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UNIVERSITÄTSKLINIKUM REGENSBURG

Antibiotikatherapie in Klinik und Praxis -

Update 2010

Ambulant erworbene Pneumonie

A. Schneidewind Infektiologie

Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I


CAP (Community aquired Pneumonia)

•  Definition – Akute mikrobielle Infektion des

Lungenparenchyms




Lungenparenchyms – Erwachsene, nicht immunsupprimiert




Lungenparenchyms – Erwachsene, nicht immunsupprimiert – Kein Krankenhausaufenthalt < 4 Wochen




Lungenparenchyms – Erwachsene, nicht immunsupprimiert – Kein Krankenhausaufenthalt < 4 Wochen – Hiervon abzugrenzen: akute Bronchitis / AECOPD



•  Epidemiologie – 200.000 KH-Behandlungen / Jahr



•  Epidemiologie – 200.000 KH-Behandlungen / Jahr – 400.000 - 600.000 Episoden von CAP /

Jahr



•  Epidemiologie – 200.000 KH-Behandlungen / Jahr – 400.000 - 600.000 Episoden von CAP /

Jahr – Letalität: ambulant (< 1%),

stationär (~ 14%)


S3-Leitlinie (1)

Pneumologie 2009; 63: e1-e68


S3-Leitlinie (2): Erreger


S3-Leitlinie (2): Erreger •  Erregerspektrum

–  Häufig (40-50%): Pneumokokken


S3-Leitlinie (2): Erreger •  Erregerspektrum

–  Häufig (40-50%): Pneumokokken –  Gelegentlich (5-10%): H. influenzae, M. pneumoniae

Enterobacteriaceae, resp. Viren –  Selten (<5%): Legionella spp., S. aureus,

C. pneumoniae –  Kein Erregernachweis in ca. 25%

–  Vortherapie in den letzten 3 Monaten selektioniert resist. Erreger –  Reiseanamnese (Betalaktamresistenz, Legionellen) –  Alter>65: Risikofaktor für Enterobacteriaceae –  Pflegeheim/Dialyse: MRSA, multires. Enterobacteriaceae (VRE) –  COPD: vermehrt H. influenzae, S. aureus, M. catarrhalis,

Enterobacteriaceae, P. aeruginosa - aber meist Viren!


S3 Leitlinie (3): Resistenzlage

•  Aktuelle Resistenzlage Deutschland –  Pneumokokken

•  <2% Resistenz gegen PenG, weiterhin keine Isolate mit MHK>2 •  ~ 18% Resistenz gegen Makrolide •  Sehr selten (< 0,5%) Resistenz gegen Fluorochinolone III/IV



•  Aktuelle Resistenzlage Deutschland –  Pneumokokken

•  <2% Resistenz gegen PenG, weiterhin keine Isolate mit MHK>2 •  ~ 18% Resistenz gegen Makrolide •  Sehr selten (< 0,5%) Resistenz gegen Fluorochinolone III/IV

–  H. influenzae •  Betalaktamaseproduktion < 10% •  Makrolid-Resistenz ~ 10% •  Keine Resistenzen gegen Fluorochinolone III/IV



•  Aktuelle Resistenzlage Deutschland –  M. catarrhalis

•  Betalaktamaseproduktion ~ 95%

–  Enterobacteriaceae •  E. coli - Resistenz: Amox/Clav 80% •  - Resistenz: Pip/Comb 8% •  - Resistenz: Fluorchinolone 22% •  ESBL in 5% (Klesiella spp. ~10%)


S3-Leitlinie (4): Symptomatik

•  Symptomatik –  malaise –  Fieber oder Hypothermie –  Husten / eitriger Auswurf –  Dyspnoe –  Myalgien / Arthralgien / Cephalgien



•  Symptomatik –  malaise –  Fieber oder Hypothermie –  Husten / eitriger Auswurf –  Dyspnoe –  Myalgien / Arthralgien / Cephalgien

Positiver Vorhersagewert < 50%



•  Untersuchung –  Inspektion: Dyspnoe mit erhöhter AF –  Palpation: Tachyardie / Hypotonie –  Perkussion: Abgeschwächter Klopfschall –  Auskultation: Fein- mittelblasige RGs /

Bronchialatmen




Bronchialatmen

Positiver Vorhersagewert < 50%




Bronchialatmen

Entsprechend sollte auch im ambulanten Bereich bei V.a. CAP ein Rö-Thorax angestrebt werden.


Symptome und Befundeeiner

akuten unteren Atemwegsinfektion


Röntgen-Thoraxin 2 Ebenen




Non-CAP CAP





akute Bronchitis

Influenza

AECOPD

Non-CAP CAP





akute Bronchitis

Influenza

AECOPD

Non-CAP CAP





akute Bronchitis

Influenza

AECOPD

Non-CAP CAP




Verzicht auf Rö möglich bei: •  nicht lokalisiertem Auskultationsbefund •  entsprechender klinischer Einschätzung •  keinen Komorbiditäten •  keinen sonstige DD-Überlegung •  normalen Vitalparameter


S3-Leitlinie (5): Stratifizierung

•  CAP Entitäten –  aCAP: ambulant behandelt –  hCAP: hospitalisiert –  sCAP: schwergradige Erkrankung

•  Risikostratifizierung –  Klinisches Urteil –  CRB-65-Index –  Modifizierter ATS-Score


Einfache Risikobestimmung?

CRB-65

•  Confusion [Desorientiertheit] •  Respiratory rate [Atemfrequenz]

–  >= 30/min

•  Blood pressure [Blutdruck] –  Syst. RR < 90 mmHG oder diast. RR <= 60 mmHg

•  Alter >= 65 Jahre


Risikogruppen im CRB-65

CRB-65 Confusion Respiratory Rate > 30, Blood Pressure < 90/60, Age >= 65

0 1-2 3-4

Letalität Insgesamt Hospitalisiert

Niedrig 1 % 2 %

Erhöht 8 %

13 %

Hoch 31 % 34 %

Management ambulant Klinik-Einweisung /

Abklärung

sofort stationär /

Intensiv Lim et al., Thorax, 2003; Ewig et al, Thorax 2009


Modifizierter ATS-Score

•  Major Kriterien –  Intubation und maschinelle Beatmung –  Katecholamintherapie > 4h

•  Minor Kriterien –  Schwere akute respiratorische Insuffizienz (PaO2/FiO2 < 250)

–  Multilobäre Infiltrate –  Systolischer RR < 90 mmHg

•  sCAP mit Behandlung auf der ITS wenn –  1 Major oder 2 Minor Kriterien vorliegen ODER

–  CRB-65 Index ≥ 2


Diagnostik bei CAP

•  Anamnese •  Körperliche Untersuchung

–  Auskultation, Perkussion •  Rö-Thorax (2 Ebenen)

•  Labor (incl. BB+Diff, CRP, Niere, Leber)


Diagnostik bei CAP nach CRB-65


–  Auskultation, Perkussion

•  Rö-Thorax (2 Ebenen) •  Labor (incl. BB+Diff, CRP, Niere, Leber)

•  +/- Sputumdiagnostik •  Blutkulturdiagnostik (2 Paare) •  Ggf. Legionellen-Ag im Urin •  Ggf. Pleurapunktion •  Bronchoskopie+BAL (V.a. MRE, Immunsuppression)

aCAP "ambulant"

hCAP "hospitalisiert"

sCAP "schwer"

CR

B-6

5 =0

CR

B-6

5 =1

CR

B-6

5 ≥2







aCAP "ambulant"


sCAP "schwer"

CR

B-6

5 =0

CR

B-6

5 =1

CR

B-6

5 ≥2







aCAP "ambulant"


sCAP "schwer"

CR

B-6

5 =0

CR

B-6

5 =1

CR

B-6

5 ≥2







aCAP "ambulant"


sCAP "schwer"

CR

B-6

5 =0

CR

B-6

5 =1

CR

B-6

5 ≥2


S3-Leitlinie (6): Management



•  Ambulante CAP (CRB-65 = 0)



•  Ambulante CAP (CRB-65 = 0) –  Ohne Risikofaktoren

(keine AB <3Mo; keine Begleiterkrankungen, stabil) •  Diagnostik: RöTh2E; Labor; keine MiBi •  Therapie: Amoxicillin 3x1g p.o. (alternativ Makrolid,

Doxycyclin) Dauer 5-7 Tage, Re-Evaluation nach 48h

–  Mit Risikofaktoren (AB<3Mo, internistische VE, jedoch kardio/resp. stabil)

•  Diagnostik: RöTh2E, MiBi nur bei Rezidiv-CAP oder AB-Vorb., Labor entsprechend VE/Vormedikation

•  Therapie: Amoxicillin/Clavulans. p.o. (Levo-/Moxifloxacin), Dauer 5-7 Tage



•  Hospitalisierte CAP (CRB-65 = 1-2)



•  Hospitalisierte CAP (CRB-65 = 1-2) –  Alter allein ist kein zwingender Aufnahmegrund







•  Erreger: wie aCAP, etwas mehr Enterobacteriaceae und L. pneumophila , P. aeruginosa sehr selten

•  Diagnostik: RöTh2E; BB; DiffBB; CRP oder PCT Tag 0 & 4; Laborroutine, art. BGA oder O2-Sättigung,

•  Mikrobiologie: 2x BK, Legionellen-Ag im Urin, ggf. Pleurapunktion, Sputumdiagnostik nur bei unbehandelten Patienten und Transportzeit<4h

•  Therapie: nicht-pseudomonaswirksames Betalactam + Makrolid oder Flourochinolon III/IV für 5-7 Tage, kann bei PCT <0,1µg/l beendet werden


CAP: Warum Doppelt-Abdeckung?


CAP: Warum Doppelt-Abdeckung? •  Erfassung betalactamresistenter Erreger

–  Legionellen –  Chlamydien –  Mycoplasmen


CAP: Warum Doppelt-Abdeckung? •  Erfassung betalactamresistenter Erreger

–  Legionellen –  Chlamydien –  Mycoplasmen

•  Anti-entzündlicher Effekt? –  in vitro bei humanen Bronchialepithelzellen für

Azithromycin und Moxifloxacin, nicht aber Cefuroxim nachweisbar (Zimmermann et al., Resp Res, 2009)



•  Schwergradige CAP (CRB-65 = 2-4, ATS-Score) •  Erreger: wie aCAP, häufig Bakteriämien, mehr S. aureus

Enterobacteriaceae und L. pneumophila , P. aeruginosa selten (jedoch mit hoher Letalität, RF strukurelle Lungenerkrankung)

•  Diagnostik: RöTh2E; BB; DiffBB; PCT Tag 0 & 4; Laborroutine, art. BGA

•  Mikrobiologie: 2 Paar BK, Legionellen-Ag im Urin, ggf. Pleurapunktion, Sputumdiagnostik nur bei unbehandelten Patienten und Transportzeit < 4h, Bronchoskopie bei Immunsuppression, V.a. MRE oder V.a. Bronchusstenose

•  Therapie: Breitspektrumbetalactam + Makrolid oder Flourochinolon III/IV für 8-10 Tage (oder 5 Tage nach Entfieberung)





Die Einleitung der Therapie sollte nicht durch diagnostische Maßnahmen unnötig verzögert werden!

Erstgabe Antibiose innerhalb von 4-6 h!


Risiko für Pseudomonas ?

•  Schwere strukturelle chronische Lungenerkrankungen

•  Schwere COPD mit Antibiotikavortherapie oder vorausgegangener Hospitalisierung jeweils in den letzten 3 Monaten

•  Bekannte Kolonisation durch P. aeruginosa •  Bronchiektasen •  Mukoviszidose



•  Schwergradige CAP (CRB-65=(2)3-4, ATS-Score) –  Kein Pseudomonasrisiko

•  Therapie: nicht-pseudomonaswirksames Betalactam + Makrolid oder Flourochinolon III/IV für 8 Tage, kann bei PCT <0,1µg/l und klinischer Besserung beendet werden

–  Pseudomonasrisiko •  Therapie: Cefepim, Piperacillin/Tazo, Imipenem, Meropenem

plus Levo- oder Ciprofloxacin (Alternativ Kombination mit AG und Makrolid), Deeskalation nach Antibiogramm, Therapie bei Pseudomonas 15 Tage, hier Monotherapie dann möglich


Risiko für MRSA ?

•  S. aureus selten bei klassischer CAP •  MSSA und MRSA häufig (bis zu 40%) bei „Healthcare

associated Pneumonia“ (HCAP) •  Erreger der CAP bei MRSA-kolonisierten Patienten

(insbesondere cMRSA = PVL-MRSA) •  Häufige antibiotische Vorbehandlungen (bes.

Fluorochinolone) •  Aspiration / Bettlägrigkeit •  Z.n. ZNS-Operationen/-Traumata


HCAP: Health Care ass. Pneumonia

•  Nur scheinbar „ambulant“ erworben •  MRSA und resistente Gramnegative (z.B. ESBL) •  Mortalität wie bei Patienten mit HAP •  Therapie wie bei Patienten mit HAP


S3-Leitlinie (10): Therapieversagen





•  Unterscheidung / Management – Progrediente Pneumonie

• Klinische Verschlechterung <72h (hohe Letalität) • Maßnahme: Antibiotika empirisch eskalieren

– Verzögert ansprechende Pneumonie •  Fehlendes Erreichen klinischer Stabilität <72h • Maßnahme: Diagnostik intensivieren