ALPSALPSSSííndrome Linfoproliferativo Autoinmunendrome Linfoproliferativo Autoinmune
Residencia de Inmunología para Bioquímicos.Bioq. M. Silvana BertoneBioq. Lorena Zanella
Apoptosis en la fisiología animal
Regulación del Sistema Inmune
Embriogénesis – Desarrollo
Homeostasis
Eliminación de tejidos dañados o infectados
Homeostasis Linfocitaria
Desarrollo del repertorio inmune- Selección positiva; “death by neglect”
- Selección negativa
Memoria inmunológica
Expansión de clones antígeno específicos
Mantenimiento de células quiescentes en periferia
Esférica/Disminuido-/AumentadoTamaño/Vol. celular
Fragmentación del DNA no al azar en mono- y oligonucleosomas
Degradación del DNA al azarDNA
AsociadoNo asociadoCiclo Celular
Procesos dependientes de energía
Requiere nueva expresión de genesSin gasto de energíaGasto Energético
Sin respuesta inflamatoriaLiberación de enzimas lisosomales
Daño tisular y respuesta inflamatoria
Inflamación
Fagocitosis de cuerpos apoptótico
(Translocación de PS hacia el exterior)Lisis celularDestino
Organelas sin lesiones específicas
Membrana celular intacta
Condensación citoplasmática y nuclear.
Desintegración de organelas
Pérdida de integridad de la membrana
Integridad Celular
Mediada por sensores externos e internos
Injuria directaEstímulo
Muere celular ProgramadaMuerte accidentalDefinición
ApoptosisNecrosis
Muerte Celular
Necrosis - Apoptosis
Vías de la Apoptosis
Vía Extrínseca:Receptores de Muerte
Vía Intrínseca:Mitocondrial
Vía secretoria Exocitosis de gránulos:Granzimas y perforinas
Vía no secretoria
Vía Extrínseca:Receptores de Muerte: FAS - FASL
DISC
CASPASAS
Gen Fas
Vía Intrínseca:Mitocondrial
Apoptosis – Vías Intrínseca y Extrínseca
• 1967: Canale y Smith describieron cinco pacientes con linfoproliferación no
maligna crónica (linfoadenopatía, esplenomegalia), citopenias autoinmunes y ↑de γ globulinas.
•1992: Sneller et al observó que estos pacientes además tenían una población de
células T con fenotipo CD3+ CD4- CD8- (DN) TCR αβ+ aumentada.
• En el mismo año, Watanabe- Fukunaga et al reconocen la conección entre estos
pacientes y un modelo de ratón (mutantes lpr y gld ), los cuales no expresaban en
la superficie celular CD95 o Fas, receptor responsable de la apoptosis de
linfocitos activados.
• 1995: Fisher et al , Rieux-Laucat et al demostraron en un grupo de pacientes
con el síndrome clínico, defectos en apoptosis de linfocitos y mutaciones en Fas
• 1999: Strauss et al propone una definición de la enfermedad.
Síndrome Linfoproliferativo autoinmune (ALPS). Aspectos Históricos
Requeridos:
• Acumulación crónica de LT no malignos. (linfoadenopatía +/- esplenomegalia).
•Mayor a 2% de células T CD3+ CD4- CD8- (DN) TCR αβ+ en sangre periférica o
cortes histológicos.
Generalmente presentes:
• Autoanticuerpos y autoinmunidad
Datos adicionales que apoyan al diagnóstico:
•Historia familiar de ALPS.
•Ensayo de Apoptosis in vitro mediada por Fas defectuosa
• Hallazgos típicos histopatológicos en nódulos linfáticos o tejido linfoide
•Linfoma
Criterios Diagnósticos de ALPS
Diagnóstico Definitivo
• Mutaciones en genes que codifican proteínas de vía de apoptosis
Linfoproliferación
•Proliferación no maligna de linfocitos (100%)
•Linfoadenopatías (87%)
•Esplenomegalia (90%)
•Hepatomegalia (75%)
Características Clínicas
Autoinmunidad
•Anemia hemolítica autoinmune (53%)
•Trombocitopenia/ Neutropenia autoinmune (31-44%)
•Glomerulonefritis (8%)
•Hepatitis autoinmune (6%)
Neoplasias
•Linfomas (Hodgkin y no Hodgkin) (9%)
•Carcinomas (tiroides, piel, hígado) (6%)
TIPO MUTACIÓN EDAD PRESENT./ SEVERIDAD
Clasificación
ALPS 0 Deficiencia completa de Fas Prenatal/Severo
Clasificación
TIPO MUTACIÓN EDAD PRESENT./ SEVERIDAD
ALPS 0 Deficiencia completa de Fas Prenatal/Severo
ALPS Ia TNFRSF6 (Fas) Infancia/ Moderado-Severo
TIPO MUTACIÓN EDAD PRESENT./ SEVERIDAD
Clasificación
ALPS 0 Deficiencia completa de Fas Prenatal/Severo
ALPS Ia TNFRSF6 (Fas) Infancia/ Moderado-Severo
ALPS Ib TNFSF6 (Fas L) Adultez/LES
Clasificación
TIPO MUTACIÓN EDAD PRESENT./ SEVERIDAD
ALPS 0 Deficiencia completa de Fas Prenatal/Severo
ALPS Ia TNFRSF6 (Fas) Infancia/ Moderado-Severo
ALPS Ib TNFSF6 (Fas L) Adultez/LES
ALPS II Caspasa 8 o Caspasa 10 Infancia/ Moderado
ALPS III ? Infancia/ Moderado
TIPO MUTACIÓN EDAD PRESENT./ SEVERIDAD
Clasificación
ALPS 0 Deficiencia completa de Fas Prenatal/Severo
ALPS Ia TNFRSF6 (Fas) Infancia/ Moderado-Severo
ALPS Ib TNFSF6 (Fas L) Adultez/LES
ALPS II Caspasa 8 o Caspasa 10 Infancia/ Moderado
Hallazgos Hematológicos
• Linfocitosis, frecuentemente asociada con linfocitos atípicos en el frotis.
• Anemia, con o sin hemólisis.
• Deficiencia de Hierro.
• Reticulocitosis.
•Trombocitopenia/ Neutropenia
• Algunos pacientes presentan eosinofília.
Perfiles químicos
• Generalmente normal.
• Enzimas hepáticas ↑.
• Bilirrubina conjugada ↑.
• Colesterol ↑.
• Albúmina ↓
Laboratorio en ALPS
Perfil Inmunológico:• Expansión policlonal de células T CD3+ CD4- CD8- (DN) TCRαααα/ββββ+• ↑expresión de marcadores de activación HLA DR+, CD57+.
• ↓ células TCD4+/CD25+ (T regulatoria).
• ↓ células B CD20+/CD27+ (B Memoria).
• IgG, IgA, IgE ↑, IgM N o ↓ .
• Autoanticuerpos: Anticardiolipina y test Coombs directo o indirecto (+), Anticuerpos anti-
plaquetas, anti- neutrófilos, FAN, FR generalmente positivos.
• Complemento N (salvo paciente ALPS Ib).
33.7%0.2%
Laboratorio en ALPS
�DIA 0: -Obtención de sangre heparinizada en condiciones estériles (paciente y
control normal del día). -S
-S -Separación de CMNT por gradiente de Ficoll-Hypaque.
-C -Cultivo con fitohemaglutinina (PHA), en estufa gaseada 2 días
�DIA 3: -Agregado de IL-2
�DIA 6 y 8:Renovación del medio de cultivo
�DIA 9: -Agregado del Ac. monoclonal Anti Fas (simulando ser FasL) en distintas
concentraciones y por duplicado. Incubación de 1h en estufa gaseada
G -Agregado del segundo Ac. Monoclonal RAMIG
� DIA 10: - Medición del % de núcleos apoptóticos por Citometría de Flujo después
del tratamiento con solución hipotónica de Ioduro de Propidio (IP).
� La prueba funcional de apoptosis se expresa en % de núcleos apoptóticos
referidos al control del día.
Ensayo de inducción de Apoptosis in vitro vía Fas
CMNT
(+) PHA
(48 hs.)
Células activadas
Expandidas con IL 2
(72 hs.)
Linfocitos
Anti Fas
(1 hs).
Medición de células muertas por CF
Mutación heterocigota exón 9 del gen FAS
Mutación homocigota
exón 3 del gen FAS
Diagnóstico Molecular
ALPS IIIALPS IaALPS0
Coombs + ASMA+FR+, FAN+, ASMA+
Anticardiolipinas +
Coombs +Autoinmunidad
Casos Clínicos
Normal DisminuidaAusentePrueba Funcional de apoptosis
6%5%44%LTCD3+ CD4-CD8-TCR α/βα/βα/βα/β +
No cosanguineidadNo cosanguineidadCosanguineidad, hermano fallecido
Madre: 2 abortos
Antecedentes Fliares.
Bicitopenia (GB, pts) Hipergamaglobulinemia
(IgG, IgM, IgA)
Bicitopenia (GB, pts) Hipergamaglobulinemia
(IgM, IgA)
Bicitopenia (GR y pts)
Hipergamaglobulinemia
(IgG, IgM, IgA)
Laboratorio
8 años: Recurrentes neutropenias febriles, Poliadenopatías
15años: Linfoadenopatías Plaquetopenia
4 mes: Linfoproliferación, AHA, Plaquetopenia
Consulta Servicio de Inmunología
S/PS/PEsplenomegalia, Plaquetopenia, AHA
Datos Perinatológicos
Varón/RNT/PAEGVarón/RNT/PAEGMujer/RNT/PAEGSexo/Embarazo
Muchas Gracias por su atención!!!!!!!!!!
Hospital Garrahan
Buenos Aires - Argentina