Práctica Clínica en Endodoncia Philip Lumley Nick Adams PhillipTomson

Ripano EDITORIAL MÉDICA

4 Anatomía del conducto radicular y acceso

La anatomía del sistema del conducto radicular es más compleja que lo que se ha pensado y ensenado tradi-cionalmente. Desde 1920 se ha demostrado mediante múltiples técnicas como la aplicación de vulcanita dentro del conducto y más recientemente la aplicación de tomografía computarizada que el sistema radicular es complejo al salir de la cámara pulpar. Se han podido apreciar conductos laterales, conductos accesorios, deltas apicales y el conducto principal (Fig. 4.1 y 4.2).

CAMARA PULPAR En general la anatomía de la corona es una proyección de la cámara pulpar, con la ubicación de los orificios de los conductos debajo del vértice o del cíngulo en dientes posteriores y anteriores. Si el diente tiene una corona se debe tener en cuenta que la anatomía del diente ha variado y se debe poner especial atención en la ubicación de los orificios de los conductos. Fre­cuentemente la dentina del piso de la cámara pulpar es de color azul/grisácea y el tono de las paredes es de otro color. Este conocimiento puede ser m u y útil en la ubicación del acceso de los conductos. Es posible delinear la ubicación de los orificios utilizando las ranuras que se ven en el piso de la cámara pulpar, a lo largo de la ranura o en el punto de unión de ella.

Conductos radiculares En el conducto radicular principal es posible hacer una instrumentación mecánica, pero los conductos lat­erales, y conductos accesorios solo pueden ser l impia­dos mediante medios químicos. En estos conductos muchas veces es imposible tener acceso de forma mecánica.

Anatomía apical El conducto radicular termina en el foramen apical (Fig. 4.3), en donde emerge a la superficie externa de la raíz hasta unos 3mm de distancia del ápice

anatómico. La constricción apical del conducto radic­ular representa la parte mas estrecha y se encuentra un poco hacia coronal con respecto al foramen apical. La forma de embudo del conducto va de la constricción apical hacia el foramen apical. La anatomía de la región apical se ha analizado en un numero de estu­dios y la constricción apical se ha mostrado que esta a 0,5 M m del foramen apical. El diámetro y la configu­ración (Fig. 4.4) del foramen apical puede variar dése o,3mm en los incisivos inferiores hasta 0,6 m m en los molares inferiores. Estos estudios tienen implicaciones clínicas en el establecimiento de la longitud y ancho, incluido el uso electrónico del localizador del ápice y será discutido en capítulos siguientes.

Clasificación de la morfología del conducto radicular

Existen dos sistemas de clasificación para estimar la morfología del conducto: La clasificación de Weine y Vertucci. La clasificación de Whilst hace una descrip­ción mas detallada de la configuración del conducto.

Figura 4.1 Radiografía postoperatoria del primer molar inferior, en el cual se ve una anatomía compleja en la raíz mesial y múltiples forámenes apicales.

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A B C D

Figura 4.2 (A-D) Radiografías preoperatorio, posterior a la obturación, y a los 6 meses de haber finalizado el tratamiento de un canino Inferior. En esta radiografía se pueden apreciar conductos laterales y el apical.

Ápice radicular

Foramen apical

Figura 4.3 Región apical del conducto radicular.

Tabla 4.1 Clasificación de Weine de la morfología de los conductos radiculares

• Tipo 1 — presenta un orificio para acceder al conducto y un orificio o foramen en la región apical (Fig. 4.5).

• Tipo 2 — presenta dos orificios para acceder al conducto y un orificio o foramen en la región apical. Usualmente los dos conductos se fusionan en el tercio apical, dejando un solo conducto en apical (Fig. 4.6).

• Tipo 3 — presenta dos orificios para acceder al conducto y dos orificios o forámenes en la región apical. Los dos conductos permanecen independien­tes a todo lo largo (Fig. 4.7).

• Tipo 4 — presenta un orificio para acceder al conducto y se divide en dos orificios o foramen en la región apical (Fig. 4.8)

C

D

Figura 4.4 Variaciones de la constricción apical. A) Constricción apical tradicional única; B) constricción apical en cono; C) constricción apical múltiple; D) constricción apical paralela (copiado con permiso de International Endodontic Journal)

ANATOMÍA DEL CONDUCTO RADICULAR Y ACCESO

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ANATOMÍA DEL CONDUCTO RADICULAR Y ACCESO

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Figura 4.9 Anatomía de tipo 2 en un molar inferior en la raíz mesial. Los conductos vestibulares y linguales tienen una forma de S y una curva única respectivamente. Esto se puede confirmar mediante la colocaron de dos limas pequeñas tanto independientemente como al mismo tiempo. Es aconsejable hacer el tratamiento de una sola curva como si fuera el conducto principal.

El sistema de Weine es una clasificación más sencilla y simple de aplicar clínicamente. La clasificación de Weine se resume en la tabla 4.1. Es importante deter­minar la forma de la morfología del conducto, en la fase inicial del tratamiento con el fin de ser consistente con los principios de la preparación del conducto. Por ejemplo si se sabe que la morfología del conducto es t ipo 2 de Weine, no se utilizara el sistema rotatorio de limas de níquel titanio a través de un conducto en forma de S y con ello se reducirá el riesgo de romper una l ima dentro del conducto (Fig. 4.9).

ACCESOS ENDODONTICOS Y ANATOMIA APLICADA Dientes incisivos y caninos La cavidad de acceso del incisivo central y lateral incisivo superior son similares. En general la forma de acceso es

A B Figura 4.10 Esquema del acceso de A) incisivo superior y B) canino superior e inferior.

triangular (Fig. 4.10, A) . Las cavidades de acceso para los caninos superiores e inferiores son casi idénticas. Estas cavidades de acceso son de forma ovoide (Fig. 4.10, B).

Incisivos inferiores La raíz de estos dientes es amplia en sentido vestíbulo-lingual y estrecho en sentido mesial- distal. U n 50% de estos dientes tiene dos orificios de acceso al sistema del conducto radicular. La mayoría de estos conductos se fusionan hacia el tercio apical, formándose un solo conducto al llegar a apical y un solo foramen apical. (Por Ej. Son un tipo 2 de Weine). Solo 1,3% de estos conductos permanecen separados al llegar al foramen apical (Weine tipo 3). Los dos conductos se encuen­tran vestibularizados o lingualizado. Normalmente el mas difícil de localizar es el lingual. En general la cavidad de acceso se debe extender hacia incisal y debajo del cíngulo (Fig. 4.11).

Dientes premolares Premolares superiores Normalmente los primeros premolares tienen dos raíces y los segundos premolares tienen una raíz. La cavidad de acceso se extiende hacia vestíbulo lingual en caso de dos raíces y en forma opuesta a los pre­molares de una raíz (Fig. 4.12). En algunas ocasiones

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A

Figura 4.11 A) esquema de acceso de un incisivo inferior, mostrando la anatomía aplicada B).

(5%) los premolares superiores pueden tener tres con­ductos, dos vestibulares y u n palatino. La ubicación de los orificios de acceso de los conductos vestibulares puede ser difícil, dado que en muchas ocasiones se encuentra el orificio de entrada a nivel de la cresta ósea. Se debe tener mucho cuidado de no perforar el piso de la pulpa (Fig. 4.13).

Premolares inferiores Estos son los dientes más comunes en los cuales se puede ver la morfología del t ipo 4 de Weine. Es m u y importante la radiografía inicial con el fin de hacer el diagnostico. El conducto se vera m u y amplio en la parte coronal y se va desapareciendo a medida que se va haciendo apical. Usualmente a este nivel los con­ductos se dividen (Fig. 4.14).

Molares superiores La cavidad de acceso de los molares superiores es de

forma triangular, con la base hacia vestibular y el vértice hacia palatino. Normalmente estos molares tienen tres conductos, uno palatino, uno mesial y uno distal. Estos dos últimos conductos son los vestibulares. El primer molar es normalmente más grande que el segundo molar.

B

Figura 4.12 Esquema del acceso a: A) premolar superior y B) premolar inferior.

Es mas probable que el segundo molar tenga las raíces fusionadas que el primero. El conducto mesial tiende a tener dos conductos, pero clínicamente son muy difíciles de localizar. El segundo conducto en esta raíz se ubica en el área que se ve en la Fig. 4.15A, y requiere de una ampliación del acceso hacia el reborde marginal mesial.

Cuatro conductos se han localizado en 93% de los primeros molares y en 60% de los segundos molares. La morfología de este sistema radicular es usualmente del tipo 2 y 3 de Weine. En muy pocas ocasiones se ve el tipo 4 en estos molares. En muy pocas ocasiones se pueden ver tres conductos en la raíz mesial de los molares superiores (Fig. 4.16).

ANATOMÍA DEL CONDUCTO RADICULAR Y ACCESO

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Figura 4.13 A) Imagen clínica e B) imagen radiográfica de un premolar superior con tres conductos.

Figura 4.14 Premolar inferior con anatomía de Weine tipo 4.

Molares inferiores El acceso de los molares inferiores es de forma trape­

zoidal, con su base hacia mesial y ápice hacia distal. Estos dientes tienen normalmente dos raíces una distal y una mesial. Nuevamente el primer molar es más grande que el segundo molar y el último tiende a tener las raíces fusionadas. La raíz mesial tiene dos conduc­tos con una morfología radicular de t ipo 2 o 3 de Weine. La raíz distal tiene un conducto en 75 % de los casos y dos conductos en 25% de los casos. Una car­

acterística importante en el diagnóstico es la ubicación del orificio distal en relación con el punto medio del diente en el eje mesial distal (Fig. 4.17).

Si el orificio esta ubicado en esta línea mesial distal, entonces este molar tiene u n conducto distal. En el caso en el cual esto no ocurra entonces el molar tendrá el orificio en el lado opuesto del diente. La morfología del conducto distal puede ser del t ipo 2,3 y 4 de Weine. En el último caso es importante realizar una explo­ración completa de la región de los orificios con el fin de eliminar la posibilidad de que la morfología sea t ipo 4 de Weine. De esta forma se confirmara la morfología del conducto como tipo de Weine. Se debe tener en cuenta que con la iluminación actual y la ampliación que se logra con el microscopio es muy probable lograr encontrar un tercer conducto en la raíz mesial (Fig. 4.18).

Dique de caucho

El uso del dique de caucho es obligatorio en la terapia endodóntica. Es fundamental el uso de el con el fin de poder hacer una practica aséptica. Frecuente­mente la utilización del dique de caucho se hace con el fin de prevenir la inhalación de líquidos o de tra­garse los instrumentos. Con el nuevo advenimiento de

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Figura 4.15 A) Esquema del acceso y ubicación del segundo conducto en la raíz mesial en un molar superior. B) Imagen clínica de la ubicación del segundo conducto en la raíz mesial de un molar superior.

Tabla 4.2 Algunas ventajas del aislamiento con dique de caucho

• Permite aplicar una técnica aséptica mediante el aislamiento del diente de la saliva

• Contiene agentes antimicrobianos • Mejora la visibilidad • Protege los tejidos blandos • Reduces los problemas medico legales

Figura 4.16 radiografía e imagen clínica de tres orificios en la raíz mesial de un molar superior.

instrumentos rotatorios, como el sistema de limas soportados por la pieza de mano, se hace muy útil la utilización de la tela de caucho con el fin de reforzar los aspectos biológicos.

El dique de caucho es una lámina de cacho que se coloca alrededor del diente y actúa como una barrera de protección. Este dique de caucho se sostiene con

una grapa o en ocas ocasiones con seda dental o tiras de caucho alrededor del diente. En este texto encon­trara muchos ejemplos de aislamiento dental. Nor­malmente todo lo que se necesita es una técnica simple para aislar el diente individual. Algunas veces se puede usar la técnica de ranura o ranuras en la cual se pude aislar uno o más dientes. En estaos casos es más com­plejo el aislamiento. Es indispensable que se revise el sellado luego de la colocación del dique de goma. Si es el caso que al revisar se ve que hay filtración de saliva, se podrá utilizar u n anillo de cemento de Ca(OH)2 o Oroseal con el fin de lograr el sellado completo. Algunas ventajas del uso del dique de goma se describen en la Tabla 4.2.

Acceso Los principios de lograr el acceso a los conductos radiculares se describe a continuación:

• Retirar todo el contenido de la cámara pulpar

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ANATOMÍA DEL CONDUCTO RADICULAR Y ACCESO

Figura 4.17 anatomía de un conducto radicular distal en un molar inferior. A) La entrada inicial para el conducto distal se hace por la fosa media mesial. B) y C) Muestra el esquema con las variables más comunes de la anatomía radicular. D) Imagen clínica de un molar inferior con dos conductos en la raíz mesial.

• Permitir la inspección del piso de la cámara pulpar

• Permitir el acceso en forma recta al tercio apical

del conducto

La cavidad de acceso debe preparase con los sigu­ientes objetivos en mente:

• Remover todo el techo de la cámara pulpar

• Permitir la visualización de todos los accesos de los conductos

• Debe ser dinámico por Ej. Se debe ampliar el

acceso si no permite una entrada recta de los instrumentos a los conductos

• Tener paredes convergentes hacia apical para sostener el provisional ( y reducir el riesgo de derrame de fluidos.

Las lupas de aumento (Fig.4.19) y el microscopio (Fig. 4.20) permiten obtener excelente visibilidad. Estos permiten detectar cualquier conducto adicional. Se ha demostrado que la ampliación que se logra con estos medios permite incrementar la incidencia de nuevos conductos. Sin embargo es importante tener

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Figura 4.18 A) Imagen clínica del conducto mesial de un molar inferior con tres orificios. B) Radiografía posterior a la obturación del mismo conducto.

Figura 4.19 Lupas de aumento Figura 4.20 Microscopio.

conocimiento de lo que se busca y en donde se busca. Esto es especialmente cierto al hacer los proced­imientos con microscopio. Para poder desarrollar las capacidades técnicas lo más importante es usar el medio en forma continua. La Fig. 4.21 muestra una imagen que se obtiene con el uso del microscopio. Mediante el uso del microscopio se corrige la posición del operador y con ello se disminuye o reduce el dolor de la espalda (Fig. 4.22).

PROCEDIMIENTOS CLINICOS EN LA PREPARACION DEL ACCESO ENDODONTICO

Es esencial tener una radiografía preoperatoria antes de hacer el acceso de la cavidad. Se deben hacer dos

radiografías en diferentes ángulos: uno paralelo y uno distal para los molares y uno paralelo y otra por mesial para premolares y dientes anteriores. Se deben ver la posición de las cúspides, y cualquier tipo de restau­ración que lleve. La palpación de los tejidos blandos por vestibular y palatino puede ayudar a determinar la posi­ción de las raíces. La preparación de la cavidad de acceso debe realizarse una vez se ha colocado el dique de caucho. Existen algunas circunstancias en las cuales (por Ej. angulación dental dificultosa), se puede iniciar el acceso a la cámara pulpar sin haber colocado el dique. En estas circunstancias es importante prevenir el daño al diente por tratar de encontrar la cámara pulpar y los orificios de entrada del conducto radicular.

La entrada inicial se hace con una turbina a través del esmalte o del material restaurativo. Una vez se entre a

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ANATOMÍA DEL CONDUCTO RADICULAR Y ACCESO

2'

PRÁCTICA CLÍNICA EN ENDODONCIA

la cámara pulpar con una fresa, se deberá cambiar la fresa por una con terminación segura. Por medio de esta fresa se ganara el acceso a los orificios de entrada de los conductos. Es muy importante que la fresa no tenga corte en dirección apical, puesto que podría resultar en una perforación del piso de la cámara pulpar o en otro lado. Una vez se ha preparado el acceso al orifico del conducto, se busca el resto del conducto con un explorador de conductos DG16 (Fig. 4.23). Se ubican las entradas de los conductos con el fin de facilitar la preparación y penetración recta al tercio medio apical. El acceso inicial debe irse modificando hasta lograr un acceso óptimo.

Cuando en la radiografía inicial se puede apreciar una cavidad pulpar esclerosada entonces se debe tomar unas precauciones adicionales:

• Se debe colocar la fresa sobre la radiografía con el

Figura 4.22 Postura adecuada para realizar el trabajo bajo el microscopio.

Figura 4.23 Explorador endodontico DG16..

fin de determinar la profundidad de la cámara pulpar y de este modo evitar una perforación.

• Si hay un área de esclerosis parcial la cavidad de acceso debe iniciarse lo más alejada de esta área, de tal forma que la posibilidad de acceder a la cámara pulpar puede incrementarse.

• Si al hacer la preparación inicial no es posible ubicar el acceso de los conductos se tendrá que seguir reti­rando la dentina de ese lugar.

Es recomendable continuar la preparación con turbina y fresas de cabezal largo, o con puntas de ultra­sonido. Ambos instrumentos tienen la ventaja de per­mit i r la visión directa de la punta del instrumento, ya que tienen un cuello largo. En este caso la mano y la pieza de mano no impiden la visibilidad de la punta del instrumento.

En el caso de conductos esclerosados, se coloca una l ima de diámetro pequeño. Se toma una radiografía y se verifica la alineación del instrumento en relación con el conducto. Esta toma de radiografía se puede repetir varias veces. Las radiografías del manejo, la ubicación, apertura y finalización del tratamiento de un conducto esclerosado se pude ver en la Fig. 4.24.

La reducción de las cúspides puede considerarse en algunas ocasiones como un tratamiento auxiliar, puesto que permite acceder a la cámara pulpar en forma más sencilla. El tratamiento debe hacerse pensando en la colocación posterior de la corona. Es necesario hacer un desgaste completo de dentina con el fin de facilitar el acceso a los conductos. Algunos claves para la ubicación de los conductos se enumera en la tabla 4.3.

Tabla 4.3 Claves para la ubicación de los conductos

1. Conocer la anatomía dental; por Ej. Saber en donde buscar 2. Crear un acceso adecuado 3. Usar buena iluminación 4. Usar ampliación (Fig. 4.19 y 4.20) 5. Usar el "Mapa de la dentina" (Fig. 4.21) 6. Usar un explorador endodontico; por Ej. DG16 (Fig. 4.23) 7. Utilizar fresas de mango largo (Fig. 4.25) 8. Utilizar fresas con cuello largo (Fig. 4.26) 9. Usar ultrasonido (Fig. 4.27) 10. Usar microinstrumento de apertura (Fig. 4.28) 11. Transiluminación (Fig. 4.29) 12. Utilizar medio de contraste (Fig. 4.30) 13. Utilizar burbujas de hipoclorito sódico (Fig. 4.31)

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Figura 4.24 Tratamiento de un conducto esclerosado. A) Radiografía inicial; B) Acceso inicial en el cual se ve dentina terciaria, la cual tiene la apariencia de un hielo sucio; QAcceso profundo con un orificio central, nótese el color blanco de la dentina; D)Radiografía de conductometria; y E) Radiografía postoperatoria..

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A N A T O M Í A DEL CONDUCTO RADICULAR Y ACCESO

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Figura 4.30 Medio de contraste utilizado para ubicar el conducto radicular.

Figura 4.31 Raíz mesial de un molar inferior en el cual se ven unas burbujas de hipoclorito sódico.

REFERENCIAS

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