1
Analgésie multimodale
Gilles Lebuffe Clinique d’anesthésie réanimation
Hôpital Huriez CHRU de Lille
2
Analgésie mutimodale : Le concept
Association de plusieurs agents ou techniques
analgésiques entre eux dans le but d’augmenter leur
efficacité et / ou de diminuer leurs effets indésirables.
Dahl, Kehlet 1989, 1990, 1991,1993
Obtenir une analgésie de
meilleure qualité
notamment à la mobilisation
3
Déxaméthasone
Waldron Br J Anaesth 2013; 110: 191
Méta-analyse: 45 études, 5796 patients, dexa: 1,25 à 20 mg
Doses 0,1 à 0,2 mg/kg et >0,2 mg/kg: épargne en morphinique 2 et
24h
⇘ douleur à 2 et 24h
⇘ antalgiques de recours
⇘ durée séjour SSPI
4
Déxaméthasone
Srinivasa et al. Ann Sur 2011
5
Déxaméthasone
Srinivasa et al. Ann Sur 2011
6
AINS: Un problème pour les anastomoses?
Burton et al. Dis Colon Rectum 2013
Méta-analyse: 6 études, 480 patients, au moins 1 dose d’AINS sur 48h
Epargne morphiniques de 30% (47 vs 67 mg sur 48h)
Réduction de l’iléus de 10 heures (- 15%)
7
Clonidine
Ann Fr Anesth Reanim 2012; 31: 876
8
Clonidine
Action antalgique
Site d’action spinale et supraspinale
⇘ 45 à 75% des besoins en morphiniques
0,3 à 0,5 µg/kg à l’incision
0,3 à 2 µg/kg/h en continue
Action CV
Hypotension et bradycardie si hypovolémie
Ann Fr Anesth Reanim 2012; 31: 876
9
Hyperalgésie
SP Gl
u
Ca++
PKC
Mg+
+
WDR neurone
Nocicepteur
AMPA NMDA
opioïde
AMPA: acide-alpha-amino-3-hydroxy-5-méthyllisoxazole-propionique; NMDA: N-méthyl D aspartate
Anesthesiology 2006; 104: 570
10
Le concept antihyperalgésique
Analgésie multimodale renforcée par des
substances antihyperalgésiques:
kétamine
lidocaine
gabapentine
11
Kétamine
Cochrane Data Base 2006; CD004603
12
Chirurgie colique, incision médiane xyphopubienne
G1: placebo
G2: kétamine i.v. 0,25 mg/kg-0,125 mg/kg/h
G3: kétamine i.v. 0,5 mg/kg-0,25 mg/kg/h
G4-G5: kétamine péridurale
Kétamine et laparotomie
IV
G1 G2 G3 G4 G5 0
Su
rface h
yp
era
lgésie
(cm
)
100
200
* p < 0,05
*
IV
G1 G2 G3 G4 G5 0
Su
rface h
yp
era
lgésie
(cm
)
100
200
* p < 0,05
*
IV
24 heures postopératoires 72 heures postopératoires
De Kock et al. Pain 2001
13
Kétamine: dose
- Protocole 1: Avant incision: 0,15 mg/kg
poursuivie par administration continue 1,5-2
µg/kg/min soit 6 à 8 mg/h: ⇘ douleur postop et
consommation en opiacé
- Protocole 2: 0,5 mg/kg en bolus puis 0,25
mg/kg/h (4 µg/kg/min) sous AG: analgésie
prolongée
Weinbraum. Pharmacol Res 2012
14
Gabapentine et Prégabaline
Gabapentine
Acide 1-(aminomethyl) cyclo-hexane acétique
Prégabaline
Acide (S)-(+)-3-(aminomethyl)-5-methylhéxanoique
Weinbraum. Pharmacol Res 2012
15
Tippana et al, Anesth Anal 2007
Gabapentine
16
Gabapentine vs Prégabaline
Weinbraum. Pharmacol Res 2012
17
DE50 keta = 12,4 mg/kg (11,7-13,1)
DE50 gpn = 296,3 mg/kg (283-309)
Association
DE50 keta = 4,3 mg/kg (3,7-4,6)
DE50 gbn = 123,9 (111-136)
Van Elstraete et al, Anesth Analg 2011
Gabapentine et kétamine?
18
Lidocaine IV
Lidocaïne efficace sur douleurs neuropathiques et
réfractaires; mais IV!!
Lidocaïne diminue les douleurs viscérales
Propriétés anti-inflammatoires
Activation du transit intestinal
19
Lido: 1.5 mg/kg - 2 mg/kg/h
Postop: 1.33 mg/kg/h
Kaba et al., Anesthesiology 2007
Colectomie sous coelioscopie Lidocaine IV
20
Lidocaïne IV et ileus
Herroeder S. et al., Ann. Surg. 2007
21
Lidocaïne IV pour chir ambulatoire laparoscopique
De Oliveira et al., Anesth Analg 2012
Lidocaïne 1,5 mg/kg puis 2 mg/kg/h
jusque la fin de l’intervention
Score de qualité de récupération (40
questions avec un score compris entre
40 et 200)
22
Analgésie multimodale: L’exemple de la cholécystectomie (PROSPECT recommendations)
Recommandations de l’analgésie pour cholécystectomie sous laparoscopie:
AINS en pré et postopératoire (⇘ douleur et antalgiques
recours)
Prémédication gabapentinoïdes (Gabapentine 300 mg)
Anesthésiques locaux
o Infiltration des orifices de trocart (75 mg de ropivacaine)
o Infiltration péritonéale (80 à 100 mg de ropivacaine ss la
coupole)
TAP bloc (probablement)
Mitra S. et al., Pain Practice. 2011
23
TAP bloc
24
El-Dawlatly et al., Br J Anaesth 2009
25
Médecine périopératoire: Quelques points pratiques…
26
Gestion des antidépresseurs
Ann Fr Anesth Reanim 2011; 30: 828
Imipraminiques ISRS
IMAO ISRSN et autres
Maintien des ATD: risque de sevrage dans les 4 à 8 J
27
Antidépresseurs: Imipraminiques
Interactions
Atropine, néfopam, neurolep, anti-H1
∑ Anticholinergique:
Confusion Agitation
Sécheresse buccale Erythème Mydriase
RU Constipation
Troubles CV
⇗ effets arythmogènes
des catécholamines
Δ hémodynamiques ss
TT:
Remplissage préalable
Titration éphédrine ou NA
Ann Fr Anesth Reanim 2011; 30: 828
28
Antidépresseurs: IMAO
⇗ NA et sérotonine par ⇘ dégradation neurotransmetteurs
Relais vers IMAO réversible
Risque de syndrome sérotoninergique+++
Limitation de la stimulation ∑
Nécessité de titration des catécholamines
Crise hypertensive
Débuter au 1/3 de la dose habituelle si besoin
Ann Fr Anesth Reanim 2011; 30: 828
29
Antidépresseurs: ISRS
Interactions
Péthidine, Fentanyl, Tramadol
∑ Sérotoninergique
Confusion Agitation
Hypersialorrhée Bruits intestinaux importants
Hyperréfléxie Clonus spontané ou provoqué
⇗ tonus musculaire avec rigidité
Ann Fr Anesth Reanim 2011; 30: 828
30
Scores de prédiction des NVPO au domicile (48h)
Morphiniques postop. (80%)
NVPO en SSPI (60%)
Antécédent de NVPO (50%)
Age < 50 ans (30%)
Sexe féminin (20%)
Apfel et al., Anesthesiology 2012
31
Prophylaxie NVPO en chir ambulatoire
Tendance à la prophylaxie systématique
Excellente tolérance et faible coût des antiémétiques
Couverture de la majorité des patients (Apfel < 2)
Prophylaxie de 1ère intention:
Déxaméthasone: 4 mg en début intervention
Dropéridol 1,25 mg en fin d’intervention
Nécessité de rechercher les patients avec Apfel> 3
Adjonction d’un 3ème anti-émétique: sétron
Stratégie anesthésique
Curr Opin Anaesthesiol 2011; 24: 612
32
Prophylaxie NVPO et domicile
Patients à haut risque (Apfel ambu > 3)
Ondansétron à la sortie + prise systématique à 12h
La place du palonosétron reste à clarifier
Scopolamine transdermique comme une alternative
Ondansétron comme traitement de secours
Curr Opin Anaesthesiol 2011; 24: 612
33
Gestions des NACO
Cible Dose (mg) T max (h) Voie
élimination
T ½
élimination (h)
Dabigatran
(Pradaxa®)
Anti-IIa 110/150 x 2 2 Fécale 20%
Rénale 80%
14-17
Rivaroxaban
(Xarelto®)
Anti-Xa 20 x 1 2-4 Fécale 65%
Rénale 33%
7-13
Apixaban
(Eliquis®)
Anti-Xa 5/2,5 x 2 3-4 Fécale 75%
Rénale 25%
8-15
Edoxaban Anti-Xa 30/60 x 2 1-2 Rénale
prédominante
8-10
34
Les AMM obtenues ce jour
1. Dabigatran :
• Orthopédie 150mg/j et 220mg/j • FA : 110mgx2/j et 150mgx2:j • En attente curatif EP+TVP 150mgx2/j
2. Rivaroxaban
• Orthopédie 10mg/j
• FA 20mg/j ou 15mg si I. Rénale modérée
• En curatif TVP : 15mg X 2 puis 20mg/j
3. Apixaban
• Orthopédie 2.5mg x 2/j • Et en attente FA 5mgx2/j et 2.5mgx2/ si I. rénale
modérée
35
NACO en préopératoire
Ann Fr Anesth Réanim 2011;30:645-50
36
36 Godier et al. STV 2008; 20 (n° spécial)
Situations cliniques Risque thrombotique élevé
Valve cardiaque Mécanique
Fibrillation auriculaire ATCD AVC ou AIT
MTEV Evénement thrombo-embolique < 3 mois
Evénements thrombo-emboliques récidivants
idiopathiques (> 2 épisodes avec au moins un
événement sans facteur déclenchant)
Risque thrombotique élevé
37
NACO en préopératoire
Ann Fr Anesth Réanim 2011;30:645-50
38
Dabigatran et chir urgente
Ann Fr Anesth Réanim 2011;30:645-50
39
Rivaroxaban et chir urgente
Ann Fr Anesth Réanim 2011;30:645-50
40
Et en l’absence de dosage spécifique…
Ann Fr Anesth Réanim 2011;30:645-50
41
Saignement et Dabigatran ou Rivaroxaban
Ann Fr Anesth Réanim 2013;32:37-59
42
Saignement et Dabigatran ou Rivaroxaban
Ann Fr Anesth Réanim 2013;32:37-59
43
Perner et al. NEJM 2012
HEA balancés (n=398) vs Ringer acétate (n=400), 33 ml/kg/J chez des patients en sepsis
sévère au cours des 24 1ères H (Objectif II: fonction rénale)
Débats autour des solutés de remplissage
HEA et sepsis sévère (Etude 6S)
44
Myburgh et al. NEJM 2012
Décès similaire HEA (597/3315; 18%) vs NaCl 0,9% (566/3336; 17%)
Débats autour des solutés de remplissage
HEA en réanimation (Etude CHEST)
45
Zarychanski et al. JAMA 2013
Risque EER: 1,32 (IC 95%: 1,15-1,50)
Débats autour des solutés de remplissage
HEA et EER
46
Shaw et al. Ann Chir 2012
Débats autour des solutés de remplissage:
SSI et morbidités en chir abdominale lourde
Etude observationnelle: SSI vs cristalloïdes
balancés
Chir abdominale
Mortalité: 5,6% (SSI) vs 2,9% (balancés)
47
Chowdhury et al. Ann Surg 2012
12 volontaires sains
Etude randomisée, en double aveugle, en crossover sur une période de 7 à 10 J
Une solution de 2 l de SSI ou Plasmalyte sur 1 H Critères évalués
Equilibre acido-basique
Volume extracellulaire
Perfusion rénale par angio IRM (débit artériel; perfusion tissulaire corticale)
Débats autour des solutés de remplissage:
SSI et perfusion rénale
48
Chowdhury et al. Ann Surg 2012
Débats autour des solutés de remplissage:
SSI et perfusion rénale
49
Mohd Yunos et al. JAMA 2012
Période interventionnelle (6 mois)
Période contrôle (6 mois)
Débats autour des solutés de remplissage:
Elaborer une stratégie multimodale?
50
Mohd Yunos et al. JAMA 2012
Période
contrôle
Période
interventionnelle
p
SSI (L/patient) 3,2 0,06 P < 0,001
Gélatine 4% (L/patient) 0,7 0 P<0,001
Hartmann (L/patient) 0,6 4 P<0,001
Plasmalyte (L/patient) 0,08 0,2 P<0,04
SAD (L/patient) 0,35 0,1 P<0,001
SAC (L/patient) 0,1 0,35 P<0,001
Quantité de Cl- perfusée
(mmol/patient)
694 496 P<0,001
Débats autour des solutés de remplissage:
Elaborer une stratégie multimodale?
51
Mohd Yunos et al. JAMA 2012
Période interventionnelle (6 mois): 2009
Période contrôle (6 mois): 2008
Débats autour des solutés de remplissage:
Elaborer une stratégie multimodale?
52
Merci pour votre attention…