INT. G. PAVEZDRA. GUZMÁN
Alergia e Intolerancia a Fármacos
CONTENIDOS
Introducción
Alergia a Fármacos: epidemiología, factores de riesgo, fisiopatología, presentación clínica.
Alergia a B-Lactámicos
Reacciones Anafilactoides: Intolerancia a AINES, Pseudoalergia por Medios de contraste
INTRODUCCIÓN
• Tipo A–80% –Predecibles y dosis dependientes
• Tipo B–15‐20%–No predecible–
Mediado por mecanismos inmunológicos o idiosincráticos
• Tipo C–Efectos adversos asociados a duración
• Tipo D–Efectos por terapia a largo plazo
INTRODUCCIÓN
REACCION ALERGICA A UN FARMACO (OMS):Reacción de Hipersensibilidad para la cual se
ha demostrado un mecanismo inmunológico definido. JOHANSSON S. JACI 2004; 113
EPIDEMIOLOGÍA:Estudio Boston Collaborative Drug
Surveillance Program: BATTER DW. JAMA 1995; 274 4031 ptes hospitalizados 247 Reacciones Alérgicas a Fármacos
6.1%: 42% Severas, 1,2% MORTALES
EPIDEMIOLOGÍA
THONG BY. ANN ALLERGY ASTHMA IMMUNOL 2003; 90 90910 ptes hospitalizados 210 Reacciones Alérgicas Fármacos
95% Cutáneas 30% Sistémicas 5% severas FRECUENCIA: 4,2 por 1000 hospitalizaciones MORTALIDAD: 0,09 por 1000 hospitalizacionesCausas: ATB y Anticonvulsivantes
Allergy 2005
FACTORES DE RIESGO
FISIOPATOLOGÍA
Clínica
Diagnóstico diferencial de R. severas retardadas
ALERGIA A B-LACTÁMICOS
Derivados hapténicos de penicilinas
Tipos de B-lactámicos
Reacciones Cruzadas
Cefalosporinas: 25-50% a PNCPNC:
1a generación (15%) 2a generación (10%) 3a generación (3%)
10% test cutáneos (-) reaccionará a cefalosporina Completar estudio conTest de Provocación Oral
Carbapenémicos: Menos del 1%Monobactámicos: Baja reactividad cruzada
(excepto Aztreonam-Ceftazidima)
Reacciones cruzadas de Aminopenicilinas
Diagnóstico
Historia Clínica: Tiempo de la reacción tras exposición al
fármacoEstablecer exactamente todas las drogas en
uso. Tiene síntomas virales?Compromiso sistémico?Dósis y vía del fármacoOtros fármacos en usoExposición previa?
DIAGNOSTICO IN VIVO de Alergia a Medicamentos
• Prueba cutáneas: -prueba intradérmica - prueba intraepidermica
(PRICK)
• Pruebas epicutaneas en parche
• Prueba de exposición controlada al medicamentoDIAGNOSTICO IN VITRO
de Alergia a Medicamentos Prueba SEROLOGICAS : - Determinación Ig E
esp. - Determinación de Triptasa
e Histamina
Pruebas CELULARES (TAB Y CAST)
Overview of Penicillin Allergy. Christopher Chang&Mubashar M. Mahmood&Suzanne S. Teuber&M. Eric Gershwin. Clinic Rev Allerg Immunol (2012) 43:84–97
REACCIONES ANAFILACTOIDEAS
INTOLERANCIA A AINES
PSEUDOALERGIA POR LÍQUIDO DE CONTRASTE
Reacciones Anafilactoideas
Degranulación masiva de mastocitos, no mediadas por IgE (Hiperosmolaridad, receptores de cationes): líquido de contraste, vancomicina.
Activación del Complemento: Líq. Constraste, membranas de diálisis.
Desbalance producción LT/PG: Tríada ASA (asma, poliposis, sinusitis), AINES.
Interferencia con mediadores de inflamación: IECA (aumento de bradikinas)
Posible rol de algunos virus en inducción de aumento de cis-LT
Receptores:CysLT1 : broncoconstricción, secreción de
mucus y edema de la vía aéreaCysLT2 : no participa en la broncoconstricción, contribuye a la inflamación, permeabilidad
vascular y fibrosis LTB1 : mayor afinidad para LTB4 y media
prácticamente toda su respuesta quimiotáctica e
inflamatoria. LTB2: función fisiológica no está bien aclarada.
Fisiopatología
◦Aumento de cistein leucotrienos basales◦Disminución de los efectos reguladores de PGE2 ◦Aumento citoquinasTh2◦Aumento receptores de LTs(CysLT1)
Habitualmente 2 tipos de pacientes
a) Rinitis crónica, Sinusitis, Polipos nasales y Asma
bronquial
b) Urticaria y/o angioedema crónicos
Alergia a AINES Intolerancia a AINES
Reacciones selectivas provocadas por un único grupo de AINES, con buena tolerancia al resto
Las reacciones aparecen por AINES de familias estructuralmente diferentes
Probable mecanismo inmunológico IgE-mediado
Probable mecanismo farmacológico: inhibición de la COX.
Mayoría por IBP. Compromete diversas familias de AINES
Pueden existir test cutáneos positivos
Test cutáneos negativos o no útiles
Clínica: urticaria/angioedema y anafilaxia, que puede ser indistinguibles de los intolerantes.
Puede aparecer al primer contacto con fármaco. Manifestaciones son:- Respiratorias- Cutáneas: urticaria-angioedema- Mixta- Similar a una reacción Anafiláctica (mediadas por IgE).
Diagnóstico
Historia Clínica: Intentar dilucidar causalidad y temporalidad, tolerancia a otros aines?, existe tríada ASA o urticaria crónica de base?
Test de provocación: Permiten dg. Definitivo con hist. Clínica.
Test de Provocación
Diagnóstico
Desensibilización
Útil en pseudoalergiasIndicaciones: Patologías inflamatorias
crónicas, enfermedad coronaria. Una vez desensibilizado, se debe mantener
tolerancia administrando el fármaco diariamente.
Terapia exitosa en pacientes con reacciones tipo 1, escasa utilidad a largo plazo en tipo 2, variable en tipo 3 y 4.
Pseudoalergia por medio de contraste
Tipos de medios de contraste
Epidemiología
Muertes implicadas por MCI según FDA (87-94´):
- Alta OsM: 220 - Baja OsM no iónico: 214 - Baja OsM iónico: 32Reacciones retardadas: 1-3%, principalmente
exantemasEstudio Japonés con 330000 pcts: mortalidad
de 1/100.000, 70% reacciones en primeros 5 min, 98% antes de 20 min (Katayama, H. Radiology, 1990).
Brockow, K . Et al. ENDA y EAACI Allergy 2005
Nefrotoxicidad
Síntomas vasovagales
Fisiopatología
In vitro: Liberación de histamina inespecífica de todos los MCI, directamente proporcional a OsM
Activación del Complemento
En casos de alergia no se ha aislado epítope. Hipersensibilidad mediada por células en reacciones retardadas.
Clínica
Reacciones Leves: Prurito, flushing, urticaria, náuseas, cefalea, rush, vómitos
Reacciones Moderadas: Angioedema, broncoconstricción, edema larínge, taquicardia o hipotensión leve
Reacciones Severas: Angioedema laríngeo, hipotensión severa, shock, broncoespasmo, paro cardiorespiratorio
Factores de Riesgo
Reacción Previa a MCI: Riesgo x 6 de repetirHistoria de Asma severa : Riesgo x 3‐4,
Riesgo de broncoespasmo en reacciónAntecedente de otras alergias severas/Atopia:
Riesgo x 2,5Tratamiento con Betabloqueadores:
Aumentan resistencia vía aérea y disminuyen contractibilidad cardiaca
Reddan, D. Eur Jour of Radiol 2007
Diagnóstico
Historia Clínica:
Intervalo entre administración de MCI e inicio de síntomas
Tipo Severidad Examen efectuado MCI usado Evolución Re‐exposició
Diagnóstico en Reacciones Inmediatas
-Pruebas durante la reacción (severas): Histamina : 5‐15’, retorna a basal en < 1 hr
Triptasa:30’‐2 hrs, comparar con basal con muestra de 1 o 2 días dp.
-Pruebas posteriores (6 semanas): Prick test/ID: Infrecuentemente positivos,
reportados en reacciones severas. Sensibilidad no establecida.
Diagnóstico en Reacciones Inmediatas
Exámenes cuestionables: -IgE específica: Frecuencias variables en
reacciones severas: 2-42%
-Test de Activación de Basófilos: Rol no definido
-Test de Provocación: Reporte de un protocolo, en general no se usa.
Diagnóstico en Reacciones Tardías
Durante la Reacción: -Hemograma, Bioquímico-Bp de piel
Posterior:-Patch Test: Utilizar MCI no diluido en vaselina,
lectura a las 48, 72 hr, si negativo leer a la semana. Sensibilidad no probada.
-IDR: Lectura a 1-3 días. Aumenta sensibilidad con patch test.
Diagnóstico en Reacciones Tardías
Examenes Cuestionables
-Test de provocación: Para confirmar resultados de test cutáneos negativos antes de exponer a full dósis. Persiste como herramienta de investigación.
Prevención
Selección del medio de contraste
En pacientes de riesgo: MCI de baja osmolaridad
En pacientes con antecedentes de reacción previa: no usa MCI que causó la reacción.
En pacientes con antecedentes de reacción severa:
ponderar necesidad real de uso
Tramèr, M. British Medical Journal 2006
Bibliografía
Clases de Dra. Guzmán, Dra. Jiusán, Dra. Lagos.Alergia a B-Lactámicos. M. ANTONIETA GUZMÁN M,
JESSICA SALINAS L, PAOLA TOCHE P y ALEJANDRO AFANI S Rev Chil Infect 2004; 21 (4): 285-298.
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