INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MÉXICO
HOSPITAL GENERAL DE IXTAPAN DE LA SAL
SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA
«ANESTESIA EN CIRUGÍA DE AORTA»
Dr. Óscar Huesca García R3
Lunes 28 de Marzo de 2011
INTRODUCCIÓN
En la actualidad, la cirugía de la aorta y de sus ramas principales es un tipo de intervención frecuente en los quirófanos de todo el mundo
Los avances en la monitorización del paciente y la anestesia y la mejor comprensión de la fisiopatología vascular, permiten realizar hoy en día operaciones cuya ejecución implicaba riesgos demasiado elevados para la seguridad del enfermo
Clark NJ, Stanley TH. Anesthesia for vascular surgery. En Miller RD (ed): Anesthesia, ed 6. New York, Churchill Livingstone, 2005, p 1693.
INTRODUCCIÓN La anestesia para cirugía de aorta requiere de una gran
habilidad en el manejo de los cambios hemodinámicos que ocurren durante este procedimiento, adecuada protección de órganos vitales y un conocimiento profundo de la terapia con sangre
Además estos pacientes tienen múltiples problemas médicos concurrentes que complican el manejo anestésico
Los grandes avances en las técnicas quirúrgicas y en la práctica anestésica han reducido la mortalidad quirúrgica entre 1 y 2% para el aneurisma abdominal electivo y a 10% para el aneurisma torácicoClark NJ, Stanley TH. Anesthesia for vascular surgery. En Miller RD (ed): Anesthesia, ed 6. New York, Churchill Livingstone, 2005, p 1693.
INTRODUCCIÓN El crecimiento y la madurez que
se ha logrado en el manejo del paciente coronario ha afectado profundamente la anestesia para cirugía de aorta, porque se aplica el mismo principio de manejo para ambos grupos
El renacimiento de la técnica combinada de anestesia general y regional, ha demostrado grandes avances y ventajas en los últimos añosClark NJ, Stanley TH. Anesthesia for vascular
surgery. En Miller RD (ed): Anesthesia, ed 6. New York, Churchill Livingstone, 2005, p 1693.
HISTORIA En 1555 Vesalios describió
los aneurismas de aorta torácica
En 1585 Ambrosio Pare expandió su conocimiento haciendo la asociación entre aterosclerosis y aneurismas
En 1951, Dubos, DeBakey y Cooley lograron los injertos de aorta torácica y abdominal
Clark NJ, Stanley TH. Anesthesia for vascular surgery. En Miller RD (ed): Anesthesia, ed 6. New
York, Churchill Livingstone, 2005, p 1693.
Etio
logí
a
Aterosclerosis
Sífilis
Sepsis
ArtritisNecrosis
Quística de la Media
Trauma
Disección
IatrogénesisCampbell WB, Collin J, Morris PJ. The
mortality of abdominal aortic aneurysms. Ann R Coll Surg Engl 2006; 68: 275.
CLASIFICACIÓNTorácicos
33%
Toraco-Abdominales
2%
Abdominales 65%
Campbell WB, Collin J, Morris PJ. The mortality of abdominal aortic aneurysms. Ann R Coll Surg Engl 2006;
68: 275.
FRECUENCIA Y DISTRIBUCIÓN DE LA AORTA
DistribuciónTorácico 33%Descendente 10%Ascendente 16%Arco 7%Toraco-Abdominal 2%
Abdominal (90% debajo de renales)
65%
Enfermedad Oclusiva Preexistente
25%
TipoFusiforme 50%Sacular 35%Disecante 15%Fusiforme 80%Sacular 21%Aneurismas Periféricos:
Femoral 20%Poplíteos 70%Otros 10%
Campbell WB, Collin J, Morris PJ. The mortality of abdominal aortic aneurysms. Ann R Coll Surg Engl 2006;
68: 275.
CLASIFICACIÓN
DeBakey
Tipo I: Toda la Aorta
Tipo II: Aorta Ascendente
Tipo III: Aorta Descendente
Zarins CK, Bech FR. Aneurysms. En Levine BA, Copeland EM III, Howard RJ, et al (eds): Current practice of surgery, vol 2. New York, Churchill Livingstone, 2003, p
3.
CLASIFICACIÓN
Tipo A: Aorta Ascendente
Tipo B es distal a la Arteria Subclavia Izquierda
ANATOMÍA Principal arteria del cuerpo
humano, que en individuos adultos tiene 2,5 cm de diámetro
La aorta da origen a todas las arterias del sistema circulatorio excepto las arterias pulmonares, que nacen en el ventrículo derecho del corazón
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ANATOMÍA
Nace directamente de la base del ventrículo izquierdo del corazón y, formando un arco llamado arco aórtico, desciende hacia el abdomen donde, a la altura de la 4ta vértebra lumbar, se bifurca en tres arterias, las ilíacas comunes o primitivas, que irrigan la pelvis y el miembro inferior, y la arteria sacra media, que se dirige a parte del recto
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ANATOMÍA: PARTES DE LA AORTA
Aorta ascendente: es la primera porción de aorta que abarca desde el corazón al comienzo del arco de la aorta, y en ella se originan las arterias coronarias izquierda y derecha
Nace en la raíz de la aorta, antes de la salida de ésta del pericardio, y, en su reflexión, antecede al arco de la aorta
Clark NJ, Stanley TH. Anesthesia for vascular surgery. En Miller RD (ed): Anesthesia, ed 6. New York, Churchill
Livingstone, 2005, p 1693.
ANATOMÍA: PARTES DE LA AORTA
Presenta una dilatación (convexidad) en su origen denominada bulbo de la aorta, que corresponde a la visualización exterior de los senos aórticos (o de Valsalva), de los que se originan sus dos únicas ramas, la arteria coronaria izquierda y la arteria coronaria derecha
En su cara anterior y tercio medio posee una estructura de tejido conectivo y adiposo que la rodea de forma oblicua, conocida como praeputium aortae
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ANATOMÍA: PARTES DE LA AORTA
Arco aórtico (o, tradicionalmente, cayado aórtico): su porción central o proximal en forma de u invertida da origen al tronco braquiocefálico, la carótida común izquierda y la subclavia izquierda
En el punto medio de este arco o cayado la aorta pasa desde el mediastino anterior al posterior (nivel T4, o de la cuarta vértebra torácica) cara lateral izquierda
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ANATOMÍA: PARTES DE LA AORTA
Aorta descendente: es la sección que va desde el arco aórtico hasta el lugar donde se divide en las arterias ilíacas comunes
Aorta torácica: se denomina así a la mitad de la aorta descendente que está sobre el diafragma
Aorta abdominal: recibe este nombre la mitad de la aorta descendente que abarca desde el diafragma hasta la bifurcación de la misma
Clark NJ, Stanley TH. Anesthesia for vascular surgery. En Miller RD (ed): Anesthesia, ed 6. New York, Churchill Livingstone, 2005, p 1693.
FISIOLOGÍA: ENDOTELIO Capa única de células
escamosas de forma poligonal de 10-50 micras de diámetro con tres superficies:
No trombogénica o luminal (carga negativa)
Adhesiva o subluminal: Unión mioendotelial
Cohesiva con uniones oclusivas o comunicantes
Ellis JE. Roizen MF. Mantha S. Wilke HJ. Anestesia para cirugía vascular. En Barash PG (ed): Anestesia Clínica, ed 3, México, McGraw-Hill Interamericana, 2004, p 1023
ENDOTELIO
FISIOLOGÍA: ENDOTELIO Pasa de ser una barrera física a un órgano vivo con un
papel dual, transmisor y receptor de señales (1500 m2) Emisor de sustancias: Hemostasia Inflamación Sensor de cambios: Químicos Físicos (flujo, presión, distensión de la pared)
Ellis JE. Roizen MF. Mantha S. Wilke HJ. Anestesia para cirugía vascular. En Barash PG (ed): Anestesia Clínica, ed 3, México, McGraw-Hill Interamericana, 2004, p 1023
FUNCIONES DEL ENDOTELIO
FUNCIONES DEL ENDOTELIO Regulación del Tono Vascular:
Óxido Nítrico: Derivado de la L arginina mediante la NOS
En respuesta a trombina, bradiquinina, TXA2, histamina, nucleótidos adenina, roce tangencial de la sangre, plaquetas agregadas.
Ellis JE. Roizen MF. Mantha S. Wilke HJ. Anestesia para cirugía vascular. En Barash PG (ed): Anestesia Clínica, ed 3, México, McGraw-Hill Interamericana, 2004, p 1023
FUNCIONES DEL ENDOTELIO ON difunde al músculo liso, activa al GMPc que disminuye el
calcio intracelular
Vasodilatador, inhibe la adhesión y agregación plaquetaria, disminuye la expresión de factor tisular dependiente de endotoxina y citotoxinas
Ellis JE. Roizen MF. Mantha S. Wilke HJ. Anestesia para cirugía vascular. En Barash PG (ed): Anestesia Clínica, ed 3, México, McGraw-Hill Interamericana, 2004, p 1023
FUNCIONES DEL ENDOTELIO Resistencia a la trombosis:
Prostaciclina (PgI2). Activadores del plasminógeno. Inhibidor tipo 1 del activador del plasminógeno (PAI-1). Moléculas similares a la heparina. Inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI-1) ON
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FUNCIONES DEL ENDOTELIOPropiedades Antiinflamatoria
s
Participa en la Coagulación
Participa en la Fibrinólisis
Participa en la Inmunidad
Participa en la Citotoxicidad
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
ENFERMEDADES ASOCIADAS
Hipertensión Arterial Sistémica
60%
Enfermedad Coronaria 26%EPOC 23%
Enfermedad Cerebrovascular
12%
Disfunción Renal 6%Diabetes Mellitus 3%
Enfermedad Vascular Periférica
22%
Síndrome de Marfan 15%Ellis JE. Roizen MF. Mantha S. Wilke HJ. Anestesia para cirugía vascular. En Barash PG
(ed): Anestesia Clínica, ed 3, México, McGraw-Hill Interamericana, 2004, p 1023
INCIDENCIA DE MORTALIDAD SEGÚN LA EDAD
Edad %40 a 49 1050 a 59 2360 a 69 4270 a 78 40
Ellis JE. Roizen MF. Mantha S. Wilke HJ. Anestesia para cirugía vascular. En Barash PG (ed): Anestesia Clínica, ed 3, México, McGraw-Hill Interamericana, 2004, p 1023
CAUSAS DE MUERTE TEMPRANA
Causa %Eventos Cardiacos 74Accidente Cerebral 21
Pulmonar 18Renal 18Sepsis 10
Ruptura de Aneurisma 5Otros 8
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CAUSAS CARDIACAS DE MUERTE
Causa %Insuficiencia Miocárdica
Transoperatoria33
Arritmias 35Insuficiencia Cardiaca 24
Infarto Agudo al Miocardio 4Muerte Súbita 4
Ellis JE. Roizen MF. Mantha S. Wilke HJ. Anestesia para cirugía vascular. En Barash PG (ed): Anestesia Clínica, ed 3, México, McGraw-Hill Interamericana, 2004, p 1023
CUIDADOS ANESTÉSICOS Los objetivos de la anestesia son conservar la función
miocárdica, renal, pulmonar, del sistema nervioso central y de órganos viscerales en el transcurso de periodos de alteraciones hemodinámicas graves
OBJETIVOS DE LA MEDICACIÓN PREANESTÉSICA
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Clark SK. Premedications for the vascular surgery patients. En: Vascular Anesthesia ed Kaplan JA 1991
VIGILANCIA Aún hay controversia acerca de cuál o cuales son los
monitores más apropiados del volumen intravascular y del trabajo miocárdico
En un estudio de pacientes a los que se hizo injerto de derivación coronaria, Mangano concluyó que la presión venosa central (PVC) se correlacionó con la presión pulmonar en cuña (PCP) en sujetos con buena función del ventrículo izquierdo
Mangano DT. Monitoring pulmonary arterial pressure in coronary-artery disease. Anesthesiology 2005; 53: 364.
VIGILANCIA En un estudio en el que se comparó el uso de catéteres en la
arteria pulmonar (PAP) con vigilancia venosa central durante la reconstrucción aórtica, se encontró que la PVC fue adecuada en 90% de los individuos
No se describió la valoración preoperatoria de la función cardíaca
En fecha más reciente, en un estudio prospectivo, un cardiólogo efectuó valoración preoperatoria en pacientes para buscar datos de coronariopatía, mediante interrogatorio, estudio con talio y dipiridamol, o cateterismo cardíaco
Carroll RM, Laravuso RB, Schauble JF. Left ventricular function during aortic surgery. Arch Surg 2006; 111: 740.
VIGILANCIA Las personas que se consideró no tenían coronariopatía
importante quedaron asignadas al azar a tener catéteres en la arteria pulmonar o monitoreo venoso central durante la reconstrucción aórtica
No se encontró diferencia en el resultado, la estancia en la unidad de cuidado intensivo o el tiempo hasta el egreso del hospital
Carroll RM, Laravuso RB, Schauble JF. Left ventricular function during aortic surgery. Arch Surg 2006; 111: 740.
VIGILANCIA En consecuencia, en pacientes sin datos de disfunción
miocárdica activa, la PVC puede ser la opción lógica
Para los enfermos con alteración de la función miocárdica, es posible que un catéter en la arteria pulmonar o la ecocardiografía transesofágica (ETE) proporcione mejor información
Se ha demostrado que la ETE es más confiable para detectar disfunción miocárdica que el catéter en arteria pulmonar
Carroll RM, Laravuso RB, Schauble JF. Left ventricular function during aortic surgery. Arch Surg 2006; 111: 740.
INDUCCIÓN
INDUCCIÓN
Clark NJ, Stanley TH. Anesthesia for vascular surgery. En Miller RD (ed): Anesthesia, ed 6. New York, Churchill Livingstone, 2005, p 1693.
CAMBIOS HEMODINÁMICOS
Los que aparecen en el transcurso de la operación de la aorta pueden ser notorios
La aplicación de la pinza en la aorta probablemente es el mayor estrés que puede experimentar el sistema cardiovascular
Los sistemas quedan expuestos a hipertensión inmediata por arriba del nivel de la pinza, con hipotensión simultánea y cese del flujo por debajo de ella
Ellis JE. Roizen MF. Mantha S. Wilke HJ. Anestesia para cirugía vascular. En Barash PG (ed): Anestesia Clínica, ed 3, México, McGraw-Hill Interamericana, 2004, p 1023
CAMBIOS HEMODINÁMICOS El nivel al cual se aplica la pinza se
relaciona con la gravedad de las alteraciones hemodinámicas
Es decir, la colocación de pinza en la porción torácica de la aorta causa mayor aumento de la resistencia vascular sistémica (RVS) que la aplicación a un nivel lumbar, con mayor potencial de disfunción del ventrículo izquierdo en el momento de la colocación de la pinza, así como peor hipotensión cuando se retira
Ellis JE. Roizen MF. Mantha S. Wilke HJ. Anestesia para cirugía vascular. En Barash PG (ed): Anestesia Clínica, ed 3, México, McGraw-Hill Interamericana, 2004, p 1023
CAMBIOS HEMODINÁMICOS En un estudio efectuado por Roizen y colaboradores, la
aplicación de pinza infrarrenal produjo poco cambio o ninguno de la presión arterial media (PAM), la presión capilar pulmonar en cuña o la fracción de expulsión (FE), en tanto la colocación de pinza supracelíaca produjo incremento de 54% de la PAM, así como de 38% de la PCP, y decremento de 38% de la presión de expulsión
Ningún enfermo en el grupo bajo aplicación de pinza infrarrenal tuvo datos de un nuevo infarto de miocardio, en tanto 8% del grupo de pinza supracelíaca sufrió ese tipo de daño
Roizen MG, Sohn YJ, Stoney RJ. Intraoperative management of the patient undergoing supraceliac aortic occlusion. En Wilson SE, Veith FJ, Hobson RW, et al (eds): Vascular
surgery. New York: McGraw-Hill, 2006, p 312.
CAMBIOS HEMODINÁMICOS
En 92% del grupo mencionado sobrevino isquemia miocárdica, según se midió por movimiento anormal de la pared ventricular; ninguno de los individuos del grupo de pinza infrarrenal tuvo anormalidades del movimiento de la pared ventricular. En sujetos con enfermedad oclusiva aórtica crónica, la circulación colateral puede mediar algunos de los cambios hemodinámicos profundos que se observan durante la aplicación de pinza en la aorta.
Roizen MG, Sohn YJ, Stoney RJ. Intraoperative management of the patient undergoing supraceliac aortic occlusion. En Wilson SE, Veith FJ, Hobson RW, et al (eds): Vascular
surgery. New York: McGraw-Hill, 2006, p 312.
CAMBIOS HEMODINÁMICOS Se requieren vasodilatadores para controlar la hipertensión en
caso de colocación de pinza
Pueden administrarse fármacos por vía intravenosa, como nitroprusiato de sodio, para conservar la presión arterial deseada
Otra posibilidad son los anestésicos volátiles, en particular isoflurano o desflurano, que actúan como vasodilatadores, pero también es posible que disminuyan la contractilidad miocárdica
Ellis JE. Roizen MF. Mantha S. Wilke HJ. Anestesia para cirugía vascular. En Barash PG (ed): Anestesia Clínica, ed 3, México, McGraw-Hill Interamericana, 2004, p 1023
CAMBIOS HEMODINÁMICOS Se ha demostrado que la nitroglicerina
(20 µg/kg/minuto por vía intravenosa), mejora la contractilidad miocárdica y proporciona aumento del flujo sanguíneo miocárdico por medio de vasodilatación coronaria durante aplicación de pinza en la aorta
La venodilatación que ocurre también permite que se administre más líquido en el transcurso del periodo de colocación de pinza, en anticipación de la hipovolemia relativa que acompaña a la liberación de la pinza
Ellis JE. Roizen MF. Mantha S. Wilke HJ. Anestesia para cirugía vascular. En Barash PG (ed): Anestesia Clínica, ed 3, México, McGraw-Hill Interamericana, 2004, p 1023
CAMBIOS HEMODINÁMICOS En este momento queda de manifiesto la opción de “dilatarlos
y llenarlos” en tanto la pinza está colocada
El retiro de la pinza aórtica da por resultado restitución del flujo hacia las áreas previamente isquémicas y una alteración igual de impresionante de los parámetros hemodinámicos, si bien la preocupación habitual ahora es la hipotensión
Se considera que el mecanismo de acción de la hipotensión es hipovolemia relativa consecutiva a hiperemia reactiva en las áreas previamente isquémicas
Ellis JE. Roizen MF. Mantha S. Wilke HJ. Anestesia para cirugía vascular. En Barash PG (ed): Anestesia Clínica, ed 3, México, McGraw-Hill Interamericana, 2004, p 1023
CAMBIOS HEMODINÁMICOS El incremento leve del volumen intravascular, según lo
indica la PVC o la PCP, ayuda a reducir la reacción hipotensiva al retiro de la pinza
Se ha usado soluciones coloides o cristaloides y continúa el debate referente a la elección de líquido apropiado en esta situación
El cirujano ha de estar listo para volver a aplicar la pinza, o debe pinzar manualmente la aorta y controlar la hemorragia de manera vigorosa si la hipotensión es excesiva, lo cual da tiempo al anestesiólogo para restituir el volumen intravascular de modo adecuado
Ellis JE. Roizen MF. Mantha S. Wilke HJ. Anestesia para cirugía vascular. En Barash PG (ed): Anestesia Clínica, ed 3, México, McGraw-Hill Interamericana, 2004, p 1023
Gelman S. The pathophysiology of aortic crossclamping and unclamping Anesthesiology 2005;82:1026
ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS
Cristaloide + Coloide
PCP 10 a 15 mmHg
Sangre Pérdida > 15%
Manitol PCP > 15 mmHg
Cunninham AJ. Can J Anesth 2009;36:426
PROTECCIÓN RENAL La insuficiencia renal aguda después de intervención
quirúrgica de la parte torácica de la aorta coexiste con morbilidad alta y mortalidad de más 30%
La conservación adecuada de la hemodinámica, con presiones de riego en la arteria renal de 80 a 160 mm Hg, aún es el mejor método para prevenir disfunción renal postoperatoria
Barry K.G. The prevention of acute functional renal failure during resection of an aneurysm of the abdominal aorta. N Engl. J Med 264:967,2001
PROTECCIÓN RENAL La medición de la diuresis no
asegura que el riego renal sea adecuado; se ha observado insuficiencia renal postoperatoria no oligúrica en 75% de las personas con aneurisma de la aorta abdominal que no presentaron oliguria perioperatoria, y la diuresis no predice la función renal postoperatoria si se conserva el volumen sanguíneo
Barry K.G. The prevention of acute functional renal failure during resection of an aneurysm of the abdominal aorta. N Engl. J Med 264:967,2001
METAS PARA PROTECCIÓN RENAL
Mantener Uresis 60 mL/hr
Manitol 0.5 mg/kg (12.5 a 50 gr)
Furosemide 5 a 10 mg IV
Dopamina a 3 gammas
Renoplejia
Barry K.G. The prevention of acute functional renal failure during resection of an aneurysm of the abdominal aorta. N Engl. J Med 264:967,2001
ANTICOAGULACIÓN, HEMORRAGIA Y COAGULOPATÍAS
Con frecuencia se administra heparina por vía sistémica antes de aplicar pinzas vasculares en posición transversal en vasos de gran calibre, para evitar que se formen coágulos en las áreas de estasis
Por lo general se administra una dosis única de 100 U/kg tres a cinco minutos antes de la oclusión aórtica o de las extremidades
El tiempo de coagulación activada (TCA) es útil para guiar lo adecuado del tratamiento con anticoagulación; el objetivo es alcanzar un TCA de alrededor de dos veces lo normal
Ellis JE. Roizen MF. Mantha S. Wilke HJ. Anestesia para cirugía vascular. En Barash PG (ed): Anestesia Clínica, ed 3, México, McGraw-Hill Interamericana, 2004, p 1023
ANTICOAGULACIÓN, HEMORRAGIA Y COAGULOPATÍAS
Después de retirar las pinzas vasculares, es necesario corregir los defectos de la coagulación antes de cerrar el abdomen
Por lo general se administra protamina para que se una a la heparina restante y se restituya la coagulación normal
La administración rápida de protamina coexiste con hipotensión y reacciones anafilácticas
Ellis JE. Roizen MF. Mantha S. Wilke HJ. Anestesia para cirugía vascular. En Barash PG (ed): Anestesia Clínica, ed 3, México, McGraw-Hill Interamericana, 2004, p 1023
CONSIDERACIONES DURANTE EL POSTOPERATORIO INMEDIATO
La decisión de cuando efectuar extubación tras intervención quirúrgica aórtica está determinada por múltiples factores: el estado preoperatorio cardíaco y pulmonar del paciente, la temperatura central, el volumen necesario de líquidos y productos de la sangre por vía intravenosa y la evolución intraoperatoria
Un periodo de ventilación durante toda la noche es útil en caso de alteraciones de la función cardíaca o pulmonar, siempre y cuando se administre sedación adecuadaClark NJ, Stanley TH. Anesthesia for vascular surgery. En Miller RD
(ed): Anesthesia, ed 6. New York, Churchill Livingstone, 2005, p 1693.
CONSIDERACIONES DURANTE EL POSTOPERATORIO
INMEDIATO Hipotermia
Líquidos
Hemorragia
Disfunción Gastrointestinal
Clark NJ, Stanley TH. Anesthesia for vascular surgery. En Miller RD (ed): Anesthesia, ed 6. New York, Churchill Livingstone, 2005, p 1693.
GRACIAS POR SU ATENCIÓN