UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA FAKULTAS KEDOKTERAN
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK
STATUS UJIAN (PASIEN BUKAN NEONATUS)
Nama Dokter Muda Eriet Hidayat, S.ked Tanda Tangan
NIM 10711097
Tanggal UjianRumah sakit RSUD CARUBAN
Gelombang Periode
I. IDENTITAS
Nama : An. F Nama ayah : Tn S
Umur : 11 bln Umur : 29 tahun
Jenis kelamin : laki-laki Pendidikan : smp
Alamat : Simo, Balerejo Pekerjaan : swasta
Nama ibu : Ny D
Masuk RS : 15-09-2015 Umur : 28 tahun
No. CM : 15016394 Pendidikan : smp
Tgl. Diperiksa : Pekerjaan : IRT
II. ANAMNESIS
(Dilakukan aloanamnesis terhadap orang tua pasien)
A. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama : Panas
2. Riwayat Penyakit Sekarang : panas tinggi sejak kemarin SMRS, panas terus
menerus, batuk (+) pilek (+) sejak 4 hari yang lalu, sesak napas(-),
muntah(-)nafsu makan menurun(+), masih mau makan(+) tapi sedikit, minum(+)
banyak, sering lemes(+), mudah mengantuk(+) BAB(+) lancar, warna kuning,
cair(-), BAK (+) banyak dan lancar, bintik-bintik merah(-), mimisan(-), belum
pernah diobati dan baru pertama kali periksa ke dokter.
3. Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat keluhan serupa di keluarga disangkal
Riwayat penyakit malaria(-)
Riwayat diare berdarah (-)
1
5. Riwayat Pribadi
Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Riwayat kehamilan : usia kehamilan 7 bulan dan ketuban pecah dini
Riwayat persalinan : riwayat lahir prematur, BBL 1600 gr, ditolong bidan
Riwayat pasca lahir : infeksi(-), lahir langsung menangis dan dirawat di
ruang perinatologi selama 18 hari
Kesan: BBLR, lahir preterm
6. Riwayat Makanan
masih minum ASI, makan pendamping ASI berupa nasi lunak dan
buah-buahan. Selama sakit anak malas makan, hanya minum ASI, nafsu makan
menurun. Akhir-akhir ini sering memasukan semua bedan kedalam mulut berupa
kertas, mainan.
7. Pertumbuhan dan Perkembangan Anak:
a. Pertumbuhan sesuai
b. Perkembangan Psikomotor
anak aktif bergerak, namun sekarang mudah mengantuk dan sering
tidur
8. Imunisasi
Imunisasi yang diwajibkan:
Orang tua lupa jadwal imunisasi.
9. Riwayat Penyakit Dahulu
I. Penyakit
a. Diare : - e. Hepatitis : -
b. Campak : - f. Demam tifoid : -
c. ISPA : - g. Malaria : -
d. Parotitis : - h. Demam berdarah: -
II. Riwayat Mondok
Baru pertama kali rawat inap di rumah sakit
2
III. Riwayat Operasi
Belum pernah operasi
10. Sosial Ekonomi dan Lingkungan
Sosial ekonomi : pasien keluarga menengah ke bawah, sehari-hari
ayah bekerja sebagai buruh tani, pengahasilan cukup buat makan sehari-
hari.
Lingkungan : menurut keluarga lingkunagan rumah bersih, ventilasi
masuk cahaya kedalam rumah, air minum dari sumur, pelihara hewan
ternak(-)
K
11. Anamnesis Sistem
Sistem serebrospinal : Demam(+)
Sistem kardiovaskular : -
Sistem pernapasan : batuk(+) dahak(-) pilek(+) sesak napas (-)
Sistem gastrointestinal : muntah(-), nafsu makan menurun(+)
Bab lancar, warna kuning, cair(-)
Sistem urogenital : Bak lancar dan banyak
Sistem integumentum : bintik-bintik merah(-), mimisan(-), ptekie(-)
Sistem muskuloskeletal : akaral hangat +/+, lemes.
III. PEMERIKSAAN JASMANI
A. Pemeriksaan Umum (dilakukan pada tanggal: 16 /9/2015 Jam 16.00 wib)
1. Kesan umum : lemah, tampak pucat, mudah mengantuk
2. Tanda utama
Nadi : 102 x/menit
Pernapasan : 19 x/menit
Tekanan darah : -
Suhu : 39oC
3
3. Status gizi:
Berat badan : 7 kg
Panjang badan : -
Lingkar kepala : -
Lingkar lengan atas : -
Simpulan:
Gizi kurang
4. Kulit : tampak pucat, bintik merah(-)
5. Kelenjar limfe : pembesaran (-)
6. Otot : dalam batas normal, atrofi(-)
7. Tulang : dalam batas norma
8. Sendi : bengkak(-)
B. Pemeriksaan Khusus:
1. Leher : pembesaran limfonodi(-)
2. Dada : simetris kanan dan kiri
Jantung : s1 s2 tunggal, bising sistolik
Paru-paru :
Depan : bekas luka(-) benjolan(-), vocal fremitus kanan dan kiri
simetris, perkusi sonor-sonor, bunyi vesikuler semua lapang paru, ronkhi(-),
wheezing (-)
Belakang : bekas luka(-) benjolan(-), vocal fremitus kanan dan kiri
simetris, perkusi sonor-sonor, bunyi vesikuler semua lapang paru, ronkhi(-),
wheezing (-)
4
3. Perut
Inspeksi : perut sejajar dengan dinding dada, bekas luka(-) bekas
operasi(-),bengkak(-)
Auskultasi : bising usus normal
Palpasi :
Hati : pembesaran hepar(-)
Limpa : pembesaran lien(-)
Perkusi : timpani seluruh lapang perut
4. Anogenital:
a. Anus : ruam(-) benjolan(-) fistula(-)
b. Genital : benjolan(-), eritema(-)
5. Anggota Gerak
Akral hangat +/+, gerakan kuat, atropi(-)
6. Kepala
Bentuk : simetris
Lingkar kepala :-
Rambut : hitam
Ubun-ubun : cekung(-)
Mata : konjungtiva anemis +/+, ikterik(-)
Hidung : sekret(-), simetris,(-) eritema(-)
Telinga : simetris(+/+) sekret-/-, bengkak-/-
Mulut : selaput putih (-), lidah agak pucat
Tenggorokan : -
Gigi : -
5
IV. LABORATORIUM DASAR
Darah :
Hb 6,8
Lekosit 10.400
Trombosit 338.000
Pcv 21
Kesimpulan : kesan anemia berat, terdapat tanda infeksi
HDT
Eritrosit : hipokrom, Anisositosis, Poikilositosis
Lekosit : kesan jumlah sedikit meningkat
Trombosit : kesan jumlah normal
Simpulan: kesan anemia defisiensi besi ec gizi kurang atau infeksi parasit
Feses
Bentuk lembek
Warna kuning
Darah mucus (-)
Eritrosit dan lekosit 2-3 L/p
Amoeba, kista dan telur cacing (-)
Sisa makanan (+)
V. RINGKASAN DATA DASAR:
A. ANAMNESIS
panas tinggi sejak kemarin SMRS, panas terus menerus, batuk (+) pilek (+) sejak
4 hari yang lalu, sesak napas(-), muntah(-)nafsu makan menurun(+), masih mau
makan(+) tapi sedikit, minum(+) banyak, sering lemes(+), mudah mengantuk(+)
BAB(+) lancar, warna kuning, cair(-), BAK (+) banyak dan lancar, bintik-bintik
merah(-), mimisan(-), belum pernah diobati dan baru pertama kali periksa ke
dokter.
riwayat lahir prematur, BBL 1600 gr, ditolong bidan
B. PEMERIKSAAN FISIK
Suhu febris, Tampak pucat, mudah mengantuk, konjungtiva anemis,
C. LABORATORIUM
6
Darah : kesan anemia berat, terdapat tanda infeksi
HDT : kesan anemia defisiensi besi ec gizi kurang atau infeksi parasit
Feses: kesan ada tanda infeksi
VI. DAFTAR PERMASALAHAN
Masalah aktif: demam, batuk, pilek, gizi kurang, nafsu makan menurun
Masalah inaktif: anak makan sedikit-sedikit
VII. PENYEBAB MASALAH/DIAGNOSIS BANDING
ISPA
Anemia defisiensi besi
VIII. RENCANA PENGELOLAAN
A. Rencana pemeriksaan/penegakan diagnosis:
Cek darah lengkap
Cek feses lengkap
Cek HDT
Cek kadar ferritin
B. Rencana terapi:
Mencari faktor penyebab : riwayat nutrisi dan kelahiran, riwayat perdarahan
abnormal, riwayat operasi
pemberian preparat besi secara oral berupa garam ferosus sulfat dosis
3-6 mg/kg bb/hari dibagi dalam dua dosis, 30 menit sebelum sarapan
pagi dan makan malam syrup sulfat ferosus 2 kali 0,5 cc
pemberian asam askorbat 2x50mg
pemberian asam folat 2x5-10mg/hari
rencana Transfusi darah PRC = 7 x 10 cc = 70 cc dalam 3 jam
konsumsi ikan, daging sapi, dan hati
E. Rencana edukasi
pengobatan selama 1 bulan dan bila berespon terapi dilanjutkan 2-3 bulan
melanjutkan ASI sampai 2 tahun
7
konsumsi vitamin C seperti jeruk, apel pada waktu makan dan minum obat
preparat besi untuk meningkatkan absorbsi besi
meningkatkan makan makanan yang mengandung kadar besi yang berasal
dari hewani seperti konsumsi ikan, daging sapi, dan hati
hindari makanan yang menghambat absorbsi besi
seperti teh,susu murni, kuning telur, serat dan obat
seperti antasida dan kloramfenikol
banyak minum untuk mencegah konstipasi
skrining lagi kadar Hb dan Ht setelah 1 bulan pengobatan
IX. DIAGNOSIS:
Diagnosis Utama : Anemia Defisiensi Besi
Diagnosis penyerta : ISPA
Diagnosis komplikasi : -
Diagnosis imunisasi : keluarga lupa
Diagnosis gizi : kurang
Diagnosis tum-bang : sesuai
Diagnosis sos-ek : menengah ke bawah
X. TERAPI YANG SUDAH DIBERIKAN
Infus D5 1/4 NS 16 tpm
Inj Antrain 3 x 1/4 amp
Inj cefotaxim 3 x 150 mg
Po : sanmol drop 3 x 0,8 cc
Imunos plus syr 1 x 1 cth
Ferriz drop 3 x 0,7 cc
8