Stanescu Cristian

Terapia ocupational in AVC – Adult hemiplegicặ

Un accident vascular cerebral apare atunci cand un vas de sange (o artera) care furnizeaza sange la nivelul unei zone a creierului se sparge sau este blocat de un cheag sangvin. In cateva minute, celulele nervoase din acea zona sunt afectate si ele pot muri in cateva ore. Ca rezultat, acea parte a corpului care este controlata de zona afectata a creierului nu mai poate functiona adecvat.

Metodele de reabilitare dupa un accident vascular cerebral difera de la o persoana la alta, insa au aceelasi scop si anume:

- dobandirea unui status functional care sa ofere independenta si ajutor minim din partea celorlalte persoane- acomodarea fizica si psihica a persoanei cu schimbarile determinate de accidentul vascular cerebral- integrarea corespunzatoare in familie si comunitate.

Majoritatea dizabilitatilor secundare accidentului vascular cerebral sunt recuperate in cateva luni, insa altele pot sa persiste pentru intreaga viata. Trebuie sa se retina ca reabilitarea trebuie inceputa cat mai repede, deoarece exista o sansa mai mare de recuperare in acest stadiu precoce. Dizabilitatile se accentueaza si raman permanente odata cu trecerea timpului, de aceea se recomanda instituirea unui program de reabilitare cat mai curand posibil.

Astfel, in functie de modul de producere, accidentele vasculare se clasifica in:

-accidente vasculare ischemice: se produc atunci cand vasul de sange este blocat, fie de un cheag dezvoltat la nivelul unei artere ce iriga creierul, fie de un cheag ce poate se migreze din orice regiune a corpului. Este cel mai adesea intalnit, afectand 80-90 % dintre pacientii cu AVC.

-accidente vasculare hemoragice: se produc atunci cand un vas de sange se rupe, sangele se acumuleaza si realizeaza compresia tesutului cerebral din jur. Acest tip de accident cerebral este intalnit mai rar, in aproximativ 10-20 % din cazuri.

Cauzele ce determina aparitia accidentului vascular cerebral

Printre cauzele care determina instalarea unui accident vascular ischemic se numara:

- ateroscleroza este principala cauza a stenozarii si obstructiei vaselor cerebrale;- embolia vasculara;- artrite;- traumatisme directe ale vaselor cervicale;- compresiuni ale vaselor;- tulburari de coagulare ale sangelui;- aritmiile cardiace;- prolapsul de valva mitrala;- infarctul miocardic;- unele interventii chirurgicale: pot determina formarea unui cheag de sange, care poate migra si provoca un accident vascular cerebral.

Exista numerosi factorii de risc intalniti in cazul accidentelor vasculare cerebrale:

- varsta: riscul de producere a unui AVC creste odata cu varsta;- sexul: barbatii sunt mai frecvent afectati, insa dupa varsta de 75 de ani femeile devin cele la care se intalneste mai frecvent accidentul vascular;- hipertensiunea arteriala;- diabetul zaharat;- diverse afectiuni ale inimii: afectiuni ale valvelor cardiace, cardiomiopatiile , endocarditele, fibrilatiile atrial;- afectiunile arterelor coronare: responsabile de aparitia unui accident vascular sau unui infarct miocardic;- existenta unui accident vascular cerebral in antecedente, sau prezenta unui AVC in familie;- obezitatea;- fumatul;- diverse medicamente: cum sunt anticonceptionalele orale, anticoagulantele, corticosteroizii;- consumul excesiv de alcool;- utilizarea drogurilor.

Simptomele accidentului vascular cerebral

Simptomele care apar in cazul unui AVC se instaleaza de obicei brusc, fara avertisment, si pot sa progreseze treptat sau dimpotriva sa se agraveze in timp. Daca sunt prezente unele din simptomele unui AVC este foarte important sa apelati de urgenta la ajutor medical pentru ca timpul este esential pentru recuperare.

Astfel printre simptomele care pot sa apara intr-un accident vascular cerebral se numara: dureri de cap severe, confuzie, ameteli, stare de amorteala, slabiciune, tulburari de

mers/vorbire/intelegere/vedere/echilibru, gust anormal, greata, varsaturi, febra, convulsii, inconstienta, coma.

Cum se poate recunoaste un accident vascular cerebral

Recunoasterea unui AVC se face pe urmatoarele criterii clinice:-instalarea rapida (in cateva secunde, minute, ore sau rar in 1-2 zile) a unui deficit neurologic;- evolutia tulburarilor care apar spre stabilizare sau spre regresiune;- prezenta factorilor de risc.

. Schimbarea stilului de viata si adoptarea unui stil de viata sanatos protejeaza organismul nu doar de un accident vascular dar si de alte afectiuni.

Important!

- Accidentul vascular ischemic poate sa afecteze si tinerii - AVC-ul poate sa determine decesul- Nu ignorati factorii de risc, deoarece controlul acestora impiedica aparitie unui AVC- Prezentati-va de urgenta la medic daca prezentati unele din simptomele unui atac cerebral.

Cum se realizeaza recuperarea post-AVC? Recuperarea post-AVC presupune utilizarea tehnicilor compensatorii pentru mobilitate, utilizarea activitatilor cotidiene sau ADL (activities of daily living) si promovarea comunicarii. Prognosticul limitat al AVC de recuperare este conferit de urmatoarele elemente: probleme severe de memorie, incapacitatea de a intelege comenzile, instabilitate medicala sau chirurgicala, AVC in antecedente, incontinenta sfincteriana, deficite vizuale spatiale.Evaluarea diagnostica de rutina cuprinde: examen CT (tomografie axiala computerizata) al extremitatii cefalice, electroencefalograma (EEG), examen RMN, studii Doppler carotidiene, evaluarea cardiaca (ecocardiograma, EKG), teste sangvine de rutina.

Electrostimulare, gimnastica si hidrokinetoterapieAjuns acasa, pacientul invata automedicatia, este independent in activitatile de imbracare si toaleta proprie, in transferul din/in scaunul cu rotile. De asemenea, prezinta un grad de

independenta in bucatarie si baie.Recuperarea post-AVC este un proces natural, tehnicile recuperatorii asigura abilitati compensatorii pentru deficitele functionale, forta musculara revine dinspre proximal spre distal si independent la brat, fata de picior.In afara de programul standard de recuperare medicala a deficitului functional, pacientul poate urma un program de exercitii efectuate in mod activ sau pasiv, cel pasiv constand in electrostimulare sau gimnastica pasiva. Miscarea in apa sau hidrokinetoterapia are efecte benefice si se alatura cu succes celorlalte mijloace terapeutice aplicate pacientului cu hemipareza sau hemiplegie sechelara post- AVC.

Hemiplegia spasticặ

Primul semn al trecerii spre spasticitate este reprezentat de accentuarea reflexelor osteo-

tendinoase. Odat constitutit , hemiplegia spastic se caracterizeaz prin hipertronie ặ ặ ặ ặ

muscular , exagerarea reflexelor osteo-tendinoase , prezenta de sinkinezii.ặ

Reaparitia miscarilor voluntare este facilitat de exagerarea reflexului miotatic. La ặ

membrul superior contractura este mai precoce în flexorii degetelor si ai pumnului , apoi la

antebrat si um r , d nd pozitia caracteristic , schitat înc din perioada de hemiplegie ặ ậ ặ ặ ặ

flasc . La membrul inferior se exagereaz contractura în extensie . Contractura ặ ặ

cvadricepsului , fix nd gamba in extensie pe coaps , este deosebit de favorabil pentru ậ ặ ặ

recuperarea mersului ; contractura cu pozitia piciorului în varus equin , atunci c nd apare , ậ

constituie un impediment serios pentru mers necesit nd cateodat interventii ortopedice ậ ặ

sau chirurgicale. Mai rar spasticitatea predomin pe flexori la membrul inferior , ặ

provoc nd postura de tripl flexie.ậ ặ

Spasticitatea , care este evident si la bolnavul în decubit , se exagereaz în pozitia ặ ặ

ridicat . C nd bolnavul ajunge sa mearg , contractura în extensie a membrului inferior îl ặ ậ ặ

oblig s execute o miscare de circumductie : " mers cosit ". La fiecare pas al piciorului ặ ặ

bolnav , pentru a putea desprinde varful piciorului de pe sol , pacientul e obligat sa ridice

bazinul de partea hemiplegic . ặ

Reflexele osteo-tendinoase sunt exagerate , acest fenomen preced nd aparitia hipertoniei. ậ

Se constata o serie de raspunsuri reflexe anormale :

·        La nivelul extremi tii cefalitice reflexul palmo-mentonier a lui ặ

MARINESCU-RADOVICI ;

·        La membrul superior se constat semnele lui HOFFMAN , TROMNER si ặ

relfexul flexorilor ;

·        La membrul inferior semnul Babinski etse cel mai valoros indicator ;se

pot întalnii semnele Rossolimo si Mendel-Bechterew .

Caracteristicile pentru hemiplegia spastic sunt sinergiile sau sinkineziile . De obicei , ặ

primele miscari care apar de partea paralizata sunt cele sinkinetice :misc ri care nu pot sa ặ

fie executate voluntar , pot s fie efectuate concomitent cu alte miscari , efectuate de parteaặ

opus sau de aceeasi parte în cursul unor sinergii . La membrul superior se produce o ặ

sinergie de flexie

( ridicarea um rului , abductia bratului , flexia antebratului , pronatie , flexia degetelor ) si ặ

o sinergie de extensie ( adductia bratului , extensia antebratului , pronatie si extensie sau

flexia degetelor ) .La membrul inferior sinergia de extensie const în extensia si adductia ặ

coapsei , extensia gambei si flexia plantar a piciorului si degetelor . Sinergia de flexie ặ

const în flexia si abductia coapsei , flexia genunchiului , flexia dorsal si suspinatia ặ ặ

piciorului , flexia dorsal a halucelui si a celorlalte degete . ặ

Cunoasterea sinergiilor si a evolutiei lor are implicatii în terapeutica hemiplegiilor ,

sinergiile put nd fi utilizate pentru initierea sau întarirea unor miscari voluntare . ậ

Hemiplegia spastic este însotita si de alte simptome , printre care mai importante sunt ặ

artropatiile. La membrul superior intereseaza mai mult umarul , articulatia pumnului si

articulatiile degetelor . Sunt mai rare la genunchi si la picior . Se insotesc de caldura local ặ

si un indice oscilometric crescut ( sindromul vasomotor Perisson )

Tratamentul accidentului vascular cerebral ischemic sau hemoragic sechelar

Include terapia conditiilor etiologice si masurile pentru ameliorarea circulatiei cerebrale si

a metabolismului cerebral , precum si recuperarea motorize . Între conditiile etiologice

sunt vizate în primul r nd ateroscleroza cerebral si hipertensiunea arterial .ậ ặ ặ

Ameliorarea circulatiei cerebrale se obtine prin vasodilatatie cerebral , prin activarea ặ

circulatiei colaterale si prin sc derea presiunii intracraniene. Tratamentul vasoactiv ặ

cerebral. Vasodilatatoarele cerebrale sunt utile în masura în care mentin sau m resc ặ

debitul sagvin cerebral în zonele ischemice .

Refacerea stabilitatii , miscãrii controlate si abilitatii

Ex.1. Subiectul în ortostatism , cu MI usor îndepartate : se trateazã de abductie

( dar piciorul ramane la sol ) cu efort : abductorii opusi se contractã si ei . Se alterneazã pe

adductie în acelasi mod .

Ex.2. Utilizarea unei placi cu rotile pe care se sprijinã MI afectat : celãlalt membru în

sprijin pe 1-2 carti , alunecând cu placa cu rotile : se face o pozitie - eventual un elastic legat

la gambã , a cãrui rezistentã trebuie învinsã.

Ex.3. Pedalaj pe bicicletã .

Ex.4. Pacientul în ortostatism , lângã un perete , cu umarul stâng sprijinit de acel

perete : ridicã piciorul stâng de pe sol , iar bazinul este translatat spre perete - este

antrenatã stabilitatea de pe dreapta .

Ex.5. Pozitia de " cavaler servant " , pe o placã prevazutã cu rotile : alunecarea pe

plansetã , prin intermediul MI stâng , în jurul pivotului realizat de MI drept , duce la rotatia

internã , cu adductie a soldului drept.

Ex.6. Subiectul în decubit dorsal . cu gambele atârnând la marginea mesei : gamba

stânga se ataseazã anterior o coardã care trece peste un sistem de scripeti , pentru a ajunge

sã se fixeze pe gamba dreaptã posterior : flexia gambei stângi va antrena flexia gambei

drepte , dar subiectul se opune , deci contractiei extensorilor.

Ex.7. Subiectul în sezând , cu gambele atârnând : asistentul asezat în spatele

pacientului, trage îndãrãt trunchiul - tractiunea sa nu fie bruscã , sã creascã treptat în

intensitate , pentru a forta cresterea contrãrii din partea pacientului , pentru echilibrarea

subiectul întinde gambele .

Ex.8. DD : pacientul îsi ridicã bazinul de pe plansetã , luând sprijin în vârful

piciorului drept - sunt activati extensorii spatelui , si CF , flexoriii G si extensorii piciorului :

dacã asistentul apasã în jos pe crestele iliece , forta de contractie creste.

Ex.9. Mersul pe planuri înclinate : în plan sagital - pentru flexia sau extensia

piciorului : în plan frontal - pentru supinatie sau pronatie .

Ex.10. Utilizarea placii cu rotile . MI afectat cu piciorul pe placã din ortostatism

( placa fiind pe teren plat ) : pentru antrenarea extensorilor , MI afectat va fi plasat înaintea

celuilalt si invers dacã se urmãreste antrenarea flexilor .

Ex.11. Pedalaj la un pedalier cu sprijin pe antepicior , apoi pe talon - antreneazã

flexorii - extensorii piciorului .

Ex.12. Mersul pe vârfuri , pe cãlcâie , pe marginea externã sau internã a piciorului

antreneazã musculatura doritã .

Ex.13. Utilizarea unei bascule de picior permite , selectiv antrenarea la dorintã a

tuturor muschilor piciorului - piciorul prins într-o sanda de reeducare .

Ex.14. Pacientul în DD cu CF flectatã , G aproape extins : se face extensia coapsei ,

asistentul contrând la nivelul talonului .

Ex.15. Idem ca la ex.14. , dar rezistenta este data de un montaj de scripeti cu

contragreutate .

Copilul scolar – Paraplegie Spastica Post I.M.C

In cazul copilului cu paraplezie spastic I.M.C terapia ocupationala gaseste aplicatibilitatea in toate etapele procesului recuperator integrative avand ca tel recuperarea, integrarea scolara, socializare si o scolarizare cat mai eficienta.

T.O. in pediatrie este o pregatire a copilului pentru rolul de adult prin interpunerea unor activitati adecvate dezvoltari sale functionale, orientate spre caracterul oricarui tip de handicap.

In ceea ce privesc metodele de lucru cu copii, terap ocupatioanala trebuie sa aibe in vedere cateva principia cum ar fi:

Sa nu oboseasca copilul; Sa isi respecte ritmul, stereotipul dinamici proprii; Sa indemne copilul sa confectioneze anumite obiecte , care vor fi pastrate de el.

Paraplegia reprezinta paralizia ambelor member inferioare. Afectiunea este consecinta transactiuni meduloase secundare unei leziuni medulare traumatice; exista si paraplegi prin afectarea medulara netraumatica.

Evolutia sindromului urmeaza 2 Stadii:

I. Stadiul de soc spinal(medular)II. Stadiul de automatism medular.

Stadiul de automatism medular – dupa un interval de timp ( zile - chiar saptamani ), socul medular dispare si se instaleaza in teritoriul sublezional spasticitatea(hipertrofia de tip piramidal).

Spasticitatea reprezinta o trasatura comuna tutror leziunilorcailor piramidale, acute sau cornice si apare indiferentde etiologia afectiunii sau nivelul lezional. Este consecinta hiperactivitatii metoneuronilor spinali”eliberati “ de sub controlul moderator al etajelor supramedulare.

Instalarea spasticitatii este insotita reaparitia si exagerarea reflxelor –tendinoase si uneori , de prezenta clonusului.

La nivelul membrelor inferioare apare postura specifica(adductia si extensia coapselor, extensia genunchilor si varumsequin la nivelul picioarelor). Aceasta postura demonstreaza ca unii neuroni spinali sunt mai activi. Orice tentative a kinetoterapeutului de a flexa pasiv membrele inferioare ale pacientuluiva intampina - dupa o scurta durata de timp – o rezistenta care cedeaza brusc (in “lama de briceag”).

Cand interventia specialistului inceteaza, membrele inferioare vor tinde sa isi reia pozitia initiala. In teritoriul afectat de paralizie apar reflexe patologice( cel mai cunoscut – semnul Babinski. Reflexele cutanate abdominale si celebromasteriene sunt abolite.

La paraplegici trebuie sa anticipam aparitia ostilitatii si anxietatea precum si faptul ca acestia incearca adesea sa le disimileze.

Handicapul ocupational – pierderea capacitate individuale de a-si ocupa timpul liber intr-o maniera obisnuita in raport cu varsta, sexul si pregatirea:

1) Desfasoara ocupatii diferite;2) Intermitent, nu poate avea ocupatii continue ;3) Ocupatii limitate, nu pot avea ocupati permanente.

Scopul kinetoterapeutului la copii cu paraplegie spastic posttraumatic

Reprezinta vindecarea totala sau partiala din punct de vedere fizic si psihic a unei miscari , a mersului etc.; in urma unui process de reeducare functional, terapia complexa prin care se urmeaza recastigarea functiei segmentului neutilizata o perioada de timp .Aceste procese pot fi de lunga durata si in multe cazuri pot sau nu sa aibe success, multi pacienti ramanand definitive cu o incapacitate de locomotive.

Pentru o realizare a cat mai buna a activitatii cotidiene, ne vom axa asupra tonifierii membrelor superioare si a trunchiului , il vom educa sa foloseasca aceste parti ale corpului in mod compensator si il vom invata sa realizeze singur diferite tipuri de transfer. Nu va fi uitata , binenteles adaptarile mediului casnic.

Sa reamintim educarea generala a familiei si copilului pentru a castiga un grad mai mare de independent, castigarea independentei vestimentare (prin invatarea treptata a modului in care copilul se imbraca si se dezbraca singur), castigarea independentei de miscare (amenajarea locuintei).

Kinetoterapeutul trebuie fie creative, sa initieze diverse ocupatii, in grup, putem enumera 2 categori :

Ocupatii pasive – auditii,proiectii, jocuri de umbre ale mainilor si degetelor,ocupatii care va destined copilul fara al obosi.

Ocupatii usoare – effectuate in pat, fie la masa de lucru, ca:

Jocuri de constructive(asamblarea de culori, figure pana la obiecte mari),jocuri colective;

Jocuri diversificate din contactele fizice simple(ghemuri, gadilari, frecarea nasului, sarutul );

Jocuri vizuale care constau in apropierea si indepartarea fetelor, miscarea buzelor, ochilor, limbii si capului;

Jocuri collective care au la baza cantatul, producerea de sunete cu ajutorul limbi, batut din palme si lovit masa.

Durata 15-30/min si se pot repeat de mai multe ori pe zi.

Se recomanda terapia de grup, cu activitati cat mai variate, cu o inalta exigent prin executie si o disciplina stricta.

Pentru:

Baieti se pune accent pe olarit, prelucrarea lemnului-–pentru reeducarea miscarilor specific.

Fete se recomana croitoria si gatitul.

Hemiplegicul

Depinzand de functionarea motorize si senzoriala a extremitatilor afectate, hemiplegicul poate folosi:

Echipamnet adecvat – lingurita adaptata sau farfurie opritoare. Extremitatea afecatatca stabilizator sau ca device adaptive, un cutit cu maner inatri

sau cuti balansoar pentru a taia macarea cu o mana

Bibliografia:

Neurologie integrala -A.Hufschidt, C,H.LuckingNeurologie clinica-Prof. Dr. Felicia StefanacheNeurochirurgie-Mihai RusuSemiologie neurologica-Gh.Pendefunda, F.Stefanache, L.PendefundaGhid de management al accidentului vascular cerebral ischemic-2008

Dr. Georgiana-Ozana Tache,

Pot adauga ca m-am inspirit si din lucrarile de doctorat, aflate in cadrul biblioteci facultati Anefs .