16/05/2013
1
Politraumatizáció
- Intenzív terápiás ellátás –
Dr. Nardai Gábor
Politraumatizáció
Anatómiai (ISS, NISS, 2 testüreg sérülése, ...)
Kórélettani (RTS, PTS, TRISS)
Kombinált:
többszörös sérülés tünetegyüttes (ISS ≥ 18)
+
szisztémás gyulladásos válaszreakció, mely az elsődlegesen
nem érintett szervek és szervrendszerek diszfunkcióját,
vagy elégtelenségét okozhatja
Epidemiológia
• Trauma piramis (meghalt-súlyos-könnyű)
• 70-80.000 kórházi felvétel évente itthon
1
30
300
Epidemiológia
• Minden 7. ember trauma következtében hal meg
• Fiatalokban (1-44 év) vezető halálok
• Magyarországon 6. vezető halálok
(pl. 2009-ben 21657 közúti baleset: 760 halál
5670 súlyos sérült)
Trauma halálozás
Klasszikusan trimodális:
Azonnali – élettel összeegyeztethetetlen sérülés
Korai – agysérülés, kivérzés, PTX, tamponád,
Késői – szepszis, MODS
16/05/2013
2
Fejlett országokban mortalitás - csökken (megelőzhető ok?) - megoszlása bimodális Okok: kivérzés, agysérülés, légút/légzés, MOF, egyéb
Ellátási alapelvek
1. Sürgősségi szemlélet (ABCDE) + Trauma specialitások
2. Időfaktor!
3. Vérzéscsillapítás (Sebészi betegség!)
4. Újraértékelés
5. Patofiziológiához igazított ellátási taktika
első
dle
ges
más
od
lago
s
Inte
nzí
v o
sztá
lyo
s
(Intenzív) osztályos
azo
nn
ali
sürg
ős halasztható rekonstrukciós
MŰTÉTI FÁZISOK
Felmérési/Stabilizálási FÁZISOK
Elsődleges ellátás
A: légútbiztosítás + nyaki gerinc védelem!
B: oxigenizáció, lélegeztetés
C: keringés ellenőrzése, infúziós terápia, + vérzéscsillapítás
D: neurológiai ellenőrzés, stabilizálás
E: biztonságos betegkörnyezet, melegítés, gyógyszerelés
Sebész Aneszteziológus +
Diagnosztika + ellátás párhuzamosan
Merev nyaki gallér
ragtapasszal rögzítve
Elsődleges ellátás
I. gyors tájékozódás
fizikális
noninvazív monitor
vérgáz, (labor) GCS, pupillák
mellkas, medence rtg
hasi (mellkasi) UH
gyszonda, katéter
II. vizsgálat (részletes) + képalkotó vizsgálatok
III. intenzív osztályon
IV. ismételt, 24 óra múlva
Légútbiztosítás
gerincvédelem
O2, lélegeztetés, mellkasi drain
Sokktalanítás, pericardiocentesis
Medencerögzítés, vérzéscsillapítás
Melegítés
Analgézia, antibiotikum, tetanusz
Instabil beteg Vitális szervműködések zavara/fenyegető veszélye (agy,
tüdő, szív-nagyerek)
Súlyos légzési elégtelenség
Intenzív vérzés, traumás sokk, amely
hipotenziót/szervperfúziós zavart eredményez és
infúziós kezeléssel gyorsan nem javítható
Vérzés + véralvadási zavar (+ hipotermia)
Csak szükséges diagnosztika (instabilitás oka?)
+
Mielőbbi műtét a kármentő sebészet elvei szerint
16/05/2013
3
Stabil(izált) beteg
Stabil vagy kontrollált vitális funkciók és paraméterek:
Légzés-gázcsere
Vérnyomás-szöveti perfúzió (HCO3-, laktát)
Vérkép, véralvadási paraméterek
Neurológiai status (GCS, ICP)
Testhőmérséklet (normotermia)
További diagnosztika, definitív műtéti megoldások,
potenciálisan nem életmentő beavatkozások
STABIL
GCS<9 SZ.SZ. HEMATOMA EVAC.,
ICP MONITOROZÁS
MONITOROZÁS, CT, UH, RTG, angio
VÉGTAG, MEDENCE MŰTÉTEK ICP = DAMAGE CONTROL
ICP = DEFINITÍV ELLÁTÁS
LEHETSÉGES
Politrauma+TBI-terápiás elvek - ellátási algoritmus
INSTABIL
HEMODINAMIKA
Gázcsere
Vérzés-alvadás
GCS > 8 ICP MONITOROZÁS
A CT LELETTŐL ÉS A KISÉRŐ
SÉRÜLÉSEKTŐL FÜGGŐEN
Vérzések, koagulopátia
ellátása
„Damage control”
„kármentő sebészet”
• traumatológia-orthopédia
súlyos medencetörések ideiglenes ellátása - tamponálással, külső rögzítő kapocs (clamp)
nagy csövescsontok külső rögzítése (fixateur extern)
• hasi sebészet: nagy vérzéssel járó hasi sérülések ideiglenes tamponálása, nyitva kezelése, később végleges ellátás
Monitorozás
• EKG, art. vérnyomás, (CVP), pulzusoximetria,
ETCO2
• HD monitorizálás ? – rizikócsoportban igen!
• laborvizsgálatok
vércsoportszerológia-irreg. antitestszűrés, vérkép,
elektrolitok, máj-vesefunkció, CK, T. vizelet, VC, se
laktát, vérgáz (BE), βhCG, sz.sz ismételve
• koaguláció:
thrombocytaszám, PT, PTT, fibrinogen, (D-dimer),
(TEM) - ismételve,
Folyadékterápia
• Cél: korai laktát/BE normalizálás, normotermia
• Hemosztatikus reszuszcitáció =
elég vérkészítmény korán, kevés krisztalloid
• Krisztalloid oldatok: Ringer-laktát>0.9 % -os NaCl
• Kolloid: modern keményítőoldatok √
• hipertóniás oldatok?
16/05/2013
4
Transzfúziós gyakorlat
Korai! (alvadási faktorok is)
Restriktív transzfúzió (Hgb 7-8 g/l): stabil,
normovolaemiás betegeknél
Ahol nem javasolt: központi idegrendszer
súlyosabb sérülései, aktív vérzés, ISZB, idős
betegek (?)
Masszív transzfúzió
Súlyos sérültek vérzés-alvadási zavara
• A sérülés súlyosságától függően gyakori (5 – 40%)
• Általában kevert típusú:
súlyos sérüléshez társuló coagulopathia
hipothermia + dilúció + felhasználódás + hyperfibrinolysis
• Mortalitási rizikófaktor
• Diagnosztika: INR, PTI, Fi, Thr, (TEM)
1.Folyadékreszuszcitáció 2.Korai faktorpótlás 3.Melegítés 4.Fibrinogén, tranexámsav (?)
Coagulopathia kezelése II.
• thrombocytaszám: < 50 000
KIR sérülés, „láthatatlan” vérzés, periorbitalis, tüdő-, májsérülés, GI vérzés: 50-100 000) – trombocita konc. dózis: poolozott: 1 E/10 ttkg
• PTT, PT/INR > norm.érték 1.5-szerese
FFP 10-15 ml/kg kezdő dózis
• fibrinogén: < 1,5 g/L - fibrinogén konc. (3-4 g)
• Tranexámsav (Exacyl) 15mg/kg bolus+infúzió
Thromboelasztometria
16/05/2013
5
Ellátás az intenzív osztályon -alapelvek
• kiterjedt HD monitorozás javasolt: - keringési instabilitás, elhúzódó perfúziós zavarok, korai MODS, ARDS, súlyos CV kísérőbetegség
• Lélegeztetés: korai aktivizálás, T-szár/CPAP-próba
• Analgézia-szedáció: kombinált, major analgetikum
• AB profilaxis: ha van nyílt sérülés
• Táplálás: korai enterális (1. naptól), 5-7. napig felépítve, 25-30 kcal/kg, fehérje 1,2-2g/kg, Glutamin 5-7 napig, normoglycaemia
• mélyvénás trombózis profilaxis: korai (2-4. naptól) LMWH (kiv: aktív, progrediáló KIR vérzés, coagulopathia) + 0. naptól: mechanikus - kompressziós harisnya, IPD
Rhabdomyolysis
Oka: direkt trauma, ischaemia, kompartment sy
Szövődmények: hypovolaemia, ioneltérések (H+, K+, Ca2+, PO43+ lásd táblázat); compartment sy.; DIC; acut veseelégtelenség
Mortalitás: kb. 2-5%
Diagnosztika: izomfájdalom, izomgyengeség, kontraktúra, bőrelszíneződés, vizelet vörösesbarna („kóla-szín”, myoglobinuria).
seCK – diagnózis alapja a seCK emelkedés (obligát)! Ennek mértéke néhány ezertől több millió U/L-ig terjedhet.
vizelet myoglobin – fakultatív jel, egyértelműen rhabdomyolysisre utal, megléte és nem mértéke a fontos.
Rhabdomyolysis
A kezelés célja a veseelégtelenség megelőzése:
Folyadékterápia: felvételkor 4-10 l krisztalloid (K+ és laktát mentes), esetleg hypotoniás oldatok (0,45% NaCl, 5% glukóz), cél az óradiuresis 150-200 ml/h felett tartása a rizikós időszakban!
Alkalizálás: ellentmondó klinikai eredmények; 100 mmol NaHCO3 1 l krisztalloidhoz, cél a vizelet pH>6,5.
Diuretikumok:ellentmondó klinikai eredmények; rehydrált állapotban mind a mannit, mind a kacsdiuretikumok használhatók.
Dialízis: önmagában nem indikáció, csak szokásos kritériumok esetén.
Fasciotomia: kompartment sy. esetén (nyomás>30 Hgmm)
Epidemiológia 2-300/100.000 kórházi felvétel
Magyarország: 14.000 koponyasérülés/év
középsúlyos 10%, súlyos 10%
Mortalitás (25)-55%
Gyermekkor, fiatal felnőttkor – vezető halálok,
vezető rokkantsági ok!
Koponyasérültek neurointenzív ellátása
Beosztás
Enyhe (GCS 15-13), Közepes (12-9), Súlyos (8-3)
Tompa – Áthatoló; Fokális – Diffúz
Felmérés/Rizikófaktorok:
GCS (mozgásválasz!), pupillák
bazális ciszternák, agysérülés típusa
életkor
Alapelvek
• Másodlagos károsodások megelőzése/mérséklése
• Optimális agyi metabolizmus/funkció feltételeinek
biztosítása (vérátáramlás, O2, glukóz/ketontestek)
• Sérült autoreguláció (vaszkuláris/metabolikus) és
vér-agy gát támogatása
16/05/2013
6
Alapelvek
• Ellátás központokban (CT, idegsebész, neuro
monitorozás)
• Időfaktor (műtétig, intenzív osztályig)
• CAVE: hipotenzió (100-110 Hgmm)
hipoxia (SatO2 > 90%)
• Nyaki gerinc! (védelem, diagnosztika)
Agyszövet: 1300-1500 g
Vérátáramlás: 50ml/100g (perctérfogat 20%-a)
O2 igény: 4-5ml/100g/min
extrakció: magas (SjvO2 55-65%)
Energiaforrás: glukóz (ketontest/AS - tartalék min.)
Mindezt biztosítja: agyi vérátáramlás
(CBF=CPP-CVR)
Cél: agyi metabolizmus/funkció fenntartása
CBF szabályozása
CPP= MAP-ICP
Keringési (CPP,CBV) Metabolikus (CMRO2)
Terápiás célértékek – O2 ellátás ↑
1. Emelt fejvég (15-30)
2. Normoxia (paO2>80 Hgmm), PEEP
3. Normokapnia (paCO2 35-38 Hgmm)
4. Normovolémia (vérnyomás, pulzus, CRT, diuresis, BE, laktát, ScvO2, …)
5. Normoglikémia (6-10 mmol/l)
6. Hgb (90-100 g/l)
7. Ozmolaritás/Na (310/145)
8. ICP<20 Hgmm, CPP > 60 Hgmm (50-70)
Terápiás célértékek – O2 igény ↓
1. Szedáció, analgézia
2. Normotermia (Tmag< 38 C)
3. Normoglikémia (6-10 mmol/l)
4. Görcsgátlás (NCSE)
Terápiás célértékek – CPP √
CPP= MAP-ICP= 50-70 Hgmm
1. MAP – noradrenalin (dopamin)
urapidil, labetalol, …
2. ICP (mérés, kezelés)
3. Optimalizálás (PtbrO2, SvjugO2, TCD, …)
16/05/2013
7
Az intrakraniális nyomás (ICP)
Meghatározza: Monroe-Kellie doktrína
(félig zárt tér, 3 kompartment)
Normál értéke: < 10 Hgmm (köhögésnél: 30-60 Hgmm) Kóros: >15 Hgmm Kezelendő: >20 Hgmm és > 5 perc (felnőtt)
Az intrakraniális térfogat és a koponyaűri nyomás viszonya
ICP emelkedés okai
Vér (CBV): MAP, perctérfogat emelkedése (vagy csökkenése), értágulat, vénás visszaáramlás gátlása, viszkozitás nő
Liquor: keringési zavar, felszívódási zavar
Agyszövet: ödéma (sejtes, intersticiális),érzés, tumor, anyagcsere növekedés (láz, agitáció, epilepszia, …)
Egyéb: vérzés, levegő, stb
ICP emelkedés következményei
1. lokális-globális agyi perfúziós zavar
2. Direkt kompresszió, disztorzió
ICP emelkedés jelei
1. Klinikai (fejfájás, Cushing fenomén, hányás, papillaoedema)
2. Neurológiai (pupillák, tudat, vigilitás)
3. CT/MRI
Szenzitivitás/Specificitás nem megfelelő!
ICP mérés indikációja
1. CPP vezérelt terápia előnyös lehet
2. Súlyos neurológiai deficit (GCS<9)
3. CT-vel agysérülés/koponyaűri eltérés
igazolható
4. A beteg gyógyítható (életkor?)
ICP mérés technikája
Folyamatos, kalibrálható, biztonságos
1. Epidurális, subduralis, lumbális – NEM
2. Intraventrikuláris, parenchymás - IGEN
16/05/2013
8
Intrakraniális nyomás monitorozása
agykamra Koponya tetején
képzett nyílás
Katéter
Kamranyomás mérése: O pont a külső hallójáratnál van, szoros kontroll
Kamradrén Parenchymás mérő
bevezetés közepes könnyű
invazivitás + -
pontosság Több kalibrálás
1x kalibrálás
kezelés igen nem
szövődmény Vérzés, infekció
?
ICP csökkentő kezelések
1. Műtét (?)
2. Ozmoterápia
mannit (0,5-2 g/kg/dózis),
7,5% NaCl (125-250ml), 3% NaCl
1. Liquordrainage (kamradrain)
2. MAP emelése
ICP csökkentő kezelések
Másodvonalbeli eljárások:
• Lumbális liquordrainage
• Barbiturát kóma (EEG)
• Sebészi dekompresszió
• Hipotermia???
• Izomrelaxáns
• Görcsgátlás
EEG „burst suppression” ICP emelkedés gyanúja (anamnézis, klinikum, CT)
ICP mérés indikációja (GCS, CT, klinikum)
Bázisterápia: Emelt fej
Analgézia-szedáció Normo-volémia/tenzió/O2/CO2/glikémia
Elsővonalbeli kezelés: Liquordrainage Ozmoterápia Vazopresszor
Másodvonalbeli kezelés: Lumbális liquordrainage
Barbiturátkóma Sebészi dekompresszió
CT?
16/05/2013
9
Monitorizálási lehetőségek
Agyi vérátáramlás (CBF): TCD, hődiffúziós
regionális áramlásmérés, PET-CT, Xenon-perfúziós
CT
Agyszöveti oxigenizáció: SjvO2, PtagyO2, NIRS
Agyszöveti anyagcsere: mikrodialízis
Idegrendszeri működés: EEG, SEP
Ellátás az intenzív osztályon -alapelvek
• Folyadékterápia: normovolémia – mindegy mivel, magas ozmolaritás (szoros Na kontroll), Cave: albumin
• Lélegeztetés: korai szakban kontrollált (paCO2), PEEP igen, korai tracheostoma, VAP prevenció!
• Táplálás: korai enterális (1. naptól), iv. táplálás max. az első 4-5 nap után elkezdve normoglycaemia biztosítása (vc: 6 – 10 mmol/l)
• Stresszulcus profilaxis: IGEN (H2-blokkolók)
Ellátás az intenzív osztályon -alapelvek
• Thrombosis profilaxis: korai (2-4. naptól) LMWH (kiv:
aktív, progrediáló KIR vérzés, coagulopathia) + 0. naptól:
mechanikus – pl. kompressziós harisnya, IPD
• Infekciók: korai – légúti (S. aureus, Pseudomonas sp.),
meningitis (S. aureus, Streptococcus sp., Pseudomonas
sp. – vanco/ceftazidim; vanco/meropenem), liquorrhea ≠
AB kezelés
• Analgézia-szedáció: szoros obs –
propofol+remi/sufentanyl, midazolam+fenta/MO
• Fizioterápia: mobilizálás, dekubitusz prevenció
Égés – Égésbetegség
Intenzív terápiás ellátás
Epidemiológia
Évente 350-400 beteg (>20% feletti égéssel)
Rizikófaktorok - életkor > 60 év
- TBSA > 40%
- légúti égés
Baux-formula (mort. predikció): életkor + TBSA(%)
Halálokok:
korai(helyszín, prehopitális) – légúti elzáródás, hipoxia, hipovolémia
Késői (kórházi) – korai MOF, késői (szeptikus) MOF
16/05/2013
10
Égésbetegség - Kórélettan
Ált. 20%-os égés fölött
SIRS, intenzívebb, mint politrauma után
Fokozott intersticiális ödémaképződés:
- Kapilláris permeabilitásfokozódás
- Intersticiális onkotikus nyomás ↑
Következmény: hipovolémia
kompartment szindróma
Elsődleges tennivalók
Légút, légzés, mellkasi mechanika
Folyadékreszuszcitáció (RL,Alb)
Monitorizálás: formulák (Parkland, Evans, Brooke)? Diuresis (0,5-1 ml/kg/óra) hemodinamikai monitorizálás
Sebészi ellátás (korai, agresszív)
Hűtés, analgézia, Tetanusz-profilaxis, C-vitamin
Intenzív osztályos tennnivalók
Kiterjesztett monitorizálás szükséges lehet
Gyakori sebészi beavatkozások (necrectomia)
Hasi kompartment szindróma (nyomásmérés!)
Táplálás: korai, enterális (magas kalóriaigény),
Gln szupplementáció