Escola de Ciências
Jéssica Tatiana Leitão da Costa
Alterações na Resposta Retiniana durante o
Tratamento Ortoqueratológico
Dissertação de Mestrado
Mestrado em Optometria Avançada
Trabalho efetuado sob a orientação do
Professor Doutor António Queirós Pereira
e do
Professor Doutor José Manuel González-Méijome
Outubro 2019
ii
DIREITOS DE AUTOR E CONDIÇÕES DE UTILIZAÇÃO DO
TRABALHO POR TERCEIROS
Este é um trabalho académico que pode ser utilizado por terceiros desde que respeitadas
as regras e boas práticas internacionalmente aceites, no que concerne aos direitos de autor e
direitos conexos.
Assim, o presente trabalho pode ser utilizado nos termos previstos na licença abaixo
indicada.
Caso o utilizador necessite de permissão para poder fazer um uso do trabalho em
condições não previstas no licenciamento indicado, deverá contactar o autor, através do
RepositóriUM da Universidade do Minho.
iii
AGRADECIMENTOS
Tudo isto não era possível sem o esforço e dedicação dos meus pais, Adelaide e Afonso,
um obrigado não chega para vos agradecer tudo o que fizeram por mim ao longo desta
caminhada… Não posso deixar de agradecer a toda a minha família, que esteve presente ao longo
dos últimos anos e que através das suas palavras e do seu amor me deram toda a força e
motivação para continuar a lutar por este sonho. Em especial agradeço aos meus avós, Zé e
Lurdes por me terem ensinado muitos dos valores que hoje trago comigo. Em parte, dedico este
trabalho a ti avô que estiveste presente desde o início desta etapa, mas a vida não permitiu que
tu estivesses cá neste momento para celebrar connosco esta minha conquista. Mas sei que neste
momento, onde quer que estejas estás extremamente orgulhoso de mim!
As palavras não chegam para agradecer toda a amizade, todo o conhecimento e o apoio
que me deste ao longo desta etapa Filipa. Muito obrigada por teres estado lá em todos os
momentos, especialmente nos que mais precisei, sei que um obrigada nunca será o suficiente! A
todos os meus amigos que estiveram presentes nesta etapa, mas em especial a vocês Andreia,
Cristiana, João e Raquel por terem sido o melhor dos últimos cinco anos, por todas as conversas,
por todos os sorrisos, e por todos os momentos repletos de alegria… Obrigada migos!
Em especial, um muito obrigada aos meus orientadores, Professor Doutor António Queirós
Pereira e Professor Doutor José Manuel González-Méijome, por toda a sabedoria partilhada, por
todo o apoio e disponibilidade ao longo da realização desta dissertação.
Obrigada Joana Silva pela tua ajuda na recolha dos dados dos pacientes, por todas as
palavras de motivação quando nada ajudava e pelo teu ânimo logo pela manhã! À Ana Amorim
por toda a ajuda, por todo o conhecimento partilhado, por todos os conselhos e por todas as
palavras de apoio durante estes longos meses.
À empresa Paragon CRT®, que forneceu as lentes de contacto necessárias para a
realização deste estudo. Sem esquecer, agradeço a todos os voluntários que se disponibilizaram
para participar neste projeto, sem vocês nada disto seria possível! A todas as outras pessoas que,
cada um à sua forma contribuiu para a realização desta dissertação, um muito obrigada!
iv
DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE
Declaro ter atuado com integridade na elaboração do presente trabalho académico e
confirmo que não recorri à prática de plágio nem a qualquer forma de utilização indevida ou
falsificação de informações ou resultados em nenhuma das etapas conducente à sua elaboração.
Mais declaro que conheço e que respeitei o Código de Conduta Ética da Universidade do
Minho.
v
“Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico"
RESUMO
Nos últimos anos tem sido desenvolvidos vários estudos sobre a miopia, tendo como base
a sua progressão e as mudanças oculares a ela associada. Desta forma, são várias as técnicas
em estudo para controlar a sua progressão. A ortoqueratologia é caracterizada por ser um dos
tratamentos óticos que demonstra de forma sistemática a sua efetividade no controlo da
progressão da miopia. No entanto, apesar de ser conhecida a sua eficácia, é necessário continuar
a identificar os mecanismos (acomodativos, retinianos ou outros) responsáveis pelo efeito
provocado.
O presente estudo teve como principal objetivo avaliar através da ortoqueratologia as
alterações na função acomodativa e, também analisar a mudança da resposta da atividade
eletrofisiológica através de exames como o Pattern ERG (PERG) e dos Potenciais Evocados Visuais
(PEV) durante dois meses. Registaram-se também ao longo de dois meses as alterações dos
seguintes parâmetros visuais: erro refrativo, acuidade visual de alto e baixo contraste, parâmetros
topográficos, distorção luminosa e qualidade ótica. Durante este intervalo, foram realizadas seis
visitas: Pré-consulta, Baseline, 1 Noite após, 15 Noites após, 30 Noites após e 60 Noites após o
tratamento ortoqueratológico. Na pré-consulta obteve-se o erro refrativo do paciente e os
parâmetros topográficos. Nas visitas seguintes, foram analisados todos os parâmetros visuais.
Exames como o PERG e PEV foram realizados em todas as visitas exceto na pré-consulta.
Para a realização deste estudo foram recrutados 10 pacientes (23,20±3,46 anos) com
miopias entre -1,00 D e -2,00 D, com um astigmatismo inferior a 1,00 D e sem nenhuma
contraindicação para o uso de lentes de contacto. Registou-se a resposta acomodativa através do
Autorrefratómetro de Campo Aberto WAM-5500 (GrandSeiko Co, Ltd.) acoplado ao Sistema de
Badal, sendo que a vergência do estímulo variou entre 0,00 D (infinito), 1,00 D (1 metro), 2,00 D
(50 cms), 3,00 D (33 cms), 4,00 D (25 cms) e 5,00 D (20 cms). Realizaram-se também medidas
de eletrofisiológicas, nomeadamente o Pattern ERG (PERG) e os Potências Evocados Visuais (PEV).
vi
Através do presente estudo, verificou-se a existência de um atraso acomodativo para todas
as visitas efetuadas. As variações ao nível do equivalente esférico (M) e da componente oblíqua
do astigmatismo (J45) demonstraram ser estatisticamente significativas. Concluindo desta forma
que clinicamente a ortoqueratologia não afeta a resposta acomodativa de baixos míopes. Já a
resposta elétrica da retina através Pattern ERG (PERG) demonstrou ao longo do tempo uma
melhoria global da resposta das células ganglionares, contudo só apresentou a existência de
diferenças estatisticamente significativas ao longo dos dois meses de estudo para o tempo implícito
de P50 e N95. Os Potenciais Visuais Evocados (PEV) sofreram alterações mínimas com o
tratamento ortoqueratológico e não apresentaram a existência de diferenças estatisticamente
significativas.
Assim, através deste trabalho podemos concluir que a ortoqueratologia não altera a
resposta acomodativa de míopes baixos e também não afeta a resposta elétrica da retina dos
mesmos.
Palavras-Chave: Acomodação Visual, Eletrofisiologia, Miopia, Ortoqueratologia, Pattern
ERG, Potenciais Evocados Visuais.
vii
“Changes in the retinal response during orthokerathology treatment"
ABSTRACT
In the last few years, several studies have been developed around myopia, based on its
progression and associated eye changes. Thus, several techniques have been studied in order to
control the progression. Orthokeratology is characterized to be one of the optical procedures that
shows systematic effectiveness in controlling the progression of myopia. However, although its
effectiveness it is necessary to identify the mechanisms (accommodative, retinal or otherwise)
responsible for the effect.
The goal of this study was to evaluate through orthokeratology the changes in
accommodative function, and also to analyze the change in the response of electrophysiological
activity through tests such as Pattern ERG (PERG) and Visual Evoked Potentials. (VEP) over two
months. Changes in the following visual parameters were also recorded over two months: refractive
error, high and low contrast visual acuity, topographic parameters, light distortion and optical
quality. During this period, six visits were made: Pre-appointment, Baseline, 1 Night After, 15 Nights
After, 30 Nights After and 60 Nights After orthokeratological treatment. In the pre-appointment, the
patient's refractive error and topographic parameters were obtained. In the following visits, all visual
parameters were analyzed. Tests such as PERG and VEP were performed on all visits except pre-
appointment.
For the study, 10 patients (23.20 ± 3.46 years) were recruited with myopia between -1.00
D and -4.00 D, with an astigmatism lower than 1.00 D and with no contraindication to the use of
contact lenses. The accommodative response was recorded through the Autorrefratómetro de
Campo Aberto WAM-5500 (GrandSeiko Co, Ltd.) coupled to the Badal System, vergence of the
stimulus was changed between 0.00 D (infinity), 1.00 D (1 meter), 2.00 D (50 cm), 3.00 D (33
cms), 4.00 D (25 cms) and 5.00 D (20 cms). Electrophysiology measures were also performed,
like the Pattern ERG (PERG) and the Visual Evoked Power (VEP).
Through the present study, it was verified the existence of an accommodative lag for all
visits. The changes in the spherical equivalent (M) and oblique component of astigmatism (J45)
viii
proved to be statistically significant. Concluding that corneal orthokeratology does not affect the
accommodative response of low myopes. However, the electrical response of the retina through
Pattern ERG (PERG) showed over time an overall improvement in the response of ganglion cells,
but only showed statistically significant differences over the two-month study for the P50 and N95
peak. Visual Evoked Power (VEP) had minimal changes with orthokeratological treatment and did
not show statistically significant differences
Thus, through this work we can conclude that the orthokeratology does not affect the
accommodative response of low myopes and also doesn`t affect their electrical retinal response.
Key Words: Electrophysiology, Myopia, Orthokeratology, Visual Accomodation, Pattern
ERG, Visual Evoked Power (VEP).
ix
ÍNDICE
RESUMO .............................................................................................................................. v
ABSTRACT ......................................................................................................................... vii
ÍNDICE DE FIGURAS ............................................................................................................xv
Publicações e Comunicações decorridas desta Dissertação .................................................... xxi
1. Revisão da Literatura.................................................................................................. 23
1.1. Miopia .............................................................................................................. 23
1.2. Ortoqueratologia .................................................................................................... 24
1.2.1. Resposta Fisiológica da Córnea na Ortoqueratologia ............................. 27
1.3. Controlo da Progressão da Miopia ........................................................................... 28
1.3.1. Ortoqueratologia .................................................................................. 29
1.3.2. Lentes de Contacto Multifocais ............................................................. 31
1.3.3. Lentes de Contacto Hidrófilas Monofocais ............................................. 32
1.3.4. Lentes Oftálmicas Progressivas ............................................................ 33
1.3.5. Lentes Oftálmicas Bifocais .................................................................... 34
1.3.6. Correção Parcial................................................................................... 35
1.3.7. Atividades ao Ar Livre ........................................................................... 36
1.3.8. Agentes Farmacológicos ....................................................................... 36
1.3.9. Efetividade das Técnicas de Controlo da Progressão da Miopia ............. 37
1.4. Resposta Acomodativa no Tratamento Ortoqueratológico e LC Multifocais e Bifocais para
o Controlo da Progressão da Miopia .................................................................................... 38
1.5. Qualidade Ótica e o Tratamento Ortoqueratológico ................................................... 41
1.5.1. Distorção Luminosa e Distúrbios Visuais Noturnos ................................ 44
1.5.2. Fenómenos fóticos: Glare, Starburst e Halos Luminosos ....................... 44
1.6. Introdução à Eletrofisiologia .................................................................................... 45
1.6.1. Retina .................................................................................................. 46
1.6.2. Estrutura Celular da Retina ................................................................... 46
1.6.3. Anatomia e Fisiologia da Via Ótica ........................................................ 48
x
1.6.4. Eletrorretinograma Padrão (PERG) ........................................................ 49
1.6.4.1. Disposição dos Elétrodos ...................................................................... 49
1.6.4.2. Estímulo PERG ..................................................................................... 49
1.6.4.3. Onda Típica do PERG ........................................................................... 50
1.6.4.4. Valores Normativos PERG ..................................................................... 51
1.6.4.5. Uso Clínico do PERG ............................................................................ 51
1.6.4.6. Relação entre o PERG e a Ortoqueratologia........................................... 52
1.6.5. Potenciais Evocados Visuais (PEV) ........................................................ 53
1.6.4.1. Disposição dos Elétrodos ...................................................................... 52
1.6.4.2. Estímulo PEV ....................................................................................... 53
1.6.4.3. Onda Típica do PEV .............................................................................. 54
1.6.4.4. Valores Normativos PEV ....................................................................... 54
1.6.4.5. Uso Clínico do PEV ............................................................................... 54
1.6.4.6. Relação entre o PEV e a Ortoqueratologia ............................................. 55
2. HIPÓTESES E OBJETIVOS DO ESTUDO ....................................................................... 56
2.1. Formulação do Problema ........................................................................................ 56
2.2. Hipóteses do Estudo .............................................................................................. 57
2.3. Objetivos do Estudo ................................................................................................ 57
3. AMOSTRA, MATERIAL E MÉTODOS ............................................................................. 58
3.1. Tipo de Estudo ....................................................................................................... 58
3.2. Participantes e Amostra .......................................................................................... 58
3.3. Procedimento Experimental .................................................................................... 61
3.3.1. Rotina Clínica ....................................................................................... 61
3.3.2 Lentes utilizadas: Biofinity® e Paragon CRT® ...................................... 64
3.3.3 Acuidade Visual .................................................................................... 66
3.3.4 Topografia Corneal ............................................................................... 67
3.3.5 Refração e Resposta Acomodativa ........................................................ 68
3.3.6 Distorção Luminosa - Halometria .......................................................... 70
xi
3.3.7 Aberrometria Ocular ............................................................................. 72
3.3.8 Eletrofisiologia ...................................................................................... 73
4. Análise Estatística ...................................................................................................... 75
5. RESULTADOS ............................................................................................................ 76
5.1. Erro refrativo .................................................................................................. 77
5.2. Acuidade Visual.............................................................................................. 78
5.3. Parâmetros topográficos ................................................................................ 80
5.4. Sistema de Badal ........................................................................................... 86
5.5. Distorção Luminosa- Halometria ..................................................................... 93
5.6. Aberrometria Ocular ....................................................................................... 97
5.7. Eletrofisiologia .............................................................................................. 103
5.7.1. Eletrorretinograma Padrão (PERG) ...................................................... 103
5.7.2. Potenciais Evocados Visuais (PEV) ...................................................... 105
6. DISCUSSÃO .............................................................................................................108
6.1. Erro refrativo ................................................................................................ 108
6.2. Acuidade Visual............................................................................................ 110
6.3. Parâmetros Topográficos .............................................................................. 112
6.4. Sistema de Badal ......................................................................................... 115
6.5. Distorção Luminosa-Halometria .................................................................... 118
6.6. Aberrometria Ocular ..................................................................................... 119
6.7. Eletrofisiologia .............................................................................................. 121
6.7.1. Eletrorretinograma Padrão .................................................................. 121
6.7.2. Potenciais Evocados Visuais (PEV) ...................................................... 122
6.8. Limitações ................................................................................................... 122
7. CONCLUSÕES ..........................................................................................................124
8. TRABALHO FUTURO .................................................................................................125
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................................126
ANEXOS ...........................................................................................................................136
xii
Anexo 1: Documento de Consentimento Informado .............................................................136
Anexo 2: Folha de registo ..................................................................................................140
Anexo 3: Comprovativo do Conselho de Ética da Universidade .............................................148
xiii
ABREVIATURAS, ACRÓNIMOS E UNIDADES
AV: Acuidade Visual
AC/A: Montante de convergência acomodativa em dioptrias prismáticas provocada por 1,00 D de
acomodação
cm: Centímetros
D: Dioptria
ERG: Eletrorretinograma
: Graus
HCDVA: Acuidade visual de alto contraste em visão de longe (High contrast distance visual acuity)
HOA: Aberrações de Alta Ordem (High Order Aberrations)
LC: Lentes de Contacto
LCDVA: Acuidade visual de baixo contraste em visão de longe (Low contrast distance visual acuity)
LDA: Light Distortion Analyzer
m: Metros
m: Micron
V: MicroVolt
mm: Milímetros
ms: Milissegundos
Orto-k: Ortoqueratologia
OD: Olho direito
xiv
OE: Olho esquerdo
PERG: Pattern Eletrorretinograma
PEV: Potenciais Evocados Visuais
V: Volt
VL: Visão de Longe
VP: Visão de Perto
RMS: Root Mean Square
xv
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1.1. Esquema representativo de um olho emetrope (A) e de um olho míope (B). Adaptado
de https://www.lasereyesurgeryhub.co.uk/comprehensive-guide-myopia-short-sightedness/,
acedido em Fevereiro 2019. ................................................................................................... 24
Figura 1.2. Representação das alterações que ocorrem nas diferentes camadas corneais após o
tratamento ortoqueratológico. A) Alteração anatómica da córnea a curto e longo prazo
respetivamente; B) Variação da espessura corneal na região central; C) Variação na espessura
corneal na região paracentral. Adaptado de González-Méijome et al. (2007) e Swarbrick et al.
(2003)19,20. ............................................................................................................................... 25
Figura 1.3. Esquema representativo dos componentes que constituem uma lente de contacto de
geometria inversa. Adaptado de González-Méijome (2005)15. ................................................... 26
Figura 1.4. Esquema representativo de uma adaptação ideal da LC de ortoqueratologia. Adaptado
de González-Méijome et al. (2016)22. ....................................................................................... 27
Figura 1.5. Comparação da eficácia (em %) das diferentes técnicas para o controlo da progressão
da miopia entre vários estudos. Adaptado de Wolffsohn et al. (2016)31. .................................... 29
Figura 1.6. Esquema representativo do desfoque periférico na retina. A) Desfoque hipermetrópico
na retina periférica de um olho míope corrigido com óculos ou LC, B) Diminuição do desfoque
hipermetrópico na retina periférica de um olho míope depois do uso de LC de ortoqueratologia.
Adaptado de http://www.optic.cat/en/services/myopia-control/, acedido em Outubro de 2019.
.............................................................................................................................................. 31
Figura 1.7. Mudanças no erro refrativo e no comprimento axial do olho respetivamente, no grupo
com correção parcial e no grupo com correção total, durante os dois anos de estudo. Adaptado de
Chung et al. (2002)51. ............................................................................................................. 35
Figura 1.8. Representação das mudanças que ocorrem desde a baseline na esfera equivalente e
no comprimento axial do olho, respetivamente. Adaptado de Chua et al. (2006)58. ................... 37
Figura 1.9. Representação da eficácia de alguns tratamentos óticos para o controlo da progressão
da miopia. Adaptado de González-Méijome et al. (2016)22. ....................................................... 38
Figura 1.10. Pirâmide dos polinómios de Zernike (1ª à 6ª ordem), com o nome, ordem e frequência
correspondente. Adaptado de Specialistica, L. (2010)72. ........................................................... 42
xvi
Figura 1.11. Imagem ilustrativas dos fenómenos fóticos: A) Glare, B) Starburst, C) Halos
Luminosos. Adaptado de McAliden et al. (2010)82. ................................................................... 45
Figura 1.12. Disposição das camadas e células da retina, respetivamente. Adaptado de Marieb et
al. (2014)83. ............................................................................................................................ 47
Figura 1.13. Imagem representativa do estímulo utilizado no exame PERG. ............................. 50
Figura 1.14. Onda típica dos Eletrorretinograma Padrão (PERG). Adaptado de Bach et al. (2012)88.
.............................................................................................................................................. 51
Figura 1.15. Representação de uma onda standard do Eletrorretinograma Padrão (PERG).
Adaptado de Lam et al. (2005)91.............................................................................................. 52
Figura 1.16. Representação de uma onda standard dos Potenciais Evocados Visuais (PEV).
Adaptado de Lam et al. (2005)91.............................................................................................. 55
Figura 3.1. Regra de cálculo das LC de geometria inversa (Paragon CRT®). Adaptado de
https://slideplayer.com/slide/3405518/, acedido a Setembro de 2019. ................................ 62
Figura 3.2. Perfil de uma lente de contacto Paragon CRT. Adaptado de González-Meijóme et al.
(2007)94. ................................................................................................................................. 66
Figura 3.3. Escala de EDTRS: A) Escala de AV de alto contraste e B) Escala de AV de baixo
contraste. ............................................................................................................................... 67
Figura 3.4. Representação do Sistema de Badal e da disposição do quadro ETDRS (situado a 4
metros). ................................................................................................................................. 70
Figura 3.5. Representação da fonte luminosa central e da distribuição dos LEDs periféricos no
LDA. Adaptado de Santolaria Sanz et al. (2015)75. ................................................................... 70
Figura 3.6. Esquema de colocação dos elétrodos. A) Pattern ERG e B) PEV. Elétrodo ativo –elétrodo
DTL; Elétrodo de referência– colocado sobre o osso zigomático. Adaptado do guia rápido RETIport
gamma plus² (Roland Consult). ............................................................................................... 74
Figura 3.7. Posição do observador perante o estímulo do PERG e do PEV. ............................... 75
Figura 5.1. Representação gráfica da variação dos componentes vetoriais que constituem o erro
refrativo (M, J0 e J45) ao longo do estudo. Expresso em dioptrias (D)...................................... 77
Figura 5.2. Representação gráfica da variação da acuidade visual LogMar de alto contraste
(HCDVA) e da acuidade visual de baixo contraste (LCDVA) ao longo do estudo. ........................ 79
xvii
Figura 5.3. Representação gráfica da variação dos parâmetros topográficos Rc Plano, Rc Curvo,
Rc médio (em milímetros (mm)) ao longo do estudo................................................................ 82
Figura 5.4. Representação gráfica da correlação entre a refração inicial e a alteração do raio de
curvatura do meridiano plano. ................................................................................................ 83
Figura 5.5. Representação gráfica da correlação entre a refração inicial e a alteração do raio de
curvatura meridiano curvo. ..................................................................................................... 83
Figura 5.6. Representação gráfica da correlação entre a refração inicial e a alteração do raio de
curvatura médio. .................................................................................................................... 84
Figura 5.7. Representação gráfica da variação dos parâmetros topográficos ΔK, Índice IS, SAI, SRI
(em milímetros (mm)) ao longo do estudo. .............................................................................. 85
Figura 5.8. Exemplo da variação do mapa topográfico de um paciente na baseline e durante o
processo de moldagem da córnea. ......................................................................................... 86
Figura 5.9. Representação gráfica da variação absoluta do equivalente esférico (M) da refração
ocular em função do estímulo acomodativo para diferentes vergências (0,00 D, 1,00 D, 2,00 D,
3,00 D, 4,00 D, 5,00 D). ........................................................................................................ 87
Figura 5.10. Representação gráfica da variação absoluta da componente J0 do astigmatismo da
refração ocular em função do estímulo acomodativo para diferentes vergências (0,00 D,1,00 D,
2,00 D, 3,00 D, 4,00 D, 5,00 D)............................................................................................. 87
Figura 5.11. Representação gráfica da variação absoluta da componente J45 do eixo do
astigmatismo da refração ocular em função do estímulo acomodativo para diferentes vergências
(0,00 D, 1,00 D, 2,00 D, 3,00 D, 4,00 D, 5,00 D). ................................................................. 88
Figura 5.12. Representação gráfica da variação do equivalente esférico (M) da refração ocular em
função do estímulo acomodativo a diferentes vergências (0,00 D, 1,00 D, 2,00 D, 3,00 D, 4,00 D,
5,00 D). A linha a tracejado demonstra a resposta da acomodação teórica 1:1. ...................... 89
Figura 5.13. Representação gráfica da variação da componente (J0) do astigmatismo da refração
ocular em função do estímulo acomodativo para diferentes vergências (0,00 D, 1,00 D, 2,00 D,
3,00 D, 4,00 D, 5,00 D). A linha a tracejado demonstra a resposta da acomodação teórica 1:1.
.............................................................................................................................................. 91
xviii
Figura 5.14. Representação gráfica da variação da componente J45 da refração ocular em função
do estímulo acomodativo para diferentes vergências (0,00 D, 1,00 D, 2,00 D, 3,00 D, 4,00 D,
5,00 D). A linha a tracejado demonstra a resposta da acomodação na teórica 1:1. .................. 92
Figura 5.15. Representação gráfica da variação do parâmetro Light Disturbance Index (LDI)
(expresso em percentagem (%)) ao longo do estudo. ............................................................... 94
Figura 5.16. Representação gráfica da variação do parâmetro Irreg, Irreg_SD (expresso em
milímetros (mm)) ao longo do estudo. ..................................................................................... 95
Figura 5.17. Exemplo da variação da distorção luminosa desde a baseline até às 60 noites de
tratamento ortoqueratológico. ................................................................................................. 96
Figura 5.18. Representação gráfica da variação dos coeficientes que constituem a aberração
esférica (C (4,0), C (6,0) e RMS Esférica em µm) ao longo do estudo. ..................................... 98
Figura 5.19. Representação gráfica da variação dos coeficientes que constituem a aberração
comática (C (3,1), C (3,-1), C (5,1), C (5,-1) e RMS Comática em µm) ao longo do estudo. ...... 99
Figura 5.20. Representação gráfica da variação de RMS HOA Total (aberração total de alta ordem,
expressa em µm) ao longo do estudo. ................................................................................... 100
Figura 5.21. Representação gráfica da variação do desfocado (expresso em µm) ao longo do
estudo. ................................................................................................................................. 101
Figura 5.22. Representação gráfica da variação do Índice Visual Strehl Ratio (VSOTF) ao longo do
estudo. ................................................................................................................................. 102
Figura 5.23. Representação gráfica da variação dos tempos implícitos dos picos (N35, P50 e N95)
que constituem a onda do PERG (expresso em ms) ao longo do estudo. ................................ 103
Figura 5.24. Representação gráfica da variação da amplitude dos picos (N35_P50 e P50_N95)
que constituem a onda do PERG (expresso em µV) ao longo do estudo. ................................ 104
Figura 5.25. Representação gráfica da variação do tempo implícito de (N75 e P100) que
constituem a onda do PEV (expresso em ms) ao longo do estudo. ......................................... 106
Figura 5.26. Representação gráfica da variação da amplitude de N75_P100 (expresso em µV) ao
longo do estudo. ................................................................................................................... 107
xix
ÍNDICE DE TABELAS Tabela 3.1. Caracterização da amostra presente no estudo. Idade expressa em anos e refração
expressa em dioptrias (D) ....................................................................................................... 60
Tabela 3.2. Parâmetros das LC monofocais (graduação expressa em dioptrias) e das LC de
ortoqueratologia (expressos em mm) adaptadas em cada paciente na baseline ....................... 61
Tabela 3.3. Descrição dos exames realizados em cada visita durante um período de dois meses
.............................................................................................................................................. 64
Tabela 3.4. Especificações da LC Biofinity® (Cooper Vision, EUA). Adaptado de
https://coopervision.pt/profissionais/lentes-de-contacto/lentes-de-contacto-de-uso-prolongado-
biofinity, acedido em Abril 2019 .............................................................................................. 65
Tabela 3.5. Parâmetros da LC Paragon CRT. Adaptado de González-Meijóme et al. (2007)19 .. 66
Tabela 5.1. Caracterização da amostra na baseline (descrita em média±desvio padrão). Idade
expressa em anos, queratometria expressa em milímetros (mm), erro refrativo, equivalente
esférico (M), componente dióptrica horizontal do astigmatismo (J0) e componente dióptrica oblíqua
expressos em dioptrias (D)...................................................................................................... 76
Tabela 5.2. Descrição do erro refrativo (expresso em dioptrias (D)) obtido em cada visita através
do Autorrefratómetro de Campo Aberto, apresentado sob a forma de média±desvio padrão e nível
de significância (p) .................................................................................................................. 77
Tabela 5.3. Descrição da variação da acuidade visual LogMar de alto contraste (HCDVA) e baixo
contraste (LCDVA) em cada visita, apresentada sob a forma de média±desvio padrão e nível de
significância (p) ...................................................................................................................... 79
Tabela 5.4. Descrição da variação dos parâmetros topográficos: raio de curvatura do meridiano
plano (Rc Plano), raio de curvatura do meridiano curvo (Rc Curvo), ΔK, Índice IS, SAI e SRI ao
longo do período de estudo (expressos em milímetros (mm)). Descrição da notação clínica.
Apresentados sob a forma de média±desvio padrão e nível de significância (p) ........................ 81
Tabela 5.5. Descrição da variação da componente M (equivalente esférico) ao longo do estudo.
Expressa em dioptrias (D). Apresentado sob a forma de média±desvio padrão e nível de
significância (p) ...................................................................................................................... 89
Tabela 5.6. Descrição da variação da componente astigmática (J0) ao longo do estudo. Expressa
em dioptrias (D). Apresentado sob a forma de média±desvio padrão e nível de significância (p) 90
xx
Tabela 5.7. Descrição da variação da componente astigmática (J45) ao longo do estudo. Expressa
em dioptrias (D). Apresentado sob a forma de média±desvio padrão e nível de significância (p) 92
Tabela 5.8. Descrição da variação de Light Distubance Index (LDI), BFC Irregularity (Irreg) e BFC
Irregularity SD (Irreg_SD) ao longo do estudo. Parâmetros expressos respetivamente em
percentagem (%), milímetros (mm) e milímetros (mm). Apresentado sob a forma de média±desvio
padrão e nível de significância (p) ........................................................................................... 93
Tabela 5.9. Descrição da variação das aberrações em µm para um diâmetro pupilar de 5 mm.
Apresentado sob a forma de média±desvio padrão e nível de significância (p) ......................... 97
Tabela 5.10. Descrição da variação dos componentes que constituem as ondas do PERG. Variação
dos tempos implícitos de N35, P50 e N95 (expressos em ms) e da amplitude de N35_P50 e
P50_N35 (expressos em µV). Apresentado sob a forma de média±desvio padrão e nível de
significância (p) .................................................................................................................... 103
Tabela 5.11. Descrição da variação dos componentes que constituem as ondas do PEV. Variação
dos tempos implícitos de N75 e P100 (expressos em ms) e da amplitude de N75_P100 (expressos
em µV). Apresentado sob a forma de média±desvio padrão e nível de significância (p) ......... 105
xxi
Publicações e Comunicações decorridas desta Dissertação
Jéssica Costa. Eletrofisiologia na Ortoqueratologia. Optomevista 2019, Braga (Comunicação Livre);
António Queirós Pereira, Jéssica Costa, Joana Vieira-Silva, Ana Filipa Mota, Ana Amorim-de-Sousa,
José González-Méijome. The 17th Internacional Myopia Conference, Tokyo, Japan (September 12-
15,2019): Changes in Accommodation Using orthokeratology in Myopic Subjects (Poster);
Paulo Fernandes, António Queirós Pereira, Jéssica Costa, Joana Vieira-Silva, Ana Filipa Mota, Ana
Amorim-de-Sousa, José González-Méijome. The 17th Internacional Myopia Conference, Tokyo,
Japan (September 12-15,2019): Changes in Retinal Activity Using orthokeratology in Myopic
Subjects - pilot study (Poster).
A. F. Pereira-da-Mota, Jéssica Costa, Joana Vieira-Silva, Ana Amorim-de-Sousa, José M. González-
Méijome, António Queirós. The Impact of Overnight Orthokeratology on Accommodative Response
in Myopic Subjects (Em processo de submissão)
xxii
"Nada é tão nosso quanto os nossos sonhos"
Friedrich Nietzsche
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
23
1. Revisão da Literatura
1.1. Miopia
A miopia é um erro refrativo que resulta da relação não coordenada entre os diferentes
componentes óticos que constituem o olho. Perante esta condição, os raios de luz provenientes
de um objeto distante focalizam antes da retina o que provoca uma imagem desfocada que é
transmitida até ao cérebro.1
Na miopia, os raios de luz paralelos vindos de um objeto localizado no infinito são
focalizados à frente da retina e encontram-se representados na Figura 1. 1.(B). Como se obtém
uma imagem que não está sobre a retina, esta encontrar-se-á desfocada, levando o paciente a ter
queixas de má visão ao longe. No entanto, em condições de visão de perto o paciente vê o objeto
nítido.1, 2 Esta condição ótica pode surgir devido à existência de uma potência refrativa excessiva,
comprimento axial elevado ou então devido a uma combinação destes dois fatores.3 Em termos
axiais, um olho míope é caracterizado por ser grande pois apresenta um comprimento axial
superior a 24 milimetros.4
Várias etiologias estão associadas ao início e por consequente à progressão da miopia.
Associada ao seu desenvolvimento estão causas como a idade, o sexo, o género, a etnia, a falta
de atividades ao ar livre, a influência parental, o excesso de trabalho em visão de perto, a luz e a
alimentação.5,6,7
De forma a que o feixe de luz foque sobre a retina, a miopia pode ser compensada
oticamente através de lentes oftálmicas divergentes, LC hidrófilas e rígidas e, em certos casos,
pode ser corrigida através de cirurgia.8
Considerada como a disfunção ocular mais comum em crianças e jovens adultos, é
classificada de acordo com o seu valor. Este está intimamente relacionado com fatores como a
idade de início ou a sua taxa de progressão. De acordo com a classificação de Hine (1949), uma
miopia baixa possui valores inferiores a -3,00 D, se for moderada está entre as -3,00 D e as -6,00
D e quando é superior a -6,00 D é classificada como elevada.3 Recentemente esta definição foi
atualizada por Flitcroft et al. (2018)9. Segundo Flitcroft et al. (2018)9, uma miopia baixa possuí
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
24
uma esfera equivalente entre -0,50 D e as -6,00 D, caso seja uma miopia alta o valor da esfera
equivalente é maior que -6,00 D.
Figura 1.1. Esquema representativo de um olho emetrope (A) e de um olho míope (B). Adaptado de
https://www.lasereyesurgeryhub.co.uk/comprehensive-guide-myopia-short-sightedness/, acedido em Fevereiro
2019.
1.2. Ortoqueratologia
A ortoqueratologia foi descrita pela primeira vez em 1962 por Newton Wesley no
Congresso da Sociedade Internacional de Especialistas em Lentes de Contacto em Chicago. Nos
anos 60, George Jessen foi o primeiro a tentar alterar o erro refrativo através de LC rígidas, usando
da técnica do "ortofocus". Mais tarde, em 1976, Kerns definiu a ortoqueratologia como "a redução,
modificação ou eliminação do erro refrativo através da aplicação programada de lentes de
contacto".10
Esta técnica não cirúrgica tem a capacidade de corrigir miopias baixas a moderadas,
através da alteração da curvatura corneal durante o uso de lentes de contacto rígidas de polimetil
metacrilato. O constante desenvolvimento das lentes rígidas permeáveis aos gases (RPG),
nomeadamente o aumento da sua permeabilidade, despertou o interesse na técnica pelo facto de
estas lentes provocarem uma diminuição dos potenciais riscos no uso das lentes de contacto.11, 12
O tratamento ortoqueratológico é um procedimento clínico caracterizado pela adaptação
de LC rígidas de geometria inversa aplicadas durante a noite. Estas lentes alteram a curvatura
corneal e, consequentemente, compensam o defeito refrativo do olho. A correção da miopia é
conseguida através do uso contínuo das lentes durante a noite, possibilitando no dia seguinte uma
visão nítida sem que seja necessária qualquer correção ótica.13
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
25
É uma terapia refrativa desenhada para modificar controladamente a forma prolata da
córnea, e que por consequente produz uma redução temporária do erro refrativo. No caso da
miopia, as LC usadas na ortoqueratologia possuem a capacidade de provocar um aplanamento
central e um encurvamento periférico da córnea. Ou seja, tal como é indicado na Figura 1.2. ocorre
uma diminuição da espessura epitelial e um incremento da espessura no estroma
paracentral.14,15,16,17 Trata-se de um tratamento reversível que pode ser suspendido a qualquer
momento, sendo que a córnea num curto período de tempo volta à sua forma inicial e o mesmo
acontece para o defeito refrativo.18
Figura 1.2. Representação das alterações que ocorrem nas diferentes camadas corneais após o tratamento
ortoqueratológico. A) Alteração anatómica da córnea a curto e longo prazo respetivamente; B) Variação da espessura
corneal na região central; C) Variação na espessura corneal na região paracentral. Adaptado de González-Méijome et
al. (2007) e Swarbrick et al. (2003)19,20.
O tratamento ortoqueratológico é aconselhado nos casos em que a miopia apresenta um
valor até -6,00 D, e para astigmatismos até -1,50 D. Porém existem LC com desenhos específicos
que permitem corrigir casos de miopias mais baixas e, em alguns dos casos miopias moderadas
a elevadas. Ao nível do astigmatismo, existem LC que possuem na periferia desenhos tóricos que
possibilitam a correção de astigmatismos corneais superiores 1,50 D.14,21
Dentro dos vários desenhos de LC, descrevem-se as LC utilizadas neste estudo como
sendo as Paragon CRT. Estas foram aprovadas, em 2002, pela Food and Drug Administration
(FDA) como um tratamento ortoqueratológico. Estão permitidas para compensar miopias até -6,00
D e astigmatismo até -1,75 D. Caracterizam-se por serem LC de geometria inversa, tricurvas, com
um diâmetro de 10,50 mm, mais planas que o raio de curvatura corneal.14,19 De acordo com Van
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
26
der Worp et al. (2005)14 e González-Méijome et al. (2007)19 estão dividas em três zonas distintas
tal como está descrito na Figura 1.3..
1. Zona ótica: também designada por zona de tratamento, possui uma zona central
esférica que, normalmente, tem um tamanho de 6,00 mm. A forma desta zona reflete o defeito
refrativo do olho que se pretende compensar e, através dela é expectável que o paciente tenha
uma boa visão com a lente colocada.
2. Zona de reserva: segunda curva da lente a considerar, faz a ligação entre a zona ótica
e a zona de apoio da lente, conferindo estabilidade e centramento à lente. Geralmente é esférica,
mas pode ter uma geometria sigmoidal. Está interligada com o valor da profundidade sagital da
lente e expressa-se em microns ou dioptrias.
3. Zona de apoio: possui uma curvatura mais plana que o raio curva base, que permite a
renovação lacrimal através do levantamento de bordo e garante também o centramento e
movimento da lente. Expressa em milímetros ou em graus.
A LC de geometria inversa na sua constituição possui uma zona ótica mais plana, a zona
para central caracteriza-se por ser mais fechada e, a região de apoio periférica é paralela à
curvatura corneal da área na qual apoia. Para que haja um maior aplanamento corneal, a LC deve
possuir um diâmetro menor e por consequente uma menor profundidade sagital.15
Figura 1.3. Esquema representativo dos componentes que constituem uma lente de contacto de geometria inversa.
Adaptado de González-Méijome (2005)15.
No processo de seleção e adaptação da LC a topografia possui um papel fulcral, pois
permite diagnosticar irregularidades prévias à adaptação e, também concede o valor do raio de
curvatura da córnea. Assim, de acordo com a topografia, o valor do subjetivo e utilizando uma
tabela especifica dada pelo fabricante são determinados os parâmetros da LC a adaptar.14
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
27
1Posteriormente à adaptação, é fundamental avaliar o padrão de fluoresceína para que
se analise a distribuição de lágrima sobre a LC. O intuito é verificar a existência da zona de
tratamento e também avaliar o seu centramento e apoio periférico. Numa adaptação perfeita tal
como é apresentado na Figura 1.4., a zona central (1) deve apresentar toque, garantindo sempre
a existência de uma camada fina de lágrima entre a lente e a córnea. À sua volta, onde é formado
o reservatório de lágrima deve existir um anel de fluoresceína (2). De seguida, deve evidenciar-se
uma banda de toque (3) e, na região mais periférica a presença de uma banda de fluoresceína
(4).14, 15
Figura 1.4. Esquema representativo de uma adaptação ideal da LC de ortoqueratologia. Adaptado de González-
Méijome et al. (2016)22.
Quando o paciente tem a LC no olho, tal como foi referido anteriormente é expectável que
veja bem com ela. Após retirá-la, terá uma visão nítida durante um certo período de tempo. Nos
primeiros dias de uso das LC de ortoqueratologia, o tratamento poderá não ser eficaz durante o
dia inteiro, ou seja, o paciente não terá uma visão nítida durante todo o dia e, por consequente irá
gerar queixas de má visão ao longe. No entanto, através do uso contínuo das LC durante a noite
há uma tendência para a estabilização do defeito refrativo, permitindo que o paciente complete o
dia sem dificuldades visuais.22 A médio e longo prazo é esperado que haja estabilidade refrativa e
visual durante todo o dia.
1.2.1. Resposta Fisiológica da Córnea na Ortoqueratologia
As LC de geometria inversa são consideradas seguras no seu uso, no entanto, podem
prejudicar a superfície ocular com algumas complicações. Entre elas destaca-se o ponteado
corneal, o edema estromal, a queratite microbiana e em casos mais severos as úlceras corneais.23
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
28
A complicação mais comum associada à ortoqueratologia é o ponteado corneal porém,
após a descontinuação das LC este tende a desaparecer.23
Ao nível da resposta fisiológica da córnea, Chen et al. (2009)24 referem que durante um
mês de uso noturno das LC de ortoqueratologia existe a criação de um edema estromal desde o
centro até à periferia. No entanto, com a continuidade do uso das LC a severidade do edema tende
a diminuir. A literatura refere que a presença de edema nos usuários deste tipo de LC não altera
a espessura periférica corneal.24 É também suposto que a presença de um edema elevado limite
a resposta do tratamento.19
De acordo com Bullimore et al. (2013)25, o risco de desenvolvimento de uma queratite
microbiana com o uso de LC de ortoqueratologia é exatamente o mesmo que numa LC hidrófila
para uso noturno.
1.3. Controlo da Progressão da Miopia
Mundialmente a miopia é o erro refrativo mais comum especialmente em crianças e jovens
adultos. É considerada um problema importante para a saúde pública pelo facto de comprometer
a visão e, em casos extremos levar à cegueira.26 Assim o diagnóstico, a compensação e, quando
possível o tratamento para evitar a sua progressão são de máxima importância.
Nos últimos anos, os estudos epidemiológicos demonstraram a existência de um
incremento da prevalência da miopia em populações desenvolvidas, principalmente nas camadas
mais jovens.27 No ano de 2017, em países como a Ásia a prevalência da miopia em jovens adultos
ultrapassava os 80%.28 De acordo com estes valores e segundo Holden et al. (2016)29, é esperado
que em 2050 a miopia afete cerca de metade da população mundial. O crescente aumento da
sua prevalência, tem suscitado na comunidade clínica científica o interesse por conseguir controlar
a progressão da miopia.30
Assim ao longo dos últimos anos, as várias técnicas descritas na Figura 1.5. tem sido alvo
de estudo para conseguir retardar o seu início e, ao mesmo tempo, impedir a sua progressão.28
Até ao momento, são várias as opções propostas e avaliadas para o controlo da progressão da
miopia. Entre elas destacam-se a ortoqueratologia, as LC multifocais, as lentes oftálmicas
progressivas, as lentes oftálmicas bifocais, a correção parcial, as atividades ao ar livre e ainda os
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
29
agentes farmacológicos. A contribuição de cada opção no processo de controlar a progressão da
miopia ainda não é bem conhecida e, como tal, vários estudos tem sido executados ao longo dos
últimos anos para verificar a efetividade de cada um.31
Todas as técnicas referidas anteriormente são realizadas durante um certo período de
tempo, para que após a sua finalização se possa perceber o seu efeito no controlo da progressão
da miopia. Como tal, para perceber as mudanças que ocorrem durante o período de estudo, na
análise dos dados é importante averiguar as possíveis alterações ao nível da profundidade da
câmara vítrea, do comprimento axial e, sem nunca esquecer as mudanças que acontecem ao nível
da refração.22
Figura 1.5. Comparação da eficácia (em %) das diferentes técnicas para o controlo da progressão da miopia entre
vários estudos. Adaptado de Wolffsohn et al. (2016)31.
1.3.1. Ortoqueratologia
O estudo Longitudinal Orthokeratology Research in Children (LORIC) 32 publicado em 2005,
estudou durante um período de dois anos a progressão da miopia em 70 crianças com idades
compreendidas entre os 7 e 12 anos (35 crianças adaptadas com LC de ortoqueratologia e as
restantes 35 crianças com óculos com lentes monofocais). Como critério de inclusão, cada
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
30
paciente deveria possuir uma esfera equivalente entre -0,25 D a -4,50 D e um cilindro menor que
-2,00D. Durante o período de estudo verificou-se um aumento do comprimento axial em 0,29 mm
no grupo usuário de lentes de contacto e de 0,54 mm no grupo de controlo. A monotorização da
profundidade da câmara anterior apresentou um maior incremento do seu valor no grupo usuário
de óculos, cerca de 0,48 mm quando comparado com o valor de 0,23 mm do grupo adaptado
com LC de ortoqueratologia.
Santodomingo-Rubido et al. (2012)33 durante um período de dois anos estudaram as
alterações ao nível da refração e também variações ao nível do comprimento axial do olho. Para
isso recrutaram 31 crianças com idades compreendidas entre os 6 e os 12 anos com uma esfera
equivalente entre -0,75 D e -4,00 D e um cilindro menor ou igual a -1,00 D. Após os dois anos de
estudo demonstraram um aumento no valor do comprimento axial em 0,47 mm no grupo que fez
o tratamento ortoqueratológico, e de 0,69 mm anos no grupo que usou óculos.
Esta redução do comprimento axial, de acordo com os estudos de Kakita et al. (2011)34 e
Santodomingo-Rubido et al. (2012)33 é hipoteticamente provocada pela diminuição do desfocado
hipermetrópico periférico que ocorre na retina tal como é evidenciado na Figura 1.6. (B). É
sugerido que esta redução do desfocado periférico seja estimulada através do: uso constante do
tratamento ortoqueratológico; pela redução do feedback visual associado ao crescimento do
comprimento axial e, por consequente, à redução da progressão da miopia.35,28 No entanto, trata-
se apenas de uma hipótese sujeita a confirmação, à qual ainda não está associado com clareza o
principal mecanismo responsável por este efeito.
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
31
Figura 1.6. Esquema representativo do desfoque periférico na retina. A) Desfoque hipermetrópico na retina periférica
de um olho míope corrigido com óculos ou LC, B) Diminuição do desfoque hipermetrópico na retina periférica de um
olho míope depois do uso de LC de ortoqueratologia. Adaptado de http://www.optic.cat/en/services/myopia-control/,
acedido em Outubro de 2019.
Uma recente meta-análise que juntou sete estudos indicou que após dois anos de
tratamento, a ortoqueratologia reduz a progressão da miopia em aproximadamente 45% em
crianças dos 6 aos 16 anos.36,28 A ortoqueratologia é um dos tratamentos óticos que demonstra
sistematicamente a sua efetividade na redução e controlo da progressão da miopia. Ao ser
considerada um dos tratamentos óticos com mais resultados e maior evidência científica, trata-se
de uma intervenção promissora.
1.3.2. Lentes de Contacto Multifocais
De acordo com Walline et al. (2013)37, durante período de dois anos o uso de LC
multifocais de desenho centro-longe com uma adição de +2,00 D provocaram uma diminuição na
progressão da miopia em 50% das crianças com idades entre os 8 e 11 anos. Paralelamente
ocorreu uma redução do comprimento axial em 29% quando comparado com o grupo de controlo.
Após um ano de tratamento, o seu efeito para controlar a progressão da miopia continuou a
acumular-se. Para este estudo foram incluídos 40 pacientes com uma esfera equivalente entre -
1,00 D e -6,00 D e um cilindro inferior a -1,00 D.
Em 2017, Ming-Li et al. (2017)38 demonstraram que o uso de LC multifocais com adição
na zona periférica provocam uma redução da progressão da miopia de 0,20 D a 0,30 D por ano,
quando comparado com o grupo de controlo (usuário de lentes de contacto bifocais de anel
concêntrico). Este efeito pode durar cerca de dois anos.
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
32
Através do uso de LC multifocais durante doze meses em 70 crianças com idades
compreendidas entre os 7 aos 14 anos ( com uma esfera equivalente entre -0,75 D e -3,50 D e
um cilindro menor ou igual a 1,00 D), Sankaridurg et al. (2011)39 colocaram como hipótese que o
uso das LC multifocais provocam uma redução da hipermetropia periférica. Por consequente, este
efeito poderá alterar o desenvolvimento da refração central e, possivelmente reduzir a progressão
da miopia. Assim, estes tipo de lentes são consideradas como uma estratégia para controlar a
progressão da miopia em crianças e jovens. Trata-se apenas de uma hipótese e, como tal, mais
estudos deverão ser realizados com este tipo de lentes para que se possa perceber quais os seus
benefícios.
Quando se compara o efeito das LC multifocais com os óculos, as LC destacam-se
positivamente pelo facto de acompanharem o movimento do olho. Vários estudos têm
demonstrado que as LC multifocais, nomeadamente as de desenho centro-longe, são uma das
estratégias mais efetivas para retardar o crescimento de um olho míope.40,37
1.3.3. Lentes de Contacto Hidrófilas Monofocais
Ao nível das LC hidrofílicas monofocais, a evidência científica existente até ao momento
demonstra não haver qualquer relação entre estas LC e o controlo da progressão da miopia. No
estudo realizado durante três anos em crianças entre os 11 e os 14 anos por Horner et al. (1999)41,
um total de 175 adolescentes foram divididos em dois grupos, o grupo usuário de óculos e o grupo
usuário de lentes de contacto hidrófilas. Como critério de inclusão cada paciente deveria possuir
uma esfera equivalente igual ou superior a 0,75 D e um cilindro inferior a -1,00 D. Após a
finalização do estudo, houve diferenças estatisticamente significativas entre ambos os grupos, ou
seja, os usuários de óculos tiveram um incremento no valor do astigmatismo. No entanto, concluiu-
se que as LC hidrófilas não eram efetivas para o controlo da progressão da miopia.
No estudo clínico randomizado, Contact Lens and Myopia Progression (CLAMP)42, foram
incluídas 116 crianças com idades compreendidas entre os 8 e os 11 anos, com uma esfera
equivalente entre -0,75 D a -4,00 D e um cilindro menor que -1,00 D. Durante três anos este
estudo comparou a efetividade de LC hidrófilas com LC RPG no controlo da progressão da miopia.
Desta forma, Rah et al. (2001)42 demonstraram que as LC hidrófilas monofocais não são efetivas
no controlo da progressão da miopia.
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
33
1.3.4. Lentes Oftálmicas Progressivas
Edwards et al. (2002)43 compararam durante dois anos o uso de lentes oftálmicas
progressivas com uma adição de +1,50 D com o uso de lentes oftálmicas monofocais, sendo o
principal objetivo analisar o efeito na progressão da miopia. Para tal, foram incluídas no estudo
298 crianças com idades compreendidas entre os 7 e os 10,5 anos, com uma esfera equivalente
entre -1,25 D e -4,50D e um cilindro inferior a 1,50 D. Após a finalização do estudo, os mesmos
autores indicaram a existência de um aumento estatisticamente significativo no valor da miopia e
no valor do comprimento axial do olho, no grupo que usou lentes progressivas como no grupo que
usou lentes monofocais. No entanto, em ambos os grupos este aumento não mostrou ter
significância clínica. Ou seja, não houve evidência científica que apontasse que o uso das lentes
progressivas era eficiente na redução da progressão da miopia.
No estudo Correction of Myopia Evaluation Trial (COMET)44 realizado em 2003, o uso de
lentes progressivas (Adição: +2,00 D) durante um período de três anos demonstrou ser eficaz no
controlo da miopia. Foram avaliadas crianças entre os 6 e os 11 anos com uma esfera equivalente
entre -1,25 D e -4,50 D, perfazendo na totalidade 469 pacientes. Durante o primeiro ano de
tratamento houve uma progressão do erro refrativo em cerca de 0,18 D, já no final do terceiro ano
este aumentou para 0,20 D. Relativamente ao valor do comprimento axial, este seguiu a mesma
tendência que o erro refrativo, isto é, após o primeiro ano o comprimento axial aumentou 0,07
mm e, 0,11 mm no fim dos três anos. O desfocado retiniano provocado por uma insuficiência
acomodativa foi apontado como o mecanismo responsável pelo crescimento do globo ocular e,
por consequência, pelo aumento da refração. Assim o uso de lentes oftálmicas progressivas em
comparação com lentes oftálmicas monofocais induziu uma diminuição da progressão da miopia
nas crianças presentes no estudo.44 Desta forma, crianças com atrasos acomodativos e com
exoforia em visão de perto beneficiam do uso de lentes progressivas.45
O uso de lentes progressivas como técnica de controlo da progressão da miopia segundo
Edwards et al. (2002)43 e Gwiazda et al. (2003)44, só teve efeito durante o primeiro ano de
tratamento. Contudo, Gwiazda et al. (2011)46 demonstraram que o uso das lentes oftálmicas
progressivas após um ano era benéfico para o controlo da progressão da miopia.
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
34
Em 2011, Walline et al. (2011)47 na sua meta-análise compararam o uso de lentes
progressivas com o uso de lentes oftálmicas monofocais e, demonstraram que este tipo de lentes
com adição para perto permitem reduzir a progressão da miopia.
O mecanismo associado ao uso das lentes progressivas não é claro, no entanto pensa-se
que é devido a uma combinação de diversos fatores. Entre eles destacam-se a redução do esforço
acomodativo e, como consequência a redução do desfocado hipermetrópico.48
1.3.5. Lentes Oftálmicas Bifocais
Em 2014, Cheng et al.49 comprovaram em três anos de estudo que as lentes oftálmicas
bifocais e bifocais prismáticos com uma adição de +1,50 D são capazes de inibir a progressão da
miopia em crianças, quando comparadas com lentes monofocais. As lentes bifocais com prisma
de base nasal mostraram ser efetivas na redução do comprimento axial em crianças com atraso
acomodativo baixo. Este efeito está relacionado com o facto de a convergência e a exoforia
originada pela lente, serem reduzidas pela base nasal do prisma. Já em crianças com atrasos
acomodativos altos, as lentes bifocais apresentaram ser as mais eficazes no controlo da
progressão da miopia. Durante os três anos de estudo, este tipo de lentes apresentou uma taxa
de progressão anual de 0,50 D, o que evidência a sua eficiência em retardar a progressão da
miopia. O uso do bifocal resultou numa redução na quantidade de atraso acomodativo em
aproximadamente 25% da adição dada para perto.50 Para se obter estes resultados foram
analisados 135 pacientes com uma idade média de 10,29 anos e uma esfera equivalente média
de -3,08 D.
As lentes bifocais para além de providenciarem uma visão nítida ao longe, ao conferirem
uma adição para auxiliar na visão de perto, vão induzir uma diminuição do atraso acomodativo e,
como consequência reduzir o desfocado hipermetrópico da retina. Este é sugerido como o
processo responsável pela diminuição da progressão da miopia.44
Como tal, existe evidência científica que comprova que o uso contínuo de lentes bifocais
é eficaz no controlo da progressão da miopia.
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
35
1.3.6. Correção Parcial
Para o estudo clínico randomizado conduzido por Chung et al. (2002)51 foram
selecionadas 94 crianças entre os 9 e os 14 anos, com uma esfera equivalente igual ou maior que
-0,50 D e um cilindro inferior a -2,00 D. O principal objetivo era verificar a influência da subcorreção
na progressão da miopia. Após dois anos de estudo, estes constataram que a correção parcial em
aproximadamente +0,75 D provocou um aumento da progressão da miopia e também do
comprimento axial tal como se pode ver na Figura 1. 7.. O grupo com a correção total do erro
refrativo teve um aumento da miopia em -0,77 D e o grupo com correção parcial em -1,00 D.
Relativamente ao crescimento do globo ocular, o grupo com correção total cresceu menos 0,06
mm em relação ao de subcorreção.
Figura 1.7. Mudanças no erro refrativo e no comprimento axial do olho respetivamente, no grupo com correção parcial
e no grupo com correção total, durante os dois anos de estudo. Adaptado de Chung et al. (2002)51.
O estudo explica este incremento do erro refrativo e também do comprimento axial com a
hipótese de os míopes conseguirem detetar a imagem desfocada que é criada retina e, como
consequência estimularem o crescimento ocular. Como o grupo com sub correção apresenta uma
taxa de progressão da miopia superior, a correção parcial tende a acelerar o processo da
progressão da miopia.
Os resultados de Adler et al. (2006)52 suportam a evidência científica já conhecida sobre a
sub correção. Num período de dezoito meses (48 crianças entre os 6 e os 15 anos, com esfera
equivalente entre -0,50 D e -6,00 D e cilindro menor -1,50 D) mostraram que a correção parcial
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
36
fez aumentar o valor da miopia em 0,17 D. Este aumento leva os autores a crer que se trata de
um tratamento não eficaz no controlo da progressão da miopia.
Segundo Yuan Li et al. (2015)53, as 253 crianças de 12 anos com a miopia em progressão
incluídas no estudo foram divididas durante um ano em dois grupos: o grupo com correção parcial
da miopia e o grupo com correção total da miopia. As crianças com correção parcial da miopia
quando comparadas com as crianças que foram corrigidas totalmente, não exibiram diferenças
significativas ao nível do crescimento ocular e da progressão da miopia. Desta forma, o obtido não
vai ao encontro dos estudos abordados anteriormente.
1.3.7. Atividades ao Ar Livre
Atualmente a falta de atividade ao ar livre é considerada como um fator de risco para o
desenvolvimento da miopia. Durante a última década, foram vários os estudos que investigaram
a hipótese de a inclusão deste agente funcionar como proteção para o controlo da progressão da
miopia.
Mingguang He et al. (2015)54 e Xiang Jin et al. (2015)55 evidenciaram que o aumento da
atividade ao ar livre no exterior, previne o aparecimento e desenvolvimento da miopia bem como
o crescimento do comprimento axial do olho. A sua execução tem vários mecanismos associados,
entre eles destacam-se:
1. Aumento da libertação da dopamina em resposta à luz solar56;
2. Incremento da intensidade luminosa no exterior. Uma maior quantidade de luz estimula
a constrição pupilar, por consequente provoca um aumento da profundidade de foco e diminui o
desfocado da imagem retiniana. Hipoteticamente este mecanismo pode reduzir o crescimento do
comprimento axial do olho.57 No entanto, este mecanismo ainda não se encontra confirmado.
1.3.8. Agentes Farmacológicos
Como agentes farmacológicos para controlar e reduzir a progressão da miopia, existe a
atropina, a perinzepina, a tropicamida e o ciclopentolato. No entanto, a atropina é a que
atualmente é usada pois possui efeitos significativos e, benefícios no controlo da progressão da
miopia.
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
37
1920 foi o ano em que a atropina foi proposta como o fármaco inibidor da progressão da
miopia.56 Na Figura 1.8. ATOM158 em 2006 apresenta na uma forte evidência científica para a
atropina, pelo facto de diminuir o comprimento axial do olho e controlar a progressão da miopia.
Ou seja, a colocação de 1% de atropina todas as noites, durante um período de dois anos reduz a
progressão da miopia em 77%.
Figura 1.8. Representação das mudanças que ocorrem desde a baseline na esfera equivalente e no comprimento
axial do olho, respetivamente. Adaptado de Chua et al. (2006)58.
Apesar de altas concentrações de atropina terem um efeito maior na progressão da
miopia, após a interrupção do tratamento a tendência é um aumento rápido do erro refrativo. A
instalação de doses altas está interligada com a dilatação pupilar e diminuição da resposta
acomodativa em visão de perto. Associado ao seu uso, estão os efeitos secundários a curto-tempo
como reação alérgica e desfocado na visão de perto. Já o uso tópico de atropina com baixa
concentração está relacionado com efeitos secundários menores.59,60 Trata-se de um potente
antagonista muscarínico não aprovado pela FDA (Food and Drug Administration) para prevenir a
progressão da miopia. No entanto, é a técnica mais eficiente para o controlo da miopia. Em contra
partida, não é conhecido o tempo exato para iniciar e posteriormente para cessar o tratamento.59
1.3.9. Efetividade das Técnicas de Controlo da Progressão da Miopia
A literatura indica que alguns dos tratamentos óticos presentes na Figura 1.9. como o uso
de LC de ortoqueratologia, o uso de LC multifocais e as lentes oftálmicas progressivas demonstram
ser efetivos no controlo da progressão da miopia. No entanto, a ortoqueratologia foi o único
tratamento ótico que demonstrou ser efetivo de forma sistemática, podendo até ser usado na
prática clínica sem efeitos adversos. Controversamente, a evidência científica demonstra que as
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
38
lentes de contacto hidrófilas monofocais e a correção parcial não são efetivas para o controlo da
progressão da miopia.
Figura 1.9. Representação da eficácia de alguns tratamentos óticos para o controlo da progressão da miopia. Adaptado
de González-Méijome et al. (2016)22.
1.4. Resposta Acomodativa no Tratamento Ortoqueratológico e LC Multifocais e
Bifocais para o Controlo da Progressão da Miopia
O tratamento ortoqueratológico e a sua relação com a resposta acomodativa não é clara
e, vários tem sido os estudos realizados ao longos dos anos. Como tal, devem ser avaliadas as
alterações que poderão ou não ocorrer aquando o uso de LC de ortoqueratologia em míopes
baixos.
O único estudo que se aproxima do método usado no presente estudo é o de McLeod
(2006)61. Durante um período de três meses participaram no estudo 29 crianças com idades
compreendidas entre os 8 e 14 anos, com uma esfera equivalente entre -0,75 D e -5,00 D e um
cilindro menor ou igual que -1,00 D. McLeod (2006)61 usou o Autorrefratómetro de campo aberto
WAM-5500 (GrandSeiko Co, Ltd.) e uma lente de Badal para medir de forma objetiva as mudanças
que ocorreram na resposta acomodativa. O estímulo acomodativo para 0,00 D;1,00 D;2,00 D;3,00
D e 4,00 D era produzido pela alteração da posição de uma letra presente na calha do Sistema
de Badal. Após três meses de tratamento ortoqueratológico foi demonstrado que que não existiram
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
39
mudanças na resposta acomodativa de míopes baixos. Como existiu a aproximação de uma letra
durante a medição, existe a influência da acomodação proximal e, como tal não é o melhor método
de avaliação da resposta acomodativa.
Felipe-Marquez et al. (2015)62 tinham como principal objetivo demonstrar que a resposta
acomodativa não era influenciada pela ortoqueratologia. Como tal, incluíram no seu estudo 93
pacientes com idades compreendidas entre os 18 e os 30 anos, com uma esfera equivalente entre
-0,50 D e -5,00 D e um cilindro entre -0,25 D e -1,25 D. Os pacientes foram divididos em dois
grupos, o grupo de curto prazo e o de longo prazo. O período de estudo do grupo a curto prazo foi
de três meses e o grupo a longo prazo era de pelo menos três anos. Dos 93 pacientes, 72 foram
colocados no grupo de curto prazo (21 pacientes fizeram parte do grupo de controlo, 26 foram
adaptados com LC Paragon CRT e 25 com LC Seefree), os restantes 21 pacientes eram
utilizadores de LC de ortoqueratologia há pelo menos três anos. Para avaliar a função acomodativa
foram realizados exames como o MEM (Monocular Estimated Method), o método das lentes
negativas, a flexibilidade acomodativa, ARN (Acomodação Relativa Negativa) e ARP (Acomodação
Relativa Positiva). Assim, os noventa e três pacientes que usaram as lentes Paragon CRT durante
o período de estudo, evidenciaram que a função acomodativa não é alterada após a
ortoqueratologia.
Controversamente, Han et al. (2017)63 entre 2013 e 2015 mostraram que a
ortoqueratologia diminui o atraso acomodativo e aumenta a flexibilidade acomodativa em crianças
míopes. Durante os dois anos de estudo, participaram 240 crianças míopes com idades entre os
9 e 14 anos. Estas foram dividas em três grupos: o grupo usuário de óculos há mais de 1 ano (90
crianças com um erro refrativo médio de -1,67±0.62 D), o grupo usuário de LC de ortoqueratologia
(90 crianças com um erro refrativo médio de -1,55±0,43 D) e o grupo usuário de lentes Medcall
(60 crianças com um erro refrativo médio de -1,62±0,61 D). Posteriormente, para se obter os
resultados acima descritos foram realizados exames como o MEM e a flexibilidade acomodativa.
No estudo de Kang et al. (2018)64 durante um período de 28 dias participaram 24 míopes (idades
entre os 18 e os 38 anos) com uma esfera equivalente entre -1,00 D e -4,00 D e, com um cilindro
menor ou igual que -1,50 D. Foram realizados exames como a disparidade de fixação em visão de
perto, forias de VP e VL, AC/A, estereopsia e flexibilidade acomodativa em VP e VL. Desta forma,
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
40
Kang et al. (2018)64 sugerem que os míopes presentes no estudo apresentaram uma resposta
acomodativa melhor ou similar após vinte e oito noites de tratamento.
No entanto, no presente estudo o método usado para analisar a resposta acomodativa
após a ortoqueratologia, foi o Sistema de Badal acoplado ao Autorrefratómetro de Campo Aberto
WAM-5500 (GrandSeiko Co, Ltd). O Sistema de Badal através das suas lentes possibilita a
alteração da vergência do alvo, mantendo constante a luminância e sem modificar
significativamente o tamanho da imagem. Este método nunca foi utilizado para avaliar a resposta
acomodativa antes e durante o tratamento ortoqueratológico. Como tal, trata-se de um
procedimento mais vantajoso que o método das lentes negativas e o método da aproximação.
Relativamente à resposta acomodativa após o uso de lentes de contacto multifocais, Gong
et al. (2017)65 recrutaram 16 pacientes com um erro refrativo entre -1,00 D e -8,00 D e um cilindro
menor ou igual a -1,00 D. Foram realizadas e analisadas medidas tais como a acomodação
(medida monocularmente) através de um fotorefractor, as forias para várias distâncias (25 cm, 40
cm, 100 cm e 3 m), a acuidade visual de alto e baixo contraste e sensibilidade visual ao contraste.
Estes demonstraram que o uso de lentes de contacto multifocais de desenho centro-longe (Adição:
+2,50 D) provocam uma diminuição da resposta acomodativa em crianças com idades entre os
10 e 15 anos. Para a visão de perto as crianças usam a zona de adição da lente, provocando
assim uma diminuição da resposta acomodativa. Como consequência, existe uma redução do
efeito terapêutico para o controlo da progressão da miopia.
Em 2011 Madrid-Costa et al.66, adaptaram a 10 pacientes (idades entre 25 a 35 anos e
com um equivalente esférico entre +3,00 D e -3,00 D e cilindro menor que 0,75 D) três tipos de
LC multifocal de desenho centro-perto e, mostraram que este design não provoca alterações
significativas na resposta acomodativa de jovens míopes quando comparado com o grupo usuário
de óculos.
Segundo Anstice et al. (2011)67, as LC Dual Focus em crianças com idades entre os 11 e
14 anos mantiveram a acuidade visual e a sensibilidade ao contraste normais e, demonstraram
não comprometer a função acomodativa do olho. Neste estudo foram recrutadas 14 crianças com
uma esfera equivalente entre -1,25 D e -4,50 D, cilindro menor ou igual a -1,25 D. O estudo foi
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
41
dividido em dois períodos, ou seja, o primeiro período até fazer dez meses de uso das LC e o
segundo período após os dez meses de uso das LC.
Aller et al. (2016)68 incluíram no seu estudo durante um período de doze meses 86 sujeitos
(idades entre 8 e os 18 anos) com um erro refrativo entre -0,50 D e -6,00 D e um cilindro menor
ou igual que 1,00 D. Estes evidenciaram que o uso de lentes de contacto bifocais durante um
período de 12 meses provocam uma redução da resposta acomodativa. Em 2008 Tarrant et al.69
incluíram no seu estudo 35 jovens adultos com uma idade média de 22,8±2,5 anos e, com uma
esfera equivalente média de -3,06±1,34 D para o grupo míope. Assim, demonstraram que os
pacientes míopes acomodaram menos com o uso de lentes de contacto bifocais, quando
comparado com o grupo de emétropes. O tipo de lente usado durante o estudo afetou a resposta
acomodativa de ambos os grupos.
As LC multifocais para além de proporcionarem ao paciente uma visão nítida, estão
também relacionadas com o controlo da progressão da miopia. Este tipo de LC, tal como a
ortoqueratologia, provoca uma distribuição de potência e altera o desfocado hipermetrópico da
retina, deixando-o menos hipermetrópico. Como tal, tendo por base a ortoqueratologia, as lentes
de contacto multifocais, as lentes de contacto bifocais e o efeito que cada uma provoca ao nível
da acomodação, mais estudos deverão ser realizados para que se possa perceber com exatidão
qual a relação existente entre cada uma delas e a função acomodativa.
1.5. Qualidade Ótica e o Tratamento Ortoqueratológico
O olho humano possui a capacidade de formar uma imagem nítida na retina, através da
convergência dos raios luminosos que passam pela pupila. Se os raios de luz, devido a
irregularidades nas superfícies óticas não convergirem para um mesmo ponto, estamos na
presença de aberrações do sistema ótico do olho (aberração ocular).70 A aberração juntamente
com dispersão e difração ocular limitam a capacidade de o olho formar uma imagem nítida e
diminuem a qualidade e performance visual.70,71
Dentro da aberração monocromática (medida para um único comprimento de onda) existe
a aberração esférica, o coma, o astigmatismo obliquo, a curvatura do campo e a distorção.
Matematicamente pode ser descrita através dos Polinómios de Zernike.70 A decomposição dos
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
42
Polinómios de Zernike permite uma descrição aprofundada das propriedades óticas da córnea e
dos componentes da aberração. Geralmente são representados numa pirâmide e, cada polinómio
que a constitui descreve o modo de deformação da frente de onda e o seu coeficiente. Na pirâmide
da Figura 1.10. os polinómios estão organizados por ordem crescente e por frequência azitumal,
sendo que cada ordem pode ter um ou mais termos. Cada termo é representado pela ordem do
polinómio (𝑛) e pela frequência azitumal (𝑚), ou seja, por 𝑍𝑛𝑚, expresso em mícrons (µm) ou
unidades de comprimento de onda. O valor total da aberração da frente de onda é calculado
através da raiz quadrada média (Root Mean Square -RMS), ou seja, pelo quadrado da soma dos
quadrados de cada coeficiente de Zernike.70,71
Figura 1.10. Pirâmide dos polinómios de Zernike (1ª à 6ª ordem), com o nome, ordem e frequência correspondente.
Adaptado de Specialistica, L. (2010)72.
As aberrações podem ainda ser divididas em aberrações de alta ordem (HOA) e em
aberrações de baixa ordem (LOA). As aberrações de baixa ordem incluem as de ordem 0 até à 2º
ordem. Neste intervalo está incluído o 1º polinómio (o pistão) de ordem zero, que não possui
qualquer relevância clínica, em seguida na 1ª ordem estão os prismas (efeitos prismáticos
horizontal e vertical) e, por último, na 2ª ordem estão os erros refrativos convencionais que podem
ser oticamente corrigidos (desfocado e o astigmatismo). O desfocado e o astigmatismo são o tipo
de aberração mais comum no olho. O grupo das aberrações de alta ordem (HOA) é constituído
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
43
pelos polinómios a partir da 3ª ordem, ou seja, pelos polinómios trefoil horizontal e obliquo, o
coma horizontal e o coma vertical e, da 4ª ordem fazem parte o tetrafoil horizontal e oblíquo,
astigmatismo secundário vertical e horizontal e a aberração esférica. As aberrações de alta ordem
(HOA) possuem uma pequena contribuição para a aberração total do olho.70,71,73
De acordo com Liu G. et al. (2017)74, a ortoqueratologia está associada a problemas visuais
como o encandeamento e halos, em alguns casos comprometem a qualidade visual e, como
consequência, tornam o tratamento um insucesso. Estes fenómenos são descritos como sendo
mais intensos no inicio do tratamento, decrescem com o consequente uso noturno das lentes no
entanto, são permanentes durante o uso das LC de ortoqueratologia.75
A ortoqueratologia diminui a qualidade ótica retiniana através do aumento da aberração
esférica positiva. Este aumento é mais percetível em condições de baixa iluminação e através do
aumento do diâmetro pupilar.74 Faria-Ribeiro et al. (2016)76 indicam que o aumento da aberração
esférica positiva num paciente sem atraso acomodativo, provoca uma redução da qualidade da
imagem retiniana. Este incremento faz com que o paciente não necessite de fazer um maior
esforço acomodativo em tarefas de alto contraste.
De acordo com Sun et al. (2017)77, após os seis meses de tratamento ocorreu um aumento
da aberração esférica positiva e também da aberração comática. O incremento da aberração
esférica positiva está associado à forma oblata da córnea após o tratamento, e a aberração
comática com o descentramento da LC. Neste estudo o trefoil (Z9) não mostrou nenhuma
diferença significativa, no entanto, Stillitano et al. (2008)78 após um ano de tratamento reportou
um aumento estatisticamente significativo do mesmo, do quadrafoil (Z14) e do astigmatismo
secundário. Depois de uma noite deu-se a estabilização do polinómio trefoil (Z9) e do polinómio
astigmatismo secundário (Z13) no entanto, o polinómio quadrafoil (Z14) estabilizou apenas nas
trinta noites após o uso das LC.
A análise das aberrações de alta ordem resultantes do tratamento, é de extrema
importância pois comprova as alterações que ocorrem na córnea e, por consequente na qualidade
ótica do olho. Para que haja uma maior qualidade ótica, este tipo de aberração beneficia de um
maior tamanho de pupila. A midríase provoca um incremento na magnitude da aberração esférica
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
44
positiva e o desfocado provocado pela difração diminui, permitindo a formação de uma imagem
nitida.79
1.5.1. Distorção Luminosa e Distúrbios Visuais Noturnos
Em condições de baixa iluminação, a performance visual do ser humano é afetada por
distúrbios visuais. Num ambiente escotópico, através da dilatação da pupila a degradação da
imagem torna-se mais significativa.80 Observar uma fonte pontual luminosa, como as luzes dos
carros durante a condução noturna ou os candeeiros que iluminam a estrada, são as principais
queixas de distorção luminosa reportadas em ambientes de baixa iluminação. Os fenómenos
fóticos são demonstrações da distorção de luz e na literatura são descritos como o glare, starburst,
halos, visão desfocada, diplopia monocular, poliopia e desfocado.73 Os pacientes usuários de LC
de ortoqueratologia referem algumas limitações visuais a este nível.
Segundo Santolaria Sanz et al. (2015)75, o tratamento ortoqueratológico aumenta a
distorção luminosa, no entanto após uma semana os valores da distorção luminosa voltam para
os valores da baseline, sugerindo a existência de uma adaptação neural capaz de superar a
degradação da qualidade ótica. Em 2016, Santolaria Sanz et al.81 demonstraram que após um
mês de tratamento, a distorção luminosa volta a obter valores semelhantes aos iniciais. Passado
um ano a distorção luminosa mantém-se constante.
1.5.2. Fenómenos fóticos: Glare, Starburst e Halos Luminosos
Na Figura 1.11. A) está representado o glare e, este está associado a uma fonte de luz
brilhante e intensa originada por raios de luz dispersos. Este fenómeno fótico pode ser subdivivido
em “Discomfort Glare” e em “Disability Glare”. O “Discomfort Glare” não origina alterações na
performance visual sendo percebido como um desconforto, no entanto o “Disability Glare” provoca
alterações na visão.73
O fenómeno starburst presente na Figura 1.11. B) trata-se de uma dispersão radial da luz,
sendo na maioria das vezes reportado como uma estrela à volta da fonte luminosa. Usuários de
óculos e/ou LC são afetados por este fenómeno fótico. A dispersão pode ser explicada no facto de
a luz se difratar nas linhas de sutura do cristalino após entrar no olho.73
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
45
Os halos luminosos evidenciados na Figura 1.11. C) são descritos como uma sombra
circular à volta da fonte luminosa. Caracterizado por ser o fenómeno fótico mais reportado, logo a
seguir ao glare. A sua formação está associada a aberrações corneais73, principalmente após
cirurgia refrativa, ortoqueratologia ou erros esféricos descompensados.
Figura 1.11. Imagem ilustrativas dos fenómenos fóticos: A) Glare, B) Starburst, C) Halos Luminosos. Adaptado de
McAliden et al. (2010)82.
1.6. Introdução à Eletrofisiologia
A luz proveniente de um objeto quando atinge o olho é convertida em sinais elétricos, que
posteriormente são enviados para o córtex cerebral, área do cérebro na qual a imagem é
processada. A eletrofisiologia ocular regista a atividade elétrica gerada pela fonte luminosa nas
células da retina e, de seguida permite a sua análise.
O Eletrorretinograma (ERG), o Eletrorretinograma Padrão (PERG), os Potenciais Evocados
Visuais (PEV) e o Eletro-Oculograma (EOG) são os exames que se destacam na eletrofisiologia
ocular. O Pattern Eletrorretinograma (PERG) e os Potenciais Evocados Visuais (PEV) são as
técnicas de eletrofisiologia mais utilizadas na prática clínica.
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
46
1.6.1. Retina
É a camada mais interna do globo ocular capaz de transformar a informação visual em
sinal elétrico através de milhões de células e fotorrecetores, e transmiti-la até ao cérebro.83
Internamente, a retina está em contacto com o humor vítreo enquanto que a superfície
externa permanece em contacto com a coróide.84 Assim está dividida em duas superfícies, a
pigmentar (superfície mais externa) e a sensorial (superfície mais interna). Ambas as superfícies
estão em contacto permanente, no entanto não se fundem.85 A camada pigmentar é caracterizada
pela presença de células que absorvem a luz e impedem a sua dispersão. Já a camada neural é
descrita como transparente, estendendo-se até à parte posterior do corpo ciliar. A retina como
tecido neural é composta por três tipos de neurónios: os fotorrecetores (cones e bastonetes), as
células bipolares e as células ganglionares.83 Considerada como a camada nervosa do globo ocular
que quando recebe luz proveniente do exterior excita os fotorrecetores que estão encarregues de
transformar o estímulo luminoso num estímulo nervoso. Este sinal é, de seguida, transportado
para as células bipolares e depois para as células ganglionares. Posteriormente, o sinal elétrico e
toda a informação visual é transmitida para o córtex cerebral.83, 85
No plano posterior do globo ocular situa-se o disco ótico. Na sua constituição possui a
artéria central e a veia central da retina que permitem a formação de uma rede vascular otimizada.
O disco ótico é definido como o ponto cego, uma vez que não possuí fotorrecetores e não é sensível
à luz.
A capacidade que a retina tem para distinguir o detalhe não é uniforme ao longo de toda
a sua extensão, atingindo o seu máximo na zona macular. A mácula está localizada na zona
posterior do olho, no lado temporal e ocupa uma área aproximadamente circular com um diâmetro
de 1,5 mm. No seu interior está contida a fóvea e, nesta existe uma grande concentração de
fotorrecetores que permite uma alta resolução da imagem.86
Assim quando um objeto está dentro do campo visual, os dois olhos de forma natural
fazem com que a imagem que é formada caia sobre a fóvea.86
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
47
1.6.2. Estrutura Celular da Retina
A escrita deste subcapítulo foi realizada tendo em conta a teoria descrita nos seguintes
livros: Human Anatomy & Physiology83 e Borish Clinical Refraction 87.
A retina, (figura 1.12.) é constituída por diversas camadas de células que
morfologicamente e funcionalmente trabalham em conjunto, contribuindo para o processamento
visual. Na sua constituição possui dez camadas: o epitélio pigmentar da retina, a camada de
fotorrecetores constituída pelos cones e bastonetes, a membrana limitante externa, a camada
nuclear externa, a camada plexiforme externa, a camada nuclear interna, a camada plexiforme
interna, a camada de células ganglionares, a camada de fibras nervosas e a membrana limitante
interna.
Figura 1.12. Disposição das camadas e células da retina, respetivamente. Adaptado de Marieb et al. (2014)83.
O epitélio pigmentar da retina separa a coróide dos fotorrecetores e, permite a absorção
de luz de forma a evitar que a mesma se espalhe pelo olho, degradando a qualidade da imagem.
Participa na renovação celular dos fotorrecetores e possui a capacidade de armazenar vitamina A.
É constituída por células como os fotorrecetores, as células bipolares e as células
ganglionares que estão contactam entre si através de sinapses. Como resposta à luz que entra no
olho e chega a esta camada, são produzidos sinais que posteriormente são transmitidos até aos
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
48
fotorrecetores, às células bipolares e, por último às células ganglionares onde são gerados os
potenciais de ação. Desta forma, converte a energia luminosa em sinal elétrico que é transmitido
ao córtex visual na parte occipital. A retina na sua constituição possui também as células
horizontais e as células amácrinas.
Os fotorrecetores são divididos em dois tipos: os cones e os bastonetes. Na sua
constituição tem o prolongamento externo, o corpo celular e o prolongamento interno. São
recetores nervosos especializados em absorver energia luminosa e transformam-na num impulso
elétrico que, posteriormente é conduzido através das membranas celulares da via ótica até ao
centro occipital da visão. Na retina, existem cerca de 6,5 milhões de cones que se localizam mais
especificamente na zona macular e da fóvea. Devido ao pigmento que possuem, a iodopsina, são
sensíveis em ambientes fotópicos. Estes são divididos em três tipos: os cones S, os cones M e os
cones L. Contrariamente aos cones, os bastonetes estão presentes em maior quantidade (cerca
de 120 milhões) e concentram-se mais predominantemente na retina periférica. O seu pigmento
é a rodopsina, que os torna os responsáveis pela visão em ambiente escotópico.
As células bipolares estão conectadas aos fotorrecetores (podendo estar ligada a vários
fotorrecetores) e às células ganglionares. Existem dois tipos de células bipolares: as células
bipolares difusas, que se conectam a dois ou mais fotorrecetores e a várias células ganglionares,
e as células monossimpáticas que estabelecem uma relação entre um cone e uma célula
ganglionar.
As células ganglionares estão situadas na superfície interna da retina e constituem a
camada mais interna da retina. Os seus axónios constituem as fibras do nervo ótico e recebem os
impulsos das células bipolares. Estes tipos de células estão em maior quantidade perto da mácula
e, diminuem em direção à fóvea. Conectam-se às células amácrinas e também as células bipolares
e, como tal são designadas por células multipolares.
As células horizontais estabelecem associações horizontais, localizando-se ao nível das
ligações dendríticas das células bipolares com os fotorrecetores. Os seus corpos celulares
localizam-se na granulosa interna, na parte mais externa.
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
49
As células amácrinas estabelecem ligações horizontais, localizando-se ao nível das células
bipolar-ganglionar. Os corpos celulares localizam-se na granulosa interna, na parte mais interna.
As células de Müller são células de suporte que se estendem perpendicularmente à
espessura da retina, e preenchem os espaços existentes entre os neurotransmissores. Possuem
a capacidade de armazenar o glicogénio, sintetizar e guardar os nutrientes. Já os astrócitos e os
oligodendrócitos funcionam como células de nutrição, servindo de intermediários entre os vasos e
os axónios. A microglia tem como função essencial a limpeza devido à sua ação fagocitária.
1.6.3. Anatomia e Fisiologia da Via Ótica
Os potenciais evocados visuais tem como base a atividade do córtex visual (córtex estriado)
localizado na zona posterior do lobo occipital. Cerca de metade do córtex estriado é dedicado ao
processamento de informação dos 10º centrais do campo visual.87
Existe uma divergência da informação transmitida desde a retina até ao córtex. Esta
divergência resulta do facto de as células corticais estarem a processar mais informação macular
do que a periférica. O facto de grande parte das células corticais estarem associadas à mácula,
leva os potenciais evocados a serem maioritariamente uma resposta macular.87
1.6.4. Eletrorretinograma Padrão (PERG)
O Eletrorretinograma Padrão fornece a resposta elétrica da região macular e das células
ganglionares quando submetidas a um estímulo como um padrão quadriculado de alto contraste.
Permite obter uma resposta local da área sob a qual está a ser estimulada e, posteriormente
reflete a integridade ótica dos fotorrecetores, células bipolares e das células ganglionares.88,89
Este exame é realizado com o paciente corrigido para a distância em que é realizado (1
metro) e sem dilatação pupilar.87
No caso de se ter realizado os potenciais evocados e se obtenha uma resposta anormal,
o PERG é um excelente teste para confirmar se o problema se encontra na zona central da retina
ou se é uma disfunção do nervo ótico (motivo pelo qual o PEV se apresentou anormal).88
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
50
1.6.4.1. Disposição dos Elétrodos
De modo a obter medidas precisas e dentro dos intervalos, a pele do paciente deve ser
previamente limpa para que se obtenha uma melhor condução do sinal.90
Uma disposição correta dos elétrodos é crucial para alcançar estabilidade e para haver
uma propagação correta do sinal elétrico. No PERG podem ser usados vários tipos de elétrodos.
Atualmente o mais utilizado como elétrodo ativo é o DTL-Dawson-Trick-Litzkow que pode estar em
contacto com a córnea ou com a conjuntiva bulbar. O elétrodo de referência é colocado sobre o
osso zigomático de cada olho. Usualmente é colocado um elétrodo terra, normalmente na testa,
no entanto a localização do mesmo não afeta o PERG.88
As impedâncias do elétrodo ativo e do de referência devem ser inferiores a 5 kΩ. O elétrodo
terra permite equilibrar as impedâncias destes.
1.6.4.2. Estímulo PERG
O estímulo utilizado para a realização deste exame é um padrão de quadrados pretos e
brancos (Pattern-Reversal), tal como se pode ver na Figura 1.13. Trata-se de um padrão
quadriculado composto por quadrados pretos e brancos com um alto contraste que alternam entre
si. Durante a realização do PERG, o paciente deve olhar para um ponto de fixação no centro do
ecrã. Inicialmente o paciente é instruído para pestanejar o menos possível durante o teste e, se
necessário poderão ser feitas pausas.88
Figura 1.13. Imagem representativa do estímulo utilizado no exame PERG.
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
51
A sala na qual é realizado o PERG é independente da luminosidade no entanto, cada
exame deve ser realizado sob as mesmas condições.88
A luminância do teste deve ser constante e, como tal cada quadrado branco deve ter 80
cd/m2. O contraste existente entre os quadrados brancos e pretos deve ser máximo, ou seja, 100%
e no mínimo 80%.88
1.6.4.3. Onda Típica do PERG
Na Figura 1.14. está representada a onda típica que constitui o PERG, esta é caracterizada
de acordo com a sua composição e tem três pontos definidos (N35, P50 e N95). N35 e P50
representam respetivamente polaridade negativa e positiva da onda, e N95 é a média das
amplitudes da onda.
Figura 1.14. Onda típica dos Eletrorretinograma Padrão (PERG). Adaptado de Bach et al. (2012)88.
O primeiro pico positivo P50 deve-se à resposta das células ganglionares e a sua amplitude
é medida desde o pico negativo do N35 até ao ponto máximo P50. No entanto, caso o N35 não
esteja bem definido, a amplitude de P50 é medida desde a baseline. Já a amplitude do pico N95
é medida desde P50 até N95, tal como se pode verificar através da Figura 1. 15.. N95 aparenta
ter origem nas células ganglionares da retina.87,88 A diferença fisiológica existente entre P50 e N95,
permite diferenciar problemas existentes no nervo ótico ou na mácula.91 No caso de existir um
problema macular há uma diminuição da voltagem do pico P50 e do N95, mas sem alterações na
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
52
amplitude P50-N95 (em alguns casos, pode até sofrer um aumento). Se o problema estiver
associado ao nervo ótico, ocorre uma redução de N95 e o pico do P50 mantêm-se normal.91
Figura 1.15. Representação de uma onda standard do Eletrorretinograma Padrão (PERG). Adaptado de Lam et al.
(2005)91.
1.6.4.4. Valores Normativos PERG
Cada laboratório estabelece os valores normativos de acordo com o seu equipamento e a
sua população padrão. Não existem valores standard referenciados internacionalmente. Com a
idade o PERG sofre algumas mudanças, no entanto, entre os 18 e os 55 anos as alterações são
mínimas.88
1.6.4.5. Uso Clínico do PERG
A função das células ganglionares é refletida no PERG e, desta forma, torna-o uma
ferramenta crucial para monitorizar a disfunção destas células em doenças como o glaucoma,
neuropatia ótica e nas doenças primárias das células ganglionares. Como tal, é bastante usado
na prática neurológica como oftalmológica.88
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
53
1.6.4.6. Relação entre o PERG e a Ortoqueratologia
Até ao momento sabe-se que o tratamento ortoqueratológico afeta a refração periférica ao
nível da retina.92 No entanto, não existe nenhuma relação conhecida entre o PERG e o efeito que
a ortoqueratologia provoca na resposta eletrofisiológica.
1.6.5. Potenciais Evocados Visuais (PEV)
Os Potenciais Evocados Visuais (PEV) fornecem informações importantes sobre a
integridade do sistema visual. Este teste permite obter sinais eletrofisiológicos ao nível do córtex
visual do paciente como resposta a um estímulo visual. O estímulo visual provoca a excitação de
várias células do córtex e, a sua soma é registada como atividade elétrica. Sendo o córtex visual
ativado pelo campo visual central, este teste é dependente dos constituintes responsáveis pela
formação da imagem, tais como a retina, o nervo ótico e o lobo occipital. Para além destes
componentes, a integridade da visão central (na mácula) é de extrema importância.90,93
1.6.5.1. Disposição dos Elétrodos
De modo a obter medidas precisas e dentro dos intervalos, a pele do paciente deve ser
previamente limpa. Desta forma, é possível obter uma melhor condução do sinal.90
Os elétrodos selecionados para serem usados no exame devem ser colocados de acordo
com o tamanho do cérebro e a disposição dos ossos que constituem a cabeça do paciente. Durante
a preparação para a realização do exame, são colocados três tipos de elétrodos (o elétrodo ativo,
o elétrodo de referência e o elétrodo terra) em zonas especificas da cabeça. O elétrodo ativo é
colocado no couro cabeludo e deve estar ligeiramente acima da projeção mais proeminente do
osso occipital (o Ínion). O elétrodo de referência também colocado no couro cabeludo é colocado
ao nível do córtex parietal. O elétrodo terra pode ser colocado num ponto indiferente.90
Após a colocação dos elétrodos, as impedâncias devem estar abaixo de 5 kΩ, no entanto
podem obter valores entre 10 kΩ.88
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
54
1.6.5.2. Estímulo PEV
De acordo com o ISCEV (International Society for Clinical Electrophysiology of Vision), a
realização deste exame possui um subconjunto de condições relacionadas com o tipo de estímulo
apresentado. De forma a obter informações clínicas e a poder realizar o PEV em laboratórios que
possuam o equipamento, existem três tipos de estímulos que podem ser utilizados. O Pattern-
Reversal é caracterizado por um estímulo com um padrão quadriculado tal como o Pattern
Onset/Offset. No entanto, este último é especialmente usado em pacientes com nistagmos. Por
último existe o PEV Flash no qual a estimulação é feita através de um flash. Usualmente é utilizado
em situações de baixa qualidade ótica, pouca cooperação e baixa visão.93 Durante a realização
deste estudo, o tipo de estímulo usado foi o Pattern-Reversal. Este tipo de estimulo é o mais
utilizado na maior parte das clinicas detentoras deste equipamento.93
O Pattern-Reversal é descrito como um padrão quadriculado composto por quadrados
pretos e brancos com um alto contraste (maior ou igual a 80%). Durante o exame, estes quadrados
alternam entre si, ou seja, os quadrados pretos tornam-se brancos e os brancos ficam pretos. O
paciente deve estar sentado a uma distância entre o 50 cm e os 150 cm, no entanto esta distância
pode ser ajustada de forma a obter um bom campo de visão.90
O tamanho do estímulo deve ser apresentado de acordo com o ângulo visual subentendido
com um dos lados de um quadrado, expresso em graus. Por outro lado, pode ser representado
em minutos arco quando o ângulo visual é subentendido com o olho (1º corresponde a 60
minutos).93
O ponto de fixação, que no caso deste estudo foi uma cruz vermelha, está situado no canto
de quatro quadrados e fica localizada no centro do padrão quadriculado. O contraste e a
luminância do estímulo não devem variar desde o centro até à periferia do padrão. A luminância
do ecrã durante este processo não deve sofrer alterações, como tal requere que haja um igual
número de quadrados brancos e pretos. O seu valor é de 50 cd/m2, no entanto, é aceitável se
estiver dentro do intervalo de 40-60 cd/m2.90,93
A luminosidade dentro da sala onde é realizado o exame, deve ser exatamente a mesma
para cada medida obtida.90
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
55
1.6.5.3. Onda Típica do PEV
A onda obtida a partir do PEV, está relacionada com a frequência temporal e com o
estímulo utilizado. Quando são obtidas medidas utilizando apenas o Pattern-Reversal, existe uma
menor variação ao nível da onda e do tempo obtido no final quando comparado com o Pattern
Onset/Offset e com o PEV Flash.93
Na Figura 1.16. está representa a onda típica do PEV, esta possuí possui três picos: N75,
P100 e N135. N75 é o primeiro pico negativo, o P100 é o máximo positivo que a onda atinge e,
por último, o N135 é o segundo pico negativo.
O P100 é sempre medido a partir do pico negativo (N75), tal como se pode verificar
através da Figura 1. 16.. O máximo positivo geralmente não demonstra variações entre sujeitos e,
entre várias medidas ao longo de um período. No entanto, é afetado pelo contraste e tamanho do
estimulo, pela luminância média, idade do paciente, erro refrativo, fraca fixação e por pupilas
excessivamente grandes ou demasiado pequenas.90,93
Figura 1.16. Representação de uma onda standard dos Potenciais Evocados Visuais (PEV). Adaptado de Lam et al.
(2005)91.
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
56
1.6.5.4. Valores Normativos PEV
Os valores normais dos PEV´S estão dependentes de fatores como a idade, o sexo e a
assimetria interocular. No entanto, cada laboratório deve especificar os valores tendo em conta o
estímulo que o utilizam, parâmetros de gravação e população padrão.93
1.6.5.5. Uso Clínico do PEV
Uma condição que afete a visão central do paciente, por consequente vai influenciar o
caminho que a luz percorre desde a retina até ao córtex visual. Desta forma, vão existir alterações
ao nível dos potenciais evocados.87
Os potenciais evocados permitem o diagnóstico de algum problemas oculares tais como
a ambliopia, uma neuropatia ótica isquémica, retinopatia central serosa, neuropatia ótica
compressiva, doença macular, histeria e neurite ótica, devido a alterações nos valores e na forma
da onda.87
1.6.5.6. Relação do PEV com a Ortoqueratologia
Até ao momento sabe-se que o tratamento ortoqueratológico afeta a refração periférica ao
nível da retina.92 No entanto, não existe nenhuma relação conhecida entre o PEV e o efeito que a
ortoqueratologia provoca na resposta eletrofisiológica.
2. HIPÓTESES E OBJETIVOS DO ESTUDO
2.1. Formulação do Problema
Ao longo das últimas décadas, a miopia tem afetado maioritariamente crianças e jovens
adultos e, como tal várias técnicas tem sido alvo de estudo para controlar a sua progressão.
Atualmente a ortoqueratologia é um dos tratamentos óticos que tem demonstrado
sistematicamente a sua efetividade no controlo da progressão da miopia. No entanto, apesar de
ser conhecida a sua eficácia, é necessário continuar a identificar os mecanismos (acomodativos,
retinianos ou outros) responsáveis pelo efeito provocado.
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
57
Através da eletrofisiologia pretende-se avaliar a função retiniana na região central,
nomeadamente das células que a constituem, e também se existe alguma alteração ao nível do
córtex visual após a ortoqueratologia. Desta forma, através dos exames eletrofisiológicos pode-se
obter informação sobre o modo como a ortoqueratologia pode alterar a resposta retiniana.
Como ainda não é conhecida a relação existente entre a performance da ortoqueratologia
e as alterações que esta provoca ao nível da resposta acomodativa, da retina e do córtex visual, o
que se pretende investigar são as principais mudanças que ocorrem durante o tratamento
ortoqueratológico.
2.2. Hipóteses do Estudo
H0: O tratamento ortoqueratológico não induz alterações na acuidade visual de alto e baixo
contraste, na resposta acomodativa, na distorção luminosa, na qualidade ótica e na resposta
elétrica da região central da retina e do córtex visual;
H1: O tratamento ortoqueratológico produz alterações no erro refrativo, na acuidade visual
de alto e baixo contraste, na resposta acomodativa, na distorção luminosa, na qualidade ótica e
na resposta elétrica da região central da retina e do córtex visual;
2.3. Objetivos do Estudo
O objetivo principal deste estudo é analisar as alterações que ocorreram ao nível da
resposta acomodativa, da resposta elétrica da região central da retina e do córtex visual, ao longo
do uso das LC de ortoqueratologia.
Os objetivos específicos são os seguintes:
• Analisar as alterações ao nível do erro refrativo durante uso das LC de
ortoqueratologia;
• Avaliar a acuidade visual de alto e baixo contraste durante uso das LC de
ortoqueratologia;
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
58
• Analisar as alterações da resposta acomodativa durante uso das LC de
ortoqueratologia;
• Avaliar as alterações da distorção luminosa e da qualidade ótica durante uso das
LC de ortoqueratologia;
• Analisar as alterações na resposta elétrica da região central da retina e do córtex
visual durante uso das LC de ortoqueratologia.
3. AMOSTRA, MATERIAL E MÉTODOS
3.1. Tipo de Estudo
Trata-se de um estudo clínico com a prescrição de LC de geometria inversa para alterar a
forma da córnea e, reduzir temporariamente a miopia. Foi avaliada a performance visual, a
resposta acomodativa e atividade elétrica da retina e do córtex visual durante dois meses de
tratamento. Uma lente de contacto hidrofílica monofocal foi utilizada como controlo para obter os
mesmos parâmetros antes de iniciar o tratamento ortoqueratológico.
Todo o procedimento experimental foi realizado no Centro de Investigação em Optometria
Clínica e Experimental (CEORLab) associado ao Centro de Física da Universidade do Minho, Braga,
Portugal.
O protocolo do projeto foi aprovado pela Subcomissão de Ética para as Ciências da Vida e
da Saúde (SECVS 066/2015: Evaluation of the Short-Term Electrical response of the Retina With
Imposed Optical Systems Currently Used in Myopia Retention) da Universidade do Minho.
Todos os participantes assinaram um Consentimento Informado, subjacente às
orientações da “Declaração de Helsínquia”, com o intuito de informar acerca dos objetivos,
métodos, benefícios previstos e potenciais riscos inerentes ao estudo.
3.2. Participantes e Amostra
Para a realização deste estudo foram recrutados 10 pacientes, perfazendo um total de 20
olhos. Na Tabela 3.1 e 3.2 é caracterizada a amostra e, é também descrito os parâmetros das LC
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
59
utilizadas. Durante o recrutamento, foram tidos em conta os seguintes critérios de inclusão e de
exclusão.
Critérios de Inclusão
• Miopias entre -1,00 D e -2,00 D e astigmatismo inferior a -1,00 D;
• Boa saúde ocular;
• Nenhuma contraindicação para o uso de LC.
Critérios de Exclusão
• Míopes com um erro refrativo maior que -2,00 D e um astigmatismo superior a -1,00 D;
• Estrabismo;
• Hipoestesia corneal;
• Queratocone ou outras irregularidades corneais;
• Histórico de cirurgia ocular;
• Problemas oculares como inflamações;
• Doenças oculares sistémicas;
• Patologias na retina;
• Hábitos de sono não regulares.
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
60
Tabela 3.1. Caracterização da amostra presente no estudo. Idade expressa em anos e refração expressa em dioptrias
(D)
Paciente
Idade (anos)
Género
Refração (D)
OD OE
CG 22 Feminino -1,00 -1,00x85 -1,25
AS 20 Masculino -1,25 -0,75x165 -1,50
AM 25 Feminino -1,00 -0,50 -1,00x140
AR 21 Feminino -1,25 -0,50x180 -1,50 -0,50x165
AC 32 Feminino -1,50 -2,00
CH 22 Feminino -1,75 -2,00
CB 22 Feminino -2,00 -2,00
DL 20 Masculino -1,50 -0,25x20 -1,50 -0,50x160
TM 22 Masculino -1,00 -1,00 -0,50x30
EP 26 Masculino -1,75-0,50x95 -2,00
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
61
Tabela 3.2. Parâmetros das LC monofocais (graduação expressa em dioptrias) e das LC de ortoqueratologia
(expressos em mm) adaptadas em cada paciente na baseline
3.3. Procedimento Experimental
3.3.1. Rotina Clínica
Antes da realização de qualquer exame, foi apresentado a cada voluntário um
Consentimento Informado acerca do estudo, e o mesmo foi assinado por cada participante. O
estudo teve a duração de dois meses e, durante este período foram realizadas para cada paciente
seis consultas: a pré-consulta, a baseline, 1 noite após o tratamento, 15 noites após o tratamento,
30 noites após o tratamento e por fim 60 noites com o tratamento. Estas consultas estão descritas
na Tabela 3.3.
Pré-consulta: O início do procedimento experimental começou com a realização de uma
pré-consulta para a inclusão de pacientes. Nesta consulta o principal objetivo era obter o valor da
Paciente
Idade
LC monofocal LC Ortoqueratologia
OD OE OD OE
CG 22 -1,50 -1,25 80 525 33 81 500 33
AS 20 -1,75 -1,50 84 500 32 85 525 32
AM 25 -1,00 -1,00 84 525 32 83 500 33
AR 21 -1,50 -1,75 86 500 32 86 525 32
AC 32 -1,50 -2,00 84 500 33 85 525 33
CH 22 -1,75 -2,00 80 525 34 80 550 34
CB 22 -2,00 -2,00 85 525 33 86 500 33
DL 20 -1,50 -1,75 83 525 33 83 525 33
TM 22 -1,00 -1,25 84 500 32 87 525 32
EP 26 -2,00 -2,00 78 550 34 78 550 34
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
62
refração atualizada do paciente e, de acordo com os critérios de inclusão verificar se poderia ou
não participar no estudo. Para determinar a refração foi realizado um exame subjetivo feito a partir
do valor obtido do Autorrefratómetro de Campo Aberto WAM-5500 (GrandSeiko Co, Ltd.).
Seguidamente foi realizada uma topografia corneal (Topógrafo Medmont E300, Medmont Pty.Ltd,
Melbourne, Austrália) de forma a obter o valor do raio de curvatura mais plano da córnea. De
acordo com o erro refrativo e o raio de curvatura do paciente e, seguindo o manual do fabricante
representado na Figura 3.1, foi escolhida a LC para cada paciente.
Figura 3.1. Regra de cálculo das LC de geometria inversa (Paragon CRT®). Adaptado de
https://slideplayer.com/slide/3405518/, acedido a Setembro de 2019.
Baseline: Neste ponto, foi realizado o momento zero de todos os exames que
posteriormente se iriam realizar. Assim todos os testes, exceto a aberrometria ocular, foram
realizados com uma LC hidrófila (Biofinity - Cooper Vision), que possuía o equivalente esférico
da graduação do paciente para a visão de longe. De seguida, foi medida a acuidade visual com
Logarithmic Visual Acuity Chart EDTRS (Precision Vision. IL) situado a quatro metros. Registou-se
a acuidade visual de alto contraste (HCDVA) e a acuidade visual de baixo contraste (LCDVA) para
o olho direito (OD), olho esquerdo (OE) e binocularmente, para posteriormente se obter a média
das medidas.
A refração objetiva e a resposta acomodativa foram medidas através do Sistema de Badal
acoplado ao Autorrefratómetro de Campo Aberto WAM-5500 (GrandSeiko Co, Ltd.) e, como alvo
foi utilizada a linha de 0,10 LogMar da escala de alto contraste do quadro EDTRS. Posteriormente
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
63
foram realizadas medidas de halometria, aberrometria e de eletrofisiologia ocular (Pattern ERG e
Potenciais Evocados Visuais).
Depois da realização destas medidas, foram adaptadas em ambos os olhos as LC de
ortoqueratologia (Paragon CRT®) em cada paciente. Foi avaliado o fluoresceínograma, o
centramento e movimento da lente.
1 Noite após o tratamento: Após dormir com as lentes uma noite, foi analisada a saúde
ocular do paciente com o auxílio da lâmpada de fenda. De seguida, foram realizados sem LC todos
os exames feitos na pré-consulta e baseline, ou seja, topografia corneal, acuidade visual de alto e
baixo contraste, refração objetiva e resposta acomodativa, halometria, aberrometria ocular, e
eletrofisiologia ocular (Pattern ERG (PERG) e Potenciais Evocados Visuais (PEV)).
15 Noites após o tratamento: Depois de 15 noites a dormir com as LC, foram realizados
novamente todos os exames que tinham sido efetuados após uma noite. Todo o procedimento foi
realizado sem LC.
30 Noites após o tratamento: Após um mês de uso noturno das LC, foram realizados sem
LC todos os exames que tinham sido efetuados após 15 noites.
60 Noites após o tratamento: Depois de dois meses a dormir com as LC, foram realizados
novamente todos os exames que tinham sido efetuados após as 30 noites. Todo o procedimento
foi realizado sem a LC de geometria inversa.
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
64
Tabela 3.3. Descrição dos exames realizados em cada visita durante um período de dois meses
3.3.2 Lentes utilizadas: Biofinity® e Paragon CRT®
A Biofinity é caracterizada por ser uma LC monofocal de silicone-hidrogel, comfilcon A.
Algumas das suas características são apresentadas na Tabela 3.4.
Pré-
Consulta
Baseline 1 Noite
Após
15 Noites
Após
30 Noites
Após
60 Noites
Após
Refração Objetiva
Topografia
Corneal
Aberrometria
Ocular
AV Alto e Baixo
Contraste
Resposta
Acomodativa
Halometria
Pattern ERG
Potenciais
Evocados Visuais
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
65
Tabela 3.4. Especificações da LC Biofinity® (Cooper Vision, EUA). Adaptado de
https://coopervision.pt/profissionais/lentes-de-contacto/lentes-de-contacto-de-uso-prolongado-biofinity, acedido em
Abril 2019
Detalhes da lente Biofinity
Material Comfilcon A
Desenho Asférico
Hidratação 48%
Dk/t (-3.00D) 160
Espessura centro 0,08
Raio de Curvatura 8,60 mm
Diâmetro 14,00 mm
Potências +8,00 a -12,00 D
Sistema de Substituição Mensal
As LC Paragon CRT são desenhadas para terem as suas superfícies anterior e posterior
paralelas, diferenciando-se em cada uma delas três zonas: a zona tratamento ou zona ótica, a
zona de reserva de lágrima e a zona de apoio. Estas três zonas encontram-se descritas na Figura
3.2. Esta lente permite compensar miopias até -6,00 D e astigmatismos até -1,50 D, tal como é
referido na Tabela 3. 5..
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
66
Tabela 3.5. Parâmetros da LC Paragon CRT. Adaptado de González-Meijóme et al. (2007)19
Detalhes da lente Paragon CRT
Diâmetro total (D) 10,50 mm
Raio de curvatura 6,50 a 10,50 mm em passos de 0,10 mm
Zona ótica (OZ) 5 a 7 mm
Largura da zona de reserva (W) 0,75 a 1,50 mm
Profundidade da zona de reserva 500 a 600 microns em passos de 25 microns
Ângulo da zona de apoio (Ø) -25º a -50º
Largura da zona de apoio (LZW) 0,50 a 2,75 mm
Largura no final do bordo (P) 0,04 mm
Potência dióptrica -2,00 a +2,00 D
Figura 3.2. Perfil de uma lente de contacto Paragon CRT. Adaptado de González-Meijóme et al. (2007)94.
3.3.3 Acuidade Visual
A acuidade visual foi medida com Logarithmic Visual Acuity Chart EDTRS (Precision Vision.
IL) situado a quatro metros. Obteve-se a acuidade visual de alto contraste (HCDVA) e a acuidade
visual de baixo contraste (LCDVA) para o olho direito (OD), olho esquerdo (OE) e binocularmente
para posteriormente se obter a média das medidas.
Cada otótipo tem na sua constituição 14 linhas, sendo que cada uma possui 5 letras tal
como se pode verificar na Figura 3. 3.. Com este quadro é possível avaliar a acuidade visual desde
1,00 LogMar até -0,30 LogMar, sendo que uma acuidade visual LogMar negativa corresponde a
uma melhor acuidade visual decimal, no caso de a acuidade visual LogMar ser positiva, a acuidade
visual decimal será pior.
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
67
Figura 3.3. Escala de EDTRS: A) Escala de AV de alto contraste e B) Escala de AV de baixo contraste.
3.3.4 Topografia Corneal
A topografia corneal foi executada com o Topógrafo Medmont E300, Medmont Pty.Ltd,
Melbourne, Australia em cinco das seis visitas, ou seja, não foi efetuada na baseline. Antes de
efetuar qualquer medida, o paciente era instruído para fixar o anel amarelo situado no interior do
aparelho e as medidas eram obtidas quando as miras ficassem focadas. Assim, foram realizadas
três medidas para cada olho em cada consulta para se obter a média.
Os descritivos a avaliar serão o raios de curvatura do meridiano mais plano da córnea,
raio de curvatura do meridiano mais curvo da córnea, Q (decomposição da queratometria), os
índices de assimetria (Índice IS, SAI e SRI) e o ΔK.
• Rc Plano: Corresponde ao raio de curvatura do meridiano mais plano da córnea;
• Rc Curvo: Corresponde ao raio de curvatura do meridiano mais curvo da córnea;
• Rc Médio: Refere-se à média entre os dois raios de curvatura (o plano e o curvo);
• Q: Decomposição vetorial dos raios de curvatura em M, J0 e J45;
• ΔK: Diferença entre os dois raios de curvatura;
• Índice IS: É calculado pela diferença de potência entre cinco pontos superiores e
inferiores localizados a três milímetros do centro da córnea;
• SAI: O índice de assimetria da superfície é a medida da diferença da potência
corneal em semimeridianos opostos. O seu valor é superior em utilizadores de
lentes de contacto e, nestes casos quando este estabiliza significa que existe um
equilíbrio nas alterações que a lente provocou na córnea;
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
68
• SRI: É a medida da regularidade localizada da superfície corneal dentro de uma
zona central com 4,5 milímetros de diâmetro. Dentro desta área, a potência de
cada ponto é comparada com a dos pontos adjacentes. Valores baixos indicam
uma superfície corneal regular, enquanto que valores elevados indicam uma
irregularidade central corneal.
3.3.5 Refração e Resposta Acomodativa
A refração objetiva e a resposta acomodativa foram medidas através do Sistema de Badal
(CEORLab, Universidade do Minho, Portugal) acoplado ao Autorrefratómetro de Campo Aberto
WAM-5500 (GrandSeiko Co, Ltd.) e, como alvo foi utilizada a linha 0,10 LogMar da escala de alto
contraste do quadro EDTRS situado a quatro metros. A Figura 3.4. é um esquema representativo
de como foram obtidos os dados. Na baseline a refração objetiva foi obtida com a LC colocada,
no entanto, à posteriori em cada visita as medidas foram realizadas sem LC.
O Sistema de Badal permite modificar a vergência do alvo sem alterar o tamanho da
imagem e, mantêm a luminância constante. Este é composto por uma lente de Badal de +5,00 D
(lente fixa, f=200 mm) e por uma lente auxiliar de +6,67 D (lente móvel, f=150 mm). A lente de
Badal estava situada a 140 mm do plano da pupila do paciente. A lente auxiliar foi incorporada
numa calha que permitia o seu movimento e, foi controlada pelo software "DRER- Dynamic
Refractive Error Recording". As vergências variaram entre 0,00 D (infinito); 1,00 D (1 metro); 2,00
D (50 cm); 3,00 D (33 cm); 4,00 D (25 cm) e 5,00 D (20 cm). O exame começou pela miopização
do paciente através do afastamento da lente auxiliar até ao fim da calha. O paciente através de
um rato de computador controlava a lente auxiliar e, tinha como principal objetivo ver a linha de
acuidade visual de 0,10 LogMar nítida, para que a conseguisse ver nítida teria de aproximar a
lente auxiliar da lente fixa. Assim que a linha de 0,10 LogMar estivesse nítida era medida a refração
nesse ponto. A refração objetiva obtida neste ponto é referente à sobre-refração necessária para o
paciente ver nítida a linha de 0,10 LogMar, nesta posição o paciente consegue ver o alvo sem
acomodar. No caso da baseline o valor obtido pode ser interpretado como uma sobre-refração por
cima das LC monofocais que o paciente tinha. A partir valor obtido era calculado o equivalente
esférico, este era inserido num ficheiro Excel, onde constava a potência das lentes, as distâncias
e eram calculadas as distâncias necessárias entre as lentes para que o paciente acomodasse 1,00
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
69
D, 2,00 D, 3,00 D, 4,00 D, 5,00 D. Posteriormente, para cada distância calculada, a posição da
lente auxiliar era alterada e, esta era sempre controlada pelo investigador. Era indicado ao paciente
que fixasse a linha de 0,10 LogMar e, que a deveria ver nítida. Em seguida, foi obtida a refração
objetiva do paciente para cada distância previamente obtida.
O exame foi realizado monocularmente para que não houvesse influência da convergência
na acomodação.
A vergência de 0,00 D é referente à distância infinito e, foi obtida com o objetivo de
alcançar de forma objetiva a sobre-refração do paciente e, para ser a base para as distâncias
seguintes.
A alteração da posição da lente auxiliar presente no Sistema de Badal produz variações
na parte esférica da refração. Esta mudança altera a vergência da luz que entra no olho, induzindo
um desfoque hipermetrópico que pretende estimular de forma controlada a acomodação do
paciente para que continue a ver nitidamente o otótipo situado a 4 metros de distância.
Todos os valores foram obtidos sob a forma de Esfera Cilindro e Eixo, no entanto para os
resultados e a discussão de resultados, estes irão ser apresentados sob forma de conversão
sugerida por Thibos et al. (1997)95, ou seja, como M, J0, J45. A componente vetorial M é referente
ao equivalente esférico (Equação 3.1), J0 está associado às diferenças existentes no poder
dióptrico entre o meridiano vertical e o horizontal e, geralmente o seu valor é positivo para o
astigmatismo à regra e negativo para o astigmatismo contra-à-regra (Equação 3.2). Por último, o
componente J45 descreve o valor da componente oblíqua do astigmatismo, quando o eixo do
cilindro negativo se encontra perto dos 45º este é positivo e, é negativo para astigmatismos em
que o eixo do cilindro negativo se encontra próximo dos 135º (Equação 3.3).95 A seguir está
representado sob a forma de equação como se obtém cada componente vetorial.
𝑀 = 𝐸𝑠𝑓𝑒𝑟𝑎 + 12⁄ 𝐶𝑖𝑙𝑖𝑛𝑑𝑟𝑜 (Equação 3.1)
𝐽0 = −𝐶𝑖𝑙𝑖𝑛𝑑𝑟𝑜
2× 𝑐𝑜𝑠(2 × 𝑒𝑖𝑥𝑜) (Equação 3.2)
𝐽45 = −𝐶𝑖𝑙𝑖𝑛𝑑𝑟𝑜
2× sin(2 × 𝑒𝑖𝑥𝑜) (Equação 3.3)
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
70
Figura 3.4. Representação do Sistema de Badal e da disposição do quadro ETDRS (situado a 4 metros).
3.3.6 Distorção Luminosa - Halometria
A distorção luminosa foi analisada através do Light Distortion Analyzer (LDA, CEORLab,
Universidade do Minho, Portugal). Caracteriza-se por ser uma placa eletrónica preta constituída
por uma fonte luminosa central (LED) tal como se pode ver através da Figura 3. 5.. Esta está
rodeada por 240 LEDs mais pequenos que se distribuem por 24 semimeridianos com uma
separação angular de 15º.75
Figura 3.5. Representação da fonte luminosa central e da distribuição dos LEDs periféricos no LDA. Adaptado de
Santolaria Sanz et al. (2015)75.
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
71
Após a recolha dos dados do exame, o software permite obter vários índices que permitem
quantificar o tamanho e a regularidade da distorção luminosa que circunda o LED central.
• Área de distorção (DA – Distortion area): soma de todas as áreas dos sectores formados
entre cada par de semimeridianos, descrito em mm96;
• Índice de distorção luminosa (LDI – Light distortion index): é o rácio entre a área dos LEDs
periféricos que não são visíveis para o paciente devido à distorção luminosa e a área total
que é testada. Expressa em percentagem;
• Raio do melhor círculo de ajuste (BFCRad – Best fit circle radius): descrito como o círculo
que melhor à área de distorção resultante da ligação dos limites externos da distorção
luminosa ao longo dos semimeridianos, expressa em mm;
• Coordenadas (X e Y) do melhor círculo de ajuste (XCoord e YCoord - Best fit circle center
coordinates): descrito pelas coordenadas cartesianas (x,y), em mm, desde o centro do
dispositivo;
• Orientação do melhor círculo de ajuste (BFCOrient - Orientation of best fit circle center): ângulo
do melhor círculo de ajuste desde o centro do dispositivo (0,0), expresso em graus;
• Irregularidade da área de distorção (BFCIrreg): soma dos desvios entre a área de distorção
real e o perímetro exterior do melhor círculo de ajuste ao longo dos semimeridianos,
expresso em mm;
• Desvio Padrão da Irregularidade do Melhor Círculo e Ajuste (BFCIrregSD - SD of the BFC
irregularity): é a soma das diferenças ao quadrado, dividido pelo número de
semimeridianos testados, descrito em mm. Caso apresente valores elevados, significa que
existe uma distorção mais irregular.73,75
O software utilizado permite realizar várias rotinas de exame e, permite mudar a velocidade
de apresentação do estímulo e até a forma como este aparece. Para a realização deste teste, a
estratégia utilizada foi a “In-out 30”, ou seja, os estímulos luminosos mais pequenos surgem do
centro para a periferia da placa, em 12 meridianos com uma separação de 30 entre os
semimeridianos. O paciente foi colocado a uma distância de dois metros do alvo sob condições
de baixa iluminação. No início do exame, o paciente foi instruído que o LED central estaria sempre
ligado e que teria de detetar os LED`s periféricos que iam aparecer desde o centro até à área
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
72
periférica. No momento em que detetasse os LED`s periféricos, o paciente carregava no rato e
desta forma, através do seu feedback o sistema apresentava logo outro meridiano. Os
semimeridianos foram apresentados de forma aleatória.75 Realizaram-se três medidas em cada
meridiano, cada uma com a duração de dois minutos. Caso as três respostas num dos meridianos
não se apresentem constantes, o sistema repete as medições nos meridianos em questão até se
obter um desvio padrão inferior a 20% da média.
Foram realizadas medidas monoculares (primeiro ao OD e depois ao OE) e, de seguida
binoculares para se obter a média das medidas. Na baseline este teste foi realizado com a LC
monofocal, no entanto, nas medidas seguintes o exame foi realizado sem qualquer auxiliar ótico.
3.3.7 Aberrometria Ocular
Sob condições de baixa iluminação, foram obtidas medidas de aberrometria ocular através
do aberrómetro IRx3 Hartmann-Shack (ImaginEyes, França). O aberrómetro não foi utilizado na
pré-consulta, no entanto nas visitas seguintes foi sempre usado. O paciente foi alertado que deveria
pestanejar e fixar um ponto vermelho situado dentro do aparelho e, em seguida devia manter o
olho aberto para se obter a medida. Nestas visitas para se obter a média foram realizadas três
medidas monoculares (primeiro para o OD e depois para o OE) sempre sem LC.
No presente estudo as aberrações foram calculadas para o diâmetro pupilar de 5 mm,
com recurso ao software MATLAB (https://www.mathworks.com/). Foram avaliadas as
aberrações de alta ordem, nomeadamente a aberração esférica de 4ª ordem (𝑍40) até à 6ª ordem
(𝑍60), a RMS da aberração esférica, a aberração comática (𝑍3
−1, 𝑍31, 𝑍5
−1 e 𝑍51), a RMS da
aberração comática e o total das aberrações de alta ordem (HOA). Ao nível das aberrações de
baixa ordem, foi avaliado o desfocado. Por último, avaliou-se o valor de VSOTF- Visual Strehl Ratio,
para avaliação métrica da qualidade da imagem. Este último trata-se de um medida normalizada
da qualidade da imagem retiniana com base na função de transferência ótica (OTF).97 Pode adquirir
valores entre 0 e 1, sendo que o valor 1 corresponde a um sistema ótico hipotético sem qualquer
tipo de aberrações.
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
73
3.3.8 Eletrofisiologia
Os exames eletrofisiológicos, ou seja, o Pattern ERG e o PEV foram obtidos através do
equipamento RETIport gamma plus² (Roland Consult Company). Foram realizados em todas as
visitas exceto na pré-consulta.
Para os dois exames, foi usado o mesmo estímulo, um padrão quadriculado com
quadrados pretos e brancos de alto contraste num monitor LCD de 19’’. O estímulo de cada teste
detinha uma frequência de 1,54 Hz, uma frequência de gravação de 2,84 Hz e o padrão de
estímulos possuía um tamanho angular de 48 minutos e 20 segundos.
Os quadrados brancos possuíam uma luminância de 220.32±1.23 cd/m2, os quadrados
pretos de 1.47±0.06 cd/m2 e uma iluminância de 152.64±0.94 Lux. Para o Pattern ERG foram
realizadas medidas monoculares (primeiro ao OD e posteriormente ao OE) e, no caso do PEV
foram obtidas medidas monoculares (primeiro ao OD e em seguida ao OE) e também binoculares.
Para cada exame, foi realizada a média das medidas obtidas em cada visita.
Para a realização do exame, começou-se pela colocação dos elétrodos em zonas
especificas da cara e do couro cabeludo. As zonas para a colocação de elétrodos foram
cuidadosamente desinfetadas com álcool e esfoliadas com um gel (Nuprep, Skin Prep Gel, Weaver
and Company). Posteriormente, para a colocação e fixação dos elétrodos na pele, foi usada uma
massa condutora (Ten20, Weaver and Company) que auxilia na diminuição da impedância do
sinal.
O elétrodo ativo foi colocado em contacto com a córnea e, neste caso foram utilizados os
elétrodos de prata DTL- Dawson-Trick-Litzkow. Após a colocação dos elétrodos necessários para a
realização de cada exame, os mesmos foram ligados ao aparelho. Antes do início de cada medida,
a impedância do elétrodo ativo e do elétrodo de referência tinha de ser inferior a 10k. Tanto o
exame do Pattern ERG como o PEV foram realizados sem dilatação pupilar.
Cada participante incluído no estudo foi sentado a um metro do monitor tal como descrita
na Figura 3.6. e na Figura 3. 7.. A cadeira foi ajustada para cada paciente de forma a obter um
correto alinhamento com a cruz observada no ecrã e o olho.
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
74
Figura 3.6. Esquema de colocação dos elétrodos. A) Pattern ERG e B) PEV. Elétrodo ativo –elétrodo DTL; Elétrodo de
referência– colocado sobre o osso zigomático. Adaptado do guia rápido RETIport gamma plus² (Roland Consult).
Em cada um dos exames os participantes foram instruídos para fixar a cruz vermelha
presente no centro do monitor e, a pestanejar o menos possível durante a realização do exame.
Através de uma câmara (LA-S) presente no sistema, era verificada continuamente a fixação do
paciente. O exame podia ser parado caso fosse detetado um artefacto como por exemplo pestanejo
e movimentos oculares, ou no caso de o paciente o pretender.
B)
A)
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
75
Figura 3.7. Posição do observador perante o estímulo do PERG e do PEV.
4. Análise Estatística
A análise estatística dos dados obtidos ao longo das várias visitas foi realizada através do SPPS
Statistic Software Version 23.0 (SPSS Inc, Chicago, Illinois). Todos os dados descritivos são
apresentados como média±desvio padrão.
Os testes estatísticos utilizados para a análise dos dados, foi o teste paramétrico ANOVA
medidas repetidas e, o teste não paramétrico Teste de Friedman. Através do teste de Bonferroni
e, considerando múltiplas combinações par-a-par, foram comparadas entre si todas as visitas
efetuadas ao longo do tempo. Este teste permite saber quais as combinações que apresentam
diferenças estatisticamente significativas.
O nível de significância estipulado para o estudo foi de α≤0.050.
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
76
5. RESULTADOS
No presente estudo participaram 10 sujeitos míopes (6 mulheres e 4 homens) com idades
compreendidas entre os 20 e os 32 anos (idade média de 23,20±3,46 anos). Foram obtidas
medidas para ambos os olhos de cada paciente, perfazendo assim um total de 20 olhos em
estudo.
Tabela 5.1. Caracterização da amostra na baseline (descrita em média±desvio padrão). Idade expressa em anos,
queratometria expressa em milímetros (mm), erro refrativo, equivalente esférico (M), componente dióptrica horizontal
do astigmatismo (J0) e componente dióptrica oblíqua expressos em dioptrias (D)
Parâmetros Descrição
n 10
Idade (anos) 23,20±3,46
Queratometria (mm) 7,84x175º 7,72x85º
Erro refrativo (D)
Esfera -1,46±0,42
Cilindro -0,28±0,34
Equivalente esférico, M (D) -1,60±0,35
Componente Dióptrica Horizontal do astigmatismo, J0
(D)
0,03±0,17
Componente Dióptrica Oblíqua, J45 (D)
-0,03±0,13
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
77
5.1. Erro refrativo
O erro refrativo de cada olho foi obtido de forma objetiva através do Autorrefratómetro de
Campo Aberto WAM-5500 (GrandSeiko Co, Ltd.), posteriormente foi realizada a média das
medidas obtidas.
Tabela 5.2. Descrição do erro refrativo (expresso em dioptrias (D)) obtido em cada visita através do Autorrefratómetro
de Campo Aberto, apresentado sob a forma de média±desvio padrão e nível de significância (p)
Componentes vetoriai
s
Baseline
1 Noite 15 Noites
30 Noites
60 Noites p Post-hoc teste
M
-0,33 ±0,68
-0,52 ±0,38
0,02 ±0,40
0,00 ±0,42
-0,05 ±0,36
<0,001* 2-3,2-4,2-
5
J0 0,05 ±0,22
0,07 ±0,18
0,01 ±0,15
-0,01 ±0,19
-0,03 ±0,15
0,390+ X
J45 -0,02 ±0,21
-0,03 ±0,23
-0,06 ±0,26
-0,07 ±0,21
0,01 ±0,24
0,359+ X
(*) ANOVA medidas repetidas; (+) Teste de Friedman; A negrito as diferenças são estatisticamente significativas; X: Sem significância estatística; 1- Baseline; 2- 1 Noite; 3- 15 Noites; 4- 30 Noites; 5- 60 Noites
Figura 5.1. Representação gráfica da variação dos componentes vetoriais que constituem o erro refrativo (M, J0 e
J45) ao longo do estudo. Expresso em dioptrias (D).
-1,20
-1,00
-0,80
-0,60
-0,40
-0,20
0,00
0,20
0,40
Baseline 1 Noite 15 Noites 30 Noites 60 Noites
ERR
O R
EFR
ATIV
O (
D)
TEMPO
Variação do Erro Refrativo
M
J0
J45
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
78
Na Tabela 5.2. e Figura 5.1. acima apresentadas, estão descritos os componentes que
decompõem o erro refrativo M, JO, J45 e também o seu comportamento em cada visita. O
componente M representa o equivalente esférico da refração, J0 descreve a componente dióptrica
horizontal do astigmatismo e, por último o vetor J45 é referente à componente oblíqua do
astigmatismo.
Analisando a Tabela 5.2. e a Figura 5.1., verifica-se que após dormir uma noite com as
LC existe um ligeiro aumento de M, J0 e J45. Ou seja, existe um incremento dos componentes
que o constituem o erro refrativo.
Através do uso contínuo das LC, verifica-se que nas 15 noites existe uma tendência para
os valores dos componentes M, J0 e J45 se aproximarem de zero. O equivalente esférico (M)
chega mesmo a ser igual a zero após as 30 noites de uso das LC. Já J0 e J45 mantêm valores
muito próximos entre as 15 e as 30 noites. Em relação à baseline após 60 noites de uso noturno
das lentes de contacto, existe uma redução do erro refrativo, ou seja, dos componentes vetoriais
M, J0 e também de J45.
As variações existentes ao nível do equivalente esférico (M) demonstraram ser
estatisticamente significativas (p<0,001, ANOVA medidas repetidas). Contudo, estas diferenças
apenas se verificam entre a primeira noite e as 15 noites, entre a primeira noite e as 30 noites e
entre a primeira noite e as 60 noites. As componentes vetoriais J0 e J45 não apresentaram
diferenças estatisticamente significativas (p =0,390 e p=0,359, Teste de Friedman).
5.2. Acuidade Visual
Em todas as visitas foi registada a acuidade visual de alto contraste (HCDVA) e a acuidade
visual de baixo contraste (LCDVA) para o olho direito, o olho esquerdo e binocularmente. Os valores
apresentados na tabela seguinte são a média dos dados obtidos em cada medição, estes estão
descritos segundo a escala LogMar.
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
79
Tabela 5.3. Descrição da variação da acuidade visual LogMar de alto contraste (HCDVA) e baixo contraste (LCDVA)
em cada visita, apresentada sob a forma de média±desvio padrão e nível de significância (p)
Baseline
1 Noite 15 Noites
30 Noites
60 Noites
p Post-hoc teste
HCDVA -0,09 ±0,08
0,02 ±0,11
-0,09 ±0,10
-0,12 ±0,08
-0,11± 0,11
<0,001+ 2-3,2-4,2-5
LCDVA 0,08± 0,08
0,25± 0,13
0,11± 0,12
0,09 ±0,11
0,15 ±0,13
0,004+ 1-2,2-4
(+) Teste de Friedman; A negrito as diferenças são estatisticamente significativas; 1- Baseline; 2- 1 Noite; 3- 15 Noites; 4- 30 Noites; 5- 60 Noites
Figura 5.2. Representação gráfica da variação da acuidade visual LogMar de alto contraste (HCDVA) e da acuidade
visual de baixo contraste (LCDVA) ao longo do estudo.
Segundo os resultados descritos na Tabela 5.3., após uma noite de uso das LC ocorre um
diminuição da acuidade visual de alto contraste. O mesmo acontece com a acuidade visual de
baixo contraste.
Depois da primeira noite, existe uma melhoria da acuidade visual de alto contraste até às
30 noites. No seguimento do tratamento, nas 60 noites ocorre uma diminuição da acuidade visual.
À semelhança da acuidade visual de alto contraste, a acuidade visual de baixo contraste
piora bastante logo após a primeira noite, ou seja, dá-se uma aumento do número de letras não
lidas. Nas 15 e nas 30 noites a acuidade visual de baixo contraste apresenta valores muito
próximos aos da baseline. Contudo, na última visita (60 noites) existe uma diminuição da acuidade
-0,30
-0,20
-0,10
0,00
0,10
0,20
0,30
0,40
0,50
Baseline 1 Noite 15 Noites 30 Noites 60 Noites
ACU
IDAD
E VI
SUAL
LO
GM
AR
TEMPO
Variação da Acuidade Visual
Alto Contraste
Baixo Contraste
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
80
visual de baixo contraste, o que demonstra que em relação à baseline não são lidas
aproximadamente quatro letras.
De acordo com as variações presentes durante o período de estudo, verifica-se a existência
de diferenças estatisticamente significativas para a acuidade visual de alto e baixo contraste
(p<0,001 e p=0,004, Teste de Friedman respetivamente). No entanto, no caso da acuidade visual
de alto contraste estas diferenças verificam-se apenas entre a primeira noite e as 15 noites, entre
a primeira noite e as 30 noites e primeira noite e as 60 noites. No caso da acuidade visual de
baixo contraste existem diferenças estatisticamente significativas somente entre a baseline e a
primeira noite e entre a primeira noite e as 30 noites após.
5.3. Parâmetros topográficos
Os resultados obtidos das topografias realizadas em todas as visitas durante o uso das LC
estão descritos na Tabela 5.4.
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
81
Tabela 5.4. Descrição da variação dos parâmetros topográficos: raio de curvatura do meridiano plano (Rc Plano), raio
de curvatura do meridiano curvo (Rc Curvo), ΔK, Índice IS, SAI e SRI ao longo do período de estudo (expressos em
milímetros (mm)). Descrição da notação clínica. Apresentados sob a forma de média±desvio padrão e nível de
significância (p)
Q: Decomposição vetorial em M, J0 e J45 dos raios de curvatura (K); (*) ANOVA medidas repetidas; (+) Teste de Friedman; A negrito as diferenças são estatisticamente significativas; X: Sem significância estatística; 1- Baseline; 2- 1 Noite; 3-15 Noites; 4- 30 Noites; 5- 60 Noites
Baseline 1 Noite 15
Noites 30
Noites 60
Noites p Post-hoc teste
Rc Plano 7,86 ±0,24
7,99 ±0,23
8,10 ±0,24
8,13 ±0,24
8,08 ±0,25 <0,001+
1-3,1-4,1-5,2-3,2-4
Rc Curvo 7,71 ±0,21
7,83 ±0,20
7,95 ±0,21
7,98 ±0,20
7,93 ±0,22
<0,001*
1-2,1-3,1-4,1-5,2-3,2-4,2-5,4-
5
Q_M 7,78 ±0,22
7,91 ±0,21
8,03 ±0,22
8,06 ±0,21
8,01 ±0,23 <0,001+
1-3,1-4,1-5,2-3,2-4
Q_J0 0,06 ±0,04
0,07 ±0,05
0,06 ±0,04
0,05 ±0,05
0,06 ±0,06 0,331+ X
Q_J45 -0,01 ±0,04
-0,01 ±0,04
0,00 ±0,03
0,00 ±0,04
-0,01 ±0,04 0,719* X
Notação Clínica
7,84 x175º 7,72 x85º
7,98 x176º 7,84 x86º
8,09 x0º
7,97 x90º
8,11 x0
8,01 x90º
8,07 x175º 7,95 x85º
ΔK 0,16 ±0,08
0,17 ±0,07
0,15 ±0,07
0,15 ±0,08
0,15 ±0,07 0,568* X
Índice IS -0,19 ±0,57
-0,05 ±0,41
-0,03 ±0,25
-0,08 ±0,27
-0,19 ±0,37 0,304* X
SAI 0,55 ±0,15
0,53 ±0,17
0,64 ±0,29
0,55 ±0,26
0,53 ±0,27 0,245+ X
SRI 0,47 ±0,12
0,66 ±0,21
0,67 ±0,20
0,64 ±0,19
0,60 ±0,29 0,003+ 1-2,1-3,1-4
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
82
Figura 5.3. Representação gráfica da variação dos parâmetros topográficos Rc Plano, Rc Curvo, Rc médio (em
milímetros (mm)) ao longo do estudo.
Antes do uso das LC de ortoqueratologia, os vinte olhos incluídos no estudo apresentavam
o valor médio de 7,86±0,24 mm para o raio de curvatura do meridiano mais plano da córnea (Rc
Plano). Através do uso das LC existe um constante aplanamento deste parâmetro topográfico, ou
seja, desde a baseline até às 60 noites de tratamento existiu um aplanamento de 0,22 mm. Desta
forma, existem diferenças estatisticamente significativas no raio de curvatura do meridiano plano
da córnea (p<0,001, Teste de Friedman). Porém, estas diferenças apenas se verificam entre a
baseline e as 15 noites, entre a baseline e as 30 noites, entre a baseline e as 60 noites, entre a
primeira noite e as 15 noites e também entre a primeira noite e as 30 noites.
Ao nível do raio de curvatura mais curvo (Rc Curvo), na baseline este apresentava um raio
de curvatura médio de 7,71±0,21 mm. De acordo com a Tabela 5.4. e Figura 5.3., no decorrer
do tratamento este sofre um aplanamento contínuo até às 30 noites, após estas ocorre uma ligeira
diminuição no seu valor, ou seja, ocorre um encurvamento do raio de curvatura. Durante o período
de estudo, verifica-se que as alterações ao nível do raio de curvatura do meridiano curvo da córnea
foram estatisticamente significativas (p<0,001, ANOVA medidas repetidas). Este apresentou ser
estatisticamente significativo entre a baseline a primeira noite, entre a baseline e as 15 noites,
entre a baseline e as 30 noites, entre a baseline e as 60 noites, entre a primeira noite e as 15
noites, entre a primeira noite e as 30 noites, entre a baseline e as 60 noites e também entre as
30 noites e as 60 noites.
7,20
7,40
7,60
7,80
8,00
8,20
8,40
8,60
Baseline 1 Noite 15 Noites 30 Noites 60 Noites
QU
ERAT
OM
ETR
IA
(MM
)
TEMPO
Variações Topográficas
Rc Plano
Rc Curvo
Rc Médio
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
83
Assim, é possível verificar que ao longo do período de estudo, tanto o raio de curvatura do
meridiano plano como o do meridiano curvo sofreram alterações.
Figura 5.4. Representação gráfica da correlação entre a refração inicial e a alteração do raio de curvatura do meridiano
plano.
Figura 5.5. Representação gráfica da correlação entre a refração inicial e a alteração do raio de curvatura meridiano
curvo.
y = -0,037x + 0,1688R² = 0,0503
0,00
0,05
0,10
0,15
0,20
0,25
0,30
0,35
0,40
-2,50-2,00-1,50-1,00-0,500,00
Varia
ção
do R
aio
de C
urva
tura
do
Mer
idia
no
Cru
vo (
mm
)
Refração (D)
Correlação entre a Refração Inicial e a Alteração do Raio de Curvatura do Meridiano Curvo
y = -0,0602x + 0,1355R² = 0,0978
0,00
0,05
0,10
0,15
0,20
0,25
0,30
0,35
0,40
-2,50-2,00-1,50-1,00-0,500,00
Varia
ção
do R
aio
de C
urva
tura
do
Mer
idia
no
Pla
no (
mm
)
Refração (D)
Correlação entre a Refração Inicial e a Alteração do Raio de Curvatura do Meridiano Plano
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
84
Figura 5.6. Representação gráfica da correlação entre a refração inicial e a alteração do raio de curvatura médio.
De acordo com a Figura 5.4, Figura 5.5, Figura 5.6, verifica-se que existe uma maior
correlação entre a refração e o raio de curvatura mais plano (R2= 0,0978) do que no raio de
curvatura curvo ou no raio de curvatura médio durante os dois meses de uso das LC.
De acordo com a variação da componente Q durante o uso das LC, esta demostrou ser
estatisticamente significativa (p<0,001, Teste de Friedman).
Apresentou ser estatisticamente significativo apenas entre a baseline e as 15 noites, a
baseline e as 30 noites, a baseline e as 60 noites, entre o primeiro dia e as 15 noites e também
entre a primeira noite e as 30 noites.
Por outro lado, a componente vetorial JO e a componente vetorial J45 não demostraram
ser estatisticamente significativas (p=0,331 e p=0,719, Teste de Friedman e ANOVA medidas
repetidas, respetivamente).
y = -0,0475x + 0,1545R² = 0,0875
0,00
0,05
0,10
0,15
0,20
0,25
0,30
0,35
0,40
-2,50-2,00-1,50-1,00-0,500,00Varia
ção
do R
aio
de C
urva
tura
Méd
io (
mm
)
Refração (D)
Correlação entre a Refração Inicial e a Alteração do Raio de Curvatura Médio
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
85
Figura 5.7. Representação gráfica da variação dos parâmetros topográficos ΔK, Índice IS, SAI, SRI (em milímetros
(mm)) ao longo do estudo.
Segundo a Tabela 5.4. e a Figura 5.7., as alterações que ocorreram ao nível de ΔK durante
as visitas foram mínimas. Ao longo do tratamento, este descritivo não demonstrou ser
estatisticamente significativo (p=0,568, ANOVA medidas repetidas).
Já o parâmetro topográfico Índice IS desde a baseline até às 15 noites teve uma redução
no seu valor, após este tempo e até às 60 noites sofre um aumento. À semelhança do descritivo
anterior, este também não demonstrou ser estatisticamente significativo (p=0,304, ANOVA
medidas repetidas).
O parâmetro topográfico referente ao Índice de Assimetria da Superfície (SAI) sofre uma
diminuição logo após a adaptação da LC, no entanto nas 15 noites ocorre um aumento do seu
valor. Nas visitas seguintes (30 noites e 60 noites) existe novamente uma diminuição do seu valor.
De acordo com os valores obtidos durante o tratamento, o parâmetro SAI não demonstrou ser
estatisticamente significativo (p=0,245, Teste de Friedman).
O SRI (Índice de Irregularidade da Superfície) apresenta desde a baseline até às 30 noites
de tratamento um aumento contínuo no seu valor. Posteriormente, deu-se uma diminuição em
cerca de 0,04 mm. De acordo estas variações, verifica-se que para o parâmetro topográfico SRI
existem diferenças estatisticamente significativas (p=0,003, Teste de Friedman). Contudo, estas
verificam-se apenas entre a baseline e a primeira noite, entre a baseline e as 15 noites e também
entre a baseline e as 30 noites.
-0,30
-0,10
0,10
0,30
0,50
0,70
0,90
1,10
1,30
1,50
Baseline 1 Noite 15 Noites 30 Noites 60 Noites
PAR
ÂMET
RO
S TO
PO
GR
ÁFIC
OS
TEMPO
Variações Topográficas
ΔK
Índice IS
SAI
SRI
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
86
Estes resultados mostram um aumento inicial da irregularidade corneal e, à medida que
o tempo vai passando esta vai reduzindo ligeiramente. Ao mesmo tempo, a ortoqueratologia não
altera a assimetria corneal o que demonstra que as LC adaptadas neste estudo estavam bem
centradas.
Todas as variações descritas dos parâmetros topográficos, são sustentadas pelas
topografias corneais abaixo apresentadas.
Figura 5.8. Exemplo da variação do mapa topográfico de um paciente na baseline e durante o processo de moldagem
da córnea.
5.4. Sistema de Badal
As medidas obtidas da resposta acomodativa através do Sistema de Badal acoplado ao
Autorrefratómetro de Campo Aberto WAM-5500 (GrandSeiko Co, Ltd.), são a seguir apresentadas
de acordo com a refração obtida para cada vergência (0,00 D, 1,00 D, 2,00 D, 3,00 D, 4,00 D e
5,00 D).
Nos gráficos seguintes estão descritos os valores absolutos obtidos durante a realização
das medidas.
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
87
Figura 5.9. Representação gráfica da variação absoluta do equivalente esférico (M) da refração ocular em função do
estímulo acomodativo para diferentes vergências (0,00 D, 1,00 D, 2,00 D, 3,00 D, 4,00 D, 5,00 D).
Figura 5.10. Representação gráfica da variação absoluta da componente J0 do astigmatismo da refração ocular em
função do estímulo acomodativo para diferentes vergências (0,00 D,1,00 D, 2,00 D, 3,00 D, 4,00 D, 5,00 D).
0,00
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
7,00
0,00 -1,00 -2,00 -3,00 -4,00 -5,00
Res
post
a Ac
omod
ativ
a, M
(D
)
Estímulo Acomodativo (D)
Variação Absoluta da Esfera com a Acomodação
Baseline
1 Noite
15 Noites
30 Noites
60 Noites
-0,15
-0,10
-0,05
0,00
0,05
0,10
0,15
0,20
0,25
0,00 -1,00 -2,00 -3,00 -4,00 -5,00
Res
post
a Ac
omod
ativ
a, M
(D
)
Estímulo Acomodativo (D)
Variação Absoluta da Componente J0 do Astigmatismo com a Acomodação
Baseline
1 Noite
15 Noites
30 Noites
60 Noites
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
88
Figura 5.11. Representação gráfica da variação absoluta da componente J45 do eixo do astigmatismo da refração
ocular em função do estímulo acomodativo para diferentes vergências (0,00 D, 1,00 D, 2,00 D, 3,00 D, 4,00 D, 5,00
D).
A resposta acomodativa está associada à variação da refração objetiva entre as várias
vergências e, é obtida através da subtração do valor da refração quando a vergência era 0,00 D
ao valor da refração objetiva medida em cada vergência.
A refração obtida é decomposta nos componentes vetoriais: equivalente esférico (M),
astigmatismo (J0) e eixo do astigmatismo (J45).
-0,15
-0,10
-0,05
0,00
0,05
0,10
0,15
0,20
0,25
0,30
0,00 -1,00 -2,00 -3,00 -4,00 -5,00Res
po
sta
Aco
mo
dat
iva,
J4
5 (
D)
Estímulo Acomodativo (D)
Variação Absoluta da Componente J45 do Astigmatismo com a Acomodação
Baseline
1 Noite
15 Noites
30 Noites
60 Noites
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
89
Tabela 5.5. Descrição da variação da componente M (equivalente esférico) ao longo do estudo. Expressa em dioptrias
(D). Apresentado sob a forma de média±desvio padrão e nível de significância (p)
M Baseline 1 Noite 15 Noites 30 Noites 60 Noites p Post-hoc teste
1,00 D 0,39 ±0,36
0,57 ±0,37
0,82 ±1,00
0,50 ±0,37
0,64 ±0,53
0,184+ X
2,00 D 1,34 ±0,39
1,44 ±0,51
1,70 ±0,61
1,36 ±0,44
1,46 ±0,35
0,047+ X
3,00 D 2,24 ±0,36
2,50 ±0,62
2,41 ±0,36
2,34 ±0,47
2,26 ±0,36
0,351+ X
4,00 D 3,21 ±0,43
3,35 ±0,51
3,20 ±0,59
3,35 ±0,55
3,35 ±0,42
0,721+ X
5,00 D 4,04 ±0,51
4,28 ±0,58
3,98 ±0,91
4,23± 0,61
4,21 ±0,46
0,380+ X
(*) ANOVA medidas repetidas, (+) Teste de Friedman; A negrito as diferenças são estatisticamente significativas; X: Sem significância estatística; 1- Baseline; 2- 1 Noite; 3- 15 Noites; 4- 30 Noites; 5- 60 Noites
Figura 5.12. Representação gráfica da variação do equivalente esférico (M) da refração ocular em função do estímulo
acomodativo a diferentes vergências (0,00 D, 1,00 D, 2,00 D, 3,00 D, 4,00 D, 5,00 D). A linha a tracejado demonstra
a resposta da acomodação teórica 1:1.
De acordo com os dados da alteração do equivalente esférico (M) em função do estímulo
acomodativo, verifica-se que com o aumento das vergências existe um incremento da resposta
acomodativa. Esta tendência quando comparada com o valor teórico, demonstra a existência de
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
3,00
3,50
4,00
4,50
5,00
0,00 -1,00 -2,00 -3,00 -4,00 5,00
Res
post
a Ac
omod
ativ
a, M
(D
)
Estímulo Acomodativo (D)
Variação da Esfera Equivalente com a Acomodação
Baseline
1 Noite
15 Noites
30 Noites
60 Noites
y=-x
Teoria
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
90
um atraso acomodativo na resposta acomodativa desde a primeira vergência (0,00 D) até à última
(5,00 D).
De acordo com a variação existente na resposta acomodativa do equivalente esférico (M),
foram encontradas diferenças estatisticamente significativas apenas para a vergência de 2,00 D
(p=0,047, Teste de Friedman).
Tabela 5.6. Descrição da variação da componente astigmática (J0) ao longo do estudo. Expressa em dioptrias (D).
Apresentado sob a forma de média±desvio padrão e nível de significância (p)
J0 Baseline
1 Noite 15 Noites 30 Noites 60 Noites p Post-hoc teste
1,00 D -0,04 ±0,22
0,02 ±0,21
-0,02 ±0,13
-0,01 ±0,15
-0,03 ±0,15
0,850* X
2,00 D -0,01 ±0,24
-0,14 ±0,21
-0,04 ±0,14
-0,04 ±0,17
0,02 ±0,17
0,219* X
3,00 D -0,05 ±0,16
-0,09 ±0,20
0,02 ±0,16
-0,02 ±0,14
-0,03 ±0,17
0,322* X
4,00 D -0,09 ±0,18
-0,11± 0,20
-0,05± 0,16
-0,12± 0,17
-0,08± 0,17
0,669* X
5,00 D -0,07 ±0,16
-0,10 ±0,15
0,00 ±0,18
-0,08 ±0,23
-0,06 ±0,24
0,570* X
(*) ANOVA medidas repetidas, (+) Teste de Friedman; A negrito as diferenças são estatisticamente significativas; X: Sem significância estatística; 1- Baseline; 2- 1 Noite; 3- 15 Noites; 4- 30 Noites; 5- 60 Noites
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
91
Figura 5.13. Representação gráfica da variação da componente (J0) do astigmatismo da refração ocular em função
do estímulo acomodativo para diferentes vergências (0,00 D, 1,00 D, 2,00 D, 3,00 D, 4,00 D, 5,00 D). A linha a
tracejado demonstra a resposta da acomodação teórica 1:1.
Segundo os dados da variação da componente J0 do astigmatismo em função do estímulo
acomodativo, verifica-se que para a vergência de 1,00 D, a resposta acomodativa obtida é muito
parecida entre as visitas e, chega a aproximar-se de zero.
À medida que a vergência aumenta existe uma dispersão nos valores da resposta
acomodativa e, estes tendem a afastar-se do valor teórico. No entanto, para a vergência de 5,00
D a linha que corresponde às 15 noites tende a igualar-se à do valor teórico, já as linhas das
restantes visitas também se apresentam muito próximas de zero. Isto sugere que após 15 noites
o astigmatismo (J0) é igual zero para esta vergência, o que não acontece para as restantes visitas
de seguimento.
Contudo, a resposta acomodativa da componente J0 do astigmatismo não apresentou
diferenças estatisticamente significativas para as vergências avaliadas.
-0,75
-0,50
-0,25
0,00
0,25
0,50
0,750,00 -1,00 -2,00 -4,00 5,00
Res
post
a Ac
omod
ativ
a, J
0 (D
)
Estimulo Acomodativo (D)
Variação da Componente J0 do Astigmatismo com a Acomodação
Baseline
1 Noite
15 Noites
30 Noites
60 Noites
Teoria
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
92
Tabela 5.7. Descrição da variação da componente astigmática (J45) ao longo do estudo. Expressa em dioptrias (D).
Apresentado sob a forma de média±desvio padrão e nível de significância (p)
J45 Baseline
1 Noite 15 Noite 30 Noite 60 Noites p Post-hoc teste
1,00 D -0,03 ±0,19
0,05 ±0,19
-0,01 ±0,11
-0,05 ±0,14
0,02 ±0,37
0,103+ X
2,00 D 0,04 ±0,22
0,04 ±0,22
0,00 ±0,14
-0,06 ±0,19
0,02 ±0,26
0,536* x
3,00 D -0,05 ±0,19
0,14 ±0,26
-0,04 ±0,16
-0,07 ±0,16
0,01 ±0,26
0,014* 2-4
4,00 D 0,05 ±0,22
0,11 ±0,27
-0,07 ±0,16
-0,02 ±0,24
0,05 ±0,22
0,066* X
5,00 D 0,04 ±0,23
0,13 ±0,33
-0,04 ±0,20
-0,06 ±0,24
0,02 ±0,22
0,272+ X
(*) ANOVA medidas repetidas, (+) Teste de Friedman; A negrito as diferenças são estatisticamente significativas; X: Sem significância estatística; 1- Baseline; 2- 1 Noite; 3- 15 Noites; 4- 30 Noites; 5- 60 Noites
Figura 5.14. Representação gráfica da variação da componente J45 da refração ocular em função do estímulo
acomodativo para diferentes vergências (0,00 D, 1,00 D, 2,00 D, 3,00 D, 4,00 D, 5,00 D). A linha a tracejado
demonstra a resposta da acomodação na teórica 1:1.
De acordo com a variação da componente vetorial J45 em função do estímulo
acomodativo, verifica-se que à medida que existe um incremento do poder dióptrico das
vergências, ocorre uma maior dispersão entre as visitas e entre o valor teórico da resposta
acomodativa. Já para as 15 noites, há uma tendência para a resposta acomodativa ser próxima
-0,75
-0,50
-0,25
0,00
0,25
0,50
0,750,00 -1,00 -2,00 -3,00 -4,00 5,00
Res
post
a Ac
omod
ativ
a, J
45 (
D)
Estímulo Acomodativo (D)
Variação da Componente J45 do Eixo do Astigmatismo com a Acomodação
Baseline
1 Noite
15 Noites
30 Noites
60 Noites
Teoria
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
93
de zero para todas as vergências e, chega mesmo a ser igual a zero para a vergência de 2,00 D.
Para a vergência de 4,00 D nas 60 noites, o valor da resposta acomodativa da componente vetorial
J45 iguala-se ao valor da baseline sugerindo que apesar de haver mudanças na resposta
acomodativa durante as várias visitas, no final os seus valores coincidem e são próximos de zero.
A variação na resposta acomodativa da componente J45 do astigmatismo, demonstrou
ser estatisticamente significativa para a vergência de 3,00 D (p=0,014, ANOVA medidas repetidas).
Demonstrou ser estatisticamente significativa apenas entre a primeira noite e as 30 noites.
5.5. Distorção Luminosa- Halometria
Os parâmetros referentes à distorção luminosa foram obtidos em condições monoculares
e de seguida binoculares em todas as visitas. A análise dos dados obtidos ao longo do estudo é
apresentada a seguir.
Tabela 5.8. Descrição da variação de Light Distubance Index (LDI), BFC Irregularity (Irreg) e BFC Irregularity SD
(Irreg_SD) ao longo do estudo. Parâmetros expressos respetivamente em percentagem (%), milímetros (mm) e
milímetros (mm). Apresentado sob a forma de média±desvio padrão e nível de significância (p)
(+) Teste de Friedman; A negrito as diferenças são estatisticamente significativas; X: Sem significância estatística; 1- Baseline; 2- 1 Noite; 3- 15 Noites; 4- 30 Noites; 5- 60 Noites
Baseline 1 Noite 15 Noites 30 Noites 60 Noites p Post-hoc teste
LDI 10,50 ±5,59
11,31 ±5,96
9,57 ±5,90
9,79 ±8,18
10,51 ±7,98
0,007+ 2-3,2-4
Irreg 0,35 ±0,25
0,46 ±0,33
0,60 ±0,82
0,71 ±1,37
0,50 ±0,68
0,821+ X
Irreg_SD 3,24 ±1,16
3,27 ±1,16
3,52 ±1,87
2,86 ±2,14
3,23 ±2,28
0,321+ X
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
94
Figura 5.15. Representação gráfica da variação do parâmetro Light Disturbance Index (LDI) (expresso em percentagem
(%)) ao longo do estudo.
De acordo com os dados apresentados, verifica-se que após uma noite de uso das LC de
ortoqueratologia ocorre um incremento no valor do Light Disturbance Index (LDI). Este aumento
indica que após o começo do tratamento, há uma maior distorção luminosa, e por isso existe uma
maior área de espalhamento de luz que diminui a capacidade de perceção dos LED`S periféricos
comparado com o observado inicialmente. Posteriormente, nas 15 noites existe uma diminuição
da área de distorção luminosa percebida tal como indicam os valores inferiores de Light
Distubance Index (LDI). Este acontecimento poderá ser provocado pela existência de halos
luminosos que incapacitam o sistema visual de ver o ponto luminoso que se situa na periferia. O
aparecimento de halos luminosos está associado ao processo de moldagem da córnea. Assim,
verifica-se que a variação do Light Disturbance Index (LDI), foi estatisticamente significativa
(p=0,007, Teste de Friedman). Contudo, estas diferenças apenas se verificam entre a primeira
noite e as 15 noites e também entre a primeira noite e as 30 noites.
0,00
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
12,00
14,00
16,00
18,00
20,00
Baseline 1 Noite 15 Noites 30 Noites 60 Noites
LDI (
%)
TEMPO
Halometria (LDA)
LDI
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
95
Figura 5.16. Representação gráfica da variação do parâmetro Irreg, Irreg_SD (expresso em milímetros (mm)) ao longo
do estudo.
Já o parâmetro de irregularidade Irreg aumenta até às 30 noites e, de seguida ocorre uma
diminuição do seu valor. Neste parâmetro não se verificou a existência de diferenças
estatisticamente significativas (p=0,821, Teste de Friedman).
De acordo com os dados obtidos, Irreg_SD sofre um incremento do seu valor até às 15
noites, o que demonstra a existência de uma distorção luminosa cada vez mais irregular com o
uso das LC. Posteriormente (30 noites), este diminui e, nas 60 noites volta a aumentar.
Segundo estes resultados e com o objetivo de os simular em forma de halo luminoso, é
possível observar na Figura 5.17. os valores em média obtidos para a população em estudo e,
desta forma visualizar o efeito da distorção luminosa durante a ortoqueratologia.
0,00
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
Baseline 1 Noite 15 Noites 30 Noites 60 Noites
IRR
EG E
IRR
EG_
SD (
MM
)
TEMPO
Halometria (LDA)
Irreg
Irreg_SD
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
96
Figura 5.17. Exemplo da variação da distorção luminosa desde a baseline até às 60 noites de tratamento
ortoqueratológico.
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
97
5.6. Aberrometria Ocular
Tabela 5.9. Descrição da variação das aberrações em µm para um diâmetro pupilar de 5 mm. Apresentado sob a forma de média±desvio padrão e nível de significância (p)
(*) ANOVA medidas repetidas; (+) Teste de Friedman; A negrito as diferenças são estatisticamente significativas; X: Sem significância estatística; 1- Baseline; 2- 1 Noite; 3-15 Noites; 4- 30 Noites; 5- 60 Noites
Baseline 1 Noite 15 Noites 30 Noites 60 Noites p Post-hoc teste
C (4,0) 0,015±0,043 0,102±0,076 0,103±0,096 0,098±0,085 0,103±0,126 <0,001+ 1-2,1-3,1-4,1-5
C (6,0) 0,004±0,009 0,017±0,020 0,034±0,032 0,031±0,027 0,035±0,027 <0,001+ 1-3,1-4,1-5,2-3,2-5
RMS Esférica 0,040±0,024 0,116±0,057 0,130±0,069 0,121±0,061 0,134±0,101 <0,001+ 1-2,1-3,1-4,1-5
C (3,1) 0,015±0,055 -0,011±0,076 -0,022±0,139 -0,006±0,104 -0,005±0,098 0,478* X
C (3,-1) 0,062±0,067 0,001±0,130 -0,024±0,142 -0,022±0,119 0,004±0,132 0,049+ X
C (5,1) -0,002±0,012 -0,006±0,026 -0,000±0,029 0,004±0,019 0,021±0,062 0,379+ X
C (5,-1) 0,004±0,013 -0,004±0,040 -0,003±0,058 0,002±0,044 -0,002±0,05 0,943+ X
RMS Comático 0,099±0,042 0,129±0,087 0,182±0,100 0,141±0,082 0,150±0,099 0,041+ 13
RMS HOA 0,160±0,045 0,223±0,087 0,256±0,113 0,225±0,095 0,256±0,155 0,093+ X
C (2,0) 1,830±0,715 1,045±0,282 0,686±0,582 0,604±0,444 1,081±1,390 <0,001+ 1-3,1-4,1-5,2-3,2-4
VSOTF 0,400±0,110 0,250±0,110 0,230±0,130 0,250±0,110 0,230±0,110 <0,001* 1-2,1-3,1-4,1-5
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
98
Figura 5.18. Representação gráfica da variação dos coeficientes que constituem a aberração esférica (C (4,0), C (6,0)
e RMS Esférica em µm) ao longo do estudo.
É possível verificar através da Tabela 5.9 e da Figura 5.18 que logo após uma noite de
uso das lentes de contacto, existiu um aumento da aberração esférica até às 15 noites.
Posteriormente, nas 30 noites ocorreu uma diminuição do seu valor e, nas 60 noites este volta a
aumentar. A variação do coeficiente C (4,0), do coeficiente C (6,0) e da RMS Esférica foi
estatisticamente significativa para cada um (p<0,001, p<0,001 e p<0,001, Teste de Friedman
respetivamente). A variação do coeficiente C (4,0) foi estatisticamente significativa entre a baseline
e a primeira noite, a baseline e as 15 noites, a baseline e as 30 noites, a baseline e as 60 noites.
A variação do coeficiente C (6,0) foi estatisticamente significativa entre a baseline e as 15 noites,
entre a baseline e as 30 noites após, entre a baseline e as 60 noites, entre a primeira noite e as
15 noites e entre a primeira noite e as 60 noites. Já a variação da RMS Esférica foi estatisticamente
significativa entre a baseline e a primeira noite, a baseline e as 15 noites, a baseline e as 30 noites
e por último entre a baseline e as 60 noites.
-0,15
0,05
0,25
Baseline 1 Noite 15 Noites 30 Noites 60 Noites
TEMPO
Variação da Aberração Esférica
C(4,0)
C(6,0)
RMS Esférica
ABER
RAÇ
ÃO E
SFÉR
ICA
(µm
)
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
99
Figura 5.19. Representação gráfica da variação dos coeficientes que constituem a aberração comática (C (3,1), C (3,-
1), C (5,1), C (5,-1) e RMS Comática em µm) ao longo do estudo.
Através da Figura 5.19. verifica-se que os coeficientes de ordem três (coma horizontal e
coma vertical), sofreram uma diminuição até às 30 noites. Nas 60 noites existiu um incremento
do seu valor. O coeficiente coma horizontal de ordem cinco, após a primeira noite diminuiu e só
voltou a aumentar nas 30 noites e nas 60 noites.
Verifica-se que o uso do tratamento ortoqueratológico provoca no RMS Comático um
aumento até às 15 noites, de seguida este diminui e nas 60 noites volta a aumentar. Desta forma,
indica que existiu um ligeiro descentramento que não foi notado nem pelo parâmetro SAI ou IS.
De acordo com os dados obtidos durante o tratamento, existem diferenças estatisticamente
significativas para o coeficiente C (3,-1) (p=0,049, Teste de Friedman) e para o RMS Comático
(p=0,041, Teste de Friedman). A variação do RMS Comático foi estatisticamente significativa
apenas entre a baseline e as 15 noites após o tratamento.
-0,15
0,05
0,25
Baseline 1 Noite 15 Noites 30 Noites 60 Noites
TEMPO
Variação da Aberração Comática
C(3,1)
C(3,-1)
C(5,1)
C(5,-1)
RMS Comática
ABER
RAÇ
ÕES
CO
MÁT
ICAS
(µm
)
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
100
Figura 5.20. Representação gráfica da variação de RMS HOA Total (aberração total de alta ordem, expressa em µm)
ao longo do estudo.
Tal como se pode observar na Figura 5.20., após a baseline as aberrações de alta ordem
apresentam um incremento positivo até às 15 noites de uso das LC. Posteriormente, nas 30 noites
ocorre uma diminuição que não chega aos valores da baseline. No final do período do estudo
existe um aumento das aberrações de alta ordem (60 noites). Apesar das variações ocorridas
durante o estudo, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre as visitas
(p=0,093, Teste de Friedman).
0,00
0,20
0,40
0,60
Baseline 1 Noite 15 Noites 30 Noites 60 Noites
TEMPO
Variação da Aberração de Alta Ordem
RMS HOA Total
ABER
RAÇ
ÃO D
E AL
TA O
RD
EM (
µm
)
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
101
Figura 5.21. Representação gráfica da variação do desfocado (expresso em µm) ao longo do estudo.
O desfocado caracteriza-se por fazer parte do grupo das aberrações de baixa ordem.
Juntamente com o astigmatismo é um dos tipos de aberração ocular mais comum no olho e, é
possível ser corrigido oticamente. Como tal, em cada visita adquiriu-se informação sobre o
desfocado para que posteriormente fosse analisado.
Segundo os dados obtidos, o desfocado logo após a primeira noite sofre uma diminuição do
seu valor. Esta diminuição prevalece até às 30 noites de uso das LC. De seguida, nas 60 noites
verifica-se um aumento do seu valor. A variação do coeficiente C (2,0) durante o período de estudo
foi estatisticamente significativa (p<0,001, Teste de Friedman). Apresentou ser estatisticamente
significativo apenas entre a baseline e as 15 noites, a baseline e as 30 noites, a baseline e as 60
noites, entre a primeira noite e as 15 noites e também entre a primeira noite e as 30 noites após
o tratamento.
5.6.1. Visual Strehl Ratio
Tendo em conta que o Visual Strehl Ratio ajuda a quantificar de forma objetiva a qualidade da
imagem na presença de aberrações, foi realizado um gráfico que permite quantificar e analisar a
sua variação ao longo das visitas de seguimento para uma pupila de 5 mm.
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
3,00
Baseline 1 Noite 15 Noites 30 Noites 60 Noites
TEMPO
Variação do Desfocado
C(2,0)
ABER
RAÇ
ÕES
(µ
m)
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
102
Figura 5.22. Representação gráfica da variação do Índice Visual Strehl Ratio (VSOTF) ao longo do estudo.
Através da Tabela 5.9. e da Figura 5.22. verificou-se que para um diâmetro pupilar de 5 mm
existiu uma redução do valor do Índice Visual Strehl Ratio (VSOTF) logo na primeira noite de
tratamento e, após esta existiu uma tendência para a estabilização do mesmo. O valor final
encontra-se distante de 1,0 e, como tal, indica-nos que o sistema ótico está sob a presença de
aberrações e que existe uma pior qualidade da imagem obtida. Contudo, a sua variação
apresentou ser estatisticamente significativa (p<0,001, ANOVA medidas repetidas). Foi
estatisticamente significativo apenas entre a baseline e a primeira noite de tratamento, entre a
baseline e as 15 noites, entre a baseline e as 30 noites e, por último, entre a baseline e as 60
noites.
0,00
0,20
0,40
0,60
Baseline 1 Noite 15 Noites 30 Noites 60 Noites
VSO
TF
TEMPO
Índice Visual Strehl Ratio (VSOTF)
VSOTF
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
103
5.7. Eletrofisiologia
5.7.1. Eletrorretinograma Padrão (PERG)
Tabela 5.10. Descrição da variação dos componentes que constituem as ondas do PERG. Variação dos tempos
implícitos de N35, P50 e N95 (expressos em ms) e da amplitude de N35_P50 e P50_N35 (expressos em µV).
Apresentado sob a forma de média±desvio padrão e nível de significância (p)
Baseline 1 Noite 15 Noites 30 Noites 60 Noites p Post-hoc teste
N35 29,83 ±3,72
29,18 ±3,84
30,26 ±2,07
30,03 ±3,49
29,96 ±2,56
0,649+ X
P50 53,09 ±3,45
51,13 ±4,30
53,57 ±2,78
52,69 ±4,11
52,05 ±2,86
0,032+ X
N95 93,04 ±6,53
97,05 ±9,26
93,52 ±6,97
96,88 ±6,17
98,14 ±5,30
0,008+ 1-5,3-5
N35_P50 3,68 ±1,13
3,68 ±1,11
4,09 ±1,20
3,56 ±0,90
3,70 ±1,27
0,469+ X
P50_N95 5,09 ±1,53
5,82 ±1,93
6,26 ±1,63
5,96 ±1,64
6,04 ±1,89
0,430+ X
(*) ANOVA medidas repetidas; (+) Teste de Friedman; A negrito as diferenças são estatisticamente significativas; X: Sem significância estatística
Figura 5.23. Representação gráfica da variação dos tempos implícitos dos picos (N35, P50 e N95) que constituem a
onda do PERG (expresso em ms) ao longo do estudo.
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
Baseline 1 Noite 15 Noites 30 Noites 60 Noites
TEM
PO
IMP
LÍC
ITO
(M
S)
TEMPO
Variação dos Tempos Implícitos (PERG)
N35
P50
N95
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
104
Ao longo das visitas de seguimento, o tempo implícito de N35 sofre pequenas alterações.
Logo após a primeira noite de uso das LC, existe uma ligeira redução do tempo implícito de N35.
Posteriormente, nas 15 noites ocorre um aumento do seu valor, nas 30 noites e nas 60 noites à
semelhança do que aconteceu anteriormente existe uma redução do seu tempo implícito.
O tempo implícito de P50 sofre uma ligeira diminuição logo após à baseline. Nas 15 noites
existe um aumento do seu tempo implícito e, posteriormente, nas 30 noites e até às 60 noites
volta a ocorrer uma diminuição do seu tempo implícito.
Já o tempo implícito de N95 com o início do tratamento sofre um aumento.
Posteriormente, nas 15 noites ocorre uma diminuição e, já nas 30 noites existe um aumento que
tende a manter-se até ao fim do tratamento.
De acordo com os dados obtidos ao longo do tratamento, apenas a variação do tempo
implícito de P50 e de N95 é que mostraram ser estatisticamente significativas (p=0,032, Teste de
Friedman; p=0,008, Teste de Friedman). Contudo, para N95 estas diferenças presentes verificam-
se apenas entre baseline e as 60 noites e também entre as 15 noites e as 60 noites.
Figura 5.24. Representação gráfica da variação da amplitude dos picos (N35_P50 e P50_N95) que constituem a
onda do PERG (expresso em µV) ao longo do estudo.
2
3
4
5
6
7
8
9
Baseline 1 Noite 15 Noites 30 Noites 60 Noites
TEMPO
Variação da Amplitude de Onda (PERG)
N35-P50
P50-N95AMP
LITU
DE
(µV)
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
105
Em relação á amplitude de onda do PERG, de acordo com a Figura 5.24. verifica-se que
existe um aumento da amplitude de N35_P50 até ás 15 noites de tratamento. Após este período
observa-se uma diminuição da amplitude da mesma. No entanto, N35_P50 não demonstrou ser
estatisticamente significativo (p=0,469, Teste de Friedman).
Desde a baseline até aos 15 dias de tratamento, existe um incremento na amplitude de
onda de P50_N95. Posteriormente, nas 30 noites ocorre com uma redução do seu valor. Já nas
60 noites, ocorre novamente um aumento da amplitude de onda de P50-N95. Contudo, apesar
das oscilações de P50_N95, este não demonstrou ser estatisticamente significativo (p=0,430,
Teste de Friedman).
5.7.2. Potenciais Evocados Visuais (PEV)
Tabela 5.11. Descrição da variação dos componentes que constituem as ondas do PEV. Variação dos tempos
implícitos de N75 e P100 (expressos em ms) e da amplitude de N75_P100 (expressos em µV). Apresentado sob a
forma de média±desvio padrão e nível de significância (p)
Baseline 1 Noite 15 Noites 30 Noites 60 Noites p Post-hoc teste
N75 68,41 ±5,26
70,36 ±4,21
70,57 ±3,85
71,22 ±5,44
70,61 ±3,70
0,681+ X
P100 101,60 ±4,96
102,41 ±5,04
102,60 ±4,51
104,35 ±4,40
102,66 ±5,04
0,118* X
N75_P100 15,45 ±5,79
16,76 ±6,46
15,68 ±6,64
14,97 ±6,11
16,90 ±4,95
0,093+ X
(*) ANOVA medidas repetidas; (+) Teste de Friedman; A negrito as diferenças são estatisticamente significativas; X: Sem significância estatística
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
106
Figura 5.25. Representação gráfica da variação do tempo implícito de (N75 e P100) que constituem a onda do PEV
(expresso em ms) ao longo do estudo.
Ao nível do tempo implícito de N75, a onda referente aos Potenciais Evocados Visuais
(PEV) apresenta mínimas alterações. Verifica-se até às 30 noites um incremento do tempo implícito
de N75. No entanto, na visita seguinte (60 noites) ocorre uma diminuição. Porém, N75 não
demonstrou a existência de diferenças estatisticamente significativas (p=0,681, Teste de
Friedman).
O tempo implícito de P100, evidencia um ligeiro incremento à medida que o tratamento
ocorre. No entanto, nas 60 noites existe uma diminuição do seu valor. Apesar dos resultados
obtidos, P100 não evidenciou a existência de diferenças estatisticamente significativas (p=0,118,
ANOVA medidas repetidas).
50
60
70
80
90
100
110
120
Baseline 1 Noite 15 Noites 30 Noites 60 Noites
TEM
PO
IMP
LÍC
ITO
(M
S)
TEMPO
Variação do Tempo Implícito (PEV)
N75
P100
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
107
Figura 5.26. Representação gráfica da variação da amplitude de N75_P100 (expresso em µV) ao longo do estudo.
De acordo com a Tabela 5.11. e a Figura 5.26., após a baseline existe um incremento da
amplitude de N75_P100. No entanto, nas 15 noites e nas 30 noites há uma decréscimo da
amplitude da onda. Já nas 60 noites, volta a ocorrer um incremento do valor da amplitude da
onda. N75_P100 não apresentou diferenças estatisticamente significativas (p=0,093, Teste de
Friedman).
10
12
14
16
18
20
22
24
Baseline 1 Noite 15 Noites 30 Noites 60 Noites
TEMPO
Variação da Amplitude de Onda (PEV)
N75-P100
AMP
LITU
DE
(µV)
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
108
6. DISCUSSÃO
Durante este capítulo será realizada a discussão dos resultados que foram obtidos. À
semelhança dos resultados, o presente capítulo será subdividido em tópicos. No início de cada
tópico será apresentada uma síntese com os principais resultados adquiridos. Seguidamente, os
mesmos serão comparados com trabalhos previamente desenvolvidos por outros autores.
6.1. Erro refrativo
Após uma noite de uso das LC de ortoqueratologia existiu um aumento dos componentes
que constituem o erro refrativo (M, J0 e J45). Em relação à baseline, existiu na primeira noite um
incremento do equivalente esférico (M), que poderá ser explicado pelo facto de o defeito refrativo
do olho não ser totalmente compensado apenas com uma noite de uso das LC de ortoqueratologia.
Com o uso contínuo das LC durante o período de estudo, M, J0 e J45 tendem a aproximar-se de
valores iguais a zero. No entanto, existiu nas 60 noites um incremento do erro refrativo em relação
às 30 noites. Este aumento poderá indicar que os pacientes não estavam a dormir todos os dias
com as LC. A variação da componente vetorial M (equivalente esférico) demonstrou ser
estatisticamente significativa.
Nichols et al. (2000)12 realizaram um estudo prospetivo sobre as alterações do erro
refrativo em pacientes usuários de LC de ortoqueratologia e, encontraram que as mudanças ao
nível da refração ocular ocorrem nas primeiras sete noites de uso das LC. Este trabalho vai ao
encontro do obtido no presente estudo, no qual as principais mudanças ao nível do erro refrativo
ocorreram até às 30 noites. Contudo, nas 60 noites existiu um incremento do erro refrativo.
Cho et al. (2005)32 analisaram durante dois anos a alteração do erro refrativo através do
exame subjetivo sem dilatação pupilar. Foram analisadas 35 crianças entre os 7 e 12 anos com
uma esfera equivalente entre -0,25 D e as -4,00 D e com um astigmatismo inferior a -2,00 D. Ao
longo do período de estudo, existiram alterações ao nível do erro refrativo, ou seja, verificou-se
uma diminuição do valor da esfera equivalente. Esta diminuição da esfera equivalente vai ao
encontro do que é alcançado no presente estudo. Cho et al. (2005)32 reportam que a redução do
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
109
valor da miopia está associada à mudança da forma da córnea, mais especificamente à diminuição
da espessura corneal que ocorre durante o uso contínuo das LC de ortoqueratologia.
Swee Lee Liong et al. (2015)98 adaptaram LC de ortoqueratologia a crianças e jovens
míopes (com uma esfera equivalente menor e maior que -6,00 D) com idades compreendidas
entre os 7 e os 17 anos. Durante seis meses, as mudanças ao nível do erro refrativo foram
avaliadas através do subjetivo (sem recorrer a dilatação pupilar). Após seis meses de uso contínuo
das LC, verificou-se uma redução da esfera equivalente. Desta forma, a diminuição da esfera
equivalente obtida no presente estudo vai assim ao encontro do obtido no trabalho de Swee Lee
Liong et al. (2015)98. Tal como Cho et al. (2005)32 , Swee Lee Liong et al. (2015)98 referem também
que as mudanças que ocorrem ao nível do erro refrativo refletem a mudança da forma da córnea
aquando o uso das LC de ortoqueratologia.
Durante um mês, Tahhan et al. (2003)99 analisaram a refração ocular (através do subjetivo
sem dilatação pupilar) em 60 pacientes com uma esfera equivalente entre -1,00 D e -4,00 D e
com um astigmatismo inferior a -1,50 D. Foram utilizadas quatro tipos de LC de ortoqueratologia
numa população-alvo com idades entre os 18 e 35 anos. Desta forma, até à primeira semana de
estudo ocorreu uma diminuição do valor da componente astigmática (J0). Esta redução da
componente astigmática (J0) é também verificada no presente estudo durante o uso das LC. O
facto do valor da componente vetorial J0 ir diminuindo ao longo do tempo, de acordo com Tahhan
et al. (2003)99 , indica que durante o tratamento as LC estiveram corretamente centradas e que
existiu um bom ajuste das mesmas aquando a adaptação.
Vinte míopes (idades entre os 21 e 37 anos) com esfera equivalente entre -1,00 D e -6,00
D e astigmatismo inferior a -1,25 D foram avaliados por Berntsen et al. (2005)100 durante um mês.
Durante este período foi analisada a refração ocular dos pacientes através de um exame subjetivo
e com o auxílio de agentes farmacológicos. Berntsen et al. (2005)100 demonstraram para a
componente vetorial M a existência de diferenças estatisticamente significativas após um mês. Já
para as componentes astigmáticas J0 e J45 não obtiveram diferenças estatisticamente
significativas. De acordo com os dados obtidos no presente estudo, à semelhança do obtido por
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
110
Berntsen et al. (2005)100 também se verificou a existência de diferenças estatisticamente
significativas apenas para a componente vetorial M (equivalente esférico).
6.2. Acuidade Visual
Logo após a primeira noite de tratamento, existiu uma diminuição da acuidade visual
LogMar de alto (HCDVA) e de baixo contraste (LCDVA). Esta diminuição poderá estar relacionada
com o facto de o defeito refrativo não ser compensado na totalidade logo após a primeira noite de
tratamento, provocando desta forma um aumento na dificuldade da leitura das letras,
especialmente nas de baixo contraste. Nas visitas seguintes à primeira noite, existe uma melhoria
da acuidade visual de alto contraste até às 30 noites e uma ligeira diminuição no final do
tratamento. A acuidade visual de baixo contraste nas 15 noites e até às 30 noites sofreu uma
melhoria, no entanto na última visita (60 noites) existiu uma diminuição da acuidade visual. Esta
diminuição da acuidade visual nas 60 noites poderá estar relacionada com o aumento do erro
refrativo na última visita. Durante o período de estudo, verificou-se que a variação da acuidade
visual de alto contraste e da acuidade visual de baixo contraste foram estatisticamente
significativas.
Comparando a acuidade visual de baixo contraste entre as 60 noites e a baseline, verifica-
se que existe uma redução de 0,07 LogMar, ou seja, uma perda de aproximadamente quatro
letras. Este redução poderá estar associada com o aumento da aberração de alta ordem. Desta
forma, poderá estar relacionada com o aumento da aberração esférica que provoca uma
diminuição da sensibilidade ao contraste e, por consequente, provoca uma redução da acuidade
visual de baixo contraste.100,101 Ao nível da acuidade visual de alto contraste entre as 60 noites e a
baseline, verifica-se uma melhoria de 0,02 LogMar, ou seja, na última visita é lida mais uma letra.
Por outro lado, na meta-análise de Li et al. (2016)102, os autores reportam que a redução
da espessura corneal ocorre principalmente durante a primeira semana de uso das LC de
ortoqueratologia. Esta redução por consequente, provoca uma correção do erro refrativo do olho
e gera uma melhoria na acuidade visual de alto contraste, demonstrando desta forma que o
aumento das aberrações de alta ordem clinicamente não possuem qualquer impacto.103
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
111
Berntsen et al. (2005)100 referem que a ortoqueratologia pode reduzir a acuidade visual de
baixo contraste de três a quatro letras (0,07 LogMar). De acordo com os autores, este
acontecimento poderá ocorrer devido à indução da aberração esférica provocada pelo tratamento.
No presente estudo, entre as 60 noites e a baseline a acuidade visual de baixo contraste sofreu
uma redução de aproximadamente quatro letras (0,07 LogMar), o que vai de encontro ao obtido
no estudo de Berntsen et al. (2005)100.
Tahhan et al. (2003)99 adaptaram em 60 pacientes (idades entre os 18 e 35 anos, esfera
equivalente entre -1,00 D e -4,00 D com um astigmatismo inferior a -1,50 D) quatro tipos de LC
de ortoqueratologia e, durante um mês analisaram as alterações provocadas pelas mesmas na
acuidade visual de alto e baixo contraste. A acuidade visual de alto e de baixo contraste foi avaliada
em todas as visitas (baseline, 1 dia, 1 semana, 1 mês) através do quadro Bailey-Lovie logMAR23.
Tahhan et al. (2003)99 demonstraram para os quatro tipos de lentes que após uma noite de
tratamento, existiu uma diminuição da acuidade visual de alto e baixo contraste. No presente
estudo, também se pode verificar esta redução da acuidade visual de alto e baixo contraste logo
após a primeira noite de tratamento. Esta diminuição poderá ser explicada pela possível existência
de irregularidades presentes na superfície corneal, mais especificamente na zona de tratamento
onde a lente atuou. Nas visitas seguintes (1 semana e 1 mês) do estudo de Tahhan et al. (2003)99,
houve uma melhoria da acuidade visual de alto e baixo contraste. Esta melhoria referida na
literatura também se verificou no presente estudo.
No estudo de Swee Lee Liong et al. (2015)98 foram adaptadas LC de ortoqueratologia e,
foi avaliada a acuidade visual de alto e de baixo contraste durante um período de seis meses
através do quadro Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study. Os autores adaptaram LC de
ortoqueratologia a crianças e jovens míopes (com uma esfera equivalente menor e maior que -
6,00 D) com idades compreendidas entre os 7 e os 17 anos. O estudo de Swee Lee Liong et al.
(2015)98 e entre outros estudos presentes na literatura referem que a alteração da forma da córnea,
ou seja, o aplanamento corneal induzido pelas LC, por consequente provoca uma melhoria da
acuidade visual. No presente estudo, à medida que se dava o contínuo aplanamento corneal,
verificou-se uma melhoria da acuidade visual de alto e baixo contraste entre as 15 noites e as 30
noites. Posteriormente, nas 60 noites ocorreu uma diminuição da acuidade visual de alto e baixo
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
112
contraste que poderá estar relacionada com o facto de os pacientes não dormirem todos os dias
com as LC que, por consequente, provoca um aumento do defeito refrativo do olho.
Durante um período de um mês, Berntsen et al. (2005)100 analisaram a acuidade visual de
alto e de baixo contraste após o uso de LC em jovens adultos entre os 21 e os 37 anos, com uma
esfera equivalente entre -1,00 D e -6,00 D e um astigmatismo inferior a -1,25 D. Para avaliar a
acuidade visual foram utilizados os quadros Bailey-Lovie de alto e de baixo contraste. Após um
mês de uso das LC, Berntsen et al. (2005)100 obtiveram diferenças estatisticamente significativas
apenas para a acuidade visual de baixo contraste. Este resultado vai ao encontro do obtido no
presente estudo no qual também se encontraram diferenças estatisticamente significativas para a
acuidade visual de baixo contraste. Para além de haver diferenças estatisticamente significativas
para a acuidade visual de baixo contraste, existem também variações significativas para a acuidade
visual de alto contraste. No entanto, no estudo de Berntsen et al. (2005)100 não foram encontradas
alterações significativas ao nível da acuidade visual de alto contraste.
6.3. Parâmetros Topográficos
Ao longo do tratamento ortoqueratológico existiram diversas alterações nos parâmetros
topográficos em estudo, nomeadamente no raio de curvatura do meridiano mais plano da córnea.
Este descritivo sofre um constante aplanamento até às 30 noites e, de seguida (60 noites) verifica-
se um ligeiro encurvamento. Este encurvamento poderá estar associado com a estabilização do
processo de moldagem da córnea ou com o facto de os pacientes não terem dormido todos os
dias com as LC e, por consequente, deixar de haver um aplanamento contínuo. O raio de curvatura
mais curvo foi também submetido ao longo do tempo a um constante aplanamento. Isto acontece
porque a lente não aplana só num meridiano, o processo de moldagem dá-se em todos os
meridianos da córnea. A variação contínua do raio de curvatura do meridiano plano e do raio de
curvatura do meridiano curvo da córnea foram estatisticamente significativas.
Ao nível da correlação existente entre a refração inicial e a alteração dos raios de curvatura,
verifica-se que existe uma maior correlação entre a refração inicial e a alteração do raio de
curvatura do meridiano plano. Isto significa que existe uma correlação positiva entre ambos os
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
113
parâmetros e, que estes se encontram dependentes um do outro. Assim, à medida que a refração
aumenta, a alteração raio de curvatura do meridiano plano tende a aumentar.
O parâmetro topográfico Índice IS (diferença de potência entre cinco pontos superiores e
inferiores localizados a três milímetros do centro da córnea) inicialmente sofreu uma redução do
seu valor, no entanto desde as 30 noites às 60 noites existiu um incremento do mesmo. Nas 60
noites o valor deste parâmetro topográfico iguala-se ao valor obtido na baseline. Ao nível do
parâmetro topográfico SRI (Índice de Irregularidade da Superfície), a ortoqueratologia provocou um
aumento da irregularidade até às 30 noites e, em seguida sofreu uma ligeira diminuição. Contudo,
a variação deste parâmetro durante o estudo foi estatisticamente significativa. Ao mesmo tempo,
a ortoqueratologia não altera a assimetria corneal o que demonstra que existiu um bom ajuste das
LC aquando a adaptação. A ligeira diminuição da irregularidade nas 60 noites, poderá indicar que
todas as alterações que existiram inicialmente na qualidade ótica central da córnea tendem a voltar
ao seu normal.77A tendência para uma melhoria da qualidade ótica da córnea por sua vez, está
intimamente relacionada com a acuidade visual, neste caso com a melhoria da acuidade visual de
alto contraste.
Swee Lee Liong et al. (2015)98 analisaram o efeito que as LC de ortoqueratologia provocam
nos parâmetros topográficos como o raio de curvatura do meridiano plano e o raio de curvatura
do meridiano curvo. Foram obtidas medidas durante seis meses através do topógrafo corneal
Tomey TMS-4 (Tomey Co., Aichi, Japan), em crianças e jovens míopes (com uma esfera
equivalente menor e maior que -6,00 D) e com idades compreendidas entre os 7 e os 17 anos.
Os autores referem que para miopias baixas o raio de curvatura do meridiano plano aplanou após
uma noite de uso das LC e estabilizou após a mesma. Já o raio de curvatura do meridiano curvo
estabilizou apenas após uma semana. No presente estudo, à medida que se dá o uso contínuo
das LC existe um aplanamento contínuo de ambos os raios de curvatura, ou seja, durante dois
meses não existiu uma estabilização dos mesmos. Swee Lee Liong et al. (2015)98 referem também
que durante os seis meses de estudo, o aplanamento dos raios de curvatura dos principais
meridianos ocorreu praticamente de forma igual. No presente estudo é possível verificar este
acontecimento, ou seja, ocorreu um aplanamento contínuo e de igual forma para ambos os raios
de curvatura.
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
114
No estudo LORIC realizado por Cho et al. (2005)32 foi avaliado o raio de curvatura do
meridiano plano e do meridiano curvo através do aparelho Canon RK5 Autorefractor &
Autokeratometer (Tokyo). Na amostra foram incluídas 35 crianças entre os 7 e os 12 anos com
esfera equivalente entre -0,25 D e as -4,00 D e com um astigmatismo inferior a -2,00 D. De acordo
com o estudo LORIC (estudo piloto) realizado por Cho et al. (2005)32, o raio de curvatura do
meridiano plano após dois anos de estudo apresentou ser estatisticamente significativo. Já para o
raio de curvatura do meridiano curvo não existiram diferenças estatisticamente significativas. O
resultado obtido para o raio de curvatura do meridiano plano vai de encontro ao obtido no presente
estudo, no qual a sua variação foi estatisticamente significativa. No entanto, não vai de encontro
ao obtido para o raio de curvatura do meridiano curvo pois no presente estudo a sua variação foi
estatisticamente significativa. De salientar que este estudo foi realizado com critérios diferentes do
presente estudo, por exemplo a população-alvo foram crianças, a esfera equivalente até -4,00 D e
com um astigmatismo máximo de -2,00 D.
Wai-On Lui et al. (2000)104 elaboraram um estudo com a duração de 100 dias em que um
dos principais objetivos foi a análise dos parâmetros topográficos. Para isso, recrutaram 28
pacientes que foram divididos em dois grupos, o grupo adaptado com LC de ortoqueratologia e o
grupo de controlo. Para a obtenção das medidas utilizaram um vídeo queratoscópio com 31 anéis
assistido por computador e o Modeling System (TMS-1) com a versão de software 1,61. Neste
estudo Wai-On Lui et al. (2000)104 demonstraram que não existiram diferenças estatisticamente
significativas para os parâmetros topográficos SAI e SRI no grupo adaptado com LC de
ortoqueratologia. Em relação à baseline, demonstraram também que a córnea se tornou mais
assimétrica durante o uso das LC. Os resultados obtidos no presente estudo opõem-se a estes
pelo facto de o parâmetro SRI ter demonstrado significância clínica, e também pelo facto de a
assimetria corneal praticamente não ter alterado durante o estudo. Contudo, efetuar uma
comparação entre o presente estudo e o realizado por Wai-On Lui et al. (2000)104 não será o mais
correto pois estes diferem em certos aspetos tais como o tempo de estudo, a existência de um
grupo de controlo, o aparelho de medida e o número de pacientes.
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
115
6.4. Sistema de Badal
A avaliação da resposta acomodativa através do Sistema de Badal, permite que a
luminância e o tamanho do alvo não sofram alterações. Desta forma, as mudanças que possam
ocorrer no diâmetro pupilar são apenas devido ao esforço acomodativo. Estas características
tornam este método mais vantajoso que o método da aproximação ou o das lentes negativas.
Foram utilizadas cinco vergências com as distâncias correspondentes: 0,00 D (infinito),
1,00 D (1 m), 2,00 D (50 cm), 3,00 D (33 cm), 4,00 D (25 cm), 5,00 D (20 cm).
Segundo a componente M (esfera equivalente) da refração ocular, existe um aumento da
resposta acomodativa para estímulos acomodativos maiores (vergência mais próximas), tal como
esperado. Paralelamente existe um atraso acomodativo que vai aumentando à medida que o
estímulo acomodativo aumenta. A resposta acomodativa após uma noite de tratamento foi mais
alta em relação à baseline para todas as distâncias, ou seja, apresentou um atraso acomodativo
de 0,18 D para 1m, 0,10 D para 50 cm, 0,26 D para 33 cm, 0,14 D para 25 cm e 0,24 D para
20 cm. Após 15 noites de uso das LC, a resposta acomodativa em relação à baseline demonstrou
ser mais elevada para 1 m, 50 cm e para os 33 cm, ou seja, exibe um atraso acomodativo de
0,43 D, 0,36 D, 0,17 D respetivamente para cada distância. Nas 30 noites, existe um atraso
acomodativo de 0,11 D para 1m, 0,02 D para 50 cm, 0,10 D para os 33 cm, de 0,14 D para 25
cm e de 0,19 D para 20 cm. Nas 60 noites, em relação á baseline a reposta acomodativa
apresentou-se mais elevada, isto é, existiu um atraso acomodativo de 0,25D para 1 m, 0,12 D
para 50 cm, 0,14 D para 25 cm e de 0,17D para 20 cm. No entanto para a distância de 33 cm,
a resposta acomodativa entre as duas visitas (baseline e 60 noites) foi muito próxima, existindo
um atraso acomodativo apenas de 0,02D. A variação de M foi estatisticamente significativa entre
todas as visitas para a vergência de 2,00 D.
A componente vetorial J0, na vergência de 1,00 D exibiu uma resposta acomodativa muito
parecida entre as diversas visitas de seguimento. Para a vergência de 2,00 D, na primeira noite
em relação à baseline existiu um incremento da componente em cerca de 0,13 D. A resposta
acomodativa para as restantes vergências tende a ser próxima entre as visitas e, chega até a ser
igual ao valor teórico nas 15 noites para a vergência de 5,00D. Clinicamente isto demonstra que
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
116
com a acomodação o astigmatismo não sofre qualquer alteração. J0 não demonstrou ser
estatisticamente significativo para nenhuma vergência.
A componente vetorial J45 sofre diversas alterações em cada visita ao longo de cada
vergência. Para a vergência de 3,00 D, na primeira noite em relação à baseline existiu um
incremento da componente em cerca de 0,09 D. Contudo, a sua variação foi apenas
estatisticamente significativa para a vergência de 3,00 D entre a primeira noite e as 30 noites
após.
Os resultados do presente estudo indicam a existência de um atraso acomodativo, contudo
não existem diferenças estatisticamente significativas para a resposta acomodativa entre as
diferentes visitas. O que nos leva a concluir que o tratamento ortoqueratológico não afeta a
resposta acomodativa de míopes baixos. Desta forma, os resultados obtidos no presente estudo
opõem-se a parte da literatura existente sobre o tema. McLeod (2006)61 avaliou 29 crianças com
idades compreendidas entre os 8 e os 14 anos, com uma esfera equivalente entre -0,75 D e -5,00
D e um astigmatismo igual ou inferior a -1,00 D. A resposta acomodativa foi analisada de forma
objetiva através do Autorrefratómetro de Campo Aberto WAM-5500 (GrandSeiko Co, Ltd.) e uma
lente de Badal. O sistema usado tinha na sua constituição uma letra presente na calha do Badal
que através do seu movimento permitia produzir o estímulo acomodativo para 0,00 D, 1,00 D,
2,00 D, 3,00 D e 4,00 D. Este estudo indicou que após três meses de tratamento não existiram
mudanças na resposta acomodativa de míopes baixos. Os resultados obtidos no presente estudo
vão de encontro ao obtido por McLeod (2006)61. Contudo, o método realizado por McLeod (2006)61
teve a influência da acomodação proximal durante a medição da resposta acomodativa. Os
resultados obtidos vão também ao encontro do alcançado por Felipe-Marquez et al. (2017)62 e por
Kang et al. (2018)64 que respetivamente referem que a resposta acomodativa não é influenciada
pela ortoqueratologia e, que não há alterações na função acomodativa de jovens míopes após três
meses e vinte e oito noites de uso das LC, respetivamente.
Ao nível da evidência cientifica o estudo que se destaca é o de Han et al. (2017)63. Durante
um período de dois anos Han et al. (2017)63 analisaram as alterações ao nível da resposta
acomodativa em 240 crianças míopes com idades entre os 9 e os 14 anos. Trata-se de um estudo
randomizado no qual as crianças foram divididas em três grupos: o grupo usuário de óculos
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
117
(n=90), o grupo adaptado com LC de ortoqueratologia (n=90) e o grupo adaptado com Medcall
Lenses (n=60). Para a avaliação da resposta acomodativa o realizado o exame MEM (retinoscopia
dinâmica). No grupo de crianças adaptadas com LC de ortoqueratologia, existiu uma diminuição
do atraso acomodativo quando comparado com os resultados obtidos nos outros dois grupos.
Contudo, o obtido não vai ao encontro dos resultados do presente estudo. Han et al. (2017)63
referem que as alterações ao nível da função acomodativa estão diretamente relacionadas com o
valor da miopia e, a sua correção com as LC poderá provocar uma redução do atraso acomodativo.
A existência de um atraso acomodativo no presente estudo, poderá ser explicado pela
criação de pontos focais diferentes aquando o uso de LC de geometria inversa.62 Por outro lado
Tarrant et al. (2009)105 sugere a hipótese de o atraso acomodativo estar relacionado com o aumento
da aberração esférica provocado pela ortoqueratologia.
À exceção do trabalho efetuado McLeod (2006)61 que usou um método semelhante ao
nosso, todos os resultados existentes na literatura são efetuados por métodos diferentes do
Sistema de Badal, permitindo que o presente estudo se sobreponha ao método da aproximação
ou ao das lentes negativas através da alteração da vergência do alvo, sem modificar a luminância
e o tamanho da imagem (tal como referido anteriormente). O método de medida do erro refrativo
ocular em função do qual derivamos a resposta acomodativa do olho é, no nosso caso, totalmente
objetivo (Autorrefratómetro de Campo Aberto WAM-5500 (GrandSeiko Co, Ltd.)). Portanto, o
método utilizado neste estudo permite realizar uma melhor comparação entre as diferentes
vergências, com mínima influência da componente subjetiva do paciente e mantendo uma melhor
comparabilidade nas condições de estimulação da acomodação para as diferentes distâncias que
se pretendem simular com o Sistema Badal. Um outro aspeto a considerar é a limitada
amostragem do presente estudo.
De acordo com a literatura existente sobre a acomodação e o uso de LC de
ortoqueratologia, é possível verificar que não existe clareza sobre o motivo pelo qual existem
alterações ao nível da função acomodativa. Como não existe concordância sobre as alterações que
ocorrem na função acomodativa e, os motivos a ela associados, deverão ser realizados estudos
com amostras maiores para confirmar ou refutar a literatura já existente.
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
118
Estudos realizados anteriormente que relacionam por exemplo o desempenho as lentes
de contacto multifocais com a função acomodativa, evidenciam que as lentes de contacto
multifocais também não provocam alterações na resposta acomodativa dos usuários.66,67
Contrariamente, Gong et al. (2017)65 evidencia a existência de uma redução da resposta
acomodativa em crianças com idades compreendidas entre os 10 e os 15 anos. Esta alteração na
resposta acomodativa poderá acontecer devido ao usuário utilizar a zona positiva da lente e, como
consequência a acomodação relaxa. Por outro lado, esta mudança poderá explicada com base no
aumento da aberração esférica positiva criada pelo design asférico da LC multifocal que, por
consequente cria uma maior profundidade de foco.
6.5. Distorção Luminosa-Halometria
A distorção luminosa foi analisada através do Light Distortion Analyzer (LDA, CEORLab,
Universidade do Minho, Portugal). Após uma noite de uso das LC, existe uma maior distorção
luminosa. Contudo, à medida que existe uma continuidade do uso das LC, este fenómeno torna-
se menos intenso e nas 60 noites tende a igualar-se ao valor da baseline. O incremento do seu
valor presente nas 60 noites, poderá indicar que os pacientes não estavam a dormir todos os dias
com as LC e, desta forma, deixam de estar bem corrigidos. Somente a variação do Light
Distubance Index (LDI) é que demonstrou ser estatisticamente significativa.
A existência de uma maior distorção luminosa na fase inicial do tratamento e, o facto de
posteriormente (15 noites e 60 noites) se tornar menos intenso, segundo Santolaria Sanz et al.
(2015)75, pode dever-se à existência de uma adaptação neural que é capaz de superar a
degradação da qualidade ótica.
No estudo realizado por Santolaria Sanz et al. (2016)106 foram adaptadas LC de
ortoqueratologia a 20 pacientes míopes com mais de 18 anos e um astigmatismo inferior a 1,00
D. Os pacientes foram seguidos durante um ano e, durante esse período foram avaliados 1 noite
após o uso das LC, 1 mês após e 1 ano após. Foram obtidas medidas monoculares através de
um protótipo experimental, ou seja, através do LDA. Santolaria Sanz et al. (2016)106 referem que
após um mês de tratamento, o valor de LDI volta a obter valores iguais aos da baseline e, tende a
estabilizar na visita seguinte. Apesar das semelhanças o nível do aparelho de medida e da amostra,
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
119
este resultado não vai ao encontro do obtido no presente estudo pois após um mês de uso das LC
o parâmetro não se igualou ao valor da baseline, este acontecimento só se verificou nas 60 noites.
6.6. Aberrometria Ocular
No presente estudo sob condições de baixa iluminação, foram obtidas medidas de
aberrometria ocular e, as aberrações foram calculadas especificamente para o diâmetro pupilar
de 5 mm. Após 60 noites de uso das LC de ortoqueratologia, verificou-se em relação à baseline
um aumento da aberração esférica, da aberração comática e da aberração de alta ordem. As
alterações presentes nas aberrações do tipo esférico, representam a mudança da qualidade ótica
(igual em todos os meridianos) provocada pelo tratamento. Geralmente, a aberração de 6ª ordem
não é muito relevante na população. No entanto, como neste caso para uma pupila de 5 mm, o
tratamento afeta a zona para central e a periferia da córnea, acaba por coincidir com os limites da
zona ótica e com o início da zona de reserva de lágrima e, desta forma, torna-se significativa.
Porém, no presente estudo a aberração esférica de 4ª ordem é a que mais sofre alterações. As
mudanças presentes nas aberrações do tipo comático poderão estar associadas a irregularidades
assimétricas na córnea.
Num período de seis meses, Sun et al. (2017)77 analisaram as mudanças na qualidade
ótica do olho durante o uso de LC de ortoqueratologia. Desta forma, 26 pacientes míopes (com
uma esfera equivalente até -6,00 D e um astigmatismo menor ou igual a -1,50 D) entre os 8 e os
15 anos foram adaptados com este tipo de LC. Foram obtidas medidas através do aparelho OPDIII-
SCAN (NIDEK, Japan). Durante o período de estudo existiu um incremento das aberrações de alta
ordem, ou seja, ocorreu um aumento da aberração esférica e da aberração comática. Estes
resultados vão ao encontro do obtido no presente estudo. O aumento da aberração esférica na
ortoqueratologia está associado à forma oblata da córnea após o uso das LC. 77,101 Já o incremento
da aberração comática tende a estar associado ao descentramento da lente.101 Por outro lado, o
incremento da aberração esférica poderá também estar associado com a diminuição da qualidade
ótica que é mais percetível em condições de baixa iluminação e através do aumento do diâmetro
pupilar.77
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
120
Santolaria Sanz et al. (2016)106 durante um ano avaliaram as aberrações corneias de alta
ordem de 20 pacientes míopes adaptados com LC de ortoqueratologia. No período de um ano, os
pacientes incluídos no estudo foram avaliados 1 noite após o uso das LC, 1 mês após e 1 ano
após. As aberrações oculares foram derivadas do topógrafo e com a utilização de Oculus
Easygraph (Oculus, Dutenhofen, Germany). Segundo Santolaria Sanz et al. (2016)106, através do
uso contínuo das LC de ortoqueratologia, o valor da aberração de alta ordem tende ser superior
ao obtido na baseline. O resultado obtido vai ao encontro do obtido no presente estudo, ou seja,
durante dois meses o valor da aberração de alta ordem tende a ser sempre superior ao da baseline.
Hiraoka et al. (2007)101 avaliaram as aberrações de alta ordem (para 4 mm de pupila) em
pacientes adaptados com LC de ortoqueratologia. Trata-se de um estudo prospetivo que incluiu
23 pacientes entre os 20 e os 35 anos com uma esfera equivalente entre -1,00 D e -4,00 D e um
astigmatismo inferior a -1,00 D. Foram obtidas medidas através do aparelho Hartmann-Shack;
KR-9000 PW; Topcon Co.,Tokyo, Japan. Após três meses de estudo, existiu um aumento da
aberração de alta ordem. O incremento deste tipo de aberração vai ao encontro do obtido no
presente estudo, em que também existiu um aumento da aberração total de alta ordem, mas para
um diâmetro pupilar de 5 mm.
Já Berntsen et al. (2005)100 analisaram o efeito das aberrações de alta ordem após um
mês de uso das LC de ortoqueratologia. Este tipo de aberração foi obtido para um diâmetro pupilar
de 5 mm através do aparelho Wavefront Sciences Complete Ophthalmic Analysis System (COAS)
G200 (Albuquerque, NM). A aberração de alta ordem não demonstrou a existência de diferenças
estatisticamente significativas durante o período de estudo. O que vai ao encontro do resultado
obtido para a aberração de alta ordem no presente estudo.
Stillitano et al. (2008)78 avaliaram num período de um ano as alterações ao nível das
aberrações oculares com o uso das LC de ortoqueratologia. O estudo prospetivo incluiu 14 sujeitos
com uma esfera equivalente menor ou igual a -4,50 D e um astigmatismo inferior ou igual a -1,50
D. As medidas foram obtidas através do aberrómetro LADARWave Hartmann–Shack (Alcon, Fort
Worth, TX). De acordo com Stillitano et al. (2008)78, o desfocado (aberração ocular de baixa ordem)
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
121
apresentou diferenças estatisticamente significativas. Deste modo, o presente estudo vai ao
encontro dos resultados obtidos por Stillitano et al. (2008)78.
6.7. Eletrofisiologia
6.7.1. Eletrorretinograma Padrão
O tempo implícito de N35, P50 e N95 mostrou ter pequenas variações durante as visitas
de seguimento. No entanto, logo após a primeira noite existe um incremento do tempo implícito e
da amplitude da onda do PERG. Isto poderá estar relacionado com o facto de existir uma maior
distorção luminosa, logo mais espalhada chegará a luz à retina após a primeira utilização das LC.
Em relação à baseline, nas 60 noites de uso das LC existiu um incremento dos parâmetros da
onda. Este incremento poderá estar relacionado com o aumento do erro refrativo na última visita
(60 noites).
Ao longo das visitas de seguimento observou-se um aumento das amplitudes dos picos
P50-N95 e N35-P50, o que sugere uma melhoria global da resposta das células ganglionares
durante os dois meses de tratamento ortoqueratológico.
Apenas a variação do tempo implícito de P50 e de N95 é que apresentaram diferenças
estatisticamente significativas. Ao nível da amplitude da onda tanto P50-N95 como o N35-P50 por
efeito da variabilidade e do tamanho reduzido da amostra, não apresentaram diferenças
estatisticamente significativas.
Podemos desta forma concluir que a atividade elétrica da retina não sofreu alterações
significativas ao longo das visitas de seguimento. No entanto, deverão ser realizados estudos com
amostras maiores, com valores de miopia maiores e com exames eletrofisiológicos diferentes dos
usados para determinar se efetivamente existe significância clínica durante o processo de
moldagem da córnea.
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
122
6.7.2. Potenciais Evocados Visuais (PEV)
Ao nível do tempo implícito, N75 ao longo das visitas de seguimento apresentou mínimas
alterações. No entanto, existe um incremento do tempo implícito de P100 à medida que se dá a
continuidade do tratamento. Tal como acontece no PERG, após o uso das LC existe um aumento
da distorção luminosa. Este incremento que faz com que a luz que chega à retina seja mais
espalhada e, se torne mais difícil e complexo a condução do sinal elétrico. Como tal, seria de
esperar que após uma noite de tratamento ortoqueratológico existisse uma diminuição do tempo
implícito de P100 devido ao aumento do tamanho da distorção luminosa. No entanto, isto não foi
verificado e sofreu apenas uma diminuição do seu valor após as 60 noites de tratamento.
Desde a baseline até às 60 noites existiram oscilações no valor da amplitude de N75-
P100, que poderão estar relacionadas com possíveis alterações nas impedâncias entre os diversos
dias e, até mesmo com o facto de os elétrodos não serem colocados exatamente na mesma
posição da cabeça e do rosto em cada visita. Contudo, o aumento da amplitude do pico N75-P100
entre as 60 noites e a baseline poderá indicar uma maior resposta eletrofisiológica ao nível do
córtex visual.
Os componentes que constituem a onda dos Potenciais Evocados Visuais não
demonstraram a existência de diferenças estatisticamente significativas. Assim, podemos concluir
que o tratamento ortoqueratológico ao longo do tempo não influencia a resposta dos Potenciais
Evocados Visuais.
6.8. Limitações
O presente estudo tinha como principal objetivo analisar as alterações que ocorrem ao
nível da resposta acomodativa, da resposta elétrica da região central da retina e do córtex visual,
durante dois meses de uso das LC de ortoqueratologia. Contudo, à medida que se deu a realização
do estudo, verificou-se que este se encontrava limitado em diversos aspetos. A seguir serão
apresentadas as principais limitações do estudo.
Atualmente, miopia é considerada o principal erro refrativo em constante progressão
especialmente em crianças e adolescentes.8 Como tal, a comunidade científica tem tentado
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
123
encontrar formas efetivas ajudem no controlo da progressão da miopia. Tendo em conta o presente
estudo, a ortoqueratologia é descrita como um dos tratamentos óticos que tem demonstrado de
forma sistemática a sua efetividade no controlo da progressão da miopia.34 Apesar de ser conhecida
a sua eficácia, é necessário continuar a identificar os mecanismos (acomodativos, retinianos ou
outros) responsáveis pelo efeito provocado. Desta forma, para perceber os mecanismos
associados, as LC deveriam ter sido adaptadas em crianças com a miopia em progressão e não
em jovens adultos.
Para além desta limitação, a resposta acomodativa foi obtida monocularmente para que não
houvesse a influencia da convergência.69 Desta forma, não se pode generalizar os resultados
obtidos para condições binoculares.
Para a participação no presente estudo, o principal critério de inclusão foi o valor da miopia e
do astigmatismo. Foram avaliados apenas pacientes com miopias baixas, o que nos deixa sem
saber como seriam os resultados no caso de também terem participado pacientes com miopias
médias a elevadas.
Por último, o tamanho da amostra do presente estudo é relativamente pequeno e, como tal,
seria interessante perceber o possível comportamento dos resultados com um maior número de
pacientes.
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
124
7. CONCLUSÕES
Do presente estudo, obteve-se as seguintes conclusões:
• O uso contínuo das LC de ortoqueratologia afeta a acuidade visual de alto e baixo
contraste. Ao longo das visitas de seguimento, existe uma melhoria da acuidade visual
LogMar de alto contraste e uma redução na acuidade visual de baixo contraste;
• O uso contínuo das LC de ortoqueratologia gera um aplanamento da curvatura corneal e,
provoca também um aumento da irregularidade corneal;
• Durante uso contínuo das LC de ortoqueratologia existe um aumento das aberrações
associadas ao sistema ótico do olho. Por consequente, existiu uma menor qualidade ótica.
Apesar disso, durante as condições de teste a distorção luminosa não sofreu grandes
aumentos ao nível do seu valor.
• A resposta acomodativa de baixos míopes não é afetada pela ortoqueratologia durante o
período de estudo;
• A atividade elétrica da retina de baixos míopes não sofreu alterações significativas, com
exceção do tempo implícito de P50 e N95 que poderá ser indicativo de uma melhoria
global da resposta das células ganglionares;
• O uso contínuo das LC de ortoqueratologia não afeta a resposta eletrofisiológica gerada
no córtex visual.
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
125
8. TRABALHO FUTURO
• Adaptar as LC a crianças com miopia em progressão e avaliar o efeito nas mesmas;
• Efetuar novamente o estudo, mas com uma amostra maior;
• Verificar as alterações que ocorrem em todos os testes realizados após um período de
tempo maior;
• Averiguar se com as mesmas condições as medidas eletrofisiológicas diferem em
pacientes com miopias médias a elevadas;
• Aos exames realizados, associar outro exame eletrofisiológico (por exemplo, o mfERG);
• Controlar o diâmetro pupilar nos exames eletrofisiológicos;
• Analisar as variações existentes ao nível do comprimento axial durante o período de
estudo;
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
126
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Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
136
ANEXOS
Anexo 1: Documento de Consentimento Informado
DOCUMENTO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
O presente trabalho de investigação, com o tema “Alterações na Resposta Retiniana
durante o Tratamento Ortoqueratológico”, insere-se num estudo no âmbito da Tese de Mestrado
em Optometria Avançada, realizada na Universidade do Minho.
Este documento visa informá-lo sobre objetivos, métodos, potenciais benefícios e riscos
referentes ao estudo para o qual se está a voluntariar.
O presente documento e os procedimentos a que dizem respeito enquadram-se na
“Declaração de Helsínquia” da Associação Médica Mundial (Helsínquia 1964; Tóquio 1975;
Veneza 1983; Hong Kong 1989; Somerset West 1996 e Edimburgo 2000, Seul 2008).
Este trabalho tem como principal objetivo analisar a mudança da resposta elétrica e da
resposta acomodativa em diversas regiões da retina através de um sistema de eletrofisiologia, ao
longo do processo de moldagem da córnea com a ortoqueratologia.
O Pattern ERG e os Potenciais Evocados Visuais (PEV) são técnicas objetivas capazes de
medir em vários pontos da retina a sua atividade funcional. O Pattern ERG fornece a resposta
elétrica da região macular e das células ganglionares, já o PEV reflete a integridade do sistema
visual.
A ortoqueratologia caracteriza-se por um procedimento clínico de adaptação de lentes de
contacto rígidas de uso noturno, que alteram a morfologia da córnea. As lentes de contacto
proporcionam uma visão nítida ao paciente sem que haja a necessidade de qualquer auxiliar ótico.
Vários estudos sugerem que ortoqueratologia é bastante eficaz no controlo e progressão da miopia
em crianças e jovens adultos.
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
137
Todo o procedimento experimental será realizado no Centro de Investigação em
Optometria Clínica e Experimental (CEORLAB) agregado ao Centro de Física da Universidade do
Minho.
O procedimento experimental terá a duração de dois meses. Durante este período serão
necessárias seis visitas (Pré-Consulta, Baseline, 1 noite após o tratamento, 15 noites após o
tratamento, 30 noites após o tratamento e 60 noites após o tratamento).
Com as lentes poderá sentir eventualmente, mas não necessariamente:
• Ligeiro desconforto quando as coloca para dormir;
• Vermelhidão ocular quando acorda e tira as lentes;
• Poderá notar ligeiras alterações na sua visão de longe ao fim do dia nos primeiros dias de
tratamento. Estas alterações não devem limitar as suas atividades. No entanto, com a
continuação do tratamento isso já não deverá acontecer;
• Os riscos destas complicações podem reduzir-se se cumprir todas as indicações dadas
pelo investigador.
De acordo com o novo regulamento geral de proteção de dados pessoais, o investigador
procederá ao tratamento dos seguintes dados: nome, data de nascimento, género e contacto
telefónico. Os dados pessoais/clínicos serão utilizados unicamente para o processo clínico do
estudo. Só o investigador terá acesso aos dados do paciente, e não haverá a transmissão de dados
para outrem. Os dados referentes ao processo clínico serão conservados pelo período de cinco
anos para cumprimento das obrigações legais.
Os resultados obtidos no decorrer da investigação poderão ser tratados estatisticamente e
publicados com propósitos pedagógicos e científicos, mantendo sempre o anonimato do
voluntário.
Não existem quaisquer custos envolvidos na participação deste estudo, nem como
pagamentos ou gratificações adicionais pela sua participação.
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
138
A participação neste estudo é voluntária, podendo retirar-se a qualquer altura sem afetar a
relação existente entre o voluntário e os investigadores.
No decorrer do estudo, o participante poderá e deverá entrar em contacto com o investigador
de modo a obter qualquer esclarecimento adicional.
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
139
Declaração de Conformidade
Coloque as iniciais do seu 1º e último nome à frente de cada afirmação se concordar com a mesma:
O voluntário declara que lhe foi prestada informação adequada e foi, igualmente,
dada a oportunidade de colocar qualquer questão, tendo sida respondida de modo
satisfatório.
Entendo que é importante para a minha saúde e para o bom desenvolvimento do
projeto seguir as instruções dadas pelo investigador principal, utilizar as lentes de
contacto conforme for recomendado e assistir dentro do horário previsto para a
realização das consultas de acompanhamento conforme combinado.
Compreendo que posso recusar a qualquer momento a continuidade da minha
participação no estudo.
Permito o tratamento dos meus dados pessoais/clínicos, conforme descrito para a
abertura e conclusão do meu processo clínico no estudo.
Concordo em que os dados obtidos sejam utilizados de forma anónima com os fins
científicos e/ou académicos que a equipa investigadora considerar apropriados.
Braga, _______ de _______________________ de 2019
Contactos do investigador principal:
Jéssica Tatiana Leitão da Costa [email protected]
936014115
Assinatura: _____________________
Este documento é composto de 2 páginas e feito em duplicado: uma via para o/a investigador/a, outra para a pessoa que
consente.
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
140
Anexo 2: Folha de registo
Folha de registo
Tema de dissertação: “Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico”
Dados Pessoais
Nome: ______________________________________________________________________
Contacto: ____________ Data de nascimento: _________ Idade: ________ Sexo: ___________
Antecedentes Saúde Geral: _______________________________________________________
Antecedentes Oculares: __________________________________________________________
Antecedentes Familiares: _________________________________________________________
Observações: _________________________________________________________________
Rx habitual: OD: esf _____cil_____x _____ (AV= _____)
OE: esf _____cil _____x _____ (AV= _____)
1ª visita (Pré-adaptação) |Data: Subjetivo
Esfera Cilindro Eixo AV Equivalente esférico
OD
OE
Topografia
Parâmetros da lente
RC ZRL ZA Disponível
OD
OE
Kflat Kstep
OD
OE
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
141
2ª visita (Baseline)|Data:
Refração Objetiva
Esfera Cilindro Eixo
OD
OE
Acuidade Visual
AV alto contraste AV baixo contraste
OD
OE
AO
Sistema de Badal
• Distâncias a medir
1,00 D 2,00 D 3,00 D 4,00 D 5,00 D
OD
OE
Aberrometria (OD, OE)
LDA (OD, OE, AO)
Pattern ERG (OD, OE)
Distância do AR ao quadro
Distância inicial entre as lentes após ver nítido OD OE
Equivalente esférico obtido no AR OD OE
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
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PEV (OD, OE, AO)
Observações
3ª visita (1 noite após o tratamento) |Data:
Refração Objetiva
Esfera Cilindro Eixo
OD
OE
Acuidade Visual
AV alto contraste AV baixo contraste
OD
OE
AO
Sistema de Badal
Distância do AR ao quadro
Distância inicial entre as lentes após ver nítido OD OE
Equivalente esférico obtido no AR OD OE
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
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• Distâncias a medir
1,00 D 2,00 D 3,00 D 4,00 D 5,00 D
OD
OE
Aberrometria (OD, OE)
LDA (OD, OE, AO)
Pattern ERG (OD, OE)
PEV (OD, OE, AO)
Observações
4ª visita (15 noites após o tratamento) |Data:
Refração Objetiva
Esfera Cilindro Eixo
OD
OE
Acuidade Visual
AV alto contraste AV baixo contraste
OD
OE
AO
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
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Sistema de Badal
• Distâncias a medir
1,00 D 2,00 D 3,00 D 4,00 D 5,00 D
OD
OE
Aberrometria (OD, OE)
LDA (OD, OE, AO)
Pattern ERG (OD, OE)
PEV (OD, OE, AO)
Observações
5ª visita (30 noites após o tratamento) |Data:
Refração Objetiva
Esfera Cilindro Eixo
OD
OE
Distância do AR ao quadro
Distância inicial entre as lentes após ver nítido OD OE
Equivalente esférico obtido no AR OD OE
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
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Acuidade Visual
AV alto contraste AV baixo contraste
OD
OE
AO
Sistema de Badal
• Distâncias a medir
1,00 D 2,00 D 3,00 D 4,00 D 5,00 D
OD
OE
Aberrometria (OD, OE)
LDA (OD, OE, AO)
Pattern ERG (OD, OE)
PEV (OD, OE, AO)
Observações
Distância do AR ao quadro
Distância inicial entre as lentes após ver nítido OD OE
Equivalente esférico obtido no AR OD OE
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
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6ª visita (60 noites após o tratamento) |Data:
Refração Objetiva
Esfera Cilindro Eixo
OD
OE
Acuidade Visual
AV alto contraste AV baixo contraste
OD
OE
AO
Sistema de Badal
• Distâncias a medir
1,00 D 2,00 D 3,00 D 4,00 D 5,00 D
OD
OE
Aberrometria (OD, OE)
LDA (OD, OE, AO)
Pattern ERG (OD, OE)
PEV (OD, OE, AO)
Distância do AR ao quadro
Distância inicial entre as lentes após ver nítido OD OE
Equivalente esférico obtido no AR OD OE
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Observações
Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |
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Anexo 3: Comprovativo do Conselho de Ética da Universidade
SECVS
Subcomissão de Ética para as Ciências da Vida e da Saúde
Identificação do documento: SECVS 066/2015
Título do projeto: Evaluation of the Short-Term Electrical response of the Retina With Imposed
Optical Systems Currently Used in Myopia Retention
Investigador(a) responsável: Doutor Paulo Rodrigues Botelho Fernandes e Doutor José Manuel
González-Méijome, do Centro de Física, da Escola de Ciências, da Universidade do Minho
Subunidade orgânica: Centro de Investigação em Optometria Clínica e Experimental (CEORLab)
do Centro de Física, da Escola de Ciências, da Universidade do Minho
Outras Unidades: Instituto Biomédico Luz e Imagem da Universidade de Coimbra
PARECER A Subcomissão de Ética para as Ciências da Vida e da Saúde (SECVS) analisou o processo
relativo ao projeto intitulado “Evaluation of the Short-Term Electrical response of the Retina With
Imposed Optical Systems Currently Used in Myopia Retention”.
Os documentos apresentados revelam que o projeto obedece aos requisitos exigidos para as
boas práticas na experimentação com humanos, em conformidade com o Guião para submissão
de processos a apreciar pela Subcomissão de Ética para as Ciências da Vida e da Saúde.
Face ao exposto, a SECVS nada tem a opor à realização do projeto.
Braga, 23 de setembro de 2015.
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A PRESIDENTE
MARIA CECÍLIA
Digitally signed by MARIA CECÍLIA DE LEMOS
PINTO ESTRELA LEÃO
DN: c=PT, o=Cartão de Cidadão, ou=Cidadão
ESTRELA LEÃO
Português, ou=Autenticação do Cidadão, sn=DE
LEMOS PINTO ESTRELA LEÃO, givenName=MARIA
CECÍLIA, serialNumber=BI014512203, cn=MARIA
CECÍLIA DE LEMOS PINTO ESTRELA LEÃO
Date: 2015.09.24 11:18:49 +01'00'
(Maria Cecília de Lemos Pinto Estrela Leão)
DE LEMOS PINTO