ANMÄLAN OM DÖDSFALL (TGL-4) TJÄNSTEGRUPPLIVFÖRSÄKRING (TGL)
Blanketten används för att anmäla dödsfall för person som omfattas av tjänstegrupplivförsäkring (TGL).
Använd bläckpenna och besvara alla frågor fullständigt. Ofullständiga blanketter returneras.
A Uppgifter om den avlidne försäkrade Fullständigt namn (förnamn, mellannamn och efternamn): Personnummer:
Dödsorsak: Datum för dödsfallet:
B Arbetsgivarförsäkran Företagets namn: Organisationsnummer: Försäkringsnummer TGL:
Gatuadress: Postnummer: Postort:
Ovanstående avlidne var:
anställd i företaget försäkrad företagare make, registrerad partner eller sambo till en anställd i företaget med personnummer:
Den anställdes anställningstid: fr o m år: mån: dag: t o m år: mån: dag:
Ange den anställdes ordinarie arbetstid vid dödsfallet:
Heltidstjänst Deltidstjänst med en ordinarie arbetstid om timmar per helgfri vecka.
Var den anställde helt eller delvis frånvarande från sitt ordinarie arbete vid dödsfallet?
Nej Ja – sedan år: mån: dag: av orsak:
Intygsgivarens namn (texta): Intygsgivarens befattning i företaget:
E-postadress: Telefon på arbetet: Faxnummer:
Med min underskrift intygar jag att uppgifterna i denna arbetsgivarförsäkran (avsnitt B) är riktiga och fullständiga:
……………………………………… ………………………………………. …………………………………………………………………………………………….. Ort Datum Underskrift
C Anhörigförsäkran Denna försäkran skall lämnas av en anhörig till den avlidne eller, om anhörig saknas, av någon som känner den avlidnes släktskapsförhållanden väl.
Tilltalsnamn och efternamn: Personnummer:
Ange ditt släktskap till den avlidne eller annan samhörighet med denne:
Är alla arvsberättigade personer efter den avlidne upptagna i den bifogade släktutredningen?
Ja Nej, följande person(er) saknas:
Var den avlidne gift eller registrerad partner vid tidpunkten för dödsfallet? Ja Nej
Hade den avlidne eller dennes make/registrerad partner ansökt om skilsmässa/upplösning av registrerat partnerskap när dödsfallet inträffade?
Nej Ja, ange datum när ansökan ingavs till tingsrätten:
Var den försäkrade sambo (under äktenskapsliknande förhållanden) med någon person vid tidpunkten för dödsfallet? Ja Nej Sambons namn: Personnummer: Sambor sedan datum:
Dödsboföreträdare:
Tilltalsnamn och efternamn: Samhörighet med den avlidne:
Gatuadress: Postnummer: Postort:
Med min underskrift intygar jag att uppgifterna i denna anhörigförsäkran (avsnitt C) är riktiga och fullständiga:
…………………………………... ………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. Ort Datum Underskrift
TGL-4:2009:1 Moderna Försäkringar Liv AB, org nr 516401-6718, styrelsens säte: Stockholm Alla handlingar ska skickas till: Box 1501 600 45 NORRKÖPING Telefon 011 - 15 70 00 Fax 011 - 15 70 20
Sida 1 av 2
D Begäran om utbetalning
I egenskap av ......................................................................................................... begär jag utbetalning av försäkringsbeloppen. (släktskap eller samhörighet med den avlidne, t ex ’make’ eller ’förmånstagare’)
Tilltalsnamn och efternamn: Personnummer:
Gatuadress: Postnummer: Postort:
E-postadress: Telefon på arbetet / dagtid: Mobiltelefonnummer:
Utbetalning begärs till följande konto(n):
Kontohavarens namn: Kontohavarens personnummer: Clearingnummer: Kontonummer:
Kontohavarens namn: Kontohavarens personnummer: Clearingnummer: Kontonummer:
Kontohavarens namn: Kontohavarens personnummer: Clearingnummer: Kontonummer:
Kontohavarens namn: Kontohavarens personnummer: Clearingnummer: Kontonummer:
Kontohavarens namn: Kontohavarens personnummer: Clearingnummer: Kontonummer:
Om försäkringsersättningen till en omyndig förmånstagare överstiger 1 prisbasbelopp så måste ett intyg från banken om överförmyndarspärrat konto bifogas. Ange den
omyndiges målsman nedan:
Målsmans tilltalsnamn och efternamn: Personnummer:
Gatuadress: Postnummer: Postort:
Med min underskrift begär jag utbetalning av enligt ovan.
Med min underskrift lämnar jag fullmakt åt Moderna Liv & Pension att inhämta sådana uppgifter, registerutdrag och handlingar från försäkringskassan, den försäkrades arbetsgivare, sjukhus, läkare eller annan vårdinstans som Moderna Liv & Pension anser vara behövliga för att bedöma ersättningsanspråket och frågan om Moderna Liv & Pensions ansvarighet enligt försäkringen. Uppgifterna får göras tillgängliga för de som behöver dem för att utföra arbetsuppgifter för Moderna Liv & Pensions räkning, samarbetspartners som utför försäkringshantering för Moderna Liv & Pensions räkning samt de återförsäkringsbolag som Moderna Liv & Pension anlitar.
............................................................ ...................................................... ................................................................................................................................ Ort Datum Underskrift
................................................................................................................................ Namnförtydligande TGL-4:2009:1 Moderna Försäkringar Liv AB, org nr 516401-6718, styrelsens säte: Stockholm
Alla handlingar ska skickas till: Box 1501 600 45 NORRKÖPING Telefon 011 - 15 70 00 Fax 011 - 15 70 20 Sida 2 av 2