Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico:

diagnóstico, classificação e tratamento

Erion Junior de AndradeR1 NEUROCIRURGIA - UNICAMP

Hemorragia no parênquima cerebral na ausência de trauma ou processo patológico estrutural no nível macroscópico. Winn et al. Youmans Neurological Surgery, 2011

1. Definição

IschemicStroke

Clot occludingartery85%

Intracerebral Hemorrhage

Bleedinginto brain

10%

HSA

• 10-30% dos AVEs• 12-15 casos por 100.000/ano• Grupos de risco: Idade >55 anos

Sexo masculino Raça negra e orientais

AVEs prévios (RR 23) Consumo de bebidas alcoólicas Drogas simpaticomiméticas

Disfunção hepática Uso de drogas anticoagulantes

Greenberg: Handbook of Neurosurgery Winn et al. Youmans Neurological Surgery, 2011.

2. Epidemiologia

• HAS• AVEs prévios: transformação hemorrágica• Microaneurismas de Charcot Bouchard (miliares)• Angiopatia amiloide• Tumores cerebrais hemorrágicos: GBM, Linfoma, Metástases

melanoma, coriocarcinoma, CA broncogênico.• Infecções• HIC pós anticoagulação

3. Fatores etiológicos

• Déficit neurológico de instalação suave e progressiva.• Presença de pródromos.

• Cefaléia + Alteração do nível de consciência + Déficit neurológico focal.

• Mais de 20% dos pacientes irão apresentar uma queda de 2 ou mais pontos entre o atendimento inicial até a chegada na sala de emergência.

2. Quadro clínico:

• A TC mostra a presença de sangue de forma rápida e fácil como uma alta densidade dentro do parênquima cerebral logo após hemorragias. Winn et al. Youmans Neurological Surgery, 2011

3. Diagnóstico

• Volume elipsóide:

• Volume elip. Modificado= AP x LAT x HT ---------------- 2

• RNM?• Angiografia?

3. DiagnósticoRealizar rapidamente uma neuroimagem com TC ou RNM é recomendado para diferenciar AVE isquemico de AVEh.

Class I, Level of Evidence A (Unchanged from the previous guideline).

Angio CT e TC com constraste podem ser consideradas para ajudar na identificação de pacientes em risco de expansão do hematoma.

Class IIb, Level of Evidence B

Angio TC, RNM com gadolínio, MRA e MRV podem ser úteis na avaliação da presença de lesões estruturais subjacentes caso exista suspeição clínica ou radiológica.

Class IIa, Level of Evidence B (New recommendation).

3. DiagnósticoSpot sign: pequeno foco de realce dentro das HICs em angio TCs.

Correlação com o aumento no risco de expansão dos hematomas.

Delgado Almandoz et al. Stroke 2009

3. Diagnóstico• Deve ser realizado uma classificação do paciente de acordocom um score de gravidade (NIHSS, ICH) no momento da admissão como uma parte da avaliação inicial destes pacientes. SCORE ICH:

Class I, Level of Evidence B (nova recomendação).

3. Diagnóstico• Mortalidade em 30 dias Segundo o score ICH

Hemphill JC et al. Stroke. 2001 Apr.

4. Diagnóstico topográfico

Hemorragia no putame:• Local mais comum (até 50%)• Deterioração suave e

gradual.• Papiledema e hemorragia

subialoide pré-retiniana são raros.

• Hemiparesia• Paralisia olhar conjugado

superior (Sd Foville superior)

4. Diagnóstico topográfico

Hemorragia cerebelar• Vômitos• Sintomas de elevação da PIC;• Compressão do tronco

encefálico• Ataxia• Tríade de Ott: ataxia, paralisia

olhar conjugado horizontal e paralisia facial periférica.

4. Diagnóstico topográfico

Hemorragia pontina

• Pupilas puntiformes, ocular bobbing.

• Coma de forma abrupta.• Padrão respiratório atáxico.• Dupla hemiparesia e

hemianestesia.• Paralisia olhar conjugado

bilateral

4. Diagnóstico topográfico

Hemorragia talâmica • Perda hemissensorial

contralateral.• Hidrocefalia.• Hemiparesia.• Sd Horner• Skew deviation

4. Diagnóstico topográfico

Hemorragia lobar• Síndromes associadas a

hemorragias nos quatro lobos cerebrais.

• Principal: Lobo frontalCefaléia frontal como hemiparesia contralateral de predominio braquial.

1- CUIDADOS GERAIS – monitorização e estabilização de sinais vitais (UTI)

2- Proteção via aérea: GCS menor ou igual 8 –IOT

3- Controle rigoroso PA

4- Evitar hipertermia e hiperglicemia

5- Evitar febre

6- DAEs – se crises ou profilático (hemorragias lobares)

7- Se paciente em uso de heparina – sulfato de protramina

8- Antagonista Vit K– complexo protrombínico ou fator VII recombinante ou PFC + vit Winn et al. Youmans Neurological Surgery, 2011

Greenberg Neurosurgery Handbook

5. Manejo Inicial

5. Manejo InicialMonitorização inicial e manejo dos pacientes com AVEh deve ser realizado em UTI com expertise em neurointensivismo.

Class I, Level of Evidence B

Glicemia deve ser monitorizada e euglicemia é recomendada já que hiper e hipoglicemia são danosas. Assim como o tratamento da febre.

Class I, level of Evidence C (nova recomendação)

Para prevenção de TVP, pacientes devem receber compressão pneumática em adição ao uso de meias elásticas.

Class I, Level of Evidence B

Depois da documentação do fim do sangramento, pode-se considerer o uso de HNF para a profilaxia de eventos tromboembólicos (após 2-4d do ictus).

Class IIb, Level of Evidence BRevisado

5. Manejo InicialManejo da pressão arterial: (novas recomendações)

• PA = expansão do hematoma, deterioração neurológica, morte e dependência após AVCh.

• Se a PAS entre 150 e 220 mmHg, e não existem contraindicações ao tratamento antihipertensivo imediato, reduzir a PAS para um valor em torno de 140mmHg é seguro e pode ser efetivo na melhora do prognóstico functional.

• Se PAS > 220mmHg, deve-se considerer redução agressiva da PA com infusão continua e monitorização frequente da PA.

Anderson CS, et al. Lancet Neurol. 2008;7(5):391-399. ICH Guideline, Stroke, 2015

Sobre o uso de DAE:

5. Manejo Inicial

Crises convulsivas devem ser tratadas com drogas anti-epiléticas.

Class I, Level of Evidence A (Revised from previous guideline)

Monitorização continua com EEG é provavelmente indicada para os pacientes com depressão do sensório desproporcional ao dano cerebral.

Class IIa, Level of Evidence B

Pacientes com alteração do nível de consciência onde são encontradas alterações no EEG devem receber tratamento.

Class I, Level of Evidence C

Medicação anticonvulsivante profilática NÃO deve ser utilizada de rotina.

Class III, Level of Evidence BNova recomendação

Monitorização da PIC:

4. Manejo Inicial

Pacientes com GCS de 8 or menos, com evidencia clinica de herniação transtentorial, aqueles com hemorragia intraventricular significativa ou aqueles com hidrocefalia devem ser considerados para monitorização da PIC e tratamento. Uma PPC de 50-70 mmHg pode ser razoável dependendo do estado de autoregulação cerebral.

Class IIb, Level of Evidence C Nova recomendação

Drenagem ventricular como tratamento de hidrocefalia é razoável em pacientes com diminuição do nível de consciencia.

Class IIa, Level of Evidence B Nova recomendação

Embora a administração de rtPA em hemorragia intraventricular aparentemente tenha uma baixa taxa de complicações, a eficácia e segurança deste tratamento é incerta.

Class IIb, Level of Evidence B Nova recomendação

5. Manejo cirúrgico

• O papel da cirurgia no manejo do AVEh ainda é controverso.• Fatores que favorecem a indicação cirúrgica:• Hemorragias supratentoriais:- Lesões com efeito de massa, edema ou desvio da linha média;- Lesões onde os sintomas aparentemente decorrem da HIC;- Hematomas entre 10-30mls apresentam melhores resultados.- HIC refratária.- Localização: Lobar

5. Manejo cirúrgico

- Hemorragias cerebelares:- Em pacientes com GCS < ou igual 13 ou com hematomas >

ou igual 4cms. - Pacientes com hidrocefalia: - uso de cateter ventricular. - Procedimentos minimamente invasivos?- rTpa IV- Neuroendoscopia- Aspiração estereotáxica.

5. Manejo cirúrgicoPara a maioria dos pacientes com AVEh, a real utilidade da cirurgia é incerta.

Class IIb, Level of Evidence Nova recomendação

Pacientes com hemorragia cerebelar em deterioração neurológica ou com compressão do tronco e/ou hidrocefalia por obstrução ventricular devem ser submetidos a evacuação cirúrgica da hemorragia o mais precocemente possível.

Class I, Level of Evidence BRecomendação revisada.

Tratamento inicial dos pacientes com hemorragia cerebellar não devem ser tratados unicamente com DVE.

Class III, Level of Evidence C). Nova recomendação

5. Manejo cirúrgicoPacientes que apresentam coagulos lobares >30 mls e se encontram até 1 cm da superfície, evacuação de hemorragia supratentorial por craniotomia convencional pode ser considerado.

Class IIb, Level of Evidence BUpdated recommendation

A efetividade de técnicas de evacuação minimamente invasivas utilizando cirurgia estereotáxica ou aspiração endoscópica com ou sem uso de trombolítico é incerta .

Class IIb, Level of Evidence B Nova recomendação

Enquanto teoricamente atratativa, não há evidencia clara que suporte a indicação super-precoce de hemorragias supratentoriais. Craniotomias muito precoces podem ser danosas por aumentar o risco de sangramento recorrente.

Class III, Level of Evidence BRevisada

5. Manejo cirúrgico• Considerações cirúrgicas:• Espécimes devem idealmente ser enviados

para análise patológica.• Abordagem padrão: Craniotomia com

evacuação de coágulos sob visualização direta.

• Craniectomia se mostra superior a craniotomia para acomodar o edema pós-operatório.

5. Manejo cirúrgico• DVE:• Pode ser aplicada em pacientes com extensão

sanguínea intraventricular causando obstrução do 3º ventrículo.

• CIV – ventrículo lateral contralateral a hemorragia.

6. Fatores prognósticos• Mortalidade cerca de 44% em 30 dias.• Principal causa mortis: herniação cerebral.

Fatores de mau prognóstico:

• Nível de consciência (GCS < 7)• Volume do hematoma >30mls• Hemoventrículo

7. Referencias

• Hemphill et all. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral Hemorrhage: a guideline for heathcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2015. Jul;46 (7): 2032-60.

• Morgenstern LB, et al; on behalf of the American Heart Association Stroke Council and Council on Cardiovascular Nursing. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2010: published online before print July 22, 2010, 10.1161/STR.0b013e3181ec611b.

• Hesselink, J. Imaging of cerebral hemorrhages and AV malformations. http://spinwarp.ucsd.edu/neuroweb/Text/br-740.htm

• Winn et al. Youmans Neurological Surgery, 2011