Download pdf - AmeriHealth Caritas Pennsylvania

Hướng dẫn Cá nhân của Quý vị để có Sức khỏe Tốt hơn

Sổ tay Thành viên

www.amerihealthcaritaspa.com

Sổ tay Thành viên

Liên hệ với bộ phận Dịch vụ Thành viên theo số 1-888-991-7200.


Cần bản dịch? Hãy gọi 1-888-991-7200

Đối với TTY, vui lòng gọi 1-888-987-5704.

AmeriHealth Caritas Pennsylvania | 1

Mục lục

Chào mừng Quý vị đến với Chương trình Bảo hiểm Y tế Amerihealth Caritas Pennsylvania ......................................2

Lấy thông tin ..........................................................................4

Bắt đầu ....................................................................................5

Phúc lợi và dịch vụ ................................................................7

Các dịch vụ của nhà thuốc .................................................15

Chăm sóc nha khoa ............................................................18

Các dịch vụ nha khoa .........................................................19

Chăm sóc nhãn khoa ..........................................................21

Nhận dịch vụ chăm sóc dành cho gia đình quý vị ..........23

Các chương trình đặc biệt của Amerihealth Caritas ......27

Đơn vị phụ trách Nhu cầu Đặc biệt/Nhận dịch vụ chăm sóc khi quý vị xa nhà ...........................................................31

Sự chăm sóc có chất lượng dành cho quý vị ....................32

Giấy giới thiệu ......................................................................33

Sự cho phép trước ...............................................................34

Các dịch vụ không được chi trả .........................................36

Nhận các phúc lợi và dịch vụ khác ...................................37

Các giới hạn và ngoại lệ ......................................................39

Thông tin về khoản đồng thanh toán ...............................40

Bảo hiểm và hóa đơn khác .................................................41

Rút tên ...................................................................................42

Quyền lợi và trách nhiệm của thành viên ........................43

Thông báo Tóm tắt về các Thông lệ Quyền riêng tư .......45

Giấy chỉ thị trước .................................................................46

Khi quý vị cần giúp đỡ ........................................................47

Khiếu nại, khiếu kiện và điều trần công bằng .................48

Sử dụng quá mức và lạm dụng ..........................................60

Các trường hợp đặc biệt .....................................................61

Nhật ký y tế cá nhân của tôi ...............................................64

Ghi chú .................................................................................66

Danh sách các số điện thoại hữu ích ................................67

Chương trình chăm sóc được quản lý này có thể không chi trả tất cả các chi phí của quý vị. Hãy đọc kỹ hợp đồng và Sổ tay Thành viên của quý vị để biết những dịch vụ chăm sóc sức khỏe nào được chi trả.

2 | Sổ tay Thành viên Dịch vụ Thành viên: 1-888-991-7200 hoặc TTY 1-888-987-5704

Chào mừng Quý vị đến với Chương trình Bảo hiểm Y tế AmeriHealth Caritas Pennsylvania

Giới thiệu về chúng tôiChương trình Bảo hiểm Y tế AmeriHealth Caritas Pennsylvania đã chuyên tâm cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có chất lượng trong cộng đồng của quý vị trong hơn 30 năm.

• AmeriHealth Caritas là một tổ chức chăm sóc được quản lý, thực hiện bố trí các dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà quý vị và các thành viên có bảo hiểm của gia đình quý vị cần. Chúng tôi muốn giúp đảm bảo quý vị và các thành viên gia đình của mình được khỏe mạnh.

• Chúng tôi muốn đảm bảo quý vị và gia đình quý vị được đối xử tôn trọng và đảm bảo rằng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị được cung cấp theo cách riêng tư và bảo mật.

Nhiệm vụ của chúng tôiNhiệm vụ của chúng tôi tại Chương trình Bảo hiểm Y tế AmeriHealth Caritas là giúp mọi người:

• Nhận được sự chăm sóc.

• Duy trì khỏe mạnh.

• Xây dựng các cộng đồng khỏe mạnh.

Chúng tôi đặc biệt quan tâm đến người nghèo.

Cách chúng tôi có thể giúp quý vịNếu cần giúp đỡ hoặc có thắc mắc, quý vị có thể:

• Gọi số 1-888-991-7200 để nói chuyện với đại diện của bộ phận Dịch vụ Thành viên, 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày trong tuần.

• Truy cập trang Trung tâm Thành viên tại địa chỉ www.amerihealthcaritaspa.com.

Chúng tôi có thể giúp quý vị giải đáp những thắc mắc như:

• Tôi có thể nhận được sự chăm sóc y tế bằng cách nào?

• Tôi có thể chọn bác sĩ chăm sóc chính (PCP và tìm một cơ sở y tế bằng cách nào?

• Tôi có thể nhận hồ sơ y tế của mình bằng cách nào?

• Các dịch vụ và phúc lợi nào được chi trả?

• Tôi có thể tìm hiểu về các dịch vụ nhu cầu đặc biệt bằng cách nào?

• Tôi phải làm gì nếu nhận được hóa đơn?

• Tôi có thể nộp đơn khiếu nại hoặc khiếu kiện bằng cách nào?

• Tôi có thể nhận danh sách các nhà cung cấp của AmeriHealth Caritas bằng cách nào?

AmeriHealth Caritas Pennsylvania | 3Thông tin sẵn có 24/7 tại địa chỉ www.amerihealthcaritaspa.com

Chào mừng Quý vị đến với Chương trình Bảo hiểm Y tế AmeriHealth Caritas Pennsylvania

Cách quý vị có thể giúp chúng tôiChúng tôi cần quý vị giúp đỡ chúng tôi. Điều quan trọng là phải nhớ:

• Thông báo cho AmeriHealth Caritas và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị biết bất kỳ thay đổi nào có thể ảnh hưởng đến tư cách thành viên, nhu cầu chăm sóc sức khỏe hoặc phúc lợi của quý vị. Một số ví dụ bao gồm, nhưng không giới hạn ở các trường hợp sau:

Quý vị mang thai. Quý vị sinh con. Địa chỉ hoặc số điện thoại của quý vị có

thay đổi. Quý vị hoặc một trong các con của quý vị có bảo

hiểm y tế khác. Quý vị có một bệnh trạng đặc biệt. Quy mô gia đình của quý vị có thay đổi. Quý vị chuyển ra khỏi hạt hoặc tiểu bang.

• Hãy cập nhật thông tin về phúc lợi của quý vị với cán sự xã hội của quý vị tại Phòng Hỗ trợ của Hạt (CAO). Tìm hiểu khi nào phúc lợi của quý vị chấm dứt. Đảm bảo tất cả thông tin của quý vị được cập nhật để quý vị có thể duy trì các khoản phúc lợi của mình.

• Hợp tác với AmeriHealth Caritas và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của chúng tôi. Điều này có nghĩa là tuân thủ các quy định được cung cấp cho quý vị về AmeriHealth Caritas và tuân theo hướng dẫn của nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị về việc chăm sóc của quý vị. Điều này bao gồm:

Có mặt tại các buổi hẹn với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị.

Hủy hẹn khi quý vị không thể có mặt tại buổi hẹn.

Gọi cho AmeriHealth Caritas khi quý vị có thắc mắc.

• Đối xử tôn trọng với các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị và nhân viên của họ.

• Trao đổi với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe để nhất trí về các mục tiêu điều trị của quý vị, ở mức độ quý vị có thể thực hiện.

• Trao đổi với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe để quý vị có thể hiểu được các vấn đề sức khỏe của mình, ở mức độ quý vị có thể thực hiện.

Nếu quý vị có bất kỳ thắc mắc nào về trách nhiệm của mình, hoặc để biết thêm thông tin, vui lòng gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên.

Hãy nhớ: Quý vị cũng phải gọi cho Phòng Hỗ trợ của Hạt (County Assistance Office, CAO) hoặc Trung tâm Dịch vụ Khách hàng qua số 1-877-395-8930 để thông báo cho họ biết những thay đổi của quý vị.


Lấy thông tin

Trên WebChúng tôi đã cải tiến để quý vị có thể dễ dàng tìm thấy nội dung mình đang tìm kiếm trên website của chúng tôi. Hãy truy cập www.amerihealthcaritaspa.com để tìm hiểu:

• Danh bạ Nhà cung cấp Trực tuyến của AmeriHealth Caritas Pennsylvania để giúp tìm nhà cung cấp, bao gồm nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi.

• Phúc lợi và dịch vụ y tế, nha khoa và nhãn khoa.• Phúc lợi nhà thuốc và danh mục thuốc.• Thư thông báo dành cho thành viên.• Các chương trình sức khỏe.• Thông tin giáo dục sức khỏe trên “Liên kết của

Quý vị với Giáo dục Sức khỏe” (Your Link to Health Education).

• Cách thức nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi.

• Thông báo về các Thông lệ Quyền riêng tư của HIPAA.

• Quyền lợi và trách nhiệm của thành viên.• Thủ tục khiếu nại, khiếu kiện và điều trần

công bằng. • Thông tin về các dịch vụ cộng đồng.• Các nguồn trợ giúp dành cho thành viên.• Những câu hỏi thường gặp.• Thông tin liên lạc.• Bảng đồng thanh toán.

Nếu quý vị không có truy cập Internet, phần lớn thông tin này nằm trong sổ tay này. Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên.

Trung tâm Thành viên trên website của chúng tôi sẵn có bằng tiếng Anh và tiếng Tây Ban Nha. Quý vị cũng sẽ tìm thấy sổ tay này trên website của chúng tôi bằng tiếng Anh, tiếng Tây Ban Nha, tiếng Nga, tiếng Trung Quốc, tiếng Campuchia, tiếng Việt và định dạng chữ in lớn.

Quý vị cũng có thể quay số 711, PA Relay, để nhận dịch vụ TTY, dịch vụ chuyển tiếp Internet và dịch vụ chuyển tiếp video. Phí các cuộc gọi chuyển tiếp địa phương và đường dài sẽ giống như phí gọi điện địa phương hay đường dài

bình thường.

Cổng thông tin an toàn dành cho thành viênChúng tôi cũng có một cổng thông tin an toàn cho các thành viên của mình. Cổng thông tin này an toàn và chỉ có thể được truy cập bằng tài khoản đăng nhập và mật khẩu cá nhân mà quý vị đã thiết lập khi đăng ký.

Sau khi thiết lập tài khoản đăng nhập và mật khẩu cá nhân mà chỉ mình quý vị biết, quý vị có thể tìm:

• Danh sách các loại thuốc hiện tại của mình và thời điểm quý vị nhận chúng.

• Danh sách các lần khám bác sĩ gần đây nhất của mình.

• Tiền sử bệnh lý của quý vị.• Thư nhắc về các cuộc kiểm tra quan trọng mà

quý vị cần. • Thông tin về bác sĩ của mình. • Danh sách bác sĩ và nhà cung cấp.

Sau khi đăng nhập, quý vị cũng có thể:

• Đặt thẻ ID. • Đặt Sổ tay Thành viên. • Kiểm tra để chắc chắn rằng chúng tôi có địa chỉ

và số điện thoại chính xác cho quý vị.Truy cập www.amerihealthcaritaspa.com ngay hôm nay để đăng ký.

Bằng các ngôn ngữ và định dạng khácAmeriHealth Caritas có các tài liệu bằng văn bản dành cho thành viên bằng các ngôn ngữ không phải tiếng Anh và ở các định dạng khác dành cho người khiếm thị. Các định dạng khác bao gồm ngôn ngữ Braille, băng âm thanh, chữ in lớn, đĩa compact (CD), DVD, đĩa mềm máy tính, và/hoặc truyền thông điện tử. Những tài liệu này được cung cấp miễn phí cho quý vị. Vui lòng gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên của AmeriHealth Caritas theo số 1-888-991-7200 để yêu cầu các tài liệu dành cho thành viên bằng một ngôn ngữ hoặc định dạng khác. Nếu quý vị không nói tiếng Anh, chúng tôi có các đại diện nói các ngôn ngữ khác không phải tiếng Anh. Chúng tôi cũng có thể sử dụng dịch vụ Language Line Services để giúp quý vị. Nếu PCP hoặc bác sĩ chuyên khoa của quý vị không thể cung cấp thông dịch viên trong các buổi hẹn khám của quý vị, AmeriHealth Caritas sẽ cung cấp một thông dịch viên để giúp quý vị.Nếu quý vị bị khiếm thính hoặc nặng tai, số TTY của chúng tôi là 1-888-987-5704.


Bắt đầu

Ghi danhKhi quý vị đủ điều kiện tham gia chương trình Hỗ trợ Y tế, quý vị cần phải chọn một chương trình bảo hiểm y tế HealthChoices. Phòng Dịch vụ Nhân sinh (Department of Human Sciences) có một công ty riêng có các chuyên viên phụ trách ghi danh để giúp mọi người chọn một chương trình bảo hiểm y tế HealthChoices.

Các chuyên viên phụ trách ghi danh có thể:

• Giúp quý vị và gia đình quý vị ghi danh tham gia một chương trình bảo hiểm y tế.

• Giải đáp các thắc mắc về việc lựa chọn chương trình bảo hiểm y tế của quý vị.

• Giúp đỡ quý vị nếu quý vị quyết định thay đổi chương trình bảo hiểm y tế.

Quý vị có thể trao đổi với một chuyên viên phụ trách ghi danh bằng cách gọi số1-800-440-3989 (Người dùng TTY, hãy gọi số 1-800-618-4225.)

Quý vị cũng có thể ghi danh bằng cách truy cập www.enrollnow.net.

Sau khi quý vị đã ghi danh tham gia AmeriHealth Caritas, quý vị sẽ nhận được gói thông tin dành cho thành viên mới (Welcome Kit). Thông tin trong gói này sẽ cho quý vị biết về tất cả các khoản phúc lợi và dịch vụ của mình.

Thẻ ID của quý vị Thẻ ID AmeriHealth Caritas

Sau khi quý vị đã ghi danh tham gia Chương trình Bảo hiểm Y tế AmeriHealth Caritas, quý vị sẽ nhận được một thẻ ID AmeriHealth Caritas. Nếu quý vị chưa nhận được thẻ, hoặc nếu quý vị làm mất thẻ, vui lòng gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên để nhận thẻ mới. Chúng tôi sẽ không gửi thẻ mới cho quý vị. Thẻ ID AmeriHealth Caritas của quý vị rất quan trọng; hãy luôn mang theo bên mình.

Thẻ Pennsylvania ACCESS

Quý vị cũng sẽ nhận được thẻ Pennsylvania ACCESS từ Phòng Dịch vụ Nhân sinh. Nếu quý vị làm mất thẻ ACCESS, hãy gọi cho cán sự xã hội của quý vị tại Phòng Hỗ trợ của Hạt. Nếu quý vị cần giúp tìm vị trí của Phòng Hỗ trợ của Hạt, hoặc nếu quý vị có thắc mắc về thẻ của mình, hãy gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên.

Sex: Male/Female

State ID: XYZ123456789

Member NameLast name, First name

AmeriHealth Caritas Pennsylvania ID123456789

Primary Care Practitioner (PCP)Last name, First nameGroup name

PCP Phone Number(555) 555-1234

Lab XXXXXXX

Co-Pays

ER PCP SPEC RX(G) RX(B)

Limits may apply to some services.

DOB: MM/DD/YYYY

Not Transferable

Coverage by AmeriHealth First


Always carry your ACP card and your ACCESS card. You’ll need both to get your benefits. Go to your ACP Primary Care Physician (PCP) for medical care.

Emergency Room: Go to an Emergency Room near you when you believe your medical condition may be an emergency. If you get emergency care, please notify your PCP.

Out-of-Area Care: Report out-of-area care to ACP and your PCP within 48 hours.

Mental Health, Drug & Alcohol Services: Call the toll free number for your county. If you don’t know the number, call Member Services at 1-888-991-7200.

Pharmacy: For questions about your pharmacy benefits call 1-866-610-2774 TTY:1-888-987-5704.

Member Services1-888-991-7200

TTY1-888-987-5704

In-area ProvidersTo verify member eligibility and coverage:1-800-521-6007

For pre-certification: 1-800-521-6622

Out-of-area Providers To verify member eligibility, coverage and pre-certification: 1-800-521-6007

Pharmacy RxBIN #600428 Pharmacy RxPCN #01940000Pharmacy Provider Services: 1-866-610-2774

200 Stevens Drive, Philadelphia, PA 19113

All other insurance payors must be billed before AmeriHealth Caritas Pennsylvania, Payor of last resort.

Sex: Male/Female

State ID: XYZ123456789

Member NameLast name, First name

AmeriHealth Caritas Pennsylvania ID123456789

Primary Care Practitioner (PCP)Last name, First nameGroup name

PCP Phone Number(555) 555-1234

Lab XXXXXXX

Co-Pays

ER PCP SPEC RX(G) RX(B)

Limits may apply to some services.

DOB: MM/DD/YYYY

Not Transferable

Coverage by AmeriHealth First


Always carry your ACP card and your ACCESS card. You’ll need both to get your benefits. Go to your ACP Primary Care Physician (PCP) for medical care.

Emergency Room: Go to an Emergency Room near you when you believe your medical condition may be an emergency. If you get emergency care, please notify your PCP.

Out-of-Area Care: Report out-of-area care to ACP and your PCP within 48 hours.

Mental Health, Drug & Alcohol Services: Call the toll free number for your county. If you don’t know the number, call Member Services at 1-888-991-7200.

Pharmacy: For questions about your pharmacy benefits call 1-866-610-2774 TTY:1-888-987-5704.

Member Services1-888-991-7200

TTY1-888-987-5704

In-area ProvidersTo verify member eligibility and coverage:1-800-521-6007

For pre-certification: 1-800-521-6622

Out-of-area Providers To verify member eligibility, coverage and pre-certification: 1-800-521-6007

Pharmacy RxBIN #600428 Pharmacy RxPCN #01940000Pharmacy Provider Services: 1-866-610-2774

200 Stevens Drive, Philadelphia, PA 19113

All other insurance payors must be billed before AmeriHealth Caritas Pennsylvania, Payor of last resort.

Quý vị có thể dễ dàng nhận được sự chăm sóc với Chương trình Bảo hiểm Y tế AmeriHealth Caritas Pennsylvania. Hãy để chúng tôi cho quý vị biết cách thức.


Bắt đầu

Những điều cần biết về thẻ ID của quý vịQuý vị có thể cần phải trình thẻ bảo hiểm y tế ở tất cả những lần thăm khám với bác sĩ hoặc nhà thuốc. Quý vị có thể cần phải trình:

• Thẻ ID AmeriHealth Caritas.

• Thẻ ACCESS.

• (Các) thẻ bảo hiểm y tế khác mà quý vị có.

Quý vị cũng sẽ cần thẻ ACCESS đối với:

• Chương trình Chuyên chở Hỗ trợ Y tế (MATP). Xem trang 38 để biết thêm thông tin.

• Điều trị sức khỏe hành vi (các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần và điều trị lạm dụng ma túy và rượu). Xem trang 37 để biết thêm thông tin.

Việc luôn mang theo tất cả các thẻ của quý vị bên mình là rất quan trọng.


Phúc lợi và dịch vụ

Chương trình Hỗ trợ Y tế của Pennsylvania sẽ quyết định các khoản phúc lợi và dịch vụ được chi trả cho những người tham gia chương trình Hỗ trợ Y tế. Quý vị phải sử dụng một nhà cung cấp trong mạng lưới của AmeriHealth Caritas để nhận được các khoản phúc lợi và dịch vụ này, trừ phi:

• Đó là dịch vụ cấp cứu;

• Đó là dịch vụ kế hoạch hóa gia đình;

• Quý vị có sự cho phép trước (phê duyệt trước) để sử dụng một nhà cung cấp không nằm trong mạng lưới của AmeriHealth Caritas; hoặc

• Nếu quý vị có bảo hiểm Medicare, dịch vụ đó sẽ được chi trả bởi Medicare, và quý vị đã nhận được dịch vụ đó từ một nhà cung cấp của Medicare.

Được chăm sóc, giữ gìn sức khỏeKhi quý vị tham gia Chương trình Bảo hiểm Y tế AmeriHealth Caritas Pennsylvania, quý vị chọn một bác sĩ chăm sóc chính (PCP). Hãy xem đây là cơ sở y tế của quý vị.

PCP của quý vị là bác sĩ gia đình của quý vị, hoặc bác sĩ mà quý vị thường đến khám. Đây là cơ sở y tế của quý vị. PCP của quý vị tiến hành chăm sóc sức khỏe cho quý vị và sẽ giúp quý vị nhận được sự chăm sóc từ các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác khi cần. Trường hợp này được gọi là “điều phối chăm sóc”. Sự điều phối chăm sóc đảm bảo rằng quý vị nhận được sự chăm sóc quý vị cần khi cần thiết. Đây là lý do tại sao việc có một cơ sở chăm sóc lại quan trọng như vậy.

Quý vị có thể chọn cùng một PCP cho cả gia đình hoặc quý vị có thể có một PCP khác cho từng thành viên gia đình. Có những loại bác sĩ khác nhau có thể là PCP, bao gồm:

• Bác sĩ hành nghề y khoa gia đình và đa khoa, điều trị cho người lớn và trẻ em.

• Bác sĩ nội khoa, điều trị các thành viên trên 18 tuổi.

• Bác sĩ nhi khoa, điều trị cho trẻ em từ khi mới sinh đến 21 tuổi.

• Y sĩ có chứng nhận (y sĩ). Dưới sự hướng dẫn của một bác sĩ, y sĩ có thể là PCP của quý vị

Y sĩ được phép thực hiện nhiều công việc giống như bác sĩ. Y sĩ hợp tác với một bác sĩ để quản lý việc chăm sóc của quý vị.

Một số PCP có các trợ lý chăm sóc sức khỏe đã qua đào tạo mà quý vị có thể gặp trong khi hẹn khám, chẳng hạn như:

• Trợ lý bác sĩ.• Tân bác sĩ.• Y sĩ.• Y tá hộ sinh.

Nếu quý vị cũng có bảo hiểm Medicare, quý vị có quyền tìm kiếm các dịch vụ được Medicare chi trả từ nhà cung cấp Medicare do quý vị chọn.

Nếu có thắc mắc về việc thay đổi PCP của quý vị, hãy xem phần “Thay đổi PCP của Quý vị” ở trang 62 của sổ tay này.

Trong một số trường hợp, nếu quý vị mắc một chứng bệnh hay bệnh trạng đe dọa tới tính mạng, suy biến hoặc gây tàn tật, hay nếu quý vị có các nhu cầu đặc biệt khác, quý vị có thể chọn một bác sĩ chuyên khoa làm PCP của mình. Để biết thêm thông tin, vui lòng gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên.

Là cơ sở y tế của quý vị, PCP của quý vị sẽ giúp quý vị giữ gìn sức khỏe. Bằng cách thăm khám thường xuyên với PCP của mình, bác sĩ của quý vị sẽ có thể:

• Tìm hiểu tiền sử bệnh lý và cập nhật hồ sơ của quý vị.

• Giải đáp các thắc mắc về sức khỏe của quý vị.

• Giúp quý vị tìm hiểu và quản lý thuốc của mình.

• Cung cấp cho quý vị thông tin về việc ăn uống và chế độ ăn lành mạnh.

• Tiêm chủng và khám sàng lọc cho quý vị khi cần.

• Giúp quý vị nhận được sự chăm sóc từ các nhà cung cấp khác, nếu cần. Xem phần “Giấy giới thiệu” ở trang 33 để biết thêm thông tin.

• Phát hiện các vấn đề trước khi chúng trở nên nghiêm trọng.

• Là người bảo vệ bệnh nhân.

• Cung cấp các dịch vụ Khám Sàng lọc Sớm và Định kỳ, Chẩn đoán và Điều trị (EPSDT) cho thành viên dưới 21 tuổi. Xem phần “Chăm sóc dành cho con quý vị” ở trang 26 để biết thêm thông tin.

• Cung cấp dịch vụ điều trị phòng ngừa đối với các bệnh trạng như: tiểu đường, cao huyết áp, hen suyễn và dị ứng.



Thăm khám tại phòng khám của PCPAmeriHealth Caritas chi trả cho những lần thăm khám của quý vị với PCP có trong mạng lưới của chúng tôi. Không có giới hạn đối với số lần quý vị có thể thăm khám với PCP của mình.

Khám sức khỏeĐể giữ gìn sức khỏe, quý vị nên được khám sức khỏe thường xuyên. PCP của quý vị phải xếp lịch hẹn khám sức khỏe đầu tiên cho quý vị trong vòng 3 tuần sau khi quý vị ghi danh. Tất cả những lần khám sức khỏe khác phải được xếp lịch trong vòng 3 tuần sau khi quý vị gọi điện đặt lịch hẹn khám sức khỏe. Khi quý vị đi khám sức khỏe thường xuyên, việc đó sẽ biến PCP của quý vị thành cơ sở y tế của quý vị.

Liên lạc với PCP của quý vịQuý vị có thể gọi cho PCP của quý vị nếu có các vấn đề y tế, 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày trong tuần.

Điều quan trọng là phải đến hẹn đúng giờ. Nếu quý vị đến trễ hoặc cần hủy hẹn, hãy gọi trước cho phòng khám của PCP và thông báo cho họ biết. Hãy cố thông báo trước ít nhất 24 giờ cho phòng khám của PCP nếu quý vị cần thay đổi lịch hẹn nếu không quý vị có thể bị tính phí.

Để biết thêm thông tin về các tiêu chuẩn hẹn khám, vui lòng xem trang 49.

Quý vị là thành viên mới? Hãy nhớ:

ü Đặt hẹn với PCP của quý vị ngay — Số điện thoại của PCP có trên thẻ ID của quý vị.

ü Nếu quý vị đã chọn một PCP mới, hãy yêu cầu gửi hồ sơ y tế của mình từ PCP cũ sang PCP mới của quý vị.

ü Đi khám sức khỏe thường xuyên.

Hẹn khám chăm sóc định kỳChăm sóc định kỳ là khi quý vị cần gặp PCP của quý vị, nhưng không mang tính khẩn cấp hay cấp cứu. Hãy gọi cho PCP của quý vị để đặt hẹn chăm sóc định kỳ. PCP của quý vị phải đặt hẹn cho quý vị trong vòng 10 ngày làm việc kể từ khi quý vị gọi điện yêu cầu được chăm sóc định kỳ.

Đã đến lúc quý vị cần khám sức khỏe chưa?

Nếu con quý vị ở độ tuổi từ 0 đến 12 tuổi

Hãy thường xuyên đến gặp PCP của con quý vị để được tiêm chủng và khám sàng lọc.

Nếu quý vị (hoặc con quý vị) ở độ tuổi từ 11 đến 20 tuổi

Hãy đến gặp PCP của quý vị (hoặc của con quý vị) một lần mỗi năm.

Nếu quý vị là phụ nữ từ 18 tuổi trở lên hoặc có sinh hoạt tình dục

Hãy đến gặp bác sĩ phụ khoa (GYN) để đặt hẹn mỗi năm.

Nếu quý biết mình mang thai

Hãy đến gặp bác sĩ sản/phụ khoa (OB/GYN) của quý vị ngay và đặt hẹn thường xuyên — xem trang 23 để biết thêm thông tin.

Nếu quý vị là phụ nữ từ 40 tuổi trở lên

Hãy tiến hành chụp X quang vú mỗi năm, hoặc theo chỉ định của bác sĩ của quý vị.

Nếu quý vị là nam giới từ 50 tuổi trở lên

Hãy trao đổi với bác sĩ của quý vị về việc khám sàng lọc ung thư tuyến tiền liệt.

Nếu quý vị từ 50 tuổi trở lên

Hãy trao đổi với bác sĩ của quý vị về việc khám sàng lọc ung thư kết tràng và trực tràng.



Đường dây Gọi Y táĐường dây Gọi Y tá của chúng tôi là một dịch vụ bảo mật mà quý vị có thể gọi 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày trong tuần. Các y tá đã qua đào tạo có thể giải đáp các thắc mắc về sức khỏe của quý vị và cung cấp thông tin cho quý vị khi quý vị không thể gặp bác sĩ của mình. Họ có thể giúp quý vị quyết định loại hình chăm sóc mà quý vị cần.

Khi quý vị gọi cho Đường dây Gọi Y tá miễn cước, y tá sẽ:

• Đặt ra các câu hỏi về sức khỏe của quý vị.

• Cung cấp cho quý vị thông tin về cách tự chăm sóc ở nhà, khi thích hợp.

• Cung cấp cho quý vị thông tin giúp quý vị quyết định xem quý vị cần dịch vụ chăm sóc gì khác.

Đường dây Gọi Y tá có một thư viện thông tin sức khỏe bằng âm thanh mà ở đó quý vị có thể nghe thông tin về các chủ đề sức khỏe. AmeriHealth Caritas cũng có thông tin sức khỏe trực tuyến.

Hãy truy cập “Your Link to Health Education” tại địa chỉ www.amerihealthcaritaspa.com để tìm hiểu thêm.

Đường dây Gọi Y tá hoạt động 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày trong tuần. Hãy gọi số 1-866-566-1513.

Vui lòng lưu ý rằng Đường dây Gọi Y tá không thay thế bác sĩ của quý vị. Hãy luôn hẹn khám theo dõi với bác sĩ của quý vị nếu quý vị có thắc mắc về việc chăm sóc sức khỏe của mình.

Được chăm sóc bởi các bác sĩ chuyên khoaNếu quý vị có vấn đề sức khỏe đặc biệt, PCP của quý vị của quý vị có thể giới thiệu quý vị đến một bác sĩ chuyên khoa. Bác sĩ chuyên khoa là một bác sĩ được đào tạo điều trị các chứng bệnh nhất định.

Bác sĩ chuyên khoa có thể gồm có:

• Bác sĩ tim (bác sĩ khoa tim).

• Bác sĩ về da (bác sĩ da liễu).

• Bác sĩ điều trị bệnh phụ nữ (bác sĩ phụ khoa).

• Bác sĩ điều trị cho phụ nữ mang thai (bác sĩ sản khoa).

• Bác sĩ điều trị bệnh về máu (bác sĩ huyết học).

• Bác sĩ về chân (bác sĩ chữa bệnh chân).

• Bác sĩ điều trị mắt (bác sĩ nhãn khoa).

• Bác sĩ điều trị ung thư (bác sĩ khoa ung thư).

• Bác sĩ phẫu thuật.

Quý vị có thể cần có giấy giới thiệu hoặc đơn thuốc của PCP của mình để gặp một bác sĩ chuyên khoa. Vui lòng xem phần “Giấy giới thiệu” ở trang 33 để biết thêm thông tin. PCP của quý vị có thể giúp quý vị chọn một bác sĩ chuyên khoa và đặt hẹn. Quý vị có thể nhận được một danh sách các bác sĩ chuyên khoa của AmeriHealth Caritas bằng cách truy cập www.amerihealthcaritaspa.com và nhấp vào “Find a Provider” (Tìm Nhà cung cấp) hoặc bằng cách gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên.

Nếu quý vị muốn biết thêm thông tin về các nhà cung cấp AmeriHealth Caritas của chúng tôi, hãy gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên. Quý vị có thể tìm hiểu thông tin như họ học trường y khi nào, họ thực tập ở đâu và họ có chứng nhận của ủy ban y khoa hay không.



Thăm khám tại phòng khám của bác sĩ chuyên khoaAmeriHealth Caritas chi trả cho những lần thăm khám của quý vị với bác sĩ chuyên khoa trong mạng lưới của chúng tôi. Không có giới hạn đối với số lần quý vị có thể thăm khám với bác sĩ chuyên khoa. Hãy nhớ lấy giấy giới thiệu của PCP của quý vị nếu cần trước khi đến gặp bác sĩ chuyên khoa. Có thể có các khoản đồng thanh toán đối với những lần thăm khám với một số bác sĩ chuyên khoa. Vui lòng xem “Bảng Đồng thanh toán của Thành viên” đi kèm với gói thông tin dành cho thành viên mới. Quý vị cũng có thể tìm thấy tài liệu này trực tuyến tại địa chỉ www.amerihealthcaritaspa.com.

Nếu bác sĩ chuyên khoa cho rằng quý vị cần phải được phẫu thuật hoặc điều trị đặc biệt khác, quý vị có thể yêu cầu gặp một bác sĩ chuyên khoa khác. Trường hợp này được gọi là “ý kiến thứ hai”. Nếu quý vị muốn có ý kiến thứ hai, hãy yêu cầu PCP của mình cấp giấy giới thiệu đến một bác sĩ chuyên khoa khác hành nghề ở chuyên khoa khác trong mạng lưới của AmeriHealth Caritas.

Các bác sĩ chuyên khoa ngoài mạng lướiNhững lần thăm khám với các bác sĩ chuyên khoa không nằm trong mạng lưới của AmeriHealth Caritas sẽ cần phải có sự cho phép trước (phê duyệt trước) từ AmeriHealth Caritas. PCP của quý vị có một số điện thoại đặc biệt để gọi xin sự cho phép trước. Hãy yêu cầu PCP của quý vị giúp quý vị. Vui lòng xem phần “Sự cho phép Trước” ở trang 34 để biết thêm thông tin.

Nếu AmeriHealth Caritas không có ít nhất 2 bác sĩ chuyên khoa để chọn, là người có thể điều trị bệnh trạng của quý vị, quý vị có quyền đến gặp một bác sĩ chuyên khoa khác không nằm trong mạng lưới của AmeriHealth Caritas. Hãy trao đổi với PCP của quý vị về vấn đề này.

Nếu quý vị có bảo hiểm Medicare, quý vị có quyền tìm kiếm các dịch vụ được Medicare chi trả từ nhà cung cấp Medicare do quý vị chọn.

Nếu quý vị có thắc về các bác sĩ chuyên khoa ngoài hệ thống, vui lòng gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên.

Các dịch vụ phòng thí nghiệmAmeriHealth Caritas chi trả các dịch vụ phòng thí nghiệm mang tính phòng ngừa và cần thiết về mặt y tế, được chi trả theo chương trình Hỗ trợ Y tế của Pennsylvania. Quý vị phải sử dụng một phòng thí nghiệm thuộc mạng lưới của AmeriHealth Caritas.



Nếu quý vị không thể liên lạc với bác sĩ của mìnhĐường dây Gọi Y tá

Đường dây Gọi Y tá của chúng tôi là một dịch vụ bảo mật mà quý vị có thể gọi 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày trong tuần. Các y tá đã qua đào tạo có thể giải đáp các thắc mắc về sức khỏe của quý vị và cung cấp thông tin cho quý vị khi quý vị không thể gặp bác sĩ của mình. Họ có thể giúp quý vị quyết định loại hình chăm sóc mà quý vị cần.





Đường dây Gọi Y tá có một thư viện thông tin sức khỏe bằng âm thanh mà ở đó quý vị có thể nghe thông tin về các chủ đề sức khỏe. AmeriHealth Caritas cũng có thông tin sức khỏe trực tuyến.

Hãy truy cập “Your Link to Health Education” tại địa chỉ www.amerihealthcaritaspa.com để tìm hiểu thêm.

Đường dây Gọi Y tá hoạt động 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày trong tuần. Hãy gọi số 1-866-566-1513.


Chăm sóc tại bệnh viện AmeriHealth Caritas chi trả các dịch vụ bệnh viện cần thiết về mặt y tế, bao gồm các dịch vụ ngoại trú chẳng hạn như chụp X quang và xét nghiệm phòng thí nghiệm, khi cần thiết về mặt y tế. PCP hoặc bác sĩ chuyên khoa của quý vị có thể giúp quý vị nhận các dịch vụ tại một bệnh viện trong mạng lưới của AmeriHealth Caritas. Hãy truy cập www.amerihealthcaritaspa.com hoặc gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên để tìm hiểu xem một bệnh viện có nằm trong mạng lưới của AmeriHealth Caritas hay không.

Trừ khi có trường hợp cấp cứu (xem trang 13 để biết “cấp cứu” là gì), trước tiên quý vị nên gọi cho PCP của mình trước khi đến bệnh viện. PCP của quý vị sẽ đảm bảo quý vị nhận được dịch vụ chăm sóc mà quý vị cần

Nếu quý vị đã từng nhập viện, điều hết sức quan trọng đó là gặp bác sĩ của quý vị trong vòng 7 ngày sau khi xuất viện. Việc gặp bác sĩ của quý vị sau khi xuất viện sẽ giúp quý vị quản lý tình trạng sức khỏe và thuốc men của mình. Việc này sẽ giúp quý vị tránh không phải trở lại bệnh viện.

Có thể có các khoản đồng thanh toán hoặc giới hạn đối với các dịch vụ của bệnh viện. Vui lòng xem phần “Bảng Đồng thanh toán của Thành viên” đi kèm với gói thông tin dành cho thành viên mới. Quý vị cũng có thể tìm thấy tài liệu này trực tuyến tại địa chỉ www.amerihealthcaritaspa.com.



Chăm sóc khẩn cấpChăm sóc khẩn cấp là chăm sóc các bệnh trạng nghiêm trọng, nhưng không phải là cấp cứu. Trường hợp này là khi quý vị cần có sự chăm sóc của bác sĩ, nhưng không diễn ra ở phòng cấp cứu (ER).

Nếu quý vị cần được chăm sóc khẩn cấp, nhưng không biết chắc liệu mình có gặp trường hợp cần cấp cứu hay không, trước tiên hãy gọi cho PCP của quý vị. Nếu quý vị không thể liên lạc với PCP của mình, hãy gọi cho Đường dây Gọi Y tá của AmeriHealth Caritas theo số 1-866-566-1513. PCP của quý vị hoặc y tá sẽ giúp quý vị quyết định xem liệu quý vị có cần đến ER, đến phòng khám của PCP hay đến một trung tâm chăm sóc khẩn cấp gần quý vị hay không.

Nếu quý vị đã đến một trung tâm chăm sóc khẩn cấp hoặc ER, hãy gọi cho PCP của quý vị vào ngày hôm sau để đặt hẹn. PCP của quý vị là cơ sở y tế của quý vị và cần biết quý vị đã được chăm sóc bởi một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác lúc nào.

PCP của quý vị phải đặt hẹn cho quý vị trong vòng 24 giờ kể từ khi quý vị yêu cầu đặt hẹn chăm sóc khẩn cấp. Nếu quý vị gọi cho PCP của mình sau khi phòng khám đóng cửa, quý vị sẽ nhận được dịch vụ trả lời tự động của phòng khám. Hãy để lại tên và số điện thoại của quý vị và sẽ có người gọi lại cho quý vị. Nếu quý vị cần giúp đỡ, hãy gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên.

Để biết danh sách các trung tâm chăm sóc khẩn cấp của chúng tôi, hãy truy cập website của chúng tôi tại địa chỉ www.amerihealthcaritaspa.com.

Ví dụ về các trường hợp chăm sóc khẩn cấp:

• Ho.

• Cảm lạnh.

• Ói mửa.

• Mắt đỏ.

• Tiêu chảy.

• Đau dạ dày.

• Đau tai.

• Mày đay.

• Viêm họng.

• Bầm tím.

• Đau răng — xem phần Chăm sóc Nha khoa ở trang 18. Nếu quý vị có vấn đề nha khoa khẩn cấp, hãy gọi cho nha sĩ của quý vị.



Các trường hợp cấp cứuCấp cứu là khi quý vị phải được bác sĩ chăm sóc ngay. Hãy gọi 911 để được cứu thương hoặc trực tiếp đến phòng cấp cứu (ER) gần nhất.

Nếu quý vị cần được chăm sóc, nhưng không biết chắc liệu mình có gặp trường hợp cần cấp cứu hay không, trước tiên hãy gọi cho PCP của quý vị. Nếu quý vị không thể liên lạc PCP của quý vị, hãy gọi cho Đường dây Gọi Y tá của AmeriHealth Caritas theo số 1-866-566-1513. PCP của quý vị hoặc y tá sẽ giúp quý vị quyết định xem quý vị có cần đến phòng khám của PCP, đến một trung tâm chăm sóc khẩn cấp hay ER hay không.

Cấp cứu, theo định nghĩa trong Phần 1867 của Đạo luật An sinh Xã hội, “là một bệnh trạng tự biểu hiện bằng các triệu chứng cấp tính có đủ mức độ nghiêm trọng (bao gồm đau nặng) mà một người có khả năng tư duy bình thường, có kiến thức trung bình về sức khỏe và y khoa, có thể có lý do cho rằng nếu không có sự chăm sóc y tế ngay lập tức, có thể dẫn đến:

• Khiến cho sức khỏe của người đó (hoặc đối với một phụ nữ mang thai, sức khỏe của người phụ nữ đó và đứa con chưa sinh), gặp nguy hiểm nghiêm trọng,

• Làm suy yếu nghiêm trọng tới các chức năng của cơ thể, hoặc

• Tổn hại nghiêm trọng tới bất kỳ bộ phận hoặc cơ quan nào trong cơ thể.”

Quý vị không cần sự phê duyệt của AmeriHealth Caritas để được chăm sóc cấp cứu. Bệnh viện không được từ chối quý vị. Đó là quy định của pháp luật. Quý vị có quyền nhận được sự chăm sóc mình cần. Quý vị có quyền từ chối biện pháp điều trị. Quý vị cũng có quyền yêu cầu hoặc từ chối chuyển đến một bệnh viện khác.

Hãy gọi cho PCP của quý vị để đặt hẹn chăm sóc sau khi quý vị được cấp cứu. Đừng trở lại ER là nơi quý vị đã được điều trị trừ phi PCP của quý vị yêu cầu quý vị. Nếu quý vị trở lại ER và PCP của quý vị đã không chuyển quý vị đến đó, dịch vụ đó có thể không được chi trả và quý vị có thể nhận được hóa đơn.

Ví dụ về các trường hợp cấp cứu:

• Tức ngực.

• Ngạt thở.

• Ngộ độc.

• Bị thương nặng hoặc chảy máu nhiều.

• Không thể thở bình thường.

• Co giật nặng.

• Mất tiếng.

• Gãy xương.

• Bỏng nặng.

• Dùng thuốc quá liều.

• Đột ngột mất cảm giác hoặc không thể cử động.

• Những cơn chóng mặt nghiêm trọng, ngất hoặc bất tỉnh.



Chăm sóc sức khỏe tại nhàKhi PCP hoặc bác sĩ chuyên khoa của quý vị cho rằng quý vị cần được chăm sóc tại nhà, bác sĩ đó có thể yêu cầu một y tá hoặc nhân viên hỗ trợ chăm sóc sức khỏe tại nhà cho quý vị. Chăm sóc sức khỏe tại nhà cần có sự cho phép trước (phê duyệt trước). PCP hoặc bác sĩ chuyên khoa của quý vị sẽ xin AmeriHealth Caritas cho phép trước.

Thiết bị y tế dài hạn (DME) và vật tư y tếAmeriHealth Caritas chi trả cho các thiết bị y tế dài hạn (DME) và vật tư y tế cần thiết về mặt y tế. DME và vật tư y tế phải được chi trả theo chương trình Hỗ trợ Y tế của Pennsylvania. Một số vật tư y tế và DME phải có sự cho phép trước (phê duyệt trước) của AmeriHealth Caritas. Một số DME cũng có khoản đồng thanh toán. Vui lòng xem phần “Sự cho phép Trước” ở trang 34 và “Bảng Đồng thanh toán của Thành viên” đi kèm với gói thông tin dành cho thành viên mới. Quý vị cũng có thể tìm thấy tài liệu này trực tuyến tại địa chỉ www.amerihealthcaritaspa.com.

Vật tư y tế thường là các vật dụng dùng một lần phục vụ mục đích y tế. Một số ví dụ về vật tư y tế là băng gạc, dụng cụ trị bệnh tiểu đường, băng, dụng cụ phẫu thuật tạo hậu môn nhân tạo, băng lót, v.v.

DME thường là một vật dụng và/hoặc thiết bị dùng nhiều hơn một lần và:

• Được sử dụng chủ yếu vì mục đích y tế.

• Thường không hữu ích đối với một người không bị bệnh hay bị thương.

• Phải có thể được sử dụng tại nhà.

Một số ví dụ về DME là bình ôxy, giường bệnh đặc biệt, tã, nạng, xe lăn, v.v.

Các dịch vụ của cơ sở điều dưỡngNếu quý vị được nhận vào một cơ sở điều dưỡng, AmeriHealth Caritas sẽ chi trả 30 ngày đầu tiên quý vị nằm tại cơ sở. Sau 30 ngày, chương trình Medical Assistance Fee-for-Service (ACCESS) sẽ chi trả chi phí chăm sóc tại cơ sở điều dưỡng cho quý vị. Sau đó quý vị sẽ được rút tên khỏi AmeriHealth Caritas.


Các Dịch vụ của Nhà thuốc

AmeriHealth Caritas có cung cấp các khoản phúc lợi nhà thuốc cho các thành viên. Phòng Dịch vụ Nhân sinh đưa ra quyết định về các phúc lợi đó.

Đối với thành viên trên 18 tuổi, có thể áp dụng các khoản đồng thanh toán đối với một số đơn thuốc. Vui lòng xem “Bảng Đồng thanh toán của Thành viên” đi kèm với gói thông tin dành cho thành viên mới. Quý vị cũng có thể tìm thấy tài liệu này trực tuyến tại địa chỉ www.amerihealthcaritaspa.com.

Nếu quý vị mang thai, hãy đảm bảo gọi cho Phòng Hỗ trợ của Hạt (CAO) của quý vị hoặc Trung tâm Dịch vụ Khách hàng qua số 1-877-395-8930. Hãy thông báo cho họ biết quý vị mang thai. Hãy gọi ngay hôm nay!

Cách thức hoạt động của phúc lợi thuốc theo đơnKhi quý vị cần một loại thuốc theo đơn hoặc thuốc mua tự do, nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị sẽ kê đơn cho quý vị mang đến nhà thuốc.

Nếu quý vị nhận được một đơn thuốc từ một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe không phải là nhà cung cấp của AmeriHealth Caritas, quý vị sẽ phải thanh toán cho loại thuốc đó, trừ khi:

• AmeriHealth Caritas đã duyệt trước cho quý vị mua thuốc theo đơn đó và tất cả yêu cầu phê duyệt trước (cho phép trước) đã được đáp ứng.

• Nhà cung cấp kê đơn và nhà thuốc đó là các nhà cung cấp dịch vụ Medicare của quý vị.

• Nhà cung cấp kê đơn và nhà thuốc đó là các nhà cung cấp dịch vụ đối với chương trình bảo hiểm khác của quý vị.

Nếu quý vị cần mua thuốc theo đơn cũ sớm và có thắc mắc về việc mua thuốc, hãy gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên để được giúp đỡ.

Thuốc theo đơnAmeriHealth Caritas chi trả1 cho các loại thuốc:

• Cần thiết về mặt y tế.

• Được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm (Food and Drug Administration, FDA) phê duyệt.

• Được một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị kê đơn.

1 Vui lòng xem phần tiếp theo, Danh mục Thuốc, để biết các trường hợp ngoại lệ.



Danh mục thuốcDanh mục thuốc là danh sách các loại thuốc được AmeriHealth Caritas chi trả. Danh sách này giúp nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị kê thuốc cho quý vị.

Trên danh mục thuốc có cả thuốc có nhãn hiệu và thuốc mang tên gốc. AmeriHealth Caritas quy định phải sử dụng thuốc mang tên gốc khi khả dụng. Nếu một loại thuốc nhất định không có trong danh mục thuốc, nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị có thể yêu cầu thuốc đó thông qua quy trình cho phép trước của AmeriHealth Caritas (xem trang 34).

Chương trình chăm sóc được quản lý này có thể không chi trả tất cả các chi phí của quý vị. Hãy đọc kỹ hợp đồng và Sổ tay Thành viên của quý vị để biết dịch vụ chăm sóc sức khỏe nào được chi trả.

Nếu quý vị có thắc mắc về việc một loại thuốc có được chi trả hay không, quý vị có thể gọi cho nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, dược sĩ của quý vị hay bộ phận Dịch vụ Thành viên.

Để tìm hiểu thêm thông tin về nhà thuốc, hãy truy cập website của chúng tôi tại địa chỉ www.amerihealthcaritaspa.com. Nhấp vào “Pharmacy” (Nhà thuốc).

Quý vị sẽ có thể tìm thấy:

• Danh mục thuốc.

• Các nhà thuốc nào chấp nhận AmeriHealth Caritas.

Quý vị cũng có thể gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên.

Nguồn thuốc tạm thờiKhi một nhà thuốc không thể bán thuốc theo đơn cho quý vị vì các lý do cho phép trước:

• Nếu quý vị chưa sử dụng thuốc đó, quý vị sẽ nhận được nguồn thuốc tạm thời 5 ngày. Để quý vị có thể nhận được nguồn thuốc tạm thời, thuốc đó phải được chi trả theo chương trình Hỗ trợ Y tế của Pennsylvania, và dược sĩ phải xác định thuốc đó là an toàn cho quý vị sử dụng.

• Nếu quý vị đã sử dụng thuốc đó, quý vị sẽ nhận được nguồn thuốc tạm thời 15 ngày. Để quý vị có thể nhận được nguồn thuốc tạm thời, thuốc đó phải được chi trả theo chương trình Hỗ trợ Y tế của Pennsylvania, và dược sĩ phải xác định thuốc đó là an toàn cho quý vị sử dụng.

Hoàn tiền thuốc (ngoài số tiền đồng thanh toán)Có thể có những thời điểm quý vị phải thanh toán tiền thuốc. AmeriHealth Caritas sẽ hoàn tiền cho quý vị, hay trả lại tiền cho quý vị. Quy trình hoàn tiền này không áp dụng cho các khoản đồng thanh toán.

Nói chung, chúng tôi sẽ không hoàn tiền đối với các loại thuốc:

• Cần có sự cho phép trước.

• Không được AmeriHealth Caritas hay chương trình Hỗ trợ Y tế của Pennsylvania chi trả.

• Không cần thiết về mặt y tế.

• Vượt quá các giới hạn nhất định về liều lượng và số lượng theo quy định của FDA.

• Được mua lại quá sớm.

Quý vị không thể được hoàn tiền nếu:

• Quý vị đã không đủ điều kiện nhận phúc lợi nhà thuốc khi quý vị thanh toán tiền thuốc đó.

• Quý vị không phải là thành viên của AmeriHealth Caritas khi quý vị mua thuốc đó.

Để yêu cầu được hoàn tiền các loại thuốc quý vị đã thanh toán:

Quý vị phải có yêu cầu hoàn tiền bằng văn bản.1 Quý vị phải gửi biên nhận chi tiết của nhà thuốc, bao gồm:

• Ngày quý vị mua thuốc.

• Tên thành viên.

• Tên, địa chỉ (thành phố, tiểu bang, mã ZIP) và số điện thoại của nhà thuốc.

• Tên, công hiệu và số lượng thuốc.

• Số NDC của thuốc (nếu quý vị không biết chắc về thông tin này, hãy yêu cầu dược sĩ giúp quý vị).

• Tổng số tiền quý vị đã thanh toán cho từng loại thuốc.

1 Nếu quý vị cần giúp viết yêu cầu này, vui lòng gọi cho bộ phận Dịch vụ

Thành viên.



Hoàn tiền thuốc (ngoài số tiền đồng thanh toán) (tiếp theo)Hãy ghi tên, địa chỉ, số điện thoại, và số ID AmeriHealth Caritas của quý vị lên biên nhận của quý vị hoặc một tờ giấy khác. Gửi thông tin bên trên đến:

Pharmacy Reimbursement Department AmeriHealth Caritas Pennsylvania P.O. Box 336 Essington, PA 19029

Có thể mất từ 6 đến 8 tuần trước khi quý vị nhận được tiền thanh toán.

Lưu ý: Biên nhận không có tất cả thông tin bên trên sẽ không được hoàn tiền và sẽ được trả lại cho quý vị. Biên nhận phải được gửi cho AmeriHealth Caritas càng sớm càng tốt. Biên nhận quá 365 ngày sẽ không được chấp nhận. Vui lòng nhớ giữ lại một bản sao của biên nhận để lưu trữ.

Biên nhận có tất cả thông tin quý vị cần để được hoàn tiền là biên nhận được ghim vào túi đựng thuốc. Nó không phải là biên nhận tính tiền. Dược sĩ của quý vị cũng có thể in biên nhận ra cho quý vị nếu quý vị yêu cầu.

Thuốc mua tự doAmeriHealth Caritas chi trả một số thuốc mua tự do cho các thành viên. Quý vị phải có đơn thuốc của một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đối với thuốc mua tự do.

Một số ví dụ về thuốc mua tự do được AmeriHealth Caritas chi trả là:

• Xi rô ho dành cho bất kỳ ai dưới 2 tuổi.

• Thuốc trị viêm xoang và dị ứng.

• Thuốc giảm đau, chẳng hạn như acetaminophen, naproxen và ibuprofen.

• Thuốc trị chứng ợ nóng, chẳng hạn như thuốc kháng axit và famotidine.

Đối với một số thành viên, có thể áp dụng các khoản đồng thanh toán. Vui lòng xem “Bảng Đồng thanh toán của Thành viên” đi kèm với gói thông tin dành cho thành viên mới. Quý vị cũng có thể tìm thấy tài liệu này trực tuyến tại địa chỉ www.amerihealthcaritaspa.com.

VitaminAmeriHealth Caritas chi trả một số vitamin mang tên gốc. Thành viên phải có đơn thuốc của một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe để mua vitamin và vitamin phải có trên danh mục thuốc của AmeriHealth Caritas.

Đối với một số thành viên, có thể áp dụng các khoản đồng thanh toán. Vui lòng xem “Bảng Đồng thanh toán của Thành viên” đi kèm với gói thông tin dành cho thành viên mới. Quý vị cũng có thể tìm thấy tài liệu này trực tuyến tại địa chỉ www.amerihealthcaritaspa.com.


Chăm sóc Nha khoa

Chăm sóc nha khoa là một phần rất quan trọng trong việc giữ gìn sức khỏe ở bất kỳ độ tuổi nào, nhưng nhất là đối với trẻ nhỏ. Chăm sóc nha khoa cũng quan trọng đối với phụ nữ mang thai và đứa con chưa sinh của họ. Sức khỏe nướu của phụ nữ ảnh hưởng đến đứa con chưa sinh. Phụ nữ mắc bệnh về nướu có thể bị nhiễm trùng có thể dẫn đến sinh non. Hãy đảm bảo rằng quý vị gặp nha sĩ để khám và chăm sóc nha khoa thường xuyên.

Bất kỳ nha sĩ nào có tham gia mạng lưới AmeriHealth Caritas đều có thể cung cấp dịch vụ chăm sóc nha khoa. Nếu nha sĩ của quý vị không thuộc mạng lưới AmeriHealth Caritas, hãy gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên để tìm một nha sĩ trong mạng lưới. Quý vị không cần giấy giới thiệu để gặp nha sĩ.

Điều quan trọng là phải đến hẹn đúng giờ. Nếu quý vị đến trễ hoặc cần hủy hẹn, hãy gọi trước cho phòng khám và thông báo cho họ biết. Hãy cố thông báo trước ít nhất 24 giờ cho phòng khám của nha sĩ nếu quý vị cần thay đổi lịch hẹn nếu không quý vị có thể bị tính phí.

Quý vị có thể tìm thấy một nha sĩ trong khu vực của mình bằng cách truy cập www.amerihealthcaritaspa.com và nhấp vào “Find a Provider” (Tìm Nhà cung cấp). Quý vị sẽ tìm thấy một liên kết ở đó đến nha sĩ. Quý vị cũng có thể gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên để được giúp đỡ.

Hãy gọi cho nha sĩ ngay hôm nay để được khám nếu:

• Con quý vị mọc chiếc răng đầu tiên, hoặc con quý vị được 12 tháng tuổi.

• Quý vị biết mình mang thai.

• Quý vị hoặc con quý vị chưa đến nha sĩ trong hơn 6 tháng.


Chăm sóc Nha khoa

Chăm sóc nha khoa dành cho trẻ em (dưới 21 tuổi)Trẻ em dưới 21 tuổi đủ điều kiện nhận tất cả các dịch vụ nha khoa cần thiết về mặt y tế. Con quý vị có thể đến bất kỳ nha sĩ nào trong mạng lưới AmeriHealth Caritas. Quý vị có thể tìm thấy một nha sĩ trong khu vực của mình bằng cách sử dụng danh bạ các nhà cung cấp trực tuyến của chúng tôi tại địa chỉ www.amerihealthcaritaspa.com hoặc bằng cách gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên. Con quý vị không cần giấy giới thiệu để thăm khám nha khoa. Tuy nhiên, PCP của con quý vị có thể giới thiệu trẻ em từ 1 tuổi trở lên đến một cơ sở nha khoa trong chương trình khám sàng lọc sức khỏe trẻ em EPSDT định kỳ.

Các dịch vụ nha khoa được chi trả cho trẻ em dưới 21 tuổi bao gồm các dịch vụ sau đây, khi cần thiết về mặt y tế:

• Gây mê/tê.

• Chỉnh hình nha khoa (niềng răng).1

• Khám nha khoa.

• Các dịch vụ nha chu.

• Tẩy trắng răng.

• Điều trị bằng florua (nước florua cục bộ cũng có thể được tiến hành bởi PCP hoặc CRNP).

• Ống chân răng.

• Mão răng.

• Hàn răng.

• Răng giả.

• Các thủ thuật phẫu thuật nha khoa.

• Cấp cứu nha khoa.

• X quang.

• Nhổ răng.

• Trám răng.

Để biết thêm thông tin về phúc lợi nha khoa của con quý vị, vui lòng gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên của AmeriHealth Caritas qua số 1-888-991-7200.

Chăm sóc nha khoa dành cho người lớn (từ 21 tuổi trở lên)Người lớn từ 21 tuổi trở lên đủ điều kiện nhận các phúc lợi nha khoa sau đây:

• Giảm đau tỉnh táo mức độ IV hoặc không phải mức độ IV hay gây mê/tê bằng nitơ ôxit.2

• Khám nha khoa.

• Tẩy trắng răng.

• Cấp cứu nha khoa.

• X quang.

• Trám răng.

• Nhổ răng.

• Phẫu thuật lấy tủy răng để giảm đau.

• Trám lại mão răng.

• Các dịch vụ nha chu.3

• Ống chân răng.3

• Mão răng (2 và 3).

• Răng giả.3

• Các thủ thuật nha khoa.2

• 1 lần khám nha khoa và 1 lần tẩy trắng răng, mỗi nhà cung cấp, sau mỗi 180 ngày (6 tháng).

Người lớn từ 21 tuổi trở lên trong đời có thể nhận:

• 1 phần răng giả trên hoặc một hàm răng giả trên hoàn chỉnh.

• 1 phần răng giả dưới hoặc một hàm răng giả dưới hoàn chỉnh.

Nếu quý vị đã nhận được một phần hàm răng giả hoặc cả hàm răng giả trên hoặc dưới từ ngày 27 tháng 4 năm 2015, quý vị phải có sự phê duyệt đặc biệt để nhận được một phần hoặc toàn bộ hàm răng giả trên hoặc dưới. Trường hợp này được gọi là trường hợp ngoại lệ đối với giới hạn phúc lợi.

1 Nếu niềng răng được đặt trước tuổi 21, AmeriHealth Caritas sẽ tiếp tục chi trả cho các dịch vụ cho đến khi điều trị niềng răng xong, hoặc 23 tuổi, dựa vào trường hợp nào xuất hiện trước, miễn là thành viên đó vẫn là thành viên của AmeriHealth Caritas. Nếu thành viên chuyển sang một chương trình bảo hiểm y tế HealthChoices khác, chương trình bảo hiểm y tế HealthChoices đó sẽ chi trả.

2 Sự cho phép trước là bắt buộc và và sự cần thiết về mặt y tế phải được chứng tỏ.3 Có thể áp dụng trường hợp ngoại lệ đối với giới hạn phúc lợi.


Các Dịch vụ Nha khoa

Các trường hợp ngoại lệ đối với phúc lợi nha khoaNha sĩ của quý vị phải yêu cầu có trường hợp ngoại lệ đối với giới hạn phúc lợi. AmeriHealth Caritas có thể cho phép một trường hợp ngoại lệ đối với giới hạn phúc lợi nếu:

• Quý vị mắc một bệnh hoặc bệnh trạng mãn tính nghiêm trọng và nếu không có dịch vụ bổ sung, tính mạng của quý vị có thể gặp nguy hiểm; hoặc

• Quý vị mắc một bệnh hoặc bệnh trạng mãn tính nghiêm trọng và nếu không có dịch vụ bổ sung, sức khỏe của quý vị có thể trở nặng hơn nhiều; hoặc

• Quý vị sẽ cần thêm các dịch vụ tốn kém nếu không cho phép có ngoại lệ; hoặc

• Nếu việc AmeriHealth Caritas từ chối cho phép ngoại lệ là vi phạm luật pháp liên bang.

Nha sĩ của quý vị phải yêu cầu có trường hợp ngoại lệ. Việc này có thể diễn ra trước khi dịch vụ bắt đầu hoặc sau khi hoàn tất. Nha sĩ của quý vị có thể yêu cầu có trường hợp ngoại lệ đến 60 ngày sau khi các dịch vụ nha khoa của quý vị đã hoàn tất.

Nha sĩ của quý vị phải gửi yêu cầu văn bản qua đường bưu điện đến:

Request for Benefit Limit Exception AmeriHealth Caritas Pennsylvania P.O. Box 654 Milwaukee, WI 53201

Nha sĩ của quý vị phải gửi:

• Tên, địa chỉ và số ID thành viên của quý vị.

• Dịch vụ nha khoa cần đến.

• Lý do cần có trường hợp ngoại lệ.

• Tên và số điện thoại của nha sĩ.

Nếu nha sĩ của quý vị yêu cầu có trường hợp ngoại lệ đối với giới hạn phúc lợi trước khi dịch vụ nha khoa bắt đầu, quý vị và nha sĩ của mình sẽ nhận được phúc đáp trong vòng 2 ngày làm việc sau khi chúng tôi nhận được yêu cầu.

Nếu nha sĩ của quý vị yêu cầu có phúc đáp nhanh vì quý vị có nhu cầu khẩn cấp trước khi dịch vụ nha khoa bắt đầu, quý vị và nha sĩ của mình sẽ nhận được phúc đáp trong vòng 48 giờ.

Nếu nha sĩ của quý vị yêu cầu sau khi dịch vụ nha khoa đã hoàn tất, quý vị và nha sĩ của mình sẽ nhận được phúc đáp trong vòng 30 ngày.

Nếu yêu cầu xin có trường hợp ngoại lệ đối với giới hạn phúc lợi bị từ chối, quý vị và nha sĩ của mình sẽ nhận được quyết định bằng văn bản. Quý vị có thể nộp đơn khiếu nại hoặc khiếu kiện cho AmeriHealth Caritas hoặc yêu cầu Phòng Dịch vụ Nhân sinh tổ chức một buổi điều trần công bằng nếu yêu cầu xin trường hợp ngoại lệ đối với giới hạn phúc lợi của quý vị bị từ chối. Chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị biết cách thức và thời điểm nộp đơn và nơi nộp đơn.

Quy trình cho phép có trường hợp ngoại lệ đối với giới hạn phúc lợi này chỉ dành cho dịch vụ chăm sóc nha khoa. Đối với các trường hợp ngoại lệ đối với giới hạn phúc lợi khác, vui lòng xem phần “Quy trình cho phép có ngoại lệ” ở trang 39.


Chăm sóc Nhãn khoa

Khám mắt định kỳ rất quan trọng. Hãy gọi cho bác sĩ nhãn khoa của quý vị để đặt hẹn khám mắt định kỳ. Nếu quý vị cần được chăm sóc mắt chuyên khoa (ví dụ như điều trị một thương tật hay chấn thương ở mắt do tai nạn hoặc điều trị bệnh về mắt), trước tiên quý vị phải đến gặp PCP của mình. PCP của quý vị sẽ giới thiệu quý vị đến một bác sĩ chuyên khoa.

Nếu quý vị cần giúp tìm một bác sĩ nhãn khoa, hãy truy cập www.amerihealthcaritaspa.com và nhấp vào “Find a Provider” (Tìm Nhà cung cấp). Quý vị sẽ tìm thấy một liên kết ở đó đến các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc mắt (nhãn khoa). Quý vị cũng có thể gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên để được giúp đỡ.

Phúc lợi chăm sóc nhãn khoa dành cho trẻ em (dưới 21 tuổi)

Các thành viên dưới 21 tuổi đủ điều kiện nhận 2 lần khám mắt định kỳ mỗi năm lịch, hoặc thường xuyên hơn nếu cần thiết về mặt y tế. Không cần giấy giới thiệu để khám mắt định kỳ.

Các thành viên dưới 21 tuổi cũng đủ điều kiện nhận 2 cặp kính mắt theo đơn mỗi 12 tháng, hoặc thường xuyên hơn nếu cần thiết về mặt y tế. Cũng có thể chọn kính sát tròng theo đơn.

Nếu kính theo đơn bị mất, đánh cắp hay hỏng, AmeriHealth Caritas sẽ thanh toán chi phí thay kính. Kính sát tròng theo đơn bị mất, đánh cắp hay hỏng sẽ được thay bằng kính mắt theo đơn.

Nếu chọn kính sát tròng theo đơn, AmeriHealth Caritas sẽ thanh toán chi phí kính sát tròng theo đơn hoặc $60,00, dựa trên mức thấp hơn.

Có các quy định đặc biệt đối với thành viên mắc tật thiếu thủy tinh thể hoặc mắc bệnh đục thủy tinh thể. Vui lòng gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên để biết thêm thông tin.

Quý vị có thể chọn một loại kính đặc biệt với một khoản đồng thanh toán bổ sung.

Gọng kính

Các thành viên đủ điều kiện có thể:

Nhà cung cấp của quý vị sẽ tính phí:

Chọn từ một nhóm gọng kính đặc biệt Miễn phí

hoặc

Chọn một gọng kính Designer từ bộ sưu tập “Tower Collection”

Một khoản đồng thanh toán là $15,00

hoặc

Chọn một gọng kính Premier từ bộ sưu tập “Tower Collection”


hoặc

Đối với gọng kính không nằm trong các nhóm đặc biệt này, AmeriHealth Caritas sẽ thanh toán chi phí gọng kính đó hoặc $30,00, dựa trên mức thấp hơn.


Chăm sóc Nhãn khoa

Phúc lợi chăm sóc nhãn khoa dành cho người lớn (từ 21 tuổi trở lên)

Thành viên từ 21 tuổi trở lên đủ điều kiện nhận 2 lần khám mắt định kỳ mỗi năm lịch. Không cần giấy giới thiệu để khám mắt định kỳ.

Quý vị có thể có những lần khám mắt bổ sung (tối đa thêm 2 lần khám mỗi năm lịch) nếu bác sĩ nhãn khoa có chứng nhận.

Quý vị có thể có những lần khám mắt bổ sung (tối đa thêm 2 lần khám mỗi năm lịch) nếu bác sĩ nhãn khoa có chứng nhận.

Nếu chọn kính sát tròng theo đơn thay vì kính mắt, AmeriHealth Caritas sẽ thanh toán một phần chi phí, tối đa là $60,00.

Có các quy định đặc biệt đối với thành viên mắc tật thiếu thủy tinh thể hoặc mắc bệnh đục thủy tinh thể. Thành viên mắc tật thiếu thủy tinh thể sẽ đủ điều kiện nhận 2 cặp kính mắt hoặc 2 kính sát tròng mỗi năm. Hãy gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên để biết thêm thông tin.

Quý vị có thể chọn một loại kính đặc biệt với một khoản đồng thanh toán bổ sung.

Không có các khoản đồng thanh toán đối với thăm khám tại bác sĩ nhãn khoa (bác sĩ mắt). Tuy nhiên, có thể có các khoản đồng thanh toán đối với một số dịch vụ họ cung cấp. Vui lòng trao đổi với bác sĩ nhãn khoa của quý vị.

Gọng kính

Các thành viên đủ điều kiện có thể:

Nhà cung cấp của quý vị sẽ tính phí:

Chọn từ một nhóm gọng kính đặc biệt Miễn phí

hoặc

Chọn một gọng kính Designer từ bộ sưu tập “Tower Collection”


hoặc

Chọn một gọng kính Premier từ bộ sưu tập “Tower Collection”


hoặc

Đối với gọng kính không nằm trong các nhóm đặc biệt này, AmeriHealth Caritas sẽ thanh toán chi phí gọng kính đó hoặc $30,00, dựa trên mức thấp hơn.


Nhận Dịch vụ Chăm sóc dành cho Gia đình Quý vị

Các dịch vụ kế hoạch hóa gia đìnhQuý vị cũng có thể đến bất kỳ bác sĩ hay phòng khám nào quý vị chọn để nhận các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình. Quý vị có thể chọn các bác sĩ và phòng khám không nằm trong mạng lưới AmeriHealth Caritas. Quý vị không cần giấy giới thiệu đối với các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình.

Nếu quý vị mang thaiNếu quý vị cho rằng mình đang mang thai, hãy gọi cho PCP của quý vị. Ngay khi quý vị biết mình mang thai, hãy gọi cho bác sỹ sản khoa (OB) của quý vị. Quý vị không cần giấy giới thiệu để gặp OB.

Điều quan trọng là phải đến gặp OB của quý vị thường xuyên trong thời gian quý vị mang thai và có mặt tại tất cả các cuộc hẹn khám của quý vị. Việc này sẽ giúp bảo vệ sức khỏe cho quý vị và con mình. Văn phòng OB của quý vị phải xếp lịch hẹn khám cho quý vị trong một số ngày nhất định kể từ khi họ biết quý vị mang thai. Cuộc hẹn khám của quý vị phải diễn ra trong vòng:

• 10 ngày làm việc: Khi quý vị mang thai được 3 tháng đầu tiên (tam cá nguyệt đầu tiên).

• 5 ngày làm việc: Khi quý vị mang thai được 3 tháng thứ hai (tam cá nguyệt thứ hai).

• 4 ngày làm việc: Khi quý vị mang thai được 3 tháng cuối cùng (tam cá nguyệt thứ ba).

• 24 giờ: Khi quý vị mang thai với nguy cơ cao.

Trong trường hợp cấp cứu, hãy gọi 911 hoặc đến phòng cấp cứu gần nhất.

Điều quan trọng là quý vị phải sử dụng cùng một công ty bảo hiểm y tế trong thời gian mang thai.

Nếu quý vị mang thai, hãy nhớ:

• Gọi cho Trung tâm Dịch vụ Khách hàng hoặc Phòng Hỗ trợ của Hạt của quý vị để cập nhật thông tin của quý vị — quý vị sẽ không có các khoản đồng thanh toán khi quý vị mang thai, do đó điều quan trọng là phải thông báo cho Trung tâm Dịch vụ Khách hàng hoặc Phòng Hỗ trợ của Hạt biết.

• Đặt hẹn với OB của quý vị và đảm bảo có mặt tại tất cả các buổi hẹn khám của quý vị trong thời gian mang thai.

• Có mặt tại buổi hẹn khám với nha sĩ của quý vị.

• Bỏ hút thuốc nếu quý vị có hút thuốc.

• Chọn một bác sĩ cho con quý vị trước khi sinh.

• Tham gia chương trình Bright Start® của chúng tôi bằng cách gọi cho số 1-877-364-6797.



Chương trình Bright Start® dành cho thành viên mang thaiChương trình Bright Start giúp quý vị giữ gìn sức khỏe khi quý vị mang thai và sinh con khỏe mạnh. Chương trình Bright Start cung cấp cho quý vị thông tin về tầm quan trọng của việc:

• Uống vitamin tiền sản.

• Ăn uống đúng cách.

• Tránh xa ma túy, rượu và thuốc lá.

• Thăm khám ở nha sĩ để quý vị có thể giữ gìn nướu khỏe mạnh.

Phụ nữ mang thai nên gặp nha sĩ ít nhất một lần trong thời gian mang thai. Sức khỏe nướu của phụ nữ ảnh hưởng đến sức khỏe đứa con chưa sinh. Phụ nữ mắc bệnh về nướu có thể bị nhiễm trùng có thể dẫn đến sinh non. Một đứa bé sinh non sẽ có khả năng cao hơn mắc các vấn đề về sức khỏe và khuyết tật có thể tồn tại suốt đời.

Chúng tôi cũng sẽ làm việc với OB và nha sĩ của quý vị để đảm bảo quý vị nhận được sự chăm sóc mình cần.

Chúng tôi có thông tin giúp đỡ đối với các dịch vụ khác, như:

• Thực phẩm và quần áo.

• Phương tiện đưa đón.

• Giúp đỡ bỏ thuốc lá.

• Chương trình WIC (Women, Infants and Children - Phụ nữ, Trẻ sơ sinh và Trẻ em). (Để biết thêm thông tin, vui lòng xem phần ‘WIC là gì’).

• Giúp đỡ với các vấn đề về ma túy, rượu hoặc sức khỏe tâm thần.

• Giúp đỡ về vấn đề ngược đãi trong gia đình.

• Nuôi con bằng sữa mẹ.

• Chăm sóc tại nhà.

• Giúp quý vị hiểu được tình cảm của mình.

Quý vị có thể đủ điều kiện nhận được chăm sóc sức khỏe tại nhà, thiết bị y tế đặc biệt hoặc phương tiện đưa đón đến phòng khám. Hãy gọi cho chúng tôi để biết thêm thông tin. Quý vị có thể liên lạc với Bright Start theo số miễn cước 1-877-364-6797.

Điều quan trọng là phải chọn một bác sĩ cho con quý vị trước khi sinh. Nếu quý vị cần giúp chọn một bác sĩ cho con mình, vui lòng gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên. Hãy thông báo cho chúng tôi biết bác sĩ quý vị chọn để chúng tôi biết đó là ai khi con quý vị ra đời.

Nếu quý vị có nguy cơ mắc biến chứng hay sinh non, một người quản lý chăm sóc của AmeriHealth Caritas sẽ giúp theo dõi kỹ hơn thai kỳ của quý vị bằng cách:

• Gọi cho quý vị hàng tháng hoặc thường xuyên hơn, khi cần.

• Gửi cho quý vị thông tin văn bản về các vấn đề trong khi mang thai.

• Cung cấp cho quý vị thông tin để tiếp cận dịch vụ tư vấn về sức khỏe của y tá, 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày trong tuần. Quý vị có thể liên hệ với Đường dây Gọi Y tá của chúng tôi bất kỳ lúc nào theo số 1-866-566-1513.

WIC là gì?

WIC giúp quý vị có được thực phẩm lành mạnh và các dịch vụ dinh dưỡng. Quý vị có thể nhận được dịch vụ WIC nếu quý vị mang thai, trong thời gian hậu sản hoặc nếu quý vị đang cho con bú. Dịch vụ này cũng dành cho trẻ sơ sinh và trẻ em dưới 5 tuổi.

Quý vị có thể gọi số 1-800-WIC-WINS (1-800-942-9467) hoặc truy cập website của họ tại địa chỉ www.pawic.com để biết thêm thông tin.



Thăm khám hậu sản tại nhàMột lần thăm khám tại nhà của y tá là một khoản phúc lợi được chi trả đối với tất cả phụ nữ có con. Vui lòng trao đổi với bác sĩ của quý vị về việc liệu bác sĩ có cho rằng quý vị cần được thăm khám hậu sản tại nhà hay không.

Trong lần thăm khám rất quan trọng này, y tá sẽ:

• Kiểm tra nhịp tim, thân nhiệt, huyết áp và hô hấp của quý vị.

• Kiểm tra xem có các dấu hiệu nhiễm trùng hay không.

• Giải đáp các thắc mắc về quá trình phục hồi của quý vị.

Nếu bác sĩ của quý vị muốn quý vị được thăm khám tại nhà, AmeriHealth Caritas khuyến khích quý vị thực hiện việc thăm khám tại nhà bởi y tá sau khi sinh. Việc này sẽ giúp bảo vệ sức khỏe cho quý vị và con mình sau khi sinh.

Nếu con quý vị ở nhà cùng với quý vị, y tá cũng sẽ:

• Kiểm tra nhịp tim, thân nhiệt và hô hấp của con quý vị.

• Kiểm tra xem con quý vị có các dấu hiệu nhiễm trùng hay không.

• Giải đáp các thắc mắc quý vị có thể có và giúp quý vị tìm hiểu về việc chăm sóc con mới sinh của mình.

• Giúp quý vị có được thông tin về cách cho con bú.

Nếu bác sĩ của quý vị cho rằng quý vị cần có buổi thăm khám tại nhà này, một y tá chăm sóc sức khỏe tại nhà sẽ gọi cho quý vị về một buổi thăm khám tại nhà sau khi quý vị xuất viện. Nếu y tá không gọi cho quý vị, vui lòng gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên và yêu cầu gặp chương trình Bright Start.

Trong thời gian hậu sản, vui lòng đảm bảo quý vị:

• Gọi cho OB của quý vị để đặt hẹn khám sức khỏe sau khi sinh. Hãy cố đặt hẹn trong 3 đến 8 tuần sau khi quý vị sinh con, trừ phi bác sĩ của quý vị muốn khám cho quý vị sớm hơn.

• Hãy gọi chọ Phòng Hỗ trợ của Hạt (CAO) hoặc Trung tâm Dịch vụ Khách hàng qua số 1-877-395- 8930. Thông báo cho họ biết về đứa con mới sinh của quý vị. Điều này rất quan trọng. Họ sẽ đảm bảo quý vị nhận được các phúc lợi và dịch vụ mà con quý vị cần.

• Hãy gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên của AmeriHealth Caritas để thông báo cho chúng tôi biết tên của đứa bé và tên của bác sĩ của con quý vị. Chúng tôi có thể giúp quý vị chọn một bác sĩ cho con mình nếu quý vị chưa chọn.

• Gọi cho bác sĩ của con quý vị để đặt hẹn khám cho con quý vị. Con quý vị phải được hẹn khám khi bé được 2 - 4 tuần tuổi, trừ phi bác sĩ muốn khám cho con quý vị sớm hơn.

Đôi khi phụ nữ cảm thấy buồn bực hay trầm cảm sau sinh. Điều này là bình thường. Hãy tự hỏi mình 2 câu hỏi:

• Trong tháng vừa qua, tôi có thường bị làm phiền bởi cảm giác thất vọng, suy sụp, hoặc tuyệt vọng hay không?

• Trong tháng vừa qua, tôi có thường bị làm phiền bởi việc ít hứng thú hoặc khoái cảm khi làm việc hay không?

Nếu quý vị trả lời “có” đối với một hoặc cả hai trong số các câu hỏi này, vui lòng gọi cho phòng Bright Start của chúng tôi qua số miễn cước 1-877-364-6797.

Chúng tôi muốn đảm bảo quý vị nhận được sự giúp đỡ mà quý vị cần.



Chăm sóc dành cho con quý vịAmeriHealth Caritas chăm sóc các thành viên dưới 21 tuổi thông qua một chương trình chăm sóc sức khỏe đặc biệt có tên là EPSDT. Tên gọi này là viết tắt của Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment (Sàng lọc Sớm và Định kỳ, Chẩn đoán và Điều trị). Chương trình này giúp chúng tôi đảm bảo con quý vị nhận được sự chăm sóc y tế cần thiết để giúp phòng tránh và/hoặc phát hiện sớm các bệnh ở trẻ em.

Con quý vị có thể gặp một bác sĩ nhi khoa, bác sĩ hành nghề y khoa gia đình, hoặc y sĩ có chứng nhận (CRNP). Nhà cung cấp quý vị chọn cho con mình sẽ là PCP của con quý vị.

Để giữ gìn sức khỏe cho con quý vị, quý vị cần phải đặt hẹn khám thường xuyên với PCP của con mình.Trường hợp này được gọi là khám sức khỏe trẻ em và rất quan trọng ở mọi lứa tuổi. Trường hợp này khác với thăm khám với PCP khi con quý vị bị bệnh.

Tại buổi khám sức khỏe trẻ em, PCP sẽ khám sức khỏe cho con quý vị. Những thủ thuật PCP thực hiện trong khi khám sẽ phụ thuộc vào độ tuổi của bé. PCP sẽ đặt ra các câu hỏi, chỉ định xét nghiệm và kiểm tra sự tăng trưởng của con quý vị dựa trên độ tuổi của bé.

Tại bất kỳ buổi khám sức khỏe trẻ em cụ thể nào, PCP của con quý vị có thể cung cấp các dịch vụ sau đây:

• Khám hoàn chỉnh có cởi quần áo.

• Tiêm phòng (tiêm chủng).

• Xét nghiệm, bao gồm xét nghiệm máu, mức chì và xét nghiệm nước tiểu.

• Khám thị giác và thính giác.

• Khám sàng lọc nha khoa.

• Đo tăng trưởng.

• Khám sàng lọc bệnh lao (TB).

• Kiểm tra huyết áp.

• Giáo dục về sức khỏe và sự an toàn.

• Tiền sử hoàn chỉnh về sức khỏe và sự phát triển của con quý vị.

• Kiểm tra chỉ số khối cơ thể (BMI).

• Theo dõi sự phát triển và thói quen ăn uống của con quý vị.

• Giới thiệu đến một bác sĩ chuyên khoa, khi cần thiết về mặt y tế.

Nếu quý vị có thắc mắc hoặc muốn tìm hiểu thêm về chương trình này, hãy gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên hoặc yêu cầu gặp người quản lý chăm sóc của chương trình EPSDT.

Quý vị có thể nhận được cuộc gọi từ một trong số các đại diện chương trình EPSDT của chúng tôi, hoặc thẻ nhắc quý vị đặt hẹn cho con của mình. Hãy cho chúng tôi biết liệu quý vị có cần trợ giúp đặt cuộc hẹn rất quan trọng này hay không.

Danh sách “việc cần làm” của tôi

ü Đưa con đến buổi hẹn khám đầu tiên với bác sĩ.

ü Đưa con tôi đến gặp PCP để được tiêm chủng và khám sàng lọc.

ü Đảm bảo con vị thành niên của tôi đến gặp PCP một lần mỗi năm để được khám sức khỏe.

ü Đưa cả gia đình đến gặp nha sĩ một lần mỗi 6 tháng.

ü Đưa con tôi đi khám mắt.

ü Tiến hành khám sức khỏe cho tôi để tôi có thể đảm bảo sức khỏe chăm sóc con mình!

Các dịch vụ mở rộng của EPSDTEPSDT có các dịch vụ khác dành cho trẻ em có nhu cầu chăm sóc sức khỏe đặc biệt. Những dịch vụ này được gọi là “dịch vụ mở rộng”. Nếu con quý vị có nhu cầu chăm sóc sức khỏe đặc biệt, bé có thể đủ điều kiện nhận các dịch vụ này. Hãy trao đổi với PCP của con quý vị. PCP có thể trao đổi với một người quản lý chăm sóc về việc xin phép nhận các dịch vụ mở rộng này.


Các Chương trình Đặc biệt của AmeriHealth Caritas

AmeriHealth Caritas có các chương trình đặc biệt nhằm giúp quý vị giữ gìn sức khỏe. Quý vị không cần giấy giới thiệu của PCP của quý vị để tham gia các chương trình này. Nếu quý vị có một trong các điều kiện chăm sóc sức khỏe được liệt kê bên dưới, quý vị có thể tham gia một trong các chương trình đặc biệt của chúng tôi.

• Bệnh hen suyễn.• Bệnh tắc nghẽn phổi mãn tính (Chronic Obstructive

Pulmonary Disease, COPD).• Bệnh tiểu đường.• Bệnh tim.• Bệnh ưa chảy máu.• HIV/AIDS.• Thiếu máu hồng cầu lưỡi liềm.

Có một số cách để quý vị có thể tham gia một trong các chương trình này:

• PCP, bác sĩ chuyên khoa hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị có thể trao đổi với quý vị về việc tham gia chương trình. Họ sẽ gọi cho chúng tôi để liên hệ với quý vị.

• Chúng tôi có thể xem tiền sử bệnh lý của quý vị để xác định quý vị sẽ có lợi từ chương trình. Chúng tôi sẽ gửi qua đường bưu điện cho quý vị thông tin về việc tham gia chương trình. Chúng tôi cũng có thể gọi cho quý vị về việc tham gia chương trình.

• Quý vị chỉ cần yêu cầu! Hãy gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên và hỏi về bất kỳ 1 chương trình nào trong số này.

Những chương trình này sẽ giúp quý vị hiểu hơn về bệnh trạng của mình. Một người quản lý chăm sóc sẽ giúp điều phối dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị và gửi cho quý vị thông tin về bệnh trạng của quý vị.

Nếu quý vị có nhu cầu khác, người quản lý chăm sóc của quý vị sẽ làm việc với quý vị và PCP của quý vị. Quý vị sẽ đặt ra và thực hiện các mục tiêu cá nhân để cải thiện sức khỏe và chất lượng sống của mình.

Là một thành viên của AmeriHealth Caritas, quý vị có quyền cho biết quý vị không muốn tham gia một trong các chương trình này. Quý vị có thể thông báo cho chúng tôi qua điện thoại hoặc bằng văn bản. Nếu quý vị không muốn tham gia một trong các chương trình này, việc đó sẽ không làm thay đổi phúc lợi AmeriHealth Caritas của quý vị theo bất kỳ cách nào. Nó cũng sẽ không làm thay đổi cách AmeriHealth Caritas và các nhà cung cấp của chúng tôi hoặc Phòng Dịch vụ Nhân sinh đối xử với quý vị.

Nếu quý vị có bất kỳ thắc mắc nào về các chương trình đặc biệt của chúng tôi, hoặc không muốn tham gia các chương trình này, hãy gọi cho Chương trình Điều phối Chăm sóc qua số 1-877-693-8271, tùy chọn 2, hoặc viết thư gửi:

Care Management Program AmeriHealth Caritas 8040 Carlson Road, Suite 500 Harrisburg, PA 17112

Bệnh hen suyễnBệnh hen suyễn là một chứng bệnh kéo dài khiến cho đường thở trong phổi của quý vị bị sưng hoặc bị tắc nghẽn. Khi quý vị mắc bệnh hen suyễn, các đường ống mang khí vào và ra khỏi phổi của quý vị có thể bị hẹp hoặc ứ dịch nhầy. Điều này làm cho quý vị khó thở. Những nhân tố khởi phát nhất định có thể gây ra tình trạng này. Những nhân tố khởi phát có thể bao gồm bụi, nước hoa, khí lạnh, khói, phấn hoa hoặc vật nuôi.

Nếu không có sự chăm sóc phù hợp, bệnh hen suyễn có thể:

• Làm cho quý vị khó thở.• Khiến cho quý vị không thể chơi thể thao, khiêu vũ

hay tham gia các hoạt động thể lực khác.• Làm cho quý vị bị lỡ công việc hay học tập.• Nguy hiểm đối với tính mạng của quý vị.

Bệnh hen suyễn có thể được kiểm soát. Chương trình hen suyễn sẽ giúp quý vị tìm hiểu về các loại thuốc và thiết bị giúp kiểm soát bệnh hen suyễn.

Bệnh tắc nghẽn phổi mãn tínhBệnh tắc nghẽn phổi mãn tính (COPD) là một bệnh về phổi. Khi quý vị mắc COPD, các đường ống mang khí vào và ra khỏi phổi của quý vị bị khép kín một phần. Điều này làm cho quý vị khó thở. COPD phát triển chậm. Có thể mất vài năm trước khi quý vị có các triệu chứng như hụt hơi hoặc ho khó chịu. Hút thuốc lá là nguyên nhân thường gặp nhất của COPD. Nếu quý vị mắc COPD, AmeriHealth Caritas có mặt để giúp quý vị cảm thấy khỏe hơn và giúp quý vị làm chậm quá trình tổn thương phổi của quý vị.

Chương trình COPD sẽ giúp quý vị tìm hiểu về COPD và cách kiểm soát các triệu chứng của quý vị. Chương trình này sẽ giải thích tại sao việc uống thuốc thường xuyên, cai thuốc lá và kiểm tra chức năng phổi lại quan trọng.



Bệnh tiểu đườngNgười mắc bệnh tiểu đường có quá nhiều đường trong máu và/hoặc không đủ insulin để giúp chuyển hóa đường trong thức ăn thành năng lượng. AmeriHealth Caritas muốn hợp tác với quý vị để giúp quý vị kiểm soát bệnh tiểu đường và sống một cuộc sống khỏe mạnh và tích cực.

Nếu không có sự chăm sóc phù hợp, bệnh tiểu đường có thể:

• Làm mù mắt và gây ra bệnh thận.

• Khiến cho quý vị dễ bị nhiễm trùng hơn, nhất là ở bàn chân.

• Khiến cho quý vị có nguy cơ mắc bệnh tim và đột quỵ cao hơn.

• Gây ra tổn thương dây thần kinh.

• Khiến cho quý vị lúc nào cũng cảm thấy mệt mỏi và khát nước.

Chương trình Tiểu đường sẽ giúp quý vị tìm hiểu về bệnh tiểu đường. Nó cũng sẽ giúp quý vị tìm hiểu các loại thuốc quý vị đang sử dụng. Chương trình này sẽ giải thích tầm quan trọng của các loại thức ăn quý vị ăn và tầm quan trọng của việc kiểm tra mức đường trong máu của quý vị.

Bệnh timBệnh tim, còn được gọi là bệnh động mạch vành, là một chứng bệnh lâu dài ảnh hưởng đến các động mạch vành trong tim. Với bệnh tim, cholesterol tích tụ ở các thành động mạch. Các động mạch bị hẹp lại và tắc nghẽn. Điều này làm chậm lưu lượng máu đến cơ tim.

Nếu không có sự chăm sóc phù hợp, bệnh tim có thể:

• Gây ra tức ngực hoặc đau ngực khi hoạt động hoặc nghỉ ngơi.

• Gây ra nhồi máu cơ tim.

• Gây ra đột quỵ.

• Gây ra suy tim.

• Rất nguy hiểm đối với tính mạng của quý vị.

Chương trình Bệnh tim sẽ giúp quý vị tìm hiểu về bệnh trạng của mình. Chương trình này sẽ giải thích tại sao việc kiểm tra huyết áp và cholesterol lại quan trọng và tại sao quý vị cần phải ăn uống lành mạnh và tập thể dục.

Suy timSuy tim là một chứng bệnh lâu dài ảnh hưởng đến khả năng bơm máu của tim.

Khi quý vị bị suy tim, cơ tim của quý vị bị suy yếu và dịch sẽ tích tụ.

Nếu không có sự chăm sóc phù hợp, suy tim có thể:

• Làm sưng mắt cá chân của quý vị.

• Khiến cho quý vị khó thở.

• Khiến cho tim của quý vị phải làm việc nhiều hơn.

• Gây ra tức ngực hoặc đau ngực khi hoạt động hoặc ngay cả khi nghỉ ngơi.

• Làm giảm mức năng lượng của quý vị.

• Rất nguy hiểm đối với tính mạng của quý vị.

Chương trình Suy tim sẽ giúp quý vị tìm hiểu về bệnh trạng của mình và giúp quý vị tìm hiểu các loại thuốc quý vị đang sử dụng. Chương trình này sẽ giải thích tại sao việc tự cân và tránh các loại thức ăn có thể làm cho cơ thể giữ nước (phù chân, “tích nước”) lại quan trọng.

Bệnh ưa chảy máuBệnh ưa chảy máu là một chứng bệnh bẩm sinh hiếm gặp. Khi quý vị mắc bệnh ưa chảy máu, cơ thể của quý vị thiếu các nhân tố làm đông máu. Điều này có thể khiến cho quý vị khó cầm máu.

Chương trình Bệnh ưa chảy máu sẽ giúp quý vị tìm hiểu các loại thuốc điều trị bệnh ưa chảy máu và tìm hiểu cách tự truyền dịch.

Chương trình này cũng sẽ giúp quý vị tìm hiểu cách ngăn chặn thương tích và tầm quan trọng của tiêm phòng (tiêm chủng). Nếu cần, chúng tôi có thể giới thiệu quý vị đến một trung tâm điều trị bệnh ưa chảy máu.

HIV/AIDS — Chương trình PathwaysHIV/AIDS là một chứng bệnh gây ra bởi một loại vi rút làm suy yếu hệ miễn dịch của quý vị. Khi quý vị mắc HIV/AIDS, cơ thể của quý vị gặp khó khăn trong việc chống bệnh truyền nhiễm.

Chương trình Pathways của AmeriHealth Caritas đề nghị giúp đỡ bất kỳ thành viên nào cho chúng tôi biết tình trạng HIV của mình. Thông tin về bệnh trạng của quý vị sẽ được bảo mật. Vui lòng gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên để tìm hiểu cách ghi danh tham gia chương trình Pathways.



Chương trình này sẽ:

• Giúp quý vị và PCP/bác sĩ chuyên khoa của quý vị điều phối sự chăm sóc sức khỏe cho quý vị.

• Giúp quý vị tìm được những nhà cung cấp có thể đáp ứng các nhu cầu đặc biệt của mình.

• Giúp quý vị liên hệ với các tổ chức dịch vụ AIDS tại địa phương.

• Làm việc với tổ chức dịch vụ AIDS tại địa phương mà quý vị chọn để đảm bảo quý vị nhận được các dịch vụ cần thiết về mặt y tế mà quý vị có quyền được nhận.

• Là điểm liên lạc duy nhất của quý vị tại AmeriHealth Caritas.

Nếu quý vị không muốn cho chúng tôi biết tình trạng HIV của mình, quý vị vẫn có thể nhận các dịch vụ Quản lý Chăm sóc thông qua AmeriHealth Caritas. Để biết thêm thông tin về các dịch vụ Quản lý Chăm sóc, vui lòng gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên.

Thiếu máu hồng cầu lưỡi liềmThiếu máu hồng cầu lưỡi liềm là một chứng rối loạn máu bẩm sinh. Khi quý vị mắc chứng thiếu máu hồng cầu lưỡi liềm, một số hồng cầu trong cơ thể quý vị có hình dạng bất thường. Những tế bào làm tắc lưu thông máu. Tình trạng này gây ra đau đớn. Nó cũng có thể gây ra nhiễm trùng và các biến chứng khác.

Chương trình Thiếu máu Hồng cầu Lưỡi liềm sẽ giúp quý vị tìm hiểu về việc nhận được dịch vụ chăm sóc và cách giảm đau. Chương trình cũng sẽ giúp quý vị tìm hiểu về rủi ro đột quỵ và tầm quan trọng của việc tiêm phòng (tiêm chủng).

Bằng cách tìm hiểu về bệnh thiếu máu hồng cầu lưỡi liềm, các loại thuốc và lối sống của quý vị, quý vị có thể làm giảm hoặc thậm chí không gặp các cơn đau và các biến chứng khác.

Khám sàng lọc ung thư vúAmeriHealth Caritas khuyến khích quý vị tự khám vú hàng tháng. Chúng tôi cũng muốn quý vị tiến hành chụp X quang vú một lần mỗi năm sau tuổi 40. Bác sĩ của quý vị có thể muốn quý vị tiến hành chụp X quang vú sớm. Quý vị không cần giấy giới thiệu để chụp X quang vú, nhưng quý vị cần có đơn thuốc từ bác sĩ của mình. Hãy trao đổi với bác sĩ của quý vị.

Chụp X quang vú là chụp X quang ở vú của quý vị. Chụp X quang vú và tự khám hàng tháng có thể phát hiện sớm ung thư vú. Ung thư được phát hiện sớm sẽ dễ điều trị hơn. Chụp X quang vú có thể cho thấy một khối u trước khi quý vị hoặc bác sĩ của quý vị có thể nhận thấy. Phát hiện và điều trị ung thư sớm có thể cứu tính mạng của quý vị.

Hãy đảm bảo quý vị:

• Trao đổi với bác sĩ của quý vị về việc khi nào cần tiến hành chụp X quang vú.

• Trao đổi với bác sĩ của quý vị hoặc gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên về việc cần tiến hành chụp X quang vú ở đâu.

• Lấy đơn thuốc từ bác sĩ của quý vị để tiến hành chụp X quang vú.

Quý vị không cần giấy giới thiệu hoặc sự cho phép trước để tiến hành chụp X quang vú.

Xem trang 33 để biết thêm thông tin về các dịch vụ “Tự giới thiệu”.

Quý vị cần biết cách tự khám vú?

Hãy truy cập www.amerihealthcaritaspa.com và nhấp vào “Your Link to Health Education” để biết thêm thông tin. Thông tin đó có thể cứu mạng quý vị!

Quý vị có thể cai thuốc lá và chúng tôi có thể giúp đỡ: Chương trình Cai thuốc láAmeriHealth Caritas muốn quý vị bỏ hút thuốc lá hoặc sử dụng các sản phẩm thuốc lá khác, như xì gà, tẩu hoặc nhai thuốc lá.

Quý vị có muốn giúp cai thuốc lá không?

AmeriHealth Caritas mong muốn giúp đỡ quý vị. Nếu đây là lần đầu tiên quý vị thử bỏ thuốc hoặc trước đây quý vị đã thử và bắt đầu hút lại, chúng tôi muốn giúp quý vị bỏ hẳn thuốc lá.

Nếu quý vị mang thai và muốn cai thuốc hoặc giảm mức sử dụng thuốc lá, chúng tôi có thể giúp đỡ.

Nếu quý vị ở gần một người hút thuốc, chúng tôi có thể cung cấp thông tin tư vấn giúp đỡ quý vị.

Hãy gọi cho chương trình Bright Start® của AmeriHealth Caritas qua số 1-877-364-6797.



Các cách giúp đỡ của chúng tôiThuốc:

• AmeriHealth Caritas thanh toán các loại thuốc có thể giúp quý vị.

Kẹo nicotine (Nicorette).

Thuốc xịt nicotine (Commit).

Thuốc dán nicotine (Nicotrol, Nicoderm CQ).

Thuốc hít nicotine (Nicotrol Inhaler).

Thuốc phun mũi nicotine (Nicotrol Nasal Spray).

Varenicline (Chantix).

Buproprion SR (Zyban).

Để nhận được các loại thuốc giúp quý vị cai hút thuốc, hãy gọi cho bác sĩ của quý vị để đặt hẹn xin đơn thuốc.

Các dịch vụ tư vấn: • AmeriHealth Caritas chi trả cho dịch vụ tư vấn

nhằm giúp quý vị bỏ hút thuốc.

• Tất cả thành viên của AmeriHealth Caritas đều đủ điều kiện nhận 70 buổi tư vấn mỗi năm lịch. Mỗi buổi tư vấn kéo dài 15 phút, trực tiếp mặt đối mặt, đối với tư vấn nhóm hoặc cá nhân.

• Quý vị không cần giấy giới thiệu hoặc sự cho phép trước để tham dự một buổi tư vấn. Hãy trao đổi với bác sĩ của quý vị về việc tìm một tư vấn viên ở gần quý vị.

• Tư vấn viên đó phải tham gia chương trình Hỗ trợ Y tế. Tư vấn viên đó cũng phải được Sở Y tế phê duyệt.

Tìm một nhà cung cấp dịch vụ tư vấn:

• Hãy gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên qua số 1-888-991-7200 để giúp tìm một tư vấn viên.

• Quý vị cũng có thể tìm thấy phần “Look for Tobacco Information and Resources” (Tìm Thông tin và Nguồn trợ giúp Tư vấn Cai thuốc lá) tại địa chỉ www.health.state.pa.us. Quý vị cũng có thể tìm tư vấn viên theo hạt trên trang này.

Giúp điều trị chứng lo âu, trầm cảm hoặc vấn đề sức khỏe tâm thần trong thời gian quý vị tìm cách cai thuốc:

Tất cả thành viên của AmeriHealth Caritas đều đủ điều kiện nhận dịch vụ điều trị sức khỏe hành vi.

Hãy truy cập www.amerihealthcaritaspa.com để tìm nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi ở hạt của quý vị. Quý vị cũng có thể gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên để được giúp đỡ tìm một nhà cung cấp.

AmeriHealth Caritas cũng cung cấp: • Sự giúp đỡ tìm tư vấn viên.

• Các nguồn trợ giúp trong cộng đồng của quý vị.

• Thông tin về việc hút thuốc lá ảnh hưởng thế nào đến sức khỏe của quý vị.

Nếu quý vị hút thuốc hoặc bị ảnh hưởng bởi một người hút thuốc, chúng tôi có thể giúp hỗ trợ quý vị. Hãy gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên qua số 1-888-991-7200.

Ngay cả nếu trước đây thuốc hoặc tư vấn không có tác dụng, điều đó không có nghĩa là chúng sẽ không bao giờ có tác dụng đối với quý vị.

Sở Y tế Pennsylvania cũng muốn giúp quý vị bỏ hút thuốc. Đó là lý do tại sao họ có đường dây Pennsylvania Free Quitline. Nếu quý vị đang nghĩ đến việc bỏ hút thuốc, hãy gọi cho đường dây Pennsylvania Free Quitline ngay hôm nay.

Hãy gọi cho đường dây Free Quitline của Pennsylvania qua số 1-877-724-1090. Quý vị cũng có thể truy cập www.health.state.pa.us để biết thêm thông tin.

Hãy nhớ: việc mọi người cố bỏ thuốc vài lần trước khi thực sự bỏ là điều bình thường. Chỉ vì trước đây quý vị đã thử không có nghĩa là không có lúc cần thử lại.

Hãy truy cập www.determinedtoquit.com để tìm một tư vấn viên, nguồn trợ giúp và thủ thuật cai thuốc lá.

Các thành viên dưới 18 tuổi có thể nhận được đơn thuốc đối với các sản phẩm giúp cai thuốc lá mà không cần xin phép phụ huynh hoặc người giám hộ.


Đơn vị phụ trách Nhu cầu Đặc biệt/Nhận Dịch vụ Chăm sóc khi Quý vị Xa nhà

Đơn vị phụ trách Nhu cầu Đặc biệtĐôi khi thành viên có những bệnh trạng đặc biệt. Quý vị có thể giúp điều phối với các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe hoặc các tổ chức khác. Trường hợp này bao gồm giúp đỡ các vấn đề sức khỏe hành vi, chăm sóc nha khoa hoặc nhãn khoa, các tổ chức trong cộng đồng và cơ quan dịch vụ xã hội.

Nếu quý vị cho rằng quý vị hoặc một thành viên gia đình quý vị cần dạng giúp đỡ của Đơn vị phụ trách Nhu cầu Đặc biệt, hãy gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên. Yêu cầu được nói chuyện với một người thuộc Đơn vị phụ trách Nhu cầu Đặc biệt.

Nhận dịch vụ chăm sóc khi quý vị xa nhàCó những lúc quý vị cần được chăm sóc khi xa nhà. Nếu quý vị bị bệnh hoặc cần được chăm sóc khẩn cấp hoặc cấp cứu ở Hoa Kỳ khi xa nhà, sau đây là những việc quý vị nên làm:

• Nếu quý vị cho rằng quý vị cần được cấp cứu, hãy gọi 911 hoặc đến phòng cấp cứu (ER) gần nhất.

• Nếu quý vị cần được chăm sóc khẩn cấp, nhưng không cho là cần cấp cứu, hãy gọi cho PCP của quý vị. PCP của quý vị sẽ quyết định xem quý vị có cần đến phòng cấp cứu hay trung tâm chăm sóc khẩn cấp gần nhất hay không.

• Nếu quý vị bị bệnh, và không biết chắc liệu mình có gặp trường hợp cần cấp cứu hay không, hãy gọi cho PCP của quý vị. PCP của quý vị có thể giúp quyết định xem quý vị có cần đến phòng cấp cứu gần nhất hay không.

Nếu quý vị được chăm sóc tại ER và quý vị được nhập viện trong khi xa nhà, hãy yêu cầu bệnh viện gọi cho AmeriHealth Caritas. Số điện thoại được ghi ở mặt sau của thẻ ID của quý vị.

Hãy nhớ, bộ phận Dịch vụ Thành viên luôn sẵn sàng giúp đỡ quý vị 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày trong tuần.

Khi quý vị xa nhà và không thể liên lạc với bác sĩ của mình, hãy gọi cho Đường dây Gọi Y tá! Đường dây Gọi Y tá sẵn sàng phục vụ quý vị 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày trong tuần. Hãy gọi số 1-866-566-1513.







Sự chăm sóc Có chất lượng dành cho Quý vị

Chúng tôi quan tâm đến dịch vụ chăm sóc của quý vịCác bác sĩ và y tá có giấy phép của AmeriHealth Caritas sẽ theo dõi các dịch vụ được cung cấp cho tất cả thành viên. Họ cũng đưa ra các quyết định về việc chăm sóc và dịch vụ cần thiết về mặt y tế. Họ đưa ra các quyết định này, sử dụng:

• Các quy định y khoa được chấp nhận toàn quốc, được xem xét bởi Phòng Dịch vụ Nhân sinh.

• Tất cả thông tin y tế mà họ biết.• Các phúc lợi Hỗ trợ Y tế của quý vị.• Các nhu cầu y tế cá nhân của quý vị.

Nếu quý vị có thắc mắc và cần liên lạc với phòng Quản lý Sử dụng (Utilization Management) của chúng tôi, vui lòng gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên.

AmeriHealth Caritas không thưởng cho các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khi họ từ chối, hạn chế hay trì hoãn các khoản phúc lợi hay các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Chúng tôi cũng không thưởng cho nhân viên của mình khi họ đưa ra các quyết định về các dịch vụ cần thiết về mặt y tế hoặc phúc lợi dẫn đến khoản chi trả hay dịch vụ chăm sóc sức khỏe cao hơn hay thấp hơn.

Quý vị có thể yêu cầu một bản sao của các quy định y tế được AmeriHealth Caritas sử dụng bằng cách gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên.

Cam kết chăm sóc có chất lượngAmeriHealth Caritas luôn tìm kiếm các phương thức mới để cải thiện sức khỏe của quý vị và phục vụ quý vị tốt hơn. Chúng tôi xem xét các phương pháp điều trị mới và các công nghệ mới để xem chúng có hữu ích cho quý vị và gia đình quý vị hay không. Chúng tôi cũng gửi thông tin cho các nhà cung cấp của mình để giúp họ đưa ra quyết định về việc chăm sóc cho quý vị. Những quy định này được lấy từ các hiệp hội chăm sóc sức khỏe quốc gia và khu vực và các lực lượng đặc nhiệm và nghiên cứu y khoa. Để nhận một bản sao của các quy định về hoạt động chăm sóc sức khỏe phòng ngừa và y khoa của AmeriHealth Caritas, hãy gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên hoặc truy cập www.amerihealthcaritaspa.com.

Đối với các dịch vụ họ cung cấp, hầu hết các PCP nhận được một số tiền cố định mỗi tháng đối với mỗi thành viên chọn PCP đó. Khoản tiền này thanh toán phần lớn các dịch vụ quý vị nhận được từ PCP của mình. Các PCP được trả thêm đối với một số dịch vụ, như tiêm phòng (tiêm chủng). Khi các PCP đáp ứng các tiêu chuẩn khác về chất lượng, dịch vụ và hiệu quả hoạt động do AmeriHealth Caritas đặt ra, họ cũng có thể được thanh toán thêm.

AmeriHealth Caritas cũng có các biện pháp bố trí với các bệnh viện và các nhóm bác sĩ đối với các loại dịch vụ nhất định. Đôi khi một khoản phí chung được thanh toán để chi trả cho các dịch vụ đó, cho dù được cung cấp bởi bệnh viện, nhóm bác sĩ hay các nhà cung cấp khác.

Các nhà cung cấp trong mạng lưới của AmeriHealth Caritas được khuyến khích cung cấp dịch vụ chăm sóc có chất lượng cho quý vị và gia đình quý vị. Chúng tôi theo dõi xem việc chăm sóc sức khỏe và dịch vụ có đang được sử dụng đúng cách hay không, và chúng có phù hợp và cần thiết hay không. Hàng năm chúng tôi có các bản khảo sát về sự hài lòng của thành viên và cung cấp thông tin giáo dục cho thành viên về các vấn đề liên quan đến sức khỏe. Nếu quý vị cho rằng quý vị hoặc gia đình mình đã nhận được sự chăm sóc không thích hợp, vui lòng gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên. AmeriHealth Caritas sẽ điều tra vấn đề đó. Nếu quý vị muốn biết thêm thông tin về các mục tiêu, hoạt động hoặc kết quả cải thiện chất lượng của chúng tôi, vui lòng gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên.

Các khoản phúc lợi và dịch vụ cần thiết về mặt y tếCác dịch vụ và phúc lợi được chi trả theo chương trình Hỗ trợ Y tế của Pennsylvania là cần thiết về mặt y tế nếu chúng đáp ứng bất kỳ một trong các điều kiện nào sau đây:

• Dịch vụ hay phúc lợi đó sẽ, hoặc có lý do được mong đợi, ngăn chặn cơn khởi phát của một chứng bệnh, bệnh trạng hay khuyết tật.

• Dịch vụ hay phúc lợi đó sẽ, hoặc có lý do được mong đợi, giảm thiểu hoặc làm nhẹ tác động thân thể, tâm thần hay phát triển của một chứng bệnh, bệnh trạng hay khuyết tật.

• Dịch vụ hay phúc lợi đó sẽ giúp thành viên đạt được khả năng chức năng tối đa trong việc thực hiện các hoạt động hàng ngày, có cân nhắc cả khả năng chức năng của thành viên và các khả năng chức năng thích hợp đối với các thành viên ở cùng độ tuổi.

Nếu quý vị cần giúp hiểu bất kỳ thông tin nào trong số những thông tin này, vui lòng gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên.


Giấy giới thiệu

Giấy giới thiệu của PCPKhi PCP của quý vị cho rằng quý vị cần gặp bác sĩ chuyên khoa, họ sẽ giới thiệu quý vị tới một bác sĩ chuyên khoa người có thể giúp đỡ quý vị hiệu quả nhất với các nhu cầu chăm sóc sức khỏe của mình. Để gặp bác sĩ chuyên khoa, PCP của quý vị có thể cần gửi giấy giới thiệu tới bác sĩ chuyên khoa đó. Hoặc PCP của quý vị có thể cần cung cấp cho quý vị một đơn thuốc để gặp bác sĩ chuyên khoa. Hãy trao đổi với PCP của quý vị nếu quý vị cần giấy giới thiệu hoặc đơn thuốc.

Có một số dịch vụ chuyên khoa mà quý vị có thể nhận được mà không cần gặp PCP của mình trước tiên. Những bác sĩ chuyên khoa này không cần giấy giới thiệu hoặc đơn thuốc. Vui lòng xem phần tiếp theo về tự giới thiệu để xem những bác sĩ chuyên khoa nào mà quý vị có thể gặp mà không cần gặp PCP của mình trước tiên.

Trong một số trường hợp, các thành viên mắc một chứng bệnh hay bệnh trạng đe dọa đến tính mạng, suy biến hoặc gây tàn tật, hoặc các thành viên có các nhu cầu đặc biệt khác có thể có “giấy giới thiệu dài hạn”. Giấy giới thiệu dài hạn có nghĩa là quý vị không phải gặp PCP của mình mỗi khi cần gặp một bác sĩ chuyên khoa. Hãy gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên để biết thêm thông tin.

Tự giới thiệu đến các nhà cung cấp trong mạng lưới của AmeriHealth CaritasTự giới thiệu là những dịch vụ mà quý vị có thể tự sắp xếp cho mình mà trước tiên mà không cần phải gọi cho PCP của mình. Quý vị phải sử dụng một nhà cung cấp trong mạng lưới của AmeriHealth Caritas để nhận được các dịch vụ tự giới thiệu này.

Các dịch vụ không cần giấy giới thiệu hoặc sự cho phép trước là:

• Thăm khám tiền sản.

• Chăm sóc sản khoa (OB) định kỳ.

• Chăm sóc phụ khoa (GYN) định kỳ.

• Chụp X quang vú định kỳ, có đơn.

• Các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình định kỳ (xem trang 23)..2

• Các dịch vụ nha khoa định kỳ.

• Khám mắt định kỳ..1

• Kính mắt theo đơn.

• Các buổi tư vấn cai thuốc lá (xem trang 29)..2

• Lần thăm khám đầu tiên với một chuyên gia xoa nắn cột sống.

• 24 lần thăm khám đầu tiên đối với vật lý trị liệu, liệu pháp lao động và trị liệu lời nói.

• Các dịch vụ cấp cứu..2

• Mua DME tốn dưới $500 được chi trả bởi chương trình Hỗ trợ Y tế và có đơn (xem phần “Sự cho phép Trước” ở trang 34 để biết các trường hợp ngoại lệ cần có sự cho phép trước).

1 Quý vị có thể cần có giấy giới thiệu hoặc sự cho phép trước của PCP của mình đối với một số dịch vụ chăm sóc chuyên khoa. Cũng có thể có một số giới hạn đối với tự giới thiệu. Nếu quý vị không chắc mình có cần giấy giới thiệu của PCP của mình đối với một dịch vụ hay không, hãy hỏi PCP của quý vị hoặc gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên.

2 Dịch vụ tự giới thiệu này có thể được cung cấp bởi một nhà cung cấp không nằm trong mạng lưới của AmeriHealth Caritas.


Sự cho phép Trước

Quy trình cho phép trướcMột số dịch vụ và thuốc cần phải được AmeriHealth Caritas phê duyệt trước là “cần thiết về mặt y tế” trước khi PCP của quý vị hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác có thể giúp quý vị nhận được các dịch vụ này. Quy trình này được gọi là “sự cho phép trước.”

1. PCP của quý vị hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác phải cung cấp cho AmeriHealth Caritas thông tin chứng minh rằng dịch vụ hay thuốc đó là cần thiết về mặt y tế.

2. Các y tá hoặc dược sĩ của AmeriHealth Caritas sẽ xem xét thông tin đó. Họ sử dụng các quy định y khoa đã được Phòng Dịch vụ Nhân sinh phê duyệt để xem liệu dịch vụ hay thuốc đó có cần thiết về mặt y tế hay không.

3. Nếu một y tá hay dược sĩ của AmeriHealth Caritas không thể phê duyệt yêu cầu đó, một bác sĩ của AmeriHealth Caritas sẽ xem xét yêu cầu đó.

4. Nếu yêu cầu đó được phê duyệt, chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe biết.

5. Nếu yêu cầu đó không được phê duyệt, chúng tôi sẽ gửi thư cho quý vị và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị cho biết lý do đưa ra quyết định.

6. Nếu quý vị không đồng ý với quyết định đó, quý vị có thể nộp đơn khiếu nại hoặc khiếu kiện và/hoặc yêu cầu có một buổi điều trần công bằng. Xem trang 48 để biết thông tin về khiếu nại, khiếu kiện và điều trần công bằng.

7. Quý vị cũng có thể gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên để được giúp nộp đơn khiếu nại, khiếu kiện và/hoặc yêu cầu buổi điều trần công bằng.

Các dịch vụ cần có sự cho phép trước• Các dịch vụ hoặc thiết bị y tế dài hạn (DME) đã

nhận từ các nhà cung cấp hay bệnh viện không nằm trong mạng lưới AmeriHealth Caritas (trừ: các buổi tư vấn cai thuốc lá, các dịch vụ cấp cứu, các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình và bất kỳ dịch vụ nào được Mediare chi trả từ một nhà cung cấp của Medicare nếu quý vị có bảo hiểm Medicare).

• Nhập viện không phải cấp cứu.

• Một số thủ thuật y tế hoặc phẫu thuật được tiến hành ở một đơn vị phẫu thuật ngắn hạn (Short Procedure Unit, SPU) hoặc đơn vị phẫu thuật không lưu trú (Ambulatory Surgery Unit, ASU), hay tại bệnh viện hoặc tự do, bao gồm, nhưng không giới hạn ở, các trường hợp sau đây:

Tiêm steroid hoặc các thuốc chẹn được cung cấp để kiểm soát cơn đau.

Phẫu thuật trị bệnh béo phì.

Gắn hoặc cắt bỏ tĩnh mạch.

• Tất cả các thủ thuật chỉnh hình hoặc thẩm mỹ không cấp cứu (ngoài các thủ thuật ngay sau khi có chấn thương), bao gồm, nhưng không giới hạn ở, các trường hợp sau đây:

Phẫu thuật tạo hình mí mắt.

Cắt giảm vú.

Phẫu thuật tạo hình mũi.

• Phá thai có chọn lựa.

• Được tiếp nhận vào một cơ sở điều dưỡng hoặc phục hồi.

• Các dịch vụ trị liệu, sau 24 lần thăm khám đầu tiên, bao gồm các dịch vụ vật lý trị liệu, liệu pháp lao động và trị liệu lời nói ngoại trú, và các dịch vụ hồi sức tim phổi với một nhà cung cấp trong mạng lưới AmeriHealth Caritas.

• Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà, bao gồm trị liệu bằng truyền dịch, thăm khám điều dưỡng chuyên môn, thăm khám của nhân viên trợ giúp chăm sóc sức khỏe tại nhà, vật lý trị liệu, liệu pháp lao động và trị liệu lời nói.


Sự cho phép Trước

Các dịch vụ cần có sự cho phép trước (tiếp theo)

• Tất cả những trường hợp mua DME hoặc thuê hàng tháng và:

Cấp thức ăn qua đường ống và chất bổ sung dinh dưỡng (qua đường ruột). Khi thành viên được 21 tuổi trở lên. Nếu số tiền vượt quá $200/tháng đối với

các thành viên dưới 21 tuổi hoặc đối với các vật dụng nhất định với số tiền vượt quá $200/tháng.

Tã và/hoặc tã quần, khi cần thiết về mặt y tế, đối với thành viên 3 tuổi trở lên, khi có yêu cầu: Trên 300 tã và/hoặc tã quần mang

tên gốc mỗi tháng Tã có nhãn hiệu Tã được cung cấp bởi một nhà cung

cấp DME.Lưu ý: Không cần có sự cho phép trước khi mua tã được giao qua một nhà cung cấp tã của AmeriHealth Caritas.

• Bất kỳ dịch vụ/sản phẩm nào không được chương trình Hỗ trợ Y tế chi trả.

• Một số xét nghiệm và thủ thuật chẩn đoán ngoại trú.

• Các dịch vụ xoa nắn cột sống với một nhà cung cấp trong mạng lưới AmeriHealth Caritas, sau lần thăm khám đầu tiên.

• Các dịch vụ chăm sóc cuối đời.• Một số dịch vụ nha khoa chuyên khoa.• Dịch vụ chụp X quang ngoại trú (có sự cho phép

trước của Công ty Chẩn đoán Hình ảnh Quốc gia (National Imaging Associates Inc.).

• Trung tâm chăm sóc mở rộng dành cho trẻ em và chăm sóc ban ngày mang tính y tế có theo đơn.

• Phương tiện cứu thương đến và rời khỏi trung tâm chăm sóc mở rộng và chăm sóc ban ngày mang tính y tế có theo đơn.

• Một số loại thuốc theo đơn trong danh mục, tất cả các loại thuốc theo đơn ngoài danh mục, một số loại thuốc mua tự do không cần đơn, và một số dụng cụ DME mua qua một nhà thuốc trong mạng lưới AmeriHealth Caritas (ví dụ như dụng cụ đo đường máu).

• Tất cả dịch vụ đánh giá và hội chẩn cấy ghép.

• Dịch vụ cứu thương đường không.

Là một thành viên của AmeriHealth Caritas, quý vị không phải thanh toán các dịch vụ được chi trả, cần thiết về mặt y tế. Tuy nhiên, quý vị có thể phải trả một khoản đồng thanh toán.

Quý vị có thể phải trả tiền khi:

• Một dịch vụ được cung cấp mà không có sự cho phép trước khi cần có sự cho phép trước, hoặc

• Một dịch vụ được cung cấp bởi một nhà cung cấp không nằm trong mạng lưới AmeriHealth Caritas và không có sự cho phép trước để sử dụng nhà cung cấp này (trừ các dịch vụ cấp cứu, các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình và bất kỳ dịch vụ nào được Medicare chi trả từ một nhà cung cấp Medicare nếu quý vị có bảo hiểm Medicare), hoặc

• Dịch vụ đã cung cấp không được AmeriHealth Caritas chi trả và nhà cung cấp của quý vị cho quý vị biết rằng dịch vụ đó không được chi trả trước khi quý vị nhận dịch vụ.


Các Dịch vụ Không được Chi trả

Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị cũng có thể lập hóa đơn cho quý vị đối với các khoản đồng thanh toán không được chi trả tại thời điểm quý vị nhận dịch vụ. Xem trang 41 để biết thông tin về việc nhận được hóa đơn hoặc báo cáo và trang 40 để biết thông tin về khoản đồng thanh toán.

Các dịch vụ không được chi trảMột số dịch vụ không được chương trình Hỗ trợ Y tế của Pennsylvania và/hoặc AmeriHealth Caritas chi trả bao gồm, nhưng không giới hạn ở, các dịch vụ sau đây:

• Các dịch vụ không cần thiết về mặt y tế.

• Các dịch vụ được cung cấp bởi một nhà cung cấp không nằm trong mạng lưới các nhà cung cấp AmeriHealth Caritas, trừ trường hợp:

Các dịch vụ cấp cứu.

Các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình.

Khi có sự cho phép trước của AmeriHealth Caritas.

Khi quý vị có bảo hiểm Medicare và tìm kiếm các dịch vụ được Medicare chi trả từ nhà cung cấp Medicare do quý vị chọn.

• Phẫu thuật thẩm mỹ, chẳng hạn như nâng mặt, căng da bụng hoặc hút mỡ.

• Các thủ thuật, dịch vụ và/hoặc thuốc mang tính thí nghiệm hoặc điều tra.

• Các biện pháp điều chỉnh nhà ở (ví dụ như cầu thang nâng ghế).

• Châm cứu.

• Các dịch vụ điều trị chứng vô sinh.

• Xét nghiệm chứng minh quan hệ cha con.

• Bất kỳ dịch vụ nào được cung cấp và chi trả thông qua một chương trình bảo hiểm khác, chẳng hạn như bồi thường tai nạn lao động, TRICARE hoặc bảo hiểm thương mại khác không được AmeriHealth Caritas phê duyệt trước. Tuy nhiên, các dịch vụ được Medicare chi trả không cần có sự cho phép trước.

• Các dịch vụ được cung cấp ngoài địa phận Hoa Kỳ và các lãnh thổ của Hoa Kỳ. AmeriHealth Caritas không được phép thanh toán bên ngoài Hoa Kỳ.

• Các dịch vụ điều dưỡng chuyên môn tư nhân (còn được gọi là chăm sóc theo ca) và/hoặc dịch vụ hỗ trợ chăm sóc sức khỏe tại nhà tư nhân dành cho các thành viên từ 21 tuổi trở lên.

• Các dịch vụ không được xem là “dịch vụ y tế” theo Khoản XIX của Đạo luật An sinh Xã hội (Social Security Act).

Đây không phải là danh sách hoàn chỉnh về các dịch vụ không được chi trả.

AmeriHealth Caritas có thể không chi trả toàn bộ chi phí chăm sóc sức khỏe của quý vị. Quý vị có thể phải thanh toán chi phí các dịch vụ nếu quý vị đã được thông báo trước là AmeriHealth Caritas không chi trả cho các dịch vụ đó. Điều quan trọng là quý vị phải tham khảo ý kiến của PCP của mình hoặc bộ phận Dịch vụ Thành viên của AmeriHealth Caritas để tìm hiểu các dịch vụ chăm sóc sức khỏe nào được chi trả.


Nhận các Phúc lợi và Dịch vụ Khác

Các khoản phúc lợi và dịch vụ sau đây được cung cấp cho thành viên của AmeriHealth Caritas. AmeriHealth Caritas không cung cấp các dịch vụ này, nhưng chúng tôi có thể giúp quý vị nhận được chúng. Nếu quý vị có thắc mắc hoặc cần giúp đỡ, hãy gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên.

Điều trị sức khỏe hành viĐiều trị sức khỏe hành vi là các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần và điều trị lạm dụng ma túy và rượu. Những dịch vụ này được cung cấp cho bất kỳ thành viên nào của AmeriHealth Caritas thông qua văn phòng chăm sóc sức khỏe tâm thần và điều trị lạm dụng ma túy và rượu tại hạt địa phương của quý vị. Nếu quý vị cần các dịch vụ này, chúng tôi có thể trợ giúp 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày trong tuần.

PCP của quý vị cũng có thể giúp quý vị nhận được sự điều trị mình cần. Quý vị nên thông báo cho PCP của mình biết nếu quý vị hoặc bất kỳ ai trong gia đình quý vị có các vấn đề về sức khỏe tâm thần, lạm dụng ma túy hoặc rượu.

AmeriHealth Caritas, các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị và chương trình chăm sóc sức khỏe hành vi của quý vị sẽ hợp tác với nhau để giúp quý vị nhận được các dịch vụ mình cần. Quý vị cũng có thể yêu cầu tổ chức một buổi họp đặc biệt với AmeriHealth Caritas, các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của mình và chương trình chăm sóc sức khỏe hành vi của quý vị để trao đổi về các dịch vụ quý vị nhận bằng cách gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên.

Văn phòng chăm sóc sức khỏe tâm thần, điều trị lạm dụng ma túy và rượu ở hạt của quý vị cũng có thể giúp đưa đón quý vị đến các buổi hẹn khám, nếu quý vị cần.

Hãy gọi số miễn cước dành cho hạt nơi quý vị cư ngụ. Hãy trao đổi với một người ở đó để đặt hẹn (danh sách các số điện thoại dành cho khu vực của quý vị nằm ở mặt sau của Bảng Đồng thanh toán đi kèm với gói thông tin dành cho thành viên mới. Quý vị cũng có thể tìm thấy tài liệu này trực tuyến tại địa chỉ www.amerihealthcaritaspa.com).

Hãy truy cập websitecủa chúng tôi tại địa chỉ www.amerihealthcaritaspa.com. Nhấp vào “Members” (Thành viên), sau đó “Important Numbers” (Các Số điện thoại Quan trọng). Quý vị sẽ tìm thấy các số điện thoại cho chương trình điều trị sức khỏe hành vi của mỗi hạt. Quý vị cũng sẽ tìm thấy các số điện thoại cho Chương trình Chuyên chở Hỗ trợ Y tế của mỗi hạt.


Nhận các Phúc lợi và Dịch vụ Khác

Chương trình Chuyên chở Hỗ trợ Y tếChương trình Chuyên chở Hỗ trợ Y tế (MATP) là một dịch vụ đặc biệt đưa quý vị đến và rời khỏi các buổi hẹn chăm sóc sức khỏe. MATP dành cho những người có Hỗ trợ Y tế và cần được giúp đưa đến các buổi hẹn khám. Chương trình này không dành cho các trường hợp cấp cứu. (Nếu quý vị cần cấp cứu, hãy gọi số 911.)

Để nhận được các dịch vụ MATP:

• Trước tiên quý vị phải ghi danh. Quý vị có thể ghi danh bằng cách gọi cho số điện thoại của dịch vụ tại hạt của quý vị. Danh sách các số điện thoại của chương trình MATP trong khu vực của quý vị nằm ở mặt sau của Bảng Đồng thanh toán đi kèm với gói thông tin dành cho thành viên mới. Quý vị cũng có thể tìm thấy tài liệu này trực tuyến tại địa chỉ www.amerihealthcaritaspa.com.

• Sau khi quý vị đã ghi danh, hãy gọi để xếp lịch đưa đón ngay khi quý vị biết thời điểm hẹn khám. Quý vị xếp lịch đưa đón càng sớm, quý vị sẽ càng dễ dàng trong việc đến đúng hẹn.

• Đảm bảo quý vị mang theo thẻ Pennsylvania ACCESS khi đi. Quý vị có thể cần phải trình thẻ này khi tài xế đến đón quý vị.

Hãy lập kế hoạch trước!

Có thể mất đến 2 tuần kể từ khi quý vị gọi điện để ghi danh cho mình và MATP bắt đầu đưa đón quý vị.

Hãy gọi để ghi danh ngay!

Chương trình can thiệp sớmChương trình Can thiệp Sớm cung cấp dịch vụ và sự hỗ trợ cho các gia đình có con mắc chứng chậm phát triển hoặc có nguy cơ mắc chứng chậm phát triển. Chương trình Can thiệp Sớm giúp các bậc cha mẹ, nhà cung cấp dịch vụ, và những người khác hợp tác với nhau để giúp đỡ con quý vị. Để biết thêm thông tin, hãy gọi số Thông tin và Giới thiệu CONNECT của DHS qua số 1-800-692-7288.

Chương trình này có thể:

• Giải đáp các thắc mắc của quý vị về sự phát triển của con mình.

• Giúp quý vị tương tác với con mình thông qua các hoạt động hàng ngày ở nhà và trong cộng đồng.

• Hỗ trợ sự tăng trưởng về mặt phát triển và giáo dục của con quý vị.

• Giúp con quý vị có thể độc lập hơn.

• Phòng tránh nhu cầu cần các dịch vụ tốn kém hơn trong tương lai.

• Thông báo cho các cộng đồng biết năng khiếu và khả năng của tất cả trẻ em.


Các Giới hạn và Ngoại lệ

Quy trình cho phép có ngoại lệQuý vị hoặc nhà cung cấp của quý vị có thể yêu cầu AmeriHealth Caritas phê duyệt các dịch vụ trên những giới hạn này. Trường hợp này được gọi là trường hợp ngoại lệ. Có thể được phép có ngoại lệ nếu:

• Quý vị mắc một bệnh hoặc bệnh trạng mãn tính nghiêm trọng hoặc bệnh trạng nghiêm trọng khác và nếu không có dịch vụ bổ sung, tính mạng của quý vị có thể gặp nguy hiểm; hoặc

• Quý vị mắc một bệnh hoặc bệnh trạng mãn tính nghiêm trọng hoặc bệnh trạng nghiêm trọng khác và nếu không có dịch vụ bổ sung, sức khỏe của quý vị có thể trở nặng hơn nhiều; hoặc

• Quý vị sẽ cần thêm các dịch vụ tốn kém nếu không cho phép có ngoại lệ; hoặc

• Quý vị sẽ phải vào một cơ sở hay tổ chức điều dưỡng nếu không được phép có ngoại lệ.

Để yêu cầu một trường hợp ngoại lệ trước khi quý vị nhận dịch vụ:

1. Hãy gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên của AmeriHealth Caritas và thông báo cho đại diện bộ phận Dịch vụ Thành viên biết quý vị muốn yêu cầu có trường hợp ngoại lệ đối với giới hạn phúc lợi.

2. Quý vị có gửi yêu cầu bằng văn bản qua đường bưu điện hoặc fax đếnBenefit Limit Exceptions Member Services Department AmeriHealth Caritas Pennsylvania 8040 Carlson Road, Suite 500 Harrisburg, PA 17112 Fax: 1-717-651-3591

3. Nhà cung cấp của quý vị có thể gọi cho phòng Quản lý Chăm sóc Bệnh nhân của AmeriHealth Caritas qua số 1-877-693-8271, tùy chọn 2.

AmeriHealth Caritas sẽ phê duyệt hoặc từ chối yêu cầu về trường hợp ngoại lệ trong vòng 2 ngày làm việc kể từ khi nhận được yêu cầu, hoặc trong vòng 24 giờ sau khi nhận được yêu cầu nếu nhà cung cấp của quý vị cho biết cần có phúc đáp nhanh, trừ phi cần thêm thông tin. Nếu cần thêm thông tin, AmeriHealth Caritas sẽ phê duyệt hoặc từ chối yêu cầu về trường hợp ngoại lệ trong vòng 2 ngày sau khi nhận được thêm thông tin. Nếu nhà cung cấp hoặc thành viên không được thông báo về quyết định phê duyệt hay từ chối trong vòng 2 ngày kể từ ngày nhận được thêm thông tin, quý vị tự động được phép có trường hợp ngoại lệ.

Vui lòng xem phần “Khiếu nại, Khiếu kiện và Điều trần Công bằng” ở trang 48 để biết thông tin về quyền kháng nghị hoặc yêu cầu có một buổi điều trần công bằng của quý vị.

Để yêu cầu một trường hợp ngoại lệ sau khi quý vị nhận dịch vụ:

• Quý vị có thể gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên của AmeriHealth Caritas và thông báo cho đại diện bộ phận Dịch vụ Thành viên biết quý vị muốn yêu cầu có trường hợp ngoại lệ đối với giới hạn phúc lợi.

• Nhà cung cấp của quý vị có thể gọi cho phòng Quản lý Chăm sóc Bệnh nhân của AmeriHealth Caritas qua số 1-877-693-8271, tùy chọn 2.

• Nhà cung cấp của quý vị có thể gửi yêu cầu đó cho phòng Giải quyết Kháng nghị của Nhà cung cấp của AmeriHealth Caritas đến:

Attention: Provider Appeal Coordinator Provider Appeals Department AmeriHealth Caritas Pennsylvania P.O. Box 7316 London, KY 40742

AmeriHealth Caritas sẽ phê duyệt hoặc từ chối yêu cầu có trường hợp ngoại lệ trong vòng 30 ngày sau khi AmeriHealth Caritas nhận được yêu cầu. Vui lòng xem phần “Khiếu nại, Khiếu kiện và Điều trần Công bằng” ở trang 48 để biết thông tin về quyền kháng nghị hoặc yêu cầu có một buổi điều trần công bằng của quý vị.

Quý vị hoặc nhà cung cấp của quý vị phải cung cấp thông tin sau đây để yêu cầu có bất kỳ trường hợp ngoại lệ nào:

• Tên của quý vị.

• Địa chỉ và số điện thoại của quý vị.

• Số nhận dạng AmeriHealth Caritas của quý vị.

• Một bản mô tả dịch vụ mà quý vị yêu cầu có ngoại lệ.

• Lý do quý vị hoặc nhà cung cấp của quý vị cho rằng cần có trường hợp ngoại lệ.

• Tên và số điện thoại của nhà cung cấp của quý vị.

Quy trình này không bao gồm dịch vụ chăm sóc nha khoa. Nếu quý vị cần yêu cầu có trường hợp ngoại lệ đối với giới hạn phúc lợi đối với dịch vụ chăm sóc nha khoa, vui lòng xem phần “Các trường hợp ngoại lệ đối với giới hạn phúc lợi nha khoa” ở trang 20.


Rút tên

Nếu quý vị từ 18 tuổi trở lên, quý vị có thể phải trả một số tiền nhỏ (khoản đồng thanh toán) đối với một số dịch vụ. Vui lòng xem “Bảng Đồng thanh toán của Thành viên” đi kèm với gói thông tin dành cho thành viên mới. Quý vị cũng có thể tìm thấy tài liệu này trực tuyến tại địa chỉ www.amerihealthcaritaspa.com.

Quý vị sẽ không phải trả các khoản đồng thanh toán nếu quý vị:

• Dưới 18 tuổi,

• Từ 18 đến 20 tuổi và đủ điều kiện nhận Hỗ trợ Y tế theo Khoản IV-B Chăm sóc Nuôi dưỡng (Title IV-B Foster Care) hoặc Khoản IV-E Hỗ trợ Chăm sóc Nuôi dưỡng và Nhận con nuôi (Title IV-E Foster Care and Adoption Assistance),

• Sống trong một cơ sở chăm sóc dài hạn hoặc cơ sở y tế khác chẳng hạn như cơ sở chăm sóc trung gian (Intermediate Care Facility) hoặc chậm phát triển tâm thần (ICF/ MR)

• Mang thai (quý vị cũng sẽ không phải trả khoản đồng thanh toán trong thời gian nhận dịch vụ chăm sóc hậu sản).

Danh sách này không phải là danh sách hoàn chỉnh. Vui lòng xem “Bảng Đồng thanh toán của Thành viên” để biết thêm thông tin.

Không có khoản đồng thanh toán đối với: • Các dịch vụ được cung cấp trong trường hợp

cấp cứu.

• Các dịch vụ hoặc dụng cụ dưới $2,00.

• Các loại thuốc nhất định không có khoản đồng thanh toán.

Danh sách này không phải là danh sách hoàn chỉnh. Vui lòng xem “Bảng Đồng thanh toán của Thành viên” đi kèm với gói thông tin dành cho thành viên mới để biết ví dụ về các loại thuốc không có khoản đồng thanh toán. Quý vị cũng có thể tìm thấy tài liệu này trực tuyến tại địa chỉ www.amerihealthcaritaspa.com.

Nếu quý vị phải trả một khoản đồng thanh toán, nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe sẽ yêu cầu quý vị trả khoản đồng thanh toán đó khi quý vị nhận được các dịch vụ y tế và thuốc theo đơn. Quý vị không thể bị từ chối các dịch vụ y tế hoặc thuốc theo đơn nếu quý vị không thể trả khoản đồng thanh toán. Hãy cho nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe biết nếu quý vị không có tiền trả khoản đồng thanh toán. Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe sau đó có thể lập hóa đơn cho quý vị đối với số tiền đồng thanh toán đó

Vui lòng xem “Bảng Đồng thanh toán của Thành viên” đi kèm với gói thông tin dành cho thành viên mới để biết số tiền đồng thanh toán và các trường hợp ngoại lệ. Quý vị cũng có thể tìm thấy tài liệu này trực tuyến tại địa chỉ www.amerihealthcaritaspa.com.

Nếu tôi không đồng ý với khoản đồng thanh toán mà nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tính cho tôi thì sao?

Nếu quý vị cho rằng nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị đã tính sai số tiền đồng thanh toán cho quý vị, quý vị có thể nộp đơn khiếu nại cho AmeriHealth Caritas. Vui lòng xem phần “Khiếu nại, Khiếu kiện và Điều trần Công bằng” ở trang 48 để biết thông tin về cách nộp đơn khiếu nại.


Bảo hiểm và Hóa đơn Khác

Nếu quý vị có bảo hiểm y tế khácNếu quý vị có bảo hiểm y tế khác (bao gồm Medicare), tất cả các công ty bảo hiểm y tế của quý vị cần phải biết thông tin đó. Quý vị có trách nhiệm cung cấp thông tin đó cho AmeriHealth Caritas và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị.

Trừ phi quý vị có bảo hiểm Medicare, quý vị phải sử dụng một nhà cung cấp trong mạng lưới AmeriHealth Caritas để AmeriHealth Caritas chi trả cho những dịch vụ mà chương trình bảo hiểm kia của quý vị không chi trả. Nếu quý vị có bảo hiểm Medicare, quý vị có quyền tìm kiếm các dịch vụ được Medicare chi trả từ nhà cung cấp Medicare do quý vị chọn.

Quý vị phải trình tất cả thẻ bảo hiểm y tế của mình ở mỗi lần thăm khám tại phòng khám của bác sĩ và/hoặc mua thuốc tại nhà thuốc. Điều này giúp đảm bảo hóa đơn chăm sóc sức khỏe của quý vị được thanh toán.

Hãy gọi cho cả Phòng Hỗ Trợ của Hạt (CAO) và bộ phận thông tin về bảo hiểm y tế khác của quý vị. Chương trình Hỗ trợ Y tế là đơn vị thanh toán như là phương thức cuối cùng. Điều này có nghĩa là nếu quý vị có bảo hiểm y tế khác, chương trình bảo hiểm y tế kia của quý vị phải được lập hóa đơn trước. AmeriHealth Caritas chỉ có thể được lập hóa đơn đối với số tiền mà chương trình bảo hiểm y tế kia của quý vị không phải thanh toán.

Nếu quý vị nhận được hóa đơn hoặc báo cáoLà một Thành viên của AmeriHealth Caritas, quý vị không phải thanh toán các dịch vụ được chi trả, cần thiết về mặt y tế.

Ngay cả khi nhà cung cấp AmeriHealth Caritas của quý vị không được thanh toán cho dịch vụ đó, quý vị cũng không phải thanh toán. Trường hợp này được gọi là “lập hóa đơn cho số tiền còn thiếu”. Tuy nhiên, quý vị có thể phải trả một khoản đồng thanh toán.

Có những lúc quý vị được lập hóa đơn đối với một dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Quý vị có thể được lập hóa đơn nếu:

• Quý vị nhận một dịch vụ cần có sự cho phéptrước, nhưng AmeriHealth Caritas đã không cho phép trước; hoặc

• Quý vị nhận được dịch vụ từ một nhà cung cấp không nằm trong mạng lưới của AmeriHealth Caritas và không nhận được sự cho phép trước để sử dụng nhà cung cấp đó (trừ các dịch vụ cấp cứu, các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình và bất kỳ dịch vụ nào được Medicare chi trả từ một nhà cung cấp Medicare nếu nếu quý vị có bảo hiểm Medicare); hoặc

• Quý vị nhận được một dịch vụ không được AmeriHealth Caritas chi trả và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị đã thông báo cho quý vị biết rằng dịch vụ đó sẽ không được chi trả trước khi quý vị nhận dịch vụ.

Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị cũng có thể lập hóa đơn cho quý vị đối với các khoản đồng thanh toán không được chi trả tại thời điểm quý vị nhận dịch vụ.

Nếu quý vị nhận được hóa đơn từ một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, quý vị phải gọi cho nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có tên trên hóa đơn để đảm bảo họ có tất cả thông tin bảo hiểm của quý vị. Nếu quý vị vẫn cảm thấy quý vị không phải trả hóa đơn, quý vị nên gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên của AmeriHealth Caritas.

Hãy nhớ hỏi nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị:

• Quý vị có phải là một nhà cung cấp của AmeriHealth Caritas hay không?

• Dịch vụ này có cần sự cho phép trước hay không?

Hai câu hỏi này có thể giúp quý vị không phải nhận hóa đơn.


Rút tên

Mất phúc lợiQuý vị có thể rút tên khỏi AmeriHealth Caritas nếu:

• Quý vị không còn nhận Hỗ trợ Y tế nữa. Phòng Hỗ trợ của Hạt của quý vị phải đã thông báo bằng văn bản cho phép hồ sơ của quý vị đã khép lại. Nếu hồ sơ của quý vị được mở lại trong thời gian dưới 6 tháng, quý vị sẽ được tái ghi danh tham gia chương trình AmeriHealth Caritas.

• Quý vị chuyển đến một hạt khác trong tiểu bang Pennsylvania. Để xem quý vị vẫn có thể nhận Hỗ trợ Y tế hay không, hãy đến Phòng Hỗ trợ của Hạt ở hạt mới.

• Quý vị chuyển ra khỏi tiểu bang Pennsylvania. Quý vị phải tìm hiểu về chương trình Hỗ trợ Y tế (Medicaid) ở tiểu bang mới.

• Quý vị bị tuyên phạm một tội ác và đang ngồi tù hoặc ở trong một trung tâm phát triển thanh thiếu niên.

• Quý vị có hành vi gian lận hoặc cố tình sai trái và tất cả kháng nghị gửi cho Phòng Dịch vụ Nhân sinh (DHS) đã được hoàn tất.

• Quý vị được đưa vào một cơ sở điều dưỡng ngoài tiểu bang Pennsylvania.

Quý vị sẽ bị rút tên khỏi AmeriHealth Caritas và nhận bảo hiểm y tế thông qua chương trình fee-for-service của DHS vì các lý do bao gồm, nhưng không giới hạn ở:

• Quý vị đủ điều kiện nhận bảo hiểm Medicare và được 21 tuổi trở lên.

• Quý vị đang ở tại một cơ sở điều dưỡng trong hơn 30 ngày. Quý vị có thể được tái ghi danh tham gia AmeriHealth Caritas sau khi rời khỏi cơ sở điều dưỡng.

• Quý vị được đưa vào một trung tâm giam giữ trẻ vị thành niên trong hơn 35 ngày liên tiếp. Quý vị có thể được tái ghi danh tham gia AmeriHealth Caritas sau khi rời khỏi trung tâm giam giữ trẻ vị thành niên.

• Quý vị được ghi danh tham gia chương trình miễn trừ của Phòng Người cao tuổi Pennsylvania (Pennsylvania Department of Aging, PDA) trong thời gian hơn 30 ngày.

Rút tên tự nguyện – khi quý vị muốn thay đổi chương trình bảo hiểm y tế của mình

Quý vị có thể quyết định muốn rời khỏi chương trình AmeriHealth Caritas. Trước khi quý vị đưa ra quyết định cuối cùng, vui lòng gọi cho chúng tôi qua số 1-888-991-7200. Chúng tôi có thể giúp quý vị về quyết định của mình theo cách nào đó. Nếu quý vị quyết định rời khỏi chương trình, quý vị cần phải trao đổi với một chuyên viên phụ trách ghi danh bằng cách gọi cho Đường dây nóng HealthChoices qua số 1-800-440-3989. Nếu quý vị khiếm thính hay nặng tai, quý vị có thể gọi bằng hệ thống TTY qua số 1-800-618-4225.

Quan trọng!

Khi đến lúc gia hạn phúc lợi của mình, quý vị sẽ nhận được thông báo 45 – 60 ngày trước khi phúc lợi của quý vị chấm dứt.

Hãy gọi cho cán sự xã hội của quý vị tại Phòng Hỗ trợ của Hạt ngay. Nếu không, quý vị có thể mất điều kiện tham gia và bảo hiểm y tế. Nếu quý vị cần giúp đỡ, hãy gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên.


Quyền lợi và Trách nhiệm của Thành viên

AmeriHealth Caritas cam kết đối xử tôn trọng với thành viên. AmeriHealth Caritas, và mạng lưới các bác sĩ và các nhà cung cấp dịch vụ khác của mình, không phân biệt đối xử với thành viên dựa trên chủng tộc, giới tính, tôn giáo, nguồn gốc quốc gia, khuyết tật, tuổi tác, thiên hướng tình dục, hoặc bất kỳ cơ sở nào khác bị luật pháp cấm. Là thành viên, quý vị có các quyền lợi và trách nhiệm sau đây.

Quyền lợi của thành viênQuý vị có quyền:

• Nhận được và biết các thông tin về: Chương trình Bảo hiểm Y tế AmeriHealth

Caritas Pennsylvania và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của họ.

Quyền lợi và trách nhiệm của thành viên. Các khoản phúc lợi và dịch vụ của quý vị. Chi phí của dịch vụ chăm sóc sức khỏe.

• Được các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe và AmeriHealth Caritas đối xử tôn trọng.

• Nhận được tài liệu và/hoặc sự giúp đỡ bằng các ngôn ngữ và định dạng không phải bằng văn bản tiếng Anh, như ngôn ngữ bằng Chữ nổi (Braille), âm thanh hoặc ký hiệu, nếu cần thiết.

• Yêu cầu bảo mật hồ sơ y tế và thông tin chăm sóc sức khỏe và thông tin cá nhân của quý vị.

• Mong đợi AmeriHealth Caritas cung cấp cho quý vị bản Thông báo về các Thông lệ Quyền riêng tư của chúng tôi mà quý vị không cần phải yêu cầu. Quý vị có quyền:

Phê duyệt hoặc từ chối tiết lộ thông tin y tế hoặc thông tin cá nhân có thể nhận dạng, trừ khi luật pháp quy định phải tiết lộ.

Yêu cầu một danh sách các trường hợp tiết lộ thông tin sức khỏe được bảo vệ.

Yêu cầu và nhận được một bản sao hồ sơ y tế của quý vị tuân thủ luật pháp hiện hành của liên bang và tiểu bang.

Yêu cầu AmeriHealth Caritas điều chỉnh các thông tin sức khỏe được bảo vệ nhất định.

Yêu cầu bất kỳ nội dung thư từ nào có thông tin sức khỏe được bảo vệ từ AmeriHealth Caritas được gửi cho quý vị theo phương thức thay thế hoặc đến một địa chỉ hay một số điện thoại thay thế.

• Trao đổi với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị về:

Các kế hoạch điều trị của quý vị.

Các hình thức chăm sóc quý vị có thể chọn để đáp ứng nhu cầu y tế của mình theo cách quý vị hiểu.

Các kế hoạch điều trị của quý vị bất kể chi phí hay số tiền bảo hiểm.

• Tham gia tích cực vào các quyết định về việc chăm sóc sức khỏe của quý vị, bao gồm quyền từ chối điều trị. Quyết định như thế của quý vị sẽ không ảnh hưởng xấu đến cách AmeriHealth Caritas, các nhà cung cấp của họ hoặc Phòng Dịch vụ Nhân sinh đối xử với quý vị.

• Khiếu nại về và/hoặc kháng nghị các quyết định của AmeriHealth Caritas và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của họ.

• Nộp yêu cầu có một buổi điều trần công bằng với Phòng Dịch vụ Nhân sinh.

• Lập giấy chỉ thị trước. Xem trang 46 để biết thêm chi tiết.

• Được trao cơ hội đưa ra những đề nghị thay đổi các chính sách và thủ tục của AmeriHealth Caritas.

• Không bị hạn chế ở bất kỳ hình thức nào không cần thiết về mặt y tế hay bị cô lập được sử dụng làm một phương thức cưỡng ép, kỷ luật, sự thuận tiện cho nhân viên, hay trả thù.

Để biết thêm thông tin hoặc đưa ra đề nghị, vui lòng gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên.


Quyền lợi và Trách nhiệm của Thành viên

Trách nhiệm của thành viênChúng tôi cần quý vị giúp đỡ chúng tôi. Vui lòng lưu ý rằng quý vị có trách nhiệm:

• Thông báo cho AmeriHealth Caritas và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị biết bất kỳ thay đổi nào có thể ảnh hưởng đến tư cách thành viên, nhu cầu chăm sóc sức khỏe hoặc phúc lợi của quý vị. Một số ví dụ bao gồm, nhưng không giới hạn ở các trường hợp sau:

Quý vị mang thai.

Quý vị sinh con.

Địa chỉ hoặc số điện thoại của quý vị thay đổi.

Quý vị hoặc 1 trong các con của quý vị có bảo hiểm y tế khác.

Quý vị có một bệnh trạng đặc biệt.

Quý vị thay đổi PCP.

Quy mô gia đình của quý vị có thay đổi.

Quý vị chuyển ra khỏi hạt hoặc tiểu bang.

• Cập nhật thông tin về phúc lợi của quý vị với cán sự xã hội của quý vị tại Phòng Hỗ trợ của Hạt. Tìm hiểu khi nào phúc lợi của quý vị chấm dứt. Đảm bảo tất cả thông tin của quý vị được cập nhật để quý vị có thể giữ các khoản phúc lợi của mình.

• Hợp tác với AmeriHealth Caritas và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của chúng tôi. Điều này có nghĩa là tuân thủ các quy định được cung cấp cho quý vị về AmeriHealth Caritas và tuân theo hướng dẫn của nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị về việc chăm sóc của quý vị. Trường hợp này bao gồm:

Có mặt tại các buổi hẹn với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị.

Hủy hẹn khi quý vị không thể có mặt tại buổi hẹn.

Gọi cho AmeriHealth Caritas khi quý vị có thắc mắc.

• Đối xử tôn trọng với các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị và nhân viên của họ.

• Trao đổi với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe để nhất trí về các mục tiêu điều trị của quý vị, ở mức độ quý vị có thể thực hiện.

• Trao đổi với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe để quý vị có thể hiểu được các vấn đề sức khỏe của mình, ở mức độ quý vị có thể thực hiện.

Nếu quý vị có bất kỳ thắc mắc nào về trách nhiệm của mình, hoặc để biết thêm thông tin, vui lòng gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên.

Hãy nhớ: Quý vị cũng phải gọi cho Phòng Hỗ trợ của Hạt (County Assistance Office, CAO) hoặc Trung tâm Dịch vụ Khách Hàng qua số 1-877-395-8930 để thông báo cho họ biết những thay đổi của quý vị.


Thông báo Tóm tắt về các Thông lệ Quyền riêng tư

Bản tóm tắt này mô tả việc thông tin y tế về quý vị có thể được sử dụng và chia sẻ với người khác như thế nào. Nó cũng giải thích cách quý vị có thể nhận được thông tin này. Vui lòng đọc kỹ tài liệu này.

Theo yêu cầu của pháp luật, AmeriHealth Caritas Pennsylvania phải bảo vệ quyền riêng tư thông tin sức khỏe của quý vị. AmeriHealth Caritas Pennsylvania muốn thông tin cho quý vị về các chính sách liên quan đến Thông tin Sức khỏe Được bảo vệ (PHI) của mình. Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe sử dụng thông tin y tế của thành viên trong quá trình điều trị, cũng như trong quá trình xử lý thanh toán.

AmeriHealth Caritas Pennsylvania phải sử dụng và tiết lộ PHI của quý vị nhằm giúp quý vị nhận được các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của mình, và thanh toán cho các nhà cung cấp của chúng tôi để họ cung cấp dịch vụ chăm sóc cho quý vị. Chúng tôi đã thực hiện nhiều bước đi nhằm giúp cho thông tin này được bảo vệ. AmeriHealth Caritas Pennsylvania không được phép sử dụng hoặc chia sẻ thông tin y tế mà không nhận được văn bản từ quý vị cho phép chúng tôi làm vậy, trừ 3 lý do dưới đây:

Điều trị cho Bệnh nhân

Ví dụ — Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe trao đổi về việc điều trị của một bệnh nhân.

Thực hiện Thanh toán

Ví dụ — Phòng xử lý yêu cầu thanh toán của chúng tôi sử dụng thông tin y tế để thực hiện thanh toán cho các nhà cung cấp.

Các Hoạt động Chăm sóc Sức khỏe

Ví dụ — Xác định các thành viên có những bệnh trạng mãn tính nhất định để chúng tôi có thể gửi thông tin điều trị cho họ và nhà cung cấp của họ.

Một số ví dụ khác về cách AmeriHealth Caritas Pennsylvania có thể sử dụng hoặc chia sẻ PHI của quý vị bao gồm:

• Yêu cầu pháp lý

• Các hoạt động sức khỏe cộng đồng

• Báo cáo lạm dụng

• Thực thi pháp luật

• Nghiên cứu

• Cung cấp thông tin cho quý vị

• Tránh mối đe dọa nghiêm trọng

• Cung cấp thông tin cho gia đình và bạn bè của quý vị

Đôi khi, chúng tôi cần nhận được sự cho phép của quý vị để chúng tôi có thể sử dụng hoặc chia sẻ PHI của quý vị. Quý vị có thể hủy bỏ việc cho phép chúng tôi sử dụng hoặc chia sẻ PHI của mình bất kỳ lúc nào trừ phi thông tin đã được chia sẻ. Quý vị có thể nhận được bản sao PHI của quý vị mà chúng tôi có trong hồ sơ lưu trữ. Quý vị cũng có thể nhận bản mô tả về những cách mà chúng tôi sử dụng PHI của quý vị. Để nhận bản sao toàn văn Thông báo về các Thông lệ Quyền riêng tư và/hoặc nếu quý vị có bất kỳ thắc mắc hoặc góp ý nào liên quan đến PHI, vui lòng gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên. Quý vị cũng có thể truy cập website của chúng tôi tại địa chỉ www.amerihealthcaritaspa.com.


Giấy chỉ thị Trước

Đạo luật về Sự tự quyết định của Bệnh nhân (Patient Self-Determination Act) là một đạo luật liên bang được công nhận tại Pennsylvania. Đạo luật này quy định quý vị có quyền chọn dịch vụ chăm sóc và điều trị y tế mình có thể muốn hoặc có thể không muốn. Quý vị có quyền cho bác sĩ của quý vị hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác biết những lựa chọn này thông qua giấy chỉ thị trước. Giấy chỉ thị trước chỉ được sử dụng khi quý vị không thể tự quyết định và tự cho biết, và quý vị không thể cho bác sĩ biết quý vị muốn gì. Ví dụ là nếu quý vị bị hôn mê.

Chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị biết trong vòng 90 ngày nếu có bất kỳ thay đổi nào trong luật về giấy chỉ thị trước của Pennsylvania. AmeriHealth Caritas không giới hạn việc thực hiện giấy chỉ thị trước dựa trên niềm tin của chúng tôi. AmeriHealth Caritas sẽ tôn trọng giấy chỉ thị trước của quý vị ở mức độ cao nhất được luật pháp cho phép. Xem phần “Khiếu nại, Khiếu kiện và Điều trần Công bằng” ở trang 48 để biết thông tin về cách nộp đơn khiếu nại cho AmeriHealth Caritas hoặc Sở Y tế về giấy chỉ thị trước.

Có 2 loại giấy chỉ thị trước ở Pennsylvania:

Chúc thưChúc thư là văn bản cho biết quý vị muốn việc chăm sóc y tế của mình được xử lý như thế nào nếu quý vị không còn có thể tự quyết định và tự cho biết. Tài liệu này sẽ cho biết quý vị muốn hoặc không muốn có loại điều trị y tế nào.

Quyền đại diện dài hạn về chăm sóc sức khỏeĐây là tài liệu pháp lý cho biết tên của người có thể đưa ra quyết định, bao gồm các quyết định điều trị y tế, trong trường hợp quý vị không thể tự đưa ra. Người này không nhất thiết phải là luật sư.

Để đảm bảo mong muốn của quý vị được đáp ứng, quý vị nên lập giấy chỉ thị trước và giao một bản sao cho PCP của mình cũng như cho các thành viên gia đình.

Để biết thêm thông tin về giấy chỉ thị trước, hãy truy cập http://www.longtermcare.state.pa.us/portal/ server.pt/community/long_term_living_home/3950, và theo đường dẫn qua trang này. Nhấp vào:

• Planning Your Future (Hoạch định Tương lai của Quý vị).

• Advance Care Planning (Hoạch định Trước về Chăm sóc).

Ở đó quý vị sẽ tìm thấy thông tin hữu ích về giấy chỉ thị trước.

Quý vị cũng có thể gọi Đường dây Trợ giúp Long Term Living qua số 1-866-286-3636 để biết thêm thông tin.


Khi Quý vị Cần Giúp đỡ

Đường dây nóng Clinical SentinelĐường dây nóng Clinical Sentinel (CSH) được điều hành bởi Phòng Dịch vụ Nhân sinh (DHS) để đảm bảo rằng các yêu cầu của quý vị đối với việc chăm sóc và các dịch vụ cần thiết về mặt y tế được gửi cho AmeriHealth Caritas và chương trình chăm sóc sức khỏe hành vi sẽ được phản hồi kịp thời. CSH sẽ giúp tất cả khách hàng được Hỗ trợ Y tế được ghi danh tham gia Chương trình HealthChoices.

CSH cho phép thành viên nói chuyện với các y tá làm việc cho DHS. Nếu quý vị hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe yêu cầu sự chăm sóc hoặc dịch vụ y tế, và AmeriHealth Caritas hoặc chương trình chăm sóc sức khỏe hành vi không phúc đáp kịp thời để đáp ứng nhu cầu của quý vị, hãy gọi cho CSH. Quý vị cũng có thể gọi cho CSH nếu AmeriHealth Caritas hoặc chương trình chăm sóc sức khỏe hành vi đã từ chối việc chăm sóc hay các dịch vụ cần thiết về mặt y tế và sẽ không chấp nhận yêu cầu nộp đơn khiếu nại của quý vị. Quý vị cũng có thể gọi cho CSH nếu quý vị gặp khó khăn trong việc nhận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tư nhân đã được AmeriHealth Caritas cho phép.

Quý vị có thể gọi cho CSH từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ 9:00 sáng đến 5:00 chiều. Để liên lạc với CSH, hãy gọi số 1-800-426-2090. CSH không thể cung cấp hay duyệt dịch vụ chăm sóc y tế khẩn cấp hay cấp cứu. Nếu quý vị cho rằng quý vị cần được chăm sóc khẩn cấp hoặc cấp cứu, quý vị nên gọi cho PCP của mình hoặc đến bệnh viện tại địa phương.

Sự không hài lòng của thành viênNếu quý vị có thắc mắc hay quan ngại về phúc lợi hay dịch vụ AmeriHealth Caritas của mình, vui lòng gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên. Đại diện bộ phận Dịch vụ Thành viên của chúng tôi có thể giải quyết hầu hết các thắc mắc và quan ngại. Nếu chúng tôi không thể giải quyết ngay thắc mắc hay quan ngại của quý vị, chúng tôi sẽ điều tra vấn đề và phúc đáp cho quý vị trong vòng 30 ngày. Quý vị cũng có quyền nộp đơn khiếu nại chính thức vào bất kỳ lúc nào.


Khiếu nại, Khiếu kiện và Điều trần Công bằng

Nếu một nhà cung cấp hoặc AmeriHealth Caritas có hành động mà quý vị không hài lòng hoặc không đồng ý, quý vị có thể thông báo cho AmeriHealth Caritas hoặc Phòng Dịch vụ Nhân sinh rằng quý vị không hài lòng hoặc không đồng ý với hành động của nhà cung cấp đó hay AmeriHealth Caritas. Phần này mô tả những việc quý vị có thể thực hiện và chuyện gì sẽ xảy ra.

Khiếu nạiKhiếu nại là gì?

Khiếu nại là khi quý vị cho chúng tôi biết quý vị không hài lòng với AmeriHealth Caritas hoặc nhà cung cấp của quý vị hoặc quý vị không đồng ý với một quyết định của AmeriHealth Caritas.

Một số vấn đề quý vị có thể khiếu nại:

• Quý vị không hài lòng với dịch vụ chăm sóc mình đang nhận được.

• Quý vị không thể nhận được dịch vụ hay thiết bị mình muốn vì nó không phải là một dịch vụ hoặc dụng cụ được chi trả.

• Quý vị chưa nhận được các dịch vụ mà AmeriHealth Caritas đã phê duyệt.

Tôi phải làm gì nếu tôi có khiếu nại?

Khiếu nại cấp đầu tiên

Để nộp đơn khiếu nại, quý vị có thể:

• Gọi cho AmeriHealth Caritas qua số 1-888-991-7200 và thông báo cho chúng tôi biết khiếu nại của quý vị, hoặc

• Lập khiếu nại bằng văn bản và gửi cho chúng tôi tại:

Member Appeals Department Attention: Member Advocate AmeriHealth Caritas Pennsylvania 200 Stevens Drive Philadelphia, PA 19113-1570, hoặc

• Nhà cung cấp của quý vị có thể nộp đơn khiếu nại cho quý vị nếu quý vị có văn bản đồng ý như thế. (Lưu ý: Nếu nhà cung cấp của quý vị nộp đơn khiếu nại cho quý vị, quý vị không thể tự nộp một đơn khiếu nại riêng.)

Trường hợp này được gọi là khiếu nại cấp đầu tiên.

Tôi nên nộp đơn khiếu nại cấp đầu tiên vào lúc nào?

Quý vị phải nộp đơn khiếu nại trong vòng 45 ngày kể từ ngày nhận được thư thông báo cho quý vị biết:

• AmeriHealth Caritas đã quyết định rằng quý vị không thể nhận được dịch vụ hay thiết bị mình muốn vì nó không phải là một dịch vụ hoặc dụng cụ được chi trả.

• AmeriHealth Caritas sẽ không thanh toán cho một nhà cung cấp đối với một dịch vụ hoặc thiết bị quý vị đã nhận.

• AmeriHealth Caritas đã không quyết định trong vòng 30 ngày về đơn khiếu nại hoặc khiếu kiện mà trước đó quý vị đã thông báo cho chúng tôi.



Quý vị phải nộp đơn khiếu nại trong vòng 45 ngày kể từ ngày quý vị lẽ ra phải nhận được dịch vụ hoặc thiết bị nếu quý vị đã không nhận được dịch vụ hay thiết bị. Thời điểm mà quý vị lẽ ra đã nhận được dịch vụ hay thiết bị được cho biết bên dưới:

Các Tiêu chuẩn Hẹn khám

Hẹn khám dành cho thành viên mới để khám sức khỏe lần đầu cho quý vị đối với… Chúng tôi sẽ đặt lịch hẹn khám cho quý vị...

Các thành viên mắc HIV/AIDS

Với một PCP hoặc bác sĩ chuyên khoa không quá 7 ngày sau khi quý vị trở thành thành viên của AmeriHealth Caritas trừ phi quý vị đã được điều trị bởi một PCP hoặc bác sĩ chuyên khoa.

Các thành viên nhận được Thu nhập An toàn Bổ sung (Supplemental Security Income, SSI)

Với một PCP hoặc bác sĩ chuyên khoa không quá 45 ngày sau khi quý vị trở thành thành viên của AmeriHealth Caritas trừ phi quý vị đã được điều trị bởi một PCP hoặc bác sĩ chuyên khoa.

Thành viên dưới 21 tuổi

Với một PCP để sàng lọc EPSDT không quá 45 ngày sau khi quý vị trở thành thành viên của AmeriHealth Caritas trừ phi quý vị đã được điều trị bởi một PCP hoặc bác sĩ chuyên khoa.

Tất cả các thành viên khác Với một PCP, không quá 3 tuần sau khi quý vị trở thành thành viên của AmeriHealth Caritas.

Thành viên mang thai… Chúng tôi sẽ đặt lịch hẹn khám cho quý vị...

Phụ nữ mang thai trong tam cá nguyệt đầu tiênVới một nhà cung cấp OB/GYN trong vòng 10 ngày làm việc sau khi AmeriHealth Caritas biết quý vị mang thai.

Phụ nữ mang thai trong tam cá nguyệt thứ haiVới một nhà cung cấp OB/GYN trong vòng 5 ngày làm việc sau khi AmeriHealth Caritas biết quý vị mang thai.

Phụ nữ mang thai trong tam cá nguyệt thứ baVới một nhà cung cấp OB/GYN trong vòng 4 ngày làm việc sau khi AmeriHealth Caritas biết quý vị mang thai.

Phụ nữ mang thai có thai kỳ gặp nguy cơ cao Với một nhà cung cấp OB/GYN trong vòng 24 giờ sau khi AmeriHealth Caritas biết quý vị mang thai.

Hẹn khám với Bác sĩ Chăm sóc Chính (PCP)... Chúng tôi sẽ đặt lịch hẹn khám cho quý vị...

Bệnh trạng khẩn cấp Trong vòng 24 giờ

Hẹn khám định kỳ Trong vòng 10 ngày làm việc

Đánh giá sức khỏe/khám sức khỏe tổng quát Trong vòng 3 tuần



Các Tiêu chuẩn Hẹn khám

Hẹn khám với Bác sĩ Chăm sóc Chính (PCP)... Chúng tôi sẽ đặt lịch hẹn khám cho quý vị...

Bệnh trạng khẩn cấp Trong vòng 24 giờ sau khi có giới thiệu

Hẹn khám định kỳ với một trong các bác sĩ chuyên khoa sau đây:

• Khoa tai họng.

• Phẫu thuật Chỉnh hình.

• Da liễu.

• Nội tiết Nhi khoa.

• Ngoại khoa Tổng quát ở Trẻ em.

• Bệnh nhiễm trùng ở Trẻ em.

• Thần kinh học Nhi khoa.

• Khoa phổi Trẻ em.

• Khoa thấp khớp ở Trẻ em.

• Nha sĩ.

• Dị ứng và Miễn dịch học ở Trẻ em.

• Bệnh dạ dày ruột ở Trẻ em.

• Huyết học ở Trẻ em.

• Thần kinh học Nhi khoa.

• Ung thư học Nhi khoa.

• Y khoa Phục hồi ở Trẻ em.

• Niệu học Nhi khoa.

Trong vòng 15 ngày làm việc sau khi có giới thiệu

Hẹn khám định kỳ với tất cả các Bác sĩ chuyên khoa khác Trong vòng 10 ngày làm việc sau khi có giới thiệu

Quý vị có thể nộp tất cả khiếu nại khác vào bất kỳ lúc nào.



Chuyện gì xảy ra sau khi tôi nộp đơn khiếu nại cấp đầu tiên?

Sau khi quý vị nộp đơn khiếu nại, quý vị sẽ nhận được thông báo của AmeriHealth Caritas cho biết chúng tôi đã nhận được khiếu nại của quý vị, và cho biết thông tin về quy trình xem xét khiếu nại cấp đầu tiên.

Quý vị có thể yêu cầu AmeriHealth Caritas xem và yêu cầu một bản sao của bất kỳ thông tin nào chúng tôi có về khiếu nại của quý vị. Quý vị cũng có thể gửi thông tin cho AmeriHealth Caritas có thể giúp giải quyết khiếu nại của mình.

Quý vị có thể tham gia buổi xem xét khiếu nại nếu muốn. Quý vị cũng có thể đến văn phòng của chúng tôi hoặc tham gia qua điện thoại hoặc hội nghị truyền hình, nếu có. Nếu quý vị quyết định không muốn tham gia quy trình xem xét khiếu nại, việc đó sẽ không ảnh hưởng đến quyết định của chúng tôi.

Một ủy ban gồm 1 hoặc nhiều nhân viên của AmeriHealth Caritas là những người không liên quan đến vấn đề quý vị khiếu nại sẽ xem xét khiếu nại của quý vị và đưa ra quyết định. Khiếu nại của quý vị sẽ được quyết định không quá 30 ngày sau khi chúng tôi nhận được khiếu nại của quý vị.

Thông báo quyết định sẽ được gửi cho quý vị trong vòng 5 ngày làm việc sau khi có quyết định. Thông báo này sẽ cho quý vị biết (các) lý do đưa ra quyết định đó và quý vị có thể làm gì nếu quý vị không đồng ý với quyết định đó.

Nếu quý vị cần thêm thông tin về việc giúp đỡ trong quy trình khiếu nại, xem trang 56 của Sổ tay Thành viên này.

Phải làm gì để tiếp tục nhận các dịch vụ?

Nếu quý vị đã và đang nhận được các dịch vụ hoặc thiết bị đang bị cắt giảm, thay đổi hay ngưng và quý vị nộp đơn khiếu nại phát tay hoặc có dấu bưu điện trong vòng 10 ngày kể từ ngày trên thông báo cho quý vị biết các dịch vụ hay thiết bị quý vị đã và đang nhận không phải là các dịch vụ hoặc thiết bị được chi trả cho quý vị, dịch vụ hay thiết bị đó sẽ tiếp tục được cung cấp cho đến khi có quyết định.

Nếu tôi không đồng ý với quyết định của AmeriHealth Caritas thì sao?

Khiếu nại cấp thứ hai

Nếu quý vị không đồng ý với quyết định về khiếu nại cấp đầu tiên của chúng tôi, quý vị có thể nộp đơn khiếu nại cấp thứ hai cho AmeriHealth Caritas.

Tôi nên nộp đơn khiếu nại cấp thứ hai vào lúc nào?

Quý vị phải nộp đơn khiếu nại cấp thứ hai trong vòng 45 ngày kể từ ngày quý vị nhận được thông báo quyết định về khiếu nại cấp đầu tiên.

Để nộp đơn khiếu nại cấp thứ hai, quý vị có thể:

• Gọi cho AmeriHealth Caritas qua số 1-888-991-7200 và thông báo cho chúng tôi biết khiếu nại cấp thứ hai của quý vị, hoặc

• Lập khiếu nại cấp thứ hai bằng văn bản và gửi cho chúng tôi tại:

Member Appeals Department Attention: Member Advocate AmeriHealth Caritas Pennsylvania 200 Stevens Drive Philadelphia, PA 19113-1570



Chuyện gì xảy ra sau khi tôi nộp đơn khiếu nại cấp thứ hai?

Quý vị sẽ nhận được thông báo của AmeriHealth Caritas cho biết chúng tôi đã nhận được khiếu nại của quý vị, và cho biết thông tin về quy trình xem xét khiếu nại cấp thứ hai.

Quý vị có thể yêu cầu AmeriHealth Caritas xem và yêu cầu một bản sao của bất kỳ thông tin nào chúng tôi có về khiếu nại của quý vị. Quý vị cũng có thể gửi thông tin cho AmeriHealth Caritas có thể giúp giải quyết khiếu nại của mình.

Quý vị có thể tham gia buổi xem xét khiếu nại nếu muốn. Quý vị cũng có thể đến văn phòng của chúng tôi hoặc tham gia qua điện thoại hoặc hội nghị truyền hình, nếu có. Nếu quý vị quyết định không muốn tham gia quy trình xem xét khiếu nại, việc đó sẽ không ảnh hưởng đến quyết định của chúng tôi.

Một ủy ban gồm có 3 người trở lên (gồm có ít nhất một người không phải là nhân viên của AmeriHealth Caritas hoặc của 1 công ty trực thuộc hay công ty liên kết) là người không liên quan đến vấn đề quý vị khiếu nại, sẽ xem xét khiếu nại của quý vị và đưa ra quyết định. Khiếu nại của quý vị sẽ được quyết định không quá 45 ngày sau khi chúng tôi nhận được khiếu nại của quý vị.

Thông báo quyết định sẽ được gửi cho quý vị trong vòng 5 ngày làm việc sau khi có quyết định. Thông báo này sẽ cho quý vị biết tất cả (các) lý do đưa ra quyết định đó và quý vị có thể làm gì nếu quý vị không đồng ý với quyết định đó.

Nếu quý vị cần thêm thông tin về việc giúp đỡ trong quy trình khiếu nại, hãy xem trang 56 của Sổ tay Thành viên này.

Phải làm gì để tiếp tục nhận các dịch vụ:

Nếu quý vị đã và đang nhận được các dịch vụ hoặc thiết bị đang bị cắt giảm, thay đổi hay ngưng và quý vị nộp đơn khiếu nại phát tay hoặc có dấu bưu điện trong vòng 10 ngày kể từ ngày trên thông báo cho quý vị biết các dịch vụ hay thiết bị quý vị đã và đang nhận không phải là các dịch vụ hoặc thiết bị được chi trả cho quý vị, dịch vụ hay thiết bị đó sẽ tiếp tục được cung cấp cho đến khi có quyết định.

Tôi có thể làm gì nếu tôi vẫn không đồng ý với quyết định của AmeriHealth Caritas?

Xem xét khiếu nại bên ngoài

Nếu quý vị không đồng ý với một quyết định của AmeriHealth Caritas về khiếu nại cấp thứ hai, quý vị có thể yêu cầu Sở Y tế hoặc Sở Bảo hiểm tiến hành một buổi xem xét bên ngoài.

Sở Y tế xử lý các khiếu nại liên quan đến cách thức cung cấp sự chăm sóc hoặc dịch vụ của một nhà cung cấp. Sở Bảo hiểm xem xét các khiếu nại liên quan đến các chính sách và thủ tục của AmeriHealth Caritas.

Quý vị phải yêu cầu xem xét bên ngoài trong vòng 15 ngày kể từ ngày quý vị nhận được thông báo quyết định về khiếu nại cấp thứ hai. Nếu quý vị yêu cầu, Sở Y tế sẽ giúp quý vị lập khiếu nại bằng văn bản.

Quý vị phải gửi yêu cầu xin xem xét bên ngoài bằng văn bản đến một trong hai địa chỉ:

Pennsylvania Department of Health Bureau of Managed Care Room 912 Health and Welfare Building 625 Forster Street Harrisburg, PA 17120-0701 1-888-466-2787 Fax 1-717-705-0947, hoặc

Pennsylvania Insurance Department Bureau of Consumer Services 1209 Strawberry Square Harrisburg, PA 17120 1-877-881-6388

Nếu quý vị gửi yêu cầu xin xem xét bên ngoài đến không đúng sở, nó sẽ được gửi đến sở phù hợp.

Sở Y tế hoặc Sở Bảo hiểm sẽ lấy hồ sơ của quý vị từ AmeriHealth Caritas. Quý vị cũng có thể gửi bất kỳ thông tin nào khác có thể giúp tiến hành xem xét bên ngoài về khiếu nại của mình.

Quý vị có thể nhờ luật sư hoặc một người khác đại diện trong quy trình xem xét bên ngoài.



Xem xét khiếu nại bên ngoài (tiếp theo)

Thông báo quyết định sẽ được gửi cho quý vị sau khi có quyết định. Thông báo này sẽ cho quý vị biết tất cả (các) lý do đưa ra quyết định đó và quý vị có thể làm gì nếu quý vị không đồng ý với quyết định đó.


Nếu quý vị đã và đang nhận được các dịch vụ hoặc thiết bị đang bị cắt giảm, thay đổi hay ngưng vì chúng không phải là các dịch vụ hoặc thiết bị được chi trả cho quý vị và quý vị nộp yêu cầu xem xét khiếu nại bên ngoài được phát tay hoặc có dấu bưu điện trong vòng 10 ngày kể từ ngày có thông báo quyết định về khiếu nại cấp thứ hai, các dịch vụ hoặc thiết bị đó sẽ được tiếp tục cung cấp cho đến khi có quyết định.

Khiếu kiệnKhiếu kiện là gì?

Khi AmeriHealth Caritas từ chối, giảm, hay phê duyệt một dịch vụ hay thiết bị khác với dịch vụ hay thiết bị quý vị yêu cầu vì nó không cần thiết về mặt y tế, quý vị sẽ nhận được thông báo cho biết quyết định của AmeriHealth Caritas.

Khiếu kiện là khi quý vị cho chúng tôi biết quý vị không đồng ý với quyết định của AmeriHealth Caritas.

Tôi phải làm gì nếu tôi có khiếu kiện?

Khiếu kiện cấp đầu tiên

Để nộp đơn khiếu kiện, quý vị có thể:

• Gọi cho AmeriHealth Caritas qua số 1-888-991-7200 và thông báo cho chúng tôi biết khiếu kiện của quý vị, hoặc

• Lập khiếu kiện bằng văn bản và gửi cho chúng tôi tại:

Member Appeals Department Attention: Member Advocate AmeriHealth Caritas Pennsylvania 200 Stevens Drive Philadelphia, PA 19113-1570, hoặc

• Nhà cung cấp của quý vị có thể nộp đơn khiếu kiện cho quý vị nếu quý vị có văn bản đồng ý như thế.

Lưu ý: Nếu nhà cung cấp của quý vị nộp đơn khiếu kiện cho quý vị, quý vị không thể tự nộp một đơn khiếu kiện riêng.

Tôi nên nộp đơn khiếu kiện cấp đầu tiên vào lúc nào?

Quý vị có 45 ngày kể từ ngày quý vị nhận được thông báo cho biết việc từ chối, giảm, hay phê duyệt một dịch vụ hay thiết bị khác để nộp đơn khiếu kiện.

Chuyện gì xảy ra sau khi tôi nộp đơn khiếu kiện cấp đầu tiên?

Sau khi quý vị nộp đơn khiếu kiện, quý vị sẽ nhận được thông báo của AmeriHealth Caritas cho biết chúng tôi đã nhận được khiếu kiện của quý vị, và cho biết thông tin về quy trình xem xét khiếu kiện cấp đầu tiên.

Quý vị có thể yêu cầu AmeriHealth Caritas xem và yêu cầu một bản sao của bất kỳ thông tin nào chúng tôi có về khiếu kiện của quý vị. Quý vị cũng có thể gửi thông tin cho AmeriHealth Caritas có thể giúp giải quyết khiếu kiện của mình.

Quý vị có thể tham gia buổi xem xét khiếu kiện nếu muốn. Quý vị cũng có thể đến văn phòng của chúng tôi hoặc tham gia qua điện thoại hoặc hội nghị truyền hình, nếu có. Nếu quý vị quyết định không muốn tham gia quy trình xem xét khiếu kiện, việc đó sẽ không ảnh hưởng đến quyết định của chúng tôi.

Một ủy ban gồm 1 hoặc nhiều nhân viên của AmeriHealth Caritas (gồm một bác sĩ có giấy phép) là những người không liên quan đến vấn đề quý vị khiếu kiện sẽ xem xét khiếu kiện của quý vị và đưa ra quyết định. Khiếu kiện của quý vị sẽ được quyết định không quá 30 ngày sau khi chúng tôi nhận được khiếu kiện của quý vị.

Thông báo quyết định sẽ được gửi cho quý vị trong vòng 5 ngày làm việc sau khi có quyết định. Thông báo này sẽ cho quý vị biết (các) lý do đưa ra quyết định đó và quý vị có thể làm gì nếu quý vị không đồng ý với quyết định đó.

Nếu quý vị cần thêm thông tin về việc giúp đỡ trong quy trình khiếu kiện, xem trang 56 của Sổ tay Thành viên này.

Phải làm gì để tiếp tục nhận các dịch vụ:

Nếu quý vị đã và đang nhận được các dịch vụ hoặc thiết bị đang bị cắt giảm, thay đổi hay ngưng và quý vị nộp đơn khiếu kiện phát tay hoặc có dấu bưu điện trong vòng 10 ngày kể từ ngày trên thông báo cho quý vị biết các dịch vụ hay thiết bị quý vị đã và đang nhận sẽ bị giảm, thay đổi, hay ngưng, các dịch vụ hay thiết bị đó sẽ tiếp tục được cung cấp cho đến khi có quyết định.



Nếu tôi không đồng ý với quyết định của AmeriHealth Caritas thì sao?Khiếu kiện cấp thứ hai

Nếu quý vị không đồng ý với quyết định về khiếu kiện cấp đầu tiên của chúng tôi, quý vị có thể nộp đơn khiếu kiện cấp thứ hai tới AmeriHealth Caritas.

Tôi nên nộp đơn khiếu kiện cấp thứ hai vào lúc nào?

Quý vị phải nộp đơn khiếu kiện cấp thứ hai trong vòng 45 ngày kể từ ngày quý vị nhận được thông báo quyết định về khiếu kiện cấp đầu tiên. Để nộp đơn khiếu kiện cấp thứ hai, quý vị có thể:

• Gọi cho AmeriHealth Caritas qua số 1-888-991-7200 và thông báo cho chúng tôi biết khiếu kiện cấp thứ hai của quý vị, hoặc

• Lập khiếu kiện cấp thứ hai bằng văn bản và gửi cho chúng tôi tại:Member Appeals Department Attention: Member Advocate AmeriHealth Caritas Pennsylvania 200 Stevens Drive Philadelphia, PA 19113-1570

Chuyện gì xảy ra sau khi tôi nộp đơn khiếu kiện cấp thứ hai?

Quý vị sẽ nhận được thông báo của AmeriHealth Caritas cho biết chúng tôi đã nhận được khiếu kiện của quý vị, và cho biết thông tin về quy trình xem xét khiếu kiện cấp thứ hai.

Quý vị có thể yêu cầu AmeriHealth Caritas xem và yêu cầu một bản sao của bất kỳ thông tin nào chúng tôi có về khiếu kiện của quý vị. Quý vị cũng có thể gửi thông tin cho AmeriHealth Caritas có thể giúp giải quyết khiếu kiện của mình.

Quý vị có thể tham gia buổi xem xét khiếu kiện nếu muốn. Quý vị cũng có thể đến văn phòng của chúng tôi hoặc tham gia qua điện thoại hoặc hội nghị truyền hình, nếu có. Nếu quý vị quyết định không muốn tham gia quy trình xem xét khiếu kiện, việc đó sẽ không ảnh hưởng đến quyết định của chúng tôi.

Một ủy ban gồm có 3 người trở lên (gồm có ít nhất một bác sĩ và ít nhất một người không phải là nhân viên của AmeriHealth Caritas hoặc của một công ty trực thuộc hay công ty liên kết) là người không liên quan đến vấn đề quý vị khiếu kiện, sẽ xem xét khiếu kiện của quý vị và đưa ra quyết định. Khiếu kiện của quý vị sẽ được quyết định không quá 45 ngày sau khi chúng tôi nhận được khiếu kiện của quý vị.

Chuyện gì xảy ra sau khi tôi nộp đơn khiếu kiện cấp thứ hai? (tiếp theo)

Thông báo quyết định sẽ được gửi cho quý vị trong vòng 5 ngày làm việc sau khi có quyết định. Thông báo này sẽ cho quý vị biết tất cả (các) lý do đưa ra quyết định đó và quý vị có thể làm gì nếu quý vị không đồng ý với quyết định đó.

Nếu quý vị cần thêm thông tin về việc giúp đỡ trong quy trình khiếu kiện, xem trang 56 của Sổ tay Thành viên này.


Nếu quý vị đã và đang nhận được các dịch vụ hoặc thiết bị đang bị cắt giảm, thay đổi hay ngưng và quý vị nộp đơn khiếu kiện cấp thứ hai được phát tay hoặc có dấu bưu điện trong vòng 10 ngày kể từ ngày trên thông báo quyết định về khiếu kiện đầu tiên, các dịch vụ hay thiết bị đó sẽ tiếp tục được cung cấp cho đến khi có quyết định.

Tôi có thể làm gì nếu tôi vẫn không đồng ý với quyết định của AmeriHealth Caritas?

Xem xét khiếu kiện bên ngoài

Nếu quý vị không đồng ý với quyết định về khiếu kiện cấp thứ hai của AmeriHealth Caritas, quý vị có thể yêu cầu có một buổi đánh giá khiếu kiện bên ngoài. Quý vị phải gọi điện hoặc gửi thư cho AmeriHealth Caritas yêu cầu có một buổi xem xét khiếu kiện bên ngoài trong vòng 15 ngày kể từ ngày quý vị nhận được thông báo quyết định của chúng tôi về khiếu kiện. Để yêu cầu buổi xem xét khiếu kiện bên ngoài, quý vị có thể:

• Gọi cho AmeriHealth Caritas Pennsylvania qua số 1-888-671-5276 và thông báo cho chúng tôi biết khiếu kiện của quý vị, hoặc

• Lập khiếu kiện của quý vị bằng văn bản và gửi cho chúng tôi tại địa chỉ:

AmeriHealth Caritas Pennsylvania Member Appeals Unit External Grievance Review P.O. Box 41820 Philadelphia, PA 19101-1820

Sau đó chúng tôi sẽ gửi yêu cầu của quý vị cho Sở Y tế. Sở Y tế sẽ thông báo cho quý vị biết tên, địa chỉ và số điện thoại của cán bộ xem xét khiếu kiện bên ngoài. Quý vị cũng sẽ được cung cấp thông tin về quy trình xem xét bên ngoài.



Xem xét khiếu kiện bên ngoài (tiếp theo)

AmeriHealth Caritas sẽ gửi hồ sơ khiếu kiện của quý vị cho cán bộ xem xét. Quý vị có thể cung cấp thêm thông tin cho cán bộ xem xét, có thể có ích trong quy trình xem xét bên ngoài đối với khiếu kiện của quý vị, trong vòng 15 ngày kể từ ngày nộp yêu cầu xin xem xét khiếu kiện bên ngoài.

Quý vị sẽ nhận được thông báo quyết định trong vòng 60 ngày kể từ ngày quý vị yêu cầu có buổi xem xét khiếu kiện bên ngoài. Thông báo này sẽ cho quý vị biết (các) lý do đưa ra quyết định đó và quý vị có thể làm gì nếu quý vị không đồng ý với quyết định đó.

Nếu quý vị cần thêm thông tin về việc trợ giúp trong quá trình khiếu kiện, hãy xem trang 56 của Sổ tay Thành viên này.


Nếu quý vị đã và đang nhận được các dịch vụ hoặc thiết bị đang bị cắt giảm, thay đổi hay ngưng và quý vị nộp yêu cầu xem xét khiếu kiện bên ngoài được phát tay hoặc có dấu bưu điện trong vòng 10 ngày kể từ ngày trên thông báo quyết định về khiếu kiện cấp thứ hai, dịch vụ hay thiết bị đó sẽ tiếp tục được cung cấp cho đến khi có quyết định.

Quý vị có thể gọi số miễn cước của AmeriHealth Caritas 1-888-991-7200; quý vị có thể liên lạc với bộ phận Trợ giúp Pháp lý qua số 1-800-322-7572 hoặc quý vị có thể liên lạc tổ chức Pennsylvania Health Law Project qua số 1-800-274-3258 nếu quý vị cần được giúp đỡ hoặc có thắc mắc về khiếu nại và khiếu kiện.

Tôi phải làm gì nếu sức khỏe của tôi gặp nguy cơ tức thời?

Khiếu nại và khiếu kiện giải quyết nhanh

Nếu bác sĩ hoặc nha sĩ của quý vị cho rằng khung thời gian bình thường để quyết định khiếu nại hay khiếu kiện của quý vị sẽ gây tổn hại đến sức khỏe của quý vị, quý vị hoặc bác sĩ hay nha sĩ của quý vị có thể gọi cho AmeriHealth Caritas qua số 1-888-991-7200 và yêu cầu chúng tôi giải quyết khiếu nại hay khiếu kiện của quý vị nhanh hơn. Quý vị sẽ cần phải fax giấy xác nhận của bác sĩ hoặc nha sĩ của quý vị đến số 1-215-937-5367 giải thích việc khung thời gian bình thường để quyết định về khiếu nại hay khiếu kiện sẽ gây tổn hại như thế nào đến sức khỏe của quý vị.

Nếu bác sĩ hoặc nha sĩ của quý vị không fax giấy này cho AmeriHealth Caritas, khiếu nại hay khiếu kiện của quý vị sẽ được quyết định trong khung thời gian bình thường.

Khiếu nại giải quyết nhanh

Khiếu nại giải quyết nhanh sẽ được quyết định bởi một bác sĩ có giấy phép, người này không liên quan đến vấn đề quý vị khiếu nại.

AmeriHealth Caritas sẽ gọi cho quý vị trong vòng 48 giờ sau khi chúng tôi nhận được thư của nhà cung cấp của quý vị giải thích việc khung thời gian bình thường để quyết định về khiếu nại của quý vị sẽ làm tổn hại như thế nào đến sức khỏe của quý vị hoặc 3 ngày làm việc kể từ khi quý vị nhận được yêu cầu của quý vị về việc xem xét khiếu nại giải quyết nhanh đối với quyết định của chúng tôi, dựa theo thời gian nào ngắn hơn. Quý vị cũng sẽ nhận được thông báo cho biết (các) lý do dẫn đến quyết định đó và cách nộp đơn khiếu nại bên ngoài, nếu quý vị không đồng ý với quyết định này.

Để biết thông tin về cách nộp đơn khiếu nại bên ngoài, xem trang 52 của Sổ tay Thành viên này.



Khiếu kiện giải quyết nhanh và Khiếu kiện bên ngoài giải quyết nhanh

Một ủy ban gồm có 3 người trở lên, bao gồm một bác sĩ có giấy phép và ít nhất 1 thành viên của AmeriHealth Caritas, sẽ xem xét khiếu kiện của quý vị. Bác sĩ có giấy phép đó sẽ quyết định về khiếu kiện giải quyết nhanh của quý vị với sự giúp đỡ của những người khác trong ủy ban. Không ai trong ủy ban được liên quan đến vấn đề mà quý vị khiếu kiện.

AmeriHealth Caritas sẽ gọi cho quý vị trong vòng 48 giờ sau khi chúng tôi nhận được thư của nhà cung cấp của quý vị giải thích việc khung thời gian bình thường để quyết định về khiếu kiện của quý vị sẽ làm tổn hại như thế nào đến sức khỏe của quý vị hoặc 3 ngày làm việc kể từ khi quý vị nhận được yêu cầu của quý vị về việc xem xét khiếu kiện giải quyết nhanh đối với quyết định của chúng tôi, dựa theo thời gian nào ngắn hơn. Quý vị cũng sẽ nhận được thông báo cho biết (các) lý do dẫn đến quyết định đó và cách nộp yêu cầu xem xét khiếu kiện bên ngoài giải quyết nhanh, nếu quý vị không đồng ý với quyết định này.

Nếu quý vị muốn yêu cầu một buổi xem xét khiếu kiện bên ngoài giải quyết nhanh được tiến hành bởi Sở Y tế, quý vị phải gọi cho AmeriHealth Caritas qua số 1-888-991-7200 trong vòng 2 ngày làm việc kể từ ngày quý vị nhận được thông báo quyết định về khiếu kiện giải quyết nhanh. AmeriHealth Caritas sẽ gửi yêu cầu của quý vị cho Sở Y tế trong vòng 24 giờ sau khi nhận được yêu cầu đó.

Không thể yêu cầu có quyết định về khiếu kiện giải quyết nhanh sau khi đã có quyết định về khiếu kiện cấp thứ hai về cùng một vấn đề đó.

Tôi có thể có được loại trợ giúp nào về quy trình khiếu nại và khiếu kiện?Nếu quý vị cần giúp điền đơn khiếu nại hoặc khiếu kiện, một nhân viên của AmeriHealth Caritas sẽ giúp quý vị. Người này cũng có thể đại diện cho quý vị trong quy trình giải quyết khiếu nại hoặc khiếu kiện. Quý vị không phải thanh toán cho dịch vụ trợ giúp của nhân viên. Nhân viên này không được tham gia bất kỳ quyết định nào về khiếu nại hay khiếu kiện của quý vị.

Quý vị cũng có thể nhờ một thành viên gia đình, bạn bè, hay luật sư hay người khác giúp mình nộp đơn khiếu nại hay khiếu kiện. Người này cũng có thể giúp quý vị nếu quý vị quyết định tham dự buổi xem xét khiếu nại hay khiếu kiện. Để được hỗ trợ pháp lý, quý vị có thể liên lạc bộ phận Hỗ trợ Pháp lý qua số 1-800-322-7572.

Vào bất kỳ lúc nào trong quy trình giải quyết khiếu nại hoặc khiếu kiện, quý vị có thể nhờ một người mình biết đại diện cho mình hoặc tự đại diện. Nếu quý vị quyết định nhờ một người đại diện cho quý vị, hãy thông báo bằng văn bản cho AmeriHealth Caritas biết tên của người đó và cách thức chúng tôi có thể liên lạc với người đó.

Quý vị hoặc người mà quý vị chọn đại diện cho mình có thể yêu cầu AmeriHealth Caritas xem và yêu cầu một bản sao của bất kỳ thông tin nào chúng tôi có về khiếu nại hay khiếu kiện của quý vị.

Những người có ngôn ngữ chính không phải tiếng Anh

Nếu quý vị yêu cầu các dịch vụ thông dịch, AmeriHealth Caritas sẽ cung cấp miễn phí các dịch vụ đó cho quý vị.

Người khuyết tật

AmeriHealth Caritas sẽ cung cấp miễn phí cho người khuyết tật sự trợ giúp sau đây trong việc trình bày khiếu nại hoặc khiếu kiện, nếu cần. Sự trợ giúp này gồm có:

• Cung cấp thông dịch viên ngôn ngữ ký hiệu,

• Cung cấp thông tin đã được AmeriHealth Caritas nộp tại buổi xem xét khiếu nại hay khiếu kiện bằng một hình thức thay thế. Phiên bản bằng hình thức thay thế đó sẽ được cung cấp cho quý vị trước khi có buổi xem xét, và

• Cung cấp một người giúp sao chép và trình bày thông tin.



Lưu ý: Đối với một số vấn đề quý vị có thể yêu cầu một buổi điều trần công bằng ở Phòng Dịch vụ Nhân sinh ngoài việc và thay cho việc nộp đơn khiếu nại hay khiếu kiện cho AmeriHealth Caritas.

Xem bên dưới để biết các lý do quý vị có thể yêu cầu có một buổi điều trần công bằng.

Điều trần Công bằng của Phòng Dịch vụ Nhân sinhTrong một số trường hợp, quý vị có thể yêu cầu Phòng Dịch vụ Nhân sinh tổ chức một buổi điều trần vì quý vị không hài lòng hoặc không đồng ý với một hành động hay việc không hành động của AmeriHealth Caritas. Những buổi điều trần này được gọi là ĐIỀU TRẦN CÔNG BẰNG. Quý vị có thể yêu cầu một buổi điều trần công bằng cùng lúc với việc quý vị nộp đơn khiếu nại hay khiếu kiện hoặc quý vị có thể yêu cầu một buổi điều trần sau khi AmeriHealth Caritas quyết định về khiếu nại hay khiếu kiện cấp đầu tiên hoặc cấp hai của quý vị.

Tôi có thể yêu cầu có một buổi điều trần công bằng về những vấn đề gì và tôi phải yêu cầu một buổi điều trần công bằng trong thời hạn nào?

Nếu quý vị không hài lòng vì… Quý vị phải yêu cầu một buổi điều trần công bằng…

AmeriHealth Caritas từ chối một dịch vụ hay thiết bị vì nó không phải là một dịch vụ hoặc thiết bị được chi trả.

Trong vòng 30 ngày kể từ ngày nhận được thông báo của AmeriHealth Caritas cho quý vị biết về quyết định này.

AmeriHealth Caritas đã quyết định không thanh toán cho một nhà cung cấp đối với một dịch vụ hoặc thiết bị quý vị đã nhận và nhà cung cấp đó có thể lập hóa đơn cho quý vị đối với dịch vụ hay thiết bị đó.

Trong vòng 30 ngày kể từ ngày nhận được thông báo của AmeriHealth Caritas cho quý vị biết về quyết định này.

AmeriHealth Caritas đã không quyết định trong vòng 30 ngày về đơn khiếu nại hoặc khiếu kiện mà trước đó quý vị đã thông báo cho AmeriHealth Caritas.

Trong vòng 30 ngày kể từ ngày nhận được thông báo của AmeriHealth Caritas cho quý vị biết chúng tôi đã không quyết định về khiếu nại hay khiếu kiện của quý vị trong thời gian chúng tôi phải quyết định.

AmeriHealth Caritas đã quyết định từ chối, giảm hay phê duyệt một dịch vụ hay thiết bị khác với dịch vụ hay thiết bị quý vị yêu cầu vì nó không cần thiết về mặt y tế.

Trong vòng 30 ngày kể từ ngày nhận được thông báo của AmeriHealth Caritas cho quý vị biết về quyết định này hoặc trong vòng 30 ngày kể từ ngày nhận được thông báo của AmeriHealth Caritas cho quý vị biết về quyết định của chúng tôi sau khi quý vị nộp đơn khiếu nại hay khiếu kiện về vấn đề này.

AmeriHealth Caritas đã không cung cấp một dịch vụ hay thiết bị trước thời hạn quý vị lẽ ra đã nhận được. (Thời điểm mà quý vị lẽ ra đã nhận được dịch vụ hay thiết bị được cho biết ở trang 49 – 50.)

Trong vòng 30 ngày kể từ ngày lẽ ra quý vị phải nhận được dịch vụ hay thiết bị đó.



Tôi có thể yêu cầu một buổi điều trần công bằng bằng cách nào?

Quý vị phải có văn bản yêu cầu một buổi điều trần công bằng và gửi đến:

Department of Human Services Office of Medical Assistance Programs HealthChoices Program Complaint, Grievance and Fair Hearings P.O. Box 2675 Harrisburg, PA 17105-2675

Yêu cầu về một buổi điều trần công bằng của quý vị phải gồm có những thông tin sau:

• Tên thành viên;

• Số an sinh xã hội và ngày sinh của thành viên;

• Số điện thoại để có thể liên lạc quý vị vào ban ngày;

• Quý vị muốn có buổi điều trần công bằng trực tiếp hay qua điện thoại; và

• Bất kỳ thư từ nào quý vị có thể đã nhận được về vấn đề mà quý vị yêu cầu điều trần.

Chuyện gì xảy ra sau khi tôi yêu cầu một buổi điều trần công bằng?

Quý vị sẽ nhận được thông báo của Cục Điều trần và Kháng nghị thuộc Phòng Dịch vụ Nhân sinh cho biết địa điểm và ngày giờ buổi điều trần sẽ được tổ chức. Quý vị sẽ nhận được thư này ít nhất 10 ngày trước ngày điều trần.

Quý vị cũng có thể đến địa điểm tổ chức điều trần công bằng hoặc tham gia qua điện thoại hoặc hội nghị truyền hình, nếu có. Một thành viên gia đình, bạn bè, luật sư hay người khác có thể giúp quý vị trong buổi điều trần công bằng.

AmeriHealth Caritas cũng sẽ tham dự buổi điều trần công bằng của quý vị để giải thích lý do tại sao chúng tôi đã đưa ra quyết định đó và giải thích sự việc đã diễn ra.

Nếu quý vị yêu cầu, AmeriHealth Caritas phải cung cấp cho quý vị (miễn phí) bất kỳ hồ sơ, báo cáo nào và thông tin khác mà chúng tôi có, liên quan đến vấn đề mà quý vị yêu cầu điều trần.

Buổi điều trần công bằng sẽ được quyết định vào lúc nào?

Nếu quý vị yêu cầu một buổi điều trần công bằng sau khi có quyết định về khiếu nại hay khiếu kiện cấp đầu tiên, buổi điều trần công bằng sẽ được quyết định không quá 60 ngày sau khi Phòng Dịch vụ Nhân sinh nhận được yêu cầu của quý vị.

Nếu buổi điều trần công bằng của quý vị không được quyết định trong vòng 90 ngày kể từ ngày Phòng Dịch vụ Nhân sinh nhận được yêu cầu của quý vị, quý vị có thể nhận các dịch vụ của mình cho đến khi có quyết định điều trần. Quý vị có thể gọi cho Phòng Dịch vụ Nhân sinh qua số 1-800-798-2339 để yêu cầu các dịch vụ của mình.

Nếu quý vị yêu cầu một buổi điều trần và đã không nộp khiếu nại hay khiếu kiện cấp đầu tiên, hoặc nếu quý vị yêu cầu một buổi điều trần công bằng sau khi có quyết định về khiếu nại hay khiếu kiện cấp thứ hai, buổi điều trần công bằng sẽ được quyết định trong vòng 90 ngày sau khi Phòng Dịch vụ Nhân sinh nhận được yêu cầu của quý vị.


Nếu quý vị đã và đang nhận được các dịch vụ hoặc thiết bị đang bị cắt giảm, thay đổi hay ngưng và yêu cầu điều trần công bằng của quý vị được phát tay hoặc có dấu bưu điện trong vòng 10 ngày kể từ ngày trên thông báo cho quý vị biết rằng AmeriHealth Caritas đã giảm, thay đổi hoặc từ chối các dịch vụ hay thiết bị của quý vị hoặc cho biết quyết định của AmeriHealth Caritas về khiếu nại hay khiếu kiện cấp đầu tiên hay cấp hai của quý vị, các dịch vụ hay thiết bị đó sẽ tiếp tục được cung cấp cho đến khi có quyết định.



Tôi phải làm gì nếu sức khỏe của tôi gặp nguy cơ

tức thời?

Điều trần công bằng giải quyết nhanh

Nếu bác sĩ hoặc nha sĩ của quý vị cho rằng khung thời gian bình thường để quyết định về buổi điều trần công bằng của quý vị sẽ gây tổn hại đến sức khỏe của quý vị, quý vị hoặc bác sĩ hay nha sĩ của quý vị có thể gọi cho Phòng Dịch vụ Nhân sinh qua số 1-800-798-2339 và yêu cầu chúng tôi quyết định về điều trần công bằng của quý vị nhanh hơn. Trường hợp này được gọi là điều trần công bằng giải quyết nhanh. Quý vị sẽ cần phải fax giấy xác nhận của bác sĩ hoặc nha sĩ của quý vị đến số 1-717-772-6328 giải thích tại sao việc sử dụng khung thời gian bình thường để quyết định về buổi điều trần công bằng của quý vị sẽ gây tổn hại đến sức khỏe của quý vị. Nếu bác sĩ hoặc nha sĩ của quý vị không gửi báo cáo bằng văn bản, bác sĩ hoặc nha sĩ của quý vị có thể làm chứng tại buổi điều trần công bằng để giải thích tại sao việc sử dụng khung thời gian bình thường để quyết định về buổi điều trần công bằng của quý vị sẽ gây tổn hại đến sức khỏe của quý vị.

Cục Điều trần và Kháng nghị sẽ liên lạc với quý vị để xếp lịch cho buổi điều trần công bằng giải quyết nhanh. Buổi điều trần giải quyết nhanh sẽ được tổ chức qua điện thoại trong vòng 3 ngày làm việc sau khi quý vị yêu cầu có buổi điều trần công bằng.

Nếu bác sĩ hoặc nha sĩ của quý vị không gửi báo cáo bằng văn bản và không làm chứng tại buổi điều trần công bằng, quyết định về buổi điều trần công bằng sẽ không được giải quyết nhanh. Một buổi điều trần khác sẽ được xếp lịch, và khung thời gian quyết định về buổi điều trần sẽ được dựa trên ngày quý vị có yêu cầu điều trần.

Nếu bác sĩ hoặc nha sĩ của quý vị đã gửi báo cáo bằng văn bản hoặc làm chứng tại buổi điều trần, quyết định sẽ được đưa ra trong vòng 3 ngày làm việc sau khi quý vị có yêu cầu điều trần công bằng.

Quý vị có thể gọi số miễn cước của AmeriHealth Caritas 1-888-991-7200; quý vị có thể liên lạc với bộ phận Trợ giúp Pháp lý qua số 1-800-322-7572; hoặc quý vị có thể liên lạc với tổ chức Pennsylvania Health Law Project qua số 1-800-274-3258 nếu quý vị cần được giúp đỡ hoặc có thắc mắc về khiếu nại và khiếu kiện.


Sử dụng Quá mức và Lạm dụng

Gian lận và lạm dụngRất tiếc là, có thể có những lúc quý vị gặp tình trạng gian lận hoặc lạm dụng.

Một số ví dụ về gian lận và lạm dụng của một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe là:

• Lập hóa đơn hoặc tính phí cho quý vị đối với các dịch vụ AmeriHealth Caritas chi trả (ngoài các khoản đồng thanh toán).

• Đề nghị tặng quà hoặc tiền cho quý vị để được điều trị hoặc nhận các dịch vụ mà quý vị không cần.

• Đề nghị các dịch vụ, thiết bị hay vật tư y tế miễn phí đổi lại họ sử dụng số hiệu thành viên AmeriHealth Caritas của quý vị.

• Cung cấp sự điều trị hoặc nhận các dịch vụ mà quý vị không cần.

• Nhân viên y tá ngược đãi thân thể, tinh thần hay lạm dụng tình dục.

Một số ví dụ về gian lận và lạm dụng của một thành viên là:

• Thành viên bán hoặc cho người khác mượn thẻ ID của mình.

• Thành viên lạm dụng các khoản phúc lợi của mình bằng cách tìm kiếm các loại thuốc hoặc dịch vụ không cần thiết về mặt y tế.

Quý vị có thể báo cáo gian lận và lạm dụng bằng cách gọi cho số Đường dây nóng của AmeriHealth Caritas 1-866-833-9718. Quý vị cũng có thể báo cáo gian lận và lạm dụng cho Phòng Dịch vụ Nhân sinh bằng bất kỳ cách nào sau đây:

• Gọi số đường dây nóng MA Provider Compliance: 1-866-DHS-TIPS (1-866-347-8477).

• Truy cập website: www.dhs.state.pa.us/omap.

• Hoặc gửi thư điện tử đến địa chỉ [email protected].

Quý vị không phải cho biết tên mình và nếu có, nhà cung cấp hoặc thành viên sẽ không được cho biết là quý vị đã gọi.

Chương trình giới hạn đối với người nhậnChương trình ràng buộc thành viên

Phòng Dịch vụ Nhân sinh (DHS) có một chương trình Giới hạn đối với Người nhận, chương trình này xem xét việc sử dụng và lạm dụng thuốc và dịch vụ y tế. Trong chương trình này, AmeriHealth Caritas xem xét thuốc mà tất cả thành viên sử dụng và các dịch vụ mà tất cả thành viên sử dụng. Chúng tôi so sánh các trường hợp đó với các quy định được DHS phê duyệt, để quản lý hiệu quả nhất việc chăm sóc sức khỏe của quý vị.

Có những lúc chúng tôi phát hiện trường hợp sử dụng thuốc hoặc các dịch vụ y tế quá mức. AmeriHealth Caritas, với sự cho phép của DHS, có thể giới hạn quý vị ở một PCP, nhà thuốc và/hoặc nhà cung cấp là bệnh viện cụ thể. Quý vị có thể chọn nhà cung cấp, hoặc chúng tôi sẽ chọn cho quý vị. Nếu quý vị muốn được giới hạn ở một nhà cung cấp khác với nhà cung cấp được chọn cho quý vị, hãy gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên. Giới hạn đó sẽ tồn tại trong 5 năm. Quý vị sẽ nhận được thông báo của AmeriHealth Caritas mô tả giới hạn đó. Quý vị cũng có quyền kháng nghị. Sự giới hạn này sẽ được áp dụng cho quý vị ngay cả khi quý vị rời khỏi AmeriHealth Caritas.

Nếu không đồng ý với việc giới hạn này, quý vị có thể nộp đơn yêu cầu điều trần công bằng cho DHS. Vui lòng xem trang 57 để biết thêm thông tin về cách nộp đơn yêu cầu điều trần công bằng.

Thành viên có thể chọn được giới hạn ở một PCP hoặc bệnh viện. Hãy gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên để biết thêm thông tin.

Khi quý vị bị giới hạn ở một nhà cung cấp, quý vị vẫn phải sử dụng thẻ ID AmeriHealth Caritas để nhận các dịch vụ.


Các Trường hợp Đặc biệt

Tiếp tục chăm sócThành viên được phép tiếp tục được điều trị liên tục với một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe không thuộc mạng lưới của AmeriHealth Caritas. Quý vị có thể thực hiện việc này khi bất kỳ trường hợp nào sau đây xuất hiện:

• Quý vị là thành viên mới của AmeriHealth Caritas và quý vị đang nhận được sự điều trị liên tục của một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe không thuộc mạng lưới của AmeriHealth Caritas.

• Quý vị là thành viên hiện tại của AmeriHealth Caritas và quý vị đang nhận được sự điều trị liên tục của một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có hợp đồng với AmeriHealth Caritas đã chấm dứt vì các lý do “không có nguyên nhân.”

“Các lý do không có nguyên nhân” có nghĩa là hợp đồng của nhà cung cấp đó không chấm dứt vì chất lượng chăm sóc của nhà cung cấp đó hay vì nhà cung cấp đó không đáp ứng các yêu cầu khác của hợp đồng hay quy định.

Khi trường hợp này xảy ra: AmeriHealth Caritas sẽ cho phép:

Quý vị là thành viên mới của AmeriHealth Caritas.

Quý vị có thể nhận được sự điều trị liên tục với một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe không thuộc mạng lưới của AmeriHealth Caritas. Quý vị có thể tiếp tục được điều trị trong tới 60 ngày kể từ ngày quý vị ghi danh tham gia AmeriHealth Caritas.

Quý vị là thành viên mới của AmeriHealth Caritas và quý vị đang mang thai vào ngày có hiệu lực ghi danh tham gia AmeriHealth Caritas.

Quý vị có thể nhận được sự điều trị liên tục với một bác sĩ sản khoa (OB) hoặc y tá hộ sinh không thuộc mạng lưới của AmeriHealth Caritas. Quý vị có thể tiếp tục nhận dịch vụ của OB hoặc y tá hộ sinh này cho đến khi kết thúc dịch vụ chăm sóc hậu sản liên quan đến việc sinh con quý vị.

Quý vị là thành viên hiện tại của AmeriHealth Caritas. Quý vị đang được điều trị liên tục bởi một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe (bác sĩ, y tá hộ sinh hoặc CRNP) có hợp đồng với AmeriHealth Caritas đã chấm dứt.

Quý vị có thể tiếp tục được điều trị trong thời gian tối đa 90 ngày kể từ ngày quý vị được AmeriHealth Caritas thông báo rằng nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đó sẽ không thuộc mạng lưới của AmeriHealth Caritas, hoặc trong tối đa 60 ngày kể từ ngày hợp đồng của nhà cung cấp đó với AmeriHealth Caritas chấm dứt — dựa theo thời gian nào dài hơn.

Quý vị là thành viên hiện tại của AmeriHealth Caritas. Quý vị đang nhận được dịch vụ điều trị từ một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe không phải một bác sĩ hoặc y tá hộ sinh hoặc CRNP, chẳng hạn như một cơ sở chăm sóc sức khỏe hoặc cơ quan y tế có hợp đồng với AmeriHealth Caritas đã chấm dứt.

Quý vị có thể tiếp tục được điều trị trong tới 60 ngày kể từ ngày quý vị được thông báo từ AmeriHealth Caritas cho biết nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đó sẽ không thuộc mạng lưới của AmeriHealth Caritas, hoặc trong tối đa 60 ngày kể từ ngày hợp đồng của nhà cung cấp đó với AmeriHealth Caritas chấm dứt — dựa trên thời gian dài hơn.

Quý vị là thành viên hiện tại của AmeriHealth Caritas. Quý vị đang nhận được sự điều trị liên tục từ một OB hoặc y tá hộ sinh có hợp đồng với AmeriHealth Caritas đã chấm dứt trong tam cá nguyệt thứ hai hoặc thứ ba trong thai kỳ của quý vị.

Quý vị có thể tiếp tục nhận dịch vụ điều trị của OB hoặc y tá hộ sinh đó cho đến khi kết thúc dịch vụ chăm sóc hậu sản liên quan đến việc sinh con của quý vị.



Yêu cầu điều trị hay dịch vụ liên tục sẽ được xem xét từng trường hợp. Sự điều trị hoặc dịch vụ là “liên tục” nếu quý vị đã được điều trị trong 12 tháng vừa qua đối với một bệnh trạng mà quý vị cần nhận được sự chăm sóc theo dõi hoặc điều trị bổ sung. Các dịch vụ cũng được xem là “liên tục” nếu chúng đã được cho phép trước. Sự điều trị và dịch vụ đó bao gồm, nhưng không giới hạn ở:

• Các dịch vụ quý vị nhận được trước khi thủ thuật hay (các) dịch vụ liên quan đến thủ tục hay (các) dịch vụ đó.

• Các dịch vụ quý vị nhận được sau khi thủ thuật hay (các) dịch vụ liên quan đến thủ tục hay (các) dịch vụ đó và nằm trong quá trình điều trị hiện tại của quý vị.

Nếu muốn tiếp tục nhận được sự điều trị hoặc dịch vụ với một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe không thuộc mạng lưới của AmeriHealth Caritas, quý vị phải:

• Gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên để được giúp đỡ tiếp tục nhận dịch vụ chăm sóc, hoặc

• Yêu cầu nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe gọi cho phòng Quản lý Sử dụng của AmeriHealth Caritas qua số 1-800-521-6622.

Sau khi chúng tôi nhận được yêu cầu xin tiếp tục được chăm sóc của quý vị, chúng tôi sẽ xem xét trường hợp của quý vị. Chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị qua điện thoại nếu dịch vụ được tiếp đã được cho phép. Nếu vì lý do nào đó chúng tôi không duyệt dịch vụ chăm sóc tiếp tục, quý vị và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của mình sẽ nhận được một cuộc gọi và thông báo có quyết định của chúng tôi và thông tin về quyền kháng nghị của quý vị đối với quyết định đó.

Quý vị phải xin phép của AmeriHealth Caritas để tiếp tục được chăm sóc.

AmeriHealth Caritas sẽ không chi trả cho dịch vụ chăm sóc tiếp tục khi:

• Hợp đồng của nhà cung cấp đã chấm dứt vì các vấn đề về chất lượng chăm sóc, hoặc

• Nhà cung cấp đó không phải là nhà cung cấp Hỗ trợ Y tế, hoặc

• Nhà cung cấp đó đã không tuân thủ các quy định hoặc các yêu cầu khác của hợp đồng.

Thay đổi bác sĩ chăm sóc chính (PCP) của quý vịNếu quý vị chuyển hoặc muốn thay đổi PCP của mình vì bất kỳ lý do gì, chúng tôi sẽ giúp quý vị chọn một PCP khác trong khu vực của quý vị.

Cách thay đổi PCP của quý vịNếu quý vị có truy cập Internet:

• Truy cập www.amerihealthcaritaspa.com và nhấp vào Find a Provider (Tìm Nhà cung cấp) để chọn một nhà cung cấp trong khu vực của quý vị.

• Gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên qua số 1-888-991-7200 để thay đổi.

Nếu quý vị không có truy cập Internet:

• Gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên qua số 1-888-991-7200. Chúng tôi sẽ giúp quý vị tìm một PCP trong khu vực của quý vị.

• Chúng tôi cũng có thể gửi cho quý vị một Danh bạ các Nhà cung cấp.

Sau khi quý vị thay đổi PCP:

• Chúng tôi sẽ hỏi tại sao quý vị muốn thay đổi PCP của mình. Thông tin này sẽ giúp chúng tôi tìm hiểu bất kỳ vấn đề nào có thể có với các dịch vụ được các PCP trong mạng lưới của chúng tôi cung cấp.

• Lựa lựa chọn PCP của quý vị sẽ có hiệu lực tức thì. Quý vị sẽ nhận được thẻ ID AmeriHealth Caritas mới trong vòng 2 tuần. Hãy hủy thẻ ID cũ của quý vị sau khi nhận được thẻ mới.

Lưu ý: PCP mới của quý vị sẽ cần có hồ sơ y tế của quý vị từ PCP cũ của quý vị. Nếu quý vị yêu cầu hồ sơ của mình sau khi thay đổi PCP, PCP cũ của quý vị có thể tính phí sao chép hồ sơ. Hãy cố lấy bản sao hồ sơ y tế của quý vị trước khi quý vị thay đổi PCP của mình.

Hãy gọi cho PCP cũ của quý vị và yêu cầu họ gửi hồ sơ y tế của quý vị cho PCP mới của quý vị. Điều quan trọng là PCP mới của quý vị phải nắm được tiền sử bệnh lý của quý vị.

Hãy gọi cho PCP mới của quý vị để đặt hẹn.



Nếu PCP của quý vị rời khỏi mạng lưới của AmeriHealth CaritasCó những lúc các PCP rời khỏi Chương trình Bảo hiểm Y tế AmeriHealth Caritas. Cũng có những lúc một PCP không thể là PCP nữa. Khi chúng tôi biết được tình hình này, chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị để quý vị có thể chọn một PCP mới. Quý vị sẽ có ít nhất 10 ngày để chọn một PCP AmeriHealth Caritas mới. Hãy thực hiện theo các bước bên trên để thay đổi PCP của quý vị.

Nếu quý vị không chọn một PCP mới trước ngày chúng tôi thông báo, chúng tôi sẽ chọn một PCP cho quý vị. Chúng tôi sẽ gửi thông báo cho quý vị, cho biết tên của PCP mới của quý vị. Quý vị cũng sẽ nhận được thẻ ID mới trong một thư riêng. Nếu quý vị không muốn PCP chúng tôi đã chọn cho quý vị, quý vị có thể thay đổi PCP của mình vào bất kỳ lúc nào bằng cách gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên.

Nếu quý vị cũng có bảo hiểm Medicare, quý vị có quyền tìm kiếm các dịch vụ được Medicare chi trả từ nhà cung cấp Medicare do quý vị chọn.


Nhật ký Y tế Cá nhân của Tôi

Các cuộc hẹn y tế

Hẹn khám với Ngày giờ hẹn Những câu hỏi dành cho buổi hẹn

Các khoản đồng thanh toán


Nhật ký Y tế Cá nhân của Tôi

Thuốc

Tên thuốc Ngày mua Ngày cần mua lại Các khoản đồng thanh toán đã trả


Ghi chú


Danh sách các Số điện thoại Hữu ích

Số ID AmeriHealth Caritas của tôi (điền số của quý vị):

Số ID AmeriHealth Caritas của các thành viên khác trong gia đình:

Bác sĩ chăm sóc chính (PCP) hoặc cơ sở y tế của tôi:

PCP hoặc cơ sở y tế của con tôi:

Nha sĩ của tôi: Nha sĩ của con tôi:

Chương trình Chuyên chở Hỗ trợ Y tế (MATP) (điền mã số hạt của quý vị từ danh sách được cung cấp trong gói thông tin dành cho thành viên mới):

Cơ quan Chăm sóc Sức khỏe Tâm thần/Điều trị Lạm dụng Ma túy & Rượu (điền mã số hạt của quý vị từ danh sách được cung cấp trong gói thông tin dành cho thành viên mới):

Người quản lý chăm sóc AmeriHealth Caritas của tôi:

Dịch vụ Thành viên của AmeriHealth Caritas ................................................. 1-888-991-7200TTY: 1-888-987-5704Địa chỉ gửi thư:AmeriHealth Caritas Pennsylvania200 Stevens DrivePhiladelphia, PA 19113-1570

Đường dây Gọi Y tá của AmeriHealth Caritas ................................................. 1-866-566-1513

Đường dây Nóng Clinical Sentinel (xem trang 47) ......................................... 1-800-426-2090

Trung tâm Dịch vụ Khách hàng (Phòng Dịch vụ Nhân sinh) (DHS) ........... 1-877-395-8930

DHS CONNECT (Chương trình Can thiệp Sớm: xem trang 38) ................. 1-800-692-7288

Các Dịch vụ Ghi Danh PA .................................................................................. 1-800-440-3989TTY: 1-800-618-4225

Chương trình Cai thuốc lá của Pennsylvania (xem trang 29) ....................... 1-800-QUIT-NOW

Đơn vị phụ trách Nhu cầu Đặc biệt ................................................................... 1-800-684-5503

Lấy thông tin từ Internet: AmeriHealth Caritas cũng cung cấp thông tin cho các thành viên qua website của chúng tôi, www.amerihealthcaritaspa.com. Trung tâm Thành viên trên website của chúng tôi sẵn có bằng tiếng Tây Ban Nha. Quý vị cũng có thể tìm thấy sổ tay này trên website của chúng tôi bằng tiếng Anh, tiếng Tây Ban Nha, tiếng Nga, tiếng Trung Quốc, tiếng Campuchia, tiếng Việt và định dạng chữ in lớn.


500ACPA-1322-84

Liên hệ với bộ phận Dịch vụ Thành viên theo số 1-888-991-7200 hoặc TTY 1-888-987-5704.

Ngày sửa đổi: Tháng 09/2015 Bản quyền © 2015 thuộc AmeriHealth Caritas Pennsylvania