Allegato 2-OSA
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ( per ogni candidato)
Al Dirigente Scolastico
dell’IIS Niccolini Palli
Livorno
Oggetto: DOMANDA DI PARTECIPAZIONE all’indagine di mercato per
l’affidamento del servizio di OSA a.s. 2019/2020.
Il/La sottoscritto/a
Cognome ___________________________________ Nome________________________________
Nato a ________________________________ prov.______________ il ______________________
Residente a _________________________________ in Via ________________________________
Codice Fiscale ____________________________________ telefono _________________________
Rappresentante Legale dell’ Associazione o Cooperativa o Onlus così denominata:
________________________________________________________________________________
DICHIARA che Il/La sig./ra ____________________________________________________________
Nato/a ______________________________ prov. _______________ il _________________
Residente a _______________________________ in Via _____________________________
Codice Fiscale ____________________________ telefono ____________________________
POSSIEDE I SEGUENTI REQUISITI • Cittadinanza italiana,
• Età non inferiore agli anni 18,
• Godimenti dei diritti civili e politici,
• Idoneità fisica all’impiego,
• Immunità da condanne penali che, ai sensi delle disposizioni di legge vigenti, impediscano la nomina,
Titolo di accesso ___________________________________________________________________
Conseguito il____________________________presso________________________________________
Servizio specifico di “OSA” a sostegno degli alunni diversamente abili presso scuole statali/paritarie:
_____________________________________________ dal __________ al ____________
_____________________________________________ dal __________ al ____________
_____________________________________________ dal __________ al ____________
_____________________________________________ dal __________ al ____________
_____________________________________________ dal __________ al ____________
Servizio generico di “OSA” nei settori pubblici, privati e no profit:
_____________________________________________ dal __________ al ____________
_____________________________________________ dal __________ al ____________
_____________________________________________ dal __________ al ____________
_____________________________________________ dal __________ al ____________
_____________________________________________ dal __________ al ____________
• Precedente esperienza di “OSA” maturata con gli alunni dell’IIS Niccolini Palli negli aa.ss.:
______/______ dal __________ al ____________ ;
______/______ dal __________ al ____________ ;
______/______ dal __________ al ____________ ;
______/_______ dal __________ al ____________ ;
_____/________ dal __________ al ____________ .
Il sottoscritto rappresentante Legale dell’Ente Gestore o Cooperativa o Associazioni o Onlus così
denominata ____________________________________________________________________________
in caso di designazione si impegna a presentare, comunque prima dell’avvio dell’attività richiesta, tutti i
documenti corrispondenti ai requisiti generali, ai titoli specifici, ai titoli di servizio dichiarati e le ulteriori
autodichiarazioni POSSEDUTE dalla stessa e dall’ OSA indicato, pena l’esclusione.
Il/La sottoscritto/a ________________________________________________ autorizza l’Istituto al
trattamento dei dati personali ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 solo per i fini istituzionali e necessari per
l’espletamento della procedura di cui alla presente domanda.
Allegati:
a) il Curriculum vitae in formato europeo del/della candidato/a debitamente firmato -
b) copia del documento di identità in corso di validità del/della candidato/a
c) scheda “Griglia per la valutazione” compilata nella colonna “Punteggi dichiarati dal candidato”
del/della candidato/a (ALLEGATO 3)
Data _________________
______________________________________
(Firma dell’esperto assistente specialistico segnalato dal rappresentante legale)
______________________________________
(Firma del rappresentante legale dell’Ente Gestore o Cooperativa o Associazione o Onlus)