Ankel og fot

Anatomi

Funksjonell undersøkelse

Lidelser

1

Stig Fossum

Moholt Fysioterapi

Trondheim

Anatomi

Definisjoner

FUNKSJONELL TERMINOLOGI

Plantarfleksjon-dorsalfleksjon Ankel-leddet

Midttarsal-leddene

Varus-valgus Subtalar-leddet

Abduksjon-adduksjon Midttarsal-leddene

Pronasjon-supinasjon Midttarsal-leddene

Inversjon-eversjon Kombinasjon av tre bevegelser • Inversjon: Varus-adduksjon-supinasjon

• Eversjon: Valgus-abduksjon-pronasjon

Ankel og fot

Tre buer • Indre • Ytre • Tverr

Tre funksjonelle segmenter • Bakre • Midtre • Fremre

Ankel og fot

DET BAKRE SEGMENT ankel- og subtalarledd

Ankel-leddet

– Leddet mellom tibia, fibula og talus – Syndesmose

• Bindevevsforbindelsen mellom nedre tibia og fibula

– Stabilitet:

• Knoklenes form • Fremre og bakre tibiofibulare lig. • Interosseus lig. • Laterale ankel-lig. • Mediale ankel-lig. (lig. deltoideus)

– Bevegelse • Plantarfleksjon- dorsalfleksjon

Lateralt

Medialt

Ankel og fot

DET BAKRE SEGMENT

Subtalar-leddet

– mellom talus og calcaneus

– Primært varus-valgus bevegelse

Ankel og fot

MIDT SEGMENTET

• Os naviculare

• Os cuboideum

• Os cuneiforme

– mediale

– intermedium

– lateral e

Ankel og fot

MIDTRE SEGMENTET

• Midt-tarsal-leddene

– Ledd mellom talus og naviculare

og mellom calcaneus og cuboideum (2)

– Tarso-metatarsale ledd (1)

En funksjonell enhet

Bevegelser: fleksjon-ekstensjon

pronatsjon-supinasjon

abduksjon-adduksjon

Ankel og fot

FREMRE SEGMENTET

Tverrbue

– Svake ligamenter

– Støttepunkter: MTP 1 og 5

– Sesambein under MTP 1

Ankel og fot

MUSKLER OG SENER

Klinisk viktige:

m. gastrocnemius m. soleus m. tibialis posterior m. peronus brevis

akilles

*

Tibialis posterior Flexor digitorum longus Flexor hallucis longus

N

N

PERONEUS BREVIS

PERONEUS LONGUS

Tibialis anterior

Extensor hallucis longus

Extensor digitorum

Ankel og fot

PLANTARFASCIEN

• Går fra mediale fremre del av calcaneus og deles i fem fibrøse bånd som fester til proksimale phalanger

• Spiller en viktig rolle i opprettholdelsen av fotens lengdebuer

Ankel og fot HÆLPUTEN

• Støtdemper

• Inneholdet fettvev og fibrøse

septa som fester på calcaneus

Undersøkelse

Anamnese

Inspeksjon

Funksjonell undersøkelse

Evt. supplerende undersøkelser

Anamnese

• Debut – Traume, overbelastning eller spontant?

– Skademekanisme?

– Utvikling av smerte, hevelse, funksjonstap?

• Aktuelle symptomer – Lokalisasjon?

– Instabilitet?

– Hva provoserer?

– Plutselig smerte/svikt?

– Tidligere samme problem – behandling?

• Referert smerte?

Inspeksjon

• Gange

• Skoslitasje

• Stående – Kne

– Calcaneus

– Fotbuer

– Tær

• Liggende – Atrofi? Deformiteter?

– Farge?

– Hevelse?

– Temp?

Funksjonell undersøkelse

Aktuelt å teste:

– Ankelleddet

– Subtalarleddet

– Midttarsalleddene

– Ligamenter

– Muskler

Funksjonell undersøkelse

• Tip-toe test – Repetert aktiv plantarfleksjon

– Test av plantarfleksorer

(m.gastrocnemius/soleus)

• Smerte

• Nedsatt kraft

Funksjonell undersøkelse

• Ankelleddet

– Passiv plantarfleksjon

– Passiv dorsalfleksjon

• Smerte

• Bevegelsesutslag

• Endefølelse

Kapsulært eller

ikke-kapsulært mønster?

Funksjonell undersøkelse

• Laterale ligamenter

– Passiv inversjon med full plantarfleksjon

(Inversjon = varus+adduksjon+supinasjon)

• Lig. talofibulare anterior

• Lig. calcaneocuboideum

• Smerte

• Bevegelsesutslag

• Endefølelse

Funksjonell undersøkelse

• Mediale ligamenter

– Passiv eversjon med full plantarfleksjon

(Eversjon = valgus+abduksjon+pronasjon)

• Lig. deltoideum

• Lig. tibiotalare anterior

• Lig. calcaneonaviculare

• Smerte

• Bevegelsesutslag

• Endefølelse

Funksjonell undersøkelse

• Tibiofibulare ligamenter

– Forsert passiv varusbevegelse (Syndesmosetest - The Mortice test)

• Instabilitet ved ruptur

Funksjonell undersøkelse

• Subtalarleddet

– Passiv varus • Også test på lig. calcaneofibulare

– Passiv valgus

• Smerte

• Bevegelsesutslag

• Endefølelse

Kapsulært eller

ikke-kapsuært mønster

Funksjonell undersøkelse

• Midttarsalleddene

– Passiv plantarfleksjon

– Passiv dorsalfleksjon

– Passiv abduksjon

– Passiv adduksjon

– Passiv supinasjon

– Passiv pronasjon

• Smerte

• Bevegelsesutslag

• Endefølelse

Kapsulært eller

ikke-kapsuært mønster

Funksjonell undersøkelse

• Isometrisk plantarfleksjon

– Triceps surae

– Tibialis posterior

– Peronei

– Flex. hallucis longus

– Flex. digitorum longus

• Isometrisk dorsalfleksjon

– Tibialis anterior

– Ext. hallucis longus

– Ext. digitorum longus

Funksjonell undersøkelse

• Isometrisk eversjon

– Peronei

– Ext. digitorum longus

• Isometrisk inversjon

– Tibialis anterior

– Tibialis posterior

– Ext. hallucis longus

– Flex. digitorum longus

– Flex. hallucis longus

Funksjonell undersøkelse

PALPASJON TILLEGGSTESTER

• Palpasjon bilateralt

• Fremre skuffetest

– Ruptur av lig. talofibulare anterior

– Talus beveger seg unormalt mye framover

• Puls

– A. tibialis posterior and a. dorsalis pedis

• Blodprøver

• Bildediagnostikk

• Artroskopi

Ankel- og fotlidelser

Ankel- og fotlidelser

AKILLES TENDINOPATI

• Lokalisasjon: – Vanligvis midtre del av senen

• Etiologi: – Overbelastning

– Overpronasjon - plattfot

– Kort triceps

• Anamnese:

1. Smerter under/etter aktivitet

2. Startsmerter – bedring ved aktivitet - recidiv i hvile

3. Verre og vedvarende smerter under aktivitet

4. Konstante hvilesmerter

• Funn:

- Repetert aktiv plantarfleksjon positiv – tip-toe test+

- Smerter ved full plantarfleksjon

• Lidelsen lokalisert til sene-periost overgang

- Palpasjonsømhet

- Hevelse

Ankel- og fotlidelser

AKILLES TENDINOPATI

• Behandling:

– NSAIDS

– Aktivitet under smertegrensen

– Hælinnlegg

– Korrigere overpronasjon

– Langvarige tilfeller:

– Fysioterapi • Tverrfriksjonsmasasje

• Eksentrisk trening – fysioterapi

– Steroidinjeksjon

– Kirurgi

Ankel- og fotlidelser

AKILLES RUPTUR

• Akutt smerte – ”smell”

• Tap av plantarfleksjon

• Klarer ikke tiptoe test

• Klarer aktiv plantarfleksjon i liggende

• Økt utslag for dorsalfleksjon

• Thomsens test positiv

• Palpabelt søkk i senen

• Gipsing 8u

• Kirurgi

Ankel- og fotlidelser

TENDINOPATI I TIBIALIS POSTERIOR

• Lokalisasjon:

– Vanligvis under-bak mediale malleol

• Etiologi:

– Overbelastning

– Overpronasjon (plattfot)

• Funn: – Isometrisk inversjon positiv

– Lokal ømhet

• Behandling: – NSAIDS

– Korrigere overpronasjon

– Tverrfriksjonsmasasje

– Fysioterapi – treningsterapi

– Steroidinjeksjon?

Ankel- og fotlidelser

TENDINOPATI I PERONEUS LONGUS/BREVIS

• Lokalisasjon:

– Distale feste for brevis

– Under-bak laterale malleol

• Etiologi:

– Overbelastning av løping

– Komplikasjon etter ankeldistorsjon

• Funn: – Isometrisk eversjon positiv

– Lokal ømhet

• Behandling: – NSAIDS

– Tverrfriksjonsmasasje

– Fysioterapi – treningsterapi

– Steroidinjeksjon

Ankel- og fotlidelser

Artritt/artrose i ankelleddet

• Årsaker:

– Distorsjon (hvis hyperakutt – tenk hemartrose - utelukk fractur)

– Urinsyregikt (hos 50%)

– Psoriasisartritt

– Artrose

– RA

• Funn:

Kapsulært mønster: Plantarfleksjon

mer nedsatt enn dorsalfleksjon

• Behandling:

– Behandle grunnlidelsen

– NSAIDS

– Steroidinjeksjon

Ankel- og fotlidelser

CORPUS LIBRUM I ANKELLEDDET (”loose body”)

• Etiologi: – Transkondral fraktur (osteochondritis dissecans)

av øvre talus

– Etter traume (distorsjon)

– Artrose

• Anamnese: – Plutselige smerter, svikt, under gange

• Funn: – Vanligvis negativ

– Et lett kapsulært mønster finnes dersom det er synovitt

– Diagnosen baserse i hovedsak på en typisk anamnese

– Røntgen/CT positiv ved benfragment, vanlivis negativ ved bruskfragment

• Behandling: – Artroskopisk kirurgi

Ankel- og fotlidelser

FREMRE IMPINGEMENT ”FOTBALLANKEL”

• Etiologi:

• Kraftig plantarfleksjon kan gi skade på fremre leddkapsel/ligament

• Kraftig dorsalfleksjon kan gi periostitt og osteofytdannelse – ”fremre impingement”

• Funn:

– Maks. passiv plantarfleksjon pos.

– Evt. maks. dorsalfleksjon pos. ved osteofyt

– Palpasjonsømhet

– Røntgen pos. ved osteofytt

• Behandling:

– Taping for å hindre maks. bevegelsesutslag

– Steroidinjeksjon

– Kirurgi

Ankel- og fotlidelser

BAKRE IMPINGEMENT

”Ballettankel” – ”dancers heel”

• Etiologi: – Trykk av bakre talus mot tibia ved maks.

plantarfleksjon

– Hypermobilitet

– Os trigonum (10%) disponerer

– Periostitt og exostose på bakre talus

• Funn: – Hypermobilitet for plantarfleksjon

– Smerter ved maks. passiv plantarfleksjon

– Røntgen pos.

• Treatment: – Avlastning

– NSAIDS

– Steroidinjeksjon

– Kirurgi

Ankel- og fotlidelser

RETROCALCANEAL BURSITT (AKILLESBURSITT)

• Etiologi:

– Overbelastning (løping)

• Funn: – Maks. passive plantarfleksjon pos.

(klem mellom bakre tibia og øvre calcaneus)

– Tiptoe test neg.

– Palpasjonsømhet

• Treatment: – Avlastning

– NSAIDS

– Steroidinjeksjon

Ofte kombinert med akilles tendinopati

Kan medføres exostosedannelse = Haglunds hæl (kirurgi)

Ankel- og fotlidelser

PLANTAR FASCIITIS

• Etiologi: – Overpronasjon (plattfot)

– Hulfot

– Overvekt

– For store sko

• Anamnese: – Smerter ved belastning

– Verst etter ro

• Funn: – Negative funksjonell undersøkelse

– Palpasjonsømhet medialt fremre calcaneus

– Røntgen: Kan vise hælspore (kan være tilfeldig funn)

• Behandling: – Tilpasse sko - hælinnlegg

– Fysioterapi - tøyning av fascien – nattskinne - ESWL

– Steroidinjeksjon

Ankel- og fotlidelser

ANKELDISTORSJON

• Inndeling: – Grad I: Strekk av ligament uten ruptur

– Grad II: Partiell ligamentruptur

– Grad III: Komplett ligamentruptur

• Mekanisme:

– Forsert varus, supinasjon og adduksjon – spes. v plantarfleksjon

– Hyppigst lig. talofibulare anterior

• OBS frakturtegn:

– Kan ikke belaste foten

– Kraftig palp.øm over malleol

– Økt risiko <10 og >60 år

• Funn:

– Hevelse, misfarging, nedsatt funksjon

– Smerter ved passiv inversjon. Pos. skuffetest ved totalruptur

• Behandling:

– RICE – NSAIDS - Taping

– Tidlig mobilisering med proprioceptiv trening

Ankel- og fotlidelser

ANKELDISTORSJON – KRONISKE PLAGER

• Etiologi:

– Arrvev-adheranser

– Sekundær tendinopati

– Sekundær artritt

– Totalrupturer

– Gjentatte distorsjoner

– Instabilitet

• Anamnese:

– Smerter i > 6 uker

• Behandling:

– Tverrfriksjon/mobilisering

– Proprioceptiv trening

– Steroidinj. ved artritt

– Operasjon