UNIVERSIDAD COMPLUTENSEDE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE RADIOLOGíA Y MEDICINA FISICA
ANALISIS DE LAS REDUCCIONES DE DOSIS A LOS
PACIENTES, DERIVADAS DE LA APLICACION DE
PROGRAMAS DE OPTIMIZACION DE LA PROTECCION
RADIOLOGICA
Directores:
EN RADIODIAGNOSTICO
Prof. Dr. EliseoValió CarruanaProf. Dr. CesarSánchezAlvarez Pedrosa
Memoriapresentadapor Adolfo VelascoCrespoparaoptaral gradode Doctoren Medicina.
Madrid, 1994
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE RADIOLOGíA
CIUDAD UNIVERSITARIA213040 MADRID
ELISEOVAÑO CAI-iRUANA, Catedráticodc FísicaMédicade la Facultadde
Medicinade la UniversidadComplutensede Madrid. y
CESARSANCHEZ ALVAREZ PEDROSA,Catedráticode Radiologíade la
Facultad de Medicina de la Universidad Complutensede Madrid y Jefe del
DepartamentodeDiagnósticopor la Imagendel Hospital UniversitarioSanCarlos,
CERTIFICAN: queD. Adolfo VelascoCrespoha realizadobajo su codireccióntrabajos de investigación, que han permitido elaborar la
Memoriatitulada “Análisis de las reduccionesde dosis a lospacientes, derivadas de la aplicación de programas deoptimización de la protección radiológica en
radiodiagnóstico”,paraoptaral gradode Doctor en Medicina.
Consideranque dicho trabajo reúne las condicionesnecesariaspara ser aceptadopor esta Universidad y defendido ante el
tribunal correspondiente.
Y para que así conste, firman el presentedocumentoen Madrid a 22 de
noviembrede 1994.
V0B0 Directoresdela Tesis
1’cx
§1’
6
Edo.: EliseoXañóCarniana Pdo.: SánchezAlvarez-Pedrosa
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE RADIOlOGíA
CIUDAD UNIV~zSITAr~IA22040 MADRID
JOSE LUIS CARRERAS DELGADO, Director del Departamento de
Radiología y Medicina Física de la Facultad de Medicina de la Universidad
Complutensede Madrid,
CERTIFICA: que el trabajotitulado “Análisis de las reduccionesde dosisalos pacientes, derivadas de la aplicación de programas de
optimización de la protección radiológica enradiodiagnóstico”,realizadopor D. Adolfo VelascoCrespoydirigido por los ProfesoresD. EliseoVañó Carruanay D. César
SánchezAlvarez-Pedrosa,hasido informado favorablementeenConsejode Departamentoel 19 de octubrede 1994, paraoptaral gradode Doctor.
Y para que así conste,firmo el presentecertificado en Madrid, a 25 de
noviembrede 1994.
Fdo. J.L.
Rad¡o!onEay Med r’n
AGRADECIMIENTOS.
Al Prof Dr. Eliseo Valió Carruana.por admitirmeen el grupo de trabajo queél
dirige, por haberdirigido esta tesis, y por haberestadosiempredisponible para mis
consultas, a pesarde sus múltiplesobligaciones.
Al Prof. Dr. César Sánchez Alvarez-Pedrosa. por haber aceptado la dirección
compartidade esta tesis, y por haber facilitado Ja realización en el Servicio de
Radiodiagnósticodel Hospital UniversitarioSanCarlos,de gran partedel trabajo que
finalmenteha llevadoa la redaccióndeestamemoria.
Al Prof Dr. Luciano GonzálezGarcía,por sus valiosasaportacionesen todala
labor investigadoray por sus excelentes sugerenciaspara publicar parte de los
resultadosobtenidos.
A los miembrosdel grupo interdisciplinariode trabajo de la Cátedrade Física
Médica de la Facultadde Medicina de la UniversidadComplutensede Madrid. y en
particulara Alfonso CalzadoCantera.MargaritaChevalierdel Río, Victor Delgado
Martínez. JoséMiguel FernándezSoto, EduardoGuibelaldedel Castillo, Angel Luis
LloreaDíaz, Pilar Morán Penco.M~ JesúsRuiz Pérezde Villar y SalvadorRuiz Sanz.
por susaportacionesen las distintasetapasde la realizacióndeestamemona.
Al Dr. Leopoldo Arranz y Carrillo de Albornoz, que me inició en mis
conocimientossobre protecciónradiológica,y ensu díasugirió la líneade trabajoque
meha llevado hastala presentaciónde estamemoria.
Al Dr. SantiagoOliete, por susimportantesaportacionescomoradiólogo, y en
cuantoa evaluaciónde la calidadde las imágenesradiológicas.
Al Dr. Carlo Maccia. del “Centre d’Assurancede Qualité des App¡ications
Techno¡ogiquesdansle domainede la Santé”(Cachan,Francia)por acogermeen dos
ocasiones en su centro de trabajo, y por haber compartido conmigo sus
investigaciones.
A] Dr. RenatoPadovanidel “Servizio de Fisica Sanitaria’del “OspedalleMaria
della Misericordia” (Udine. Italia), por recibirmeen el Servicio de Física Médica, y
habermeproporcionadola ocasiónde ampliar la muestrade pacientesde estatesis,
concasosde su hospital.
A todo el personaldel Serviciode Radiodiagnósticodel Hospital Universitario
San Carlos,queen todo momentohan facilitado el desarrollode nuestros proyectos
de investigación.
Al Prof. Dr. Fco. JavierMartín Santos,por haber facilitado la realización de
partedel trabajode investigaciónde estatesis,en el Servicio de Radiodiagnósticodel
Hospital Príncipede Asturias de Alcalá de Henares,y por su interés y constantes
apoyos.
A todo el personal del Servicio de Radiodiagnósticodel Hospital Príncipe de
AsturiasdeAlcalá de Henares.por su colaboraciónen partedel trabajo experimental
realizado,y enparticular.a los radiólogosFemandoAguadoBustos,M~ AngelesCruz
Díaz, M~ Isabel FernándezMartínez y José EscribanoVera, que han aportadosu
valiosaexperienciacomoevaluadoresde la calidadde las imágenes,llevandoa cabo
la lecturade los casos.
Este trabajo ha sido realizadocon la ayuda de una Beca de Formaciónde
PersonalInvestigadorenEspaña.concedidapor el Ministerio de Educacióny Ciencia
parael período 1991-1993.
INDUCE.
INTRODUCCION. 1
Objetivos. 13
METODOLOGIA. 16
1. Centrossanitariosestudiados. 16
2. Tiposdeexploracionesradiológicasanalizadas. 20
3. Poblaciónestudiada. 24
4. Dosimetríade pacientes. 36
4.1. Magnitudesdosimétricas. 36
4.1.1.Dosisabsorbida. 36
4.1.2. Dosisequivalente. 37
4.1.3.Dosisequivalenteefectivay dosisefectiva. 38
4.1.4.Dosisefectivacolectiva. 42
4.2. Medidasy estimacionesdosimétricas. 42
4.2.1.Dosis superficial. 42
4.2.2. Productodosis-área. 46
4.2.3. Dosisen órganos. 49
4.2.4. Dosisequivalenteefectiva. 50
4.2.5. Dosisefectivacolectiva. 55
4.3. Otrosmétodosdosimétricos:DosimetríaBiológica. 55
5. Calidadde imagen. 57
6. Controlesde calidad. 65
‘7. Instrumentacióndosimétrica. 66
8. Gestióninformática. 68
8.1. Adquisiciónde datos. 69
8.2. Tratamientoinformáticode los datosobtenidos. 71
9. Interaccióncon los Serviciosde Radiodiagnóstico. 71
1
RESULTADOS Y DISCUSION. 74
1. Dosimetríadepacientes. 74
1.1. Resultados dosimétricos en el hospital universitario “San Carlos”.
Discusión. 75
1.1.1. Estudios“complejos” del aparatodigestivo. 100
1.2. Resultadosdosimétricosen centros del programa piloto de control de
calidad.Discusión. 106
1.3. Resultadosdosimétricosen los centrosparticipantesen el “2dn European
Tria]”. Discusion. 109
1.4. Resultadosdosimétricosen el Serviciode Radiodiagnósticodel hospital
“Príncipede Asturias” (evaluaciónde un sistemade radiografíacomputarizada).
Discusión. 114
2. Calidadde imagen. 126
2.1. Resultadosde la evaluaciónen imágenesdeobjetosde test. 126
2.2. Resultadosde la evaluación con criterios de calidad de las imágenes
clínicasen el Serviciode Radiodiagnósticodel hospital “Príncipe de Asturias”
(evaluacióndeun sistemaderadiografíacomputarizada).Discusión. 127
3. Protocolosdeexploración(grafía) enestudios“complejos”. 140
3.1. Esófagogastroduodenal. 141
3.2.Tránsito intestinal. 142
3.3. Enemaopaco. 143
3.4. Urografíaintravenosa. 144
4. Controlesdecalidadde los equipos. 146
4.1. Resultadosobtenidosen centrosdel programapiloto de control de calidad.
Discusión. 146
4.2. Resultadosobtenidosen el Servicio de Radiodiagnósticodel hospital
“Príncipede Asturias” (evaluaciónde un sistemade radiografíacomputarizada).
Discusión. 149
II
CONCLUSIONES. ‘55
ANEXO 1: Agrupación de los estudios radiológicos realizados en el hospital
universitario“San Carlos”.aefectosdeestimacionesdosimétricas. 159
ANEXO II: Formularios. 173
1. Formulario “CONTROL DE EXPLORACIONES Y PROTOCOLOS.RESUMEN
DIARIO DE SALA”. 175
2. Instruccionesy formulario paraexploracionesde tórax, adaptadodel documento
de fa CE XII/173/90. sobre criterios de las imágenesen radiodiagnósticoy del
EnropeanTrial 1991. 176
3. Formulario“DOSIMETRíA A PACIENTES.ESTUDIOSSIMPLES”. 181
4. Formulario “ESTUDIOS COMPLEJOS. ENCUESTA PROTOCOLOS DE
EXPLORACION”. 182
5. Formulado “DOSIMETRIA A PACIENTES EN RADIODIAGNOSTICO. DATOS
DE EXPLORACIONESCOMPLEJAS”(GDD, TI, EO y UIV). 183
6. Formulario “GARANTíA DE CALIDAD EN RADIODIAGNOSTICO, CONTROL
DE CALIDAD Y MEDIDAS DOSIMETRICAS”. 184
ANEXO III: Metodologíaempleadapara¡a realizaciónde los controlesdecalidad.
187
1. TubosderayosX y generadores. 188
1.1. PrimeraCapaHemirreductora(CUR) y filtracion. 188
1.2. Coincidenciacampode luz -. campode radiación. 190
1.3. Perpendicularidady centradodel haz de rayosX. 190
1.4. Tamañodel foco. 191
1.5. Exactitudde la tensiónde picoaplicadaal tubo de rayosX (kVp). 192
1.6. Exactituddel tiempo deexposición. 193
lil
1.7. Reproducibilidadde lascondicionesseleccionadas(tiempode exposicióny
kVp). 194
1.8. Reproducibilidadde la dosis. 194
1.9. Linealidadconel tiempodeexposición. 194
1.10. Linealidadcon la corriente(mA). 195
1.11. ReciprocidaddemAs. 195
1.12. Formadeonda. 196
1.13. Comprobacióndel exposímetroautomático. 196
1.14. Control decalidaden tomografíaconvencional.Altura y ángulo del píano
del corte. 197
2. Equiposde fluoroseopia. 197
2.1. Máxima tasadeexposiciónal paciente. 197
2.2. Control automáticode brillo. 198
2.3. Amplitud de la señalde video. 198
2.4. RangoDinámico(comprobacióndel monitordeTV - escaladegrises). 199
2.5. Distorsióngeométricay tamañodelcampo. 200
2.6. Ruido (umbral de sensibilidadabajocontraste). 200
2.7. Resolución. 201
2.8. Homogeneidaden la resolución. 201
2.9 Umbral de sensibilidadabajocontrasteenfunción del tamaño. 201
2.10. Pruebasdecarácterinvasivo. 202
3. Procesadoras. 203
3.1. Control sensitométrico.Velo, velocidady contraste. 203
3.2. MedidadelpH. 205
3.3. Control del tiempo total de procesado. 205
3.4. Control de la temperaturade revelado. 205
4. Negatoscopios. 206
4.1. Brillo y uniformidad. 206
4.2. Iluminaciónambientalde lassalas. 207
IV
5. ControL de cartulinasde refuerzo.Testdecontactocartulina-película. 207
6. Calidadde imagen. 208
6.1. Resoluciónespacial. 208
6.2. Umbral de sensibilidad(alto y bajocontraste). 208
Instrumentaciónutilizadaparacontrol de calidad. 209
ANEXO IV: Simulación de protocolosde realización de estudios ‘<complejos”. 211
1. Exactitudde la tensióndepico aplicadaal tubo de rayosX (kVp). 212
2. Productodosis-áreamedidoencadaimagen(“grafía”). 213
3. Productodosis-áreaen “grafía”, enestudios“complejos”. 216
REFERENCIASBIIBLIOGRAFICAS. 233
INDICE DE TABLAS Y FIGURAS. 249
Tablas. 249
Figuras. 253
ABREVIATURAS. 258
y
NOTA.
En relación con la terminología, es necesarioaclararque duranteel tiempo
empleadoen la realización de este trabajo, se han producido cambios en las
recomendacionesinternacionalessobre algunos términos. Así, con motivo de la
publicaciónn0 60 de la CIPR (ICRP. 1991), la denominaciónde la magnitud “dosis
equivalenteefectiva” y su significadohancambiadopor la de “dosisefectiva”.
Por otra parte. los últimos acuerdos internacionalesa nivel europeo han
propiciadocambiosde denominaciones,como la de la ComunidadEuropea(CE) que
pasó a llamarse Unión Europea (UE). y la de la Comisión de las Comunidades
Europeas(CCE) queahorase llamaComisiónEuropea<COE).
VI
INTRODUCCION.
El ser humanoestáexpuestocontinuamentea las radiacionesionizantes.Esta
exposicióntienevariosorígenes,fuentesde radiaciónnaturalcomolos rayoscósmicos
y la radiación ambientalpor elementosradiactivosnaturales,y fuentesde origen
artificial empleadasenmedicina,industriay en la produccióndeenergíanuclear,entre
otras.
0,5%140% 10,0/0
14,0%
11,50/o
Figura 1
En el Reino Unido. la utilización de las radiaciones ionizantes para el
diagnósticoo el tratamientode las enfermedadesconstituyela exposiciónprincipal de
la poblacióna fuentesartificialesde radiación(figura 1) (Huglies. 1993).Los rayosX
empleadospara la detecciónprecoz o para el diagnósticode las enfermedades
representanla mayorpartede esaexposición.Por lo tanto, la reducciónde dosisa los
pacientesde radiodiagnósticoserá uno de los mejores métodos para reducir la
exposiciónde la población.
Lasdosisindividualesde radiacióndebidasal radiodiagnósticoson usualmente
bajas,si las comparamoscon las quesepuedenrecibiren otrasaplicacionesmédicas.
pero su contribución a la dosis efectiva colectiva es muy importante,al ser muy
numerosala población expuesta.No obstante,algunos individuos también reciben
50,0%
Q Cósmica (280 pSv)
• Gamma (350 pSv)
5 Interna (300 pSv)
~ Radán(1300wSv)
o Medicina (370 pSv>
• Resto artifidal (12,8 pSv>
1
dosis altas, bien por ser sometidosa determinadosprocedimientosespecíficosque
suelen impartir esos niveles de dosis, como por ejemplo en radiología
intervencionista,o por la repeticiónde estudios.Además,en muchoscasosel paciente
estásanoo conescasapatología,lo quehacequeel beneficiodiagnósticoobtenidosea
nulo o muy limitado.
En el Reino Unido. alrededordeI 90% de la dosisa la poblaciónpor todos los
posiblestiposde radiación(sin considerarla radiaciónnatural de fondo),sedebea las
aplicacionesmédicasdelos rayosX (Figura 2)(NRPB,1992>.
N
Figura 2
El Comité Científico de las NacionesUnidasparael Estudiode los Efectosde
las RadiacionesIonizantes(UNSCEAR).definió en 1988 cuatronivelesdecuidados
de salud. basándoseen el númerode habitantespor médico(UNSCEAR. 1988). Los
paísescon el nivel mayor, el 1. son aquellos en los que hay más de un médico
disponiblepor cada1000 a 3000 habitantes(es e! casode España).En promedio,en
los paísesde éstegrupo serealizancercade 800 exploracionesradiográficasanuales
• ~ Resto
% Medicina Nuclear
5 % Medícína (Rayos X)
2
por cada1000 habitantes(tabla I)(UNSCEAR. 1993).
PaísN0 de estudios
por 1000
habitantes
N de estudiospar 1000
habitantes
Australia (1985-1990> 560 Luxemburgo (1985-1990> 810
Bélgica (1985-1990) 1.290 Malta (1985-1990) 320
Canadá (1985-1990) 1.050 Nueva Zelanda <1985-1990) 640
Cuba <1985-1990) 620 Noruega (1985-1990) 620
Checoslovaquia (1 985-1990> 920 Polonia (1985-1990> 660
Dinamarca (1985-1990> 510 Portugal (1985-1990)
España (1965-1990> 570 Reino Unido (1980-1984) 460
E.U.A. (1985-1990) 800 ROAlemania (1985-1990) 1.100
Finlandia (1985-1990) 870 R.F.Alemania (1985.1990> 1,030
Francia (1985-1990) 990 Rumania (1985-1990) 470
Holanda (1985-1990> 530 Suecia (1985-1990) 520
Italia (1980-1984> 740 Suiza (1980.1984) 1.040
Japón (1985-1990) 1.160 U.R.S.S. (1985-1990> 990
Kuwait (1985-1990> 720a-.
Thbla 1
Datos másrecientesindican que en la Comunidadde Madrid con 4.800.000
habitantes(CM), en 1989 se realizaron680 exploracionescon rayos X por 1000
habitantes(sin tener en cuentala radiologíadental, las exploracionescon fines
militaresy de salud laboral),lo quecorrespondíaaunadosisequivalenteefectivapor
año y habitantede 1,21 mSv. y una dosisefectiva colectiva de 5.830 persona.Sv
(Vañó. 1991a).
El radiodiagnósticoy la radioterapiafueronlas primerasaplicacionesen lasque
se consideróla importanciade emplearprocedimientosde ProtecciónRadiológica
(PR). Inicialmenteseconsiderabala limitación de la exposiciónde los profesionales
3
querealizabanestasprácticasmédicasmásimportantequela de los pacientes,ya que
seestimabaque éstosobteníanun importantebeneficiodiagnósticoo terapéutico,lo
quejustificabasusdosis.Sin embargo,el radiodiagnósticoseempleabacadavez más.
y surgíannuevasaplicacionescomopor ejemplo,la detecciónprecozdeenfermedades
como la tuberculosis.Por otra parte, se empezabaa reconocerque las bajasdosis
recibidaspor los pacientesrepresentabanun riesgocolectivo genéticosignificativo,
con apariciónde efectosen la descendencia,y un riesgocolectivosomáticotambién
importante,en particular la apariciónde cáncercon el tiempo. El análisisde los
cambiosradioinducidos en los ácidos nucleicos,los estudiosa largo plazo tras
irradiacióno exposicióninternaa radionucleidos.y lasobservacionesepidemiológicas
en el hombre,hanconfirmadoqueel cánceres unode los posiblesefectossomáticos
deunaexposiciónadosisbajasderadiación.
Con la firma del tratado EURATOM (Roma,25 de marzode 1957) sedefinió la
responsabilidadde la entoncesllamada Comisión de las ComunidadesEuropeas
(CCE), y hoy denominadaComisión Europea(COE), para “establecerestándares
básicosde seguridadparaprotegerla salud de los trabajadoresy la del público en
general y asegurarsu cumplimiento” (Artículos 2b. 30 y 39 del tratado),y para
“estudiarlos efectosnocivosde las radiacionesen los organismosvivos” (Anexo 1, VI
del tratado).Por lo tanto, se regularondos aspectosde la PR. la investigacióny el
régimenjurídico aplicabletantoenel campode la medicinacomoen el de la industria.
Lasactividadesde la CCE en PRcomenzaronconaccionespreparatoriasen 1958/59y
tomaronunaformaconcretaen 1961 (CEC.1990a).
La investigaciónen PR esunade las actividadesde la COE dirigida a “mejorar
la calidad de vida” de la población de los estadosmiembros. El Programade
investigaciónen PRiniciado por la CCEsedesarrollóen cinco faseshasta1984 y una
sextaen el período 1985-89. Durante los años70 se centró en el radiodiagnóstico.
dandoimportanciaa los siguientesaspectos(CEC. 1990a):
4
- evaluación de las dosis recibidas por los pacientesen los distintos
procedimientos,asícomoel público engeneral.
- estandarizacióny optimizaciónde los parámetroscon los que serealizanlos
procedimientosdiagnósticos.
- control y optimizaciónde la calidadde imagen radiográficapara obtenerel
máximo de información con una exposiciónrazonabledel pacientey a ser
posiblecon un bajocoste.
- desarrollode consideracionesde riesgo-beneficioinicialmenteen estudios
rutinariosde detecciónprecozen los queno existeen principio unaindicación
médicaindividual, también en estudiosque serealizan frecuentementeo que
hacen uso de nuevas técnicas, y finalmenteen estudiosen los que existe
posibilidadde elecciónentretécnicasquehacenusode radiacionesionizantesy
técnicasqueno.
Se han realizadoestudiosnacionalesen los diferentesestadosmiembrosde la
Unión Europea(UE), paraanalizarlos procedimientosde trabajo, el funcionamiento
de los equiposy las exposicionesde los pacientes(Cunningham.1988: Maccia, 1988:
Padovani. 1987; Shrimpton. 1986; Vañó, 1989). Los resultadoshan revelado la
existenciadediferenciassignificativasentrelos diferentesestadose inclusodentrode
regiones de un mismo país, viéndose la necesidad de estandarizarestos
procedimientosde trabajo. Si se seleccionancriterios similarespara su realización
como, númerorepresentativo.instrumentacióny estimaciónde dosis,los resultados
indicaríanmás claramentelas variacionesen los procedimientosy explicarían,al
menosenparte.lasdiferenciasencontradas.
5
La calidadde la imagensevio queeraun factorcríticoen la reducciónde dosis,
por lo que. un grupodeexpertosde la UE preparóel documento“Criterios dc Calidad
de ImágenesenRadiodiagnóstico”.Estedocumentoha sido revisadoen 1990 (CEC,
1990b). y traducidoa todos los idiomasoficialesde los paísescomunitarios.Serefiere
sólo a algunasexploracionessimples realizadasa pacientesadultosy seleccionadas
por la frecuenciade realizacióno por su contribucióna la dosisefectivacolectiva, y
da indicacionessobre la calidad de la imagen.las dosisa la entraday las técnicas
radiográficascorrectas.
Con ¡a mismafilosofía, la CCE promovió en 1989 a un grupo de radiólogos
pediátricos europeos,miembros del Comité de Optimización de la Radiología
Pediátricade la SociedadEuropeade Radiología Pediátrica,para elaborarotro
documentosimilar adaptadoa las particularidadesde la radiologíapediátrica(CEC,
1992a).
Se hanrealizadoa nivel europeodos intercomparacionesdedosisy calidadde
imagenen radiodiagnósticode pacientesadultos,según las recomendacionesdel
grupo de expertos de la UE. El análisis de los resultadosde la segunda
intercomparación.correspondientesa los cuatro centrosespañolesparticipantes.se
comentaráa lo largode estatesis.
Un grupode investigadoresde la Cátedrade FísicaMédicade la Universidad
Complutense(CFM) seincorporóal Programade investigaciónen PRde la CCE. en
octubrede 1986. con el Proyecto“Optimización de la ProtecciónRadiológicaen
Radiodiagnóstico”.La primera etapafinalizó en diciembrede 1989, fue prorrogado
hastadiciembrede 1991, posteriormentehastaabril de 1992, y finalmentehasta1994.
Se han utilizado partede ¡os datosobtenidosduranteel período 1986-1992parala
realizacióndeestatesis.
6
El trabajo correspondienteal proyectode investigación,se realizóentreotros
centros,en cuatrograndeshospitalesde la CM, el Hospital UniversitarioSanCarlos.
el Hospital de la Princesa,el Hospital Docede Octubrey el Hospital Militar Central
GómezUlla, y en dos ambulatorios,HermanosMiralles y Avenida de Portugal. Se
consideróimportanteampliar la muestraal radiodiagnósticopediátrico.por lo que
tambiénse incluyó al Hospital NacionalInfantil Niño Jesús.
Los objetivosdel proyectofueron, la realizaciónde estudiosexperimentales
para determinar las condiciones de exposición ambiental, evaluar las dosis
individuales y colectivasy los riesgosglobalesdebidosal radiodiagnósticomédico,
así como otros datosde interés para implantarprogramasde Garantíade Calidad
(GC). Se tomaron en consideracióntanto las dosis recibidaspor los miembros del
público comopor los profesionalesexpuestosy por los pacientes.
Duranteel primer año, se comenzóanalizandoen cadacentro. tres salas de
característicassimilares. Posteriormentese evaluó la mayoría de las salas. Se
determinaronlasdosisen superficieen los estudiosmásfrecuentesrealizadosen cada
sala,con las técnicasde trabajo habituales.A partir de esosdatossecalcularonlas
dosis equivalentesefectivas para los pacientes,utilizando factores de maniquíes
matemáticos,y considerandolos factoresde ponderaciónde órganosy tejidos de la
publicación26 de la ComisiónInternacionaldeProtecciónRadiológica(CIPR) (ICRR
1977). Tambiénserealizaronmedidasde dosisen órganoscon ayudade un maniquí
antropomórfico,paralograrunamejoraproximaciónenalgunasexploraciones.
Despuésde volver a analizar los datos epidemiológicos.la CIPR en su
publicación60 (ICRP. 1991) ha recomendadoel uso de unos factoresde riesgoy
ponderacióndiferentesa los de 1977. Al aplicar los nuevosfactores,las estimaciones
de las dosisefectivasvariaríansignificativamenteen máso en menos,dependiendo
del tipo de exploración (Vañó, 1991b). En las nuevasrecomendacionesse adoptael
7
modelo multiplicativo para la estimaciónde riesgos, y se considerantambiénlos
cánceresno fatales, la pérdidade tiempo de vida y los riesgosgenéticosen todaslas
generaciones.En cuantoa los factoresde ponderaciónparaórganosy tejidos, se han
modificadolos órganosquecomponenel “resto”, y sucontribuciónal riesgototal.
Finalmente,y como partedel proyectode investigaciónseñaladoseplanteóun
programapiloto de GC. dedicadosobretodoa los parámetrostécnicosy físicosde los
equiposde rayos X y de la cadenade obtenciónde la imagen. El procedimiento
habitual comprendíauna primera fase de evaluacióndosimétricade pacientesy
realizaciónde algunoscontrolesdecalidadbásicos.En unasegundafaseseverificaba
la eficacia de las accionescorrectorasintroducidas, reevaluandolas dosis a los
pacientesy la calidadde la imagen,en las salasy tipos de exploracionesen las quese
considerabaprocedente.
La OrganizaciónMundial de la Salud(OMS) hadefinido la Garantíade Calidad
en radiodiagnósticomédico como: “el esfuerzoorganizadopor parte del personal
operativode un equipoparaasegurarquelas imágenesusadasparael diagnósticoy
producidaspor dicho equipo son de una calidad lo suficientementealta comopara
proporcionarconstantementeinformación diagnósticaadecuadaconel costemásbajo
posibley con la mínimaexposiciónposibledel pacientea la radiación”(OMS. 1982).
La optimizaciónde la PR y la aplicaciónde programasde GC en radiodiagnóstico,
deberíantenercomoresultadosla disminucióndel númerodeestudiosno justificados.
de las dosismediaspor estudio,y en definitiva, de la dosisefectiva colectiva. Sin
olvidarquelas medidasquesetomenparareducir lasdosisrecibidaspor los pacientes
provocarántambiénuna reducciónen la exposicióndel personalexpuesto.Además,
estos programastambiénpermitenconseguirahorroseconómicossustanciales,por
ejemplo, al disminuir la repeticiónde películasy el tiempo necesariopara dichas
repeticiones.
8
Los controles de calidad <CCA) ademásde permitir conocer mejor los
parámetrosde las técnicasutilizadas en los Serviciosde Radiología,posibilitan la
optimizacióndel costedel mantenimiento,y en casode funcionamientoincorrecto,
confieren al radiólogo argumentostécnicos objetivos en sus exigenciasa los
fabricantesy servicios técnicos.En el caso de los fabricantes,estos programasles
puedenasistir paramejorarel diseñode los equiposconsiderandolos requisitostanto
de la profesiónmédicacomodeunabajaexposiciónde los pacientes.
En la práctica.la puestaen marchadeun programade GC implica asegurarque
el equipofuncionacorrectamentecon unaspruebasde aceptación,y comprobarcon
unaspruebasde constanciao reproducibilidad.quesu funcionamientono sedeteriora
durantesuvida útil. Tambiénhayquecomprobarqueel funcionamientodel equipono
sealteraconlas operacionesdemantenimiento.
Un últimoaspectoquedebesercontempladopor los programasdeGC. esel de
la formacióndel personal,de forma que éste,conozcacualesson los objetivosdel
mismoy cual essu participación.
Volviendo al tratadoEURATOM antescitado,y a las responsabilidadesparala
UE de él derivadas,es preciso recordarque tambiénse establecíala necesidadde
desarrollarun régimenjurídico aplicable. En la práctica.eserégimenjurídico se ha
definido conla publicaciónde las siguientesdirectivaseuropeas:
- 84/466/EURATOM.Directivapor la queseestablecenmedidasfundamentales
relativasa la PR de las personassometidasaexámenesy tratamientosmédicos.
Hay quedestacarlasrecomendacionesprácticasincluidasen el Anexo:
- Ningunaactividadradiológicadeberíaefectuarsesin indicaciónmédica.
9
- Los exámenesradiológicos individuales o colectivos, incluyendo los
exámenesde medicinanuclear,efectuadoscon carácterpreventivo,sólo
deberían efectuarsecuando estén médica o epidemiológicamente
justificados.
- Deberíanpromoversetécnicasalternativascapacesde ser al menostan
eficacesdesdeel punto de vista del diagnósticoo desdeel puntode vista
terapéuticoy queimpliquenun riesgomenorparala salud.
El campode aplicaciónde la Directiva y de estasrecomendaciones,no
incluye el usode las radiacionesionizantesen el ámbito de la investigación
científica.
- 80/836/EURATOM.Directivarelativaa la protecciónsanitariade la población
y los trabajadorescontralos peligrosqueresultande las radiacionesionizantes
(Directivaqueestásiendorevisadacon la PropuestamodificadadeDirectivadel
Consejo93/C 245/06.COM(93) 349final, de 9 de septiembrede 1993, y quela
derogaen el Articulo 59).
Ademásde las directivas derivadasdel EURATOM, el Consejode la UE, a
adoptadoen 1993 la Directiva 93/42/CEErelativaa los productossanitarios.Tiene
como objetivo esencialel mantenimientoo mejoradel nivel de protecciónofrecidoa
pacientes.usuariosy otras personas.y pretenderegulary armonizarlas condiciones
parael diseño,la fabricacióny la ventadeequiposmédicos.No afectaa la aplicación
de las Directivas80/386/EURATOMy 84/466/EURATOM.EstaDirectiva va dirigida
a los Estadosmiembros para que la adopten en forma de disposicioneslegales.
reglamentariasy administrativas(antesdel 1 de julio de 1994). y la apliquena partir
del 1 deenerode 1995.
lo
Por otra parte. y con el objetivo de armonizar los requisitos básicos de
seguridad,el Comité Europeode Normalización Electrotécnica(CENELEC). ha
consideradonecesarioadoptaruna serie de normas internacionalesde la Comisión
ElectrotécnicaInternacional (CEO. como la IEC 601-1 (SegundaEdición, 1988).
“Medical electrical equipment:General Requirements”.Esta norma fue adoptada
inicialmente como documentode armonizaciónHD 395.1,. y posteriormentecomo
normaeuropeaEN 60 601.1..quepordefiniciónesdeobligadaaceptación.paratodos
los organismosde normalizaciónnacionalescomponentesdel Comité Europeode
Normalización(CEN) (Velasco,1991a).En España,ha sidoeditadapor la Asociación
Españolade Normalizacióny Certificación(AENOR) con la denominaciónde norma
UNE 20.613.93(1) 1M.
Como consecuenciade las Directivas del EURATOM. y paraadaptarnuestra
legislacióna la comunitaria.en Españase han publicadotres realesdecretosy una
resolución,relacionadosconla PRy los equiposderayosX:
- Real Decreto 1132/1990.de 14 de septiembre,por el que se establecen
medidasfundamentalesde protecciónradiológicade las personassometidasa
exámenesy tratamientosmédicos.Estadisposicióntrasladaa nuestralegislación
la 84/466,destacandoquelas exposicionesa las radiacionesionizantesdeberán
realizarseal nivel másbajoposible.estarmédicamentejustificadas.y realizadas
bajo la responsabilidadde médicos, odontólogos o podólogos. con
conocimientosen PR. Especifica que no se podrán efectuarexámenes
radioscópicosdirectossin intensificadorde imagen:quetodaslas instalaciones
deberánsometersea una vigilancia estricta de la Administración Sanitaria
competenteen cuantoa los criteriosdecalidadenradiodiagnóstico.radioterapia
y medicina nuclear,para garantizarla PR del paciente:la necesidadde un
expertocualificadoen radiofísicaparaesasinstalaciones,y además,obliga a
hacerun CensoNacionalde Instalaciones.
11
- Real Decreto1891/1991.de 30 dediciembre,sobreinstalaciónde aparatosde
rayos X con fines de diagnósticomédico. Tiene como objeto regular la
utilización de equiposde rayos X con fines de diagnósticomédico y los
requisitosa cumplir por las empresassuministradorasde estosequipos.Es de
destacarla especificación4~• del punto 1.2. del Anexo 1. quedice: “El titular de
la instalaciónsolicitaráde unaentidad autorizadapor el MíE o de un SPR o
IJTPR.propiao contratada,queefectúeel control decalidadde los equiposy la
vigilancia de los nivelesde radiaciónen los puestosde trabajo,comomínimo
anualmente,y siemprequesemodifiquenlascondicioneshabitualesde trabajoo
sedetectealgunairregularidadqueafectea la protecciónradiológica”.
- Real Decreto53/1992.de 24 de enero.por el que se apruebael Reglamento
sobre ProtecciónSanitaria contra RadiacionesIonizantes.Esta disposición
trasladaa nuestra legislación principalmentela 80/836 (Directiva que está
siendorevisadacon la Propuestamodificadade Directiva del Consejo93/C
245/06. COM(93) 349final, de 9 de septiembrede 1993. y quela derogaen el
Artículo 59).
Los límitesde dosis indicadosparapersonasprofesionalmenteexpuestasy para
el público, esprevisiblequeseanpróximamenterevisadosen concordanciacon
las nuevasrecomendacionesde la ICRP(ICRP, 1991).
12
Objetivos.
Vista la problemáticageneral de la PR y la OC en radiodiagnóstico,y con la
intención de analizary evaluarposibles reduccionesde dosis a los pacientes,se
plantearonlos siguientesobjetivosparala realizacióndeestatesis:
1. Estudiode los procedimientosde realizaciónde los exámenesradiológicos.tanto
simplescomocomplejos.en lo referentea los aspectosquepudieranrepercutiren la
PR.
En el caso de los estudiossimples, revisión de los parámetrostécnicos
seleccionadosparala realizaciónde los mismos.Cuandose detectealgúncasoen el
que no seanlos másadecuados,se propondránlas correspondientesmodificaciones
paraconseguirla optimización.Se mediránlas dosissuperficialesantesy despuésde
la optimización.y sedeterminaránlas reduccionesdedosisquepuedenconseguirsede
estemodo,sin deteriorode la calidadde la imagen.
En el caso de los estudios complejos, se consideraránlos dos aspectos
integrantesde los mismos,la fluoroscopiay la grafía. En cuantoa la fluoroscopia.se
trataráde definir los factoresquemásinfluyen en las dosisimpartidasa los pacientes
(enexploracionescomplejasdel aparatodigestivo).En lo referentea la grafía. sehará
una comparación de los protocolos utilizados en varias salas de hospitales.
ambulatorios,centros privados e incluso algún centro sanitario extranjero.y se
buscaránposiblesreduccionesdedosisqueno comprometanla eficaciadiagnósticade
estasexploraciones.
2. Análisis de los resultadosde los controlesrealizadosdentrodel ProgramaPiloto de
Control de Calidad. Se profundizará en el estudio de las anomalías más
frecuentementedetectadas,y de loscasosmásrepresentativosencuantoa reducciones
13
de dosis.
3. Valoración de las dosis impartidasa los pacientes.Se medirán las dosisantesy
despuésde cadaoptimizaciónintroducidao propuesta,tanto en los equiposcomoen
los procedimientosde realización de las exploraciones.De este modo podrán
determinarselas reduccionesde dosis que es posible conseguir.manteniendouna
calidadde imagenadecuada:
- conla aplicacióndeun programacompletodecontroldecalidad.
- conla optimizacióndelos equipos.
Más específicamentey en un gran hospital de Madrid. se analizaránalgunos
aspectosde la prácticadel radiodiagnósticoy su evolución duranteun períodode
cinco años,conespecialatencióna los siguientespuntos:
- clasificaciónde las exploracionesengrupossegúncriteriosdosimétricos.
- obtenciónde las distribucionespor edady sexode cadagrupo de estudios.
Análisis de surepercusiónenel riesgoradiológico.
- evolución del númerode exploracionesde los distintos grupos.y de índices
comola relaciónradiografías/exploracióndecadatipo deestudio,contemplando
correccionespor tiempo de averías(sobrecargapor averíasde otras salas)y
otras incidenciassimilares(aumentodel númerode citacionespor entradaen
servicio de equiposnuevos.remodelaciónde ambulatoriosdel áreade saluddel
hospital,etc.).
- en cada grupo se obtendránlas dosisequivalentesefectivaspromediopara
cada grupo de exploraciones,ponderandola cargade las distintas salasque
14
realicenun mismo tipo de exploración.En las exploracionesen las que no se
hayanmedido lasdosis,seevaluaránpor procedimientosindirectos(medidasdel
productodosispor áreao estimacionesa partir de medidasrealizadaspor otros
autores).
- seestimarála contribucióna la dosiscolectivay seseleccionaránlos estudios
másimportantespor su repercusiónen la misma.
Por último, seha planteadola necesidaddevalorarlas reduccionesdedosisque
puedenconseguirsecon la utilización de nuevastecnologíascomo la radiografía
computarizadacon soporte primario de imagen radiosensible.fotoestimulablepor
láser y luminiscente.Se prestaráuna atención especiala la calidad de la imagen.
evaluándolacon ayudade los criteriosde calidadde imagenpropuestospor un grupo
deexpertosde la UE.
15
METODOLOGIA.
1. Centros sanitarios estudiados.
El trabajo experimentalcorrespondienteal proyecto de investigacióndel
Programade la CCE, ha sido realizadoen centrossanitariosde la CM: en tresgrandes
hospitalesdependientesdel Instituto Nacionalde la Salud,que disponende un total
aproximadode4.000camasy prestanatenciónsanitariaal 36 % de la poblaciónde la
CM; en el Hospital Militar Central; en varios ambulatoriosque atienden a una
población entre 150.000 y 300.000 habitantes(Vafió, 1991a), y en algunoscentros
sanitariosprivados.Al comienzodel proyectode investigación,los cuatrohospitales
estudiadospresentabanlas característicasque se indican en la tabla II (González.
1988).
HOSPITAL Olinico de “SanCarlos”
“Doce deOctubre”
‘GómezUlla”
“LaPrincesa”
N0aprox. de estudias
radialógicas al año
150.000 220.000 120.000 60.000
Personal habitualadiva en el Servicio
de Radiodiagnóstico(no)
127 175 54 84
Equipas de rayas X(no)
25 19
Tabla 11
Posteriormente,se amplié la muestrade salasde radiodiagnósticoevaluadas,y
desde1989 hasta1992, el grupo de investigadoresde la CFM evalué100 salasde 27
centrossanitarios(tablaIII). En total, se realizaron231 controles,incluyendomedidas
de las dosis recibidaspor los pacientesen uno o varios tipos de exploraciones,y
controlesde calidad de los equipos(cadacontrol incluía habitualmentela verificación
16
CENTRO SALAS CONTROLADAS
Ambul. “ArgUelles”
Ambul. “Avda. de Portugal”
Centro de Frey. y Diag. Precoz del Cáncer
Centro de Salud Las Aguilas
C,S. Conde de Oliveto (Pamplona>
Consult. INSALUD cAlonso Cano. 4.4
H. “Doce de Octubre”
Fundación Jiménez Díaz”
H. “Gómez Ulla”
Ambul. “Hermanos AznaÉ
H.C.U. ‘San Carlos’
Ambul. “Hermanos MiraRes”
H. “La Princesa’ ¡
H. “Eloy Gonzalo’
H. “Niño Jesús”
PRí
PR2”
PR3
PR4 *
FRS”
PR6’
PR7”
FRS’
PR9’
PR10”
H. “Ramón y Cajal”
U. Móvil “Prog. de deleco. precoz del cáncer’
(Comunidad Foral de Navaaa~
*En los centros sanitarios privados, se adoptó la clave
Tabla Hl
7
~1
5
12
a
24
6
3
4
4
3
1
2
2
4
3
“FRS” para su identificación.
17
de varios parámetros,y en varios casos,dentro de un mismo control se revisaron
varias unidades).En la figura 3 se muestrala distribución por tipo de los controles
realizadosy el procedimientoquesesiguió.
N0 de controles
Equipos <tubos y generadores>
Mamograf la (CCA/Dosis)
El Hospital UniversitarioSanCarlos(I-IUSC) ha sido el centroen el que se ha
realizadola mayor parte del trabajo experimental.Durante el período de tiempo
0 102030 40506070 8090100
Figura 3
18
comprendidoentre 1986 y 1990.en el HUSC no se modificó substancialmenteni su
dotación de equipos.ni su personal.ni la población asistida. En ese período, el
radiodiagnósticose realizabaen29 salas(entrelasquese incluían2 quecontabancon
tomógrafoasistido por ordenador(TAC)). y con 19 equiposportátiles para uso en
quirófanosy unidadesde cuidadosintensivos.Todos estosequiposeran manejados
por 42 radiólogosy por 71 técnicos.Además, había 2 equipos de angiografía
cardiopulmonar,atendidospor 11 especialistasen hemodinámicay 12 técnicos.En
1989. el HUSC disponíade 1.521 camas,se realizaron32.170ingresosy se prestó
atenciónenpoliclínicasy urgenciasa 297.138pacientes.
El HUSC presta atencióna una población de 650.000 usuariospotenciales
(Moreno. 1991). aunquese suponeque esacifra puede incrementarsehastaen un
30%. debidoa pacientesno asignadosespecíficamente(Moreno. ¡991) y quetambién
utilizan los serviciosdel hospital.
El Hospital Príncipe de Asturias (ITIPA) de Alcalá de Henaresfue el segundo
centro estudiadoen detalle. En el servicio de radiodiagnósticode este hospital,
funcionaun sistemaderadiografíacomputarizada(RC). quefue instaladoen el marco
del ProgramaEureka(ProyectoEU 269 “MEDIM”~), y queno habíasido evaluado
previamentedesdeel puntode vistadosimétrico.
La RC realizadacon soporteprimariode imagenradiosensible,fotoestimulable
y luminiscente es una innovación técnica reciente, en el campo de la imagen
diagnóstica(entreotras como las pantallasde tierrasrarasy emulsionesfotográficas
avanzadas).Esta tecnologíapermite reducir el número de estudiosrepetidospor
erroresen la técnicade exposicióny las dosis recibidaspor los pacientes.sin olvidar
que las imágenesdigitales(alrededordel 20 % de las producidasen un departamento
de diagnósticopor la imagen). tambiénpuedenser tratadas,transmitidasa larga
¡ “Medical DigitaL Information System”
19
distanciay guardadasen un archivoelectrónico.
En el servicio de radiodiagnósticodel HPA seanalizaroncuatrosalas(tanto los
equiposcomo los procedimientostécnicosde realizaciónde las exploraciones)y se
valoraron las reduccionesde dosis que podían conseguirsecon la RC (teniendo
siempreen cuentaque sedebíamantenerla calidadde la imagen),en exploraciones
radiológicasde tórax,mama,columnalumbary unión lumbosacra,pelvis y abdomen
urológico(antesy despuésde inyectarel contraste).Lasexploracionesevaluadasen el
HPA. representaronen 1993 el 19,2% (figura 4) de las realizadas(considerando
también los estudiosde TAC), lo que correspondióen cifras globalesa 16.558
exámenesradiológicos.
10%
TORAX
MAMOGRAFIA
HUESOS ‘—~——
UROG RAFIAS
ABDOMEN
OTROS
90/o
2%
2%
¡
60/o
Figura 4
2. Tipos de exploracionesradiológicas analizadas.
Las exploracionesradiológicaspresentanunagran variabilidad en lo relativo a
los procedimientosempleados.y a las partesdel cuernoirradiadas,lo que significa
a-
87%
E!
uuEl
o COLUMNA LUMBAR
~ CADERAS Y PELVIS
~ OTROS
20
una gran heterogeneidaden las dosisabsorbidaspor los órganosmásradiosensibles.
Por lo tanto,esprecisoclasificar los estudiossegúnLos procedimientosempleadosy
los órganosy tejidos irradiados(UNSCEAR, 1988).Además,la clasificaciónpor tipo
de estudio es necesariapara calcular la dosis efectiva colectiva debida al
radiodiagnóstico(Beentjes.1990).
De acuerdo con los procedimientos empleados,se han clasificado las
exploracionesen “simples”, es decir, aquellasen las que seno se utilizan mediosde
contraste,ni visualización fluoroscópica, y en “complejas”. Estas últimas se
caracterizanpor un númeroelevadoy variabledeexposiciones(con distintostamaños
de imagen),por el uso de visualizaciónfluomscópica(a vecesduranteminutos) para
localizarestructurasanatómicas,y por el empleode mediosdecontraste.
En las tablasIV y V, se presentala relaciónde todos los estudiosradiológicos
(“simples” y “complejos”) que han sido analizadosen cuantoa procedimientoso a
dosis,enalgunade las etapasdeestetrabajo.Seincluyenlas proyeccionesy las claves
que se asignéa cadauna de ellas para facilitar la toma de datos y su posterior
tratamientoinformático.
En el caso concreto del 1-IUSC, se disponía de la clasificación de los
exploraciones,realizadapor el propio hospital. Todos los exámenesradiológicos
estabanclasificadosen 281 tipos diferentes(110 en el casode pacientesen edad
pediátrica).A partir deesaclasificacióninicial, seestablecieron16 gruposprincipales
(tablaVI). a efectosde lasestimacionesde dosissegúnel criterio deórganosy tejidos
irradiados.LasexploracionesdeTAC, de angiografía(periféricay cardiopulmonar)y
pediátricas.dadasu especificidadfueron incluidasen apartadospropios.La columna
vertebral fue dividida en tresmodalidades,parauna mejor atribuciónde dosisa las
regionesafectadas.Además,se establecióun grupo denominado“otros” con los
estudiosradiológicosrestantesqueno eransusceptiblesde serincluidosen los grupos
21
ESTUDIO PROVECCION CLAVE
abdomen anteroposterior AB.AP
abdomen oblicua ARCE
abdomen anteroposterior (urología> AR.AP (uro.>
cadera anteroposterior CAO.AP
caderas y pelvis anteroposterior CYP.AP
caderas y pelvis axialloblicua CYP.AXXJB
caderas y pelvis lateral CYP.LA
columna cervical anteroposterior cc.AP
columna cervical lateral cc.LA
columna dorsal anteroposterior COAR
columna dorsal lateral COLA
columna lumbar anteroposterior OLAF
columna lumbar laterat OLLA
columna lumbar oblicua OLOR
columna total anteroposterior OOT.AP
columna total lateral COT.LA
Tabla IV
principales.En el Anexo 1. se indican todos los exámenesradiológicosque hansido
incluidosencadaunode los 17 gruposprincipales.
En los listadossuministradospor el Servicio de Infonnáticadel HUSC durante
los años 1986 a 1990, se incluía el númerode estudiosy de imágenespor estudio
realizadoscadaañoen cadauno de los 281 tipos de estudios(110 correspondientes
también a pediatría). Esta información se utilizó para calcular la dosis efectiva
colectivay para analizar la evolución del radiodiagnósticoduranteeseperíodode
cincoaños.
De entretodos los tipos de exploracionesya indicados,se prestéunaatención
22
ESTUDIO PROVECCION CLAVE
cráneo anteroposterior CR.AP
cráneo lateral ORLA
cráneo posteroanterior ORPA
parrilla costal anteroposterior PC.AP
parrilla costal oblicua FCOS
enema opaco EO
extremidad inferior EXI
extremidad superior EXS
esófagogastroduodenal 000
senos paranasales posteroanterior SPN.PA
tórax anteroposterior TOR.AP
tórax lateral TORLA
tórax posteroanterior TORPA
unión lumbosacra ateral ULS.LA
unión lumbosacra anteroposterior ULS.AP
Tabla V
especiala aquellosestudiosen los que se disponíade valoresde referenciade dosis
(CEC. 1990b;Shrimpton.1986: Vañó y col. 1992b;Calzado,1991).Normalmenteson
aquellosquemáscontribuyena la dosisefectivacolectiva,bien por el númeroalto de
exploraciones,o por las elevadasdosis impartidaspor estudio.Estasexploraciones
radiológicasson:abdomen,columnacervical,columnadorsal,columnalumbar, unión
lumbosacra,cráneo.mamografía.pelvis, tórax, enemaopaco.esófagogastroduodenal
y urografía intravenosa.Para TAC, y a pesarde su gran repercusiónen la dosis
colectiva,todavíano sedisponedevaloresdereferenciade dosisa nivel europeo.
23
urografía intravenosa UIV
ESTUDIO CLAVE
angiografía ANSIO
cráneo CA
columna cervical cc
columna dorsal CD
columna lumbar CL
tórax TOR
abdomen AB
enema opaco Ea
esófagogastroduodenal GDD
urografía intravenosa UIV
caderas y pelvis CYP
extremidades EXT
TAO TAO
mamografía MAM
pediatría PED
“otros” CTA
Tabla VI
3. Poblaciónestudiada.
Los riesgosderivadosdel usode los rayosX. dependende la edady delsexodel
paciente irradiado. Por este motivo, los distintos tipos de estudios,requierenuna
clasificaciónadicional segúnla edady el sexode los pacientes(Beentjes,19%). La
distribuciónpor edady sexoesconvenientetambiénparaevaluarla aplicabilidadde la
dosis efectiva colectivacomo medida del detrimentopor exposiciónmédica a la
radiación,así como para evaluar la dosis genéticamentesignificativa (UNSCEAR.
1988).
En radiodiagnóstico.los pacientesexpuestosnormalmentesuelenser adultoso
24
de edad avanzada,con expectativasde descendenciamenoresque en jóvenes.
Además,al tenermenoresexpectativasde vida, tambiénes menosprobableque se
manifiestenlos efectoscarcinogénicos,cuyo períodode latenciasueleser largo. Por
ello, al aplicar el modelo propuesto por la CIPR en 1977, en el caso del
radiodiagnóstico.ciertos autores (Beninson. 1985; Mettler, 1986) indican que se
estadasobrestimandoel detrimentoen aproximadamenteun 50%. La CIPR en su
publicación60 (1991)ya indica qué,en el casode unaexposiciónagudade 0,1 Sv de
todo el cuerpo.el riesgoen un niño dehasta15 añosseríados vecessuperioral de un
adultode45 años;enel casode unaniña de hasta15 años,el riesgoseríatres veces
mayor que en una mujer de 45 años. Estos porcentajesde riesgo sedanun 25%
mayoresen los hombresmásjóvenesy un 20% mayoresen las mujeres,al comparar
lasedadesde45 y 65 años.
El National Radiological Protection Board (NRPB) del Reino Unido, ha
cuantificadocómo varian los factores de riesgo según la edad y el sexo de los
individuos, en el momentodeexponersea la radiación,y segúnlos órganosirradiados
en cadatipo de estudio(NRPB, 1993). Se hacomprobadoqueexisteunatendenciaa
disminuirel riesgosegúnaumentala edad.Por ejemplo,el riesgodecáncerde pulmón
va a sermenoren los estudiosdetóraxy decolumnadorsal realizadosa pacientescon
edadessuperioresa los treintaaños.
Paraobtenerlas distribucionespor edady sexode los pacientes.sehautilizado
principalmenteel formulario “CONTROL DE EXPLORACIONES. RESUMEN
DIARIO DE SALA” (enAnexoII), quefue repartidoen las salasde radiodiagnóstico
del HUSC y de otros centros.En las dos primerascolumnasdel mismo, seanotabala
edady el sexode cadapaciente.De estemodo, enel HUSC se recogieronlos datos
individualizadosde 8.395 pacientes.información con la que se obtuvieron los
histogramas(figuras5 a 19) de cadauno de los gruposde exploracionesde la tabla
VI.
25
TIPO DE EXPLORACION: ANO IOGRAFIA (periférica>
5 MUJERES (39%) • HOMBRES (61 %) MUESTRA: 256
Figura .5
TIPO DE EXPLORACION: ORANEO
5 MUJERES (55%) HOMBRES (45 %> MUESTRA: 366
Figura 6
8
7
6
5
4
3
2
oU) O) ~ O) t O) V O’ fl O) ~ O) ~ O) t O) ~ O) ~ (Oy Lb CM CM C”) o) n Ú u) w <O CO r— N CO CO O~ O)
aLoe ~aLb¿Lb6~béLbóih¿i¿ ¿ A— — 04 04 0) 0) t ~ 41) u) CO CO N r— CO CO O)
edad
It) O) ‘t O) ~ O) t O) ~ O) ~ O) ~ O) t O) ~ t Lo— CM 04 C’) 0) ~ U) ti) <O CO N N CO CO O) O)y Lb L ‘ Lb ¿ ‘ ‘ ‘O U) ‘LA ¿ Lr~ ¿ A¿ O tfl O Li) O Li) O— CM CM 0) C~) fl ~ LO U) CO CO N N CO CO O)
edad
26
TIPO DE EXPLORACION: COLUMNA CERVICAL
5 MUJERES (67%) • HOMBRES <33 %) MUESTRA: 350
-r7r-
-, —— -
— ——r,. -
— —
Figura 7
TIPO DE EXPLORACION: OOLUMNA DORSAL
5 MUJERES (62 a/o) HOMBRES (38%)
1 ]
u) O) ~ O’ 0) 4 O) 4 0) ~ O) 4 O) 4 O) 4 O) 4 ‘yVLb’’79~ ~~~44ti)U) CO CON N CO CO O) O)
O ti) O LO O L$) O LO O U) O LI) ¿ Lb ¿ Lb ¿ ACM Ci 0) 0) 4 4 ~) ti) <O <O N N CO CO O)
edadFigura 8
MUESTRA: 108
8
7
6
5.
4
3
2
oU) O) 4 O) 4 O) 4 O) 4 O) 4 O) 4 O) 4 O) 4 O) 4 u)
y Lb ~ CM o) 0) 4 4 u) U) <O <O N N CO CO O) O)OLOO U)OLb¿U)¿LbOLb¿U)OLA ¿ A
— CM Cv o) ci 4 4 u~ u) CO <O N N CO CO O)
edad
% 14
12
10
8
6
4
2
O
27
TIPO DE EXPLORACION: COLUMNA LUMBAR
5 MUJERES <61 %) • HOMBRES <39 %) MUESTRA: 170
1L
n
O) ~ O) 4~ U) u) <O
u) O u) O~ u) U) ‘0
O) 4 O) 4 O) 4<O h- r— ~ CO O)‘y¿LbóLb ¿<O r— N CO CO O)
edadFigura 9
TIPO DE EXPLORACION: TORAX
5 MUJERES (51 %) • HOMBRES (49%) MUESTRA: 1290
% 1%
17Z
u) O) ~ O) 4— CM
(O OCM
O) Ú 0)CM 0) o)
Lb¿u)CM 0) 0)
OÚ
u)O)A
O) 4 O) 4 O) 4 O) 4 0) 4 0) 4 O’ 4 0) 4 O) U)<O <O N h- CO CO O) O)~Lb ~Cy CMC90)’fÚLL ‘ ‘ ‘ ‘A
O LO O LO O U) O U) O LI) O u) ¿ Lb ¿ ~— — CM CM o) o) 4 4 ~ U) CO <O N N CO CO O)
edadFigura 10
28
TIPO DE EXPLORACION: ABDOMEN
Q MUJERES (51 %) • HOMBRES (49~/o) MUESTRA: 470
Figura 11
TIPO DE EXPLORACION: ENEMA OPACO
5 MUJERES (59%) • HOMBRES (41 %) MUESTRA: 364
— ¡rl’’.—
u) O) 4 O) 4 O) 4 O) 4 O) 4y Lb ‘7’7 ~}‘ CM o) o) 44 LI)
O LO O U) O LI) O U) O— — CM CM o) o) 4 4 LI)
4 O) 4 u)«2 CO O) O)o ‘y o ACO CO O)
edadFi gura 12
U) O) 4 ti) 4 0) 4 O) 4 O) 4 O) 4 O) 4 O) ~ O) 4 LI)V Lb ‘7 CV Cl 0) 4 4 u) u) <O CC) N N CO CO O) O)
owd LbóLb¿Lb¿LAo~¿Lb¿Lb ¿ ACM Ci CO o) 4 4 Ci) U) CD <O N N «2 <U O)
edad
% 9~
8~Z
82
O) 4 O) 4 O)u) <O CO r— r-.
u) O ~¿LbLi) CO CO N
29
TIPO DE EXPLORACION: ESOFAGOGASTRODUODENAL
5 MUJERES (49%) • HOMBRES (51 %) MUESTRA: 489
Figura 13
TIPO DE EXPLORACION: UROGRAFIA INTRAVENOSA
E MUJERES(46%) HOMBRES (54%) MUESTRA: 586
Figura 14
% 8
LI) O) 4 O) 4 O) 4 O) 4 O) 4 O) 4 O) 4 O) 4 O) 4 LOy Lb ‘7 ‘7 OS CM C o) 4 4 u) U) <O <O h-. r— CO CO O) O)
LA ¿LA o LOO LOO4 U) LO <O <0 fr- N CO CO O)
edad
1
1
u) O) 4 O) 4 O) 4 O) 4 O) 4 O) 4 O) 4 O) 4 O) 4 u)CC CC r— N CC) CO O) O)VLA’7 ‘7 c~J CCCÚ$LL ‘ ‘ ‘ ‘AO U) O LI) O LO O LO O LO O U) ¿ Lb ¿ ~ o
— — ~J CM o) 0) 4 ú it) (O <O <O N N CO CO O)
edad
30
TIPO DE EXPLORACiON: CADERAS Y PELVIS
5 MUJERES (59 %> • HOMBRES (41 %> MUESTRA: 279
-
~4Ia’4 O) 4 O) 4 O) O) 4 O) 4 LOV(O’7’7 CM o) o) 4 ~ u~ u~ <O CO N N «2 ~ O)O)
4 LO LO Ao w ~ o u) o LA ¿Lb 0(1)0 LO CLI)
edadFigura 15
rí~o DE EXPLORACION: EXTREMIDADES
MUJERES (46%) • HOMBRES (64%) MUESTRA: 1595
¡ ¡ ¡
O) 4 O) 4 O) 4 0) ~CM 0) 0) 4 4 LS) LI) <OLb¿Lb¿LA¿LbO
— CM CM 0) 0) 4 4 LI) LO <O
a a
—I •‘~l ¡ ¡ ¡
1j1
¡ ¡ ¡ ¡ 1 ¡0) 4 O) 4 O) 4 u)(0 r- r— CO CO O) O)LO O LI) O LO o A(O N N- CO a) O)
edadFigura ¡6
VA
% 14—
12-~
10—
8—
6—
4—
2—
o
% 12
El
210—
8—
6—
4—
2—
o
K~
~1U) o>~Lb
¡4 O) 4— — OS
31
TIPO DE EXPLORACION: TAO
El MUJERES (42%) • HOMBRES (58%) MUESTRA. 773
33
3
—
— ~~1—
a.
u) O) 4 o>Vth
O LO
4 0) 4 0) 4 O) 4 O) 4 O) 4
CV CM 0) CO 4 4 LO LO <0 CC)
oLA¿LA¿LA¿LA¿Lb¿CM OS CO 0) 4 4 LO u) CO <O N
¡ ¡ ¡O) 4 O) 4 u)N CO CO O) O)
ALi) O LO or— CO CO o>
edadFigura 1•7
T¡PO DE EXpLORAC¡ON: MAMOGRAFIA
5 MUJERES MUESTRA: 278
Figura 18
32
5
% 16.
14
12.
10~
8
6
4
2
o
4 O) t O) 4 O) ~ ‘y~ 0) ~ t LO LI) CO <O r— N «2 CO O’ O)ti),’ ‘‘ ‘
O U) O LO O ‘y O Lb ¿ LA O LO O LA ¿ LO ,~ A— CM OS CI) Cf) 4 4 LO LO <O <O h- N CO a) o>
edad
T¡PO DE EXPLORACION: OTROS
5 MUJERES (56%) HOMBRES <44%) MUESTRA: 1001
4
4
——— —
LO o> Ú O) 4
‘~ LA ‘7,7O LO O— — CM
O’ ~ O) 4CM Cf) Cf) 4Lb¿LA¿OS o) 0) 4
O)4LO4
4 o> 4 o> 4LO LO CO <O r—
Ouj¿Lb¿u) u) <O <O r•-
O) 4 O) 4
r— CO CO O’
t- CO CO o)
Figura 19
Puedeobservarsecomo las angiografíasperiféricas,,los estudiosde columna
dorsaly lumbar, y los deTAC se practicanen alrededorde un 60% a hombres.Por
otra parte, las exploracionesdel angiografíaperiférica presentanuna distribución
bimodalconmáximosen lasedadesde 40 y 70 años.Estetipo dedistribuciónbimodal
aparecetambiénen las exploracionesde tórax (máximosen las edadesde 0-14 y de
60-64años)y en lasde caderasy pelvis (máximosen lasedadesde0-5 y 60-64años).
Los restantesestudiosno presentansingularidadesdignasde mención.
En el HPA se ha seguido el mismo procedimiento, recogiendodatos
individualizadosde826 pacientes,con los que sehanobtenidolas distribucionespor
edady sexode los estudiosradiológícosde tórax.mamografíay los realizadosen la
sala denominada“de exploraciónosteoarticular”.en la que habitualmentese hacen
exploracionesdecolumnalumbar,pelvis y abdomen(figuras20 a 22).
33
LOO’A
edad
TIPO DE EXPLORACION: TORAX
El MUJERES(48%)
% 14
12
10
8
6
4
2
o
• HOMBRES (52 0/> MUESTRA: 292
TIPO DE EXPLORACION: MAMOGRAFIA
MUESTRA: 343
0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 >90edad
Figura 20
MUJERESE’
% 50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
o0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 >90
edadFigura 21
34
TIPO DE EXPLORAC¡ON: COLUMNA LUMBAR, PELVIS Y ABDOMEN (exploradones
realizadas en la sala denominada “de exploración osteoartícuíat’>
El MUJERES (60%) • HOMBRES (40%) MUESTRA: 191
% 14
12
10
8
6
4
2
o
Las distribucionespor edad de las mamografíashechasen el HPA son
comparablesa las obtenidasen el HUSC. En cambio, la distribución por edady sexo
de los exámenesradiológicosdetórax habitualesdel HPA esnormal,mientrasqueen
el 1-IUSC erabimodal con un máximoen edadesde O a 14 años. Porotra parte, las
exploracionesrealizadasal grupo de edadde O a 19 añosen la gráfica de la salade
exploraciónosteoarticularcorrespondena estudiosde pelvis.
En cualquiercaso,la informaciónaportadapor los histogramasdelas figuras5 a
22. constituyeuna base adecuadaparacentrar los esfuerzosde optimizaciónde la
protecciónradiológica,por ejemplo, en aquellasexploracionesque más sehacena
grupos de menor edad (tórax. esófagogastroduodenal.caderas y pelvis, y
extremidades).
Las dosis individualesfueron medidasen 700 pacientesdel }-IUSC. en 100
pacientesdel 1-IPA. y en 262 pacientesde otros centros(hospitales,ambulatoriosy
35
0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 >90edad
Figura 22
centros privados). En síntesis, se realizaron un total de 1.062 evaluaciones
dosimétricas(medidasde las dosissuperficialeso del producto dosis-área)a un
númeroigual de pacientes.
4. Dosimetríade pacientes.
La medida de las dosis de radiación recibidas por los pacientes en
radiodiagnóstico,permitevalorar el riesgoradiológicoderivadode la utilización de
los rayosX y puedea la vez servirparadetectaranomalíasen los procedimientoso en
los equipos.Conociendola dosispromediopor estudioimpartidaenunadeterminada
sala,se puedecompararesadosispromediocon valoresde referenciapreestablecidos
y calificar la sala. De este modo, es posibleestablecercomparacionesentresalasy
centrossanitarios,e inclusoentredistintospaíses.
4.1.Magnitudesdosimétricas.
Las magnitudesdosimétricasutilizadas en este trabajo han sido: la dosis
absorbida,la dosis equivalente. la dosis equivalenteefectiva y la dosis efectiva
colectiva.
4.1.1.Dosisabsorbida.
LadosisabsorbidaD. viene definidapor la relación:
O d~ 1 dm
donde ds es la energíamediacedidapor la radiación ionizante a la materiaen un
elementode masay dm esel valor delelementodemasaconsiderado.
36
La unidad de medida en el SistemaInternacionales el J.kg’ y su nombre
especialesel Gray(Gy).
4.1.2.Dosisequivalente.
Inicialmentese definió la dosisequivalenteH como el productode la dosis
absorbidaD, por el factordecalidadQ, y porel factormodificanteN.
H=DQN
La probabilidadde producirseun efectoestocástico1dependede la calidadde la
radiación.Paradefinir la dosis equivalentea partir de la dosisabsorbida,se aplicael
factor de calidadQ. queviene dadoen función de la transferencialineal de energía2.
En la tablaVII seincluyenlos factoresdadosparaQ enfunción deltipo deradiacion.
El factorN representabael productode posiblesfactoresmodificantes(p. e., la
distribuciónde la dosisen el tiempo). La CIPR no ha llegadoa dar valoresparaN, y
finalmentehaterminadoprescindiendodeestefactor.
En la actualidad,la CIPRhablaen susnuevasrecomendaciones(ICRP. 1991) de
factoresde ponderaciónde la radiaciónWR (tabla VIII), en lugar de factoresde Q,
paraaplicara la dosismediaabsorbidaen un órganoo tejido DTR y obtenerla dosis
1 Efectosestocásticos:son los efectosbiológicos de la radiaciónque secaracterizan
por unarelacióndosis-efectode naturalezaprobabilística.Paraestosefectosseasume
queno existedosis umbraly quesugravedadno dependede la dosisrecibida.
2 Transferencialineal de energíaL,,: esel cocientedE por di dondedE esla energía
perdidapor la radiaciónal recorrerla distanciadi.
= dE 1 di
37
TIPO DE RAD¡AC¡ON O
radiación X y gamma 1
electrones y partículas 1
partículas beta del tritio 2
protones y neutrones 25
partículas alfa 25
productos de fisión 25
nudeos de retroceso 25
Energía mayor de 30 keV
Tabla VII
equivalenteHTR en el órgano o tejido T debidaa la radiación R. Por lo tanto, la
expresiónquedefinela dosisequivalentequedadade la siguienteforma:
= WR D~
La unidadde medidaen el SistemaInternacionalparala dosisequivalenteesla
mismaqueparala dosisabsorbida,esdecir,el J.kgi. Su nombreespecialesel Sievert
(Sv).
4.1.3.Dosisequivalenteefectivay dosisefectiva.
La probabilidaddeapariciónde efectosestocásticos.sehavistoquedependedel
órgano o tejido en cuestión. Se ha definido una magnitud, la dosis equivalente
efectiva,quetiene en cuentala radiosensibilidadde los distintosórganosy tejidos. La
dosisequivalenteenun órganoo tejidoT se “pesa~~con un factor deponderaciónWT.
Estosfactoresde ponderaciónestáncalculadosde modo que una dosisequivalente
uniforme en todo el cuerpodé como resultadouna dosis equivalenteefectiva que
coincidiríacon el valor de la dosisequivalente.Por lo tanto, la sumade todos los W1-
esigual a la unidad.
38
Tipo y rango de energíasFactores de
ponderación de la
radiación ~
fotones, todas las energías 1
electrones y muones, todas las
energias
1
neutrones, c 10 keV 5
neutrones, lOkeVa 100 ¡<eV 10
neutrones, >100 keV a 2 MeV 20
neutrones, >2 MeV a 20 MeV 10
neutrones. >20 MeV 5
protones, >2 MeV 5
partículas alfa, fragmentos de
fisión y nucleos pesados20
Tabla VIII
Ladosisequivalenteefectivaesla sumadelasdosisequivalentesponderadasen
todoslos órganosy tejidosdel cuerpo.y viene dadaporla expresión:
HC=ZWTHT
dondeHT es la dosisequivalenteenel tejidoT y WT esel factorde ponderaciónpara
el tejido T. Hay que destacar,que recientementela CIPR ha cambiado la
denominaciónde la magnitud“dosis equivalenteefectiva” por la de “dosis efectiva”
(E) (ICRP. 1991). Los factores de ponderaciónWT actualesson distintos de los
utilizadosen la anteriordefiniciónde “dosisequivalenteefectiva”.
E=XWTHF
39
La unidadde la dosis equivalenteefectiva,en el SistemaInternacional(SI) esel
J.kg4y su nombreespecialesel Sievert(5v).
Los valoresde W~ dependendel conocimientoquetengamosen cadamomento
de los efectosque la radiación tienenen los seresvivos (Drexíer, 1992). De hecho,
puedencambiar, como ha ocurrido en 1991 cuando la CIPR publicó sus nuevas
recomendaciones(ICRP. 1991). En la tabla IX se presentanlos nuevos valores,
comparadoscon los propuestospor la CIPRen 1977(ICRP. 1977).
ICRP, 1977 ICRP, 1991
Médula ósea 0,12 0,12
Vesícula -- 0,05
Superficie del hueso 0,03 0,01
Mama 0,15 0,05
Colon -- 0,12
Gónadas 0,25 0,20
Hígado -- 0,05
Pulmón 0,12 0,12
Esófago -- 0,05
Piel — 0,01
Estómago -- 0,12
Tiroides 0,03 0,05
Resto 0,30 0,05
abla IX
Los órganosy tejidos queno tienenasignadoun factorde ponderaciónpropio.
quedanincluidosenel apanadodenominado“resto”. En 1977. el restoseconsideraba
formado por los 5 órganosmásirradiados(con exclusióndel cristalino, piel. manos.
antebrazos,piesy tobillos, queno seincluíanen la evaluaciónde la “dosisequivalente
efectiva”). A cadauno de estos5 órganosse le aplicabaun factor de ponderaciónde
0.06. sin tenerencuentala posibleirradiaciónde otrostejidos.
40
En las recomendaciones de la CIPR de 1990. el “resto” se considera formado
por 10 órganos: cápsulassuprarrenales.cerebro, intestinogruesosuperior, intestino
delgado, riñón, músculo, páncreas, bazo, timo y útero. Si algunode estosárganosse
irradiaramásquecualquierade los otros 12 quetienenasignadofactorde ponderación
propio, seaplicaríaun factor de ponderacióndel 2,5%. El otro 2,5% seaplicadaa la
dosispromedioen los otrosórganosdel resto.
Los nuevosfactoresy la consideraciónque ahorase hacedel resto, pueden
suponer variaciones significativas en las estimacionesde la dosis efectiva. En
exploracionesdeabdomen,los valoresdedosisefectivaqueahoraseobtienen,pueden
variar hastaen un 30% en máso enmenos,segúnla zonairradiaday el tipo de estudio
radiológico. En el casode los estudiosde tórax y de cráneo,las dosis efectivas
actualesseríanpor lo general,hastaun 50% menoresque las calculadassegún las
recomendacionesde 1977 (Vañó, 199Ib). Cuandose trata de estudiosdeTAC, en la
tablaX semuestracómovarían las dosis efectivasen algunasde estasexploraciones
(Padovani, 1991).
Exploraciones de TAC
<Pedavani, 1991)
mSv (¡CAP, 1977) mSv (¡CAP, 1991) % de variación
cabeza 2,75 0,67 -75,6
tórax 10,79 6,03 -44,1
abdomen 9,08 6,67 -26,5
pelvis 10,13 7,64 -24,6
columnacervical 0,79 1,04 +31,6
columna lumbar 8,19 5,42 -33,8
órbitas 1,57 0,33 -78,9
peñasco 1,64 0,48 -70,7
hipófisis 1,55 0,46 -70,3
Tabla X
41
Huda y col. (1991) hanestimadoqueparael conjunto del radiodiagnóstico.la
relación E/HC sería de 0,9. por lo que en opinión de esos autores, no habría variaciones
importantes en las dosis calculadas,dependiendode la utilización de los factoresde
ponderación de 1977 o de 1990. No obstante, no se han hecho todavía suficientes
estudiosde intercomparacióncomoparaadoptarel criterio deestosautores.
4.1.4.Dosisefectiva colectiva.
Cuando se necesita una medida para evaluar el grado de exposiciónde una
población, hay que calcular la dosis efectivacolectivaST, queviene definida por la
expresión:
5TzS E1N~
donde E~ es la dosis efectiva media a una población i, y N~ esel númerode individuos
de esa población i. Esta magnitud se expresa en persona.Sievert (persona.Sv).
4.2. Medidas y estimaciones dosimétricas.
Comoparte de! trabajo experimental de esta tesis, se han realizadomedidasde
la dosis superficial (con inclusiónde la retrodispersión>. del producto dosis-área, y de
las dosis en órganos (en el caso de órganos superficialest A partir de esas medidas se
calcularon las dosis equivalentes(en el caso de órganos profundos), las dosis
equivalentesefectivasy lasdosisefectivascolectivas.utilizandolos factoresdeMonte
Carlo calculados por el NRPBdel ReinoUnido (Jones,1985).
4.2.1. Dosis superficial.
Se entiende como dosis superficial(DS>, a la dosisabsorbidamedidaenel punto
42
de tejido donde el centro del haz de radiación interacciona con el paciente y que
incluye también la radiación retrodispersa originada por el propio paciente. También
se la denomina “dosis a la entrada”, “dosis en pie)” o “dosis músculo a la entrada”. Se
habla de dosis músculo,ya queel músculoestriadoesun tejido queestádefinidocon
precisiónpor la Comisión Internacionalde UnidadesRadiológicas(CIUR) (ICRU,
1992), y se puedesimular con agua.su absorcióny dispersiónde los rayos X. La
mamaconstituyela excepciónya que en este caso, el músculo no es un tejido
adecuado y se ha considerado más correcto en los documentos de la UE, hablar de
dosis absorbida en aire (CEC. 1990b). No obstante, en este trabajo, y con objeto de
simplificar, se habla también de DS para la dosisabsorbidaen aire,correspondientea
las mamografías.
La DS se suelemedircon dosímetrosdetermo)uminiscencia(TL) o concámaras
de ionización; en el propio paciente. con medidasenaireo con un maniquíapropiado.
Cuando se mide con dosínietros colocados en la piel o sobre un maniquí, el valor
obtenidoincluye, la retrodispersiónoriginadaporel propiopaciente.
La utilizaciónde dosímetrosdeTL con pacientes.paramedir la dosisabsorbida
en aire “a la entrada”en mamografía.presentael problemade que se “ven” los
dosímetrosen la radiografía.Por estarazón,enalgunoscentrosseprefierehacerestas
medidassobreun maniquíde perspexde 45 mm de espesory secciónsimilar a la de
unamamacomprimida.Normalmentese hacenvadosdisparos(p.e. 5) seleccionando
los parámetrostécnicoshabituales(kVp y mAs) en la sala,y se obtieneel valor medio
dedosis.
Cuandose empleaunacámarade ionización paramedir la dosisabsorbidaen
aire, hay que hacerla conversióna dosisabsorbidaen músculo. Estaconversiónse
hace multiplicando la dosisabsorbidaen aire por el cocienteentre los respectivos
coeficientesmásicosde absorciónenergética.Sehautilizadoun valor de 1 .06 paraese
43
cocienteen el rangode energíasdel radiodiagnóstico(CEC. 1 990b).Además,hay que
incluir la retrodispersión.multiplicandopor un factorquesueleoscilarentre1.3 y 1.4
(segúnla calidaddel haz). Normalmentese utiliza un factor medio de 1,35 (CEC,
199Gb). En marnografíasrealizadascon tubosde rayosX con ánodode Molibdeno y
con una capahemirreductoramenor de 0,45 mmde Al. se emplea un factor de
retrodispersiónentre 1.05y 1.10(CEC.1990b), 1,07en la práctica.
La utilización de las DS calculadasa partir de medidasde exposición,permite
obtenerdatos de forma rápiday detectaraquelloscasosen los que estáindicadala
realización de un estudio dosimétrico más detallado.
La DS es un parámetroque nos da una indicaciónescasadel riesgoreal del
paciente. De hecho, un haz de rayos X con poca filtración producirá una dosis alta en
piel y poca dosis en profundidad. No obstante,esteparámetropresentacomoventajas
en el caso de los estudios“simples”, la facilidad con que se mide o calcula. y la
existencia de muchos datos y de valores de referenciaque permiten establecer
comparaciones, siendo además punto de partida para fijar una estrategia de reducción
de dosis.
En un trabajo reciente, en el que se han medido las DScon dosímetrosdeTL, y
se han calculado las dosis efectivassegún las últimas recomendacionesde la CIPR
(1991). se ha comprobado como las reducciones de las DS también van acompañadas
de reducciones en mayor o menor medida de las dosis efectivas (Martin. 1993).
El valor de referencia se toma habitualmente como el nivel de dosispor debajo
del que se encontrarían el 75% de las salas o centros.Se consideraquesi el 75% de
las salas (3~~ cuartil) están por debajo de ese nivel de dosis,el 25% restante debería
corregir sus técnicas o sus equipos para poder conseguirlo,con unabuenacalidadde
imagen. Esta es la filosofía con la que se han propuesto en la UE. unos valoresde
~14
referenciadedosissuperficialparaseistiposde estudiosradiológicos.
Dentro del proyectode investigaciónde la UE. también se han fijado unos
valoresprovisionalesde referenciapara la CM (Valió, 1 992a). establecidoscon la
mismafilosofía.
Es precisoindicar que los vaioresde referencia,tanto los de la UE comolos
dadosparala CM. son sóloaplicablesamuestrasdepacientesdeunasalaocentro.En
la UE se recomiendamedir la DS en una muestra mínima de 10 pacientes
seleccionadospor el peso(70 ± 3 kg). De ese modo, se puedenobtenervalores
promediode dosisparacadaproyección.que seanrepresentativosparamuestrasde
pacientesdepesomedio(Han. 1991).
En estetrabajose ha seleccionadocon el criterio anteriora los pacientesen los
que se ha medido la DS. y los resultadosdosimétricoscorrespondientesa estudios
simpleshansidocomparadoscon los valoresdereferenciade la UE y de la CM (tabla
XI). Los valoresobtenidosen la CM correspondenadatosdosimétricosmedidoshasta
1990. En estosúltimos tresañossehan iniciado programasde Control de Calidaden
bastantescentros y cabe pensarque estos valores se hayan reducido de forma
importante.
El valor de referenciade DS paramamografíainicialmentepropuestoen la UE
(CEC. 1990b) de 7 mGy (mamacomprimidade 4.5 cm de espesory con rejilla), ha
sido bastantediscutido. No siempresecumple la condicióndel espesorde mamade
4,5 cm, y por otraparte.la prácticahademostradoqueparahacerunamamografíacon
buena calidad de imagen. todavíasueleser necesariauna dosismayor en bastantes
centros.De hecho,en el Protocolo Europeode Control de Calidad en Mamografia
(parala prevencióndel cáncerde mama).sefija esevalorde referenciaen 12 mGy
para45 mm de perspex(Kirkpatrick. 1993).
45
DOSIS SUPERFICIAL. VALORES DE REFERENCIA <Ser cuartil> EN
EXPLORACIONES SIMPLESTIPO DE ESTUDIO VALOR DE
REFERENCIA UE
VALOR DE
REFERENCIA CM
abdomen AP 10.0 16.0
columna cervical -- 8.0
columna dorsal AP -- 17.8
columna dorsal LA -- 25.0
columna lumbar AP 10.0 21.7
¡ columna lumbar LA 52.8
84.7
5.7
8.4
cráneo PA 5,0 11.1
mamografía 7.0 ¡ 16.6
pelvis AP 10.0 ¡ 23.8
tórax LA 1.5 2.3 ¡
tórax PA 0.6.~‘ ~ > 7 7 Mt~
0.3
Tabla XI
4.2.2.Producto dosis-área.
El productodosisenaire por árease mide con unacámarade ionizaciónplana
de paredesdelgadasy transparente,también llamada cámarade transmisión.Esta
cámara,al ser transparentepermite delimitar el haz de radiación con el campo
luminoso,y no interfiere en ningún momento para realizarlas exploraciones.La
cámaraestáconectadaa un electrómetro,que da la lectura integradade la dosis
absorbidaen todael áreairradiada,normalmenteen cGy x cm2. Todoslos equiposde
radiodiagnósticoen los que se utilizó este dispositivo, tenían el tubo de rayos X
situadosobrela mesade exploración,por lo quela radiaciónretrodispersaquellegaba
a la cámaraerapoco importante.En nuestrocaso,el tipo de cámarautilizado ha sido
46
un Diamentor(PTW. Freiburg).
El producto dosis-área es una medida particularmente adecuada en estudios
“compleJos”. Es posible individualizar las medidas correspondientesa grafía y a
fluoroscopia,y permiteestimarla energía impartida al paciente (Shrimpton. 1984).
Por último, a partir de estamedidatambiénesposiblecalcular la dosissuperficialen
el casode exploracionessimples.
Antes de comenzaruna sesiónde medidas,sehacalibradosiempreel conjunto
cámara-electrómetrocon ayudade una cámarade ionización planatipo Rad-check
(VictoreenInc.) calibrada(Shrimpton.1982;Wall. 1989).
Los resultadosdel productototal dosis-áreaobtenidos(grafíamásfluoroscopia).
fueroncomparadoscon los valoresde referenciadadosen un trabajorealizadoen el
Reino Unido (Shrimpton, 1986) y con los de la CM (Valió, 1992a)(tablaXII). Esos
valorescorrespondentambién al 3er cuartil y han servido para calificar a la sala o
centrodesdeel puntode vistadel riesgoradiológico,del mismomodoquesehizo en
el casode lasexploracionessimples.
TIPO DE ESTUDIO VALOR DE REFERENCIAREINO UNIDO (cGy. cm2)
VALOR DE REFERENCIACM <oGy.om2)
esofagogastroduodenal 2.404 3.963
enema opaco 5.295 4.654
urografía intravenosa 3.670 3814
a—
Tabla XII
Los estudios“complejos” presentanuna gran variabilidad en el número de
imágenesobtenidas,las zonasirradiadasy los tiempos de fluoroscopiaempleados.
Cadapacienteplanteaunaproblemáticadiagnósticadistinta,querepercutetanto en el
númerode imágenesque se obtienencomo en el tiempo de lluoroscopiaque se
47
emplea. No obstante,en este trabajo, se han establecidocomparacionesentre
protocolos empleadosen distintas salas y centros, separandolas dos partes
características de estos estudiosdesdeel punto de vista dosimétrico,la grafía y la
escopia.
En el caso de la grafía, se diseñó y utilizó el formulario “ESTUDIOS
COMPLEJOS- ENCUESTAPROTOCOLODEEXPLORACION” (en Anexo II) y
se realizó una encuesta con el fin de recopilar los protocolosestándardedistintassalas
de varios centrossanitarios.Se entendiócomoprotocoloestándaraquélque sehacía
de rutina (p.e. en un paciente en el que no se detectaba ninguna patología). Es
frecuente en el desarrollo de estos estudios,que en e! momento que se ve algo
sospechoso.se obtenganmás imágenesde la zona de interés (y se utilice más
fluoroscopiaenesazona),lo quesignificaunamodificacióndel protocoloestándar.
Con la información recogidaen la encuesta.se hizo una simulaciónde los
protocolos(Anexo IV), en términosdel productodosis-áreacorrespondientea grafía,
sin considerarel derivado del uso de la fluoroscopia,debido a la dificultad para
obtenerdatossuficientespara determinarel “habitual” para cadatipo de estudioy
sala,y las variacionesexistentesentredistintosoperadores.
Se seleccionóun equipo de reciente instalación, y en el que se acababade
realizarun control de calidadque confirmabael buen ajuste de susparámetrosde
funcionamiento.Con un equipoDiamentorM2 (PTW, Freiburg>.verificadoconayuda
de un multímetro 4000 N¡f (Victoreen Inc.), se reprodujeron los disparos de los
protocolos(mismascondicionesdekVp, mAs y tamañode campo>,y se integraronlos
cGy x cm2 totales de cadaestudio “complejo”. Con e! multímetro 4000 M se
comprobótambiénla exactitudde las tensionesseleccionadas.Por último, en los casos
en los queseutilizabacontrol automáticode la exposición,se colocóen la mesaun
maniquíconun espesorequivalentea un paciente.
48
En cuantoa la fluoroscopia,es muy difícil establecerun protocoloestándarde
exploración. No obstante,se optó por definir el gradode variabilidad que podían
presentar estudios del aparato digestivo (enemaopacoy esófagogastroduodenal),en
cuanto al producto dosis-área y a los tiemposdefluoroscopia.medidosconpacientes,
asícomolos factoresquepodíandeterminaresavariabilidad.
4.2.3.Dosisenórganos.
La dosisen un determinadoórganose entiendequeesla dosispromedioen los
distintospuntosdelmismo. Parala CIPR, la dosisequivalenteen un tejido u órganoes
el mejor parámetroparapredecirla probabilidaddequeocurraun efectoocasionado
por la radiaciónionizante(ICRP. 1977).
Las dosis en órganossuperficialescomo el tiroides, la mamao los testículos
puedenser medidascon facilidad en la superficiede esosórganos,y a partir deestas
dosissuperficiales,estimarlasdosisen los órganos.
En mamografia, las dosisen superficiehan sido medidascon dosimetrosde
termoluminiscenciao estimadascon unacámarade ionizaciónDALI (PTW. Freiburg).
A partir de las dosisen superficie.se ha calculadola dosisglandularmediacon los
factoresde conversióncalculadospor Dance(1990),y la dosisequivalenteefectiva,
multiplicandopor el factorde ponderación0,15(ICRP, 1977).
En los órganosde mayoresdimensionesy queseencuentranmásprofundos,no
esposiblemedir directamentelasdosisenel órganoencuestión.Aquí hayquerecurrir
a maniquíesantropomórficosen los que se introducendetectores(p.e. dosímetrosde
termoluminiscencia)en los órganosde interés,y seprocedea simular la exploración
radiológica.
49
También se puedenobtenerlas dosis en órganos profundos utilizando los
factoresde conversióncalculadospor ionesy Wall (Jones.1985) a partir de métodos
de Monte Carlo y un maniquímatemático(modelo matemáticodel cuerpohumano
con regionesdecomposicióndefiniday limites conocidos),parasimular la irradiación
del pacienteen variasexploraciones.A partir de las dosissuperficiales,y teniendoen
cuentalascaracterísticasdel haz(tensionesentre50 y 140kVp y filtracionesentre1.5
y 4 mm deAl), y la zonairradiada,secalculanconestoscoeficientes,las dosismedias
correspondientesa 20 órganos (y también la dosis equivalenteefectiva). Este
procedimientoesmuy adecuadoparasuutilizaciónenestudios“simples”.
En estudios“complejos”. se ha empleadouna procedimiento mixto, con
medidas del producto dosis-áreacon cámara plana de transmisión,y medidas
simultáneasde la dosisen superficiecon dosímetrosde termoluminiscencia.Así se
obtuvieron las dosis en los órganossuperficiales.Las dosisen el resto de órganos
fueroncalculadasempleandolos factoresobtenidoscon maniquíesmatemáticospor
métodosde Monte Carlo (Jones.1985: Drexíer, 1984; Rosenstein.1988) junto con
medidas hechasal irradiar un maniquíantropomórfico(Reniabsystem,Alderson,
U.S.A.) en el que se habían dispuesto dosímetrosde termoluminiscenciay
ocasionalmenteaguay mediodecontrasteen puntosanatómicosadecuados(Calzado,
1991).
4.2.4.Dosisequivalenteefectiva.
Las dosisequivalentesefectivashan sido calculadassegúnseespecificaen el
apartado4.1.3., y aplicandolos valoresdeWT de 1977(ICRP, 1977).Porotraparte,y
debidoa la complejidaddelcálculo,no sehanintroducidofactoresdecorrecciónde la
dosis equivalenteefectiva segúnla edady el sexode los pacientes.aunquesi se
conocíanlos histogramasde lasdistintasexploraciones(figurasSa 19). Es sabidoque
cuando se utiliza la dosis equivalenteefectiva en dosimetríade pacientes,hay
50
limitacionesdebidasa las diferentesedadesy sexosde los pacientesexpuestos(Ruda,
1990).
En el apartadodeangiografías,se hanutilizado los valoresdedosisequivalentes
efectivasdadospor Maccia (1988) paraangiografíasperiféricas,y por Pukkila (1990)
y Taylor (1989)paralas angiografíascardiopulmonares.
En las exploracionesdeTAC, se ha procedidodel mismo modo,utilizando las
dosisequivalentesefectivasdadaspor Padovani(1991) y por Shrimpton(1992). En
este caso, se vio que no existían diferencias significativas entre los va]ores
presentadosen los dos trabajos.y se optó por aplicar el promediode ambasdosis
equivalentesefectivaspor estudio.En la tablaXIII sepresentanestosvalorestomados
de la literatura.
Paracalcularlas dosisequivalentesefectivasen pacientespediátricos,separtió
de los valorespromediode dosissuperficial obtenidoscon niños de la CM (Ruiz.
1991) (tablaXIV).
Las dosisen superficiefueron convertidasa kermaen aire, parapoderaplicar
los factoresdadospor Zankl y col. (1989)(tablaXV). y que trasladanel valor del
kermaenaire (enmGy) adosisen unaseriedeórganos(en mSv). enexploracionesde
cráneo,tórax,abdomeny pelvis. Esosfactoresfueronobtenidosa partir de medidas
experimentalesenun maniquípediátricode 5 a7añosde edadcreadocondatosde un
estudiodecuerpoenterocontomografíacomputarizada.Finalmentey paraobtenerlas
dosisequivalentesefectivas,seaplicaronlos factoresde ponderaciónparaórganosy
tejidosde la CIPR(ICRP. 1977).
Las dosis equivalentesefectivaspara pacientespediátricosobtenidasde este
modo, fueron comparadascon las obtenidaspara pacientesadultos,a partir del
51
TIPO DE ESTUDIO REFERENCIA mSv/ESTUDIO1
angiografía cerebral Maccia, 1988 12,33
angiografía torácica Maccia, 1988 5,01
angiografía abdom¡nal Maccia, 1968 20,24
angiografía de miembros inferiores Maccia, 1988 9,88
angiografía cardiopulmonar Pukkila, 1990 10,00
TAO cabeza Padovan¡, 1991 2,75
TAO cabeza Shrimpton, 1992 3,50
TAO órbita Padovani, 1991 1,57
TAO columna cervical Padovani, 1991 0,79
TAO columna cervical Shrimpton, 1992 1,90
Padovani, 1991 10,79
TAO abdomen Shrimpton, 1992 8,80
TAO pelvis Padovani, 1991 10,13
TAO pelvis Shnmpton, 1992 940
Tabla XIII
maniquímatemáticoquesirve comobasedecálculoparael grupode la CFM. Así se
determinaronlas relacionesexistentesentrelas dosisequivalentesefectivasen adulto
y en niño, para cada tipo de estudio considerado.Expresadosen porcentajes
resultaron,del 48% paraabdomenAP, del 42% paratórax PA, del 80% paracráneo
AP, del70,5%paracráneoLA y del 34%parapelvis AP.
A partir de los factores de correccióncalculadosse obtuvo un promedio
ponderado(tomandocomo referencialas exploracionesradiológicaspediátricasde
1990),queseconsiderócomofactor global y permitió trasladarlas dosisen adultosa
las dosis en niños, siempre teniendo a la dosis superficial como el parámetro
experimental determinado. Las dosis equivalentesefectivas así determinadas.
52
TIPO DE ESTUDIO-PROYECCION EDAD
(años>
DOSIS SUPERFICIAL
<mGy)
abdomen.AP >5-10 2,45
tórax.PA/AP >5-10 0,28
peívis.AP >5 - 10 2,43
cráneo.AP/FA >5. 10 3,78
cráneoLA >5-10 2,71
Tabla XJV
FACTORES DE CONVERSION DE KERMA EN AIRE <mGy) A DOSIS EN ORGANOS (mSv)(ZankI, 1989)
abdamen.AP tórax.PA tórex.AP cráneo.AP cráneo.LA pelvis.AP
cerebro -- -- -- 0,285 0,351 --
cnstalino -- -- -- 1,299 0,563 —
pulmones 0,200 0,479 0,466 0,047 0,020 0,001
ovarios 0,669 0,001 0,003 .. -- 0,505
testículos 0,124 -- -- -. -- 0,184
timo 0,036 0,238 0,616 0,173 0,060 --
tiroides 0,012 0,163 0,799 0,417 0,565 --
hueso 0,449 0,502 0,351 0,694 0,691 0,309/0,30
médula 0,075 0,061 0,042 0,078 0,066 0,057
mama -- 0,16X Q,779** -- --
estómago,
hígado,
intest.
delgado,
intest.
grueso
superior e
inferior y
dñones
0,627~ ooo2~** o,002*** -- -- 0,636#
se aplica el mismo valor que para el útero.se aplica el mismo valor que para el tiroides.se aplica el promedio de los valores de los factores para ovarios en tórax PA y AP.
# se aplica el mismo valor que para el útero.
Tabla XV
53
resultaronserdealrededordel 50% de las correspondientesa adu!tosparacadatipo de
exploración,porcentajequeseutilizó conel fin decalcularla dosiscolectiva.
Finalmente,el apartado“otros” sedividió en subgrupos.y en cadauno de ellos,
se utilizó unaaproximacióndistinta paraobtenerlos valorespromediode dosis por
estudio.
Cuandoseutilizabanprocedimientostécnicossimilaresy seirradiabanzonasdel
cuerpoparecidasa las de las exploracionesde la tabla VI, se utilizaron los valores
promediocalculadospara esasexploraciones.Este fue el casode los subgruposde
cráneo,decolumna,tórax,aparatodigestivo,urologíay mamografía.
En las exploracionesen las que sedisponíade valoresdedosisdadospor otros
autores,se utilizaron esosvalores.En las histerosalpingografíasseutilizó el valor de
4,78 mSv. y en el abdomenginecológico2,83 mSv (Maccia, 1988). En los estudios
que figuraban con la denominaciónRadioscopia(traumatologíay quirófano), se
empleóel valor de 4,2 mSv (Geterud.1989).
Las dosis equivalentesefectivas de cistografías.y mielografíascervicales.
dorsalesy lumbareshan sido estimadasa partir de las dosisequivalentesefectivasde
exploracionessimilareso en las que se irradiabanlos mismos órganos. siempre
teniendoen cuentael númeropromediode imágenesy el tiempo de fluoroscopia.La
dosis por fluoroscopia se consideróque se distribuía por la zona irradiada con
distribución proporcional al número de radiografías.
Los resultados obtenidos de 1,56 mSv para las mielografías cervicales y 13.28
mSv paralas lumbaressondel mismoordenquelos obtenidospor I-Ientschel(1989): 2
mSv paralasmielografíascervicales,y de9 a 18 mSv paralasmielografíaslumbares.
54
4.2.5.Dosisefectivacolectiva.
Las dosis efectivascolectivashan sido calculadassegúnse especificaen el
apartado4.1.4. tomandolos valores de dosis equivalenteefectiva por exploración
calculados o tomados de la bibliografía.
En el caso concreto de las exploraciones pediátricas (tal y como ya se anticipó
en 4.2.4.) se estimó que las dosis equivalentes efectivasdeestudiosdepediatríasedan
un 50% de las mismas exploraciones realizadas en adultos. Con los valores de dosis
equivaienteefectiva promediopor tipo de estudiopediátricoasíobtenidos,secaiculó
la dosiscolectivacorrespondienteaesteapanado.
4.3. Otrosmétodosdosimétricos:DosimetríaBiológica.
Cuandose quiereconocerel nivel de exposicióna la radiaciónde un paciente
previamenteirradiadocomoconsecuenciadeunaexploraciónradiológica,existendos
alternativas,simular el estudioradiológico midiendo las dosis de radiación,con las
limitacionesqueestotiene,o recurrira la dosimetríabiológica(DB).
La dosimetríabiológica (DB) permitevalorar las dosis recibidaspor aquellos
pacientesen los queno seutilizaron métodosfísicosdemedición,ni se registraronlos
parámetrostécnicosde realizaciónde sus exploraciones(tensión, mAs, númerode
imágenes,tiempo de radioscopia.entre otros), que permitieranestimar las dosis
recibidas.Se ha demostradocomo un método complementariomuy útil, incluso en
aquelloscasosen los queseha realizadodosimetríafísica (IAEA, 1986).
La DB consisteen el análisisde las aberracionescromosómicasencontradasen
los linfocitos de sangreperiférica, que han surgido como consecuenciade la
exposicióna la radiación.La apariciónde cromosomasdicéntricosy de micronúcleos
55
(equivalena los cuerposde Howell-Jolly que se observanen los reticuiocitos de
pacientesesplenectomizados)son las malformacionescromosómicasque se suelen
observar.
Se comienzaexponiendomuestrasde sangrecon el haz de radiaciónapropiado.
Posteriormentese hace el cariotipo de los linfocitos de sangreperiférica. y se
cuantificanlos dicéntricoso micronúcleosobservadosconel microscopioóptico.Con
estosdatossecreaunacurvade calibración.Paradeterminarlasdosissólo hay queir
a la curvacon el númerode alteracionesobservadasy obtenerlas dosis.Naturalmente,
esprecisoconocerpreviamentela frecuenciabasalde los dicéntricos(1/1.000),ya que
éstase ve afectadapor agentesquímicos,agentesalquilantes(p.e.).Los micronúcleos
también surgen por factores como la edad, el tabaco, con el uso de agentes
clastogénicose inhibidoresmitóticos.
Paraevitar inexactitudesconestemétodo,esnecesarioconocerla historiaprevia
de irradiaciones,ya queconlos procedimientosde DB semide la dosisacumulada.La
dosismedidaseconsideraademás,representativade unairradiaciónmediaglobal del
cuerno. En una irradiación de una zona limitada del cuerpo sólo se irradian los
linfocitos que estánen la misma, pero como la sangrees un fluido, los linfocitos
irradiadosse diluyen en el volumentotal de sangredel cuerpo.No obstante,seestán
evaluandonuevos métodos biológicos de determinaciónde las dosis en zonas
localizadasdel cuerno,comop.e. el análisisde las aberracionescromosómicasde las
célulasde la basedel folículo piloso(Lloyd, D., 19%).
Los nivelesde dosisabsorbida“en cuerpoentero”quepuedenser medidoscon
la DB, se sitúan en los 10 Gy de radiacióngammacomo límite superior(con dosis
mayoresse produceun efectode saturación),y en 20 mGy como límite inferior.
aunquecuando se aumentael número de célulasobservadashasta 1.060 o 2.000.
aumentatambiénla exactitud y se puedellegar a medir dosis menores.Cuandose
56
mide dosisen el rango inferior, es preferibleutilizar el métodode los dicéntricos.El
método de los micronúcleos se utiliza de preferencia para dosis mayores y en
poblacionesextensas(sonmásfácilesdeidentificarconel microscopioóptico).
La DB esun métododosimétricode gran interés, que puedeseralternativaa la
dosimetríafísicacuandolos valoresde dosisson grandes.Suaplicaciónprincipal esla
investigaciónde accidentescon resultadode irradiación. Estemétodo tiene el gran
inconvenientede lo laboriosoqueresulta,puesnormalmentehay quever 500 células
por casoestudiado.En estesentidola automatizacióncon sistemasde reconocimiento
puede ayudar bastante.Los sistemasactualesllegan al 60% de eficiencia en la
detecciónautomáticadedicéntricos(García,J.M.. 1990).
5. Calidad de imagen.
La evaluaciónde la calidadde la imagen en radiodiagnóstico, comprende un
amplio espectrode pruebasa realizar,desdela medidaexactade los parámetrosde
funcionamientodel sistemade registrode la imagen (resoluciónespacial.umbral de
sensibilidada bajo y alto contraste,relaciónseñal/ruido,etc.), hastala percepcióne
interpretación subjetiva de detalles anatómicos representadosen el soporte
radiográficoempleado.
Mientrasquela comprobaciónexperimentalde la calidadde la imagenrequiere
el uso de material especial, y de personal con la experiencia suficiente como para
evaluar los resultadosobtenidos,en cambio,el análisisvisual de las imágenessegún
unoscriteriosbien establecidos,puedeser empleadorutinariamente,y constituyeun
mediosencilloparala optimizacióndela prácticaradiológica.
La calidad de la imagen, ha sido evaluadade forma objetiva, con maniquíes
diseñadosal efecto (metodologíay toleranciasaplicadasen Anexo 111), y de forma
57
subjetiva, aplicando los criterios de calidad de imagen (CCI) propuestos por un grupo
de expertos de la UE (CEC. 1990b). Estos CCI han sido puestosa pruebaenel curso
de dos intercomparaciones realizadas a nivel europeo. la última en 1991 con
participación de 83 Servicios de Radiodiagnósticode 16 países(Maccia. 1993a).
[Za¡izaciZeIniveldl~xV _____________________
Lj~jdaddeima9ejNx~
Figura 23
Los CCI hacenreferenciaa la visualizaciónde estructurasanatómicaspresentes
(independientementedecualquierpatología),quedeberíanapareceren las radiografías
para poder diagnosticar de forma correcta, y también al correcto posicionamiento del
paciente. Utilizan las siguientes definiciones:
- Visualización: puede detectarse un rasgoanatómicoaunquesus detallesno
estén reproducidos totalmente.
- Reproducción: son visibles los detalles de los rasgos anatómicos pero no están
necesariamentedefinidosdeforma clara.
- Reproducciónvisualmentenítida: los detallesanatómicosestándefinidos
claramente.
Aplicando las definiciones anteriores a cada proyección de las exploraciones de
tracto urinario (abdomen). columna lumbar, unión lumbosacra.cráneo.mamografía.
pelvis y tórax, se han propuesto por un grupo de expertos de la UE, los siguientes
CCI. consideradosnecesariosparapoderobtenerunaradiografíade calidadnormal.
con imágenes de
objeto de test1con criterios de caiidad
de imágenes clínicas(
58
sin entrarenvaloracionesde diagnósticosparticulares(CEC. 1 990b):
- Abdomen (tracto Urinario, antesde la administracióndel medio de contraste>,
proyecciónAP:
1. Reproduccióndel áreade todo el tractourinario desdeel poío superiordel
riñón hasta la base de la vejiga.
2. Reproducción del contorno renal.
3. Visualizacióndel contornode los músculospsoas.
4. Reproducción visualmente nítida de los huesos.
- Abdomen (tracto Urinario, después de la administracióndel mediode contraste),
proyección AP:
1. Aumento de la densidad en el parénquima (fase nefrográfica).
2. Reproducción visualmente nítida de la pelvis renal y cálices (fase
pielograifica).
3. Reproducción de la unión pelviureteral.
4. Visualización del área atravesada normalmente por el uréter.
5. Reproduccióncompletade la vejiga.
- Columnalumbar,proyecciónAP o PA:
1. Reproducción lineal de las superficiesinferior y superiorde los cuernos
vertebrales en el centro del haz y visualizaciónde los espaciosintervertebrales.
2. Reproducción visualmentenítidade los pedículos
3. Visualización de las articulacionesintervertebrales
4. Reproducción de las apófisis espinosas y transversas
5. Reproducción visualmente nítida de las estructuras trabeculares y corticales
59
6. Reproducciónde los tejidos blancosadyacentes.en especiallas imágenes
radiológicasdel psoas.
- Columnalumbar, proyecciónLA:
1. Reproducción lineal de las superficies inferior y superior de los cuerpos
vertebralesenel centrodel haz y visualizacióndelos espaciosintervertebrales.
2. Superposiciónexactade los extremosposterioresde las vértebras.
3. Reproducción de los pedículosy de los agujerosintervertebrales.
4. Visualizaciónde lasarticulacionesvertebralespequeñas
5. Reproducción visualmente nítida de las estructuras trabeculares y corticales.
6. Reproducción de los tejidosadyacentes.
- Articulación lumbosacra.proyecciónLA:
1. Reproducción por proyección tangencial de la cara inferior de L%y de la cara
superior de Sí.
2. Visualización del contorno anterior del sacro superior
3. Reproducción de piezas vertebrales del sacrosuperior.
- Cráneo, proyección PA (o proyección AP. si la PA no es posible):
1. Reproducción simétrica de los huesos de la cabeza, especialmente la bóveda
craneal, las órbitas y los peñascos.
2. Proyección de las puntasde los peñascosenel centrode lasórbitas.
3. Reproducción visualmente nítida del seno frontal, celdillas etmoidales,puntas
de los peñascos y conductos auditivos internos.
4. Reproducciónvisualmentenítidade lastablas internay externade la bóveda
craneal.
60
- Cráneo,proyecciónLA:
1. Reproducción visualmente nítida de las tablas interna y externa de la bóveda
craneal, suelo de la silla turca y puntas de los peñascos.
2. Superposición de los contornos de la fosa anterior del cráneo, las alas menores
del esfenoides, las apófisis clinoides y los conductos auditivos externos.
3. Reproducciónvisualmentenítida de los surcosvasculares,el vértice del
cráneo y la estructura trabecular del cráneo.
- Mama. cualquier proyecc¡on:
1. Reproducción visualmentenítidade la inama.
2. Reproducción visualmentenítidade la piel y del tejido subcutáneo.
3. El pezón debe estar paralelo a la placa.
- Pelvis,proyecciónAP:
1. Reproducciónsimétricade la pelvis.
2. Visualizacióndel sacroy de susagujerosintervertebrales.
3. Visualizaciónde las ramasdel pubisy del isquion.
4. Visualización de las articulaciones sacroiliacas.
5. Reproducción de [oscuellosde [os fémures,que no estarándistorsionados
por acortamiento ni rotación.
6. Reproducción de las zonas de la esponjosay cortical, y visualizaciónde los
trocánteres.
- Tórax, proyección PA:
1. Realización en inspiración profunda ( se valora por la posición de las costillas
61
sobreel diafragma- bien6 anteriormenteo 10 posteriormente)e interrumpiendo
la respiración.
2. Reproducciónsimétricadel tórax.
3. El borde central de los omóplatos deberáquedarfuera de los campos
pulmonares.
4. Reproducción de toda la caja torácica por encima del diafragma.
5. Reproducción del sistema vascular en todo el pulmón. especialmente de los
vasos periféricos.
6. Reproducciónvisualmentenítida, de la tráqueay bronquiosterminales,el
contorno del corazón y la aorta, del diafragma y los ánguloscostofrénicos.
7. Visualización de la zona retrocardiaca del pulmón y del mediastino.
- Tórax, proyección PA:
1. Realización en inspiración profunda y con respiración interrumpida.
2. Los brazos deberán estar levantados por encima del tórax.
3. Reproducciónvisualmentenítida del contornoposteriordel corazón,aorta,
mediastino,tráquea.diafragma.esternóny columnavertebral.
En el casoconcretode la evaluacióndel sistemade radiografíacomputarizada
(RC) del IIPA, no existían antecedentesde la utilización de los CCI con imágenes
digitales. En ausencia de otras fuentes de información para valorar y compararla
calidad de las imagen de ambos sistemas (convencional y RC). se consideró oportuna
la aplicación de los CCI propuestos por un grupo de expertos de la UE.
Las radiografías digitales obtenidas con un sistemade RC presentandos
imágenes, una que simula una imagen convencional, y otra en la que se exageran
ciertas frecuencias espaciales y se refuerzan los contornos (figura 24). Para poder
evaluar la calidad de la imagen, es preciso definir en cuál de las imágenes se van a
62
(dependiendo de la exploración) verificaron el cumplimiento de los CCI en las
proyeccionesevaluadas.El sistemade puntuaciónqueseutilizó sebasóen asignarel
valor 1 cuando el criterio se cumplía y el valor 0 cuando no se cumplía. En cuanto al
ennegrecimiento de la película, se dio el valor 1 cuando se calificaba la imagen como
“óptima”, y el valor O cuandose calificadacomo “muy clara” o “muy oscura”.
Siguiendoel criterio expuesto,en la tablaXVI sepresentanlaspuntuacionesmáximas
posiblesparacadaproyecc¡on.
PROYECCION
PUNTUACION
MAX. PORIMAGEN ‘1
OBSERVADOR
TORVA 9
TORLA 4
MAM.CG 4
MAM.OB 4
MAM.LA 4
OLAF 7
OLLA 7
ULS.LA 4
PELVIS.AP 7
AB.AP (sin cte.) 5
AE.AP (con cte.) 6
Thb/a XV!
Conlos resultadosobtenidosseanalizaronlos siguientesparámetros:
- puntuación media obtenida por cada proyección.
- imágenes que cumplían con todos los CCI.
- puntuación para cada CCI en cada proyección evaluada.
- valoración del grado de ennegrecimiento de cada proyección.
64
Finalmente, y con el fin de comparar los resultados de las evaluaciones
realizadas por cada radiólogo en cada proyección,se analizaronindependientemente
las respuestas dadaspor cadaradiólogoacadaCCI.
6. Controles de Calidad.
Para conseguir que las exploraciones radiológicas se realicen de modo que las
dosis impartidas a los pacientes sean adecuadas, es necesario que los fabricantes
ajusten correctamente los equipos radiológicos y que los usuarios aseguren que se
comprueba rutinariamente la constancia de los parámetros físicos y técnicosde los
equipos (desde el generador y tubo de rayos X hasta los últimos elementos de la
cadena de formación de la imagen). Los ajustesdentrodeun programade Garantíade
Calidad (GC) deben ser además, suficientes como para descartarcualquier
dependencia en lo que concierne a la técnica radiológica empleada, garantizando que
los técnicos de radiodiagnóstico no tengan que aprenderse los “trucos” decadasala.
Los parámetros físicos y técnicos deben estar siempre dentro de las tolerancias
determinadas por la legislación, normativa, o recomendacionescomolasdel Protocolo
Españolde Control de Calidad (1993). Sin embargo,desdeel puntode vista de la
optimización. es deseable que esas tolerancias se reduzcan cuanto sea posible. al
menos en el rango habitual de trabajo de cada sala.
Figura 25
65
En cualquiercaso,el objetivo principal de un programade GC y de cualquier
control de calidad (CCA) es la optimización.entendiendocomotal, la reducciónde
las dosis impartidas a los pacientes,y endefinitiva, la reducciónde los riesgosdebidos
al uso diagnóstico de los rayos X. En este trabajo se han evaluado ampliamente las
repercusionesqueun programapiloto de CCA ha tenidoen las dosisimpartidasa los
pacientes en el HUSC. y como consecuencia, la evolución de la dosis colectiva
correspondiente a este hospital durante un período de cinco años. También se han
evaluado las reducciones de dosisobtenidascomo consecuenciade la realizaciónde
CCAen variassalasdeotros centrossanitarios.
Como parte del programa piloto de CCA. se ha comprobado el estado de
generadoresy tubos de rayos X. equipos de fluoroscopia. procesadorasy
negatoscopios. Estos CCAsirvieron para evaluar la situación en la que se encontraban
las salas inicialmente. y para comprobar la posterior corrección de las anomalías
detectadas. En el Anexo III se presentan la metodología y tolerancias aplicadas en los
controles de calidad realizados.
7. Instrumentacióndosimétrica.
El fenómenode la termoluminiscencia(Cameron.1968> sebasaen el principio
dequecienosmaterialespresentanentrelasbandasde valenciay conducción,unaalta
densidadde centrosde capturao trampas.capacesde retenerelectrones.Cuandose
exponea radiación ionizante uno de estos sólidos cristalinos, se van a producir
electronesy huecos,que en su mayoríavan a recombinarseen tiemposmuy cortos.
Unafracciónde electronesen cambio,escapturadaen trampas.dondevan a quedar
hasta recibir suficiente energía como para poder escapar.Como no es posible la
transición directa a la banda de valencia,la posibilidadde escapees ir primero a la
banda de conducción, y desde allí pasara la de valencia.Cuandose aumentala
temperatura. los electrones capturados en las trampas pasana la bandadeconducción.
66
y emiten luz siguiendo un determinado patrón según el tiempo y temperatura de
calentamiento (la curva de emisión luminiscente). La amplitud de cada pico obtenido.
va a ser proporcional a los electrones capturados en las trampas. En definitiva, la
emisión termoluminiscentede estoscristalesresultaproporcionala la dosisque han
recibido. Una vez efectuada la lectura de estos dosímetros, “se ponen a cero” para
poder reutilizarlos, con un segundo calentamiento controlado que libera las trampas
que aún estaban ocupadas.
Los cristales empleados en dosimetría por termoluminiscencia (TL) deben
cumplir las siguientes condiciones:
- Mantener la retenciónde los electronescapturadosen las trampasdurante
tiempos prolongados, a la temperatura ambiente.
- Tener una alta intensidad de emisión termoluminiscente.
- Respuesta lineal en un amplio intervalo de dosis.
- Puesta a cero completaquefacilite su usorepetitivo.
Los dosímetros de TL tienen una precisión intrínseca del 10% y una respuesta
lineal entre 100 pGy y 1.000 mGy. Presentan la desventaja de la variación de la
respuesta en función de la energía.
En este trabajo, se han empleado pastillasde fluoruro de litio (LiF) TLD-100
(I-Iarshaw Chemical Co., USA), con unasmedidasde 3.2 x 3,2 x 0,9 mm. Han sido
utilizadosmayoritariamenteparamedirla DS y lasdosisenórganossuperficiales.
El LiF tienecomoventaja,quesucoeficientedeabsorciónescasi equivalenteal
del tejido muscular, lo que lo hace ser especialmenteaptoparadosimetríadepacientes
enradiodiagnóstico.Además,son de pequeñotamaño,y no son visiblesen la imagen
radiográfica.salvoen el casode las mamografías.
67
El LiF. presentacomo característicasesencialesparalas aplicacionesprácticas
enestetrabajo(Marco, 1985):
- precisiónparamedidade dosisaltasdel 3%.
- precisión paramedidadedosisbajasdel 15%.
- umbralde 0,2 mSv.
- valor máximo de 50 Sv.
Mejorando las técnicas de lectura de los dosímetros de TL de LiF, se ha visto
que se puede llegar a una precisióndel 1% a 1 Gy, y medir dosis tan bajascomo20
pGy (Gfirtner, H.. 1992).
En algunoscasos,sehaoptadopor utilizar unacámaraplanade ionizaciónRad-
check (Victoreen Inc.) para medir la exposición a nivel de piel. y estimar la dosis
superficial en músculo, con los parámetros técnicos de realización de las
exploraciones, propios de cada paciente.
La exactitud de las medidas dosimétricas con DTL o con cámara de ionización
realizadas en este trabajo, ha sido estimada en alrededor de ± 10%.
8. Gestión infonnática.
La gestión informática facilita el almacenamiento de la información. permite
una explotación adecuada de los datos,simplificando al máximo la obtenciónde
parámetros rutinarios de valoración, como media, desviación estándar,y
representaciones gráficas. Además, permite interrelacionar los ficheros con el fin de
calcular las dosis en órganos, las dosisequivalentesefectivas,y otros valores de
interés.
68
8.1. Adquisición de datos.
Se han diseñado y utilizado (o distribuido para su uso), distintos tipos de
formularios (incluidos en el Anexo II) con el fin de recoger los datos de las
exploraciones y poder proceder fácilmente a su tratamiento informático.
El diseño de formulario depende del tipo deestudiode exploraciónen el quese
va a aplicar. Los datosde interésy el volumen de informaciónqueinteresaconocer.
varíansegúnse tratede estudios“simples”o “complejos”.
- Formulario “CONTROL DE EXPLORACIONESY PROTOCOLOS.RESUMEN
DIARIO DESALA”. Permite obtener información sobre la frecuencia de realización
de estudios “simples” en la sala (carga de trabajo), el protocolo de realización de
dichos estudios, y la distribuciónpor edady sexode los mismos.El técnicode la sala
es el encargado de rellenarlo durante un período de tiempo mínimo de una semana.
- Formularios que siguen las directricesdel documentode “Criterios de Calidadde las
Imágenes en Radiodiagnóstico” (CEC. 1990b). para exploraciones rutinarias con
rayos X de tórax, cráneo, columnalumbar,pelvis, tractourinario y mama.Paracada
tipo de estudio se incluía una hoja con instrucciones indicando la forma de
cumplimentarlo (en el Anexo II se incluye a modo de ejemplo, la hoja de
instruccionesy el cuestionarioparaestudiosde tórax). Tienen cuatro secciones,las
tresprimerasson, en principio, responsabilidaddel técnicoquehaceel estudio,y la
cuarta corresponde al radiólogo que seresponsabilizae informael estudio:
A) TECNICARADIOGRAHCA: recogeinformaciónsobreel equipoempleado
(estativo, generador. tubo de rayos X. combinacióncartulina-película,y
procesadora).
B) DATOS DEL PACIENTE: edad,sexo,alturay peso.
69
C) DATOS DOSIMETRICOS:aquíseanotanlos parámetrostécnicosutilizados
paracadaproyección.Hay un espacioreservadoparapegarel dosímetrode TL
utilizadoen la medidade la dosissuperficial.
O) CRITERIOS DEIMAGEN: los radiólogos valoran visualmente las imágenes
y respondenla encuestasobre el cumplimientode los criterios de calidadde
imagen. También evalúan el gradodeennegrecimientode la imagen,indicando
además si ésta responde a la sospechaclínicay especificanel diagnóstico.
- Formulario “DOSIMETRíA A PACIENTES. ESTUDIOS SIMPLES”. Ha sido
empleado en cualquier tipo de estudio “simple”. cuando se hicieron medidas básicas
de la dosis superficial con DTL.
- Formulario “ESTUDIOS COMPLEJOS. ENCUESTAPROTOCOLOSDE
EXPLORACION”, ha sido utilizado para encuestar a los radiólogos de los servicios
de radiodiagnóstico visitados, sobre los protocolos de exploración empleados
habitualmente en estudios“complejos” (GDD, TI, EO y UIV). Estos estudios
presentan grandes variacionesentredistintospacientes,y en función de la patología
encontrada se modifican, bien aumentando el número de imágenes de la zona de
interés,o bien reduciendoel númerototal de imágenes.al confirmarsela sospecha
clínica. Por este motivo, se solicitabaal radiólogoque indicarael protocoloque
considerabaestándar,esdecir, aquelque se hacepor defectoy en el que sebasanlas
variacionesdependientesde la patología. Con los datos así obtenidos,se han
establecidocomparacionespara buscarposibles reduccionesde dosis que no
comprometanla eficaciadiagnóstica.
- Formulario “DOSIMETRíA A PACIENTES EN RADIODIAGNOSTICO. DATOS
DE EXPLORACIONES COMPLEJAS” (GDD. TI. EO y UIV). En éste caso los
mayoresproblemasson el registro de los parámetrosdel haz de fluoroscopia. la
distancia foco-piel y el tipo de proyección, que varían mucho durante la realización
70
del estudio. En cuanto a la distancia foco-piel. se ha tomado el valor medio. Los tipos
de proyecciones han sido agrupados en una serie preestablecida (AP, PA, OBA, OBP,
LA y OT) a semejanzade lo que se hace en estudios“simples”. Se anotabael
productodosis-áreade cadadisparo.y se registrabanpor separadolos cGy x cm2
correspondientes al hazde fluoroscopia.
- Formulario “GARANTíA DE CALIDAD EN RADIODIAGNOSTICO. CONTROL
DE CALIDAD Y MEDIDAS DOSIMETRICAS”. Este impresocomienzacon una
encuestaal técnico,sobrelos parámetrostécnicosde realizaciónde las exploraciones
que habitualmente se hacen en la sala. El resto, son las hojas en las que se anotan los
valores de las distintas medidasrealizadascomo partede un CCA rápido. Con los
rendimientos medidos para las tensiones más utilizadas, y los datos de la encuesta
realizada al técnico, era posible estimar los valoresde dosisen superficie impartidos
en la sala, y compararlos con los valores de referencia.
8.2. Tratamiento informático de los datos obtenidos.
Los datos recogidos han sido procesados en ordenadoresdel tipo PC y
Macintosh, con la ayuda de programasde basede datosDBase111+ (Ashton-Tate)y
File Maker Pro 2.0 (Claris); hoja de cálculo Excel 4 (Microsoft): programa de gráficos
DeltaGraph Professional (Delta Point); y procesadores de texto Word 5.1 (Microsoft)
y MacWrite II (Claris).
9. Interacción con los Serviciosde Radiodiagnóstico.
Con los resultados de cada control se elaboró un informe que era remitido al
responsable del servicio de radiodiagnóstico y en el que se indicaba lo siguiente:
- centro. sala y equipo de rayos X.
71
- fecha del control, personao personasque lo hicieron e instrumentación
utilizada (especificando en su caso el factor de calibraciónaplicable).
- resultados de las medidas realizadas.
- observacionesy recomendacionespara corregir las posibles anomalías
detectadas.
Se evaluaron 100 salas de 27 centros sanitarios, realizándose un total de 231
controles de las dosis impartidas a los pacientes, o de calidad de los equipos.
Normalmente, desde el servicio de radiodiagnóstico se avisaba al servicio de
mantenimiento de la casa suministradora,o al propio del hospital, para que
procedieran a la corrección de los problemas encontrados y luego lo comunicaban al
grupo de la CFM. De este modo se procedía a comprobar la corrección, y evaluar sus
repercusiones en lo relativo a las dosis impartidas a los pacientes.
En el servicio de radiodiagnóstico del HPAse ha seguido de forma sistemática
el mismo procedimiento (figura 26), para evaluar una serie de exploraciones
realizadasen 4 salasy compararla radiografíaconvencionalcon la RC.en [o relativo
a lasdosisy a la calidadde la imagen.
72
RESULTADOS Y DISCUSION.
1. Dosimetría de pacientes.
Lasincertidumbresasociadasa los valoresdosimétricosobtenidoshanresultado
difíciles de determinar, teniendo en cuenta la diversidad de medidas realizadas, de
métodos y de magnitudes dosimétricas empleadas. No obstante, se ha estimado que la
exactitud de las medidas dosimétricas estaría alrededor de + 10% lo que resultaría
para los valores promedio de dosis equivalentes efectivas obtenidas, en incertidumbres
de alrededor del ±20%. Estas incertidumbres proceden de considerar las dispersiones
en las lecturas de los dosímetros de TL. las debidasa las diferentesposicionesde los
dosímetros en el campo de rayos X y a los diferentes tamaños de los pacientes. Este
último factor, el tamaño de los pacientes, ha sido especialmente cuidado en las
medidas dosimétricas realizadas en el HPA, donde se seleccionó a pacientes con un
peso de 70 ± 5 kg, y espesores de mamacomprimida de 5 ± 1 cm (en el caso de las
mamografías), para la realizaciónde las medidas.
Las incertidumbres para los pacientes pediátricos fueron mayores. de alrededor
del ± 30-40%, ya que las variaciones en los tamaños de estos pacientes. también lo
son. Además, el método utilizado para determinar las dosis equivalentes efectivas en
estos pacientes (apartado 4.2.4.) tambiénañadeincertidumbresimportantes.
Cuando se partió de valores dadospor otros autorespara calcular las dosis
equivalentes efectivas, las incertidumbres estimadasfueron de alrededordel ± 30-
40%. Esto se debe a que frecuentemente en estos casos, las estimaciones de error
resultan difíciles de seguir. En las exploraciones incluidas en el grupo “otros” ocurre
lo mismo, ya que algunasproyeccionesno son las mismasquelas correspondientesa
estudios más convencionales, empleadaspara obtenerlos valoresde algunosde los
estudios de éste grupo.
74
Comocriterio general,se presentanlos valores promediode dosis medidasu
obtenidas,y las desviacionesestándar.En los casosen los que se hicieron medidas en
muestras de pacientes. se incluyen además los valoresmínimoy máximo.
1.1. Resultados dosimétricos en el hospital universitario “San Carlos”. Discusión.
En la tabla XVI. se presentan los valores promedio de las dosis equivalentes
efectivas correspondientes a cada uno de los 16 grupos de estudios considerados en el
HUSC(tabla VI) desde 1986 hasta 1990. En aquellos casos en los que no se disponía
de datos dosimétricosparaun grupo y año determinados,se consideróque las dosis
serían similares a las obtenidas antes de la aplicación del programa de GOpor esta
razón se repiten algunosvalores. La tabla XVII permite. exceptoen los casos
indicados, seguir la evolución de las dosis equivalentesefectivasen estecentro.
Las reducciones de dosis que se observan en las exploraciones de columna
cervical y lumbarsedebieronprincipalmentea lasmejorasintroducidasen las salasen
las que se realizaban.En particular. los chasisde aluminio fueron reemplazadospor
otrosde fibra de carbono,y seaumentóla filtración total de los tubos de rayosX. En
otros casos, se fueron introduciendo gradualmente sistemas de imagen de mayor
sensibilidad, y además se optimizaronlos procedimientostécnicosde realizaciónde
las exploraciones, como por ejemplo, aumentando los valores de tensión
seleccionados hasta los recomendados por un grupo de expertos de la UE (CEC.
1990b), con el consiguiente descenso de ¡os mAsy por lo tanto, de las dosis.
Los valores de dosis equivalentesefectivasen los estudiosde digestivo(EO y
GDD), correspondían a una sala equipada con un sistema de fluoroscopia con un
funcionamientodeficiente.La sustitucióndedicho equipodentrode las accionesdel
programapiloto de GC, dio como resultadoun descensode las dosis equivalentes
efectivassuperioral 50%. entre 1989 y 1990. y que másadelanteseráestudiadoen
75
profundidad.
DOSIS EQUIVALENTE EFECTIVA PROMEDIO (mSv> POR ESTUDIO ENEL 1-tUSe (1986-1 990).
TIPO DE ESTUDIO 1986 1987 1988 1989 1990
angiografía
cráneo 0,5 0,5 0,4 0,4 0,3
columna cervical 0,2 0,3 0,3 0,2 0,2
enema opaco 9,4 9,4 9,4 16,3 6,8
esófagogastroduodenal 10,7 10,7 10,7 9,1 4,9
urografía intravenosa 6,8 6,8 6,3 7,0 6,5
caderas y pelvis
extremidades 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1
TAC
mamoqrafla
pediatría 0,6 0,5 05 06 0,5
otros 2,2 2,0 1 8 2 2 1,2
Tabla XVII
En síntesis,y de modo general salvo en TAC.
programa piloto de CCA en el HUSC. traducida en
importantes. De modo singular, se observóalgún crecimientoen
se aprecia la eficacia del
reduccionesde dosis muy
1990 para las
exploracionesde mamay abdominales,pudiéndoseatribuir el incrementoobservado
en lasúltimas,comounaoscilacióndetipo estadístico.
En mamografía.seobtuvieronvaloresde dosisaltosen los años 1986 y 1987.
Los CCA efectuadosen el equipo y en elementosde la cadenade formación de la
imagen. permitieron disminuir las dosis en los dos años posteriores. para una de las
76
salasen servicio. El datode 1990 correspondió.a diferenciade los anteriores,a un
promediode las dos salasexistentes,unade ellascon equipamientomoderno(General
Electric Senographe600T). Su valor, relativamentealto, seexplicaporqueconambos
mamógrafosse utilizabahabitualmentecombinaciónhoja intensificadora-películade
baja velocidad (MinR/MinR. Kodak). y en el casodel nuevo mamógrafose usaba
tambiénrejilla antidifusora.lo quehacíaaumentarlas dosis.
El crecimiento observado en las estimaciones de TAC, se debía exclusivamente
a que las dosis fueron calculadas empleando histogramasde frecuencias,que
mostraban una tendencia de mayor crecimiento relativo para los tipos de
exploraciones de TAC con mayor dosis equivalenteefectiva (tablasXXIII y XXIV).
Para este tipo de exploraciones, no se hicieron estimacionesdirectasde dosis.
obteniendo el valor, de los estudios realizados por Padovani (1991) y Shrimpton
(1992). Cuando ya había finalizado la evaluación de dosis de esta tesis
correspondiente a los años 1986-1990, se realizó un estudio detallado de dosis en TAC
en distintos centros de la Comunidad de Madrid (Calzado, 1992). Los resultados
obtenidosenesteestudio,permitiríanestimara partir de datosespañoleslos valoresde
dosisasumidospor nosotrosen basea las estimacioneshechasen Italia y el Reino
Unido.
Con los datos de la tabla XVII y el número de estudios anuales de cada grupo.
se han hecho las tablas XVIII a XXII, en las que se indica la aportación de cada uno
de los grupos a la dosis efectiva colectiva, en términosabsolutos(persona.Sv),y
porcentuales. Estos resultados en su conjunto. dan una perspectivaglobal de la
evolución del radiodiagnósticoen cuanto a númerode exploracionesy a la dosis
efectiva colectiva.
-77
NUMERO DE ESTUDIOS
EN 1986.
Y DOSIS EFECTIVA COLECTIVA EN EL HUSO
TIPO DE ESTUDIO N0 % ESTUDIOS persana.Sv %
angiografía 2.661 1,9 22,1 16,9
cráneo 8.337 4,5 2,9 1,5
columna cervical 4.639 3,3 1,4 0,6
columna dorsal 1.237 0,9 1,5 0,8
columna lumbar 3.456 2,5 7,5 3,9
tórax 54.696 38,6 12,6 6,6
urografía intravenosa 2.233 1,6 15,2 6,0
caderas y pelvis 3.860 2,7 5,0 2,7
4.635 3,3 26,6 139
marnografía 1 .664 1,4 2,6 1,4 ~
pediatría 6.754 4,8 3,9 2,1
“otros” 8.441 6,0 18,2 9,8
TOTAL: 141.394
Tabla XVIII
78
NUMERO DE ESTUDIOS Y
EN 1987
DOSIS EFECTIVA COLECTIVA EN EL HUSO
TIPO DE ESTUDIO N0 % ESTUDIOS persona.Sv %
angiografía 2.858 1,6 36,6 18,0
cráneo 6.894 4,3 3,2 1,6
columna cervical 5.891 3,7 1,6 0,9
columna dorsal 1.529 1,0 1,8 0,9
columna lumbar 3.746 2,4 6,1 4,0
tórax 61.096 38,3 12,8 6,3
abdomen l9.15~ 12,0 30,6 15,1
enemaopaco 1.19~ 1,2 11,2 55
esófagogastroduodenal 1.944 0,8 20,9 10,3
urografía intravenosa 2.345 1,5 16,0 7,8
caderas y pelvis 4.635 2,9 6,0 3,0
extremidades 25.944 16,3 2,6 1,3
TAO 5.044 3,2 28,0 13,8
mamografía 1.902 1,2 3,0 1,5
pediatría 6.475 4,1 3,5 1,7
‘otros” 8772 5,5 17,2 6,5 ~
TOTAL: 159.424
TablaXIX
.79
NUMERO DE ESTUDIOS
EN 1988
Y DOSIS EFECTIVA COLECTIVA EN EL HUSC
TIPO DE ESTUDIO N0 % ESTUDIOS persona.Sv %
angiografía 3.267 2,0 40,3 19,3
cráneo 6.921 4,1 2,5 1,2
columna cervical 6.007 3,6 1,7 0,8
columnadorsal 1.815 1,1 2,5 1,2
columna lumbar 4.466 2,7 9,1 4,4
tórax 62.764 37,4 13,8 6,6
abdomen 19.283 11,5 28,7 13,8
enema opaco 1.116 0,7 10,4 5,0
esófagogastroduodenal 1.709 1,0 18,3 8,8
urografía intravenosa 2.269 1,4 14,3 6,9
caderas y pelvis 5.654 3,4 10,0 4,8
extremidades 29.230 17,4 2,9 1,4
TAC 5.360 3,2 30,8 14,8
mamografla 2321 1,4 2,2 1,0
Z5
pediatría 6 434 3,8 3,3 1,6
“otros” 9329 5,6 16,8 8,1
TOTAL: 167 967 207,5
Tabla XX
80
NUMERO DE ESTUDIOS Y
EN 1989
DOSIS EFECTIVA COLECTIVA EN EL HUSO
TIPO DE ESTUDIO %ESTUDIOS perscna.Sv %
angiografía 2.896 1,8 35,7 17,5
cráneo 6.681 4,1 2,4 1,2
columna cervical 5.560 3,4 1,6 Q8
columnadorsal 1.778 1,1 2,6 1,3
columna lumbar 4.292 2,6 8,9 4,4
tórax 63.628 39,1 14,6 7,2
abdomen 18.021 11,1 22,4 10,9
enema opaco 1.039 0,6 17,0 8,3
esófagogastroduodenal 1.768 1,1 16,0 7,8
urografía intravenosa 2,131 1,3 14,9 7,3
caderas y pelvis 5,077 3,1 7,5 3,7
extremidades 27.065 16,6 2,7 1,3
TAC 5.549 3,4 32,5 15,9
mamogratía 2.371 1,5 2,2 1,1
pediatría 5.632 3,5 3,0 1,5
“otro? 9424 5,6 20,4 10,0
TOTAL: 162,913 204,4
Tabla XXI
81
NUMERO DE ESTUDIOS Y
EN 1990
DOSIS EFECTIVA COLECTIVA EN EL 1-lUSO
TIPO DE ESTUDIO N0 % ESTUDIOS persona. 5v %
~7
angiografía 5.926 3,4 77,3 32,6
cráneo 6.874 4,0 2,1 0,9
columna cervical 5.862 3,4 1,1 0,4
columnadorsal 1.839 1,1 2,3 1,0
columna lumbar 4.471 2,6 6,4 2,7
tórax 65.499 37,9 13,8 5,8
abdomen 17.156 9,9 23,5 9,9
enema opaco 787 0,5 5,4 2,3
esófagogastroduodenal 1.439 0,8 7,1 3,0
urografía intravenosa 1.870 1,1 12,2 5,2
caderas y pelvis 5.716 3,3 5,7 2,4
extremidades 28.377 16,4 2,8 1,2
TAO 8.933 5,2 58,2 24,6 $
mamografía 3.463 2,0 4,1 1 7 4
pediatría 3.479 2,0 1 ,7 0 7
“otros” 11.227 6,5 13,4 56
TOTAL: 172,916 236,9
Tabla XXII
82
Debido a la problemática especial de las exploraciones angiográficas. en la tabla
Xxiii. se incluye informacióndetalladadel número de angiografíasde cada tipo.
hechas cada año, y la contribucióna la dosiscolectivaen términosabsolutos.En la
segundacolumna,se indican los valoresde dosisequivalentesefectivastomadosde la
bibliografíay utilizadosparael cálculode la dosisefectivacolectiva(Maccia. 1988).
La sala de radiología vascular del HUSCatiende del orden de 2.500pacientes
anuales. El informe de detalle de dicha sala, correspondienteal períodode julio de
1992ajulio de 1993, señala un total de 2.156pacientes,con 5.435“procedimientos”,
y de ellos, 392 intervencionistas.Los registrosinformáticos de la actividad de este
tipo de salas son bastantedifíciles de interpretaral no quedarsiempreclaramente
definidocada“procedimiento”.
En las tablas XXIV y XXV se dan los mismos datos, referentesa las
exploraciones de TAC. Ambas tablas sólo difieren en los valores de dosis equivalentes
efectivas tomadosde la bibliografía (en la segundacolumna), y utilizados parael
cálculode la dosisefectivacolectiva(Padovani.1991; Shrimpton.1992).
En las tablas XXVI y XXVII. se presentafinalmente, la información
correspondientea los estudiosincluidosenel grupo “otros”.
83
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88
La evolucióndel radiodiagnósticoen el HUSC, en cuantoal número total de
exploracionesy a la dosisefectivacolectivaasociada,puedeapreciarseen suconjunto
en la figura 27. en la quesepresentanlos datosanualesdesde1986 hasta1990 (Vañó.
1993a).
240
220
200
180
160
140
120
En el año 1989 seobservaun descensoen el númerodeexploraciones,quefue
debido a la aparición de averíasen varias salas y al programade sustituciónde
equiposobsoletosen salasderadiografíageneral.mamografía.TAC. radiologíadigital
para angiografíaperiférica y cardiopulmonar,lo que supusouna menor utilización
global. Además,se llevaron a cabo mejoras.como por ejemplo, el cambio de los
sistemasde fluoroscopia(intensificadorde imageny sistemade TV) en las salas
dedicadasa la exploraciónradiológicadel aparatodigestivo.
En el periodo 1985-1989.la hospitalizaciónaumentóun promedio anual del
1,4%, mientrasque las visitas en policlínicas y urgenciaslo hicieron en un 5.5%
(INSALUD. 1989). Durantelos años1986-1990.y a pesardel descensoocurrido en
1989, el volumen deexploracionesradiológicascrecióen promedioun 5.31% anual.
cifra muy próximaa la dadapor UNSCEAR(1993),parael mismo periodoy paralos
paísesdenivel de salud1. En 1990 la radiologíahospitalariasupuso269exploraciones
E
1986 1987 1988 1989 1990
Figura 27
89
radiológicaspor 1.000 habitantes.Por lo tanto, el incrementomedio anual en el
númerode exploracionesrealizadassiguió un aumentosimilar al observadoen el
númerode visitas en los departamentosdepoliclínicasy de urgencias.
Los aumentosencontradosen el númerode estudiosde TAC y deangiografías
periféricasde 1990,del 61 y 62% respectivamenteen relaciónal añoanterior,estarían
justificadospor el aumentogeneral que seobservóen la demandade estostipos de
exploraciones,y por la entradaen serviciode unanuevasalade TAC y de otra para
angiografíaperiférica(con tecnologíadigital de imagen). Estasdos salas nuevas
aumentaronsensiblementela capacidadoperativapararealizarestetipo deestudios.
Dentro del grupo “otros”, Jascistografíasaumentaronligeramentesu frecuencia
durantelos cinco añosestudiados,representandoel 0,33% de los estudios,en 1990.
Las mielografíasen cambio, trasun constantedescensode su frecuenciadurantelos
cinco años, representaronen 1990 tan sólo el 0,14% de los estudios.No obstante,
estosdos tiposde estudiosson los queimparten lasdosis máselevadas,dentrode los
consideradosenestegrupo.
En cuantoa la evolución de la dosisefectivacolectiva, el aumentodel 15,9%
ocurrido en 1990 estuvorelacionadoprincipalmentecon el aumentodcl 62% en el
númerode angiografíasocurrido eseañoy ya discutido.Con el fin de demostraresto,
en la figura 28 seha representadola evolución de la dosisefectivacolectiva,por un
lado, considerandolas angiografías.y por otro, sin considerarlas.Puedeapreciarse,
queal no tenerencuentaa las angiografías,en el restode los estudiossehacepatente
la eficaciadel planpiloto de CCA (Vañó. 1993a).
En 1990 ademásde la información ya presentada.se dispuso del dato
correspondienteal númerode angiografíascardiopulmonaresrealizadasen el HUSC.
que fueron 2.094 y representaronuna dosisefectiva colectivade 20.94persona.Sv
90
240
220
200
180
160
140
(Pukkila, 1990). En la figura 29 se muestranlas distribucionesporcentualesde cada
grupo de estudiossobre el total, así como las contribucionesa la dosiscolectiva
derivadas,para1990.añoen el quesetubo informaciónsuficientementecompleta.
% ESTUDIOS % persona.Sv
3,4% 12%
22,6%
~ 1%
4,7%4,8% 9,1% 5,3%
Figura 29
Las angiografías (incluyendo las cardiopulmonares) y el TAC (9.7% del total de
estudios), contribuyeronen conjunto al 60.7% de la dosis efectiva colectiva
correspondientea 1990en el HUSC.
1986 1987 1988 1989 1990
Figura 28
33,8%
9,8%
5 angiografía periférica 5 torax • urología <UIV)
5 angiografía cardiopulmonar ~ abdomen TAO
• columna • aparato digestivo ~ “resto’
91
El grupo llamado‘4esto”. tambiéntiene importanciapor representarel 33,8%de
lasexploracionesde 1990y el ¡1,5% de la dosiscolectivadeesemismoaño.
Con arregloa los datosde 1990, las exploracionesdel aparatodigestivo y de
urología, con sólo el 2.4% de los estudios, tuvieron una contribucióndel 9,5% a la
dosis efectiva colectiva. Estos estudioshan mostradodurantelos cinco años, una
tendencia a disminuir, que estaba en parterelacionadacon el empleocadavez mayor
de medios diagnósticos alternativos como la ecografía. los procedimientos
endoscópicos y la resonancia magnética. En particular, la ecografía aumentó durante
el período estudiado, un 8.8% en promedio. El mayor aumento correspondió a 1989.
en el que las exploraciones ecográficas se incrementaron en un 18,9% con respecto a
1988.
La importancia de conocer la contribución del radiodiagnóstico a la dosis
colectiva, radica en que se puede asignar un valor monetario a cada persona.Sv,lo que
permite cuantificar también en términos de coste, las reduccionesde dosis que se
obtienen.
Russell y Webb (1987) han fijado en 0,006 mSvk el factor de riesgo de muerte
por cáncer debido a exposición de la población por el radiodiagnóstico’.Por otra
parte, han estimadoel riesgode defectosgenéticosgravespor el radiodiagnósticoen
0.002 persona.Sv’.El riesgo total (cáncerletal más anomalíasgenéticasgravesen
todas las generacionessiguientes)paraun adultoestimanqueseríade0.008casospor
cada persona.Sv.El mismo riesgo para los niños seria de 0,03 casos por cada
persona.Sv.Partiendode estosdatos,estimaronqueel costedecadapersona.Svestaría
entre5.000 y 10.000£ para adultos,y entre25.000 y 50.000£ para niños. Es de
destacar que el valor propuestoparalos adultoscoincidíacon la rentaper capitadel
¡ Considerandolas recomendacionesdadaspor la CIPR en su publicación n0 60
(ICRP. 1991),estefactorde riesgoseríade hastacuatrovecesmásalto.
92
Reino Unido. por lo quehanpropuestoaplicaren cadapaísel valor de eseparámetro
económicocomo indicador del costedel persona.Sv,por exposiciónde la población
debida al radiodiagnóstico.
En España.la rentapercapitaen 1986era de 733.1 miles de pesetas.de 824.9,
916,6. 1.027.9miles de pesetasen añossucesivos,y de 1.140,0 en 1990 (Bancode
España. 1993>. Con estos datos, y con la contribucióna la dosis colectivadel
radiodiagnóstico paraadultosen el 1-IUSC, se haelaboradola figura 30. en la quese
aprecia la evolución del costeeconómicoquesedaatribuibleal riesgoradiológico.
,1
190 -
180
170
160
150
140
130
120
110 -100
7
n — ~ — —
I millones dep~.
1986 1987 1988 1989 1990
Figura 30
Puedeobservarsecomola rentaper capitaha aumentadode añoenaño, lo que
ha hechoaumentarel costederivadodel riesgoradiológicodel radiodiagnóstico.En
1990 esecoste ha presentadoun incrementoque es la mitad del de los dos años
anteriores, lo que se explica por la eficacia del plan piloto de CC. En definitiva, la
reducciónde la dosis colectivaofrece tambiénla posibilidadde reducir los costes
económicosderivadosdel radiodiagnóstico.a largopíazo.
Paralos años 1986a 1990. y a partir de los datossuministradospor el Servicio
de Informáticadel 1IUSC. se hanobtenidolas relacionesde imágenespor estudiode
93
cadaaño. Se ha consideradooportunoincluir estosdatos,comocomplementode los
dosimétricos,y parapoderanalizarmejor la evolución del radiodiagnósticoen este
hospital. durante el período considerado. En las tablas XXVIII a XXXII se presentan
los datosrelativosal númerode imágeneshechascadaaño, y la relaciónimágenespor
estudio de las exploraciones de los 16 grupos de la tabla VI. Teniendo en cuenta el
tratamiento especial dado a los estudios de angiografía y TAC. se detallan los datosde
cada uno de los subgrupos que integran estos dos apartados.
94
NUMERO DE IMAGENES Y RELACION IMAGENES/ESTUDIO EN EL HUSC EN 1986.
TIPO DE
ESTUDIO
Na>
IMAGENES
IMAGENES
/ESTUDIO
angiografía 25.787 9,7
cráneo 13.130 2,1
columna cervical 12.035 2,6
columna dorsal 2.588 2,1
columna lumbar 7.946 2,3
tórax 100.497 1,8
abdomen 21.054 1 3
enema opaco 13.528 12,4
esófagogastroduo 23.516 11,3
denal
urografía 19.917 8,9
intravenosa
caderas y pelvis 5.942 1 5
extremidades 49.545 23
TAC 62.849 136
mamografia 8.248 50
pediatría 15.030 22
“otros” 31.396 37
TOTAL: 413.008 2,9
—l
TIPO DE
ANGIOGRAFíA
Na>
IMAGENES
IMAGENES
/ESTUDIO
cabeza 7.365 9,0
tórax 2.859 13,7
abdomen 5.912 12,7
extremidades 9.584 8,5
otros 67 1,9
TOTAL: 25.787 9,7
TAC DE: N0
IMAGENES
IMAGENES
¡‘ESTUDIO
cabeza 31.555 13,7
órbita 3.744 16,4
columna cervical 967 17,3
tórax 5 999 14,5
abdomen 12.847 12,6
pelvis 7 466 12,7
extremidades 271 14,3
TOTAL: 62.849 13,6
Tabla XXVIíI
95
NUMERO DE IMAGENES Y RELACION IMAGENES/ESTUDIO EN EL HUSC EN 1987.
TIPO DE
ESTUDIO
N0
IMAGENES
IMAGENES
¡‘ESTUDIO
angiografía 29.875 10,5
cráneo 13.772 2,0
columna cervical 14.343 2,4
columna dorsal 3.111 2,0
columna lumbar 6.357 2,2
tórax 105.344 1,7
abdomen 23.713 1,2
enema opaco 13,820 11 ,6
esofagogastroduo 21.608 11,1
denal
urografía 18.257 7,8
intravenosa
caderas y pelvis 7.095 1,5
extremidades 60.182 2,3 ~
TAO 67.255 13,3
mamografía 8.443 4,4
pediatría 13.529 2,1
“otros” 29.658 3,4
TOTAL: 4,38.362 2,8
TIPO DE
ANGIOGRAFíA
N0
IMAGENES
IMAGENES
¡‘ESTUDIO
cabeza 7.874 9,4
tórax 2.923 14,3
abdomen 8.822 12,5
extremidades 10.107 9,3
otros 349 7,6
TOTAL: 29.875
TAO DE: Na>
IMAGENES
IMAGENES
iESTUOIO
cabeza 35.060 13,1
órbita 2.875 16,8
columna cervical 1 782 17,3
tórax 6.920 14,7
abdomen 13.615 12,8
pelvis 6.607 12,6
extremidades 396 15,2
TOTAL: 6.725 13,3
Tabla XXIX
96
NUMERO DE IMAGENES Y RELACION IMAGENESIESTUDIO EN EL HUSC EN 1988.
TIPO DE
ESTUDIO
N0
IMAGENES
IMAGENES
/ESTUDIO
angiografía 32.961 10,1
cráneo 14.422 2,1
columna cervical 15.880 2,6
columna dorsal 3.656 2,0
columna lumbar 9.479 2,1
tórax 109.783 1,8
abdomen 24.127 1,3
enema opaco 13.319 11,9
esofagogastroduo
denal
18,891 11,1
urografía
intravenosa
19.~3 8,6
caderas y pelvis 8,631 1,5
extremidades 65.499 2 2
TAO 71.329 133
mamogratía 10.269 4 4
pediatría 13.425 2 1
‘otros” 33.269 36
TOTAL: 464.373 26
TIPO DE
ANGIOGRAFíA
N0
IMAGENES
IMAGENES
¡‘ESTUDIO
cabeza 9.254 9,5
tórax
abdomen
extremidades 11795
otros
TOTAL: 32.961 10,1
TAC DE: N0IMAGENES
IMAGENES/ESTUDIO
cabeza 38.782 13,3
órbita 1.804 17,0
columna cervical 938 17,4
tórax 6,954 14,5
abdomen 14.771 12,5
pelvis 7.887 12,5
extremidades 193 14,9
TOTAL: 71.329 13,3
Tabla XXX
97
NUMERO DE IMAGENES Y RELACION IMAGENES/ESTUDIO EN EL HUSO EN 1989.
TIPO DE
ESTUDIO
N0
IMAGENES
IMAGENES
/ESTUDIO
angiografía 40.903 14,1
cráneo 13.072 2,0
columna cervical 12.830 2,3
columna dorsal 3.605 2,0
columna lumbar 9.076 2,1 ~
tórax 108.329 1,7
abdomen 22.283 1,2
enema opaco 12.426 12,0
esofagogaslroduo 20.031 11,3
denal
urografía 18,456 8,7
intravenosa
caderas y pelvis 7.4.43 1,5
extremidades 60.139 22
TAO 74.705 13,5
mamografía 11.348 48
pediatría 11.340 2,0
“otros” 33.022 3,5
TOTAL: 459.006 2 8.3
TIPO DE
ANGIOGRAFíA
N0
IMAGENES
IMAGENES
¡‘ESTUDIO
cabeza 8.633 14,9
tórax 6.033 17,8
abdomen 11.786 16,7
extremidades 13.820 11,6
otros 631 8,0
TOTAL: 40.903
TAO DE: N0 IMAGENES
IMAGENES ¡‘ESTUDIO
cabeza 38.994 13,6
órbita 1.737 14,5
columna cervical 693 15,8
tórax 7.946 14,9
abdomen 16.411 12,7
pelvis 8.439 12,8
4
extremidades 485 18,7
TOTAL: 74.705 13,5
TablaXXXI
98
NUMERO DE IMAGENES Y RELAOION IMAGENES/ESTUDIO EN EL HUSO EN 1990.
TIPO DE
ESTUDIO
N0
IMAGENES
IMAGENES
¡‘ESTUDIO
angiografía 111.785 18,9
cráneo 14.565 2,1
columna cervical 13.615 2,3
columna dorsal 3.691 2,0
columna lumbar 9.469 2,1
tórax 107.588 1,6
abdomen 21.903 1,3
enema opaco 8.807 11,2
esofagogastroduo
denal
16.653 11,6
urografía
intravenosa
16.257 8,7
13
:3
caderas y pelvis 8.832 1,6
extremidades 63.762 2,3~~
TAO 117.797 13,2 ..3
mamogratía 14.684 4,2
~
~
~
pediatría 9.088 2,6
“otros” 43.101 3 8
TOTAL: 581.597 3,4
TIPO DE
ANGIOGRAFíA
N0
IMAGENES
IMAGENES
¡‘ESTUDIO
cabeza 15425 22,6
tórax 19.938 22,4
abdomen 37,391 18,1
extremidades 35.464 18,1
otros 3.569 10,8
TOTAL: 18,9
TAO DE: N0
IMAGENES
IMAGENES
/ESTUDIO
cabeza 49.514 13,7
órbita 2.383 15,6
columna cervical 2.126 19,0
tórax 13.676 14,9
abdomen 34.425 12,0
pelvis 14.767 12,1
extremidades 906 18,9
TOTAL: 117.797 13,2
Tabla XXXII
99
En el períodode cinco años estudiado,se ha obtenido un promedio de 2.9
imágenespor exploración.Comopuede observarse.en 1990 el númerode imágenes
por estudiofue de 3.4. lo querepresentaun incrementodel 17.6%conrespectoa 1989
(en esteaño sehicieronen promedio248 imágenespor estudio).Una de las posibles
causasparaesteaumentofue la entradaen servicio(a mediadosde 1989) de la salade
radiologíadigital para angiografíaperiférica. Una de las ventajasde la tecnología
digital de la imagen.consisteen que al podergrabarlas imágenes,no es necesario
recargarchasisde película,conlos consiguientesahorrosen tiempo,esfuerzoo coste.
y la mayor facilidad paraobtenerimágenesadicionales.La consecuenciade esto, es
quecon estetipo de equipos.el númerode imágenespor estudioacabapor sermayor
quecuandose utilizan los equiposcon sistemasde imagenconvencional(Casselden.
1988; Faulkner. 1989; Taylor. 1989>. En el casopresente.seobservaun aumentodel
33.6%, desde14,1 imágenesobtenidasen 1989, hasta18,9 imágenesobtenidasen
1990.
No obstante,si sedejaapanela radiologíavascular,el númerode imágenespor
exploraciónse hamantenidoconstanteo hadisminuidoal aplicarel programapiloto
de GC. Comoresultadode la optimizaciónde los protocolosde las exploraciones,se
ha observadoqueen los estudiosde columna,tórax.mamay FO. las cifras promedio
de imágenespor estudio,desde¡986 hasta 1990 disminuyeronentreun 4.7% y un
11,5%.
1.1.1.Estudios“complejos”delaparatodigestivo.
De entre todas las exploracionesanalizadasen el HUSC, los estudiosdel
aparatodigestivo (EO y GDD) representanuna contribución importantea la dosis
efectiva colectiva. En promediose cifró en un 13.6%. para sólo un 1.78% de las
exploraciones.y parael períododecinco añosestudiado.
100
Las dosis impartidasa los pacientesen estasexploracionespresentangrandes
variacionessegúndiversos¡actores,comoel estadodel equipocompletode rayosX
(desdeel generadorhasta el monitor de TV), la colaboración del paciente,el
procedimientode exploraciónempleado.o la experienciadel operador.En el Reino
Unido, por ejemplo,el tiempo de fluoroscopiaen los estudios“complejos”del aparato
digestivo,representala pnncipalcausadevariaciónde lasdosis(l-Iart, 1990).
En estos estudios se suele visualizar con fluoroscopia durante tiempos
pmlongados,norrnalmcnu~en pacientesque no cooperano en casosen los que el
diagnósticoes difícil. Esostiemposprolongadosvan a determinaren gran parte los
nivelesde dosisquepuedenalcanzarse.Además,cuandola calidadde la imagenen el
monitor de TV no es buena,se produceun aumentodel tiempo en el que se está
irradiandoal pacientepar-a ver con el sistemade fluoroscopia,y en un aumentode la
tasadedosisutilizada. ¡ lorton y col. (1992)hanestimadoqueenel casode los EO. la
exposiciónpor fluoroscopiarepresentaun 25% del total para eseestudio,y puede
optimizarse hasta llegar al 11%, sin pérdida de la calidad diagnósticade la
exploracion.
Con el fin de determinaralgunosde los factoresque determinanlas dosisen
estasexploraciones,se midieronel productodosis-área,y las DS en tiroides, mamas.
escápulasy testículo,en 26 estudiosde GDD y en 36 de EO, realizadosen una sala
del HUSC (dedicadaa la exploraciónradiológicadel aparatodigestivo). Esta sala
estabaequipadacon un sistemadefluoroscopia(intensificadorde imageny sistemade
televisión>que daba una calidad de imagenmuy pobre (confirmadapor un CCA).
Comoconsecuenciadeesabajacalidadde imagen.seutilizabala fluoroscopiadurante
períodosde tiempo prolongadosy con tasasde dosisaltas. Dada la antigUedaddel
equipo y la dificultad para conseguirimágenescon calidad suficientecon niveles
normalesdedosis,la cadenade imagendeesteequipofue remplazadapor unanueva.
101
En la tabla XXXIII. se presentanlos resuitadosdosimétricosobtenidosantes
(fase 1) y después(fase II) delcambiodel sistemadefluoroscopia.
PRODUCTO DE LA DOSIS POR EL AREA Y DS PROMEDIO EN ESTUDIOS
“COMPLEJOS” DEL APARATO DIGESTiVO, ANTES (1) y DESPUES (II) DESUSTITUIR EL SISTEMA DE FLUOROSCOPIA.
TIPO DE ESTUDIO: FO EO GDD GDD
FASE: 1 II 1 II
N0deestudios 20 16 8 16
cGyxcm2 7639,8 4195,9 7.912,4 3.337,4
desv. estándar 1.541,4 1.085,7 2.549,9 1391,1
cGyxcrn2(esoopie) 3,159,5 501,4 -- 448,6
desv. estándar 1.486,3 219,5 -- 2975
TIEMPO ESCOPIA (mm.) 5,5 3,6 7,2 5,0
desv. estándar 1,4 1,2 2,1 2,0
DS TiROiDES (mGy> 0,5 0,5 5,5 2,6
desv. estándar 0,2 0,9 3,4 1,6
DS MAMA DOHA. (mGy) 1,0 1,5 12,5 3,8
desv. estándar 0,5 1,9 9,9 2,1
DSMAMAIZDA.<mGy) 1,3 1,5 8,7 1,1
desv. estándar 1,0 1,8 5,7 0,8
OS ESCAPULA OCHA. 5,4 2,3 3,7 1,7
desv. estándar 6,7 2,3 3,9 1,1
OS ESCAPULA IZDA. 6,0 2,0 22,7 5,8
dccv. estándar 4,6 1,8 12,2 3,9
DSTESTICULO(mGy) 32,3 7,1 2,4 1,5
desv. estándar 6,7 2,9 1,4 1,2
Tabla XXXIII
Los valores globalesdel productodosis-áreaobtenidosen la fase 1. eran en
amboscasossuperioresa los valores de referenciadel Reino Unido (Shrimpton.
1986), y a los dadospara la CM (Vañó, 1992a). Entre las fases1 y 11, las dosis en
términosde productode dosispor el áreadisminuyeronun 45,1% en los EO. y un
102
57,8% en los GDD (Velasco. 1991b). Como puedeobservarse,en la fase ¡1 ambos
valoresestabanya por debajode los de referenciade la CM. Además,los de EO
tambiénestabanpor debajode los valoresde referenciadel ReinoUnido.
En la faseII y con el nuevosistemade fluoroscopia.ya se obteníaunacalidad
de imagenadecuada.Comoconsecuencia,los tiemposempleadoscon la fluoroscopia
seredujeronun 34,3% en los EO y un 3 1,1% en los GDD. En el casode los EO, los
tiemposrecogidosdespuésde la optimizaciónson compatiblescon los indicadosen el
estudiohechopor Shrimptony col (1986),y conlos deHorton(1992).
En cuantoa los valoresmediosde DS medidoscondosímetrosde TL. todaslas
dosis medidasen la fase11 fueron inferioresa las de la fase 1. Esta reducciónfue
especialmentesignificativaen lasDS medidasen testículosen los EO,y secifró enun
77,9%(Velasco,1991b).
En definitiva, con la mejora de la calidad de la imagenfluoroscópica, han
disminuido adicionalmentelas dosis. Obviamente,las tasasde dosiscon las que
trabajanlos intensificadoresde imagen tienen una repercusióndirectaen las dosis
recibidaspor los pacientescomo consecuenciadel uso de la fluoroscopia(Rowley,
1987: Faulkner,1985).
FACTORES QUE RELACIONAN LA CALIDAD DE LA IMAGEN Y LA
DOSIS EN FLUOROSCOPIA
mala calidad
de imagen en
fluoroscoo¡a
Figura 3/
16). se incrementa el tiempo
de fluoroscopia al ‘ver” con
mala calidad de imagen
A). se aumentan los mAs y
los kv para intentar “ver
mejor” 1103
Durantela realizacionde las medidas,seobservócomoen función del personal
querealizabalas exploraciones,habíavariacionesimportantesen las dosisimpartidas
a los pacientes,a pesardel pequeñotamañode la muestraobservada.En la tabla
XXXIV, se presentanlos resultadossegún la personaque realiza los estudios,y
además,se incluye información adicional sobre los procedimientostécnicos de
realizaciónde las exploraciones.Los facultativos A, C. D y E eran residentesen
diferentesetapasde su ¡xríodode formación,y el facultativoB. un radiólogocon gran
experienciaen la explorac:onradiológicadel aparatodigestivo.
PRODUCTO DE LA DOSAS POR EL AREA Y PARAMETROS TECNICOS PROMEDIO PARA LA
REALIZACION DE ESTUDIOS “COMPLEJOS” DEL APARATO DIGESTIVO, SEGUN EL
FACULTATIVO ANTES (1) Y DESPUES (II) DE SUSTITUIR EL SISTEMA DE FLUOROSCOPIA.
TIPO DE ESTUDIO: EO Ea EO GDO GDD GDD GDD
FASE: 1 II II 1 II II II
FACULTATIVO; A. A C D B C E
N0deestudios 20 9 7 8 9 3 8
cGyxcm2 76398 4.396,7 4,048,4 7.912,4 3.488,0 3.412,8 1.948,3
desv. estándar 1 541,4 1.246,4 849,9 2.549,9 1.229,3 1.111,6 805,1
kVp(grafía) 96,9 94,3 94,0 107,4 95,6 96,2 86,7
desv. estándar 1,9 4,0 1,4 2,2 1,8 6,9 5,0
mAs (grafía) ‘12,2 96,4 67,0 102,4 68,8 74,1 75,0
desv. estándar 7,3 14,3 8,1 9,1 5,5 12,2 12,7
N0IMAGENES 13,9 16,0 13,4 26,9 23,0 23,0 17,7
desv. estándar 1.2 4,0 0,5 3,6 8,4 4,2 4,2
kvp(escapia) ‘15,3 90,7 76,0 110,7 86,9 78,0 86,7
desv. estándar 8,8 1,8 7,8 6,8 6,1 5,1 12,5
mA<escopia) 4,0 1,4 1,3 4,3 1,3 1,0 1,0
desv. estándar 0,9 0,4 0,4 1,0 0,4 0,3 0,0
TIEMPO ESCOPIA 5,5 3,1 4,0 7,2 3,9 7,0 3,7
desv. estándar 1,4 1,4 0,7 2,1 1,3 1,4 0,9
TablaXXXIV
104
Paratodos los faculujuvos.seconfirmó la eficaciade la optimizaciónrealizada
en estasala. En la fase II. en todos los casosdisminuyeronlos tiempos,tensionesy
corrientesempleadoscii 1 luoroscopia.y las dosis impartidasa los pacientes(en
términosdeproductodosis <irea).
En la fase II se ‘‘hserva una disminución en los parámetrostécnicos
correspondientesa la obtenciónde imágenes(grafía). que no guardarelacióncon el
cambio del sistema de Iluoroscopia. Se debió sólo a la optimización de los
procedimientostécnicosempleadosen la sala paraobtenerlas imágenes(grafía), y
tambiéncontribuyóa la reducciónde lasdosistotales,
En la faseII yen los LO. seapreciacomoel facultativoB obtenía16 imágenes.
mientrasque el C sólo hacía 13.4 imágenes.En cambio,C utilizabala fluoroscopia
durante4 minutos, mientrasqueB sólo lo hacíadurante3,14minutos. En síntesis,el
númeromediode imágenesaumentóun 2 1,3%(por el mayor númerode imágenesde
B), pero la dosis total disminuyó un 45.1% (como ya se ha comentado).Segúnlo
observadoen la sala,el facultativo 8 al realizarlos estudios,encontrabahallazgos
radiológicos sospechososcon más frecuencia, y obteníamás imágenesde esos
hallazgos.C, encambioseajustabamásestrictamenteal protocoloobteniendola serie
de imágenespreestablecida.Por otra parte. la mayor experienciade B. se confirmó
con el menor uso de la fi uoroscopia.ya que localizabaantes los rasgosanatómicos
radiológicosde interés.:\demássolíaemplearla fluoroscopiademodointerrumpidoo
“pulsado”.
Hoskins y col. (1992). han comprobadocomo el tiempo de fluoroscopiay las
dosisen estudiosde FO x CjDD. disminuyencon la experienciadel operador.y por
otra parte, esosparámetrosaumentanen los casosde diagnósticomás difícil. Los
radiólogosmásexperimentadosse suelen concentraren la realizaciónde un estudio
másdiagnóstico.mientrasque los quetienen menorexperienciase concentranen la
105
realizaciónde unaexploraciónque seatécnicamentemásperfecta.En cualquiercaso.
y como ya se ha visto, la experienciadel radiólogo aunquees fundamentalen el
procesode optimización.puedequedarenmascaradapor el mal funcionamientodel
equipo.
Lo que es prácticahabitual de muchosradiólogosexperimentados,ha sido
recomendadoenel Reino Unido. El NRPB (1990) recomiendaexpresamenteel usode
una técnica interrumpidao “pulsada” para visualizar con fluoroscopia. En las
exploracionescon bario, sólo se debeobservarfluoroscópicamentecomo fluye el
mediode contraste,durantebrevesintervalosde tiempo. Tambiénpuedecontribuira
reducir las dosis el uso correctode la rejilla antidifusora(quitándolacuandono sea
necesaria),y la limitación del campo de radiación a la zona e interés. El NRPB
recomiendaademás,la incorporacióna los equiposderadiodiagnósticode sistemasde
medidadel productodosis-área,que permitanal operadortener información puntual
del nivel deexposicióndel paciente.
Las diferenciasencontradasen la faseII. en los GDD se justifican de modo
similar a las vistas en los EO. Es precisoseñalarque en este caso,en la fase II
disminuyóel número de imágenesobtenidasrespectode la fase 1, para todos los
operadores.
1.2. Resultadosdosimétricosen centrosdel programapiloto de control de
calidad. Discusión.
Además del estudio detallado del HUSC. y dentro del Proyecto de
“Optimizaciónde la ProtecciónRadiológicaen Radiodiagnóstico”.desde1989 hasta
1992 se hicieron48 evaluacionesdosimétricasgeneralesen 32 salasde 11 centros,y
seobtuvieron los resultadosde la tablaXXXV.
106
OS EN CENTROS SANITARIOS DE LA CM (1989-1992). RESULTADOS DE 48 EVALUACIONES
DOSIMETRICAS.
TIPO DE
ESTUDIOPROVECCION
N0 SALAS
CONTROLADAS MEDiO ESTANDAR
VALOR VALOR
abdomen AP 24 8,9 4,6 2,5 20,1
abdomen os
abdomen AP (uro.)
cadera AP
caderas y pelvis AP 10 9,3 6,4 1,3 24,0
caderas y pelvis AXIOB
caderas y pelvis LA
columna cervical AP4
columna cervical LA
columna dorsal AP
columna dorsal LA
columna lumbar AP 25
columna lumbar LA 29 25,6 12,6 8,5 58,0
columna lumbar OB
columna total AP 4
columna total LA 4 6,4 í,6 4,7 9,4
cráneo AP
cráneo LA
cráneo PA
parrilla costal AP
parr¡lla costal OB
senos paranasales PA
tórax PA
1 0.2 ------
unión lumbosacra AP 2
unión lumbosacra LA 6 35,4 2,2 13,4 80,7
TablaXXXV
107
El valor promediode l)S de cadasala,fue cotejadocon los valoresdereferencia
disponibles.Así seobtu’. o unadistribuciónde lassalasde radiodiagnósticoevaluadas.
segúnel tipo de estudio según los valoresde referenciadadospor el grupo de
expertosdela UE y los propuestospara la CM (figura 32).
abdomen AH
abdomen AP <uro
caderas y pelvis A~
columna cervical AP
columna cervicat LA
columna dorsal AP
columna dorsal LA
columna lumbar AP
columna tumbar LA
cráneo AP
cráneo LA
cráneo PA
tórax E~
tórax LA
unión lumbosacra LA
Figura 32
Sóloun númeroese-asodesalassuperanlos vaioresde referenciadela CM, pero
la situacióncambiaen el momentoquese tomanencuentalos valoresde referenciade
la UE. Se puedeafirmar quelas proyeccionesAP de abdomeny abdomenurológico,
AP de columnalumbar. LA de la unión lumbosacra.AP y PA de cráneo.AP de
caderasy pelvis y PA de forax, sehacencon DS superioresa los valoresde referencia
de la UE encercade la mitad de las salas.
En cuantoa las mamografías,sehanhecho39 evaLuacionesdosimétricasen 19
0 5 10 15 20 25 30 35
jJ N0 salas con OS promedio inferiores a tos valores de referencia
EJ N0 salas con OS promedio superiores a los valores de referencia de la UE
• N” salas con DO promedio superiores a los valores de referencia de la CM
los
salasde un númeroigual tic centros.Los resultadossepresentanen la tabla XXX VI.
indicando ademáslos ¿ilores de dosissegúnel método dosimétricoempleadoy la
utilización o no de rejilla ,ínt¡difusora. Estos resultadosformanpartede unamuestra
másextensa,obtenidax nializadapor investigadoresde la CFM en la CM (Morán.
1994).
OS EN MAMOGRAFIAS DE CENTROS SANITARIOS DE LA CM (1989-1992>. RESULTADOS DE 39
EVALUACIONES DOSIMETRICAS.
MEDIDA EN REJILLAN0SALAS
CONTROLADAS
VALOR
MEDIO(rnGy)
DESV.
ESTANDAR
VALOR
MIN.(mGy)
VALOR
MAX.<mGy)
paciente st 8 16,7 13,9 2,7 42,5
paciente no 1 66,6 ~- -- —
maniquí w 79 10,2 7,7 3,2 25,9
maniquí no 11 9,8 6,7 2,4 26,0
labIa XXXVI
Todos los valores promedios obtenidos son superioresa los valores de
referenciadadospor la 1. tÚ. Ño obstante,los valoresmedidoscon maniquí(76.9% de
las medidas),son inferiores al valor de 12 mGy (con maniquí) propuestocomo
referenciaen el Protocolo Europeo de Control de Calidad en Mamografía (parala
prevencióndel cáncerde mama),y al valor de referenciade 10.4mGy propuestopara
la CM. en 1994paraestasexploraciones(Morán. 1994).
1.3. Resultadosdosimetricos en los centros participantes en el “2nd European
THaI”. Discusión.
En 1991. se realizo la segunda intercomparación europea (“2nd European
Trial”) de las DS recibidaspor los pacientes,y de la calidad de las imágenes.en 83
Servicios de Radiodiagnósticode 16 paísesla UE (Maccia. 1993a). En España.
participarontres hospitales(uno de carácterprivado) y un ambulatorio.En la tabla
109
XXXVII se indicanlos resultadosdosimétricosobtenidos.
DS MEDIDAS EN LOS CENTROS SANITARIOS PARTICIPANTES EN EL “TRIAL” DE 1991
TIPO DE
ESTUDIOPROVECCION CENTRO
VALORMEDIO
<mGy>
DESV.
ESTANDAR
VALORMIN.
(mGy)
VALORMAX.
(mGy)
columna lumbar AP 1 19,1 3,2 14,6 25,0
columna lumbar AP II 11,0 5,3 5,2 2Q2
columna lumbar AP III 20,4 4,1 13,4 24,5
columna lumbar LA 1 37,2 6,8 28,7 48,7
columna lumbar LA II 35,8 10,0 18,9 43,7
columna lumbar LA III 53,4 7,0 44,8 68,6
unión lumbosacra LA 1 45,7 7,8 33,6 572
unión lumbosacra LA II 80,7 24,3 48,5 120,0
mamografia CC IV 6,4 1,7 4,0 9,2
mamografía CC II 2,7 0,7 1,3 3,4
mamografía CC III 12,3 2,5 8,3 15,5
mamografia LA IV 7,0 1,6 4,2 9,4
mamografía LA II 3,1 1,2 1,2 5,3
mamografía LA III 15,1 3,6 11,1 20,2
tórax PA 1 0,2 0,0 0,1 0,2
torax PA IV 0,2 0,1 0,2 05
tórax PA II 0,2 0,1 0,0 05
tórax LA 1 0,7 0,2 0,4 1 0
tórax LA IV 0,6 0,2 0,2 1 0
tórax LA II 0,4 0,1 0,2 05
TablaXXXVI!
En el centro1 sólo sedetectaronvaloresde dosissuperioresa los de referencia
de la UE. en todas las proyeccionesde las exploracionesde columna lumbar. Se
analizaronlos procedimientosde realizaciónutilizadosy sedeterminóque lascausas
de lasdosisaltaseranlas siguientes:
lío
DE LA UE.
- distanciadesdeel foco a la película de 100 cm (en lugar de los lI5
recomendados).
- tensiónpromediode 63 kVp en la proyecciónAP (se recomiendaque esté
entre70 y 90 kVp).
- tensiónpromediodc 74 kVp en la proyecciónLA (se recomiendaque esté
entre90 y 100kVp).
- tensiónpromediode 80 kVp en la proyecciónLA de la unión lumbosacra(se
recomiendaqueestéentre70 y 90 kVp).
Del mismomodo, en el centro III. la exploraciónde columnalumbartambién
presentóvaloresde DS superioresa los de referencia,por causassimilaresa las del
centro1:
— tensión promediode 70 kVp en la proyecciónAP (se recomiendaque esté
entre70 y 90 kVp).
- tensión promediode 86 kVp en la proyecciónLA (se recomiendaque esté
entre90 y 100kVp).
Por otra parte. el sistemade imagenempleado.compuestopor películasAgfa
Curix RP2 y hojas reforzadorasKodak Regular. teníauna sensibilidadinferior a la
recomendada(400a 800).
Finalmente,las OS medidasen el centro II presentaronvaloresalgo superioresa
los de referenciade la UE en la proyección AP de la columna lumbar, y
significativamentemayoresen el casode la proyecciónLA de la unión lumbosacra.
Cotejandolos datosrecogidosen estecentro con las recomendacionesdel grupo de
expertosde la UE. se determinaronlos factores que contribuirían a mejorar los
resultadosdosimétricos:
111
- fijar la distanciatlesdeel foco a la películaen 115 cm. en lugarde los 105 cm
utilizados.
- utilizar una tensíenentre70 y 90 kVp para hacer las proyeccionesAP (en
lugarde los 60 k\ n unlizados>.
- utilizar unatension entre90 y ¡00 kVp para hacer las proyeccionesLA (en
lugarde los 70 a ~ kVp utilizados).
- utilizar unatenswri entre90 y líO kVp parahacerlas proyeccionesLA de la
unión lumbosacra en lugarde los 70 a 75 kVp utilizados).
En la saladel ceníro II en la que se hicieron las exploracionesde la columna
lumbar,antesde las medidasde DS del “2nd EuropeanTrial” sehabíahechoun CCA
de los equipos,que no delectó ningún parámetrofuera de la normalidad. Por este
motivo y parareducir las DS de la proyecciónLA de la unión lumbosacra,seprestó
una atenciónespeciala la optimizacióndel procedimientotécnico de realizaciónde
esaproyección.
Se propusieronlos cambiosya indicadosen la tensióny en la distanciadesdeel
foco a la película.Al aumentarel potencialdel tubo, disminuyenlos mAs y la DS. sin
modificarsela calidadde Lis imágenes(en opiniónde los radiólogos).y al incrementar
la distanciadesdeel foco bastala piel. tambiénse reducela DS. Se ha visto, que un
aumentode 10 kVp, desde70 a 90 kVp paraunaproyecciónAP de columnalumbar
puede reducir las DS bastaun 32%: en el casode la proyecciónLA de la columna
lumbar,un aumentode los kVp desde80 a 90 kVp permitiría obtenerreduccionesde
dosisde hastaun 35S’4 \Iartin. 1993). Por otra parte, un aumentode ¡0 cm en la
distanciadesdeel foco a la piel permitiría disminuir la DS entre un 10 y un 20%
(Martin. 1993).
Despuésde introducir las correccionespropuestas,se volvieron a medir las DS
enesaproyeccióny disminuyerona 19,4 mGy (por debajodel valor de referencia),lo
112
que permitió comprobar la efectiv¡dad de las medidas propuestas.Además,el
radiólogoestimóqueal lijar en un puntomenosel selectorde densidadesdel control
automáticode exposicion. ¡a calidad diagnósticade la imagen tambiéneraadecuada.
Por lo tanto, la magnhudle la reducciónobtenida(un 75.9%),sejustificatambiénpor
la adopeióndeestamedidapor partedel radiólogo(figura33).
~‘uuAL~
450400
350
250200150100
“2ndEuropean >al”
después de [auo¶im¡zación
En un estudiodosimetricorealizadocon dosímetrosdeTL (Martin. 1993),pudo
comprobarsecómo se impartíandosis superioresen los equiposdotadoscon control
automáticode exposición~jueen los queseutilizabala técnicamanual.Las imágenes
obtenidascon maniquíescon estructurasanatómicasdemostraronquelas densidades
mediasde las películaseran mayoresen los equiposcon control automáticode
exposición.Esto se debi:x al ajustedel exposímetroautomáticohechopor el fabricante.
Sólo con el cambio de ese ajuste era posible obtenerimágenescon densidades
adecuadasy con un307 ixienosde dosis.
En resumen,en el centro 11 se imparten dosis (incluidas las de la unión
lumbosacra.despuésde la optimización)queson muy razonables,al compararlascon
los valores de referenciautilizados. Además,en un CCA realizadodespuésde la
optimizaciónrecomendada,se detectóque la filtración total erade 2.4 mm de Al. Se
mAskVp
[¿gura 33
113
recomendóañadir0.5 mm de Al. lo quereduciríaaúnmáslasDS.
Finalmente,los bajos nivelesde dosis se justifican tambiénpor el uso de un
sistemade imagen,compuestopor películas Kodak TMG 5500 y hojas reforzadoras
Kodak Lanex Regular(línea verde”). En un CCA de la imagencon objetode test
(test de LeedsTOR-CDR). hecho durantela segundaevaluacióndosimétrica,se
calificó la calidad de la imagen obtenidacomo buenaen lo relativo a resolución
espacial. percepciónde objetos de bajo contrastey de alto contrastey pequeño
tamaño,lo quevalidaaúnmáslos resultadosobtenidosenel centroII.
1.4. Resultados dosimétricos en el Servicio de Radiodiagnóstico del hospital
“Príncipe de Asturias” (evaluaciónde un sistemade radiografía computarizada).
Discusión.
En RC. el soporte primario de imagen estáformado por una lámina de plástico
recubiertapor unaestructurapoliméricacristalinadefluoruro de baño-bromodopado
con curopio (Sonoda,1983>, y con un componenteantiestáticoañadidopara evitar
artefactospor electricidadestática.Esa láminade plásticova colocadadentrode un
chasisespecial,muy similar a los convencionales,y se utiliza del mismomodo. La
exposicióna los rayosX produceunaimagenlatenteen el soportede imagen,quees
recuperadapor mediode unbarridode todasu superficie.conun hazde luz láser.Una
luz de mayor longitud de onda que la de los rayos X. produceen el soporte una
emisión luminiscente,que a su vez es recogidapor un tubo fotomnultiplicador.
convertidaen unaseñaleléctrica,y digitalizada.Parateminarel proceso.el soportede
imagenesexpuestoa unaluz intensaqueborra la imagenlatentey lo dejadispuesto
parasu reutilizacion.
El soportede imagenempleadoen el sistemadeRC presenta.por su naturaleza
química un rango dinámico muy amplio, de aproximadamente10.000:1 (en
114
radiografíaconvencionalllega a ser de 400:1). Esto se traduceen una relaciónlineal
entre la exposicióna la radiacióny la luminiscenciaproducida(Sonoda.1983),que
permite tratar de igual modo, cualquier nivel de exposición a la radiación. Esa
respuestalineal del sistemade RC posibilita. en principio, obtenerunacantidad de
información similar con cualquiernivel de exposición,a diferenciade lo quesucede
en un sistemade imagenbasadoen película(Figura34) (Arranz. 1993).
Ex~sición a
la radiación
- Sislema convencional
- RC’
Ennegrecimiento
Figura 34
Paraobtenerunaimagencorrecta,el sistemadeRC precisaqueseespecifiqueel
tipo de examenradiológico. El procesadode la imagencomienzacon un barridodel
soportede imagencon un haz de luz láserde bajaintensidada lo largo de unamatriz
de 256 x 256 puntosde lectura.De estemodo, sedeterminala zonacon imagenútil
(Martel. 1992). seobtieneun histogramade los pixels leídos,quesecomparacon un
patrón previamentealmacenadoparael tipo deexploraciónespecificado.y seajustala
imagen paravisualizarsólolos datosclínicamenteútiles (Blume, 1987). Despuésdel
procesode ajuste, se hace la lecturareal con un haz de luz láserde alta intensidad
puntopor punto,y seobtienela imagendefinitivacon un númerode pixelsquevariará
según el tamaño del chasisempleado.La imagen final, puede ser observaday
modificadaen la pantalla de la estación de trabajo o puede ser enviada a una
impresoraláser,obteniendounacopiaen soportefotográficoqueel radiólogoexamina
en un negatoscopiodel modoconvencional.
115
En la práctica.y szrac¡asal amplio rangodinámicodel soportedigital de imagen,
no se repitenradiografías¡xr erroresdeexposición,y esposible por tanto, reducirlas
dosisrecibidaspor los P;Iclentes.
Cuandose utilizan los dosímetrosde TL parahacer unaevaluaciónsobre una
muestragrandede pacientes,se presentantres problemas.el coste,la disponibilidad
de suficientesdosímetros íe EL. y el tiemponecesarioparahacerlas medidas.Por lo
tanto, la evaluacióndel *r,íema de RC del servicio de radiodiagnósticodel 1-IPA. ha
comenzadocon unafasepreliminaren la que secalcularonlas dosisquerecibíanlos
pacientescon el sistematll¶Zital y con el convencional,a partir de los rendimientosde
los equiposy de los datosde tensión,corrientey distanciadesdeel foco a la piel del
paciente.en 641 proyeccionesrealesde 5 tipos de estudios(fase 1 de las tablas
XXXVIII, XXXIX y Xli. En un estudio similar, sedeterminóque las discrepancias
entrelas DS calculadasde estemodo y las medidasdirectamenteen los pacientescon
dosímetrosde TL. seríandc ±10% (Martin, 1993), lo quesehaconsideradoadecuado
panel presentetrabajo.
Posteriormente.se hicieron CCA de todos los elementosde la cadenade
obtenciónde la imagen desdeel tubo de rayosX hastalos negatoscopios)y además.
seoptimizaronlos procedimientostécnicosde realizaciónde lasexploraciones.
Despuésde corre~¡r las anomalíasencontradastanto en los procedimientosde
realizaciónde las explorac¡ones(tablasXLI y XLII) comoen los equipos(apartado
4.2.), se procedióde nue’.oa medir las DS en 199 proyeccionesde los 5 tipos de
estudiosanalizados(fase II de las tablasXXXVIII, XXXIX y XL). y finalmente,se
evaluóla calidadde las ¡mágenessegúnlos CCI propuestospor el grupo de expertos
de la UE (apanado2.2.).
116
EVALUACION DE UN SISTEMA DE RC. DS (mGy> MEDIDAS EN EL 1-IFA (1993>, ANTES
<FASE 1) Y DESPUES (FASE II) DE LA OPTIMIZACION DE EQUIPOS Y PROCEDIMIENTOS
TECNICOS DE REALIZACION DE LAS EXPLORACIONES.
FASE 1 1 II II
SISTEMA DE IMAGEN , convencional RC convencional RC
TIPO DE ESTUDIO PROVECCION
tórax PA 0,6 0,5 0,2 0,1
desv. estándx -- — 0,1 0,1
valor mu, , — -- 0,1 0,0
valor max -- -- 0,4 0,3
muestra 64 17 10 10
tórax LA 2,7 2,0 1,2 0,3
desv. estándar — -- 0,5 0,1
valor mm -- -- 0,6 0,1
valor max -- -- 1,7 0,6
muestra 61 24 10 10
mamograf la CC 7,3 7,9 8,0 6,4
desv. estándar -- -- 2,5 2,1
valor mm -- -- 5,1 5,9
valor max — -- 12,1 13,3
muestra 91 42 11 11
mamoqrafía 1 LA 9,6 8,2 -- 7,8
desv. estándar -- — — 1,0
valor mm -- -- -- 6,2
valor max — 9,8
muestra 15 42 -- 11
mamograf la 08 8,78 -- 10,13 --
desv estándar -- -- 3,67 --
valor mmn
valor max -- -- 19,29 —
muestra -- 95 22 --
i=jblaXXXViii
117
EVALUACION DE UN SISTEMA DE RC. DS <mGy) MEDIDAS EN EL HPA (1993), ANTES<FASE 1) Y DESPUES (FASE II) DE LA OPTIMIZACION DE EQUIPOS Y PROCEDIMIENTOS
TECNICOS DE REAUZACION DE LAS EXPLORACIONES.
FASE: 1 1 II II
SISTEMA DE IMAGEN: convencional RC convencional RO
TIPO DE ESTUDIO PROVECCION
columna lumbar AP 15,1 10,1 9,3 7,8
desv. estándar: -- -~ 1,5 3,5
valor mini -- -- 7,6 3,2
valormax.: — - 11,5 13,9
muestra: 16 15 8 13
columna lumbar LA 39,7 33,6 33,9 10,8
desv. estándar: — -- 4,8 4,1
valor mm.: — -- 25,9 7,4
valor max,: — -- 39,6 26,1
muestra: 16 32 8 13
unión lumbosacra LA 29,4 -- 32,2 --
desv. estandar. -- -- 6,1 --
valor mini -- -- 23,1 —
valor max.: -- -- 35,7 —
muestra: -- 12 5 --
pelvis AP 9,4 7,1 10,6 71
desv~ estándar: -- -- 4,8 5,7
valor mm.: -- -- 2,2 1 9
valor max.:
muestra: 7 12
abdomen sin conF (UIV) AP
desv. estándar:
— — 3,5 1,9
valor max.: -- -- 8,2 3,1
23 15 10 9
Tabla XXXIX
lis
EVALUACION DE UN SISTEMA DE RO. DS (mGy> MEDIDAS EN EL HPA (1993>, ANTES
(FASE 1) Y DESPUES (FASE II) DE LA OPTIMIZACION DE EQUIPOS Y PROCEDIMIENTOS
TEONICOS DE REALIZACION DE LAS EXPLORACIONES.
FASE: 1 1 II II
SISTEMA DE IMAGEN: convencional RO convencional RC
TIPO DE ESTUDIO PROVECCION
abdomen con cont. AP 11,0 5,8 5,7 2,0
desv. estándar: -- — 1,3 0,5
valor mm.: -- -- 3,5 1,5
valor max.: — -- 8,0 3,1
muestra: 18 15 10 9
Tabla XL
Los valoresde DS estimadosdurantela fase 1 muestrancomo se superanlos
valoresde referenciade la UE (tablaXI) en las siguientesproyecciones(y con los dos
sistemasde imagenutilizados): tórax PA y LA. todaslas mamografías,y lascolumnas
lumbaresAP y LA. También las proyeccioneshechascon películaconvencionaldel
abdomenAP urológico. antesy despuésde inyectarel mediodecontraste.En cambio.
en la fase II sólo han superadolos valores de referenciade la UE. las siguientes
proyecciones: todas las mamografías. las columnas lumbares con película
convencionaly las pelvis AP. tambiéncon películaconvencional.
El sistemaRC, ha permitidoobtenerunasreduccionesde dosiscon respectoal
sistemade imagenconvencionalutilizado en el HPA muy importantes.del 65.2% y
76.9%en las proyeccionesPA y LA del examende tórax: del 15.8% y 68.3%en las
proyeccionesAP y LA del examende columnalumbar:del 33.2%en los estudiosde
la pelvis: y del 58.4%y 64.5%en las proyeccionesAP deabdomen,antesy después
de la inyeccióndecontrasteradiológico.respectivamente(Velasco.1993).
La utilización de sistemasde RC para mamografíaha sido muy discutida.
habiendo un cierto acuerdo sobre la dificultad para que este sistema llegue a
119
reemplazaren el estado.icíual de la RC a las combinacioneshabitualesde películas-
hojas reforzadoras(Busui. 1992). Las mamografíasdigitales, presentanel problema
de la malavisualizacionde las mícrocalcíficaciones(muy importanteen la detección
precozde carcinomasni¡narnosy curables)(Oestmann.1989). Este problemapodría
solucionarsecon mejorasen el postprocesode las imágenesdirigidas a realzar los
detalles,e incluso con ~<~1lernasde detecciónautomática(muy útiles en la detección
precozdel cáncer).
En e] HPA. se propusouna técnicamamográficamixta en la que secombinaba
paracadamama,unairn;U!cn digital en proyeccióncráneo-caudal,otra tambiéndigital
en proyecciónlateral. ~ una tercera imagen convencionalen proyección oblicua
(incluye toda la mama ‘, cl cuadrantesuperoexterno).La realizaciónde tresimágenes
por mama.en lugar de las dos habituales,quedaríaen principio justificada por las
reduccionesde dosisobtenidascon las imágenesen soportedigital. en términosde
dosis efectiva por marnografíarealizada(Dance, 1990; ICRP. 1991). El sistema
convencionalde imagen para mamografía,estabacompuestopor películasKodak
MinRE y hojas reforzadorasKodak MinR, con unasensibilidaddel conjuntopróxima
a 100, quepermitíaobtenerbuenosresultadosen cuantoa calidadde imagen y dosis
impartidas.
Las DS medidasen las dos fasesy para los dos sistemashansido similares, lo
quehacuestionadola obíenciónde seisimágenespor mamografíacon la justificación
de reducir las dosis. En cualquiercaso,se prevéque el uso de soportesde imagen
digital de alta resolución.junto con La utilización de algoritmosespecialesde proceso
de esa imagen a nivel de la estaciónde trabajo. permitan obtenerfinalmentelas
reduccionesde dosisesperadas.inclusoobteniendotres imágenespor mama.en lugar
de lasdos habitualesen estehospital.
En la exploracióndc la columnalumbar, tal y comoya se ha indicado, sehan
120
obtenidocon el sistemade RU. unasreduccionesde dosisdel 15,8%en la proyección
AP, y del 68,3% en la pr{isección LA. En este tipo de estudio,y en determinados
pacientesesprecisover la unión lumbosacracon mayordetalle.Cuandoseempleaun
sistemade imagencon~encional. habitualmente se haceunaradiografíaespecíficade
esazonaanatómica,con una técnicaradiográficadeterminadaquesesueletraduciren
una de las dosis por pro’ eccionde las másaltas de los estudios“simples”. Con un
sistemade RC. no es necesanoobteneresaterceraimagende la columnalumbar,ya
quea partirde la proyccc;onLA, y procesandoJaimagenen la estaciónde trabajo,se
puedever adecuadamentela unión lumbosacra.En definitiva, el sistemaRC pennite
obtenerun ahorrode dosis añadido,queesmuy importante.
El sistemaconvencionalde imagen utilizado en el HPA, debidoal uso masivo
de la RC, no es muy moderno,y se componede películasKodak X-Omat K, hojas
reforzadoras(de wolframatocálcico) y chasisAgfa Curix Universal. La sensibilidad
de un sistemade imagen mixto con elementosde diferentesfabricantesesdifícil de
determinar,no obstante. ~e pueden considerarlas característicasde la película
utilizada(velo, velocidadrelativa, índicede gradiente,índicede contrastey densidad
máximacon sensitometríacon luz azul), comosimilaresa las de la Agfa Curix RPL
(Llorca. 1993a). Según datos del fabricante, la sensibilidad del conjunto estaría
próxima a 100, lo que quedapordebajode las recomendacionesdadaspor un Grupo
de Expertosde la UE (de 200 hasta800.segúntipo deestudioy proyección).
La utilización de conjuntospelículas-hojasreforzadorasde mayor sensibilidad
que las empleadashabhualmenteen el HPA. tambiénpermitiría reducir las dosis.
Según los datos de un estudio realizadosimulandoexploracionesradiográficasde
abdomencon un maniquí (Guibelalde, 1994). se ha comprobadoque un sistemade
imagenparecidoal empleadoen el HPA. ofrecíaunaresoluciónespacialde 2.5pl/mm.
en lascondicionesdefinidasparael estudio.Si utilizáramosun conjuntopelícula-hoja
reforzadorade mayor sensibilidad e igual resoluciónespacial.se podríanobtener
121
reduccionesde dosisdel 78.3% con un sistemasensiblea la luz azul (películaAgfa
Curix RP] y hoja reforzadoraAgfa Cmix US), o del 62.2% con un sistema
ortocromático(película Agfa Ortho ST-G2 y hoja reforzadoraAgfa Curix fast). Sin
embargo.es precisoseñalarqueesasreduccionesde dosissólo son posiblescuando
los sistemasde radiodiagnósticoy las procesadorasestáncorrectamenteajustados
(Guibelalde,1994).
En cualquier caso, el sistemade RC permite obteneruna reducciónglobal
mayor, graciasa la importantedisminución de] númerode imágenesrepetidaspor
errores de exposición (Greene.1992; Lee. 1988). La respuestalineal del soportede
imagenempleadoen RC. y el funcionamientodel sistemade lectura,así lo hacen
posible.Hay queteneren cuenta,quese hanconsideradocomotípicas. unastasasde
repeticiónde radiografíasentre el 3,8% (Chu, 1982), el 10.9% (Valió. 1994), y el
11,6% (Watkinson, 1984). En un trabajo realizadoen 18 serviciosde radiologíadel
Reino Unido. se ha obtenido una tasade repeticiónde imágenesdel 10.2%, en
promedio,y conun máximodel 15,1%,enexploracionesdecolumnalumbar(Rogers.
1987).
Entre las fases1 y 11 de la evaluación,ademásde los CCA, se optimizaronlos
parámetrostécnicosde realizaciónde las exploraciones.En las tablasXLI y XLII se
presentan[osdatoscorrespondientesaesosparámetros,utilizadosen las fases1 y II.
A partir de los datos recogidos en la fase 1. se propusieron unas
recomendacionespara optimizar los procedimientos de realización de las
exploraciones.
En los estudiosde tórax serecomendóaumentara 180 cm la distanciadesdeel
foco a la películay a 140 kVp, la tensiónutilizada.
En el casode las mamografías.esprecisoseñalarquese utilizan tensionesentre
122
32 y 35kVp. debidoaquecon tensionesinferiores,el rendimientodel tubo derayosX
del mamógrafono permitía obtenerimágenescon un ennegrecimientoapropiado.
Además,en la faseII. y debidoa la selecciónde los pacientessegúnlas indicaciones
dadaspor el grupo de expertosde la VE (4.5 cm de espesorde mamadespuésde la
compresión).se puede observarcierto grado de disminución de este valor. En
cualquiercaso,ademásserecomendóaumentarla distanciadesdeel foco a la película
a 60 cm (inicialmenteestabafijadaen 55 cm).
EVALUACION DE UN SISTEMA DE RO. PARAMETROS TEONICOS EMPLEADOS PARA LA
REALIZACION DE LAS EXPLORACIONES EN EL HPA (1993), ANTES (FASE 1) Y DESPUES (FASE II)
DE LA OPTIMIZACI QN.
FASE: 1 1IIII
SISTEMA DE
IMAGEN:
canvenc¡onaí RO oonvencianaí RC
TIPO DE ESTUDIO PROYECCION
tórax PA kVp 130,0 119,0
DFp 142,0 146,0
tórax LA kVp 135,0 127,0
mAs 20,0 18,0 15,7 4,6
mamoqraf la CC kVp 32,0 33,0
mAs 43,0 43,0
eesp. 4,4 4,6
mamograf la LA kVp 34,0 33,0
mAs 49,0 44,0
esp. 5,0 4,7
mamogratia OB kVp 33,0 --
mAs 47,0 -- 41,0
esp.* 4,6 --
esp.: espesor de mama después de compresión
Tabla XLI
123
EVALUACION DE UN SISTEMA DE RC. PARAMETROS TECNICOS EMPLEADOS PARA LA
REALIZACION QE LAS EXPLORACIONES EN EL HPA (1993), ANTES (FASE 1) Y DESPtJES (FASE II>
DE LA OPTIMIZACION.
FASE: 1 II II
SISTEMA DE
IMAGEN:
convencional RC convencional RC
TIPO DE ESTUDIO PP¿ ClON
columna lumbar -~ kVp 63,0 71,0 80,6 80,0
mAs 113,0 72,0 101,0 73,6
DFp 78,0 88,0 96,4 86,4
columna lumbar A kVp 89,0 80,0 92,5 87,0
mAs 208,0 147,0 199,0 13,9
DFp 70,0 58,0 84,1 75,8
unión lumbosacra kVp 80,0 -- 90,0 --
mAs 200,0 -- 139,0 —
OFp 72,0 -- 85,5 --
pelvis AP kVp 79,0 75,0 63,6 79,7
mAs 111,0 77,0 70,6 84,3
DFp 95,0 87,0 79,7 85,9
abdomen sin cont. AP kVp 75,0 67,0 81,0 81,0
mAs 131,0 72,0 78,3 31,4
DFp 77,0 71,0 85,8 93,8
abdomen con cont. AP kVp 77,0 69,0 81,0 81,0
mAs 133,0 74,0 91,2 30,6
DFp 77,0 70,0 85,8 93,8
Tabla XLII
En los estudiosde columnalumbar, pelvis y abdomen,serecomendómodificar
la distanciadesdeel foco a la película para que fuera de 115 cm. Asimismo, se
recomendóel usode tensionesde 80 kVp en los estudiosdeabdomen,de 80 a 85 kVp
en las proyeccionesAP (le la columnalumbary de la pelvis, y de 90 a 95 kVp en las
LA de la columnalumbary dela unión lumbosacra.
124
Las modificaciones introducidas tanto en los procedimientoscomo en los
equiposhan permitido jue en los casos más favorables (tórax y abdomen>,las
reduccionesde dosis globalesdesdeel sistemade imagenconvencionalen la fase 1.
hastael de RC en la fase II secifren en promedioen un 88,7% paralos estudiosde
tórax (figura 35), en un ñ4Eñ% en el casode las exploracionesde la columnalumbar
<figura36), y enun 80.8’ paralos estudiosdeabdomen(figura37) (Velasco, 1994).
mGy a
2,5
2
1 ,5
0,5
O
tórax LA
3
2,5
2
1,5
fase 1 (conv.)fase 1 (RO)
fase II (conv.)fase II (RO)
figura 35
mUy 4035
30
columna lumbar LAfase 1.1. (conv.)
fase 1.1 (OR)faseS. (conv.)
fase LS. (OR)
Figura 36
125
mGy 12 12
10~10
86
66
44
2o
abdomen con cte.
En principio, con la utilización del sistemaRC se podríanconseguirmayores
ahorrosde dosis,por ejemplo, utilizando tensionesaún mayoresy postprocesandola
imagenobtenidaen la estaciónde trabajo,paramejorarel contraste.
2. Calidadde imagen.
2.1. Resultadosdela evaluaciónen imágenesdeobjetosdetest.
En el marcodel programapiloto de CCA, seprocedióa verificar extensamente
la calidadde la imagencon objetosde test (LeedsTOR—CDR pararadiografíageneral
y TOR-MAX. para mamografía).Se midió la resoluciónespacialy el umbral de
sensibilidada alto y bajo contraste,y se calificó la imagenobtenidacomo buena.
aceptableo mala, segúnlos criterios indicadosen el apartado6. del Anexo III. En la
tablaXLIII. sepresentanlos resultadosglobalesde los CCA de imagencon objetosde
test. realizadosen un total de 30 salas de radiologíageneral (incluyendo equipos
telemandados)de6 centrossanitariosde la CM.
fase (conv.)fase 1 (RO)
fase II (conv.)fase ((RO)
Figura 37
126
BUENA
CALIDAD DE
IMAGEN
CALIDAD DE
IMAGEN
ACEPTABLE
MALA
CALIDAD
DE IMAGEN
RESOLIJCION ESPACIAL 18(56%) 8 (26%) 5(16%)
UMBRAL DE SENSIBILIDAD A BAJO CONTRASTE 18(58%) 13(42%)
UMBRAL DE SENSIBILIDAD A ALTO CONTRASTE 21(75%) 7(25%)
1~ ~1
Tabla Xliii
En el HUSC se evaluó la calidad de la imagencon esteprocedimientoen 16
salas.La resoluciónespacialfue calificadacomobuenaen el 50% de los casos,como
aceptableen el 31% de los casosy como mala en el 50% restante.La percepciónde
objetosde bajocontraste,fue a su vez calificadacomobuenaenel 50% de las salas,y
comoaceptableen el 50% de las salasrestantes.Porúltimo, y tambiénen las 16 salas
del HUSC. el umbral de sensibilidadpara objetosde alto contrastefue calificado
comoaceptableen el 43% de las salasevaluadas,y comobuenaen el 57%.
2.2. Resultadosde la evaluacióncon criteriosde calidadde las imágenesclínicas
en el Servicio de Radiodiagnósticodel hospital “Príncipe de Asturias”
(evaluacióndeun sistemade radiografíacomputarizada).Discusión.
En el apartado1.4. se ha visto comola RC ha permitido reducir las dosisen la
mayoríade las exploracionesevaluadasen el servicio de radiodiagnósticodel HPA.
No obstante,es precisocomprobarsi esasreduccionesde dosis se han obtenido a
costade unadisminuciónde la calidadde las imágenes.o por el contrario,éstaha sido
similar conambossistemasde imagen(Busch. 1992). Además,la calidadde imagen
debeser concretadasiempreen el contextodel criterio diagnóstico,teniendosiempre
el radiólogola últimapalabra(Vañó, 1992b).
Antes de la realizaciónde la evaluacióndosimétricaqueespartebásicade éste
127
trabajo.el equipode rad¡olo2osdel [IBA habíavaloradola fiabilidad diagnósticade la
RC enestudiosde tórax \ iiamografía(entreotros),comparándolacon la de la técnica
convencional.En las e\ploracionesde tórax, sepudo comprobarcomo a pesarde la
menor resoluciónespacialde las imagenesdigitales, la fiabilidad diagnósticaera
similar a la de las imágenesanalógicasUvlontero. 1992).
También se había wmprobado la capacidaddiagnósticade las mamografías
digitales.viendoquecuandosehacíauso de la estaciónde trabajo,erasimilar a la de
las convencionales.Las Imagenesdigitales presentabanun mejorcontraste,a pesarde
la menorresoluciónespacial(Fernández.1992: Brettle, 1994). inclusode soportesde
alta resolución(el fabricanw especificaunaresoluciónespacialde 5 pl/mm parael
soporte utilizado. míentr:r que los sistemasde imagen convencionalllegan a 15
pl/mm).
En estetrabajo.} cornocomplementode lasmedidasdosimétricasrealizadas,se
procedióa calificar las i magenescon arregloa los CCI propuestospor un grupode
expertosde la UE (CEC. 1 QQOb). según la metodologíaexpuestaen el apartado5. y
las calificacionesde la tablaXVI.
A partir de todas las observacionesrealizadassegúnel procedimientodescrito
en el apartado5. para cada una de las proyeccionesevaluadas,se han obtenidolas
puntuacionespromediocíe la tabla Xliv.
En la figura 38. se presentanestosmismosresultadosen modográfico, parasu
mejorcomprension.
La calidadde la imagenobtenidacon el sistemade RC ha sido calificada en
promedio,como un 8.1 ~hsuperiora la obtenidacon el sistemade imagenbasadoen
películafotográfica. Las \entajasmayoresdel sistemade RC. en cuantoa calidadde
128
EXPLORACION
tórax
mamograf la
columna lumbar
unión lumbosacra
pelvis ¡
abdomen sin cont.
abdomen con cont.
PRO Y E O CI QN SISTEMA
DL IMAGEN
P convencional 9 7,5 62,8
RO 9 ¡ 8,6 95,3
.4 convencional 4 :3,3 61,9
RO 4 3,6 95,0
convencional 4 3,1 76,0
RC 4 3,3 82,8
6 convencional 4 2,6 71,0
A RO 4 3,6 68,6
AP convencional 7 6,0 86,3
ti’ RO 7 6,3 90,3
A convencional 7 5,2 74,4
A RO 7 5,5 794
A convencional 4 3,2 80,8
RO 4 3,8 94,5
AP convenciona¡ 7 6,0 68,4 ¡
AP RO 7 6,2 88,1 ¡
AP convencional 5 4,0 80,5
AP RO 5 43 85,9
AP convencional 6 4,7 77,5
.4. *“.,4¿4rú~vrs4?.,~g~ ~ ~ ~
* Porcentaje total de CO¡ cuservados en
AP RO
imagen,hansido detectadasen las exploracionesdel tórax (entreun 13.1 y un 13,8%
mejor), y en las proyeccionesLA de la unión lumbosacra(un 14.5% mejor). Esta
última proyecciónfue calificadaaplicandolos CCI específicospropuestosparaesta
proyección,a la proyecciónLA decolumnalumbarobtenidacon el sistemade RC. Es
precisorecordarqueen el Serviciode Radiodiagnósticodel HPA. cuandose utiliza el
sistema digital de imagen, no se obtiene una imagen específicade la unión
129
N0C01 PUNTUACION
PROMEDIO
RESULTADO
*
4
6 5,0
esta proyección.
labia XLIV
83,3
lumbosacra.
E‘05 5(5
Do-3
2
o
Figura 38
En el casode las mamografíasdigitales, la calidad de la imagen ha sido
calificadacon los CCI aplicablesa esta modalidad,como un 5,8% superior a la
obtenidaconla películaconvencionalutilizada.
Tambiénsehaqueridocompararambossistemasde imagen.considerandopara
cadaproyecciónde cadatipo deestudio,el porcentajede imágenesqueobteníanlas
máximaspuntuaciones.Es decir, en quémedidacadasistemade imagenha permitido
obtenerimágenescon unacalidadóptima. Nuevamente,los resultados(figura 39) se
inclinan mayoritariamentea favor del sistema digital de imagen, observándose
importantes diferencias a su favor en las exploracionesdel tórax, y en las
proyeccionesLA de la unión lumbosacra.El sistemade imagenconvencional,sólo
destacadecaraaobtenermásimágenes“perfectas”.en el casode las proyeccionesAP
del abdomenurológico(antesde inyectarel medio de contraste),y muy ligeramente
en lasproyeccionesAP y LA de Las exploracionesde la columnalumbar.
130
5 convencional
•RO
cf cf Orn cf fl~ cf cf n~ o~ ~o~ -~ ~O-4 cf -J ~Jcf cf cf
>c ‘~ ~ ‘- —‘5 ‘5 ,— _ _ ‘5 ‘5 1- — E
22 ‘5 ~ nfl~ =0~, ~, o~ E E ~o o ~ .2 o ~- .g ~E E E — U,
~ E aE E E E E ~2z ~a E E-é -0 0 o
c~> o E ~ -nn fl‘5 ‘5
% 100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
O
Figura 39
Además de los resultadosglobalesde calidad de imagen. también se han
analizadolos resultadosindividuales para cada CCI (figura 40), y los relativos al
ennegrecimientode la películao imagen.
En la proyecciónAP del tórax, los cuatroprimerosCCI dependende la correcta
posicióndel paciente.y su cumplimientoes necesarioparaquepuedancumplirse los
cuatro últimos. Las imágenesobtenidascon el sistemade RC. han obtenidomejor
calificación en todos los casos.Además,las imágenesdigitales presentanla ventaja
añadidade permitir ver mejor la línea pleuro-ácigos-esofágica(de difícil detección
cuandose usaun sistemaconvencionalde imagen).
La proyecciónLA del tórax normalmentesirve para confirmar los hallazgos
radiológicosde la proyecciónPA, por lo queaportamenosinformación,y por lo tanto
se le aplican menosCCI (Maccia. 1993a).En estaproyección.los dos primerosCCI
también dependende la correctaposición del paciente.En cuanto al tercero, la
E convencional
~RO
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5,‘.2 ~ E E0
o O an
‘5
131
TORAX PA100
90
80o~ 70a
>
E 60o2 sOo>1>c 40a~ 20
10O
0 10 20 ~9 40 50 60 70 80 90 100%
TORAX LA10090
80a> 7060
a, soo,a,a 40aa> 30
20
10o
0 10 20 ~0 40 50 60 70 60 90 100%
MAMOGRAFIA.CC90
80
70a 60a, so
40aaa>
20
10
oo in 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
1 ~ convencional RO
(15 ‘5 ‘5~ E ~oa U,
>% .0 0
E DE
NOTA: los números en ordenadas indican los CCI propuestos por el grupo de expertosde la UF (apartado 5
I’igura 40
2
3
¿34
O
6
7
8
¿302oz
3
1
¿302z
3
(0 (15 ‘5o E ~
oO- U,o o
EE
‘15 ‘15 ‘15~ E ~-U OO- U,>, -o oE
E
132
MAMOGRAFIA OB100-90 —
80 —
o~ 70-a
>
E 60—~0
~ 50—o,a>o 40Ha> 30Jo
10 -~
0~2
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MAMOGRAFIA LA100
9060o
a 70a
>
t 60oa> 50o,a>a 40aa> 30
2010
O
0 10 20 ;o 40 50 80 70 80 90 100%
COLUMNA LUMBAR AP
loo9080
oa 70a
,
E 60
~ 50o,a,~ 40a> 30
2010
o0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1000/o
1 ~ convencional • RO
fi Sil‘5 (15 ‘5~ Ea>, ~0 oE
E
NOTA: los números en ordenadas ndican los CCI propuestos por el grupo de expertosde ¡a UF (apartada 5
figura 40
0 10 20
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3
¿3(-~2z
3
2
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>‘ -o oE
E
‘5 <15 <15-~ E
O- U,
>, ‘o oE
E
133
COLUMNALUMBARLA
100
90
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>
E 60.5E 50o>a>a 40aa> 30o
20
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O
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
UNíaN LUMBOSACRA LA100
90
60oa 70
E 60.5a>‘- 50o>a>a 40aa> 30*
2010
o0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
PELVIS AP
10090
80oa 70
60.5E 50o>a>~ 40~ 30
o 20
10
o0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
5 convencional • 1RO
NOTA: los números en ordenadas indican los COl propuestos por el grupo de expertosde la UE (apartado 5.~
figura 40
2
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5
6
¿302
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3
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EE
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E
2
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E
134
ABDOMENSIN CONTRASTEAP
2
3
4
¿303
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100
90
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20
10
o40 50 60 70 80 90 100%
ABDOMEN CON CONTRASTE AP100
90
80oC 70a,
60a> 50o,a>c 40a~‘ 30o
20
10
o0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1000/o ‘5 ‘5 ‘0
E
NOTA: los números en ordenadas indican los COL propuestos por el grupo de expertosde la UE (apartado 5.)
Figura 40
puntuación obtenida por el sistemade RC ha sido mejor que la del sistema
convencional.
En las mamografías.el primer CCI secumplió en el 100% de las proyecciones
CC con los dos sistemasde imagen. y también en la proyección LA digital. El
segundoCCI. es decir, la reproducciónvisualmentenítida de la piel y del tejido
subcutáneo,secumpliócon másfrecuenciaconel sistemadigital de imagen.El último
CCI dependedel posicionamientocorrectode la mama.y no del tipo de sistemade
¿3O
z
0 10 20 30 ‘5 ‘5 ‘5~ E ~
.5 .~ oO- <A
>, -o o
EE
¡35
imagenempleado.
Los CCI tercero x uartode la proyecciónAP de la exploraciónde la columna
lumbar dependende la ~orrcctaposición del paciente.El cumplimientodel primer
CCI dependemásdel sistemade imagen,y con el sistemade RC ha sidodetectadoen
el 100%de los casos.II Wíirno CCI. referidoa la reproducciónde los tejidos blandos.
presentamejoresresultadoscon el sistemade imagenconvencional.No obstante,en
este último caso se han ~1erectadodiferenciasen las respuestasde los distintos
observadores,derivadasdc la interpretaciónsubjetivadel CCI. En particular. la
indefinición sobresi esprecisover tino o los dos músculospsoas.Además,la sombra
del músculodel psoases muy difícil de ver, inclusoen una imagenperfecta(Maccia.
1 993a).
La aplicación del >egundo(‘Cl de la proyecciónLA de la columna lumbar.
tambiénha planteadodudasen cuantoa su interpretación,que han tenido como
resultadounade las puntuacionesmásbajasobtenidasindividualmentepor un CCI
(con los dos sistemasde imagen).Debido a la divergenciaproducidapor el foco. es
muy difícil quela superposiciónseproduzcaen todos los extremosposterioresde las
vértebrasde forma exact;i . \demás.aunqueel CCI hablade superposiciónexacta,en
la práctica,la definición esdemasiadovagay el radiólogoterminaaplicandosu propio
juicio (Maccia. 1993a).
Las imágenesdigitalesde la proyección LA de la columnalumbar, obtienen
puntuacionesbastantemejoresparalos CCI primeroy tercero,y peoresparael último
CCI. queal igual queocurriaen la proyecciónAP, se refierea la reproducciónde los
tejidos blandosadyacentes.Se puedepensar,queen lo referentea tejidos blandos,y
paralos estudiosde la columna lumbar,el sistemaconvencionalde imagensea mejor.
al menoscuandolas imágenesdigitalesson procesadasdeformaautomática(y no en
la estaciónde trabajo).
136
La proyecciónL. \ kle -a unión (umbosacrasirve por lo generalparaconfirmar
hallazgosradiológicos‘le La LA de la columnalumbar, razónpor la quetiene menor
númerodeCCI (Maccia. 1 993a),Todoslos CCI correspondientesaestaproyecciónse
hanverificadocon maxor ¿recuenciaen las imágenesobtenidascon el sistemade RC.
El primero de los CCI .tplícable a estazonaanatómica,dependedel posicionamiento
del paciente.y no del ñpo de sistemade imagen.En cualquiercaso,se ha visto queel
sistemade RC permitio Li \isualizaciondel contornoanteriordel sacroenel 100% de
los casos,y la observacionde la reproducciónde las piezasvertebralesdel sacro
superioren prácticamenteíodas las ocasiones,resultadossiempremejoresque los
obtenidoscon imágeneswnvencionaies.
En las exploracionesde la pelvis hay quedestacarla puntuaciónbajaobtenida
por los dos sistemasde imagenen el segundoCCI. En la proyecciónAP de la pelvis.
siempre resulta difícil ‘er el sacro superior, por la inclinación del mismo y la
superposicióndeestructura’,queseproduce.
En cuantoa las pro>eccionesAP de los abdómenesurológicosantesde inyectar
el medio de contraste, cl sistemade RC ha obtenido menor puntuaciónque el
convencionalen el segundoCCI. La observaciónde ésteCCI. dependemuchode los
gases y restos fecales que tenga el paciente. lo que posiblementejustifique las
puntuacionesencualquiercasobajasdeambossistemasdeimagen.
Despuésde inyectarel medio de contraste,sehan obtenidounasimágenesde
abdomenen proyeccion .‘xP~ en las que los CCI segundoy tercero han vuelto a
planteardudasen cuantoa su interpretación,en el sentidode que no se sabíasi se
debíacomprobaren uno o en los dos lados,la reproducciónvisualmentenítida de la
pelvis renal y de los cálices,y la reproducciónde la unión pelviureteral. Como
consecuenciade las dudasanteriores,se haobservadoun cumplimientomenor para
estos dos CCI. También el quinto CCI se observó en menos ocasiones,lo que
137
seguramentese debióal momentoen que seobtuvo la imagendurantela realización
de la urografíaintravenosa.Si no seesperael tiempo suficienteparaquese produzca
la repleción completa de la vejiga con medio de contraste, no se observarála
reproduccióncompletade la misma.
En lo referente al ennegrecimientode las imágenes,la evaluación ha
demostradoquecon el sistemade RC seobtienenunos resultadossignificativamente
mejoresquecon el convencional,en todos los casos.
Por último, se ha analizadola respuestadada a ]os CCI en función del
observador.Todas las proyeccionesfueron examinadaspor tres observadores,y en
algunoscasos,por un cuarto radiólogo que examinólas imágenesinmediatamente
despuésde ser obtenidas, y al tiempo que hacía el correspondienteinforme
radiológico. Todosestosespecialistasteníanexperienciapreviaen la lecturade casos
radiológicos.con la finalidad de valorar la fiabilidad diagnósticay evaluarla calidad
de las imágenes.
En la figura 41. se presentanlos porcentajesde CCI observadospor cada
radiólogoen cadaunade las proyecciones.En general.y paratodaslas exploraciones
evaluadas,el observadorA detectóel 84.5 ± 11.7% de los CCI, el observador13 el
78.9±11,3%,y el observadorC. el 87.7±7,6%.
Durante el desarrollodel “2nd EuropeanTrial”, se observóque cuando se
producíanrespuestasdiscordantesentre los observadores,las causaspodíanser las
siguientes:falta deacuerdorespectoa la definicióndel CCI. un juicio subjetivo,o una
escasaexperienciacalificando un CCI determinado(Maccia. 1993a). Las respuestas
por partede los distintosobservadores,sepuedenconsiderarcomosimilares,y cuando
se ha producidoalgunadiscordancia,a sido debidaa la interpretaciónsubjetivadel
CCI.
138
TORAXPA TORAXLA
observador sala
observador A
observador A
observador O
observador sala
observador A
observador 5
observador O
¡ ¡ ¡ ¡ ¡ 1 ¡0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
% de Col observados
MAMOGRAFIA LA COLUMNALUMBARAP
observador sala
observador A
observador A
observador O
0 10 20 3040 50 60 70 8090100 0 10 2030 40 50 60 7080 90100
%de 001 observados
COLUMNALUMBARLA
observador sala
observador A
observador 6
observador O
1 1 1 1 1. 1nl
E
de CCI observados
fl convencional • RO
Figura 41
01020304050607080901000102030405060708090100% de CCI observados
MAMOGRAFIA CC MAMOGRAFIAOB
¡ 1 ¡ ¡ ¡ ¡o 10 20 30 40 50 60 70 80
-1 -1 1
UNION LUMBOSACRALA
¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡0 102030405060708090 100 0 10 2030 40 50 60 7080 90100
139
~ELVIS AP
observador A
observador E ____ _
observador O
0 107? 405060 708090100
% de CCI observados
ABDOMEN SIN CONT. AP ABDOMEN CON CONT. AP
observador sala
observador A
observador E
observador O ________________________
_a0 1020 11405060 708090100 0 102030405060708090100
O de COl observados
figura 41
3. Protocolosdeexploración (grafía) en estudios“complejos”.
Se entiende como radiografías rutinarias a aquellasproyeccionesque son
realizadasautomáticamentepor el operadorcuandose le solicita la realizaciónde un
determinadotipo de esiudio, sin darle información adicional en la petición. La
limitación de estasimágenesrutinariasesun métodomuy buenoparareducirlas dosis
en estasexploraciones \RPB. 1990). Teniendoen cuentalo que los operadores
considerancomo protocoloestándarde un estudio“complejo”. esdecir, el formado
por una serie de rad¡o~rafíasrutinarias, se han comparadolos protocolosde
exploraciónempleadoscii distintoscentrossanitariosparaexploracionesdel aparato
digestivoy urinario. En estostipos de exploracionesradiológicas.hayquesumara las
grandesvariacionesen las dosis impartidasa los pacientespor cadaimagenobtenida
(entredistintoscentros x operadores).otrasvariacionestambiéngrandesen cuantoal
númeroy tamañode las imágenesquesehacencomopartedel protocoloestándar.
E convencional
•RO
1
140
3.1. Esófagogastroduodenal.
El objetivo principal de unaexploracióncon contrastedel aparatodigestivo,es
la obtenciónde imágenesun las que sevisualice bien la mucosa.En el estudioGDD,
se explorael aparatodresu¡vodesdeel esófagohastael ángulode Treitz, con
proyeccionesdel esófago.c lomagox duodeno.
El estudiopuedecomenzarcon tina primera radiografía“simple” del abdomen
(antes de administrar el ,iiedio de contraste),que resultaútil ante la sospechade
lesionesagudascomoperforacióngástricao duodenal,ingestiónde cuerposextraños,
bezoares,y presencia(le abscesoso vólvulos (SánchezAlvarez-Pedrosa,1986).
Ningunode los seiscentreN Nanitariosen los quesehanrecogidolos protocolosde los
estudiosGDD (Anexo IV realizarutinariamenteesaproyección.
El estudiodel esolai.o.se puede hacercon el pacienteen bipedestacióny con
proyeccionesoblicuasarilenores,o con el pacienteen decúbitoprono con la mesaen
posiciónhorizontal (cuandosuestadode saludespeor)(OpDen Orth, 1979).En cinco
de los centrosencuestadosse explora el esófago,en principio con el pacienteen
bipedestación. En otro de los centros, el esófago sólo es explorado
fluoroscópicamente.sin ()hlenerradio2rafías.
En cuantoal procedimientotécnico para obtenerlas imágenes.paravisualizar
bien la mucosaes preferític seleccionartensionesaltas(de 120 kVp o más), tiempos
deexposicióncortos(para evitar la apariciónde borrosidadpor movimiento),y focos
finos (Op Den Orth. 1977. llay quedestacar,quesólo unode los centrosencuestados
utiliza bajos voltajes(entre 90 y 106 kVp). En estecaso,a pesarde utilizar película
ortocromática,se imparten dosis más elevadas,estimadasen 3.616 cGy x cm2, en
términosdel productodosis-áreaen grafía.
141
El númerode imaierlesrutinarias obtenidaspor exploraciónde GDD ha variado
entre6 y 11 (figura42). >e2únel centroencuestado.
12 n0 de10 10 imágenes
86
6~
420~
Ambul. “Avda. de Portugal”H. “La Princes&
3.2. Tránsitointestinal.
El estudioradioló2¡codenominadotránsito intestinal (TI) tienecomofinalidad
la exploracióndel intestinodelgado.En cuatrocentrossanitarios,se hanrecogidolos
protocolosutilizados en los TI (Anexo IV). obteniendoun númerode imágenespor
estudiomuy similar en los cuatrocasos.No obstante,en dos de ellos,el TI sehacea
continuaciónde un GDI). elevandoel númerototal de imágeneshasta23 (figura 43).
En estesentido,C. SánchezAlvarez-Pedrosa(1986) recomiendahacer siempreel TI,
sin un GDD previo.
En los resultadosde la encuestarealizada,se ha visto como ningunode los
cuatro centroshacían una radiografía“simple” del abdomencomo comienzodel
protocolo rutinario de un TI. SegúnHarned(1980),la realizaciónde esaradiografía
sólo contribuiríaal diagnósticoen el 8% de los casos.C. SánchezAlvarez-Pedrosa
(1986),consideraque esimportante haceruna radiografía“simple” del abdomenen
PR?PRQ
USLUDINE ¡RlISLUDINE 1R2-5
figura 42
142
los casosen los que sesosrechenprocesosobstructivosdel intestinodelgado.
25 n0deimágenes
En lo referentea la lensión,el procedimientotécnicoutilizado paraobtenerlas
imágeneses muy similar en tres de los casos(entre 120 y 124 kVp). En cambio,en
uno de los centrosse seleccionanentre 76 y 106 kVp, y se imparten unas dosis
estimadasen7.330cGy \ cm2(en términosdel productodosis-áreaen grafía),a pesar
de usarpelículaortocronuitica.La utilización de tensionesmáselevadasseguramente
reduciríalas dosisimpartidaspor imagenen estecentrohastavaloressimilaresa los
de los otroscentrosevaluados.
3.3.Enemaopaco.
El EO se suele realizarantesospechade neoplasia.enfermedaddiverticular o
inflamatoriadel colon, es útil en prácticamentetodaslas enfermedadesqueafectan
intrínsecaoextrínsecamenteal colon (ACR, 1991a).
En cuantoal númerode imágenesque se obtienen,los protocolosrecogidos
(Anexo IV) son muy similaresen los sietecentrossanitariosencuestados.En dos
casosno hacenla radiografía“simple” deabdomen,imagenque resultaútil parapoder
PR9
¡¡gura 43
143
excluir contraindicacionesa la realización del EO, como el megacolon tóxico
(complicaciónde enfermedadinflamatoria), y que ademássirve para demostrarla
existenciade calcificaciones,cambiosde tamañode órganos,gasy otras alteraciones
enórganos(SánchezAlvarez-Pedrosa.1986).
El “American Collegeof Radiology” recomiendaexpresamentela obtenciónde
la imagendel colon postevacuación(ACR. 1991).No obstante,en uno de los centros
encuestadosno seobtienerutinariamenteesaimagen.En estecasoconcreto,haycierta
polémica.El NRPB, despuésde hacerunaencuestaen 62 hospitalesdel Reino Unido,
harecomendadoexcluir estaproyecciónde la prácticahabitual,puespareceserquede
este modo no se comprometeríala calidaddiagnósticade la exploración(NRPB.
1990).
En cuantoa la técnicaradiográfica, se recomiendaseleccionartensionesaltas
(100 a 120 kVp), tiemposcodos y sistemasde imagen de alta sensibilidad(ACR.
1991a~Altaras, 1980; Cittadini. 1986).Nuevamente,en uno de los centrosevaluados
se utilizan tensionesinferiores (65 a 70 kVp) y valores superioresde mAs, lo que
resultaen valoresestimadosdel productodosis-áreamáselevados(8.787cGy x cm2).
incluso a pesarde emplearun sistemade imagen de alta sensibilidad.Del mismo
modo que en las exploracionesde TI, la utilización de tensionesmás elevadas
seguramentereduciríalasdosis impartidaspor imagenhastavaloressimilaresa los de
los otroscentrosevaluados.
3.4.Urografíaintravenosa.
La UIV consisteen la observaciónde radiografíasdel riñón y del aparato
urinario antesy despuésde unainyección intravascularde medio de contraste.Se
examinael parénquimarenal y las vías urinariasdesdelos cáliceshastala vejiga con
el fin de detectaranormalidadesanatómicaso funcionalesdel aparatourinario (ACR.
144
1991b). Es el métododiagnósticode elecciónparael estudioradiológico del aparato
urinario, y la primeraexploracióna realizar,antehematuria.disuriao masaabdominal
(SánchezAlvarez-Pedrosa,1986).
La radiografía“simple” de abdomenpermitedetectarmasas,calcificacionesy
cuerposextraños,por lo que seconsideraesencialen el estudiodel aparatounnano.
Los cortestomográficosde ambosriñonespermitenver el parénquimarenal y detectar
masasrenales(Dalia Palma. 1989: SánchezAlvarez-Pedrosa,1986),y las radiografías
postmiccionalesde la vejiga, permitenver la mucosade la mismay evaluarel residuo
postmiccional(SánchezAlvarez-Pedrosa,1986).
El NRPB despuésdehacerunaencuestaa radiólogosde 62 hospitalesdel Reino
Unido, ha estimadoque en las UIV, la imagen obtenidaen el primer minuto, y las
postmiccionalestienenun rendimientodiagnósticoescaso,por lo queconsideraque
seríamejorno hacerlas.Además,enopinión deesteOrganismono deberíansuperarse
las seisimágenesentotal (NRPB. 1990).
En un trabajo realizadosobre 283 UIV por un grupo italiano (Dalia Palma.
1989). se ha visto que la radiografíahechaa los 7 minutos de la inyección de
contraste,es la de más utilidad parael diagnóstico.por lo que se consideraimagen
“clave”.
En la encuestarealizadaa cinco centros sanitarios (Anexo IV), se ha
comprobadoque los protocoloseran en todos los casossimilarestanto en el número
de imágenesobtenidas,como en las proyeccionesy tensionesempleadas.Es de
destacaren uno de los centros,la realizaciónhabitual de tres tomografíasrenalesen
cadaUIV. paradetectarmasasrenales.
145
CONTROLES DE CALIDAD N0 DE CENTROS N DE SALAS
equipos <tubos y genera¿Ictes) 15 57
sistemas de fluoroscop’a ntens¡ficadores de imagen 4 14
y sistemas de TV)
tomógrafos convencionaes 3 4
mamógrafos 19 19
calidad de imagen <con oo,etas de tesfl 14 32
. —-w~x.yoy,y,y,» y,»w.wñ«.x-..~,,- --
4. Controlesde calidad(le los equipos.
4.1. Resultadosobtenidosen centros del programapiloto de control de calidad.
Discusión.
En el marco del ‘rograma nIoto de GC, realizado por el grupo de
investigadoresde la CFNI. ~ehicieronentre1989 y 1992, 183 CCA en 91 salasde 25
centros(entre los que tambiénse incluía al HUSC). En cadaCCA se comprobaron
variosparámetros.dependíendodel elementoevaluado(AnexoIII). Las verificaciones
abarcarona todala cadenade formaciónde la imagen,desdeel tubo de rayosX hasta
los negatoscopios.En la uñíaXLV se indicael númerode centrosy salasvisitados,
segúnel elementoverificado.
Tabla XLV
Teniendoen cuentalos márgenesde toleranciaindicadosen el Anexo III. seha
visto quealgún parámetrono cumplíaconlos mismos,enel 64% de los CCA detubos
y generadores,y en el 56% de los CCA de mamógrafos.Además,la mayoríade los
sistemasde fluoroscopiad ntensificadorde imagen y sistemade TV) presentaban
algunaanomalía,estandoen buenestadoel 38.9%.en un estadoregularel 11,1%, y
precisandoatención urgenteel 50% (Vañó. 1991a). Se entiende por anomalía,a
aquellasituaciónen la queel parámetroverificado no cumplíacon los márgenesde
toleranciaestablecidosal efecto.
146
PARAMETROEVALUADON
0DE
CONTROLES
CON
ANOMALíAS
SIN
ANOMALíAS
OHR 34 23 11
filtración 32 21 11
coincidencia campo de luz ampo de radíacon 21 9 12
perpendicularidad y centraao 20 14 6
tamaño del foco 5 -- --
exactitud de la tensión de pce 50 31 19
exactitud del tiempo de exposcon 41 22 19
reproducibilidad de la tension ie pico 19 18 1
reproducibilidad deles tíemeus de exposícion 17 15 2
reproduc¡b¡I¡dad de la dos;s 17 16 1
linealidad con el tiempo de e’oos¡c¡ón 11
linealidad con la corriente 20 20 9
forma de onda 16 — --
comprobación del exposímetro automático 1 --
“. 4<. .kV¿~2.~W/.«O . .‘ - . -
Los CCA de los li¡bos de rayos X y de los generadoresrepresentaronel mayor
volumende trabajo. por e’ie motivo, en la tabla XLVI se indican los parámetrosmás
comúnmenteverificados. \ las vecesen quesedetectaronanomalíasen los mismos.
CONTROLESDE CALIDAD DE EQUIPOS(TUBOS DERAYOSXV GENERADORES).
Tabla XLVI
Comopuedeobser~:trse, la coincidenciacampode luz — campode radiación,es
el parámetroque más frecuentementese desvióde las toleranciasfijadas(57%). Le
siguenen importancia.la exactituddel tiempodeexposición(46%), la exactitudde la
tensióndepicoaplicadaal tubode rayosX (38%), y la filtración (34%).
En aquellassalasen las quese repitieronlos CCA endiferentesmomentosde su
historia (dentrodel programapiloto de Cf), merecela penaanalizarla evoluciónde
los parámetrosverificados:
147
- en un casoen el quesedetectóun desajustede los tiemposde exposición,y en otro
en el que el kVp estabatambién desajustado.al repetir el CCA. las anomalías
detectadasinicialmente.ya estabancorregidas.
- persistíanlas anomalíascon el tiempo, en una sala en La que se detectóque la
coincidenciadel campode luz con el campode radiación no eraadecuada;en tres
salas en las que ademásla perpendicularidady el centradodel haz, también
presentabandesajustes:en otra sala en la que los tiemposde exposicióny el kVp
presentabandesviacionessuperioresa los márgenesde toleranciafijados (en el anexo
III); y enunasalaen la quelos tiemposdeexposiciónestabandesajustados,y además
precisabaunafiltración adicionalde 1.5 mm deAl.
En determinadasocasiones,se ha podido comprobar.cómo a pesarde hacer
CCA y detectaralgunaanomalía, la complicadaburocraciade algunoscentros
sanitarios visitados, ha hecho que las accionescorrectivas recomendadassean
emprendidascon muchoretraso.Por estemotivo en ciertassalas,cuandose volvió a
hacerun CCA. sedetectóquepersistíala anomalía.
- por último, se comprobócómoconel tiempo se habíandeterioradolos ajustesde la
coincidenciadel campo de luz con el de radiación,y de la perpendicularidady
centradodel haz correspondientesal equiporadiológicodeuna sala:y la exactitudde
los tiemposde exposicióncorrespondientesal generadorde otra sala. En esteúltimo
caso, la anomalíadetectadano se consideró importante,ya que habitualmentese
utilizabael CAE, queestabacorrectamenteajustado.
Cuando se hacenCCA rutinarios cadacierto tiempo. puede ser normal la
apariciónde algunaanomalía.Los equiposde radiodiagnóstico.con el uso habitual.
van deteriorándose,de forma que en sucesivosCCA puede observarsecomociertos
parámetrosse van degradando.Estasituacióndebe ser consideradanormal, y por lo
148
tanto,debesertenidaen cuentaal planificarlos CCA.
El intervalo de tiempo entreel primer y el segundoCCA fue en promedio.de
9,6 meses.Es de destacarque en todos los casostranscurrieron13 mesesentre la
primeray la segundacomprobaciónde la coincidenciadel campode luz con el de
radiación,y de la perpendicularidady centradodel haz.
En cuantoa las procesadoras.seevaluaron48 unidades1,pudiendocomprobar
que el 30% de las películaseran reveladasen condicionesinadecuadas(Llorca.
1 993b).
Por último, se verificaron un total de 262 negatoscopios1(en estaetapadel
programade GC y dentro de una muestracasi tres vecesmayor) en seis centros
sanitarios, y se obtuvieron unos valores promediode brillo de 951 cd/m2. y de
uniformidad del 34 % (Llorca, 1993b), valoresambosque sedesvíanmucho de los
valores recomendadosy de las toleranciasfijadas en el anexo III. Además,en
prácticamentetodos los controlesse recomendóla limpieza de los difusores,y en la
mayoría,el cambiode los tubosfluorescentes.
4.2. Resultadosobtenidos en el Servicio de Radiodiagnósticodel hospital
“Príncipede Asturias” (evaluaciónde un sistemade radiografíacomputarizada).
Discusion.
Se hicieron CCA de los equipos de las cuatro salas del servicio de
radiodiagnósticodel HPA. en las que se hacíanlas exploracionesconsideradasen la
¡ Estos resultadoscorrespondena la última muestra evaluadapor el Grupo de
investigadoresde la CFM. En términos globales, el número de negatoscopiosy
procesadorasevaluadosha sido mayor. y ya se hanpublicado los resultados(Vañó.
1991a:Guibelalde.1990).149
evaluacióndel sistemade Ñ( -. En primerlugar.severificaron todos los tubosde rayos
X y generadoresincluidosen el estudio,comprobandolos siguientesparámetros:
- primeracapahemírreductora((1 IR).
- filtración total.
- coincidenciacampode luz campode radiación.
- perpendicularidad ‘cntradodel hazde rayosX.
- exactitudde la tensionde pico aplicadaal tuboderayosX (kVp).
- exactituddel tiemj~i de exposícion.
- reproducibilidadde las condicionesseleccionadas(tiempo de exposicióny
kVp).
- medidade los rend¡mientos.
- reproducibilidadde los rendimientos.
- linealidadconel tiempo de exposición.
- linealidadcon la comente(mA).
- reciprocidadde mU.
Los resultadosde estos CCA se presentanen la tabla XLVII, indicando las
anomalíasdetectadasencadaequipo.
Con las resultadosde estos (SCA se avisó a los servicios de mantenimiento
correspondientes,paraque procedierana la correcciónde las anomalíasseñaladas,y
posteriormente,secomprobécon CCA queesasanomalíashabíansido corregidas.En
la saladedicadaa la exploracióndel tórax, la filtración total del tubo de rayos X se
estimóqueerainicial mentede 2.1 mm de Al. Despuésde su corrección,la filtración
total era de 3 mm de Al. En el caso del tubo de rayos X de la sala dedicadaa
exploracionesde la columnalumbary de la pelvis, la filtración total inicial erade 2,3
mm de Al. y pasóa serde 3.2 mm de Al. despuésdela optimizacion.
150
EQUIPO AÑODE
INSTALACION
TIPO DE
ESTUDIO
ANOMALíAS
generador GE MSX 8 - na GE 1987 tórax filtración totalinsuficiente
mamógrato OCR Sen -vaore500T
1 9e7 mamografía --
filtración total
generador SIEMENS cantos
1012E, tubo SIEMENS1967
columna lumbar,
unión Lumbosacra
y pelvis
insuficiente,
falta deexactitud en-
la selecciónde 120 k Vp
generador PHILIPS Meca b0-OP, 1987
tubo PHILIPS4,
abdomen
urológico
fabla XLVII
También se exam¡naronlas dos procesadorasdel servicio, y se eligió la más
adecuadapararevelar las placasradiográficasconvencionales,durantela evaluación
del sistemade RC. En ambasprocesadoras.sevaloraronduranteun total de 20 días(4
semanas),los siguientesparametros:
- temperatura.
- velo.
- índicede sensibilidad.
- índicede contrasle.
Se comprobóque las dosprocesadorasse encontrabandentrode las tolerancias
indicadasparael velo. indice de contrastey temperaturaen el Anexo III. En cuantoal
índice de sensibilidad,la procesadora¡ superóel día 12. el ± 10% de desviaciónen
relación con el valor obtenido el primer día del control. Lo mismo ocurrió con la
procesadora2, los días lo y 11. En esosmismosdías, seobservatambiénen las dos
procesadoras.un descensoparalelo en los valores del índice de contraste,lo que
151
podríasignificar un regeneradoinsuficiente,unamala preparacióndel reveladoro un
volumende solución inicial excesivo.No obstante,teniendoen cuentala morfología
de las gráficasobtenidas(figura44) y queen generalambasseencontrabandentrode
tolerancias,seoptó por aconsejarla utilización de la procesadoradel tipo “luz dedía”
(procesadora2) existente en este servicio, se puede decir que presentó unos
parámetrosde funcionamientomás estables.Los picos detectadosen los valores
medidos de la temperaturadel revelador se debieron al momentoen que fue
controladala procesadoraen esosdías(al comienzode la jornadalaboral).
Uno de los aspectosmás importantesde la comparaciónde los sistemasde
imagenconvencionaly digital. erala evaluaciónde la calidadde la imagenhechapor
los radiólogos. Todas las imágenesobtenidas(convencionalesy digitales) fueron
observadasen los negatoscopios,dondese verificó el cumplimientode los CCI. Por
este motivo, fue preciso seleccionarlos negatoscopiosmás adecuadospara la
observacióny calificaciónde las imágenes.
Se procedió a examinarlos 5 bloquesde 10 negatoscopiosexistentesen el
servicio de radiodiagnóstico.y a seleccionar los que presentabanmejores
característicasde brillo, uniformidade iluminaciónambiental.
En la figura 45 sepresentan.a modode ejemplo, los resultadosde las medidas
hechasen unode los dos bloquesseleccionados.En estecasoparticular,seaconsejóel
usode los negatoscopiosnúmeros1,2.3.4,5,9y 10 del bloque,ya queen promedio
presentabanun brillo de 1.793 ± 115 cd¡m2, y unauniformidad del 15.7± 1,6%. Las
unidades1.3 y 6 presentabana la simple observación,un color de luz distinto de los
queestabanal lado. No obstante,el 1 y el 3 fueron seleccionadosya queerande los
mejoresencuantoa brillo (1.852cd/m2 y 2024cd/m2 respectivamente)y uniformidad
(15.0% y 16.9% respectivamente).El número6 fue desechadopor presentaruna
uniformidaddel 21%. Finalmente,la iluminación ambientalfrentea los dos bloques
152
velo(prooesadora 1)
velo(procesadora 2)
días
sensibilidad-e- (procesadora 1)
1 sensibilidad-9-.(procesadora 2)
días
1 contraste(procesadora 1)
1 contraste-9-, (procesadora 2)
dias
temperatura(procesadora 1)
temperatura(procesadora 2)
días
seleccionadosfue de40 lux, menosadecuadaquela de los otros bloquesexaminados,
aunquese consideróque las mejorescaracterísticasde brillo y uniformidad de los
153
1 2 3 4 5 6 7 8 91011121314151617181920
0,24
0,23
0,22
0,21
0,20
0,19
0,18
0,17
1,17
1,12
1,07
1,02
0,97
0,92
0,87
1,08
1,03
0,98
0,93
0,88
34,4
34,2
34
33,8
33,6
33,4
1 2 3 4 5 8 7 8 91011121314151617181920
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Figura 44
negatoscopiosde estosbloques,hacíanaconsejablesu selección,aúna pesarde tener
peorescondicionesde iluminación ambiental.
N5
Figura 45
154
CONCLUSIONES.
1. El númerototal de e”.ploracionesradiológicashechasen el HUSC.es similar en
promedio,al que se ha rntmervadoen el mismo periodode tiempo (1986 a 1990). en
los paísescon nivel de salud 1 dc la clasificación de UNSCEAR. Además, los
resultadosdosimétricos.dnenidosen estecentro.puedenconsiderarserepresentativos
de la situación de la ¡idiología hospitalariaespañola,dadas las dimensionesy
característicasdel centro ix’. estigada
2. El aumento obser’,ado en 1990. en la dosis efectiva colectiva debida al
radiodiagnósticopracticadoen el I-IUSC (un 16%). se debió fundamentalmentea la
contribuciónde las anuiotrafías (un 33%). En 1990. el número de angiografías
realizadasaumentóel 62’; (respectoa 1989),debido a la mayor demandaparaeste
tipo de estudiosy a la entradaen funcionamientode unanuevasala dedicadaa su
realizacion.
3. La introducciónen 1 <>90. del equipopara angiografíacon tecnologíadigital, ha
hechoque el númerode imágenespor estudiohayaaumentadoglobalmenteun 18%
(con respectoal año anterior). El aumentoobservadoen éste parámetro.utilizando
sistemasdigitalesparaaíxwografía.ha sido similar al observadoporotros autores.
4. La dosimetríaa pacientesy el programapiloto de GC iniciadosen 1986 y 1989.
respectivamente,han e’. ¡denciadoimportantesreduccionesde dosisen el HUSC. En
1990 y sin considerar las angiografías.la dosis efectiva colectiva disminuyócon
respectoa 1989 másde un 5%. a pesarde queel númerode estudiosaumentóun 4%.
Esto ayalaplenamentela electividaddel programadeGC emprendido.
5. Tambiéncomoconsecuenciade la aplicacióndel programade GC en el HUSC, se
ha estimadoqueel costesanitarioderivadodel riesgoradiológicoasociadoa la dosis
155
colectivadebidaal radiodiagnóstico,presentóen 1990 un aumentode sólo un 5%. y
fue menoral observadoen añosanteriores(aumentodel 13%, en promedio)en basea
la estimacionesrealizadas.
6. Las angiografías(periféricasy cardiopulmonares).y las exploracionesde TAC,
representaroncercadel 10% de los estudiosrealizadosen 1990 y contribuyeronen un
60% a la dosiscolectivacorrespondienteal radiodiagnósticodel HUSC. Por lo tanto,
en estostipos de exploracionesradiológicasprocedeaplicarcon especialcuidadolos
esfuerzosen cuantoa GC.
7. Los estudios“complejos” del aparatodigestivo representaron(en promediodesde
1986 hasta1990) el 2% de las exploracionesrealizadasen el HUSC y el 14% de la
contribucióna la dosisefectivacolectiva.El CCA de los sistemasde escopiapermitió
que en estasexploracionesdisminuyeran: los tiempos medios empleadoscon la
fluoroscopia,las dosisequivalentesefectivaspor estudio,los valores promediodel
productodosis-área,todaslas DS medidascon dosímetrosde TL, y la contribucióna
la dosisefectivacolectiva(desdeel 16%en 1989hastael 5% en 1990).
8. Se ha analizadola influencia que tiene la experienciadel facultativo en la
realizaciónde estudios“complejos” del aparatodigestivoen el HUSC. El facultativo
con másexperienciaha obtenidoun 19,4%másde imágenesen los EO y un 17,9%
másen los GDD, y ha utilizadola fluoroscopia(deforma intermitenteo “pulsada”)un
22.5% menosde tiempototal en los FO y un 18.7% menosen los GDD. Teniendoen
cuentael criterio ALARA. puedeconcluirsequeen las salasdedicadasa la realización
de estudios“complejo<’ del aparatodigestivo y en las que se forma a los futuros
radiólogos,sólo sedebenutilizar equiposquedispongande sistemasde fluoroscopia
con un funcionamientocorrecto,y en los que esefuncionamientoseacomprobado
periódicamentecon (SCA.
156
9. En lo relativo a las dosiscorrespondientesa ~grafía” (en términosdel producto
dosis-área),se handetectadovariacionesmuy importantesen función del protocolo
rutinariode exploraciónempleadoen estudios“complejos”del aparatodigestivo y del
urinario,en los distintoscentrossanitariosencuestados.
10. La medida de la DS en una muestra de 48 salas, ha demostradoque en
proyeccionesde estudios radiológicos de abdomen,columna lumbar y unión
lumbosacra,cráneo,caderasy pelvis,y tórax sesuperaronlos valoresde referenciade
la UF en más de la mitad de los casos.Las correccionespropuestasduranteel “2nd
BuropeanTrial” de 1991. y en la evaluacióndel sistemade RC en el HPA han
demostradoque medidas sencillas y poco costosas,como aumentarla distancia
utilizada habitualmentedesdeel foco a la película, utilizar mayorestensiones,o
aumentarla filtración (dentro de los valores normalmenterecomendados)han
reducidosignificativamentelasDS.hastavaloresinferioresa los dereferencia.
11. La experienciaobtenidaen el “2nd EuropeanThaI” de 1991, y en la evaluación
del sistemade RC en el F{PA, hademostradola utilidad de las recomendacionesde la
UF en cuantoa procedimientostécnicosde realizaciónde las exploracionesy a
equipos,parareducirconsiderablementelas DS. Además,el control de lasdosisen los
pacientesy el de calidadde las imágenesobtenidas,permitenobtenerun indicadordel
nivel decalidadde unasalade radiodiagnóstico.
12. El sistemadigital de imagenutilizadoen el HPA. ha permitidoconseguirreducir
las DS en las exploracionesradiológicasevaluadas(exceptoen las mamografías).
entreun 16% y un 77%, con respectoal sistemaconvencionalde imagenutilizado en
ese centro sanitario. Estas reduccionesde las dosis serían similaresa las que se
podríanobtenercon un sistemade imagenconvencionalcon mayorsensibilidad,pero
con ésteúltimo, no seobtendríanlas siguientesventajas:eliminar la exposicióna la
radiaciónnecesariaparaobtenerunaimagenconvencionalde la unión lumbosacraen
157
proyecciónLA. y la casi rna Lasade repeticiónde imágenes.
13. En todaslas proyeccíonesde las exploracionesevaluadasen el HPA (incluyendo
también las mamografíasí.las imá2enesobtenidascon el sistemadigital han sido
calificadasglobalmente. <‘mo mejoresque las imágenesobtenidascon el sistema
convencional,deacuerdo.wn los CCI propuestospor el grupodeexpertosde la UF.
14. Los CCA de los eqUl~X)S de rayos X realizadosa largo de este trabajo, han
detectadoanomalíasen mas de> 50% de los casos.En la mayoríade las ocasiones,la
correcciónde las anomalir..ha resultadoenreduccionesde las dosisrecibidaspor los
pacientes.Ha quedadodemostradala necesidadde aplicar rutinariamenteprogramas
de GC demodoquese preservenlas mejorasconseguidascon los equiposnuevosy se
mejore el rendimiento de los equipos más antiguos. En síntesis,se optimiza el
radiodiagnóstico,se reducenlas dosis, y el riesgo de que en el futuro se puedan
presentarpatologíasderi~aJasdel usode las radiacionesionizantes.
15. Los CCA permiten obtenermejoresresultadosen cuantoa optimización de la
protecciónradiológica.cuando se hacendentrode programasestructuradosde GC.
que tambiéncontemplentiros aspectos(como p.e.. los procedimientostécnicos de
realizaciónde lasexploracíones).
158
ANEXO U.
Agrupación de los estudiosradiológicosrealizadosen el hospital universitario
“SanCarlos”,aefectosdeestimacionesdosimétricas.
En los grupos de exploracionesque siguena continuación,estántodos los
estudiosincluidos en los listadosfacilitados por el propio hospital, con los códigos
internosde identificacióny las descripcionessucintas(los númerosindican lasclaves
internasutilizadasen el HUSC). Sin embargo,esprecisoseñalarqueen algunode los
gruposhay estudioscon denominacionespoco “habituales”,y queduranteel período
de tiempo analizado(1986a 1990).prácticamenteno sehicieron,o se hicieronen un
número no representativo(según la información presente en los listados
suministrados).Es el caso. pe. del estudiocon denominación“stereotix con arpón”
(solamente1 exploraciónreferenciada),o de los estudiosdenominados“venografíaen
cuña” (14 exploraciones),el “estudio hemodinámico”(4 exploraciones>,el “estudio
cine-radiográfico” (solamente 1 exploración), la “xeromamografía+ axila” (11
exploraciones),o la “localizacióntumormamario”(18 exploraciones).
1. Grupode exploracionesde angiografía(ANGLO):
CABEZA
32 FtEfloGR~\11AORBITARIA
173ANGIOGRXHA CEREBRAL (4FRONCOS)
174ANGIOCiRAFIA SELECTIVA CAROTIDA INVIERNA
175 ANGIOGRAI -lA SELECTIVA CAROTIDA EXTERNA
176 ANGIOGRXFIA SELECHVA CAROTIDA EXTERNA IZDA.
177ANGIOGRAHA SELECTIVA CAROlIDA INTERNA IZDA.
178ANGKXIRXI1A SELECTIVA VERTEBRAL IZDA.
¡79 AN(IIGGRAEIA SELIICrIVA \‘IIRTiIBRAL DCI 1k
180 AN(iIOGRAL1A (L\RGUII)A DCItX. <¡4JNCION)
181 AN(IIOGRAEI.\ CARcYLIDA IZIDA. (PI NCION)
182 ANGIOGRAHA (?1?RH3RALVíA BRAQUIAL
160
¡83 ANOIOGRAHA CI £REBRAI. \LA(LNIEICACION
224 VI £NOGRAI-L\ IIROII)IIA
¡ORAN
185 AORTOGRAHA
186 AORIO(IRAIdA FORACICA
188 CAY ADO AORTIC()
189 TRONCOSSUPRAORIICOS
190 ARTERJOCIRAFIA PL LMONAR
1% ARFERiOURAFiX SELECTIVA RAMAS CAYADO
197 ARIERJ(XRRAEIASELECTIVA BRONQUIAL
198 ARrERIOGRAEIA SELECTIVA INTERCOStAL
216 CAVOGRAFIA SIJPERIOR
ABDOMEN
187 AORfOGRXFIA ABDOMINAL
193 ARrERIOGRAFIA PELVIC.X
199 ARTERIOGRAFIA SELECI7IVATRONCOCELIACO
200 ARTERIOGRAHA SELECTIVA MESENFERICASUPERIOR
201 ARTERIOGR4J1ASELECTIVA MESENTERICAINFERIOR
202 ARIlERIOGRAHA SELECTIVA 1 JEPATICA
203 ARTERIO{IRAFIA SELECTIVA ESPLENICA
204 ARTERIOGRAFIASELECTIVA ERENICA
205 ARTERIOGRAHA SELECTIVA GASTRICA IZDA.
206 ARTLRIOGRAHA SELECTIVA PANCREATICA DO.-,
207 XRTLRIOGRXHA SF1.IXTI\A GASFRODUDIJENAL
208 ARTERIOCRAFIA SELECTIVA PANCREÁTICA-DUODENAL
209 ARTERIOGRAI’IA SELECTIVA RENAL
210ARTERIOGRAHASELECTIVA I.ÁZMI3AR
211 ARTERIOGRXEIA SELECTIVA AI)RJ?NAL
213 ARTERIOGRAFlA SELECTIVA HIPOGASTRICA
217 CAVOGRAHA INTERIOR
220 VENO(IRAI-IA RENAL
221 VENOCTRAFIA IHÁPATICA LIBRE
223 VENOGRAI-lA AI)RLNAL
226 VENOGRAHA t.TERINA
227 PORLOGRAIIA FRAINSHEPA11CA
228 UMBILICOGRAFIA
229 ESPIÁINOIX)RTOGRAHA
232 ESTUDIO IIEMOI)INANIICO IUiPATICO
237 COIOCACIONDE RETROEN CAVA
161
¡ iXTRIINIIDAI 5115
168 IAÑEO(;RAI-IA XIII 1114<)INl-i¿RU >14
169 IINFOGRAIlA XIII \IlU4() S1I’I1I-iIúR
191 ARTERIO(iRAI:I \ \ III
192 ARTERIOGRXI:¡ \ 1 LI
194 ARTERIOGRAL ¡
195ARrERIOGRAI .
214ARHZRIOGRAII \
215 ARTERIOGRAIl \
218 VENOGRAEIA FN <i
219 VENOGRAFIA lA Kl
VARIOs
184 ANGIOGRXHA Xli II
212 ARTERIOGRXII\
222 VENOGRAFIA ¡ .N
\ IHROS
\ II~IZ()S
3 (~IIVA
1 CIIV.\
St IlIRIORES
INI IRIORES
IX ¡VI IP JIDAD SUPERIOR
¡ .X¡I4IIMIDAI) INFERIOR
¡ <¡IVA III
\III)AI) SI lIRtOR
\III)AI) INIERIOR
¡ VII VA (jINFrAL
A,
231 ESTUDIO FIEM( II M ‘- x \ ¡1(X)
233TOMA Dli Mt~ES ¡ l U’ g.VIIilI ¡4 <IINOSO)
234T0MA DE MtJIS ¡ li ‘e’ ((?;VIIItI ¡4 .XRFIIRIAL)
235 EMBOLIZACION \k II RIAL
236 PERFUSIONARII NI XI.
239 ESTUT)IOCINII 14 \I ‘1< >LO(IIC()
316 ANGIOPLASX1.\ \ 1
317ENDOPROTESIS
318FII3RJNOIJSJS
326SFEREO1IX
327 STEREOI1X(‘QN XIII! IX
2. Grupo de exploracionesde cráneo(CR):
4CRANEOAPYIÁJJ II XI.
SCRANEO,4PROYI (4 1 >NIIS
6 J’OMOGRAHAS lA
19 SENOSPARANAs. Xl
2<) SENOSPARAN,AS.XI
303 CRANL() 1 ,AIE14.\l
K \N1i()
.1 8<1 PI-ACá)
¡ .8<304 PROYECCIONES)
162
3. Grupodeexploracionesde columna cervical (CC):
35 (:O1tJsINACI iR\ 1< x xl’ Y ¡ ..x 1 MAl -)
Á6COLUNLNA (Á1iR\ .1 4 I’R()Nl< 4 IONJIS)
37 COLUMNA (ltR\ U 11511 1)1<) ¡ )INAMtCO)
4. Grupodeexploracionesdecolumnadorsal(CD):
52 (X)IJJMNA DORS \l xI>V 1.AIl.U.\1.)
5. Grupodeexploracionesdecolumnalumbar(CL):
53 COLUMNA LLNIIi \N ‘.1’ Y I,VIi1k\L)
54 COLUMNA íAiNlfl ‘.1< 4 II-«YVIs -( IONES)
55 COLUMNA SACRO \I(iiiA
6. Grupode exploracionesde tórax<TOR):
I4OTORAX(APYI.\Il k \I.)
141 I’ORA.XSL.’PIN()
142TORAX LORDOl E
143 TORAX OBIR( SN
144 IOItXX DIICIE] ¡
¡45 TORAN CON ¡‘AlLí 1
¡46 TOMOGRAFI.X ¡fi h IZAX ((‘(DNIPJ.IYFA)
172 EXAMEN PORl.\ II IX C,WIA
93 SERIEOBSTRI (1 l\ \ ¡ORAN ‘Y
313 TORAX X ABIXAIl N
7. Grupode exploraciones de abdomen (AB):
92 AJ300N4EN SIM)’] .1
\BI)OS’LFSK)1
La serie obstructivacomprendela realizaciónde una exploraciónde tórax con
proyección PA y LA. y un abdomensimple en proyecciónAP. En el grupo 6 seincluye la exploraciónde tórax.y en el grupo7 la deabdomen.
163
¡39RIITRONIIUMOPI IRILON] 10
93 81114111OBSTRI ~7UIXA (LORAN Y AI3DOMIIN)1
313 ¿‘ORAN Y A131X)MLN
8. Grupode exploracionesde enemaopaco(EO):
¡Ql ENEMA OPACO
102 ENEMAOPACO+ AIRE
¡03 COLONCONAIRE (HSIIIIR-WELLIN)
¡04 ENEMA PORANO ARTIFICIAl,
9. Grupodeexploracionesde esófagogastroduodenal(GOD):
96 GASTRODUODENAL
98 GASTRODUOI)ENAL + FARMACOS Y A[RE
99 TRANSITOINTESTINAL AISLADO
¡00 TRANSITo INTESTINAL COMPLETO
10. Grupodeexploracionesdeurografíaintravenosa(UIV):
115UROGRAFIA INTRA VENOSA
116 UROGRAFIA INIRXVENOSA CON PLACAS SIMPLES
117 UROGRAIt\ INTRAVENOSA MIN’ISI’ADA
¡18 I3RO(iRAFIA INIRAVENOSA CON TOMOCJR\FIA
119 LIROGRAHA PERIlLION (SIN TOMOGRAFIA)
120 UROGRAFIA PERHSION(CON TOMOGRAFIA)
¡21 I~ROURAFIA CON TOMOGRAFIAS OBLICUAS
123 UROC~RAflA + PROYECCIONESACCESORIAS
124 CONTROLESTARI)IOS
129 I.~ROGRAFIA ANTEROGRADA
¡30 ITROGRARA ASCENDENTE
133 CINEJ.rROGRAFIA
311 UROGRAFíASADUI.,TOS INGRESADOS
312 I.IROGR~LE1ASADULtOS ANII3UL.
¡ La serie obstructivacomprendela realización de una exploraciónde tórax conproyecciónPA y LA. y un abdomensimple en proyección AP. En el grupo 6 seincluye la exploraciónde tórax,y en el grupo7 la deabdomen.
164
11. Grupodeexploracionesdecaderasy pelvis (CYP):
57 PIIV ¡5 Al’
58 CADERAUN1I,NIIIR\1. (AP Y LAATIRO AXIAL)
59 CADERA BILATERAL <AP Y L.NFEROAXIAL)
60 SACROILIA(.:AS
61 CADERA (QUIROF.XNO)
87 RADIOPIiLVIMEI RIA (2 PROYECCIONES)
12. Grupodeexploracionesdeextremidades(EXT):
62 FEMUR(AP Y LATERAL)
63 TIBIA (AP Y LATERAL)
64 RODILLA (AP Y ESTERAL)
65 ROTULA (AXIAL)
66 TOBILLO (APY LATERAL)
67 FIl? (DORSOPLANTARY LAILIRAL)
68 DEDO(EXTRIINIIDAD INFERIOR)
69 ARTICULACION ACROMIO-CLAVíCULA
70 ARflCULACION ESCÁPULO-IWJMERAL
‘71 HOMBRO (2 FROYECCIONIIS)
72 ESCAPLTLA<2 PROYECCIONES)
73 CLAVíCULA
74 ¡-RIMERo (2 PROYECCIONES)
75 CODO (2 PROYECCIONES)
76 ANXEBRAZO) (2 PROYECCIONES)
77 MANOO MUÑECA
78 PROYECCIONIISPECIAL DEMITÑIICA
79 DEDO(EXTREMIDAD SUPERIOR>
80 EDAD OSEA
8> MI?I)ICION DE XIIFAIBROS
82 SERIE METASTASIC.\
83 SIIRIE R14.NLXIICA
84 SI-IRlE OSIIA (RENAL. TOTAL. ETC.)
90 I’OMOGRAIIAS 1)11 11131505(NO CRANTIO)
9] ARTROOJtXI1A
165
13. Grupodeexploracionesde TAU (VAC):
(X\BIIZA
273 YAC DE CRANI.< ( )NIR\S ¡
274 YAC DE CRANI N (ONII4\S ¡
269IAC DE SENOS ‘U. >\IRASU 1.
270 TAU DE SENOS ‘ )NIR.\S II
ORBITA
27> TAUOIIORBIl.\’ < OMtR\.S 1
272 TAUDEORBII.\’ \ t)NIIZ.kS[Ii
COLUMNA CERVI
(
267 TAC DE CUEI 1! ‘<\ ( rKTRÁN ¡1
26STACDECRIII.I. •\ UONIR\SIL
TORAX
241 TAC 1)11 MEDIAS 1 1’) SIN CONI1455EE
242 YAC I)rI MEDIAS II ‘.< u 0>4 (OMIRASTE
243 TAC DE MEi)I,\X ¡ IX 1)11(1 1H10 I.ATERAI.
244TAC DII 1’ULNION ‘l\ <ONIR\SlI~
243TAC DL PLI..N¡O\ \ ({>NIR\S 1
246 TAU DEPI.t\U\ \ i>LCI.13f1() IATERAL
ABDOMEN
247 TAUDEI-IIGAD( 3 ‘1 \ WNTR\SII~
248 TAU DF IIMAI)( u \ (X)NTRXS (E
249 TACDE HWiAIX >1 1 ~IICLl3Ilk) LALERAL
250 TAC1)11 PANCRI> U’ ‘¡>4 CONIRASIE
251 YACDEPANCRI. U’ )N CONIRASIE
252 TAC Dli PAN(.RI U’ >4 I)IICI,BFI() lAILIRAI.
253 TAUDERIÑON ~IN Y )MIRASII 1
254TAC J)ERIÑON \ t ONIRASHl
255 YAC DE RIÑOS ¡ >4 1 ~I(11131101 .\ II IRAL
256 YAC I)E RHII~nl Rl 10>4110SIN CONTRASTE
257 TAU DE RIVIROIl Rl ¡0>4110(‘ONUONVFRASTE
258 TAU O>? RI<FR<JI 1 Rl ¡0>4110¡IX ¡flXRJB>TO I..XFERAL
PELVIS
259 TAU 1)11 PELVIS SI\ (()NYRAS1Ii
260 YAC DE PIiL\IS ( Y ú< (X)M1RASIE
261 TAU 1)11 PEÍA! 5 ¡ <>4 1)1 i(RII3IT() 1 .AIT.hIt\L
262 tAU Dli PEíAIS ¡Y I)IiCt’131T0 PRONO
166
1 ~N1’R1LXII1)ADES
263 IA(1 1)11 MIlIS II 14 3 ¡1 IRIOR! •.S SIN CONTRASTE
264TAC DL MIEXIIH4I > ‘3 I’IIRI<)RI 5 <0>4CONiRASIE
265UACDE MIEMBI4’ ‘~ \I:IIRtORI..S SIN CONFRAStil
266 TAU DE ~fl~¡j~¡4 1 \lI¿R¡OIk>> <0>4 (1ONTRASIIi
¡4. Grupode exploracionesde mamografía (MAM):
156 PIJNCION Ql. 1511 \ I.XMA
158 MAMOGRAt~1.\ tI ‘
l59MAM()GRAFIAí: ‘4 \\l.\S)
¡60 GALAGFOGRAI ¡ <2 NtA.\I\S)
319 LOCALIZACR)N 1 \1 >1k MAN.\I4I()
15. Grupodeexploracionesde pediatría(PED):
1 AGUJEROSOPTI(( S
2 ARTICULACIONI 5 II ¡It )RO-\ XXII ARES
4CRANEOAPYJÁII R\I.
SURANEO,4FR(»i! 1<
7 CUELLO PARTES NI \\I)AS
EFIUESOSFACIAJIS
9 1-ILESOS NASALES
11 CI.IERP() I?XTRA>4 >1 >40K) (RISIAI, DE (OMI3ERG
12 MANDIBI LX 1 7=11 IRA!.
13 MANDíBULA ¡III. II 431.
>4MASTO>DES.2 ¡‘¡41 ñ O (110>4115
15 MASTOIDIIS. 30 \I U’ I’RO’iIú(1(IONIIS
¡7ORBI’l’A
19 SENOSPIXRANAS \I ¡ 5 (1 BEStIA)
20 SENOSPARXN.\s \l ¡5 <3 04 BROYIX1CÍONES)
21 TOMOGRAFIAS])I sl>4OSY ORJ3JIAS
22 SILLA TURCA <SíXílí 1.)
24DACRIO(115’T()GI&. \ ¡
25 NASOEARIN(R)(IRXl IX
35 COLLININA (1IiR\i< Xl. (AP Y ¡ <VItRAL)
36 COLUMNA (111R\ It \I.(4 PROYECCIONES)
167
37 C()LtTNINA CERVICAL(IISI4D10 DINÁMICO)
38 CI [ARNI¿1,3O( CIPTFAI4AJ’ Y 1 NITRAL>
39 Cl IARNJ ¿LA IOMO ~A] ~AS
42 MII LLOGRAIqA CERVICAL
43 MIELOGRAJIA 1X)RSAI. 0 1 ~UM13AR
46 ESTERNONSINIP> 1?
48 COSTILLAS NILAFIERAL
49 COSTILLAS HuMERAL
,O COLUMNA lOPAL (I1-ILLRRXDIOGRAFIA AP)
si COLUMNA TOTAL (AP Y LATERAL)
52 COLUMNA DORSAL (APY LATERAL)
53 COLUMNA LUMBAR (AP Y LATERAL)
M COLUMNA LUMBAR (4 PROYECCIONES)
r~5 COLUMNA SACROCOXICiEA
57 PELVISAP
58 CADERA L~NILNIERAL (AP Y LAFERAL. AXIAL)
s<9 CADERA BILATERAL (AP Y LATERAJ. AXIAL>
60 SACROILIACAS
61 CADERA (QUIROFANO)
62 FISMUR (AP Y LATERÁL)
63 TII3IA <AP Y LATERAL)
64RODILLA <AP Y LATERAL)
65 ROTI LA (AXIAL)
66 TOBILLO <AP Y LATERAL)
67 PIE (DORSOPLANiAR Y LATERAL)
68 DEDO (EXTREMIDAD INFERIOR)
69 ARTICULACION ACROMIO-CLAVICI§I,AR
70 ARFICULACION LSC.XPLJLO-I-IUNIERAL
71 I-IOMI3RO (2 PROYECCIONES)
72 ESCAI4JLA (2 PROYECCIONES)
73 CLAVíCULA
741TUMERO (2 PROYECCIONES>
75 CODO (2 PROYECCIONES)
76 ANIIIBRAZO (2 PROYECCIONlSS)
77 \4AN() O MUÑECA
78 PROYECCIONESPECIAl.I)E MUÑECA
79 DEDO(EXTREMIDAD ST 1’ERIOR)
80 ¡¿DAI)OSI~A
81 MI ¿DICION I)E NIIEN IBROS
168
82 SI ERIE N [liTAS [ASICA
83 SI¿RII.i RIEl. FMALICA
84 SERIEOSEA (RENAI., JOJAL,ETC.)
SSCOIJI‘MNA DORSO-!J.XII3AR ESTL1)1ODINAMICO
89 lOM(XiRAHA DE COLUMNA (2 PROYECCIONES)
90 ‘¡OMOtiRAHAS ¡«lESOS(NO CRáNEO)
91 ARTROGRAFIA
92 ABDOMEN SINIPIJI
94 ESOEAGOCERVICAL
95 ESOFACO(JERVICAL
96 GASTRODUODENAL
99 TRANSITO INTESTINAL AISLADO
100 TRANSITO INTESTINAl. COMPLETO
101 ENEMA OPACO
105 COLECISTOGRAFIAORAL
107 COLANGIOGRAEIA iNtRAVENOSA
408 COLANG100RXFIA OPERATORIA
¡1<) CAflTERIZACION I)EL COLIEDOCO
¡12 COLANGIOGRAnA TUBO DE KI-IER
114 PANCREATOGRAFIA
1>5 UROGRM1A INTRA VENOSA
124 CONTROLESTARDíOS
125 CISTOGRXf1AS
127 1IRETROCISfO(IRXIIA REI’ROGRAI)A
128 [ÁRETROCLSTOGRXFIAPERMICCIONAL
131 NEEROSTONIIA
132CONTRASTEPOR TUBO NEEROSTONIIA
135 PLACAS EN QIJIROIANO
136 1-DS1EROSMYINGOGIUXJI\
137 (SIN] £COGRXIJIA Y NEIMOpELV1GRA1qA
140 lORAN (Al’ Y ENEbRAL)
141 TORANSUPINO
¡42 TORAXLORD(YIICA
>43 LORANOBLICUAS
>44 TORANDECUBFIOS
[45 TORAXCONPAPILlA
146 TOM(x;RÁHA 1)11 1ORNX(COMPÍ JEFA)
15<) BRONCOGRAI~tA
¡52 Pt ‘NCION BIOPSIA ¡4.71 XION\R
169
¡70 FISIl. LOGRAI ¡
¡71 RAJ)R)S(X)PIA
¡‘72 EXAMEN PORI.\
216 (IAVOGRAF1A Ml 1 Mi
2>7 (lA VOGRAIJA INI kV <U
2>8 VENOGRAIlA 1 >4 1.! \III)AI) Mili IkIOR
219 VENOGRAILX ¡ >4 \ 11)31)INI ¡ RIOR
306 (;ASTRODtO>)I >4 VOS
307 ENEMA OPA(?() >4 s
308 UROGRAHA>41>4<”
3I3TORAXYAEDOXII
16. Grupodeexploracionesttros ((YI’RI>:
CRANEO
1 AGUJEROSOPTR(LS
2 ARTICULACONI¿S ~11<3IZO-XIA\¡l,\RES
3 TON4OGRAHA 1)11 II ‘IP! >IkO-XlAX¡l\R
7 CUELLO PARA I’,\k II ‘ III ANI)\X
8 1-IUESOSFACIAl .1 KM
9FEJESOS NASALES
LODETECCION(R1KRP¶ ¡ NlRAÑ(
11 CUERIX) EXTR\s-ú 1 >4 ( ).l() (11k]
¡2 MANDIBIIA t NI] \ ¡¡<Nl.
13 MANDIIU VI A ELIA ¡¡(U.
14 MASTOIDES,4 ¡‘¡4< )‘ ¡ <10>4>15
>5 MASlOIDES. 30 Nl ‘e’ Iik()N1XX1>O>4liS
>6TOMOGRAFIAS 1)1 xl \sIOII)I¿S
>7 ORBITA
[8 PNEUNfO<)RBI(.\lK¡ \
21 TOMOGRAIIAS ¡ >I ~¡ >405 Y 0R131Ij\
22 SILLA FI RCA (SI XIII!»
23 MLI A TURCA (li AV )( iRAIdA~
24 DACRIO(11SIO(;R\.I I.\
25 NASOFARIN(RX IRAI I.\
26TOMOGRAI~IAS 1<1. XXI NI
27 GLANDI LAS MXI IX \RIIS (SIMPlE)
28 SIALOGRAIIA
) ¡¿>4010 (SIM?.)
SiXI. DE COMBERO
170
29 NLLJN4OLN(71 ¿1 Xi
31 CONIIfl.CTO Al 1)1 1’
33 VENt1RICUI.O(iík.XI
34 CIS1ERNOGRAIi X
38(1 ¡ARNELA 0( (III!
39 CHARNELA TOX ¡3 k
148 TOMOGRAI1•XS 1
149 LARINGOGRAI ¡
COLUMNA
40 N4IELOGRAHA 1 (JI
41 MIELOGRAFIA ¡ ( XI
44 RADICULOGR;XI ¡
~0COIiJMNATO1X¡ JI
it COLLTNINA TOF.•X¡ XI
s’6ESCOLKIOSIS(IúSlliJ<
85(201ÁJMNA I)ORS<
88 TOMOGRAFIA 1)1 1
89TOMOC1RXIVIA 1)1 < ‘1
299 COLUMNA SIN <3 >4 ¡
0>4< Y >)KIILXS1li
¡ (Xl’ Y ! ¡ ¡uRAL)
\l1.\S
X Rl NGII
it OS.i¡k\S¡E IOI)ADO)
ti iAS CON IO\RXIRAEIA)
.1 uRRAI)I <Y 1 RAFIA AP)
Y ¡ AIIIIZ.X¡.>
X¡HAR (lS ¡11)0 DINAMICO)
l XINA (1 I’ROYECCION)
1 \INA <2 IR<)NI¿CCIONES)
¡4 AS ¡ ‘II
300COLIIMNA CON •NilRAS>Ii
NIIELOGRAFIA CI¿R\ 1 U
.
42 N4IELOC,RAHA (1 ¡LXI,
MIELOGRXFIA 1)0145< II \E3AR
43 NIIELOGRAIqA l)( II~¿N \I.0 IJ=dB.XR
TORAX
45 ARIRRILACION ¡ sIl RNO-(’I..\\IC1¿ILA
46 ESTERNONSIN II’] ¡
47 ESTERNONIY)XI( ‘1k \IIAS
48COSTILLAS INI ¡ Xl ¡ RU.
49 COSTILLAS HhI..X ¡ ¡ ¡4 XL
150 BRONCOGRAII X
151 CEPILLAI)() 131« Vil ¡U
¡52 PUNCION BIOI’SI \ ¡‘1 lAtO >43k
TRACTO(IASIROIN¡ ¡ 511>431
.
94 ESOFAGOCERVI{ XI
95 ESOLAGO XIS] XIX>
97 Dt.JOl)LNOGR;X¡I.\ ¡ ¡I¡XYIONI(’A
lOS COIRISIO(iR•XII.X ORAl.
¡07 CO]ANGIOGR.XI:IX INIRAVI¿NOSA
171
¡08 COl ANGIOGRAI~I A OPERATORIA
¡09 COl~AN(iIO( RAHA PERCtKIANILA
10 CATETIiR]ZA(hION DEL COLEDOCO
III I!XIRXCCION 1)1?CAL(3ILOS
1>2 COLANGIOGRAJ-71ATUBO DL KUIR
113 OPACIFICACION lOTAI,
114 I’ANCREAIOGIZAIJIA
153 PIJNCION BIOPSIA PÁNCREAS
302 I’tJNCION HEPAlICA
UROloGíA
131 NEFROSTOMIA
132 CONTRASTEPOR ILBO NEFROSTOMIA
¡34 lOMOGRAFIAS DE RIÑON SIN CONTRASTE
¡55 PUNCIONQUISTE DE RISON
CISTOGRAFIA
125 CISI’OGRAIIAS
126 CISTOGRAFIASCON TONIOGRAFIAS
127 LRIYIROCISTOGRAHA RE! ROGRA])A
128 URETROCISTOGRAFIAPERMICCIONAL
FIIS1EROSAIÁ’INGOGRAFIA
136 FII&IEROSALP1NC,OCJRAHA
MAMOGRAHA
162 XEROMAMOGRAFIA + AXILA
(iLNECOLOGIA
137 GINECOGRAHA Y NEUMOPELVIGRAFIA
RESTO(RADIOSCOPIA
)
171 RADIOSCOPIA
86 RADIOGRAIIA PARTESBLANDAS
¡35 PI ANCAS ENQUIROLANO
¡47 TOMOGRAFIASLOCALIZADAS
154PI JNCION BIOPSIA ADENOPATÍA
¡57 PUNCION DIAGNOSTICA
¡70 HSTIIJLOGRAEIA
2381¿STIÁDIO PIEZA QIIRURGICA
246 ESTUDIO<20>4MAGN1HCACION
301 CAVI¿RNOGRAHA
314 I)EFERENTOGRAEIA
315 SIMPAFECrOMIA
172
ANEXO II.
Formularios.
1. Formulario“CONTROL DE EXPLORACIONES Y PROTOCOLOS.RESUMEN
DIARIO DE SALA’.
2. Instruccionesy formulario paraexploracionesdetórax, adaptadodel documentode
la CE X111173190,sobrec nieñosde las imágenesen radiodiagnósticoy del European
Trial 1991.
3. Formulario“DOSIM 1 IRlA A PAC¡ENTES. ESTUDIOSSIMPLES’.
4. Formulario “ESTtI)IOS CON! PLEJOS. ENCUESTA PROTOCOLOS
EXPLORACION”.
5. Formulario“DOSIMETRIA A PACIENTESEN RADIODIAGNOSTICO. DATOS
DE EXPLORACIONESCOMPLEJAS’~(GDD. TI, FO y UIV).
6. Formulario “GARA\TIA DE CALIDAD EN RADIODIAGNOSTICO.
CONTROLDE CALIDA!) Y MEDIDAS DOSIMETRíCAS”.
DE
174
INSTRUCCIONES (TORAX)
El cuestionado tiene como finalidad la comprobación tanto de los criterios de calidad como dela dosimetria, y está estructurado como sigue:
- La sección A (la primera hoja separada) se refiere al equipo empleado para larealización de un determinado tipo de exploración, y debe ser rellenada (por untécnico, por ej.) sólo una vez para cada 10 pacientes:- Las secciones 8 y C se refieren respectivamente a los datos del paciente y a la
dosimetría, y deben ser rellenadas (por un técnico, por ej.) para cada paciente:- Las secciones D se refieren a los criterios de imagen y deben ser rellenadas (por
un radiólogo) para cada paciente y para cada prayección.
Para ser consecuente con el documento de Criterios de imagen de la OCE (Junio 1990), laselección de los pacientes debe hacerse según las siguientes reglas:
- Pacientes con una o más de las proyecciones especificadas:Peso individual del paciente: 65 kg . 75 kg.
Primer Paciente:1) Completar la sección O del cuestionario. Elegir un número secuencial desde 1 a 10para la numeración del paciente.
Primer Tipo de Proyección (por ej. PA):2) Una vez que se ha colocado al paciente, medir el espesor del paciente en el centrodel haz de rayos X y poner el valor en la sección C.8> Antes de la exposición y sólo para una placa de ésta proyección, pegar undosimetro TL (termoluminiscencia) en la piel del paciente lo más próximo posible alpunto donde el centro del haz de rayos X incide en el paciente.4) Efectuar la exploración empleando la técnica radiográfica habitual.5) Después de la exposición, pegar el dosimetro en la hoja de datos de dosis, secciónO del cuestionario, y rellenar los datos.6) Procesar la pelicula como de costumbre (en la procesadora habitual).7) Colocar la radiograf la (en la que se ha efectuado la medida de la dosis), en unnegatoscopio.8) Rellenar la sección D del cuestionario de modo que refleje lo más exactamenteposible lo que se ve en la radiografia.
Segundo Tipo de Proyección (por ej. LA): volver al paso número 2 8.
Segundo Paciente: volver al paso número 1 8 y seguir.
176
Paciente número: 1 1
Fecha: I_1_II_I_¡.1 1
CUESTIONARIO (TORAX)
A) DATOS DEL
A. 1. EdadA. 2. SexoA. 3. AlturaA. 4. Peso
PACIENTE (a ser cumplimentado por el técnico)
1 _ 1 añoshM
1_1_i cm¡ _ I~I~l kg
6) DATOS DOSIMETRICOS (a ser cumplimentado por el técnico)
PROYECCION PA
• Espesor del paciente en el Centro del haz• Tensión de pico empleada• Tamaño del toco empleado
Distancia foco-películaTamaño de la película
• Control automático de la exposición• Cámara seleccionada 1 _ 1 izquierda• Tiempo de exposición• Corriente del tubo
Dosímetro TL: [
1 cm
1 kVLI_Imm1 _ 1 _ 1 cm1 _ IcmXl_1_1 cm
1 _ Sí 1 _ NO1 central 1 _ 1 derecha
1 _ 1 _ 1 ms1 _ 1 _ 1 _ ImAoi _ 1 _ ¡ _ ¡mAs
(pegarlo aqul) 1
IIH
177
Paciente número: 1 1
PROYECCION LATERAL
Espesor del paciení’ ‘<1 el centro del hazTensión de pico emr:eada
• Tamaño del foco emuteado• Distancia foco-pci a• Tamaño de la pelíc..• Control automático ~‘ a exposición
Cámara seleccionaoi 1 _ 1 izquierda• Tiempo de exposicion• Corriente del tubo
Dosímetro TL [
1 _ ¡ _ 1 cm1 kV
LI_1 mm1 _ 1 cm
1 cmxl_1_1 cm1 _ Sí 1 _ NO
¡_1 central 3 _ 1 derecha1 ms
3 _ 1 _ ¡mAo ¡ _ ¡ _ ¡ _ 3 mAs
(pegarlo aquí) 1
2
¡78
Paciente número: 1 1
Cl CRITERIOS DE IMAGEN (a ser cumplimentado por el radiólogo)
0. 1. Especificar la indicación clinica para esta exploración:
PROYECCION PA
0. 2. Detallar si la radiografía cumple con los siguientes criterios deimagen:
Realización en ¡nspírac Qn profunda (se valorará por la posición de las costillassobre el diafragma bien 6 anteriormente o 10 posteriormente) einterrumpiendo la resoración
¡_1 sí
Reproducción simétrica iel tórax ¡ Sl
Borde central de los (:rnCplatos fuera de los campos pulmonares.3 Sl ¡kv
Reproducción de toda caja torácica por encima del diafragma.Ilsí 13Nfl
Reproducción del sistema vascular en todo el pulmón. especialmente de losvasos periféricos. 3 sí 3Kv
Reproducción visualmente nitida de la tráquea y bronquios proximales, elcontorno del corazón y a aorta
1 sí IIrv
Reproducción visualmente nítida del diafragma y de los ángulos costofrénicos.
Visualización de la zona retrocardiaca del pulmón y del mediastino.¡_1 sí
0. 3. Ennegrecimiento de la pelicula: 3_3 muy clarai óptima¡ muy oscura
3
¡IND
1Kv
1Kv
179
Paciente número: 1 10. 4. ¿Responde la radiografía a la sospecha clínica?
¡¡Sí IIMDEn caso negativo, Úpor qué?
PROYECCION LATERA
0. 5. Detallar si la radiografía cumple con los siguientes criterios deimagen:
Realización en inspiración profunda y con respiración interrumpida.1131 ¡¡MD
Brazos levantados por encima del tórax. ¡_3 Sl ¡ _¡ MD
Reproducción visualmente nítida del contorno posterior del corazón, aorta,mediastino, tráquea, diafragma, esternón y columna dorsal.
¡¡sí IIND
0. 6. Ennegrecimiento de la película: ¡_¡ muy claraII óptima
3 muy oscura
0. 7. ¿Responde la radiografía a la sospecha clínica?((Sí ((MD
En caso negativo, ¿por qué?
0. 8. Especificar el diagnóstico
4
¡80
1;E‘o-
E-
oo.E0
<2
0:
.4E.4<
11~-
U5’o—
o.(aou..4uJ
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oo-4iii5oCCceCCCDLiio-
0.4EO.oo.
H:2u
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08
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U.4o-4O.4Owoa,
2U)
oo.4Lii5oCCceCCCDLiio-
y
2COoo-Jw5oCCceCCCDLiio-
2U)
oo-JLii5oCCce4CDLiio-
2-4w5oceCCCDLiia.
2(Jioo-4Lii5oCCce4CDLiio-
2(Ooo-JLii3oCCceCCCDLiio.
0.4Eo.oo-
L~E.4.4
‘-o.4-4o.5ow
‘~i
—O
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oU:
ou.-4w
OC
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2:’
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181
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Lii
LL
182
cEllinI] -___________________
E liLfl
E 1’ E O? Co D [3E _______________
FE cu Co ________________________
1DaTOS PncTEHTE
((OBRE ¡IKIC>ILESO
SETO U
ELÚD (((OS>LESO (RO>
~LLAlcr,)
DÚTOS DE EXPLOPCoCLOHES cOMPLEJCoS
ESCOPInO’Jp ((DIOS
,0 ((DIOS
TIEMPO ¡~l~¡(
¶¡MEEO DE FASE DELREGISTRO COMIROL
TIPO DE ESTUDIO
ESOFAGO— ‘JR((PAFIAGASTR(D(OD(M(L IHIRAVEROS(
ERETAiPACO TRUNSIIOIRTESILUOL
DISIA!<C!A FOCO—PIELDEI. FOCO-PELíCULA
DflTOS RnDTOLOGTCOS
DIS? iTon [ TUNADO¡FRíO. ¡ rA s FlACA
(UD. IFOADIUDACM O cro
100AM> DOSIS UREA ~bISPCOL.[CAGEH ¡eGoCro> ¡(OU LA úTIL INUGPELICULA GRAFIO ESCOFIO (3>
——
C!SERU(CIOHES
12 .—,—.
3
—. ~
6 k...........
7
—¿¡Li
8L.1.1
—v11
12
13
CODA LAS DOSPOROS REALIZADOS —.
(1> ((FLEJE ía»os o UNO DE- (20 DOSIMETEIfl ~L <roG’j>
INCLUSO AQUELLOS QUE SEA NECESARIO REPETIR. SEXALEDOSIS SASA IZa. ¡ DOSIS SAMA bU.
CON AMI CRUZ O~UELLIS DISPAROS NO QALIDOS.DOSIS ESCAP, líQ. DOSIS (SCA?. bU.
(2) SISE HO ((DIDO.(3> LOTERA, p:RECULAR. h:SALA. DOSIS TESTICULAS DOSIS TIROIDES
VISItA MEDItA — EAOJLTAD DE l¶EDICIl~ — IAIIVERSIDAD GOMTLJJTI24SE DE MDBID OODELOI TDLD2 148938
14
183
DDSHIETRI4 ~ PÑCIENTES EN RñDIGLIÑGNOSTICO
GAnANTIA DE CALIDAD EN RADIODIAGNOSTICO
CONTROL DE CALIDAD Y MEDIDAS DOSIMETRICAS
FECHA:
CENTRO: SALA:
GENERADoR TUBO:
CHASIS: CARTULINA: PELICULA~
PROCESAnORA:
ESTUDIOS MAS FRECUENTES 01W SE REALIZAN EN ESTA SALA
184
CONTROL DE CALIDAD
COMPROBACION DE LA TENSION
I:mz!fl
MEDIDA DE LA CAPA HKMIRREDUCTORA
FILTRAcION ARADIDA NOMINAL: ...
FILTRACION TOTAL NOMINMr
TENSION SELECCIONADA:
mm Al. Exposición
VALOR DE LA C.APA HEMIRREDUCTORA I
FILTRACION ESTIMADA:
185
COMPROBACION DEL TIEMPO DE EXPOSICION
RENDIMIENTO PARA CADA TENSIONLflJEALIDAD DE mA y t
DiSTANCIA FOCO-CAMARA.
MATERIAL DISPERSOR:.
ESPESORDE DISPERSOR:.
TENSION: Foco:
rnA t mAs Exposición(mR)
Exposición!mAs(mR/mAs)
Valor mediode Exposición¡mAs (mR/mAs)
TENSION: FOCO:
Exposición! Valor mediomA t mAs ExposiciónmAs de Exposición
(‘nR> (ma/mAs> /mAs (ma/mAs)
186
ANEXO lii.
Metodología empleada para la realización de los controles de calidad.
1. Tubos de rayos X y generadores.
1.1. Primera Capa Hemirreductora (CHR) y filtracion.
La CI-IR semide añadiendofiltros de aluminio al hazde rayos X y midiendola
atenuaciónque estosproducen.Se hacemediadocenade disparos con tensión fija. e
interponiendo,en la zonamáspróxima del cabezaldel tubo, espesorescrecientesde
Al (enintervalosde0,5 mm. apartirde 1 mm). a partirdel segundodisparo.La salida
del tubo (mGy. mR o cualquierotra unidad)serepresentaen escalalogarítmicafrente
al espesorde Al (utilizandopapel semilogarítmicoo con ayudade un ordenador).Se
puedeconocerla CI-IR con precisión,observandosobrela gráfica la distanciaen mm
queseparaun puntodeotro conordenadamitad,enun tramo rectilíneode la gráfica.
Por medio de tablas adecuadasque relacionanla CHR con la filtración, para
unosdatosconcretosde generador(tipo de rectificación)y tensiónde trabajoa la que
seha medidola CHR, seobtieneel valor dela filtración total.
TOLERANCIA1 los valores de filtración total, deben cumplir con las
siguientestolerancias(UNE 20.569, 1975):
En esteanexose indican las toleranciasutilizadashabitualmenteen la realizaciónde
este trabajo,con susreferencias.En septiembrede 1993 sepublicó (comodocumento
de trabajo y discusiónhasta1994) el “Protocolo Españolsobrelos aspectostécnicos
del control de calidaden radiodiagnóstico”(SEFM & SEPR.1993),queproponeunas
toleranciasen su mayoría similares a las empleadaspor parte del grupo de
investigadoresde la CFM. y en algunoscasosmenosrestrictivas.
188
paraequiposde rayosX que funcionan con tensionesiguales o inferiores a 50
kVp (exclusivamentepara procedimientoscomo mamografíay excluyendo
procedimientosde radiologíadental), la filtración total deberáser igual o
superiora0,5 mm deequivalentede Al.
- paraequiposde rayosX que funcionan con tensiones iguales o inferiores a 70
kVp (exclusivamentepararadiologíadentalconreceptorde imagenintraoral). la
filtración total debeserigualo superiora 1,5 mm deequivalentedeAl.
- para equiposde rayos X con un voltaje limitado que no excedede 30 kV.
provistode un blancode Mo y especificadosólo paramamografía,la filtración
total debeser igual o superiora0,03mm Mo.
- para equiposde rayos X paraotrasaplicaciones,la filtración total debeser
igual o superiora2.5mm deequivalentedeAl.
El grupo de expertosde la CCE tambiéndarecomendacionessobrela filtración
total quedeben tener los tubosde rayos X. segúnlos tipos de exploraciones(CEC.
1990b):
- exploracionesde tórax,columnalumbar, pelvis y abdomen(tracto urinario):
debesermayoro igual a 3 mm deequivalentede Al.
- exploracionesde cráneo:debeser mayor o igual a 2.5 mm de equivalentede
Al.
- exploracionesde mama:debeser de 0.3 mm de Mo o 0.5 mm de equivalente
de Al.
189
1.2. Coincidenciacampode luz - campode radiación.
Se colocaun chasiscargadocon película,sobrela mesay bajo el tubo de rayos
X a una distancia foco-película de ¡00 cm. Sobre el chasis se colocael test de
coincidenciacampode luz - campode radiacióny se seleccionaun campoluminoso
quecoincida con las marcasdel objeto de test. Se haceun disparocon 50 kVp y 5
mAs o valoressimilares,seprocesala películaimpresionadadeestemodoy semiden
lasdesviaciones,expresándolaen porcentajeconel criterio de signos:+ haciaarribay
haciala derecha.
TOLERANCIA: la coincidenciade los ejesdel campoderadiacióny del campo
luminoso debe ser tal, que el desalineamientoa lo largo de cualquierade sus
dimensionesno excedadel 2% de la distanciafoco imagen y que la sumade los
desalineamientosa lo largo de la longitud y anchura(sin considerarel signo) no
excedadel 3.5% de la distanciafoco imagen (RMI, U.S.A.). A la distanciafoco
película de 1 m. el descentradodebe ser inferior a 1 cm en cualquier dirección
(Moores,1987).
1.3 Perpendicularidad y centrado del haz de rayosX.
Estaverificación se realizacolocandoel objetode test de colimaciónsobreuna
películacon suchasis(encimade la mesa),de modoqueel centrodel objetocoincida
exactamentecon la cruzqueindica el centrodel hazde luz. Sin moverel conjunto,se
colocasobreel objetode testde colimaciónel de pruebade alineamientodel haz.Este
último consisteen un cilindro de metacrilatoconunamarcaenel centrode unade sus
basesy una bolametálicadealgunosmm dediámetroen la caraopuesta.La marcade
la basedel cilindro debecoincidir con el centrogeométricodel otro objetode test.El
conjuntoseexponecon unatensiónde 45 a SO kVp y después.seprocesala película.
La bolametálicadebeproyectarseexactamentesobrela marcade la caraopuesta.
190
En el centrodelobjetode testempleadohay doscírculosconcéntricos,de modo
que cuandola proyección de la bola cae dentro del círculo interior, la desviación
encontradaesmenordel 2%.
TOLERANCIAS: más del 2% de desviación se considera inaceptabley que
necesitasercorregidalo antesposible(Moores. 1987).
1.4. Tamaño del foco.
El tamañoefectivo del foco determinala resolución.Hay variosprocedimientos
paramedirlo:
- métododel estenoscopioo micro-orificio (pin-hole): se radiografíael propio
foco, haciendopasarla radiacióna travésde un fino agujerohechoen unaplaca
de plomo. Tantoel espesordel plomo, como el diámetrodel agujero.como la
forma devalorarla radiografíaestánnormalizados(UNE 20-570, 1975).
- procedimientode la estrella:al radiografiarla imagende unarejilla formada
por sectorescirculares(cada sectoropacova seguidode otro transparente),a
unaciertadistanciadelCentrocomienzana no distinguirselos sectores,debidoa
[a borrosidadcausadapor el foco al borde de cadasector. Dicho diámetroa
partir del quedeja de distinguirsela estrella(haciadentro),dependeen primer
lugar del tamañodel foco en cadadirección,pero tambiénde la relaciónde
distancias(magnificación)del foco a la estrellay de éstaa la película. Por
mediode sencillasrelacionesmatemáticassededuceel tamañodel foco.
- procedimientode rejillas paralelas:es un procedimientosimilar al de la
estrella, pero en lugar de sectorescircularesse empleanrayas paralelasde
plomo cadavez másjuntas y másestrechashastaquepor borrosidaddebidaal
191
foco se hacen indistinguibles (las rayas se disponen en dos direcciones
perpendiculares)para distinguir las dos direccionesperpendicularesdel foco.
Por esteprocedimientoseobtieneunacurvallamadafunciónde transferencia.
TOLERANCIAS: Las medidasdel tamaño mínimo del foco (obtenidaspor el
método estenoscópicoo del micro-orificio), no deben ser inferiores a la medida
nominal. Las medidasdel tamañomáximono debenpasarel límite resultantede las
toleranciasindicadasen la tablaXLVIII (UNE 20-570,1975).
Foco Medida nominal (mm> Tolerancia (%) -
Fino <0,8 0+50
Pequeño 0,8 a 1,5 0+40
Grande >1,5 0+30
Tabla XLVIII
1.5.Exactitud de la tensiónde pico aplicadaal tubo de rayos X (kVp).
Secolocael kilovoltímetro digital sobrela mesade exploración,y secentracon
el campoluminosoproyectado.El campode radiaciónsecolimade formaquerecubra
la zona sensibledel instrumento,excediendoalgún cm de las dimensionesde la
misma.Sehaceun disparo<en las propiasinstruccionesdeempleodel equipohay una
tablade valoresrecomendadosa seleccionaren el generadorcon el fin de estardentro
del margende operacióndel detector) y se verifoca el correctofuncionamientodel
kilovoltímetro digital, reduciendola cargasi esnecesario.El equipolleva un sistema
de filtros delantedel detectorsensibley presentael resultadonuméricamenteen una
pantalla.Habitualmentesehacenvarios disparossucesivoscon intervalosde 10 kVp,
comprobandolas tensionesen el rango de utilización habitual del tubo. Las
desviacionesencontradasentre los valoresseleccionadosy los medidos,seexpresan
en porcentajes.
192
TOLERANCIA: ± 10% (IEC 601-2-7, ¡987; R.D. 1252. 1985).aunque,dentro
del programade optimización.las desviacionesentreel valor del kvp seleccionadoy
medido hansido reducidasdel lO al 5%. En mamografíaseconsideraque para26-30
kVp la desviacióndebesermenorde±4% (CEC. 1992b).
1.6. Exactitud del tiempo de exposición.
Se colocael medidorde tiemposde exposiciónsobrela mesadeexploración,y
se centracon el campo luminoso proyectado.El campode radiaciónse colima de
forma que recubra la zona sensibledel instrumento,excediendoalgún cm sus
dimensiones.Se haceun disparo(en las propias instruccionesde empleodel equipo
suelehaberunatablade valoresrecomendadosa seleccionaren el generadorcon el fin
de estar dentro del margende operacióndel detector) y se verifica el correcto
funcionamientodel medidor de tiempos, reduciendola cargasi fuera necesario.El
equipopresentael resultadonuméricamenteenunapantalla.
Habitualmentesehacenvarios disparossucesivosparacomprobarlos tiempos
de exposición en el rango de utilización habitual del tubo. Las desviaciones
encontradasentrelos valoresseleccionadosy los medidos,seexpresanen porcentajes
(en s enel casodemamografía’>.
TOLERANCIA: ± 10% para tiempos> de 20 ms. No superaráel porcentaje
especificadopor el fabricanteparatiemposc 20 ms (IEC 60 1-2-7, 1987; R.D. 1252,
1985). En mamografíala desviacióndebeserde ±10% (IPSM, 1989).En el programa
de optimización, las desviacionesaceptadasentre el valor de los tiempos
seleccionadosy medidoshan sido reducidasdel ID al 5%.
193
1.7. Reproducibilidad de las condicionesseleccionadas(tiempo de exposicióny
kVp).
Secolocael kilovoltímetrodigital o el medidorde tiempos sobrela mesay bajo
el tubo de rayosX. El campode radiaciónsecolima de modo que recubrala zona
sensiblede la cámara,excediendoalgún cm de sus dimensiones,y se hacenvados
disparos,moviendo el selectorcorrespondiente(en ambossentidos)pero volviendo
siempreal mismovalor anotando[osvaloresmedidos.
TOLERANCIA: ± 5% (IEC 601-2-7, 1987), ± 2% en el caso de la
reproducibilidadde la tensiónenmamografía(CEC. 1992b).
1.8. Reproducibilidaddela dosis.
CuandoX esla mediade lasdosissucesivasy DE la desviaciónestándar,DE/X
debeser menordeO. 10, paracualquiertécnicadelas determinadaspor la combinación
tubo y generador.
TOLERANCIA: <0.10 (IEC 601-2-7, 1987).
1.9. Linealidadconel tiempode exposición.
Se colocaun medidordeexposiciónsobrela mesa.bajoel tubo de rayosX. y a
unadistanciafoco - películade 100 cm. Secolimael campode radiacióndemodoque
ésterecubrala zonasensiblede la cámara,excediendoalgúncm de lasdimensionesde
Ja misma, se hace un disparoy se anota el valor de exposiciónmedido.Se hacen
disparossucesivospasandoa tiempossuperiores(enequiposen los quesólo sepuede
seleccionarla carga, seanotanlos valoresde corrientede operación)anotandolos
lecturase indicandosi se producencambiosde foco. La exposiciónintegradadebe
194
variar proporcionalmenteal tiempo seleccionado.Los valoresdeexposiciónmedidos
serepresentanen papel milimetradofrentea los tiemposseleccionadosy seobservasi
existeun trazadorectilíneoen tramosen los queno hayacambiodefoco.
1.10. Linealidad con la corriente (mA).
Secolocaun medidorde exposiciónsobrela mesabajo el tuboderayosX auna
distanciafoco - película de 100 cm. Se colima el campode radiaciónde modo que
ésterecubrala zonasensiblede[acámara,excediendoalgúncmde lasdimensionesde
la misma, se hace un disparoy se anotael valor de exposiciónmedido. Se hacen
disparossucesivospasandoa tiempossuperiores(en equiposen los quesólo sepuede
seleccionarla carga, se anotanlos valores de corrientede operación)anotandolas
lecturase indicandosi seproducencambiosde foco. La exposiciónintegradadebe
variarproporcionalmentea los mA seleccionados.Los valoresde exposiciónmedidos
serepresentanenpapel milimetradofrentea la corrienteseleccionaday se observasi
existeun trazadorectilíneoen tramosen los queno hayacambiode foco.
1.11.Reciprocidad de mAs.
La reciprocidadesel mantenimientoconstantede unalecturadeun medidorde
exposición,al variar el mA y el tiempo. de modo qué.el productomAs permanezca
constante.Se mide deforma similar a la linealidad,pero modificandoen cadadisparo
realizado,el tiempo de exposición,o la corrientede forma que el productomA x
tiempo se mantengaconstante.El buen funcionamientose materializaen idénticas
lecturasde la cámara.
TOLERANCIA: porcentajede error medio admisible entre preseleccióny
medidadel 20% (R.D. 1252. 1985).
195
1.12.Forma de onda.
Se evalúacon unacámarade ionización o un detectorde estadosólido y un
oscilógrafo o sistemade registroapropiado. Se mide la variación de la dosis o la
exposiciónconel tiempo.y apartir deesavariación,seobtienela forma de onda.
Observandola formade la ondasecompruebael valor máximodel pico inicial.
y si el calentamientodel filamento es posterior al comienzode la exposición;la
pendientemáximade la curva; y el rizado incluyendo la asimetríaentrefases(en
función del tipo de generador),por ejemplo, si hay pérdidade una fase en un
generadortrifásico.
1.13. Comprobacióndelexposímetroautomático.
La exposiciónquerecibela películadebesersiemprela misma,cualquieraque
seael espesordel objeto, la tensión,o cualquierotravariablequemodifiqueel tiempo
de disparoy la exposicióndelantedel objeto. Se colocaun medidorde exposición
sobrela mesa.bajoel tubode rayosX, y aunadistanciade foco apelículade 100 cm.
Se colima el campode radiaciónde modoque éste recubrala zona sensiblede la
cámara,excediendoalgún cm de las dimensionesde la misma. Se seleccionan
condicionesde carga y tensión representativasde un buen númerode técnicas.E]
espesordel maniquíse variaráponiendodistintascapasde metacrilato(0. 5 y 10cm).
Se hacen9 radiografías.con tresvaloresdiferentesde espesory tresde kVp en cada
caso(porejemplo60, 80 y ioo kv). Al mismo tiempo semide la exposicióndelante
del objetoy semiden lasdensidadesópticasde la película.A continuaciónseelaboran
las gráficassiguientes:
- grupode trescurvas(exposicióndelantedel objetoen función de los kV). Una
curvaparacadaespesordel objeto.
196
- grupo de tres curvas(exposicióndelantedel objeto en función del espesordel
objeto).unacurvaparacadakVp.
TOLERANCIA: máximade ±20% del valor medio,siendodeseablequeseade
±10% (Moores. 1987).
1.14. Control de calidadde tomografíaconvencional.Altura y ángulodel plano
delcorte.
Paracomprobarla alturadel planodel corte, seempleaun dispositivoquetiene
letras,númeroso cualquierotra figura, situadosadistintaaltura.Aquél quesalgamás
nítido al efectuaruna tomografía.seráel que se halle en el plano del corte o muy
próximoa él.
El ángulodel corte puedesercontroladopor la mismafigura observandosi los
números próximos al correspondientea la altura del plano del corte se han
representadocon suficientenitidez (ángulode corte relativamentepequeño)o por el
contrarioaparecenconborrosidadsignificativamentemayor(ángulodecortemayor>.
TOLERANCIAS:±2 mm en lo referentea la alturadel corte(Moores. 1987).
2. Equiposdefluoroscopia.
2.1. Máximalasade exposiciónal paciente.
Equiposcon control manual: sefija la distanciaentreel foco del tubo de rayos
X y el tubo intensificadoral mínimo. Secoloca la cámarade ionizacióna unos20 cm
de la mesa,perpendicularal haz de rayos X y sin que esté apoyadasobre ningún
dispositivoparaeliminar la radiacióndispersa.Se exponecon fluoroscopiay con las
197
condicionestécnicashabituales,anotandolos kVp y mA. Serepite cadamedidaun par
deveces.
TOLERANCIA: == 5 RIm (ICRP. 1982).
2.2. Control automático de brillo.
Se colocael filtro de 1 mm de Cu en el haz y se colima ésteparaque caiga
dentro del mismo. Se coloca la cámarade ionización sobre la pantalla del tubo
intensificador,y se mide la tasade exposiciónen cadatamañode campodisponible,
repitiendolas medidascon tamañosde campomayores.Cuandola tasade exposición
se mantieneconstantemientrasque los kV y los mA varían,significa queel Control
Automáticode Brillo funcionabien.
En los equiposen los queseseleccionanmanualmentelos kVp (los mA del tubo
secontrolanautomáticamente),y en los quese controlade modoautomáticotanto la
tensióncomola corrientedel tubo, el fabricantedebecalibrarel control automáticode
brillo para obtener tasas de exposiciónfijas a la entradadel intensificador de
imágenes.convalorescomprendidosentre300y 500yGy/s (I-Ienshaw.T.. 1992).
En circunstanciasnormales,las tasasde exposicióna la entradadeberánser <1
~Gy/s. En la mayoríade los casos,deberánrealizarselas exploracionescon tasasde
exposicióna la entradadealrededorde0,4 yGy/s (Henshaw.1.. 1992).
2.3.Amplitud dela señaldevídeo1.
1 En laspruebasquesiguen.el monitordeTV debemirarsea unadistanciade unos‘IQ
cm. directamenteenfrentedel usuario,bajounailuminaciónambientalnormaly conel
objetode testcolocadoen el centrodel campo.
198
Paravisualizary verificar la forma de onda de la señal de vídeo. seempleaun
objeto de test que presentauna transición del blanco al negro bien definida. Se
seleccionan70 kVp y se colocaun filtro de Cu de 1 mm en el haz.Se colocael objeto
de testcorrespondiente,sobrela pantalladel intensificadorde imagen,de modoquela
imagenquedeen el centrodel campo.la zonaoscuraa la derechade la TV y el borde
de plomo en vertical. Con el osciloscopioajustadoadecuadamente,semide el pulso
de sincronización,el nivel de blanco y la amplitud de la señalde vídeo(nivel negro-
nivel crestade blanco)a30. 60 y 100 ¡Vs.
Los fabricantes deben proporcionar los valores típicos de los diversos
parámetrosasociadoscon la señaldel vídeo.comola amplitud máximade la señalde
vídeo.el nivel del negroy el pulsode sincronización.La amplitudde la señalde vídeo
se mide para un intervalo de tasasde dosis a la entradadel intensificadory se
representangráficamente.La curvaqueresultaes similar a la curvacaracterísticade
unapelículaderayosX.
Cuando el sistema está mal ajustado, la causapuede ser una amplitud
inadecuadadel voltaje, o un rangooperativo incorrectode la tasadedosis (l-Ienshaw.
T.. 1992).
2.4. RangoDinámico (comprobación del monitor de TV - escaladegrises).
Se utiliza unacuña escalonadaque produceun intervalo de transmisionesde
rayosX desdeO a 100%.en escalonesde 10%, cuandoseempleacon rayos X de 70
kVp y filtro de Cu de 1 mm. El objeto incluye dosestructurascuadradasquecontienen
discosparaverificar la visibilidad de un nivel de contrastedel 5% en las regionesde
blanco máximo y de negro máximo de la imagen.También incluye una estructura
circular alrededorde las anteriorespara ver el grado de distorsiónde la imagen
(Henshaw,T., 1992).
199
Se seleccionan70 kV y 60 pR!s. Se colocael filtro de Cu de 1 mm. y el objeto
de test sobre la pantalla del tubo intensificador.Se anotael númerode escalones
visibles.Se ajustael brillo y el contrastede formaquelos discosnegroy blanco sean
igualmentevisibles,momentoenel queel monitorestaráajustadocorrectamente.
2.5. Distorsióngeométricay tamañodelcampo.
Se emplea un objeto de test compuestopor una malla de alambre con
espaciamientode2 cm. Se colocael filtro de 1 mm deCu en el haz, y el objetodetest
sobrela pantalladel tubo intensificadorde imageny seseleccionan70 kV.
Paraevaluarel tamañodel campo,secuentanel númerode cuadradosde 2 cm
queaparecenen el campode la imagenparacadauno de los tamañosdisponiblesde
campoy se comparanlos valoresmedidos con los valores nominalesdadospor el
fabricante.El tamañodel campodeberáestar dentro del 10% del valor nominal
(Henshaw.T.. 1992).
La distorsión se estimamidiendo las diagonalesde las imágenesde los
cuadradoscentralesde 2 y 14 cm. Seadmitendistorsionesde hastael 10% (Henshaw.
T.. 1992).
2.6.Ruido (umbral de sensibilidada bajo contraste).
Se empleaun objeto de pruebaqueconstadeun conjunto de discosde Al y Cu
con un diámetrode 1 cm y diversosespesores.Con rayosX de 70 kVp y con filtro
adicional de Cu. proporcionacontrastesde 0.5 a 16%. Se visualizael objeto de test
seleccionandovariosvaloresde tasade exposicióna la entradadel intensificador(p.e.
¡5, 30, 60, 100 y 150 ¡iRis), y seanotael númerode discosvisiblesen cadacaso;se
repite tambiéncon una imagenmagnificada.El último disco visible correspondeal
200
umbraldecontraste.
En los sistemasnormalesde fluoroscopiadebenalcanzarsevalores para el
umbraldecontraste,entre2 y 4% paraniveles intermediosde tasade exposición.En
los sistemasdigitalesseesperanvaloresdel 0,5% (l-Ienshaw.T., 1992).
2.7. Resolución.
La resoluciónlímite del sistemaseevalúacon un objeto de test de barrasde
plomo. Se seleccionaunatensiónbaja(p.e. 40 - 50 kVp), y unaalta tasadedosispara
evitarel ruido cuántico.Convienerealizarmedicionessimilaresen las zonassuperior,
inferior, derechae izquierdadel campo.y repetir la comprobacióncon la imagen
magnificada.
En sistemasnuevosdebeobtenerseentre 1,6 y 1,8 pl/mm, y hasta3 pl/mm en
sistemasdealtaresolucióncon 1250líneasdeTV. En cualquiercaso,los sistemascon
unaresolucióna 1 pl/mm requierencorreccióno sustitución(Henshaw.T., 1992).
2.8. Homogeneidaden la resolución.
Con una malla similar a la utilizada para comprobarel contacto cartulina-
película en grafía y con unascondicionessimilaresa las utilizadaspara realizarla
pruebade contacto cartulina-película,es posible detectar una posible falta de
uniformidaden la resoluciónsegúnla zonade la imagen.
2.9. Umbraldesensibilidadabajocontrasteen funcióndel tamaño.
Seempleaun objetode testquetiene unaseriedediscosdediversosespesoresy
diámetros,con un haz de 70 kVp y con un filtro de 1 mm de Cu interpuesto.Se
201
producenuna gamade contrastesconocidosy diferentestamañosde detallesquevan,
desde100% al 0,5% y de II a0,25mm. Seanotael númerodediscosdecadatamaño
que se visualiza para un valor conocido de la tasa de dosis a la entradadel
intensificador.Estos valores indican el umbral de contrasteparacadatamañode los
detalles(Henshaw,T.. 1992).
2.10. Pruebasde carácter invasivo.
Factor de conversión: “es la relaciónentreel valor medio de luminanciade la
imagende saliday el correspondientevalor mediode la intensidadde la exposición,
medidaen el planode entradade un intensificadorde imagenelectro-óptico”(UNE.
1981). Representala eficienciadel intensificadorde imágenesparaconvenirlos rayos
X en luz. Se determinamedianteel cocienteentreel brillo de la pantallade salidadel
intensificadormedidaen candelas/m2y la tasade exposiciónen la pantalladeentrada
del intensificadormedidaenmR/s.La luminanciade la pantallade salidasemide con
un fotómetro con respuestaespectralparecidaal ojo. Pararealizaresta prueba,es
necesarioquitar la cámarade TV de la partetraseradel intensificador.por lo quesólo
sehaceencolaboracióndel ServiciodeMantenimientodel equipo.
Relaciónde contraste:se define como el cocienteentreel valor del factor de
conversiónsin y con el disco de plomo. Cuantomayor seael valor de la relaciónde
contraste,menor serála pérdidade contrastedentro del sistema.Es la medidadel
gradode pérdidade contrastequeaparecedentrodel intensificador.(p.e. la debidaa
unadispersiónde los electronesaceleradosdentro del intensificador). Se empleaun
disco de plomo con un tamaño igual al 10% del área del campo de entradadel
intensificador. El disco de plomo se colocacentradoen el haz en contactocon el
intensificador,y sehaceunasegundamedidadel factorde conversión.
Los valorestípicos de estasmedidasson factoresde conversiónentre50 y 70
202
paralos antiguosintensificadoresde sulfuro de cadmioy zinc, y entre90 y 120 para
los actualesde yoduro de cesio. Un buen sistemadebetenerun valor mínimo de 8
parala relacióndecontraste(Henshaw.T.. 1992).
3. Procesadoras.
3.1. Controlsensitométrico.Velo, velocidady contraste.
Se pretendeverificar la estabilidaddel funcionamientode la procesadora.El
control se realizamediantemétodossensitométricos.impresionandounapelícula de
unacaja control con unaserie de exposicionesconocidas,lo cual se traducirátrasel
reveladoen unaescalade grises. Se ha empleadosensitómetrosde luz quepermiten
que la impresión de la película se realice con luz azul o verde, en función de la
sensibilidadespectraldel tipo de película utilizada. La escalasensitométricasuele
tener21 escalones,estandocalibradade forma queentredos escalonesconsecutivos
tiene lugarun aumentoen la exposiciónenun factor2. Unavez quela películahasido
impresionada(en el casode las películascon una solaemulsión,con el lado de ésta
frentea la fuenteluminosa),seprocesaasegurándosede quela procesadorahaestado
en funcionamientoal menos durantemedia hora. Posteriormente,utilizando un
densitómetro.puedenmedirselas densidadesópticasasociadasa cadaescalónen la
películaprocesada.La representacióngráfica de estasmedidasda lugar a la curva
característicade la película (curva de sensibilidad),mediante la cual pueden
determinarselas magnitudes:velo (valor de la densidadópticade la películacuando
se procesasin ser expuesta).base+velo(primer escalón),velocidad o índice de
sensibilidad(puntode la curvacuyadensidades 1) e índicede contraste(relacionado
con la pendientede la curvacaracterísticaensu tramolineal o latitud de la película.
Las condicionesde reveladoafectanconsiderablementea la forma de la curva
característicay por tanto, a los parámetrosanteriormentecitados. Por ejemplo, un
203
ascensode la temperaturadel reveladorprovocaun aumentode velo y velocidad, y
unavariación de contraste.El contrastepuedeaumentaro disminuir dependiendode
queel valorde la temperaturaseacerqueoalejede su valor óptimo. La contaminación
del reveladorda lugar a un aumentoen velo y velocidad con una considerable
disminución en el contraste. Una tasa de refuerzo insuficiente del revelador se
manifiestaenforma de unadisminucióngradualde velocidady contraste.
En la prácticano es imprescindiblerealizarla lecturade los 21 escalones;basta
con tomar 3 valores: en el primer escalón(que correspondea la base+velo),en el
escalóncuyo valor de densidadseamáspróximo a 1 (A) y en el escalónde valor más
cercanoa 2 (B). El valor A correspondea la velocidady el valor B-A representauna
medida del contraste. Para realizar el control, debe partirsede unos valores de
referenciaque se obtienen promediandolos correspondientes,al menos, a 10
películas,impresionadasy procesadasen un mismodía, tomandolas medidasen los
mismos escalonesen el resto de las películasque diariamentese impresioneny
procesena lo largo del control. Una vez reveladaslas películas,deben tomarselas
temperaturascorrespondientesa los líquidos de procesado,especialmentela del
revelador, dada la relación que ésta tiene con los valores de velo, velocidad y
contraste.Realizadaslas lecturas,se representangráficamentelas variacionesque
diariamentese produzcanrespectoa los valoresde referencia.Comocomplementoal
control sensitométricodel procesado.también puede resultaraconsejablepasar
diariamenteunapelículacon un velo uniforme próximo a 1 (que puedeconseguirse
con un disparode 70 kVp. 2 mAs a 1 m) por cadaprocesadoraparadetectarposibles
puntosde suciedaden los rodillos de la procesadoraque no se detectanen la tira
sensitométrica.
TOLERANCIAS: las desviacionesde la densidadmedidaen la base+velo,en el
índice de sensibilidady en el indice de contrasteno deberánser superioresal 10%
(5% en mamografíacon película azul estándar(CEC. 1992b)), en relacióncon las
204
valoresmedidosenel control inicial. Desviacionesentreel ¡0 y el 20% daránlugara
las correccionesoportunas.y se considerainaceptablesvalores superioresal 20%
(Moores.1987).
3.2.Medida del pH.
Es el indicadormássimplede unaquímicacorrecta.Mide el nivel dealcalinidad
del bañoreveladory la acidezdel fijador. Se controlausandoun pI-Imetro, viendo que
tantoel reveladorcomoel fijadorestánen buenascondiciones.
TOLERANCIAS: pH del reveladorde 10,5±0,5; pH del fijador de 4.5 ±0.5
(Moores. 1987).
3.3.Controldel tiempototal de procesado.
Se introduceunapelículaen la procesadoray se poneenmarchael cronómetro
cuandosuenala señal. Cuandola película salgay esté libre del último rodillo de
arrastre,separael cronómetro.
TOLERANCIA: debecoincidir con e tiempo fijado por el fabricante(Moores.
1987).
3.4. Controlde la temperaturaderevelado.
Se miden las temperaturasintroduciendoel termómetroo la sondaen el centro
de las cubas.Deberánhacerseajustesinicialesde temperaturacuandose produzcan
cambiosenel tipo depelícula.
TOLERANCIAS: ± 0.50C para la temperaturadel revelador,± 20C la del
205
fijador. y la del agua debe encontrarseentre 20 y 250C (Moores, 1987). Las
temperaturasmedidasdebensercomparadascon las indicadaspor el fabricantede la
procesadora.La temperaturadel reveladordeberáser estable, la temperaturadel
fijador siempreinferior a la del reveladory la agitaciónde los bañosadecuada.
4. Negatoscopios.
4.1.Brillo y uniformidad.
Lasmedidassehacencon la sondaencontactocon los negatoscopios.El equipo
utilizado mide iluminación (en LUX) y ha sido previamentecalibradoparaconocera
partir de estevalor, el brillo del negatoscopio(en candelas/m2).Los resultadosson
medidosen LUX. El pasoa candelas/m2se realizadividiendoestevalor por un factor
2. Cadanegatoscopiose divide en nueve rectángulosiguales.Se hacenmedidasen
cadauno de los nueverectángulos,a unadistanciano inferior a los 5cm del bordedel
negatoscopio.Los valores se indican desdeel primer rectángulosuperiorizquierdo
hastael inferior derechorecorriendoel negatoscopiode izquierda a derechay de
arriba a abajo.La desviaciónrelativamáximase evalúacomo, la diferenciaentrelos
valoresmáximosy mínimos,dividida por el valormedio.
Los problemasque se encuentrancon mayor frecuenciason: fluorescente
fundido,fluorescenteparpadeante,distintostonos/coloresde luz, plásticosucio.
TOLERANCIAS: El nivel de brillo óptimo es de 1500 candelas/m2(Báulm.
1982: Hartman, 1989). 1000 candelas/m2serían aceptables(Guibelalde. 1990)
refiriéndoseal valor del brillo en el centrodel negatoscopio.La última versión del
documentosobreCriterios de Calidadde Imagenelaboradopor un grupo de expertos
de la ComunidadEuropeaseñala2000 cd/m2el valor mínimodebrillo quedebetener
un negatoscopio(equivalentea 4000 LUX) (CEC. 1990b). En mamografía,se
206
consideraadecuadoun brillo entre1300y 2000cd/mkCEC. 1992b).
En cuantoa la uniformidad de la iluminación, éstano debevariar en toda la
superficiedel negatoscopiomásde un 10% (WHO. 1982; Moores. 1987), 15% sería
aceptable(Guibelalde.1990).
4.2. Iluminaciónambientalde lassalas.
El valor de 100lux esun valor dereferenciaenel puestode lectura(30 cm del
negatoscopio)estandoésteapagadoparaobtenerunaacomodacióny visión óptimade
los negatoscopiossin deslumbramientoo reflexiones. Se sugiereque la iluminación
ambiental no sea ni demasiadointensa(produce reflexiones sobre la superficie
difusora)ni escasa(el negatoscopioproduciríadeslumbramientos).
TOLERANCIA: 100 lux a 30 cm de la superficiedel negatoscopio(CEC,
1990kCEC. 1992b).
5. Controlde cartulinasderefuerzo.Test decontactocartulina-película.
Con un entramadodecobre(con un reticuladode p.e. 3 mm) sehaceun testque
pone de manifiestocontactosdefectuososentrecartulinay película.Hay queexponer
el chasisa un disparode rayosX (50 kVp, 2 mAs. 1 m) paraobtenerunadensidadde
1,5. En las zonasde mal contacto,la imagendelentramadodecobreapareceráborrosa
y mal definida. Al realizarestaprueba.tambiénesposibledetectarentradasde luz o
artefactospor falta de limpiezaen la cartulina.
207
6. Calidad de imagen.
6.1. Resoluciónespacial.
Estaverificación se realizacolocandoel objetode test de calidadde imagen
sobreunapelículacon su chasis(encimade la mesa).El conjuntoseexponecon una
tensiónde 50 kVp. y despuésse procesala película. Se visualiza la película así
impresionadaen un negatoscopioencondicionesde iluminación adecuadasy con una
lupa “cuentahilos” se cuentael númerode gruposde barras(zonacentral del objeto
de test). Con las tablas dadaspor el fabricante,se deducenlos pares de lineas por
milímetro (pl/mm).
En mamografía:secolocael objetode test sobreun maniquíde perspexde 3,5
cm de espesor.Se hacer un disparo y se mide la resolución espacialsegún las
indicacionesdel fabricantedel objetode test.
TOLERANCIA: se consideraque la calidad de imagenes buenacuandose
observanmásde 6 pl/mm, aceptablecuandose visualizan5 o 6 pl/mm y es mala
cuandosevenmenosde 5 pl/mm (Vañó. 1993b). En mamografíadebeser> 14 pl/mm
enambasdirecciones(CEC, 1992b).
6.2.Umbraldesensibilidad(altoy bajocontraste).
Esta verificación se realizacolocandoel objeto de test de calidadde imagen
sobre una película con su chasis(encimade la mesa).Se filtra el haz de rayos X
colocandounaláminade 1 mm decobre.El conjuntoseexponecon unatensiónde50
kVp. y despuésseprocesala película. Se visualizala películaasí impresionadaen un
negatoscopioen condicionesde iluminación adecuadas.Se procedeacontarel número
deobjetosdealto y de bajocontrastequese visualizan.
208
En mamografía:secolocael objetode test sobreun maniquídeperspexde 3.5
cm de espesor.Se hacer un disparoy se mide el umbral de sensibilidadsegún las
indicacionesde! fabricantedel objetode test.
TOLERANCIA: cuandose visualizanmásde 10 objetosse consideraque la
calidadde imagen es buena,entre 8 y 10 sería aceptable,y menosde 8 objetos.
significa mala calidadde imagen(Vañó, 1993b) En mamografíadebenversedetalles
de 5-6 mm concontrastedel 1.3% (CEC.1992b).
Instrumentaciónutilizadaparacontroldecalidad.
Se ha empleadopara la realizaciónde los distintos controlesde calidad, el
siguientematerial:
- Cámaraplanade ionización,modeloRad-checkPlus06-526(VictoreenInc.>.
- Electrómetroy cámaraplanade transmisiónDIAMENTOR (P’TW Freiburg).
- Electrómetroy cámarade ionizaciónDALí 7733 (PTW Freiburg).
- Kilovoltimetro Digital kVp MeterII 07-473(NuclearAssociates)
- Kilovoltímetro paramamografia(RMI?).
- Digital X-Ray Timer (VictoreenInc.)
- Multimetro 4000-M (VictoreenInc.).
- Equipointegradodecontrol decalidadDIGI—X (RTI Electronics).
- Testdecolimacióny alineamiento07-661 y 07-662(RMI).
- Testde tamañodefoco 07-591(RMI).
- HojasdeAl de 0.3 y 0.4 mm con purezamayordel 99.5%.
- HojasdeAl de 1 mm y de 1,5 mm deespesor.
- Testde LeedsTOR (CDR).
- TestdeLeedsparamamograifíaTOR (MAX)
Testdetomografía.mod. ¡32 (RMI).
209
- LupaXuentahilos
- Rejilla decontacto(VictoreenInc.).
- Sensitómetro(VictoreenInc.).
- Densitómetro(VictoreenInc.).
- DensitómetroX-Rite.
- Termómetrodigital.
- Cronómetro.
- Higrómetro.
- pHmetro.
- Luxómetro(fotómetro)PHYWE.
- Planchasdemetacrilatode 5 y 10 cmde espesor.
- Maniquídemetacrilatode 15 x 32cm.
- Conjuntode tests “Leeds X-Ray Test Objects” parafluoroscopia(incluyen
filtro de 0,5 mm de Cu para la comprobacióndel factor de conversióny la
relación de contraste;tambiénun filtro de 1 mm de Cu para el resto de las
pruebas,con la excepcióndel control del FactordeConversión).
- Osciloscopio.
210
ANEXO IV.
Simulación de protocolosde realización de estudios“complejos”.
1. Exactitudde la tensiónde pico aplicadaal tuboderayosX (kVp).
Con el fin de utilizar kVp reales,se comenzóverificando las tensionespara
seleccionar,durantela simulación,aquellasque coincidíancon las realesrecopiladas
con el formulario “ESTUDIOS COMPLEJOS - ENCUESTA PROTOCOLO DE
EXPLORACION” (tablaXLIX).
kvp seleccionados kVp reales kVp efectivos~
63 60 60.7
66 64 63,6
68 65 65,6
70 66 57,7
72 70 69,9
78 76 75,7
93 90 90,7
103 100 100,6
109 106 105,9
113 110 109,5 **
124 120 120,1
TablaXLIX
212
2. Producto dosis-áreamedidoen cada imagen (“grafía”).
kvp mAs tamaño imagen1 <cm>
tamaño imagen2 (cm)
cGy x om2~
60 450 24 30 414
60 180 24 30 500
60 40 137
60 850
60 700
80 1.040
60
84
65
65
55
65
65
65
68
68
68 252 35
70 69 35
70 110 24
/0
70 210
70 252
70 252
70 336
10 336 18 24
70 CAE 24 30
70 CAE 30 40
70 CAE 35 43
16 240 35 35
90 48 12 35 159
90 50.4 42 35 167
100 12 8 30
100 67.2 24 30
106 67.2 12 15 225
106 57,2 24 30
213
kVp mAs tamaño imagen1 <cm>
tamaño imagen2(cm>
cGy x cm2
110 3,3 24 30 31
110 3.4 10 40 13
110 4,5 24 30 30
110 lB 8 30 46
lib CAE lO 40 15
110 CAE 12 18 8
líO CAE 24 30 2?
110 CAE 35 35 55
120 3.4 13 20 11
120 5,8 24 30 59
120 12 24 30 112
120 12 35 35 190
120 12 35 43 243
120 12.5 20 30 97
120 12.5 24 30 116
244
139
39
84
189
120 18 35 43 272
120 16,9 13 20 55
120 ¶6.6 ¶0 20 48
120 20 15
120 20 24*
120 20 30
120 20 35
120 20 35
120
120
120
120
120
120 15
120 43
214
kVp mAs tamaño imagen tamaño imagen cGy x cm21 (orn) 2(cm)
120 30 24 30 302
120 30 35 35 475
120 43 633
120 24 ¶61
120 30 384
120 43 804
120 12
120 CAE 10 20 7
120 CAE 12 15 7
120 CAE 13 20 9
120 CAE lB 24 12
4
120 CAE lO 24 ¶5
120 CAE 24 30 24
120 CAE 30 40 40
120 CAE 35 43 51
120 CAE 35 35 45
TablaL
Cuandoseseleccionael control automáticodeexposición(CAE). los niveles de
exposiciónparaobtenerun ennegrecimientodeterminado,dependende la sensibilidad
del conjunto película-hojareforzadoraempleado.No se conocíala sensibilidaddel
conjunto película-hojautilizado en los centrosque utilizaban CAE, en los que se
recogióel protocolo.Por estemotivo, los valoresdel productode la dosispor el área.
sólosepresentancomoorientación.
El equipode rayosX utilizado parasimular los disparos(“grafía”) de estudios
“complejos”, no permitía seleccionartensionessuperioresa 120 kVp, razón por la
qué. tambiéna título indicativo, se utilizaron los cGy x cm2 obtenidoscon 120 kVp,
para simular disparoshechoscon tensionessuperiores(a 130 kVp la mayoría). Es
lógico pensarquecon 130kVp seobtendríanvaloresde dosispor el áreamayores.
215
3.Producto
dosis-áreaen
“grafía”,en
estudios“complejos”.
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248
INDICE DE TABLAS Y FIGURAS.
Tablas.
Tabla 1:
Paísescon nivel de salud1 (UNSCEAR. 1993).
Tabla II:
página
3
Centrossanitariosparticipantesen la etapainicial del proyectode investigaciónde la
CFM (Programade la CCE).
Tabla III:
Centrossanitariosvisitadosdesde1989hasta1992 por el grupo de investigadoresde
IaCFM. 17
TablasIVy V:
Relaciónde todoslos tipos deestudios(con las clavesasignadas)analizadosenalguna
etapade la realizacióndeestetrabajo.
Tabla VI:
Agrupacionesdeestudiosaefectosdeestimacionesdedosis,parael HUSC.
Tabla Vil:
Valoresdadosparael factorde calidadQ.
Tabla VIII:
Factoresdeponderaciónde la radiaciónWR(ICRV, 1991).
Tabla IX:
FactoresdeponderaciónW.~ paratejidos (ICRP, 1977; ICRP, 1991).
TablaX:
22 y 23
24
38
39
40
16
DosisefectivasenexploracionesdeTAC (Padovani,1991) 41
TablaXI:
Valoresdereferenciade DS paraestudios‘timples”, parala CM (Valió, 1992a)y para
la UF (CEC. 1990b). 46
249
Tabla XII:
Valores de referenciade! productodosis-áreaparaestudios~complejos”.dadosen un
trabajorealizadoen el Reino Unido (Shrimpton.1986). 47
Tabla XIII:
Valores de dosis efectivasen exploracionesde TAC (Padovani,1991: Shrimpton.
1992), angiografíasperiféricas(Maccia. 1988) y cardiopulmonares(Pukkila. 1990:
Taylor. 1989). 52
Tabla XIV:
ValorespromediodeDS medidosenniñosde la CM (Ruiz. 1991). 53
TablaXV:
Factoresde conversiónde kerma en aire a dosis en órganos en exploraciones
pediátricasdecráneo,tórax,abdomeny pelvis (Zankl. 1989) 53
Tabla XVI:
PuntuacionesmáximasposiblesdeCCI, paracadaproyecciónradiológicaevaluadaen
el HPA consistemasde imagenconvencionaly digital. 64
TablaXVII:
Dosisequivalenteefectivapromedio(mSv)por estudioenel HUSC(1986-1990). 76
Tabla XVIII:
Númerode estudiosy dosisefectivacolectivaenel HUSC en 1986. 78
TablaXIX:
Númerodeestudiosy dosisefectivacolectivaenel HUSC en 1987. 79
Tabla XX:
Númerodeestudiosy dosisefectivacolectivaen el HUSCen 1988. 80
Tabla XXI:
Númerodeestudiosy dosisefectivacolectivaen el HUSC en 1989. 81
Tabla XXII:
Númerodeestudiosy dosisefectivacolectivaen el HUSCen 1990. 82
250
Tabla XXII!:
Númerode angiografíasy dosisefectivacolectivaen el HUSCdesde1986 hasta1990.
84
TablaXXIV:
Númerodeestudiosde TAC y dosisefectivacolectivaen el HUSC desde1986 hasta
1990.
Tabla XXV:
85
Númerode estudiosde TAC y dosis efectivacolectivaen el HUSC desde1986 hasta
199w 86
TablaXXVI:
Númerode estudiosdel grupo “otros” y dosis efectivacolectivaen el HUSC desde
1986hasta1990. 87
TablaXXVII:
Númerode estudiosdel grupo “otros” y dosisefectivacolectivaen el [-IUSCdesde
1986hasta1990. 88
TablaXXVIII:
Númerode imágenesy relaciónimágenes/estudioenel HUSC en 1986. 95
TablaXXIX:
Númerode imágenesy relaciónimágenes/estudioen el HUSCen 1987. 96
Tabla XXX:
Númerode imágenesy relaciónimágenes/estudioen el HUSCen 1988. 97
Tabla XXXI:
Númerode imágenesy relaciónimágenes/estudioen el HUSCen 1989. 98
Tabla XXXII:
Númerode imágenesy relaciónimágenes/estudioen el HUSC en 1990. 99
Tabla XXXIII:
Productodosis-áreay DS promedioen estudios“complejos” del aparatodigestivo,
antesy despuésde sustituirel sistemade fluoroscopia. 102
251
TablaXXXIV:
Productodosis-áreay parámetrostécnicospromediopara la realización de estudios
“complejos”del aparatodigestivo,segúnel facultativo,antesy despuésde sustituirel
sistemade fluoroscopia. 104
Tabla XXXV:
DS en centrossanitariosde la CM (1989-1992).Resultadosde 48 evaluaciones
dosimétricas. ¡07
Tabla XXXVI:
135 en mamografíasde centrossanitariosde la CM (1989-1992).Resultadosde 39
evaluacionesdosimétricas. 109
Tabla XXXVII:
135 medidasencentrossanitariosparticipantesenel ‘Trial” de 1991 de la UE. 110
TablasXXXVIII, XXXIXy XL:
Evajuaciónde un sistemadeRC. DS medidasen e] HPA (1993).antesy despuésde la
optimización de equipos y procedimientos técnicos de realización de las
exploraciones. 117, 118y 119
Tablas XL! y XLII:
Evaluaciónde un sistemade RC. Parámetrostécnicosempleadosparala realización
de las exploracionesen el HPA (1993),antesy despuésde la optimización.
123 y 124
Tabla XLIII:
Resultadosde la evaluaciónde la calidadde las imágenesconobjetosdetest. 127
Tabla XLIV:
Evaluaciónde la calidad de las imágenesdigitales y convencionalesen el HPA.
Puntuacionesmediasobtenidasporcadatipo deproyección. 129
Tabla XLV:
Númerodecentrossanitariosy salasenlas quesehaefectuadoalgúnCCA, dentrodel
programapiloto deGC. 146
252
Tabla XLV!:
Númerode CCA de equipos(tubos de rayosX y generadores)realizadosdentrodel
programapiloto de GC.con y sin anomalías,segúntipo de verificación. 147
Tabla XLVI!:
Resultadosde los CCA de los equipos(tubosderayosX y generadores>,realizadosen
el HPA.
Tabla XLVII!:
151
Tamañosmáximosde los focos(UNE 20-570, 1975). 192
Tabla XLIX:
Simulación de protocolosde realización de estudios“complejos”. Exactitud de la
tensiónde pico aplicadaal tubo de rayosX (kVp). 212
TablaL:
Simulaciónde protocolosde realizaciónde estudios“complejos”. Productodosis-área
medidoencadaimagen(“grafía”). 213, 214 y 215
Figuras.
Figura 1:
Exposiciónde la poblacióna fuentesartificialesderadiación(Hughes.1993).
Figura 2:
Exposiciónde la poblacióndel ReinoUnido a la radiación(NRPB, 1992).
Figura 3:
Distribuciónde [osCCA por tipo. y esquemadel procedimientoseguido.
Figura 4:
Distribucionesen porcentajesde los tipos de exploracionesrealizadasen el HPA en
1993. 20
Figura 5:
Distribución de pacientessegún la edad y el sexo, en angiografías(periféricas)
realizadasen el HIJSC.
página
1
2
18
26
253
Figura 6:
Distribución de pacientessegúnla edady el sexo.en exploracionesdel cráneohechas
enel HUSC. 26
Figura 7:
Distribución de pacientessegún la edady el sexo, en exploracionesde la columna
cervical hechasenel HUSC. 27
Figura 8:
Distribución de pacientessegúnla edady el sexo, en exploracionesde la columna
dorsalhechasen el HUSC. 27
Figura 9:
Distribución de pacientessegúnla edady el sexo, en exploracionesde la columna
lumbarhechasen el HUSC. 28
Figura 10:
Distribución de pacientessegúnla edady el sexo, enexploracionesdel tórax hechas
enel HUSC. 28
Figura 11:
Distribución de pacientessegún la edad y el sexo, en exploracionesdel abdomen
hechasen el HUSC. 29
Figura 12:
Distribución de pacientessegún la edady el sexo, en enemasopacoshechosen el
HUSC. 29
Figura 13:
Distribución de pacientes según la edad y el sexo, en exploracionesde
esófagogastroduodenalhechasen el HUSC. 30
Figura 14:
Distribución de pacientessegúnla edady el sexo, en urografíasintravenosashechas
en el HUSC. 30
254
Figura 15:
31
Distribución de pacientessegún la edad y el sexo, en exploracionesde caderasy
pelvis hechasen el HUSC.
Figura 16:
Distribución de pacientessegún la edad y el sexo, en exploracionesde las
extremidadeshechasen el HUSC. 31
Figura 17:
Distribución de pacientessegúnla edady el sexo,en exploracionesde TAC hechasen
el HUSC. 32
Figura 18:
Distribución de pacientessegún la edad y el sexo, en mamografíashechasen el
HUSC. 32
Figura 19:
Distribución de pacientessegúnJaedady el sexo,en exploracionesdentrodel grupo
“otros” hechasenel HUSC. 33
Figura 20:
Distribución de pacientessegúnla edady el sexo,en exploracionesdel tórax hechas
en el HPA. 34
Figura 21:
Distribucióndepacientessegúnla edady el sexo,enmamografíashechasenel HPA.
34
Figura 22:
Distribución de pacientessegún la edad y el sexo, en exploracionesde columna
lumbar,pelvis y abdomenhechasen el HPA en la saladenominadade “exploración
ostearticular”. 35
Figura 23:
Esquemade la evaluaciónde la calidadde las imágenes.
Figura 24:
58
63Radiografíadigital de tórax,realizadaconel sistemade RC.
255
Figura 25:
Esquemade la realizaciónde los controlesdecalidad. 65
Figura 26:
Esquemadel trabajo global realizadoen el HPA. para compararlos sistemasde
imagenconvencionaly digital. ‘73
Figura 27:
Evolución del radiodiagnósticoen el HUSC, en cuanto al número total de
exploracionesy a la dosis efectivacolectivaasociada. 89
Figura 28:
Evoluciónde la dosiscolectivadel HUSC.cony sin considerarlas angiografías. 91
Figura 29:
Distribucionesen porcentajesde cada grupo de estudiosanalizadoen el HUSC en
1990.y suscontribucionesa la dosiscolectiva. 91
Figura 30:
Evolucióndelcosteeconómicoatribuibleal riesgoradiológico,en el HUSC. 93
Figura 31:
Factoresquerelacionanla calidadde Ja imageny la dosisen fluoroscopia. 103
Figura 32:
Númerodesalascon 135 inferioresy superioresa los valoresde referenciade la UE y
delaCM. 108
Figura 33:
Reduccionesde dosisdespuésde la aplicaciónde las correccionesrecomendadasen
unode los centrosparticipantesen el “Trial” de 1991 de la UE. 113
Figura 34:
Respuestalineal del sistemade RCfrentea un sistemade imagenconvencional. 115
Figura 35:
Reduccionesglobalesde las DS medidasenexploracionesdel tórax enel HPA. 125
256
Figura 36:
Reduccionesglobalesde las DS medidasen exploracionesde la columnalumbaren el
HPA. 125
Figura 37:
Reduccionesglobalesde lasDS medidasenexploracionesdel abdomenen el HPA.
126
Figura 38:
Evaluaciónde la calidad de las imágenesdigitales y convencionalesen el ¡TIPA.
Puntuacionesmediasobtenidaspor cadatipo deproyección. 130
Figura 39:
Evaluaciónde la calidad de las imágenesdigitales y convencionalesen el HPA.
Porcentajede imágenesdecadatipo de proyecciónconel máximodepuntuación.
131
Figura 40:
Evaluaciónde la calidadde las imágenesdigitales y convencionalesen el HPA.
Resultadosen porcentajeparacadaCCI. y parala calificacióndelennegrecimientoen
cadaproyección. 132. 133. l34~y 135
Figura 41:
Evaluaciónde la calidad de las imágenesdigitales y convencionalesen el HPA.
PorcentajedeCCI observadospor cadaobservadoren cadaproyección.
¡39 y 140
Figura 42:
Númerode imágenesrutinariasobtenidaspor exploraciónde GDD. 142
Figura 43:
Númerode imágenesrutinariasobtenidasporexploraciónde TI. 143
Figura 44:
Resultadosde los CCA de las procesadorasdel HPA. 153
Figura 45:
Resultadosde los CCA de los negatoscopiosdel HPA. 154
257
ABREVIATURAS.
Siglasy claves.
AB
AB (uro.)
AENOR
ANGlO
AP
AX
BR
CAD
C’AE
CC
CC
CCA
CCE
CCI
CDCDII
CE
CEI
CENCENELEC
CFM
CIII?
CIUR
CL
CM
COECOT
CR
CyPCHR
D
VB
DFP
exploraciónradiológicadel abdomenexploraciónradiológicadel abdomen(urología)AsociaciónEspañoladeNormalizacióny Certificaciónangiografíaproyecciónanteroposterior
proyecciónaxialbipedestaciónexploraciónradiológicadecaderacontrol automáticode exposiciónexploraciónradiológicade la columnacervicalproyeccióncraneocaudalcontrol decalidadComisiónde las ComunidadesEuropeascriteriosdecalidadde imagenexploraciónradiológicade la columnadorsalCentroparael DesarrolloTecnológicoIndustrialComunidadEuropeaComisiónElectrotécnicaInternacional
Comité EuropeodeNormalizaciónComité Europeode NormalizaciónElectrotécnica
Cátedrade Física Médica de la UniversidadComplutensedeMadrid
ComisiónInternacionalde ProtecciónRadiológicaComisiónInternacionaldeUnidadesRadiológicasexploraciónradiológicade la columnalumbar
ComunidaddeMadridComisiónEuropeaexploraciónradiológicade la columnaen suconjuntoexploraciónradiológicadel cráneoexploraciónradiológicade lascaderasy la pelviscapahemirreductoradosisabsorbidadosimetríabiológicadistanciadesdeel foco a la película
258
DFpDL
npDs
DSE
EO
EURATOM
EX!
EXS
EXT
FDI
CC
GDD
Gy
H
LIeHGGM
HPA
LIUSC
ICRPLA
LAD
LAI
MAM
MEDIM
MÍE
NRPBOB
OMS
OT
OTR
PA
PCPED
persona.Sv
PR
la extremidadinferiorla extremidadsuperior
lasextremidades
esófagogastroduodenal
distancia desdeel foco a la piel del pacientedecúbitolateral
decúbito pronodecúbito supino
dosis superficialdosisefectivaenemaopacoTratadoConstitutivo de la ComunidadEuropeade la Energía
Atómicaexploraciónradiológicadeexploraciónradiológicadeexploraciónradiológicadefosailíaca derechagarantíadecalidadexploraciónradiológicadeGraydosisequivalentedosisequivalenteefectivaHospital GeneralGregorioMarañón(Madrid)Hospital Príncipede Asturias(Alcalá de Henares.Madrid)Hospital UniversitarioSanCarlos(Madrid)igual queCIPR
proyecciónlateralproyecciónlateralderechaproyecciónlateralizquierdaexploraciónradiológicademamaMedical Digital Information ManagementMinisterio deIndustriay EnergíaNationalRadiologicalProtectionBoardproyecciónoblicuaOrganizaciónMundial de la Saludotra posicióndel paciente;otraproyección“otros”proyecciónposteroanteriorexploraciónradiológicade la
pediatríapersona.Sievertprotecciónradiológica
parrilla costal
259
PR#
XC
SCSP
SEFM
SEERSI
SPR
ST
5v
TACTI
TL
TOR
UE
UN
ULS
UNE
UNSCEAR
UTPR
clave asignadapara ¡a identificaciónconfidencialde los centrosprivadosradiografíacomputarizadaHospital SantaCruzy SanPablo(Barcelona)SociedadEspañoladeFísicaMédica
SociedadEspañolade ProtecciónRadiológicaSistemaInternacionalServiciode ProtecciónRadiológicadosisefectivacolectiva
Sieverttomógrafoasistidoporordenadorexploraciónradiológicade tránsitointestinal
termoluminiscenciaexploraciónradiológicadel tóraxUnión Europeaexploraciónradiológica
exploraciónradiológicaUnaNorma EspañolaComité Científico de las NacionesUnidasparael Estudiode losEfectosde lasRadiacionesIonizantesUnidadTécnicadeProtecciónRadiológica
deurografíaintravenosade la unión lumbosacra
260