ANGIOPLASTIE TRANSLUMINALE CORONAIRE
ETUDE PROSPECTIVE SUR LESION MONOTRONCULAIRE
N. DIAB Service de Cardiologie. HCA
INTRODUCTION
• Angioplastie Transluminale Coronaire (ATC) =Technique thérapeutique.
• Principe: Restituer calibre normal à l’artère coronaire
* Rétrécie par un athérome* Oblitérée par un thrombus
• But: Restaurer le flux artériel coronaireNormaliser la perfusion coronaire.
• Moyen: Ballonnet/ stent par voie endovasculaire
HISTORIQUE
1964 → DOTTER: Concept de DILATATION(sondes rigides)
1974→ GRUNTZIG: Ballonnet élastique gonflable
1977 → GRUNTZIG: 1er succès chez l’Homme
1986 → PUEL / SIGWART: 1er STENT
1994→ BARAGAN / MORICE: Aspirine-Ticlopidine
2001 → Stents Actifs: Vaincre la RESTENOSE
INDICATION
Toute lésion « Dilatable »
Toute situation clinique : SCA , Angor Stable…
Toute Lésion Hémodynamique : Mono, Pluritronc, TCG, Pontage Veineux, Occlusion Coronaire Chronique
Age ?
Seule Contre Indication = Absence d’ISCHEMIE
MECANISME DE L’ATC 1
→ Accroissement de la lumière coronaire→ Rétablissement du diamètre endoluminal
Différentes techniques: Ballonnet, Stent, Athérectomie
Technique de base:→ « Compactage » du matériel athéromateux
(compression / redistribution)
→ Étirement de la paroi→ Fracture / rupture de la plaque ( dissection)
MECANISME DE L’ATC 2ATC au ballonnet : 2 limitations
→ Occlusion aiguë ⇒ complications majeures→ Resténose
Endoprothèse = Bras « Armé » de l’ATC♣ Étayage de l’artère
Évite l’occlusion aiguë→ colle les débris artériels→ maintient la paroi ouverte→ évite la thrombose du vaisseau
Évite la resténose→ action directe sur le recul élastique→ action sur le remodelage artériel
COMPLICATIONS MAJEURES
Occlusion coronaire aiguë: Interruption complète de la circulation coronaire flux TIMI 0
IDM, PAC, DECES
IMPREVISIBLE, Facteurs de risque de l’occlusion aiguë ♣ Diabète ♣ Sténose >90%♣ Dissection CDEF ♣ Sténose longue ♣ Thrombus ♣ Sténose résiduelle >50%♣ Angulation >45 % ♣ Greffon veineux
Autres complications: No Reflow, Tamponnade, Invagination, Rupture matériel
complications Hémorragiques
Objectifs• Evaluation à court et à moyen terme du
geste:
succès primairecomplications Événements Coronaires Majeurs
MATERIEL - METHODE
Etude PROSPECTIVE
Réalisée entre février 1999 – mai 2003
Nombre de patients = 126 patients
MATERIEL - METHODECritères d’inclusion
• Cliniques Angor d’effort – Preuve ischémique: EE ; TSMSCA – Angor prolongé – Anomalie ECGIschémie évolutive=Viabilité dans le Post IDM
• CoronarographiquesLésion significative = STÉNOSE ≥ 70 %Accessible à l’ATCMONOTRONCULAIRE, Unique ou Multiple
• Scintigraphiques: ischémie au stress et viabilité
Critères d’exclusion= Absence d’ischémie myoc
MATERIEL – METHODE
DONNEES SUR LA PROCEDURE
Succès Primaire
→ Réduction de la sténose ≥20% / sténose initiale→ Sténose résiduelle < 50%, Flux TIMI III→ Absence de complications Majeures = DECES, IDM,
Revascularisation (PAC, ACT en urgence)
ANGIOPLASTIE CORONAIREDONNEES SUR LA PROCEDURE
• Échec Technique ( Impossibilité d’atteindre l’artère, Franchir la sténose, la dilater correctement).
• Échec Primaire
→ Persistance d’une sténose Résiduelle ≥ 50%→ Survenue de complications: Décès, IDM, Occlusion permanente
• Occlusion coronaire aiguë COMPLICATIONS MAJEURES
→ Interruption complète de la circulation coronaire Flux TIMI 0 → Obstacle réduisant sévèrement le flux, TIMI I et II→ Perturbations cliniques, ECG, élévation enzymatique
• Dissection→ Classification de Hebert à visée Pronostique→ Haut risque d’occlusion aiguë
CARASTÉRISTIQUES GÉNÉRALES
N=126Répartition selon l’âge et le sexe:
25-3536-45
46-5556-65
66-75
Femme
Homme0
10
20
30
40
50nb. patients
age (ans)
sexe
Répartition selon l'age et le sexe
FemmeHomme
CARASTÉRISTIQUES GÉNÉRALES
FACTEURS DE RISQUE CORONARIENS
0
10
20
30
40
50nb.patients
1Facteurs de risque coronariens
Tabachypercholes
PoidsHTA
Diabète
Hérédité
63%
39%38% 35% 22%
13%
Nombre de FDRCoron
05
101520
2530
0 FDR 1FDR 2FDR 3FDR 4FDR 5FDR 6FDR
Nombre deFDRCoron
Nombres de FDR par patient en dehors de l'age et le sexenb,patients
22%
35%29%
11% 3%
CARASTÉRISTIQUES GÉNÉRALES
CLINIQUE
- Angor d’effort → 25 %- Angor Instable → 35 %
- Post infarctus → 40 % (76 % IDM ANT)
ASPECT CORONAROGRAPHIQUE
Répartition des lésions / coronarogrammeTOTAL
ARTERE DILATEENombre Pourcentage
IVA 85 68CD 26 21CIRCONFLEXE 15 12TOTAL 126 100
0
10
20
30
40
50
Nombre
IVA/Bissec CD CX Site de la lésion
Site de la lésion dilatée
68%
21%
11%
ASPECT CORONAROGRAPHIQUE
01020304050607080Taux (%)
A B1 > B2 C Type de la lésion
Type de la lésion selon AHA/ACC
11%23%
62%
4%
ASPECT CORONAROGRAPHIQUE
0
10
20
30
40
50
60Nombre
<10 >10 <15 >15 <20 >20
Longueur
Longueur de la sténose
0
5
1015
20
25
30
35
40Nombre
<2,5 >2,5<2,7 >2,7<3,0 >3,0<4,0 >4,0Diamètre de référence
Diamètre de l artère (DR)
44% 40% 12%
4%19% 16%
30% 32%
3%
RESULTAT DE l’ANGIOPLASTIE
TempsQuantific Sténose
Avant ATC Après ATC p
Diamètre Référence (mm) 2,90 ± 0,54 3,04 ± 0,46 0,045
DML (mm) 0,62 ± 0,23 2,69 ± 0,46 * <0,00001
% en Diamètre 78,01 ± 6,79 11,36 ± 5,88 * <0,00001
% en Surface 93,28 ± 8,08 20,95 ± 10,0 * <0,00001
* Différence significative
RESULTAT de l’ANGIOPLASTIE
Réduction de la Sténose = 66,66 ± 5,28 %Sténose Résiduelle = 11,36 ± 5,88 %ABSENCE DE COMPLICATIONS MAJEURES :
(Décès, IDM, Revascularisation en Urgence)
SUCCES PRIMAIRE = 100 %
RESULTAT de l’ANGIOPLASTIELES COMPLICATIONS PÉRI-PROCÉDURALES
• Absence de complications Majeures: IDM, PAC, DC
• Autres complications:- Dissection: 14 (11 %)- Occlusion transitoire: 2 (1,5%)
• Complications hémorragiques:- Hémorragie digestive: 1 (0,7%) transfusion- Hématome: 4 (3%)
PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE
Notre série Littérature
* Effectif = 126 patients
* FDR similitude sauf Tabagisme = 63 %
* Expression clinique=post IDM
* Occident: > d’1 millier /an/CentreIncidence très élevée(1800 ATC/Million d’H en France)
FDR : Tabagisme = 23 %⇒ Registre Pacifique
* Angor stable, SCA
PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE
Notre Travail Littérature
* Angor d’Effort = 25 %
* SCA = Insignifiant
* Post Infarctus = 40 %
* MONOTRONCULAIRE = 100 %
* Angor d’Effort = 40 - 50 %⇒ BARI, RITA2,CABRI, EAST
* SCA > 30 % ⇒ Danchin
* Post Infarctus = 21 %⇒ Danchin
• Mono (55 – 60 %) – Multitronc…⇒ BARI,EAST, R. Pacifique,
SUCCES PRIMAIRE
Avant les Thiénopyridines
Sans stenting 87 – 89 % ♣ Occlusion Aiguë = 15 – 30 %ACME – RITA2
Décès = 2 – 8 %IDM = 20 – 40 % PAC = 20 – 75 %
Avec stenting 93 – 96 % ♣ Occlusion Aiguë = 3,5 – 12,8% 95 % STRESS96,1 % BENESTENT
Avec les Thiénopyidines > 96 % ⇒ Bonnet ♣ Occlusion Aiguë = 0,6 – 5,4
100 % ⇒ notre étude
Expérience +++ Mais AUSSI Facteurs Prédictifs d’Occlusion (instabilité clinique, type de lésion, présence de dissection ou thrombus et terrain)
• ATC = thérapeutique de choix /monotronculaire+++ mais également pluritronculaire:
- bénéfice réel- Confort fonctionnel
• SCA = Attitude attentiste, conservatrice,• ATC de sauvetage: pas en routine• ATC dans le post IDM= délais long
AU PLAN ANGIOGRAPHIQUE
Facteurs Prédictifs d’Occlusion AiguëLésion à Haut Risque = 66 % Contre 64,2 – 70,8 %
Lésion type ≥ B2 et CTaux Succès 100 % Contre 80 – 90 % ATC ConventionnelleTaux Succès 100 % Contre 95 – 98 % Avec Stent
Occlusion Aiguë• 19 % Artère de petit Calibre ≥ 2,5 mm 4,2 - 12 % ⇒ Savage• 56 % Sténose Longue > 10 mm 4 - 15 % ⇒ Bauters• 8% Sténose ≥ 90 % 5 - 18 % ⇒ Hellis• 11 % Dissection Coronaire 4 - 16 % ⇒ Bauters• 1 % Couverture Incomplète d’une dissection 3,7 % ⇒ Bonnet• 4% Thrombus 5 - 12 % ⇒ Bauters
Conclusion• ATC = Principale Méthode de Revascularisation
Absence de limite à l’ATC Toutes Formes Cliniques de la Cardiopathie IschémiqueTout Type MorphologiqueIndications Chirurgicales: Tronc Commun Gauche non Protégé, Lésions Multitronculaires du Diabétique (Stents actifs +++) Absorbe 80 % des Revascularisations
• Évaluation du GESTESuccès Primaire = 100 %Survie à 6 mois = 100 %
Conclusion
• Changer les habitudesRéaliser des ATC HAD OCAgir très tôt dans le Post Infarctus
• Notre Ambition : EntreprendreATC chez PluritronculaireATC dans les SCA sans sus décalage persistant du segment STEn Phase Aiguë d’un Infarctus Du Myocarde
EVALUATION DE LA RESTENOSE CORONAIRE
SUR LESION MONOTRONCULAIRE PAR QUANTIFICATION ANGIOGRAPHIQUE.
ETUDE PROSPECTIVE
N. DIABService de Cardiologie. HCA
RESTENOSEPrincipal handicap de l’ATC
• Réaction de la paroi artérielle ⇒ Perte du résultat initial
• continu, ubiquiste, variable selon la technique, 1 – Ballonnet
-- Retour élastique de la paroiQuasi immédiat (15 min – 24h )Perte parfois importante (50%) de la lumièreTRT efficace : Stenting
-- Cicatrisation (fx trauma barométrique)Néo-prolifération intimaleRemodelage artériel
2 - Endoprothèse coronaire: Neoprolifération +++
• Stents Actifs (Agent Antiprolifératif) ⇒ Taux de Resténose
RESTENOSE
Clinique:
* Récurrence angineuse → coronarographie Récidive d’une STENOSE > 50 % ( EMORY University)
* Asymptomatique (Contrôle à 6 mois)- Épreuve d’effort (Valeurs prédictives Faibles): - tomoscintigraphie myocardique, Echo de STRESS - Scanner Multi-Barrette
MATERIEL - METHODE
Patients
Etude PROSPECTIVE
Réalisée entre février 1999 – mai 2003
Nombre de patients = 126 patients
Résultats de l’Angioplastie
• Moyen terme: étude de la resténose( angiographie quantitative)
Récidive d’une sténose > 50% (EMORY University)
DONNEES SUR LA TOMOSCINTIGRAPHIE MYOCARDIQUE (TSM)
* INTERET:→ Détection de la RESTENOSE = Récidive d’une ischémie
au stress→ VIABILITE myocardique
confrontation territoires viables avec cinétique segmentaire de l’angiographie.Viabilité = Amélioration de la cinétique
segmentaire.
• Préciser sa valeur dans la détection de la resténose
DONNEES EVOLUTIVES
• Survie à 6 mois = 100 % • Entre sortie et 6ème mois:
Taux d’Evénements Coronaires Majeurs = 1,5 %
⇒ Resténose précoce
DETECTION CLINIQUE DE LA RESTENOSE
Angor Coronarographie
Douleur Thoracique (+)
Douleur Thoracique (– )
Total
Resténose (+) 6 9 15Resténose (–) 7 104 111Total 13 113 126
Sensibilité = 43 %Spécificité = 91 %Valeur Prédictive Positive = 38 %Valeur Prédictive Négative = 93 %
TSM DANS LA DÉTECTION DE LA RESTÉNOSECorrélation Scintigraphie - Coronarographie
Coronarographie TSM
Resténose (+) Resténose (–) Total
TSM (+) 14 1 15
TSM (–) 1 110 111
Total 15 111 126
Sensibilité = 88 %Spécificité = 98 %Valeur Prédictive Positive = 88 %Valeur Prédictive Négative = 98 %
RESTENOSE CORONAROGRAPHIQUE
Taux de RESTENOSE Angiographique = 12 % (15)
* Resténose ≥ 70 % = 47 % des lésions, < 70 % = 53 % des lésions
* Resténose Focale = 60 %, Diffuse = 40 % (Proliférative - Occlusive )
RESTENOSE CORONAROGRAPHIQUEANALYSE QUANTITATIVE
TempsParamètres
Avant ATC Resténose Après ATC
p
DML 0,71 ± 0,15 0,77 ± 0,42 ns% en Diamètre 75,21 ± 4,85 70,04 ± 15,23 nsDR 2,78 ± 0,42 2,38 ± 0,45 nsLongeur de la lésion
11,44 ± 2,73 12,94 ± 3,34 ns
Analyse quantitative des RESTENOSES chez le DIABETIQUE
Paramètres Diabétiques N = 30
DML à 6 mois 1,88 ± 0,75%en Ø à 6 mois 33,80 ± 23,40Perte Tardive 0,73 ± 0,82Gain net 1,34 ± 0,69Resténose 5 patients / 17 %
Évaluation de la RESTENOSE
ATC Conventionnelle = 12 % 35 – 40 % ⇒ SerryusATC avec Stenting = 12 % 22 % ⇒ BENESTENT
31,1 % ⇒ STRESS
♣ Index de Perte Tardive = 0,31 contre 0,50⇒ Beat, Kuntz
Diabétique = 0,37 0,68 Resténose = 18 % 32 - 42 %
⇒ Fishman, Van Belle
Témoin d’une Réaction Hyperplasique peu proliférative ?
Évaluation de la RESTENOSE
Facteurs Prédictifs de Resténose• IVA Proximale = 14 % 30 - 40 % ⇒ Choi• Sténose Serrée ≥ 90 % = 8% 32 % ⇒ Moreno• Artère de petit calibre ≤ 2,5 mm = 29 % 30 - 38 % ⇒ Moreno
10,7 % Stents actifs• Angor Instable 24 - 31 % ⇒ Lesperance
Anti GP + Clopidogrel + Stent 8 % ⇒ Loutfi
Stents ActifsRéduction de la RESTENOSE = 0 – 7 % (Ravel - Sirius)Diabétique = 7 – 17 % (Sirius - Taxus)
ÉVALUATION CLINIQUE DE LA RESTENOSE
• Angor Typique = 38 % 66 % (Bengtson) 56 % ( NHLBI)
Pts Asymptomatiques = 62 % 16 % (Bengtson)14 % (NHLBI)
Faible Valeur Prédictive de l’ANGORVPP = 38 % 60 % (48 – 92 %)VPN = 93 % 85 % (70 – 98 %)
INTERET EXAMENS PARACLINIQUES NON INVASIFS
ÉVALUATION PAR TSM DE LA RESTENOSEDétection de la RESTENOSE
Sensibilité = 86 % 86 – 93 % ⇒ Lusson, ShroederSpécificité = 98 % 80 – 93 % VPP = 86 % 63 – 83 %VPN = 98 % 91 – 98 %
TSM NORMALE ABSENCE de RESTENOSE
Ischémie Myocardique CORONAROGRAPHIE
Faux NégatifsFaux Positifs
SCANNER Multibarettes
Conclusion
• Quantification de la RESTENOSESans biais StatistiqueTaux relativement bas quelque soit la technique Taux de Ré intervention Bas = 6 % (8 pts)
5 Nouvelle ATC3 PAC / Resténose Intra-Stent, Progression ATS
Conclusion• Principale méthode de revascularisation coronaire,
l’ATC s’impose progressivement dans notre pays.
• Les résultats encourageants de cette technique chez le monotronculaire, nous poussent activement à élargir, à notre niveau, cette pratique à ses multiples indications.
• Le recours aux stents actifs a certes comblé nos espérances en réduisant le taux de resténose mais avec un risque de thrombose tardive impévisible.
DANS L’ ANGOR STABLELésion MONOTRONCULAIRE
• ATC: Place Privilégiee (conventionnelle/stenting)IVA ProximalePatients sans Evénements Coronaires Majeurs A 6 mois 86 %
- MASS = 43 %- SALAD / Pts Pontés = 86 % - Denth / Cœur Battant = 88 %
ATC = Thérapeutique de choix ATC = bénéfice Réel Seuil Ischémique (Confort Fonctionnel)
DANS LES SCASCA sans sus décalage persistant de ST
A notre niveau = Attitude ATTENTISTE , ConservatriceATC en période Instable = 3 % seulement
Bénéfice Stratégie Invasive = FRISC IIAnti GP IIb/IIIa = EPIC, CAPTURE , EPISTENT
Stratégie Invasive dans les SCA
plus INVASIVE
DANS LES SCA AVEC STEMI
IDM = 1ère Cause d’HospitalisationMortalité / Cardiopathie Ischémique =1ère Place ALGERIE
(75000 Décès CV en 2004) ⇒ Bougherbal
Objectif à atteindre
ATC = Gain de SURVIEPerfusion PRECOCE, COMPLETE, DURABLE< 90 mn EVITE le DECES par FV,
PRESERVE la Fx VG ⇒ Golstein
Anti GP IIb/IIIb = CADILLAC, ADMIRALFACILITATION du GESTE Interventionnel
(Anti GP + Clopidogrel + Aspirine + Héparine)
DANS LE POST IDM
Notre série Littérature
• 40 % de l’effectif
• Thrombolysés = 14 %
• ATC à 4,9 ± 4,32 mois
• Remodelage, Fx VG
• 21 % des éffectifs⇒ Golstein
• Thrombolysés = 85 %⇒ Hellis
• ATC de SAUVETAGE• 5-7 JOURS / Trt Conventionnel
⇒ Gibbons
DANS LE POST IDM
♣ Principe de l’Artère CoupableApproche Interventionnelle > Trt MédicalSurvie à 1 an 96 % (ATC) vs 89 % (Trt Médical) ⇒ Metzger
♣ Bénéfice: Limitation Remodelage, sur la Fx Syst VG♣ Taux d’Evénements Coronaires Majeurs ⇒ Eitzman
♣ Bénéfice de l’ATC dans le POST IDMA Réaliser très PRECOCEMENT
CHEZ LE DIABETIQUE
FDR Majeur d’ATS Coronaire : Décès d’origine Coronaire = 75 %
- Lésion Diffuse, Sévère - Ischémie Silencieuse- Multitronculaire, - Progression Lésionnelle- Fx VG - Thrombogénicité accrue
Majoration des COMPLICATIONS aiguës ⇒ Barness, NHLBI, EMORY
ATC à haut risque chez le DIABETIQUE( Insulino-Dépendant)
CHEZ LE DIABETIQUE
24 % de l’effectif 20 - 26 % ⇒ NHLBI, R.Pacifique
IDM chez 35 % PtsATC = Comportement Similaire ; TVF = 0 %
Taux d’Occlusion Aiguë / Thrombose de STENT4,7 % STRESS (Thiénopyridines (-) )4,2 % BENESTENT (Thiénopyridines (-) )2,9 – 3,8 % (Thienopyridine +)
Stents Actifs = Alternative Sûre – Efficace ⇒ ARTS IITaux de MACCE
DONNEES SUR LA TOMOSCINTIGRAPHIE MYOCARDIQUE (TSM)
* Traceurs: → SestaMIBI → Tallium 201
* 2 Acquisitions: → Max du stress→ 4h après, au repos, réinjection
* Sémiologie → Fixation Normale → Hypoperfusion fixe au stress/Repos → Ischémie Réversible → Ischémie Paradoxale
* Avant l’ATC, au 2-3ème mois et à 6 mois.
* INTERET:→ Détection de la RESTENOSE = Récidive d’une ischémie au stress→ VIABILITE myocardique
confrontation territoires viables avec cinétique segmentaire de l’angiographie.Viabilité = Amélioration de la cinétique segmentaire.