Anévrysmes mycotiques de l’aorte

Dr Grégoire Bernèche, résident radiologie

Dr Andrew Benko, angioradiologue

Dr Gérard Schmutz, radiologue abdomen

Dr Gérald Gahide, angioradiologue

Journées françaises de radiologie

Paris, 18-22 octobre 2013

Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke

Québec, Canada

Objectifs

• Reconnaître les signes précoces d’anévrysme mycotique en tomodensitométrie (TDM)

• Comprendre leur physiopathologie

• Savoir différencier les anévrysmes infectés des non infectés en TDM

• Être familier avec les différents traitements de ces anévrysmes

Anévrysmes mycotiques

• Nomenclature exacte: anévrysmes INFECTÉS

• Représentent jusqu’à 1% des anévrysmes aortiques opérés

• Atteinte infectieuse de la paroi aortique, dont la destruction entraîne une rupture contenue par les tissus fibro-inflammatoires environnants

• Il s’agit donc de pseudoanévrysmes

Définition

infectés

Physiopathologie

• Par contiguïté:

- 2aire trauma ou procédure invasive

- envahissement par tissus infectés adjacents

• Hématogène:

- microembols septiques dans vasa vasorum

- inoculation d’un défaut intimal lors de bactériémie

- souvent dans contexte d’endocardite et/ou utilisateurs de drogues intra-veineuses (UDIV)

Mode d’infection

Physiopathologie Pathogènes:

- Salmonella le + fréquent

- Staph aureus, Streptocoques

- Syphilis, TB associés à progression plus lente

- Gram -, aspergillose, candida plus rares

Image: Wikipedia

Physiopathologie

- Utilisateurs de drogues intra-veineuses

- Immunosupprimés

- Endocardite

- Post-opératoire

Population à risque:

Clinique et bilans paracliniques

• Symptômes systémiques avec fièvre et sepsis, dlr thoracique ou abdo

• 7% patients asymptomatiques

• Choc hémorragique lorsqu’anévrysmes rompus

• Hémoculture positive 75% des cas

Cas #1 ♂67

• Dlr thoracique depuis 2 sem.

• Étude TDM C-/C+ initiale

Trouvailles

• Infiltration de la graisse péri-aortique

• Bulles d’air juxta-aortiques

• Petit anévrysme sacculaire rétro-crural avec infiltration périphérique

Cas #1 ♂67

Cas #1 Points à retenir

• Les signes précoces d’aortite sont:

- infiltration de la graisse périaortique

- air périaortique

- irrégularités pariétales

- masse tissulaire fibro-inflammatoire

périaortique avec ou sans rehaussement

Cas #1 Points à retenir

• La TDM est la modalité de choix dans les suspicions d’aortite et/ou anévrysmes infectés:

- Rapide, facile d’accès

- Reconstructions disponibles

- Informations sur la paroi

- Détection de complications

ou de causes régionales

TDM de contrôle 3 jours plus tard

Cas #1 ♂67

Trouvailles

• Progression très rapide en taille de l’anévrysme rétrocrural

• Apparition de nouvelles formations anévrysmales

• Manchon inflammatoire périaortique rehaussant

Cas #1 ♂67

Cas #1 Points à retenir (bis)

• Anévrysmes infectés à suspecter lorsque:

- Évolution rapide (parfois sur qqs jours)

- Multiples (ad 1/3 des cas)

- Sacculaires

- Signes d’aortite associés

• Diagnostic précoce avec Tx agressif essentiels:

- Rupture jusqu’à 20% des cas, 75% si non traité

Image: meddean.luc.edu

Cas #2 ♂61

• TDM pour contrôle d’abcès pelvien chez patient récemment opéré pour néo sigmoïdien

• Connu AAA infra-rénal de longue date

Trouvailles

• Masse tissulaire rehaussante au pourtour de l’AAA connu

• Trouvaille attribuée à une aortite inflammatoire post-op

congé

Cas #2 ♂61

Cas #2 ♂61 TDM deux semaines plus tard

Cas #2 ♂61 Trouvailles

• Nette progression de la taille de l’AAA et de la masse tissulaire périaortique

• Apparition de nombreux pseudoanévrysmes thoraco-abdominaux

Anévrysmes infectés

Dx différentiel

• Aortites et anévrysmes inflammatoires

• Anévrysmes athérosclérotiques

Image: Restrepo et al., Radiographics 2011 Image: National Institute of Health (nlm.nih.org)

Dx différentiel Aortites/anévrysmes inflammatoires

• Étiologies: Takayasu, artérite à cellules géantes,

lupus, arthrite rhumathoïde, fibrose

rétropéritonéale, RöTx

• Sémiologie similaire, pas d’air périaortique

• Évolution plus lente

• Bilan inflammatoire positif

• Jusqu’à 4% des anévrysmes athérosclérotiques

opérés présentent des changements inflammatoires

Dx différentiel Anévrysmes athérosclérotiques

Anévrysmes infectés

Anévrysmes athérosclérotiques

Prévalence Rare

+++

Forme Sacculaire Fusiforme

Calcifications ø (sauf syphilis, TB)

++

Évolution Très rapide Lente

Signes d’aortite Oui Non

Type Pseudoanévrysme Vrai anévrysme

Cas #3 ♀75

• Dlr abdo diffuse

• Fièvre

• Hémoculture: pneumocoque

Cas #3 ♀75

• Dlr abdo diffuse

• Fièvre

• Hémoculture: pneumocoque

Cas #3 ♀75

Trouvailles

• Anévrysme sacculaire à la bifurcation iliaque

• Masse tissulaire périaortique

• Opacification précoce VCI

• Fistule aortico-cave

( )

Cas #3 Points à retenir

• Choc septique ou hémorragique et décès

chez presque 100% si non traité

• Rupture

• Fistule aorto-entérique

• Fistule aortico-cave

• Dissection aortique

Complications

Image: aorticstents.com

Traitement - Chirurgie

• Anévrysmectomie et débridement

• Parfois aussi pontage/greffe:

- in situ pour aorte thx et

supra-rénale

-reconstruction extra-anatomique

pour atteinte infra-rénale Image: bloodysurgery.com

Suivi du cas #2 - Traitement

• Anévrysmectomie et débridement des anévrysmes thoraciques

• Résection aorte infra-rénale et pontage axillo-bifémoral ( )

Traitement - Endovasculaire

• Stents couverts utilisés surtout a/n thoracique pour exclure anévrysmes infectés, ou lorsque risques opératoires trop élevés

• Avantages: peu invasif, peu de pertes sanguines, ↓ durée séjour aux SI

• Désavantages: corps étranger au site d’infection → infection persistante ad 25%

Suivi du cas #3 - Traitement

• Stent-graft aorto-iliaque pour exclusion de l’anévrysme fistulisant

• ATB IV puis PO à vie

QCM #1

Sur la physiopathologie des anévrysmes infectés, lequel est VRAI:

1. L’infection de la paroi aortique se fait par voie hématogène

2. L’agent causal principal est la Salmonella

3. La majorité des patients sont asymptomatiques

4. Il y a rupture lorsque l’adventice de la paroi aortique est interrompue

QCM #2

Par rapport à l’imagerie des anévrysmes infectés, lequel est VRAI:

1. La présence de bulles d’air périaortiques exclut le diagnostic d’aortite inflammatoire

2. L’angiographie est la modalité diagnostique de choix lorsque disponible

3. L’infiltration péri-aortique est un signe spécifique d’aortite infectieuse

4. Ils sont généralement fusiformes, multiples et à progression rapide

QCM #3

Par rapport à l’évolution et aux traitements des anévrysmes infectés de l’aorte, lequel est FAUX:

1. En présence d’hémocultures négatives, un traitement conservateur est favorisé

2. La rupture d’un anévrysme infecté entraîne presque systématiquement le décès

3. L’usage de traitements endovaculaires de ces anévrysmes est de plus en plus utilisé

4. Les anévrysmes infectés non traités peuvent rester stables sur plusieurs années

RÉPONSE - QCM #1

Sur la physiopathologie des anévrysmes infectés, lequel est VRAI:

1. L’infection de la paroi aortique se fait par voie hématogène

2. L’agent causal principal est la Salmonella

3. La majorité des patients sont asymptomatiques

4. Il y a rupture lorsque l’adventice de la paroi aortique est interrompue

RÉPONSE - QCM #2

Par rapport à l’imagerie des anévrysmes infectés, lequel est VRAI:

1. La présence de bulles d’air périaortiques exclut le diagnostic d’aortite inflammatoire

2. L’angiographie est la modalité diagnostique de choix lorsque disponible

3. L’infiltration péri-aortique est un signe spécifique d’aortite infectieuse

4. Ils sont généralement fusiformes, multiples et à progression rapide

RÉPONSE - QCM #3

Par rapport à l’évolution et aux traitements des anévrysmes infectés de l’aorte, lequel est FAUX:

1. En présence d’hémocultures négatives, un traitement conservateur est favorisé

2. La rupture d’un anévrysme infecté entraîne presque systématiquement le décès

3. L’usage de traitements endovaculaires de ces anévrysmes est de plus en plus utilisé

4. Les anévrysmes infectés non traités peuvent rester stables sur plusieurs années

Messages clés

• La détection précoce des anévrysmes infectés est centrale dans le pronostic du patient

• L’angio-TDM est la modalité de choix dans la détection et le suivi des anévrysmes infectés de l’aorte

• Les anévrysmes infectés de l’aorte évoluent très rapidement

• Le traitement de ces anévrysmes de l’aorte se fait souvent par technique endo-vasculaire

Références

• Aortitis: imaging spectrum of the infectious and inflammatory conditions of the aorta, Restrepo C.S. et al., Radiographics 2011; 31: 435-451

• Mycotic aneurysm of the thoracic aorta: a diagnostic challenge, Malouf J.F., Am Journ Med 2003; 115:489-496

• Arterial infections in the new millenium: an old problem revisited, McCready R.A. et al., Ann Vasc Surg 2006; 20: 590-595

• Infected aortic aneurysms: imaging findings, Macedo T.A. et al., Radiology 2004; 231:250-257

• Stent-graft treatment of infected aortic and arterial aneurysms, Lee KH, Journ Endovasc Ther 2006; 13: 338-345

• Infected (mycotic) aneurysms: spectrum of imaging appearances and management, Franzcr W. et al., Radiographics 2008; 28:1853-1868

• Infected aortic aneurysms: clinical outcome and risk factor analysis, Hsu RB et al., Journ Vasc Surg 2004, 40:30-35

• Outcome after endovascular stent graft treatment for mycotic aortic aneurysm: a systematic review, Kan CD et al., Journ Vasc Surg 2007; 46:906-912

• Non aneurysmal infectious aortitis: a case report, Narang A.T. et al., Journ Emerg Med 2007; 32:359-363

• Spectrum of CT findings in rupture and impending aortic rupture of abdominal aortic aneurysms, Rakita D. et al., Radiographics 2007; 27:497-507

Merci pour votre attention