CJN 14 mars 2008 - Biarritz
Actualisationdes recommandations
de prise en chargedes lithiases urinaires
Pierre Conort
Service d‘Urologie
Hôpital Pitié-Salpêtrière
CJN 14 mars 2008 - Biarritz
Quel(s) critère(s) doi(ven)t être pris encompte pour la décision d’un traitement
urologique des calculs urinaires ?
Les critères:
1. Topographie du calcul
2. Taille du calcul
3. Nature du calcul
4. Trouble métabolique associé
5. Infection
6. Âge du patient
7. Morphologie de la voieurinaire
8. Morphologie du patient
9. Matériel disponible
Votre réponse ?
A. Critère 1 et 2
B. A + 9
C. A + 3, 4 et 5
D. A + 6
E. C + 7 et 8
F. B + 9
FMC
CJN 14 mars 2008 - Biarritz
Urétéroscopie rigide (URS)
• Utilise tous les outilsde fragmentation
• Mais:– à risque au niveau
lombaire (strippingurétéral)
– inopérante au niveaucaliciel en particulierinférieur
CJN 14 mars 2008 - Biarritz
Urétéroscopie souple ( URSS)
• Fibroscope– petit diamètre (7.5 Ch) avec grande densité de
fibres optiques (> 300) et
– canal de travail de 3.6 Ch (irrigation)
– grande flexion intrarénale (270° - 0 - 270°):100% des calices explorés
CJN 14 mars 2008 - Biarritz
Néphrolithotomie percutanée(NLPC)
NLPC:• technique difficile (ponction)
obésité, rein déjà opéré• risque hémorragique
contre-indication si troublede l’hémostase, anti…
• risque de fistule urinaire• hospitalisation > 3 jours
CJN 14 mars 2008 - Biarritz
Les recommandations de 2004
• Si NLPC pas plus de
2 tunnels dans la mêmeséance
• Coralliforme complexe:
Chirurgie ouverte
• Pas de LEC seule
• Si NLPC attendre engénéral 4 à 6 semainesavant LEC secondaire
• Pas plus de 2 séancesà 3 semaines d’intervalle
• Après PNA : délai de 3semaines
R
1 NLPC + LEC + NLPC
2 LEC + NLPC + LEC
1 LEC +/- JJ
2 Cœlioscopie
2 Chirurgie ouverte
1 NLPC
1 URS souple
O
NLPC +/- LECNLPC +/- LEC• LEC +/- JJ selon taille
• Surveiller ≤ 5mm
S
COMPLEXES ou
CORALLIFORMES
P2 Tsmi Csmi *
CALCUL REIN
> 20 mm
P2 ou T ou C s, m ou i*
CALCUL REIN
< 20mm
P1 ou T ou C s, m ou i*
Hors
Nature
duCalcul
S = standard, O = options, R = remarques1, 2, 3 … = hiérarchie du choix pour l’option* T = tige calicielle, C = calice, s = supérieur, m = moyen, i = inférieur
• LEC possible dès lelendemain
• Si URS simple :drainage non obligatoire
• LEC urgence si
Colique néphrétique
• LEC possible dès lelendemain
• JJ préalable si URS difficile
• LEC urgence si
Colique néphrétique
• LEC possible dès lelendemain
• LEC urgence si
Colique néphrétique
R
1 JJ + LEC différée
2 JJ puis URS
• 1 JJ + LEC différée
• 2 flush + LEC
• 3 Chirurgie /Cœlioscopie
• 3 NLPC +/- URS antegrade
• 1 JJ + LEC différée• 1 URS +/- Souple
• 2 NLPC antegrade
• 3 Chirurgie /Cœlioscopie ourétropéritonéoscopie
O
• LEC
• URS (surtout si > 10 mm)
• Surveiller ≤ 6 mm
• LEC in situ
• URS +/- Souple
• Surveiller ≤ 6 mm
• LEC in situ
• Surveiller ≤ 6 mm
S
CALCUL
PELVIEN
CALCUL
ILIAQUE
CALCUL
LOMBAIRE
Hors
Nature
duCalcul
S = standard, O = options, R = remarques1, 2, 3 … = hiérarchie du choix pour l’option
Calcul du rein Calcul de l’uretère
Conort P, Doré B, Saussine C et les membres du CLAFU.Prise en charge urologique des calculs rénaux et urétéraux de l’adulte : recommandations.Prog Urol, 2004, 14,6, 1096-1102.
CJN 14 mars 2008 - Biarritz
Les recommandations de 2004
• Si NLPC pas plus de
2 tunnels dans la mêmeséance
• Coralliforme complexe:
Chirurgie ouverte
• Pas de LEC seule
• Si NLPC attendre engénéral 4 à 6 semainesavant LEC secondaire
• Pas plus de 2 séancesà 3 semaines d’intervalle
• Après PNA : délai de 3semaines
R
1 NLPC + LEC + NLPC
2 LEC + NLPC + LEC
1 LEC +/- JJ
2 Cœlioscopie
2 Chirurgie ouverte
1 NLPC
1 URS souple
O
NLPC +/- LECNLPC +/- LEC• LEC +/- JJ selon taille
• Surveiller ≤ 5mm
S
COMPLEXES ou
CORALLIFORMES
P2 Tsmi Csmi *
CALCUL REIN
> 20 mm
P2 ou T ou C s, m ou i*
CALCUL REIN
< 20mm
P1 ou T ou C s, m ou i*
Hors
Nature
duCalcul
S = standard, O = options, R = remarques1, 2, 3 … = hiérarchie du choix pour l’option* T = tige calicielle, C = calice, s = supérieur, m = moyen, i = inférieur
• LEC possible dès lelendemain
• Si URS simple :drainage non obligatoire
• LEC urgence si
Colique néphrétique
• LEC possible dès lelendemain
• JJ préalable si URS difficile
• LEC urgence si
Colique néphrétique
• LEC possible dès lelendemain
• LEC urgence si
Colique néphrétique
R
1 JJ + LEC différée
2 JJ puis URS
• 1 JJ + LEC différée
• 2 flush + LEC
• 3 Chirurgie /Cœlioscopie
• 3 NLPC +/- URS antegrade
• 1 JJ + LEC différée• 1 URS +/- Souple
• 2 NLPC antegrade
• 3 Chirurgie /Cœlioscopie ourétropéritonéoscopie
O
• LEC
• URS (surtout si > 10 mm)
• Surveiller ≤ 6 mm
• LEC in situ
• URS +/- Souple
• Surveiller ≤ 6 mm
• LEC in situ
• Surveiller ≤ 6 mm
S
CALCUL
PELVIEN
CALCUL
ILIAQUE
CALCUL
LOMBAIRE
Hors
Nature
duCalcul
S = standard, O = options, R = remarques1, 2, 3 … = hiérarchie du choix pour l’option
Calcul du rein Calcul de l’uretère
Conort P, Doré B, Saussine C et les membres du CLAFU.Prise en charge urologique des calculs rénaux et urétéraux de l’adulte : recommandations.Prog Urol, 2004, 14,6, 1096-1102.
CJN 14 mars 2008 - Biarritz
Les recommandations de 2004
• Si NLPC pas plus de
2 tunnels dans la mêmeséance
• Coralliforme complexe:
Chirurgie ouverte
• Pas de LEC seule
• Si NLPC attendre engénéral 4 à 6 semainesavant LEC secondaire
• Pas plus de 2 séancesà 3 semaines d’intervalle
• Après PNA : délai de 3semaines
R
1 NLPC + LEC + NLPC
2 LEC + NLPC + LEC
1 LEC +/- JJ
2 Cœlioscopie
2 Chirurgie ouverte
1 NLPC
1 URS souple
O
NLPC +/- LECNLPC +/- LEC• LEC +/- JJ selon taille
• Surveiller ≤ 5mm
S
COMPLEXES ou
CORALLIFORMES
P2 Tsmi Csmi *
CALCUL REIN
> 20 mm
P2 ou T ou C s, m ou i*
CALCUL REIN
< 20mm
P1 ou T ou C s, m ou i*
Hors
Nature
duCalcul
S = standard, O = options, R = remarques1, 2, 3 … = hiérarchie du choix pour l’option* T = tige calicielle, C = calice, s = supérieur, m = moyen, i = inférieur
• LEC possible dès lelendemain
• Si URS simple :drainage non obligatoire
• LEC urgence si
Colique néphrétique
• LEC possible dès lelendemain
• JJ préalable si URS difficile
• LEC urgence si
Colique néphrétique
• LEC possible dès lelendemain
• LEC urgence si
Colique néphrétique
R
1 JJ + LEC différée
2 JJ puis URS
• 1 JJ + LEC différée
• 2 flush + LEC
• 3 Chirurgie /Cœlioscopie
• 3 NLPC +/- URS antegrade
• 1 JJ + LEC différée• 1 URS +/- Souple
• 2 NLPC antegrade
• 3 Chirurgie /Cœlioscopie ourétropéritonéoscopie
O
• LEC
• URS (surtout si > 10 mm)
• Surveiller ≤ 6 mm
• LEC in situ
• URS +/- Souple
• Surveiller ≤ 6 mm
• LEC in situ
• Surveiller ≤ 6 mm
S
CALCUL
PELVIEN
CALCUL
ILIAQUE
CALCUL
LOMBAIRE
Hors
Nature
duCalcul
S = standard, O = options, R = remarques1, 2, 3 … = hiérarchie du choix pour l’option
Calcul du rein Calcul de l’uretère
Conort P, Doré B, Saussine C et les membres du CLAFU.Prise en charge urologique des calculs rénaux et urétéraux de l’adulte : recommandations.Prog Urol, 2004, 14,6, 1096-1102.
CJN 14 mars 2008 - Biarritz
Doré B., Lefebvre O., Hubert J.: Versune révision de la classification descalculs urinaires. Prog Urol, 1999, 555-66.
Bilan initial, minimum ?
Prise encharge:
quel calcul ?
CJN 14 mars 2008 - Biarritz
Actualisation 2008:plus de TDM et plus d’URSS
• Si NLPC pas plus de
2 tunnels dans la mêmeséance
• Coralliforme complexe:
Chirurgie ouverte
• Pas de LEC seule
• Si NLPC attendre engénéral 4 à 6 semainesavant LEC secondaire
• Pas plus de 2 séancesà 3 semaines d’intervalle
• Après PNA : délai de 3semaines
R
1 NLPC + LEC + NLPC
2 LEC + NLPC + LEC
1 LEC +/- JJ
2 Cœlioscopie
2 Chirurgie ouverte
1 NLPC
1 URS souple
O
NLPC +/- LECNLPC +/- LEC• LEC +/- JJ selon taille
• Surveiller ≤ 5mm
S
COMPLEXES ou
CORALLIFORMES
P2 Tsmi Csmi *
CALCUL REIN
> 20 mm
P2 ou T ou C s, m ou i*
CALCUL REIN
< 20mm
P1 ou T ou C s, m ou i*
Hors
Nature
duCalcul
S = standard, O = options, R = remarques1, 2, 3 … = hiérarchie du choix pour l’option* T = tige calicielle, C = calice, s = supérieur, m = moyen, i = inférieur
• LEC possible dès lelendemain
• Si URS simple :drainage non obligatoire
• LEC urgence si
Colique néphrétique
• LEC possible dès lelendemain
• JJ préalable si URS difficile
• LEC urgence si
Colique néphrétique
• LEC possible dès lelendemain
• LEC urgence si
Colique néphrétique
R
1 JJ + LEC différée
2 JJ puis URS
• 1 JJ + LEC différée
• 2 flush + LEC
• 3 Chirurgie /Cœlioscopie
• 3 NLPC +/- URS antegrade
• 1 JJ + LEC différée• 1 URS +/- Souple
• 2 NLPC antegrade
• 3 Chirurgie /Cœlioscopie ourétropéritonéoscopie
O
• LEC
• URS (surtout si > 10 mm)
• Surveiller ≤ 6 mm
• LEC in situ
• URS +/- Souple
• Surveiller ≤ 6 mm
• LEC in situ
• Surveiller ≤ 6 mm
S
CALCUL
PELVIEN
CALCUL
ILIAQUE
CALCUL
LOMBAIRE
Hors
Nature
duCalcul
S = standard, O = options, R = remarques1, 2, 3 … = hiérarchie du choix pour l’option
Calcul du rein Calcul de l’uretère
Infe
ctio
n
Méta
bolism
e
CJN 14 mars 2008 - Biarritz
Quel(s) critère(s) doi(ven)t être pris encompte pour la décision d’un traitement
urologique des calculs urinaires ?
Les critères:
1. Topographie du calcul
2. Taille du calcul
3. Nature du calcul
4. Trouble métabolique associé
5. Infection
6. Âge du patient
7. Morphologie de la voieurinaire
8. Morphologie du patient
9. Matériel disponible
La réponse:
A. Critère 1 et 2
B. A + 9
C. A + 3, 4 et 5
D. A + 6
E. C + 7 et 8
F. B + 9
FMC