Afectiuni reumatismale- inflamatorii,degenerative, cristal induseDiagnosticul afectiunilor musculoscheletaleIstoricul:aduce informatii privind:• -afectiuni inflamatorii• - afectiuni mecanice• -afectiuni sistemice care afecteaza sistemul musculoscheletal ( intrebarile screning-GALS- gait, arms, legs, spine)

Date demografice (virsta, sex, ocupatie ),simptomele prezente (mers, redoare,tumefiere,astenie, febra..), evolutia afectiunii, impactul, antecedentele pp,ph,medicatie• - tulburari functionale

Examenul fizic stabileste:• - afectiuni articulare• - afectiuni periarticulare• - afectiuni musculare,..• - afectiune nereumatismala care determina simpt.musculoscheletale• - afectiune functionala• - alte cauzeSimptome1.Durerea• de repaus - accentuata dupa repaus, remisa de miscare- spondilartrite• de utilizare - accentuata de utilizare,remisa temporar de repaus- leziune mecanica,artroza• nocturna - guta• poliarticulara, monoarticulara • localizata (precisa)• referita - distal de locul leziunii (col.cervicala-durere occpitala, in umeri, epicondil lateral -antebrat mediu, tunel carpal -degete ,ocazional antebrat, sold -fesa, coapsa mediana,genunchi medial)• ascutita -nerve entrapment• Intensitate variabila2.Redoare- matinala sau vesperala AR,SpA -remisa de utilizare artroza- redoare intensa dupa o perioada de inactivitate, accentuata de utilizare prelungita3.Tumefiere:-inflamatie a unei articulatii sau a structurilor periarticulare4.Scaderea fortei musculare si dificultatea motilitatii (polimiozita,neuropatie,poliartrite..5. Astenie -simptom frecvent, LES,RF6.Labilitate emotionala7.Simptome sistemice nespecifice : febra, scadere ponderala,…frisoane,transpiratiiExamen fizicLocal articular • Inspectie :tumefiere,eritem, deformitate( osoasa, lichid sinovial, sinovita proliferativa,bursite)• Palpare :caldura, crepitatii, sensibilitate asimetrie,subluxatii, retractii tendinoase,ankiloze• Miscare - activa,pasiva, contra rezistentaManifestari sistemice:

1

cutanate (eritem multiorm, migrans ,marginat,nodos,pioderma gangrenosum, placi psoriatice ,ulceratii,purpura),gg, cardiace ( pericardita, icc,endocardite), pulmonare ( pleurezie, infiltrata nodulare, leziuni interstitiale) renale( gnc, s.nefrotic, irc , hematologice (a.microangiopatica, hemolitca, crioglobulinemii, SAFL, trombocitopenii)Manifestari cutanate• Eritem nodos-

Artrita :inflamatie la nivelul membranei sinoviale insotita de tumefiere,eritem,caldura locala,durere, impotenta functionalaDebut: acut,(RF) insidios(LES) Durata simptomelor :autolimitanta (4-6sapt.-Lyme, RF), cronica(AR) Numarul articulatiilor afectate : monoartrita(AJ) ,oligoartrita(2-4 artic.)-Sp, poliartrita(AR,guta)Distributia afectarii articulare :axiala(SpA),periferica(RA), ambele(A reac)Secventa afectariiaditiva(guta,AR),migratorie(RF),intermitenta(LES)Afectare locala specifica- guta, a,septicaInvestigatii• Teste uzuale• Sindrom inflamator: VSH,fibrinogen, leucocitoza,trombocitoza,proteina CR• Teste imunologice:autoanticorpi (FR, ab.antiADNds,anti-Ro,ANCA),anticorpi antibacterieni (ASLO, anti-Borelia, Chlamydia.,Yersinia.,ag.HLA (HLA-B27,HLA-DR4),• Aspectul lichidului sinovial• Imagistica:Rx,CT,RMN,scintigrafie..EMG, viteza de conducere nervoasa,biopsie, artroscopie• Criterii de diagnostic: clinice+laboratorMedicatie utilizata in afectiunile reumatismale• Antiinflamatoare nesteroidice• + inhibitori de Cox-2• DEMARD( disease modifying antirheumatic drugs): salazopirina, hidroxiclorochina ,methotrexat, saruri deAu,..• Corticoizi• Imunosupresoare• Imunomodulatoare - anti-TNF-alfa, IL-1Ra• Anticoagulante• Protectoare endotelialeMonoartrite (cauze)• Artrita septica*• Sinovita cristal indusa• Prezentare monoarticulara a unei poliartrite (AR, Sp., artritajuvenila idiopatica)• Traumatisme• Hemartroze ( hemofilie?)• Reactie de corp strain• *examen de lichid sinovial obligatoriu

Oligoartrite inflamatorii: 2-4 grupe articulare,in general asimetrica,predominent articulatii distale• Spondilartritele seronegative ( reactiva, psoriatica, ankilozanta,enteropatica)• Prezentare a unei poliartrite• Infectii :endocardita bacteriana, Mycobacteria, Neisseria

2

Poliartrite: afectarea a peste 5 articulatii;simetrica /asimetrica,predominent la nivelul membrelor superioare/inferioare,cu afectare periarticulara concomitenta,+/-afectare sistemicaNeinflamatorii: • osteoartrita generalizata (artroza)• Hemocromatoza• Artropatia acromegalicaInflamatorii:• Artrita virala• Artrita reumatoida• LES• Sarcoidoza• Osteoartropatia hipertrofica

Reumatismul articular acut:complicatie acuta inflamatorie, nesupurativa a infectiei cu streptococ gr.A beta hemolitic,caracterizata de artrita, choree,cardita,afectare cutanata • -copii, adulti tineri, incidenta crescuta in tarile subdezvoltateTulpini reumatogene:serotipuri5,3,6,14,18,19,27,29Patogenie-molecular mimicry -ag comune ale streptococului si ale gazdei:Acid hialuronic- similar cu cel umanProteina M- membr,sarcolemale,laminina,miozinaAntigen de perete al str(60kDa).–HSP65Activitate reumatica persistenta -prezenta ag.ca particule nedegradabile in tesutul conjunctiv si in macrofage cu prezentare continuua si repetata la limf.T

Macrofagul-rol central in selectarea determinantilor streptococici care reprezinta reactivitate incrucisata cu structurile cardiace-procesarea antigenica selectiva este legata de molecule HLA-DRB1,-DQA1 Patologie :modificari histologice cumulative;faze:- exudativa- proliferativa-noduli Aschoff-inflamatie perivasculara cu necroza fibrinoida centrala ,celule mononucleare (monocite limf.TCD4+) ,cel.epitelioide ,cel.Anitschow-(miocite/histiocite)- 3stadii evolutive-in st.IIIse acumuleaza limf.B,T,IL-1,TNF-αZone specifice:Cardiac: pericardita- exudat fibrinos nespecific- miocardita- leziuni focale celulare,noduli Aschoff,leziuni interstitiale- endocardita – leziuni verucoase valvulare -fibrina,celule in palisada,- in evolutie : tesut degranulatie,neovascularizatie, tromboza, fibroza, retractii, calcificari - remaniere a aparatului valvularLeziuni extracardiace: artrita,noduli subcutanati (zona centrala de necroza fibrinoida inconjurati de histiocite, fibroblasti, limfocite si polimorfonucleare)Semne si simptome• Copiii >3ani,adolescenti,adultii tineri, F>B- estrogenii rol imunomodulatorInfectie faringiana streptococica- ant. Debut:1.artrita ( 2-4 sapt.de lainf.str.)- febra, poliartrita migratorie, asimetrica, articulatii mari, remisie fara ankiloze,raspuns preferential la aspirina- coincide cu titrul crescut al ASLO;episodul dureaza pt.o articulatie 1-5 zile,si intregul episod artritic dureaza 4 sapt.

3

- artrita reactiva poststreptococica - monoartrita /oligoartrita la adultii tineri,raspunsslab la salicilati- deformare de tip Jacoud ( fibroza periarticulara)la articulatia metacarpofalangiana2.Artralgiile:artrita,tenosinovita,mialgie,..3.Cardita- prezenta la 85% in primele saptamini de boalaCronicizarea carditei este influentata de virsta debutului( 50% din cazurile intre 5-7ani)• Criterii de cardita:• 1.suflu organic :valvulita-suflu sistolic apical (IM),mezodiastolic apical(Carey-Coombs)-SM, diastolic aortic(IA),sistolic aortic(SA)• 2.Miocardita –tahicardie, dispnee, tuse, ortopnee, cardiomegalie,galop,edem pulmonar• 3.insuficienta cardiaca- manifestare severa• 4.pericardita - frecventa,durere,frecatura,zg.cardiace asurzite, ecogr.+,uneori evolutie spre tamponada, ECG

4.Nodulii subcutanati —prezenta lor este asociata cu cardita severa- apar la 6saptamini de la debutul carditei,localizare:occiput,col.lombara,coate, glezne,sunt simetrici, fermi,nedurerosi, fara inflamatie suprajaecenta5.Eritem marginat – inel rosu , serpiginos, neindurat , tranzitor,la nivelul trunchiului si extremitatilor, simultan cu cardita

6.Choreea Sydenham- tardiva, durata 2sapt.-2ani7.Febra8.Pneumonia reumatica – alveolita, cazuri severe9.Alte simptome: epistaxis,anemie,tahicardie,dureri abdominale

Investigatii- nu sunt patognomoniceTeste pt.evidentierea inf.streptococice :• - exudat faringian• - serologie: ASLO(>240 uTodd),anticorpi anti-deoxiribonucleaza B (>240uTodd), antistreptokinaza , antihialuronidaza; Streptozim ; repetate in dinamicaSindrom inflamator: VSH,PCR,fibrinogenInterval PR alungitEvolutie: variabila, secventialitate clinica a manifestarilor- artrita-eritem marginat- cardita si noduli subcutanati-choree atac de RAA netratat- 3 luniRAA prelungit –peste 6luniPrognostic- depinde de prezenta carditei; preventia inf. streptococice

Criterii diagnostice ale atacului de RAA• Majore - Cardita- Poliartrita- Choree- Eritem marginat

4

- Noduli subcutanati

• Minore - Febra- Artralgie- RAA in antecedente- Leucocitoza- Bl.AV gr.I,II- *puls evidente de infectie streptococica recentatratament• -penicilina i.v., orala• - macrolide : eritromicina,azitromicina• - cefalsporine ( se prefera cele cu spectru ingust)• - aspirina• -corticoizi• - profilaxia endocarditei bacteriene

Artrita reumatoida- afectiune inflamatorie cronica de etiologie necunoscuta,patogeneza complexa,multifactoriala,cu evolutie clinica fluctuanta si prognostic impredictibilEpidemiologie-afecteaza1% din populatia globuluiprevalenta crescuta,creste cu virsta, F>B (6/1),incidenta F0,2-0,4/1000• Etiologie:- susceptibilitate genetica HLA-DR4-haplotipul major- sexul feminin –factor de risc (virf intre 45-65ani)- fumatPatologie:- infiltrat inflamator limfocitar CD4+, plasmocite , macrofage la nivelul sinovialei- lichid sinovial in cantitate variabila- sinovita cronica proliferativa - formarea foliculilor limfoizi- pannus eroziv spre zona cartilaginoasa- Ankiloze fibroase /osoase- Atrofie musculara,infiltrat limfocitar- Leziuni granulomatoase: noduli subcutanati, pulmonar,pericard, sclere

Semne si simptomeDebut: insidios- artrita simetrica la nivelul articulatiilor mici ale miini- acut ( frecvent la batrini)- redoare matinala,poliartrita,edeme - palindromic- episoade acute,recurente de artrita care dureaza citeva ore sau zile –Afectare articulara specifica : sinovita eroziva• 1.mina- mcf, ifp : deformari in git de lebada, grifa, deviere ulnara a degetelor• 2.picior- mcf, ifp - bursite,eversia piciorului, picior plat( ruptura tendonului posteriortibial)• 3 genunchi- chist Baker-ruptura indusa de flexie- sindrom de compresie

5

Extra articulare

• Sistemice: febra, astenie, scadere ponderala, susceptibilitate la infectii

• Musculoscheletale:atrofii musculare, tenosinovite,bursite,osteoporoza

• Hematologice:anemie,trombocitoza,eozinofilie

• Limfatice-splenomegalie, s.Felty

• Noduli subcutanati FR+,

• Oculare –episclerita ,sclerita( subtierea sclerei), scleromalacie ( ulceratii), keratoconjunctivita sicca

• Vasculita ;arterita digitala,ulcere,pioderma gangrenosum,mononevrite multiplex,arteriteviscerale• Cardiace : risc vascular crescut : pericardita, miocardita,endocardita,tulburari de conducere, vasculita coronara,aortita granulomatoasa• Pulmonare noduli,pleurezie,alveolita fibrozanta,bronsiolita,S.Caplan• Neurologice: compresii de coloana crevicala, neuropatii de compresie,(compresia n.periferici din cauza sinovitei proliferative sau subluxatiilor- n.median in tunelul carpal, n.ulnar la cot),neuropatii periferice,mononevrite multiplex

Investigatii• Teste uzuale- anemie ,trombocitoza/trombopenie, neutropenie (s.Felty,Boala Still), sideremie moderat scazuta, proteine totale N/crescute• VSH crescut,fibrinogen crescut, PCR +• FR- +in 80% din pacienti ( ab anti fragment Fc al IgG )- nespecific• Anti-CCP ab : peptide ciclice citrulinate , AFLA• ANA +80%• Crioglobuline +/-• Radiologie – imagini diagnostice tardive• RMN +• Scintigrama osoasa +• HLA-DR4Citrulinarea –proces important al degradarii intracelulare a proteinelor in cursul apoptozei

• Ab CCP –prezenti in stadii subclinice in special la subiectii cu un anume teren genetic ( epitop agresiv) care faciliteaza un raspuns imun antiproteine citrulinate

• Ab antivimentina citrulinata

Criterii diagnostice ARA 1990• Redoare matinala ( peste 1ora)• Artrita prezenta la trei sau mai multe articulatii• Artrita articulatiilor mici ale miini• Artrita simetrica• Noduli reumatoizi• Factor reumatoid prezent• Anticorpi antiCCP• Modificari radiologice• - Durata semnelor peste 6 saptamini

6

• Pentru diagnostic sunt necesare cel putin 4 criterii

Classification 2010 criteria for RA (score-based algorithm: add score of categories A–D; a score of 6/10 is needed for classification of a patient as having definite RA)‡

• A. Joint involvement §• 1 large joint¶ 0• 2-10 large joints 1• 1-3 small joints (with or without involvement of large joints)# 2• 4-10 small joints (with or without involvement of large joints) 3• 10 joints (at least 1 small joint)** 5• B. Serology (at least 1 test result is needed for classification)††• Negative RF and negative ACPA 0• Low-positive RF or low-positive ACPA 2• High-positive RF or high-positive ACPA 3• C. Acute-phase reactants (at least 1 test result is needed for classification)‡‡• Normal CRP and normal ESR 0• Abnormal CRP or abnormal ESR 1• D. Duration of symptoms §§• 6 weeks 0• 6 weeks 1

Evolutie clinica- progresiva,impredictibilaMakeri de prognostic prost:• Sex masculin• Stare sociala • Noduli subcutanati• Sinovita persistenta• Trombocitoza• Eozinofilie• VSH crescut,PCR+• FR titru crescut, ANA +, crioglobuline• HLA-DR4

Tratament• Tratament agresiv initial pentru a preveni leziunile articulare • Masuri generale:educatie,effort fizic,repaus,protectie articulara,fizioterapie• Medicatie simptomatica• DMARD• Imunosupresie• Imunomodulare• Chirurgie in cazuri selectate Spondilartropatii

- Spondilita ankilozanta

- Artropatia psoriatica

- Artrita reactiva

- Artropatie enteropatica Spondilita ankilozanta• Durere inflamatorie low back la adultii tineri

7

• Afectare axiala +/- afectare articulara periferica distala, asimetrica • Leziuni patologice –entesite +/- sinovite, bursite• Demonstrarea radiologica a sacroileitei ( CT, RM- radiografie standard tardiva)+ vertebre patrate +sindesmofite • Asociere cu uveita anterioara ( ochi rosu, dureros, lacrimare crescuta , fotofobie…)• Manifestari sistemice : aortita, amiloidoza ,osteoporoza +/- fracturi spinale• Risc crescut conferit de gene HLA-B27• Istoric familia pozitiv Artrita reactiva• -conditie inflamatorie declansata de o infectie bacteriana la distanta ( uretrita, prostatita, enterite, inf.urinare, …)• Oligoartrita distala asimetrica + articulatie sterno-claviculara+ temporomandibulara+ coloana vertebrala +sacroiliace• Entesita• Dactilita • Rush cutanat, keratodermie blenoragica,• Uveita , conjunctivita• HLA-B27 +/-

8