AMINOÁCIDOS NA INJÚRIA AMINOÁCIDOS NA INJÚRIA RENAL AGUDARENAL AGUDA
Se restringe ou não?Se restringe ou não?
Cristina Martins Cristina Martins
Clínicas de Doenças RenaisFundação Pró-RenalNutroClínica - Curitiba
DefiniçãoDefinição CaracterísticasCaracterísticas
INJÚRIA RENAL AGUDA*
Perda Perda abrupta e abrupta e reversívelreversível da da função renalfunção renal
Acúmulo de Acúmulo de metabólitosmetabólitosAlterações eletrolíticasAlterações eletrolíticasSobrecarga hídrica Sobrecarga hídrica Desequilíbrio ácido-Desequilíbrio ácido-básicobásicoInstabilidade Instabilidade hemodinâmicahemodinâmica*
DOENÇA RENAL CRÔNICA*Insuficiência: TFG<15ml/min
Perda Perda lenta e lenta e irreversívelirreversível da da função renalfunção renal
ModalidadesModalidades
Injúria Renal AgudaInjúria Renal AgudaTipo de PacienteTipo de Paciente
Sem Hipercatabolismo Com Hipercatabolismo
Kopple, J. JPEN, 20, 1996.Kopple, J. JPEN, 20, 1996.
IRA - MortalidadeIRA - Mortalidade
%%
ObstétricosObstétricos Medical Medical SettingsSettings
Pós-operatórioPós-operatóriocom ou sem com ou sem
trauma severotrauma severo
Choque sépticoChoque séptico+ IRA + Trato GI+ IRA + Trato GInão-funcionantenão-funcionante
Alta mortalidade + população heterogêneaAlta mortalidade + população heterogênea Avaliação do estado nutricional: difícilAvaliação do estado nutricional: difícil Poucos estudos prospectivos e controladosPoucos estudos prospectivos e controlados Demanda nutricional ainda não bem conhecidaDemanda nutricional ainda não bem conhecida Quantidade de proteína de estudos prévios (anos Quantidade de proteína de estudos prévios (anos
70) não adequada para os padrões atuais70) não adequada para os padrões atuais Apesar da terapia nutricional, difícil alcançar BN+ Apesar da terapia nutricional, difícil alcançar BN+
em pacientes gravesem pacientes graves
IRA e NutriçãoIRA e NutriçãoDificuldadesDificuldades
IRA – Recomendações IRA – Recomendações NutricionaisNutricionais
Dependem:Dependem:
Fase da IRAFase da IRA Condições Clínicas Co-existentes: Condições Clínicas Co-existentes:
Grau de Catabolismo Grau de Catabolismo Tipo e Freqüência da Terapia de Tipo e Freqüência da Terapia de
Reposição RenalReposição Renal
Injúria Renal AgudaInjúria Renal Aguda
HIPERCATABOLISMOHIPERCATABOLISMO Condição de estresseCondição de estresse Feridas (queimaduras, cirurgias e outros)Feridas (queimaduras, cirurgias e outros) Sangramento GISangramento GI Fístulas de alto débitoFístulas de alto débito Procedimentos cirúrgicos/problemas clínicos associadosProcedimentos cirúrgicos/problemas clínicos associados InfecçãoInfecção Acidose metabólicaAcidose metabólica Resposta inflamatóriaResposta inflamatória
PROCEDIMENTO DIALÍTICOPROCEDIMENTO DIALÍTICO Perdas de aminoácidos, proteínas e vitaminasPerdas de aminoácidos, proteínas e vitaminas
IRA - Indicação de DiáliseIRA - Indicação de Diálise
Anúria/OligúriaAnúria/Oligúria HipercatabolismoHipercatabolismo Uréia sérica >200 mg/dlUréia sérica >200 mg/dl Creatinina sérica >10 mg/dlCreatinina sérica >10 mg/dl Sobrecarga hídrica ou edema pulmonarSobrecarga hídrica ou edema pulmonar Acidose metabólica severaAcidose metabólica severa
Mandal et al, Drugs, 44, 1992Mandal et al, Drugs, 44, 1992
GASTOGASTO
INGESTÃOINGESTÃO
Injúria Renal AgudaInjúria Renal AgudaDemanda CalóricaDemanda Calórica
Balanço NegativoBalanço Negativo Deficiência na cicatrizaçãoDeficiência na cicatrização Perda de massa magra e força muscularPerda de massa magra e força muscular Retardo no desmame do respiradorRetardo no desmame do respirador
INGESTÃOINGESTÃO
GASTOGASTO
Balanço NegativoBalanço Negativo Aumento na produção de COAumento na produção de CO22
Retardo no desmame do respiradorRetardo no desmame do respirador Promoção de esteatose hepáticaPromoção de esteatose hepática Aumento da glicemiaAumento da glicemia Aumento do catabolismo proteico no estresse (grande quantidade Aumento do catabolismo proteico no estresse (grande quantidade
de CHO + insulina exógena)de CHO + insulina exógena)
Veech et al, Am J Clin Nutr, 44, 1986Veech et al, Am J Clin Nutr, 44, 1986Berne et al, J Clin Invest, 84, 1989Berne et al, J Clin Invest, 84, 1989Macias et al, JPEN, 20, 1996Macias et al, JPEN, 20, 1996
Injúria Renal AgudaInjúria Renal AgudaDemanda CalóricaDemanda Calórica
Injúria Renal AgudaInjúria Renal AgudaDemanda CalóricaDemanda Calórica
MOF + respirador MOF + respirador sem IRA sem IRA
(n=11)(n=11)
MOF + respirador MOF + respirador com IRAcom IRA (n=11) (n=11)
Homens/MulheresHomens/Mulheres
Idade (anos)Idade (anos)
Perda de peso (%)Perda de peso (%)
Dias no respiradorDias no respirador
GER (Kcal/kg/dia)GER (Kcal/kg/dia)
7/47/4
6262±12±12
7±47±4
25±1125±11
31,8±4,131,8±4,1
8/38/3
6767±11±11
6±46±4
29±1029±10
27,2±2,9*27,2±2,9*
* p<0,01* p<0,01
Soop et al, Clin Nephrol, 31, 1989Soop et al, Clin Nephrol, 31, 1989
Injúria Renal AgudaInjúria Renal AgudaDemanda CalóricaDemanda Calórica
Rins: ~8% do GETRins: ~8% do GET Monson & Mehta. J. Renal Nutr., 4, 1994Monson & Mehta. J. Renal Nutr., 4, 1994
Druml, Nephrol Dial Transpl, 9(supl 4), 1994Druml, Nephrol Dial Transpl, 9(supl 4), 1994
GE: varia de acordo com a condição GE: varia de acordo com a condição associada, e de dia para diaassociada, e de dia para dia
• CalorimetriaCalorimetria Hipercatabolismo moderado: 25-28 Hipercatabolismo moderado: 25-28
kcal/kg/dia kcal/kg/dia Hipercatabolismo grave: *8-18 Hipercatabolismo grave: *8-18
kcal/kg/diakcal/kg/dia
Injúria Renal AgudaInjúria Renal AgudaMetabolismo de ProteínasMetabolismo de Proteínas
Comparação dos parâmetros nutricionais baseado nos níveis Comparação dos parâmetros nutricionais baseado nos níveis de fornecimento de proteínasde fornecimento de proteínas
< 1g/kg/d< 1g/kg/d ≥ ≥ 1g/kg1g/kg
nn 1717 1717
Proteína (g/kg/d)Proteína (g/kg/d) 0,70,7±0,2±0,2 1,3±0,2*1,3±0,2*
Kcal/kg/diaKcal/kg/dia 24±824±8 32±9*32±9*
UNA (gN/d)UNA (gN/d) 12,9±4,612,9±4,6 13,8±4,713,8±4,7
PCRn (g/kg/d)PCRn (g/kg/d) 1,4±0,41,4±0,4 1,6±0,51,6±0,5
Déficit de N (gN/d)Déficit de N (gN/d) -8,4±4,9-8,4±4,9 -3,5±4,2*-3,5±4,2*
Pacientes em BN +Pacientes em BN + 00 55
* p<0,001* p<0,001 Macias et al. JPEN, 20, 1996.Macias et al. JPEN, 20, 1996.
Comparação do BN nos pacientes recebendo Comparação do BN nos pacientes recebendo ≥1g/kg≥1g/kg
Pacientes em BN - Pacientes em BN - Pacientes em BN +Pacientes em BN +
n n 1212 55
BN (gN/d)BN (gN/d) -5,6-5,6±2,8±2,8 +1,6+1,6±1,9*±1,9*
UNA (gN/d)UNA (gN/d) 16,1±3,216,1±3,2 8,4±2,3*8,4±2,3*
PCRn (g/kg/d)PCRn (g/kg/d) 1,8±0,31,8±0,3 1,0±0,2*1,0±0,2*
PTN (g/kg/d)PTN (g/kg/d) 1,2±0,21,2±0,2 1,3±0,11,3±0,1
Kcal/kg/dKcal/kg/d 34,8±8,334,8±8,3 26,2±7,426,2±7,4
Kcal NP:g NKcal NP:g N 170±33170±33 132±37132±37
*p<0,001*p<0,001 Macias et al. JPEN, 20, 1996.Macias et al. JPEN, 20, 1996.
Injúria Renal AgudaInjúria Renal AgudaMetabolismo de ProteínasMetabolismo de Proteínas
Injúria Renal AgudaInjúria Renal AgudaMetabolismo de ProteínasMetabolismo de Proteínas
USO DE AAS ESSENCIAIS EXCLUSIVOS + DIETA USO DE AAS ESSENCIAIS EXCLUSIVOS + DIETA HIPOPROTEICA (0,5g/kg/dia) COM HIPOPROTEICA (0,5g/kg/dia) COM HIPERCATABOLISMO:HIPERCATABOLISMO:
Anormalidades no padrão de aa plasmáticosAnormalidades no padrão de aa plasmáticos
Hiperamonemia, acidemia, coma e morteHiperamonemia, acidemia, coma e morte
Laidlaw et al, Am J Clin Nutr, 46, 1987Laidlaw et al, Am J Clin Nutr, 46, 1987Kopple, JPEN, 20, 1996Kopple, JPEN, 20, 1996
Motil et al, JPEN, 4, 1980Motil et al, JPEN, 4, 1980Nakasaki et al, JPEN, 17, 1993Nakasaki et al, JPEN, 17, 1993
Injúria Renal AgudaInjúria Renal AgudaMetabolismo de ProteínasMetabolismo de Proteínas
Arginina, ornitina e citrulina: necessários para Arginina, ornitina e citrulina: necessários para desintoxicação da amônia via ciclo da uréiadesintoxicação da amônia via ciclo da uréia
Aminoácidos condicionalmente essenciaisAminoácidos condicionalmente essenciais HistidinaHistidina ArgininaArginina TirosinaTirosina CisteínaCisteína SerinaSerina
Druml, Nephrol Dial Transpl, 9, 1994Druml, Nephrol Dial Transpl, 9, 1994Druml et al, Am J Clin Nutr, 60, 1994Druml et al, Am J Clin Nutr, 60, 1994Kopple, JPEN, 20, 1996Kopple, JPEN, 20, 1996
Injúria Renal AgudaInjúria Renal AgudaMetabolismo de ProteínasMetabolismo de Proteínas
Creatinina sérica - além da IR, depende de: Idade, gênero, raça, massa muscular (estado
nutricional), ingestão proteica e estado de hidratação
Maior creatinina sérica antes de iniciar TRRC, melhor sobrevida.
N=134 graves e anúricos (~54% em sepse)
Cerdá et al, Nephrol Dial Transpl, 22, 2007
Melhor condição nutricional e de ingestão protéica ou menor sobrecarga hídrica?
Injúria Renal AgudaInjúria Renal AgudaMetabolismo de ProteínasMetabolismo de Proteínas
Existe indicação para dieta hipoprotéica Existe indicação para dieta hipoprotéica (0,4-0,5 g/kg) e com aa essenciais exclusivos? (0,4-0,5 g/kg) e com aa essenciais exclusivos? Pacientes bem nutridosPacientes bem nutridos Sem hipercatabolismo grave Sem hipercatabolismo grave Aporte calórico suficiente (~35 kcal/kg)Aporte calórico suficiente (~35 kcal/kg) Sem necessidade de diálise (sem uremia grave e com Sem necessidade de diálise (sem uremia grave e com
alguma função renal)alguma função renal) Tempo menor que 2 semanasTempo menor que 2 semanas
Molina e Riella, Crit Care Med, 11, 1995Molina e Riella, Crit Care Med, 11, 1995Kopple, JPEN, 20, 1996Kopple, JPEN, 20, 1996Compher et al, Surg Clin North Am, 71, 1991Compher et al, Surg Clin North Am, 71, 1991
Injúria Renal AgudaInjúria Renal AgudaProteínas e AminoácidosProteínas e AminoácidosConclusãoConclusão
Sem Sem hipercatabolismohipercatabolismo
0,6 a 1,0 g/kg/dia 0,6 a 1,0 g/kg/dia (pode ser aminoácidos (pode ser aminoácidos essenciais exclusivos dentro dos critérios seguros)essenciais exclusivos dentro dos critérios seguros)
*aporte calórico de ~35kcal/kg/dia*aporte calórico de ~35kcal/kg/diaEstresse moderadoEstresse moderado 0,8 a 1,2 g/kg/dia0,8 a 1,2 g/kg/dia
**25-28 kcal/kg/dia25-28 kcal/kg/diaEstresse severoEstresse severo 1,5 a 1,8 g/kg/dia (~100 kcal NP:gN)1,5 a 1,8 g/kg/dia (~100 kcal NP:gN)
*8-18 kcal/kg/dia*8-18 kcal/kg/dia