Small Group Discussion
Division of Nephrology
ชาย อายุ 50 ปี ได้รับการวินิจฉัยเปน็โรคเบา หวาน และไขมันในเลือดสงู 1 ปี รักษาโดยการ
รับประทานยา glibenclamide 5 mg/day และ simvastatin 10 mg/day
2 สปัดาห์ก ่อน ผู้ป่วยมาติดตามการรักษาตาม แพทย์นัด พบว่า triglyceride 300 mg/dL
แพทย์สัง่ยา gemfibrozil 600 mg วันละ 2 ครั้ง
1 สปัดาห์ก ่อน ผู้ป่วยมีอาการปวดต้นขาทั้งสอง ข้างมาก เดินไม่ไหว คลื่นไส้ รับประทานอาหาร
ได้นอ้ยลงปัสสาวะสเีข้มและปริมาณลดลง1 ว ัน ผู้ป่วยปัสสาวะไม่ออกเลย มีอาการหอบ
เหนื่อย จึงมาโรงพยาบาล
Physical examination
• T 36.5oC, RR 18/min, PR 65/min, BP 140/80 mmHg
• Conscious, not pale, no edema, Kussmaul’s breathing, no orthopnea
• JVP 3 cm• PMI at left 5th ICS, MCL, normal S1, S2, no murmur
• Lungs: crepitation at both lower lungs
• Abdomen & NS: WNL
• Musculoskeleton: tenderness at both thighs and calves
ประวัติและตรวจร่างกายเพิ่มเติม
• ไม่เคยบวม ปสัสาวะออกดีมาตลอด ไม่ต้องเบ่งเวลาปสัสาวะ
• ปสัสาวะกลางวัน : กลางคนื 4-5 : 0-1 ครั้ง• ผลการตรวจหน้าที่ไต 6 เดือนก่อน - ปกติ• ชว่ง 1 สปัดาห์ รับประทานอาหารได้น้อยลง
ไม่มีท้องเสยี คลื่นไสแ้ต่ไม่อาเจียน• ไม่มีประวัติยาอื่นๆ
จงให้การวนิ ิจฉ ัย เบ ื้องต ้น และ ส ่ง
ตรวจทางห้องปฏิบ ัต ิการ
Investigation• CBC: Hb 13 g/dL, Hct 38%, WBC 12,000/uL,
PMN 89%, L 11%, Platelet 150,000/uL
• U/A: sp.gr 1.015, albumin 1+, glucose 4+, blood 3+, WBC 0-1/hpf, RBC 0-1/hpf
• BUN 80 mg/dL, creatinine 11 mg/dL,
• Na 135 mmol/L, K 7.5 mmol/L, Cl 90 mmol/L,HCO3 6 mmol/L
• Ca 7.0 mg/dL, PO4 12 mg/dL, albumin 4 g/dL
จงบอกแนวทางการ ว ิน ิจฉ ัย Renal failure
Renal Failure
ACUTE RENAL FAILURE
CHRONIC RENAL FAILURE
RAPIDLY PROGRESSIVE GLOMERULONEPHRITISARF ON TOP CRF
Acute or Chronic Renal Failure
NocturiaAnemiaSkin changeRapid rising of serum creatinineRenal osteodystrophySmall-sized kidneys
Oliguric Acute Renal Failure
Definition
Oliguria (<400 ml/day)
Anuria (<100 ml/day)
End stage kidney disease
Increased SCr x 1.5 UO < 0.5 ml/kg/hor GFR decrease >25% X 6h
Increase SCr x 3, UO < 0.3 ml/kg/hGFR decrease 75% x 24 h oror SCr > 4mg/dl anuria x 12h
Persistent ARF = complete lossof renal function > 4 weeks
GFR Criteria Urine Output Criteria
Risk
Injury
Failure
Loss
ESRD
Increased SCr x2 UO < 0.5ml/kg/hor GFR decrease >50% x 12h
Definition of AKI: RIFLE Criteria
AKI = acute kidney injury
Acute renal failure ในผู้ป ่วยรายนี้เกดิจากสาเหตุใด
Clinical Approach to AKI
History taking & Physical examination
UrinalysisBlood chemistry
Prerenal PostrenalIntrinsic renal
U/S KUB
1.Restore intravascular volume2.Get rid of cause(s) disturbing renal hemodynamics
Follow up clinical, Urine output,
Renal fn
ColorSp gr
ProteinSugar
sediment
CBC,BUN, Cr
ElectrolyteCa, P,
AlbuminGlobulin
Risk group: neurogenic disorder, Stone, mass (huge intraabdominalMass or retroperitoneal mass), Pelvic mass or adhesionFindings: Full bladder or positive bimannual palpation
Next slide
Volume Status
• Mentation• Cutaneous manifestation• Capillary blanch (refill)
test (normal < 2 sec.)
• BP (supine, upright), HR, Peripheral pulses
• Neck Vein• Urine output
Clinical Approach to AKI
Intrinsic renal
Acute tubular necrosis
Renovascular
Glomerulonephritis
Acute interstitial nephritis
Doppler U/S MRA (RAS)MRV (RVT)angiography
Hansel stainCBC: eosinophilia
Renal biopsy
1. Serologic testing: ANA, ANCA, ASO, complement level2. Renal biopsy
1. Mainstay: Clinical setting2. Urinary indices: specific gravity FeNa, Urine Na, urine osmolarity, renal failure index
Clinical setting &Renal biopsy
Ischemic nephrotoxic
Large vessels(RAS,RVT)
Small vessels(HUS, TMA, malignant nephrosclerosis,
Vasculitis, etc)
ท่านจะส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติมอะไรบ้างเพื่อยืนยันการ
วินิจฉยั
ท่านจะให้การรักษาเบื้องต้นอย่างไร
Prerenal vs ATN
Index Pre-renal ATN
Serum BUN/Cr ratio > 20 10
Urine specific gravity > 1.020 1.010
Urine osmolality > 500 < 350
Urine [Na] < 20 > 40
Fractional excretion of Na = U. Na / S. Na ] x 100% U. Cr / S. Cr
< 1 >1
Caution: 1. prior normal renal tubular function 2. all parameters collected before intervention 3. no glucose and osmotic agents in the urine
Investigation• CBC: Hb 13 g/dL, Hct 38%, WBC 12,000/uL,
PMN 89%, L 11%, Platelet 150,000/uL
• U/A: sp.gr 1.015, albumin 1+, glucose 4+, blood 3+, WBC 0-1/hpf, RBC 0-1/hpf
• BUN 80 mg/dL, creatinine 11 mg/dL,
• Na 135 mmol/L, K 7.5 mmol/L, Cl 90 mmol/L,HCO3 6 mmol/L
• Ca 7.0 mg/dL, PO4 12 mg/dL, albumin 4 g/dL
EKG
Chest X-ray
Arterial blood gas
• pH 7.15, PCO2 18 mmHg, PO2 88 mmHg, O2 saturation 95%
Management
• Volume & hemodynamics • Electrolyte and acid-base • Nutrition• Medication: dose, contrast media• Renal replacement therapy
Hyperkalemia (definition: K+ >5.0 mmol/L)
Urgent ECG if K+>5.5
Is life-threatening hyperkalemia present?(ECG changes)
Sample hemolyzed ?
Sample improperly stored or collected?
Hematological malignancy
Proceed to managementProceed to managementYes
Repeat sample
If risk is high, perform EKG
Yes
AcidosisBeta blockerLack of insulinHyperkalemic PP
Is pseudohyperkalemia present ?
No
Increased potassium load ( TTKG > 6.0 )
High potassium intake
Hemolysis
Rhabdomyolysis
Tumor lysis syndrome
Decreased renal K+ excretion (TTKG < 6.0)
Adrenal insufficiency
Hypoaldosteronism
Medication : ACEI, ARB, NSAID, aldosterone antagonist, cyclosporin
Algorithmic approach to the diagnosis of Hyperkalemia
Review history, medication, evaluate GFR
No
Renal failure ? (GFR <10-20 ml/mi)
potassium shift from ICF to ECF?
unexplained
If no obvious causes, Measure TTKG
unexplained
unexplained
Urine[K] x Posm
Serum [K] x Uosm
Life threatening hyperkalemia1. Seek expert help !2. Stabilize the myocardium
- 10% calcium gluconate 10 ml IV. with ECG monitor
- Consider repeating q 5-10 min (x 3) if ECG changes persist
1. Shift K+ into cells
- Insulin (RI) 10 unit + 50% glucose 50 ml (25g) IV.
- reduces K+ by 0.65-1 mmol/L within 30-60 min
- BS > 300 mg/dl, insulin alone should be given & F/U DTX q 1 h
- Bicarbonate dose not lower K+ in the absence of metabolic acidosis
- S/E: hypernatremia, pulmonary edema, tetany (+ hypocalcemia)
- should not be administered simutaneously with calcium salts
1. Remove K+ form the body
- Cation (Sodium or Calcium) exchange resin + laxative
- oral or rectal (15-30 g + 20% sorbitol 50 ml)
- S/E: constipation, intestinal necrosis
monitor K+
Hemodialysis
Normal ECG
Calcium Gluconate not necessary !
Prevent recurrence !!!
consider cause of hyperkalemia
and address all precipitating factors
RRx of Metabolic acidosisx of Metabolic acidosis • Px causesPx causes• Alkali PxAlkali Px
indication: severe acidosis (pH <7.2)indication: severe acidosis (pH <7.2)Dose = 0.4 x BW x(15 - HCODose = 0.4 x BW x(15 - HCO33
--))
given 1/2 calculated dose and F/Ugiven 1/2 calculated dose and F/U Risks :Risks :
- volume overload- volume overload - hypernatremia- hypernatremia- hypocalcemic tetany- hypocalcemic tetany - hypercapnia- hypercapnia- overshoot alkalosis - overshoot alkalosis - CSF acidosis- CSF acidosis
Be careful in DKA Be careful in DKA
• DialysisDialysis
Oliguric ATN
Volume status &Hemodynamic stability
RRT-needed conditions
RRT
Peritoneal dialysis
hemodialysis CRRT
Supportive Rx
Nutrition: protein 0.6 g/kg/dMaintain electrolyte & acid – base
Avoid nephrotoxic agents
+-
Nutrition: protein 1.2 g/kg/dMaintain electrolyte & acid – base
Avoid nephrotoxic agents
Ischemic Acute Tubular Necrosis
Keep euvolemia (intake = UO + Insensible loss)
Furosemide 80-120 mg iv in euvolemic pateints that nutrition &medication is needed. (maximum250 mg iv q 6 hr or 40 mg iv drip ifPts. response to bolus dose)
UO = urine output
Clinical course of Clinical course of ischemic ischemic ATNATN
1. Initial phase:1. Initial phase: hours to dayshours to days
2. Maintenance phase:2. Maintenance phase: 1 - 2 week1 - 2 week
oliguric vs non-oliguricoliguric vs non-oliguric
3. Recovery phase3. Recovery phase - early- early
- late- late
Indication for dialysisIndication for dialysis in ARFin ARF
• Early signs of ‘uremia’Early signs of ‘uremia’
• Dialyzable nephrotoxinsDialyzable nephrotoxins
• Volume overloadVolume overload
• Electrolyte disordersElectrolyte disorders
• Hypercatabolic statesHypercatabolic states
uncontrol