Universitätsfrauenklinik Magdeburg – Reproduktionsmedizin und Gynäkologische Endokrinologie - Julia Bartley
Charité Repetitorium
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für Gynäkologie und Geburtshilfe 16.9.2019
„Crashkurs Pille“
– ein Entmythisierungsversuch –
Julia Bartley
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Wie wirkt die Pille?
– präkonzeptionell oder postkonzeptionell –
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Die Pillenwirkung
Antiovulatorisch
Zervixfaktor
Antinidatorisch
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Was ist mit dem Begriff “Pille“
eigentlich gemeint?
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Die „Pille“ – eine Dame in vielen Kleidern
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Gestagene
Progesteron-Derivate Testosteron-Derivate17-OH- Progesteron II Generation (Estrane) Chlormadinonacetat Norethisteronacetat
Cyproteronacetat Levonorgestrel
Medroxyprogesteronacetat Lynestrenol
Dienogest (Hybrid)
19-Progesteron-Derivate III GenerationNomegestrol Norgestrel
Demegestrol Desogestrel
Promegeston Gestoden
Norgestimat
Spironolacton-DerivatDrospirenon
Die „Pille“ – eine Dame in vielen Kleidern
EstrogeneEthinylestradiol
Estradiolvalerat
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Die „Pille“ – eine Dame in vielen Kleidern“Kombinierte HormonelleKontrazeption“
KHK– Ethinylestradiol
– Natürliches Estradiol
– Gestagene der II. Generation
– Gestagene der III. Generation
– Einphasenpräparate
– Mehrphasenpräparate
– Oral
– Transdermal (Nuvaring®, Evra®)
„Progesterone only Preparations“
POP
– Minipille (Cerazette®)
– Depotpräparat (DepoClinovir®,
Implanon®)
– Mirena®
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An welcher Stelle steht die Pille im
Anwendungsranking?
– in Deutschland –
– in China –
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Warum ist die Pille in
Deutschland so populär?
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Kontrazeptive Prävalenz - WHO
Land Total Sterilisation
♀ ♂
Pille Spirale Kondome Coitus interr.
Deutschland 76.0 8.0 2.0 38.5 5.0 12.0 0.5
China 86.9 33.1 6.9 < 1% 39.8 4.4 --
Welt 62.9 20.3 2.8 8.8 14.2 6.1 2.8
(% der Frauen, die in Partnerschaft leben und eine Kontrazeption benutzen)
www.unpopulation.org
DGGG Leitlinen Kontrazeption
Mythen entscheiden über unsere Verhütung...
... und das ist „schlechte“ Medizin
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Der Langzyklus ist OK –
aber wie lange?
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Eine blutende Frau ist „unrein“3. Buch Moses
„Es gibt kein Gift, das schädlicher
ist, als das Menstruum“ Paracelsus (1493 -1541)
Menstruation – oh mein Gott!
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Zivilisation
• 50 – 100 Blutungen
• 150 Blutungen
• 400 – 500 Blutungen
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Periodensystem
ALT:
NEU:
--- das geht unendlich lang ohne ......
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Wer sicher verhüten will,
sollte die Pille einnehmen!
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Der Pearl Index - perfekt und typisch
Methode Perfekte
Anwendung
Typische
Anwendung
Keine Kontrazeption 85 85
Kondom 2 21
COC 0.3 8
Verhütungsring 0.3 6
DMPA 0.3 3
Etonorgestrel-Stäbchen 0.05 0.05
Kupferspirale 0.6 0.8
Levonorgestrel-Spirale 0.1 0.1
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LARC = long acting reversible contraception
Schwangerschaftsraten in teenagern 15-19 Jahre alt:
US Durchschnitt vs. Choice Gruppe (1400 teens standartisierte kontrazeptive Beratung
Die WHO sagt:
LAC ist die
Kontrazeption der
ersten Wahl – nicht die
Pille!!!
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Hormonelle Kontrazeption und Thrombose
• Gestagen-Monopräparate
• Kombinierte Präparate
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Die POPs verursachen (fast)
keine Thrombose
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Gestagene und die Gerinnung
• Metaanalyse aus acht Beobachtungsstudien:
•147 Thrombosefälle unter Gestagen-Mono-Kontrazeption
Thromboserisiko „users“ vs. „non users“ OR 1.03 (CI 0.76 – 1.39)
- Minipille OR 0.90 (CI 0.57 – 1.45)
- LNG-Spirale OR 0.61 (CI 0.24 – 1.53)
- MPA-Injektion OR 2.67 (CI 1.29 – 5.53)
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28 mini darf nicht eingenommen werden, - wenn Sie allergisch gegen Levonorgestrel oder einen der in Abschnitt 6 genannten sonstigen Bestandteile dieses Arzneimittels
28 mini sind, - wenn Sie schwanger sind oder eine Schwangerschaft vermuten, - beim Vorliegen einer Blutgerinnselbildung in den Venen, z. B. in einem Bein (tiefe Venenthrombose) oder in der Lunge
(Lungenembolie) (siehe auch „Die Minipille und Thrombose“), - bei einer Erkrankung der arteriellen Blutgefäße wie Herzinfarkt, Schlaganfall oder ischämische Herzkrankheit (Angina pectoris)
bzw. wenn früher eine derartige Erkrankung aufgetreten ist (siehe auch „Die Minipille und Thrombose“), - wenn Sie zuckerkrank sind und dadurch Gefäßveränderungen aufgetreten sind, - wenn Sie eine schwere Lebererkrankung haben oder hatten und die Leberwerte sich noch nicht normalisiert haben, - wenn Sie eine gutartige oder bösartige Lebertumorerkrankung haben oder hatten, - wenn Sie einen bösartigen geschlechtshormonabhängigen Tumor wie Brustkrebs oder eine Krebserkrankung der
Geschlechtsorgane haben, hatten oder eine dieser Erkrankungen vermutet wird, - bei vaginalen Blutungen, deren Ursache nicht geklärt ist.
Die „POP“ – eine Dame ohne Thrombose Gebrauchsinformation: Information für die Anwenderinnen
28 mini® 30 Mikrogramm überzogene Tabletten Levonorgestrel
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Das Estrogen in der „Pille“
erhöht das Thromboserisiko!
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Die „alten“ Pillen verursachen weniger
Thrombose als die „neuen“
– II. versus III. Generation –
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Der Stern TV Skandal 2015
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Die „Pille“ und Thrombose
• Daten von 46112 Frauen, die über 39 Jahre beobachtet wurden:
– 380.000 Frauenjahre = Nichtanwenderinngen („never users“)
– 820.000 Frauenjahre = Anwenderinnen („ever users“)
• Die meisten Todesfälle unter der Pilleneinnahme infolge kardiovaskuläre Komplikationen
• Die Mortalität infolge von Krebserkrankungen ist bei Pillenanwenderinnen reduziert (RR=0.85)
• Die Gesamt-Mortalität ist bei Pillen-Anwenderinnen reduziert: -52/100.000/Jahr (RR=0.88)
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Welche Zahlen sollen wir uns zum
Thromboserisiko merken?
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•Ohne KHK 2 – 5 / 10.000 Frauen/ Jahr
•Mit KHK 5 – 12 / 10.000 Frauen/ Jahr
•Levonorgestrel/ Norethisteron 5 – 7
•Gestoden/ Desogestrel/ Drospirenon/CPA 9 – 12
•Dienogest/ Nomegestrel ?
•Schwangerschaft 60 – 90 / 10.000 Frauen/ Jahr
KHK und venöse Thrombose
Vinogradova et al. BMJ 2015
Jick et al BMJ 2011
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Pillenverschreibung in Deutschland
Ranglist der KHK in Deutschland [Quelle: IMS 2015, Stern TV]
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Pillenverschreibung in Großbritannien
Vinogradova et al., BMJ 2015
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Verringert die transdermale Gabe von
Ethinylestradiol das Thromboserisiko?
NEIN!!!
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Verringert die Verwendung von Estradiol statt
Ethinylestradiol das Thromboserisiko?
Wahrscheinlich!!!
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Bei Neubeginn POPs!!!
• Minipille mit Desogestrel
Wenn dies nicht vertragen wird, gewünscht ist
Kombinierte Hormonelle Kontrazeption
• Pille, Ring, Pflaster
Verschreibungspfad für „Pillen“
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Bei Neubeginn
• Pillen der II. Generation,
bei Unverträglichkeit Wechsel zur III. Generation
• 20µg EE Pillen
bei Durchbruchblutungen 30µg EE Pillen
bei teenagern 30µg EE Pillen (Knochen und compliance!)
Bei Langzeitanwenderinnen:
• Risiken im Auge behalten
• Wechseln von III. auf II. Generation ± 30µg auf 20µg EE
…..wenn Alter ein Risikofaktor wird!
Verschreibungspfad für KHK
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Hormonelle Kontrazeption und Krebs
• Mamma-Carcinom und Zervix-Carcinom ↑
• Endometrium-Carcinom und Ovarial-Carcinom ↓
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Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer,
Metaanalyse, Lancet 1996
„Pille“ und das Mamma-Ca
-bei normalem Grundrisiko-
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Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer,
Metaanalyse, Lancet 1996
Alter (Jahre) Zusätzliche Erkrankung / 10.000 Frauen
16 – 19 0.5
20 – 24 1.5
25 – 29 5
30 – 34 10
35 – 39 20
40 – 44 30
„Pille“ und Brustkrebsrisiko-bei normalem Grundrisiko-
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Erhöhen POPs auch das Brustkrebsrisiko?
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SIR
1. Mirena 2+ Mirena
duktales Carcinom 1.20 1.31
lobuläres Carcinom 1.33 1.73
Risikosteigerung erst nach > 5 Jahren follow up!!!
Mirena und Brustkrebs
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Hormonelle Kontrazeption und
das Cervix-Carcimon
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Altersgruppen
DM Parkin, BJC, 2011
2691 Erkrankungen in 2010: 261 (9.7%) durch die „Pille“
Hormontherapie und Zervix-Ca
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Die „Pille“ und Thrombose
• Daten von 46112 Frauen, die über 39 Jahre beobachtet wurden:
– 380.000 Frauenjahre = Nichtanwenderinngen („never users“)
– 820.000 Frauenjahre = Anwenderinnen („ever users“)
• Die meisten Todesfälle unter der Pilleneinnahme infolge kardiovaskuläre Komplikationen
• Die Mortalität infolge von Krebserkrankungen ist bei Pillenanwenderinnen reduziert (RR=0.85)
• Die Gesamt-Mortalität ist bei Pillen-Anwenderinnen reduziert: -52/100.000/Jahr (RR=0.88)
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…und sonst…?
....die Stimmung...
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Medizin
EMA prüft levonorgestrel halt ige Hormonspiralen auf
psychiatrische NebenwirkungenMittwoch, 14. Juni 2017
Die Stimmung mit und um die „Pille“
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Die ideale Kontrazeption
• sichere Verhütung √
• bei Bedarf anwendbar -
• reversible √
• ohne Nebenwirkungen -
• ohne Veränderung des Blutungsmusters -