Akute Gastroenteritis (infektiöse Form)
Reisediarrhoe
Isolationsrichtlinien bei Verdacht auf infektiöse
Durchfallerkrankungen
Mircea Schneider, AA Spital Aarberg, 20.03.2008
Epidemiologische Begriffe:
ENDEMIE:
Andauernd gehäuftes Auftreten einer Infektionskrankheit, die in einer begrenzten Region bzw. Population auftritt.
EPIDEMIE:
Zeitliche und örtliche Häufung einer Infektionskrankheit innerhalb einer Population.
PANDEMIE:
Örtlich nicht beschränkte Ausbreitung einer Infektionskrankheit.
Ca. 9l Flüssigkeit gelangen täglich in den Dünndarm (ca. 1.5 orale Aufnahme + 7.5l Sekretion aus Speicheldrüsen, Magen, Pankreas, Gallenblase und Dünndarm)
90% dieser Flüssigkeit werden im Dünndarm, 8% im Kolon rückresorbiert, so dass der tägliche Stuhl nur noch 100-200ml Wasser enthält
Der Wassertransport durch das Darm- epithel erfolgt passiv entsprechend dem osmotischen Gradienten (bestimmt durch Gehalt des Faeces an Elektro- lyten und anderen osmotisch wirksamen Stoffen (Zucker, Aminosäuren). Na+ wird aktiv rückresorbiert, Cl- wird ins Darmlumen sezerniert
Akute Gastroenteritis :
DEFINITION:
Zwei der drei folgenden Kriterien müssen erfüllt sein:
• Durchfall / Diarrhoe
1. Stuhlentleerungen > 3x/d
2. Stuhlkonsistenz vermindert oder flüssig
3. Stuhlmenge vermehrt (>250g/d)
• Nausea und / oder Erbrechen
• Bauchschmerzen
Infektiöse Diarrhoe Nicht-infektiöse Diarrhoe
• Bakterien
• Viren
• Protozoen
• Pilze
• Antibiotikainduziert
• Lebensmittelintoxikation
• Medikamente
• Intoxikationen (Arsen, Quecksilber, Kupfer, etc.)
• Nahrungsmittelallergie
• Erkr. => Maldigestion• Erkr. => Malabsorption• Chron. entz. Darmerkr. • Adenome, Karzinome• Hormonelle Ursachen• Reizdarmsyndrom, etc.
Infektiöse Diarrhoe
Bakterien und -toxine Viren Protozoen
• Salmonellen (häufig); in 5-10% Erreger der Reisediarrhoe• Escherichia coli (EC): a) Enterotoxinbildende EC (ETEC): in ca. 40% der Fälle Erreger der Reisediarrhoe b) Enteropathogene EC (EPEC): Säuglingsdiarrhoe c) Enteroinvasive EC (EIEC): Dysenterieartige Durchfälle d) Enterohämorrhagische EC (EHEC) e) Enteroaggregative EC (EAEC): Enteritis bei Säuglingen, Kleinkinder• Campylobacter jejuni: in 5-10% Erreger der Reisediarrhoe• Yersinia enterocolitica• Clostridium difficile (CDAD) : führt in 20% zur pseudomembranösen Kolitic (PMC)• Staph. Aureus, Bacillus cereus und Clostr. perfringens Lebensmittelintoxikation• Shigellen• Vibrio cholerae
• Noroviren (sehr häufig); Bis zu 50% der nicht-bakt. Gastroenteriden bei Erw.
• Rotaviren: Mehr als 70% der infektiösen Diarrhoe bei Kindern.
• SRSV (small round structured viruses), Astroviren
• Giarda lamblia • Entamoeba histolytica
Bei anhaltender Diarrhoe nach Rückkehr aus tro- pischen/subtropischen Ländern immer nach G. lamblia und E. histolytica fahnden !!
• Kryptosporidien (insb. bei immunsuppr. Patienten)
Klinische Kriterien zur Bestimmung der möglichen Ursache einer infektiösen Diarrhoe
Klinik Lokalisation Mögliche Erreger
Wenige voluminöse Stühle, wässrig und heftig bei Cholera, hellfarben und übelriechend bei Giardiasis.
Dünndarm Vibrio cholera, ETEC, Früh- stadium Shigellose, Giardia lamblia, V. parahaemolyticus
Viele, kleinvolumige Stühle Dickdarm Shigellen, Salmonellen, Campylobacter, Yersinina enterocolitica, Entamoeba histolytica
Tenesmen, Dysenterie Colitis Shigellen, Salmonellen, EIEC, EHEC, Campylobacter, E. histolytica, V. parahaemolyticus
Hauptsächlich Erbrechen Gastroenteritis Viral (z.B. Norovirus, Rotavirus, Calcivirus) oder Lebensmittel- intoxikation
Hauptsächlich Fieber Schleimhautinvasion Shigellen, Salmonellen, Campylobacter, viral, EIEC
Lang anhaltende Diarrhoe (> 2 Wochen)
Dünn- / Dickdarm Giardia lamblia, E. histolytica, Kryptosporidien
Definition: Drei oder mehr ungeformte Stühle pro Tag bei gleichzeitigem Vorliegen (eines oder mehrerer) begleitender Symptome wie Fieber, Bauchschmerzen, Übelkeit oder/und Erbrechen.
Jährlich erkranken ca. 11 Mio Personen an einer Reisediarrhoe !
Im Durchschnitt ist ca. jeder dritte Fernreisende von eine Reisediarrhoe betroffen.
Reisediarrhoe
Klinik der Reisediarrhoe (1/2)
I. Dysenterische Diarrhoe• Kolikartige Schmerzen/Diarrhoe mit Beimischungen
von Blut/Schleim/Eiter• Typus „Amöbenruhr“: Symptomatik entwickelt sich
über längere Zeit, anfallsartiger Verlauf mit be- schwerdeärmeren Intervalle
• Typus „bakterieller Ruhr“ (Shigellen, EHEC, EIEC) akut oder perakut einsetzende Symptomatik
II. Nichtdysenterische Diarrhoe• Akut einsetzende Symptomatik, manchmal Absonderung
von unverdauten Nahrungsresten und Schleim• Enterotoxische Form: akut einsetzend, evtl. mit Erbrechen
Erreger: ETEC, Salmonellen, Enteroviren, Vibrio cholerae• Typus Resorptionsstörungen: Fäzes schaumig und volumi-
nös mit gelegentlichen Beimengungen von Fett und unver- dauter Nahrung. Erreger: Giardia lamblia.
• Die Symptome sind meistens von kurzer Dauer (3-5d) und selbstlimitierend.
• Ca. 1/5 der Patienten ist für 1-2d bettlägerig
• Ca. 1% der Patienten sucht ein Spital auf
• Ca. 5-10% aller Patienten mit Reisediarrhoe haben eine Diarrhoe, die länger als 2 Wochen dauert
• Chronische Diarrhoe (> 4 Wochen) tritt bei ca. 1-3% aller Patienten mit Reisediarrhoe auf
• Eine Infektion mit invasiven Pathogenen wie Shigellen, Salmonellen und Campylobacter können ein Reiter Syndrom (Arthritis, Urethritis, Konjunktivitis oder Iritis) verursachen.
Klinik der Reisediarrhoe (2/2)
Die wichtigsten Vorhersagegrössen für das Auftreten einer Reisediarrhoe :
1. Reisedestination2. Herkunftsland3. Jahreszeit4. Aufenthaltsort5. Tätigkeit6. Eingenommene Nahrungsmittel7. Medizinische Risikofaktoren
Die Reisedestination ist einer der wichtigsten Prädiktoren für das Auftreten einer Reisediarrhoe:
1.Geringes Risiko (5%): Nord- und Zentraleuropa, USA, Kanada, Japan und Australien
2.Mittleres Risiko (15-20%): Süd- und Osteuropa, Russland, China, Israel, Karibische Inseln und Südafrika.
3.Hohes Risiko (20-60% oder mehr): Mittlerer Osten, Süd- und Südostasien, Zentralamerika, die meisten Länder Afrikas
Medizinische Risikofaktoren für das Auftreten einer Reisediarrhoe:
1.Personen mit Blutgruppe 0 sind anfälliger für Shigellosen, Norovirus Infektionen und schwere Cholera.
2.Hypoazidität der Magensäure ( Therapie mit PPI ) erhöht das Risiko für Infektionen mit säuresensiblen Bakterien wie Salmonellen und Campylobacter.
3.Immunsupprimierte Patienten (HIV / AIDS Patienten, Kortikosteroid und immunosuppressive Therapie und IgA Mangel) sind deutlich anfälliger für Infektionen mit Protozoen und für Salmonellen Bakteriämien.
Reisediarrhoe
Rehydratation
Einschätzen des Schweregrades
Mild: 1-2 Stühle / 24hKaum bis leicht reduzierter AZ
Mittel: > 2 Stühle / 24h, reduzierter AZ
Schwer: > 2 Stühle / 24h, Fieber, blutige Stühle, stark reduzierter AZ
Keine Behandlung oder nur Loperamid
Loperamid
Bei Verschlechterung: Einzeldosis Fluoroquinolon
Persistierende Diarrhoe, Verschlechterung oder Auftreten einer Dysenterie
Nicht beängstigendeSymptome
Beängstigende Sympt.
Antimikrobielle Therapie während 3 Tagen
Einzeldosis Fluoroquinolon + Loperamid
Aufsuchen eines Arztes
Therapie der Reisediarrhoe (1/2):
Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution:
Bei akuter Diarrhoe ist dies die wichtigste und evtl. lebens- rettende Massnahme, insb. bei Säuglingen und Kleinkindern, die durch Dehydratation sehr schnell gefährdet sind!
WHO Empfehlung: NaCl 3.5g – NaHCO3 2.5g – KCl 1.5g – Glucose 20g – Aqua ad 1000ml. Fertigpräparat: z.B. Elotrans®-Pulver
Therapie der Reisediarrhoe (2/2):Medikament Dosierung KommentareLoperamid 4mg initial, anschliessend 2mg
nach jedem weiteren flüssigen Stuhlgang, max. 16mg/24h
Nicht für Kinder < 2 Jahre, verbessert die Wirksamkeit von Fluoroquinolonen, post-diarrhoeische Obstipation
FluoroquinoloneCiprofloxacin
Norfloxacin
Levofloxacin
750mg als Einzeldosis oder 500mg 2x/d für 3d
800mg als Einzeldosis oder 400mg 2x/d für 3d
500mg als Einzeldosis oder 500mg 1x/d für 3d
Azithromycin 1g als Einzeldosis oder 500mg 1x/d während 3d; (Kinder: 10mg/kg KG)
Sicher für Kinder, gut wirksam gegen Campylobacter jejuni
Präventionsmöglichkeiten
1. Hygienemassnahmen
2. Chemoprophlyaxe mit Fluoroquinolonen
3. Schutzimpfung (Dukoral®)
Hygienemassnahmen :
1. “ BOIL IT, COOK IT, PEEL IT OR FORGET IT”. Cave: Muss streng eingehalten werden, was meistens jedoch nicht der Fall ist (nur ca. 2% der Reisenden halten sich strikte daran).
2. Rohe oder halbgegarte Meeresfrüchte sollten nicht gegessen werden, weil sie viele virale, bakterielle und parasitische Pathogene enthalten.
3. Die meisten bakteriellen Enteropathogene werden bei Temperaturen von mindestens 65°C in weniger als 1 Minute abgetötet. Giarda lamblia Zysten werden bei Temperaturen von mindestens 55°C nach ca. 5 Minuten inaktiviert. Bringt man Wasser zum Sieden werden die allermeisten Pathogene effizient abgetötet.
4. Aufsättigen von Wasser mit Kohlensäure ist ebenfalls ein wirkungsvoller Schutz.
5. Cryptosporidium Oozysten sind resistent gegen die Chlorierung, welche in Swimming Pools und Wasseraufbereitungsanlagen verwendet wird.
Chemoprophylaxe (1/2) :
1. Indikationen ?
• “Hochrisikogruppen”
a) Personen die es sich “nicht leisten können zu erkranken”, u.a.
Manager, Politiker , Athleten, etc.
b) Personen mit hoher Anfälligkeit für Durchfallerkrankungen, z.B.
Personen mit Achlorhydrie, St.n. Gastrektomie
c) Immunsupprimierte Patienten
d) Pat. mit chronischen Erkrankungen, z.B. mit schwerer
Herzinsuffizienz
Chemoprophylaxe (2/2) :
2. Anwendung ?
• Start am Reisetag oder am Beginn einer Risiko Periode
• Fortführen der Prophylaxe bis 2 Tage nach Ende der Risikoperiode, Beschränkung auf 3 Wochen
• Wirkstoffe:
Fluoroquinolone: Mittel der Wahl !! Bis 90%ige Schutz-
wirkung ! Cave: Resistenz von Campylobacter jejuni u.a.
in Thailand und Südostasien
Co-trimoxazol: wird wegen weitverbreiteter Resistenzen nicht mehr eingesetzt
Schutzimpfung (Ducoral®):
1. Indikationen ?
• Reisen in Cholerarisikogebiete (z.B. Überschwemmungsgebiete oder Flüchtlingslager)
• Hochrisikopatienten mit Begleiterkrankungen wie kardiovask. Leiden, Nierenerkrankungen, Diabetes, Entz. Darmerkr., Immunschwäche
2. Schutzwirkung ?
• Ca. 60-70% bei LT-ETEC Reisediarrhoe, ca. 85% bei Cholera
• Verhindert nur ca. 14-28% aller Fälle von Reisediarrhoe
3. Immunisierung ?
• 2 Schluckimpfungen im Abstand von mindestens einer Woche
• Die Schutzwirkung tritt ca. eine Woche nach der Grundimmunisierung
ein und ist während drei bis vier Monaten wirksam
1. Enterotoxische Escherichia coli (ETEC) sind die mit Abstand die häufigste Ursache für eine Reisediarrhoe. Es gibt eine Schluck-impfung (Dukoral®) mit einer Schutzwirkung von ca. 60%.
2. Die meisten Fälle von Reisediarrhoe sind mild, selbstlimitierend und dauern meistens “nur” ca. 3 Tage. Auf Laborunter- suchungen kann praktisch immer verzichtet werden.
3. In Fällen mit schwerer, blutiger oder prolongierter Diarrhoe ist eine Laboruntersuchung sowie eine dreitägige antibiotische Therapie mit einem Fluoroquinolon angezeigt.
4. Die bestmögliche Schutz zur Verhinderung eine Reisediarrhoe besteht in der Einnahme einer Chemoprophylaxe (Fluoroquinolon).
5. Bei jedem Patienten, der mit Diarrhoe und Fieber aus einer tropischen Region zurückkehrt, muss Malaria ausgeschlossen werden.
Take home messages
1. Respiratorische - Isolation
Übertragung durch Aerosole oder Tröpfchen verhindern
2. Kontakt – Isolation
Übertragung durch direkten / indirekten Kontakt verhindern
3. Kombination Respiratorische und Kontaktisolation
ISOLATIONSMASSNAHMEN :
Isolationsmassnahmen müssen immer vom zuständigen Ober- oder Chefarzt
verordnet werden !
Übertragungswege für Infektionen :
1. Respiratorische Tröpfchen:
• Sekrettropfen von > 5m Durchmesser
• Werden beim Sprechen, Husten und Niesen gebildet
• Entstehen zudem beim Absaugen von respiratorischem Sekret oder während einer Bronchoskopie
• Bedingt durch ihren relativ grossen Durchmesser fliegen solche Tröpfchen nur über kurze Distanzen (ca. 1-2m)
• Bei einem Patientenkontakt näher als 2m dient das Tragen einer chirurgischen (oder FFP2 Maske) als Schutz
2. Respiratorische Aerosole:
• Bestehen aus Tröpfchenkernen von sehr kleinem Durchmesser (<5m), die durch das Verdampfen von grösseren Sekrettröpfchen entstehen.
• Sekrettröpfchen werden beim Sprechen, Husten und Niesen gebildet.
• Aerosole können über lange Zeit (Stunden) in der Luft schweben und sich über grössere Distanzen (z.B. im ganzen Zimmer) verteilen.
• Beim Einatmen gelangen Aerosole bis in die unteren Atemwege.
• Durch Aerosol übertragene Infektionserreger sind in der Regel sehr ansteckend (hochkontagiös).
• Zum Schutz vor Aerosolen müssen spezielle Masken getragen werden (Kategorie FFP2, werden auch als Tuberkulosemasken bezeichnet).
NOROVIREN (1/2):• Wurden erstmals in Stuhlproben eines viralen Gastroenteritis -
Epidemie in Norwalk, Ohio, von 1968, durch Immunelektronen- mikroskopie 1972 erstmals morphologisch charakterisiert.
• Um den Zusammenhang zwischen dem gefundenen Virus und einer Gastroenteritis-Erkrankung beweisen zu können, wurde gereinigtes Stuhl-Ultrafiltrat (gewonnen aus menschlichem Kot erkrankter Patienten) an Freiwillige oral verabreicht, welche anschließend ebenfalls erkrankten.
• Unbehüllte Viren mit einzelsträngiger RNA mit positiver Polarität mit einem Durchmesser von 35-39nm mit einem ikosaedrischen Viruskapsid.
• Noroviren wurden bisher beim Menschen sowie bei Rindern, Schweinen, Mäusen und Austern entdeckt.
NOROVIREN (2/2):
• Noroviren stellen unter den viralen Erregern von epidemisch auftretenden akuter Gastroenteritis die bedeutendste Gruppe dar.
• Die symptomatische Phase setzt nach einer Inkubationszeit von ca. 12-60h und besteht aus plötzlich auftretender Uebelkeit, Erbrechen, Durchfall, Bauchkrämpfen und selten Fieber.
• Bei Kindern und Jugendlichen tritt viel häufiger Erbrechen als Durchfall auf, bei Erwachsenen überwiegt der Durchfall.
• Die Symptome halten meist nur 24-48h an.
• Nachweis: RT-PCR (nur spezialisierte Laboratorien)
• Therapie: Symptomatisch (orale oder parenterale Rehydratation)
Tabelle 1: Überblick über die wichtigsten Infektionskrankheiten und Massnahmen
Erkrankungen / Erreger
Typ/Merkblatt
Einzel-zimmer
Schutzkittel HandschuheMund-schutz
Infektiöses Material
Dauer der Isolation
Gelber Sack
Kantons-arzt
Gastroenteritis nur bei Stuhlinkontinenz mangelnder Hygiener, bei Säuglingen und Kleinkindern
Kontakt Merkblatt 6
Füraktiv beteiligte Patienten
Merkblatt 6+ separate Toilette oder
Nachtstuhl
Adeno-, Coxackie-, Echo-virus
Nein b
Nur bei Gefahrder
Kontamination
Nur bei Kontakt
mit infektiösem
Material
Chir. Maske d Fäzes, respiratorische Sekrete Dauer der Erkrankung, bis
7 Tage nach Beginn
Amöben Nein b
Nein
Fäces 3 Tage nach Therapiebeginn
Campylobacter jejuni/coli
Nein b
Fäces 3 negative Kulturen im Abstand
von 48 h Clostridium difficile
Nein b
Fäces
Cryptospori- dium spezies
Nein b
Fäces
Enteritis- Salmonellen
Nein b
Fäces
E.coli Nein b
Fäces Dauer der Erkrankung
NorovirusKontakt und
aerosol Merkblatt 12
JaNur bei Gefahr der Kontami-
nation
Nur bei Kontakt mit infektiösem
Material c
FFP 2 Maske
Erbrochenes respiratorische
Sekrete.Fäzes
Bis 48 hnach letztem
Symptom
ja
Salmonella typhi/paratyphi
Kontakt Merkblatt 6 ja
Nur bei Gefahr der
Kontamination
Nur bei Kontakt mit infektiösem
Material
NeinFäzes ja
Shigella species
Kontakt Merkblatt 6 Ja
Nur bei Gefahr der
Kontamination
Nur bei Kontakt mit infektiösem
Material
Nein Fäzes ja
Vibrio Parahaemoly- ticus
Nein b
Nurbei
Gefahrder Kontamination
Nurbei
Kontaktmit
infektiösemMaterial
Nein Fäzes
Yersinia enterocolitica
Nein b
Nein Fäzes
Türschild Nr. 5
Zimmer
Toilette
Kontakt - Isolation
Einzelzimmer (Türe darf offen sein), evtl. Kohorting
separate Toilette oder NachtstuhlKlebeetiketteElektronische Pflegedokumentation
“Kontakt Isolation Durchfall” auf Krankengeschichte und Patientenmappe auf Anmeldung für Untersuchungseinheiten, Röntgen etc., Ops „Kontakt Isolation Durchfall“ im Patientenstammblatt bei Info Pflege notieren und gelb markieren
Handschuhe Bei möglichem Kontakt mit StuhlHändedesinfektion Vor und nach jedem PatientenkontaktÜberschürzen Bei möglichem Kontakt mit Stuhl
Gebrauchte, saubere Überschürzen im Zimmer: mit Innenseite nach innen aufhängen
Instrumente, Geräte
Instrumente wie üblich im Meiko dekontaminieren und in Zentral- sterilisation geben Geräte vor der Weiterverwendung noch im Pat. Zimmer mit Industriesprit 70% desinfizieren, anschliessend im Ausguss mit Desinfektions- mittellösung 0,5 % reinigen Bettpfannen und Urinflaschen direkt entsorgen
Merkblatt 6.1: Kontaktisolation bei infektiösem Durchfall
Türschild 6: Kontakt- und Aerosolisolation bei NorovirenSiehe Isolationsordner Merkblatt 12 und 13
Kontakt- und Aerosolisolation
Noroviren
Händedesinfektion mit Skinman intensiv
Handschuhe
Überschürzen
FFP2 Maske
Besucher wollen sich bitte beim Pflegepersonal meldenLes visiteurs sont priés de contacter le soignant
Türschild 5: KontaktisolationSiehe Isolationsordner Merkblatt 4, 5, 6, 7
Kontaktisolation
Händedesinfektion
Handschuhe
Überschürzen
Besucher wollen sich bitte beim Pflegepersonal meldenLes visiteurs sont priés de contacter le soignant
Türschild 1: Respiratorische Isolation TröpfchenSiehe Isolationsordner Merkblatt 1
Respiratorische Isolation Tröpfchen
chirurgische Gesichtsmaske bei Patientenkontakt
Händedesinfektion
Überschürzen
Besucher wollen sich bitte beim Pflegepersonal meldenLes visiteurs sont priés de contacter le soignant
Türschild 2: Respiratorische Isolation Aerosol
siehe Isolationsordner Merkblatt 2
Respiratorische Isolation Aerosol
FFP2 Gesichtsmaske vor Betreten des Zimmers anziehen
Anklopfen vor Betreten des Zimmers
Händedesinfektion
Besucher wollen sich bitte beim Pflegepersonal meldenLes visiteurs sont priés de contacter le soignant