UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT-
ANNEE: 200 THESE N°:
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(( aa pprrooppooss ddee 1155 ccaass))
THESE
Présentée et soutenue publiquement le :………………………..
PAR
Mlle. Alaa AL KHOUJA
Née le 03 Avril 1982 à Damas (Syrie)
Pour l'Obtention du Doctorat en
Médecine
MOTS CLES Chirurgie urologique – TURP syndrome – Acidose métabolique.
JURY
Mr. A. AZZOUZI PRESIDENT
Professeur d'Anesthésie Réanimation
Mr. A. EL HIJRI RAPPORTEUR
Professeur d'Anesthésie Réanimation
Mr. A. IKEN
Professeur d'Urologie
Mr. R. EL MOUSSAOUI
Professeur Agrégé d'Anesthésie Réanimation
JUGES
Remerciements
AA nnoottrree mmaaîîttrree eett pprrééssiiddeenntt
ddee tthhèèssee
MMoonnssiieeuurr llee pprrooffeesssseeuurr
AA..AAzzzzoouuzzii
PPrrooffeesssseeuurr dd’’AAnneesstthhééssiiee --
rrééaanniimmaattiioonn
CChheeff ddee sseerrvviiccee ddee
RRééaanniimmaattiioonn cchhiirruurrggiiccaallee,,
HHôôppiittaall IIbbnn SSiinnaa,, RRaabbaatt..
Je suis très sensible à l’honneur que vous m’avez
accordé en acceptant de présider ce jury et juger
ce travail.
Nous connaissons vos qualités humaines et votre
compétence auxquelles vous avez associé une grande
gentillesse.
Que ce travail soit pour moi, l’occasion de vous
exprimer mes remerciements et mon profond respect.
AA nnoottrree mmaaîîttrree eett rraappppoorrtteeuurr
ddee tthhèèssee
MMoonnssiieeuurr llee pprrooffeesssseeuurr AA.. EEll
HHiijjrrii
PPrrooffeesssseeuurr dd’’AAnneesstthhééssiiee --
rrééaanniimmaattiioonn
Je vous remercie de la confiance que vous m’avez
accordée en acceptant de me confier ce travail et
de le diriger.
Vos qualités humaines et professionnelles m’ont
toujours marqué.
Vous m’avez bien accueilli dans votre service et
consacré beaucoup de votre temps précieux pour
mener à bien ce travail.
Veuillez agréer l’expression de ma plus grande
gratitude, de mon profond respect et mes vifs
remerciements.
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tthhèèssee
MMoonnssiieeuurr llee pprrooffeesssseeuurr AA..
IIkkeenn
PPrrooffeesssseeuurr dd’’UUrroollooggiiee
C’est avec simplicité et grande gentillesse que
vous avez accepté de siéger dans mon jury.
Mon passage dans votre service m’a permis
d’apprécier tout à la fois vos qualités de maître
et votre rigueur dans le travail.
Veuillez trouver ici, le témoignage de mon estime
et ma gratitude.
AA nnoottrree mmaaîîttrree eett jjuuggee ddee
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MMoonnssiieeuurr llee pprrooffeesssseeuurr RR.. EEll
MMoouussssaaoouuii
PPrrooffeesssseeuurr aaggrrééggéé
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Je vous remercie du grand honneur que vous me
faites en acceptant de siéger parmi les membres du
jury.
Veuillez trouver ici, le témoignage de mon
respect et ma reconnaissance.
AA mmoonnssiieeuurr llee pprrooffeesssseeuurr MM..
AAlliilloouu
PPrrooffeesssseeuurr aassssiissttaanntt eenn
AAnneesstthhééssiiee rrééaanniimmaattiioonn
Vous m’avez apporté votre aide précieuse et
fourni les documents nécessaires à la production de
cette thèse.
J’ai eu l’occasion d’apprécier vos qualités
professionnelles et humaines.
Je souhaite vous exprimer par ce travail, toute
ma reconnaissance et ma gratitude.
Sommaire
INTRODUCTION ...................................................................................................................................... 1
OBSERVATIONS ...................................................................................................................................... 4
A- TURP SYNDROME 6
B- ACIDOSE METABOLIQUE 23
DISCUSSION .............................................................................................................................................. 32
I. PREAMBULE .................................................................................................................................. 33
II. TURP SYNDROME ....................................................................................................................... 34
A- PHYSIOPATHOLOGIE 34
1-Hyponatremie de dilution .............................................................................................. 34
2-Hemolyse ................................................................................................................................ 37
3-Toxicite du glycocolle ...................................................................................................... 37
B- ELEMENTS DE DIAGNOSTIC 41
1-Circostances d’apparition .............................................................................................. 41
2-Signes cliniques ................................................................................................................... 42
3-Signes biologiques .............................................................................................................. 43
C- TRAITEMENT 45
1-Traitement preventif ........................................................................................................ 45
2-Traitement curatif ............................................................................................................. 47
III. ACIDOSE METABOLIQUE ........................................................................................................ 51
A- GENERALITES : 51
1-Segments d’intestin utilisés en urologie ................................................................. 51
2-Types de complications métaboliques ..................................................................... 52
B – FACTEURS DE RISQUE 54
1-Segment intestinal utilisé .............................................................................................. 54
2-La longueur du segment utilisé et la durée de contact des urines ........... 61
3-Les modifications histologiques du segment utilisé au long cours ............ 61
4-La qualité du segment intestinal ................................................................................ 62
5-La fonction rénale .............................................................................................................. 62
6- Problèmes classiques en fonction du type de dérivation urinaire ........... 62
C- DIAGNOSTIC POSITIF DE L’ACIDOSE METABOLIQUE 66
1- Signes cliniques .................................................................................................................. 66
2-Signes biologiques .............................................................................................................. 67
D-TRAITEMENT 71
1-les moyens : (solutés tampons) ................................................................................... 71
2- Modalités ............................................................................................................................... 72
CONCLUSION ........................................................................................................................................... 76
RESUME ...................................................................................................................................................... 78
BIBLIOGRAPHIE ...................................................................................................................................... 85
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
1
Introduction
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
2
La chirurgie urologique, aussi bien endoscopique qu’à ciel ouvert, est
grevée de nombreuses complications. Celles-ci sont essentiellement
d’ordre hémorragique ou infectieux.
Les complications métaboliques, bien que rares, sont graves et
susceptibles de mettre en jeu le pronostic vital. Elles sont représentées
essentiellement par le syndrome de résection transuréthrale de la
prostate (TURP syndrome) pour la chirurgie endoscopique, et l’acidose
métabolique sévère pour la chirurgie de remplacement vésical.
Le TURP syndrome représente l’ensemble des manifestations
cliniques et biologiques liées au passage de liquide d’irrigation (glycocolle
le plus souvent) dans la circulation systémique, entrainant
secondairement une hyperhydratation intracellulaire [1].
La fréquence du TURP syndrome est actuellement méconnue car de
nombreuses formes frustres ne sont pas diagnostiquées en phase
périopératoire. Elle varie, selon le type et l’intensité des manifestations
retenues, de 10 à 15% [2-5].
Le traitement étant celui de l’hyponatrémie de dilution et la
prévention consiste à éviter l’ensemble des facteurs étiopathogéniques.
Les complications métaboliques des plasties urodigestives, quant à
elles, se voient surtout à l’occasion d’une cystectomie radicale pour
cancer de vessie. Elles sont induites, d’une part, par le contact
permanent des urines avec le segment intestinal utilisé dans la dérivation
urinaire (acidose métabolique, hypokaliémie …), et d’autre part par
l’exclusion de ce segment intestinal du cycle digestif (hyperammoniémie,
trouble du métabolisme des vitamines D et B12, troubles de résorption
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
3
des vitamines liposolubles…). La fréquence et l’intensité de ces troubles
métaboliques varient selon le type de dérivation urinaire utilisée et de
possibilités de compensation rénale [6].
Dans notre travail nous nous sommes proposés d’étudier les
complications métaboliques en chirurgie urologique et d’en déterminer
les mécanismes, les moyens de traitement et surtout de prévention. Nous
nous sommes limités, pour des raisons de commodité, à l’étude du TURP
syndrome et de l’acidose métabolique hyperchlorémique.
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
4
Observations
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
5
Dans ce travail nous avons rapporté 15 cas de complications
métaboliques survenus dans les suites d’une chirurgie urologique. Il s’agit
d’observations de patients admis en réanimation chirurgicale de l’hôpital
Ibn Sina de Rabat sur une période de 17 ans (Janvier 1991- Décembre
2007).
Nous avons colligé, au total, 11 cas de TURP syndrome apparues dans
les suites d’une résection endoscopique de prostate ou de tumeur de
vessie et 4 cas d’acidose métabolique survenus dans les suites d’une
entérocystoplastie.
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
6
A- TURP SYNDROME
Observation N°1
Mr. E.M, âgé de 75 ans, suivi pour insuffisance rénale chronique a été
admis dans le service de réanimation chirurgicale de l’Hôpital Ibn Sina le
26/09/05 pour œdème aigu du poumon survenu dans les suites d’une
chirurgie prostatique.
L’examen préanesthésique décelait une hypertension artérielle
stabilisée sous inhibiteur calcique avec une insuffisance rénale à diurèse
conservée (créatininémie à 65,5 mg/l).
La résection endoscopique était réalisée sous rachianesthésie par
bupivicaine 0,5% après ponction L3-L4 et remplissage vasculaire par 500ml
de sérum salé 0.9%. Le liquide d’irrigation était à base de glycocolle 1,5%.
La poche d’irrigation était placée à une hauteur de 60 cm. La durée
de l’intervention était d’une heure. Le poids de la prostate réséquée était
de 60 grammes. Aucune anomalie particulière n’a été notée en
peropératoire.
Deux jours après la résection, le patient a présenté une dyspnée
d’aggravation progressive. L’auscultation cardiopulmonaire trouvait des
râles sibilants et des crépitants au niveau basal. La pression artérielle
était de 210/110 mmHg avec une tachycardie à 120 b/min.
L’éléctrocardiogramme était normal, et la troponine négative.
La radiographie du poumon a mis en évidence un syndrome alvéolaire
bilatéral.
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
7
L’ionogramme sanguin à l’admission montrait une hyponatrémie à
111 mmol/l.
Le traitement symptomatique comportait une oxygénothérapie par
voie nasale, une restriction hydrique, un traitement diurétique à base de
furosémide, en association avec dérivé nitré et inhibiteur calcique
(Nicardipine).
L’évolution a été rapidement favorable ; le patient a été adressé au
service d’urologie après trois jours d’hospitalisation en réanimation avec
un état clinique et un bilan radiologique normaux. La natrémie de
contrôle était à 130 mmol/l.
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
8
Observation N °2
Mr B.E, âgé de 74 ans a été admis dans le service le 27/09/04 pour
dyspnée survenue trois jours après une résection transuréthrale de la
prostate.
Ses antécédents comportaient une hypertension artérielle traitée par
un inhibiteur d’enzyme de conversion et un diurétique (furosémide).
L’examen préanesthesique était normal.
La résection endoscopique de la prostate était réalisée sous
rachianesthésie (bupivicaine 0,5%).
Le liquide d’irrigation était à base de glycocolle 1,5% (6 litres). La
poche d’irrigation était à une hauteur de 60 cm. Le poids de la prostate
reséquée était de 30 grammes.
Au 4éme jour postopératoire le patient a présenté une dyspnée. La
pression artérielle était à 160/80 mmHg et le pouls à 80 b/min.
L’auscultation pleuropulmonaire retrouvait quelques râles sibilants et
la radiographie pulmonaire était normale. A l’ionogramme, la natrémie
était à 117mmol/l.
Le traitement a consisté à un apport de sodium associé à un
traitement diurétique.
Les suites étaient simples avec une évolution favorable sur le plan
respiratoire et biologique (normalisation de la natrémie)
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
9
Observation N°3
Mr R.B, âgé de 50 ans, a été admis le 25/11/2003 dans le service
pour altération de conscience dans les suites immédiates d’une résection
transuréthrale de la prostate. Celle-ci a été réalisée sous rachianesthésie
(bupivicaine 0,5%).
L’utilisation de poches d’irrigation (glycocolle 1,5%) était à une
hauteur de 60 cm (7 litres). La durée de l’intervention était d’une heure
30 mn. Le poids de l’adénome réséqué était à 26g.
En postopératoire immédiat, le patient a présenté une altération de
l’état de conscience avec agitation puis convulsion.
L’ionogramme montrait une natrémie à 126,6 mmol/l.
Le traitement symptomatique associait de l’oxygène par sonde
nasale, une benzodiazépine (midazolam en intraveineux), un traitement
diurétique et du sérum salé hypertonique.
L’évolution a été rapidement favorable avec arrêt des convulsions et
amélioration de l’état de conscience
Le patient a été transféré dans son service d’origine, 3 jours après
son admission.
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
10
Observation N°4
Mr H.M, âgé de 60 ans, sans antécédents particuliers, a été admis
dans le service de réanimation le 16/09/05 pour prise en charge des
troubles de conscience postopératoires. L’examen préanesthesique était
normal.
La résection endoscopique était réalisée sous rachianesthésie
(Bupivicaine) en utilisant des poches d’irrigation de glycocolle (quantité
totale de 8 litres), placées à une hauteur de 60 cm.
La pression artérielle et le pouls étaient stables en peropératoire. Le
poids de la prostate réséquée était de 30 grammes.
En postopératoire immédiat, le patient a présenté des troubles de
conscience (obnubilation et agitation) avec une crise convulsive tonico-
clonique.
La natrémie était de 106 mmol/l. Le traitement était basé sur un
apport de sodium (sérum salé hypertonique puis sérum salé
physiologique). La natrémie à J3 était de 132 mmol/l.
L’évolution était favorable, avec récupération d’un état de
conscience normal. Le malade a été transféré dans son service d’origine
après un séjour d’une semaine en réanimation.
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
11
Observation N°5
MR AB, âgé de 71 ans a été admis dans le service de réanimation
chirurgicale de l’Hôpital Ibn Sina le 1/2/1991 pour œdème aigu du
poumon postopératoire.
La visite préanesthesique n’avait décèlé aucune anomalie chez ce
patient, notamment cardiaque.
La résection endoscopique de la prostate était réalisée sous
rachianesthésie (2,5ml de lidocaine à 2%, ponction L2-L3), après
remplissage par 10 ml/kg de sérum salé à 0.9%.
L’intervention a duré 2 heures, aucune anomalie hémodynamique ou
électrocardioscopique n’a été notée en peropératoire.
Douze litres de sérum glucosé isotonique ont été utilisés pour
l’irrigation peropératoire, à partir d’une hauteur de 60 cm. Le poids de la
prostate réséquée a été de 50 grammes.
En postopératoire immédiat, le patient a présenté un état d’agitation
avec polypnée. La pression artérielle s’élevait à 180/100 mmHg, le pouls
s’accélérait à 120 b/min. L’auscultation pulmonaire notait des râles
crépitants diffus aux deux champs pulmonaires.
La prise de d’une voie veineuse centrale montrait une PVC à 20
cmH2O.
La radiographie du poumon montrait un aspect typique d’œdème
pulmonaire bilatéral et symétrique. L’électrocardiogramme
postopératoire était normal en dehors d’une tachycardie sinusale.
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
12
Les gaz du sang objectivaient une hypoxémie avec hypocapnie
(PaCO2= 30 mmHg).
Le reste du bilan biologique montrait une hyponatrémie à 120
mmol/l, un taux d’urée sanguine à 0.65g/l, et un taux de créatinine à 18
mg/l.
Le traitement a consisté en : la mise en position demi-assise, une
oxygénothérapie par voie nasale, restriction hydrique et administration de
diurétique (furosémide).
L’évolution a été rapidement favorable. Le patient a été adressé au
service d’urologie 2 jours après, avec un état clinique et un bilan
radiologique et biologique normaux.
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
13
Observation N°6
Mr T.A, âgé de 71 ans a été admis dans le service de réanimation
chirurgicale le 12/4/1992 pour coma postopératoire.
L’examen préopératoire n’avait décelé aucune anomalie particulière.
L’intervention était réalisée sous rachianesthésie (2,5 ml de lidocaine
à 2%, ponction L2-L3) après remplissage par 15 ml/Kg de sérum salé à 9‰.
L’intervention a duré 1heure. Aucune anomalie hémodynamique ou
neurologique n’a été observée en peropératoire ; le saignement était
minime.
Huit litres de sérum glucosé isotonique ont été utilisés pour
l’irrigation peropératoire à partir d’une hauteur de 60 cm.
Deux heures après la fin de l’intervention chirurgicale, le patient a
présenté des crises convulsives tonico-cloniques généralisées suivies d’une
perte de connaissance.
A son admission, le patient était comateux, n’ouvrait pas les yeux à
la demande, répondait de façon incohérente, et réagissait de façon
adaptée à la stimulation douloureuse sans signes de focalisation ; les
reflexes ostéotendineux étaient vifs avec un signe de Babinski bilatéral.
La pression artérielle était de 160/90 mmHg, le pouls était régulier à
90 b/min. L’auscultation cardiovasculaire et pleuropulmonaire étaient
sans anomalie.
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
14
Sur le plan biologique, il existait une hyponatrémie à 118 mmol/l,
une insuffisance rénale (Urée sanguine =0.70 g/l, Créatininémie =30
mg/l), un taux d’hématocrite à 24% et une thrombopénie à 60000/mm3.
Les gaz du sang, la radiographie pulmonaire et
l’électrocardiogramme étaient normaux.
Le traitement a consisté en une ventilation artificielle, une
restriction hydrique et un apport progressif de sodium.
2 jours après son admission, le patient a retrouvé une conscience
normale, sans déficit neurologique. Il a été sevré du respirateur et
adressé le lendemain au service d’origine.
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
15
Observation N°7
Mr E.H, âgé de 85 ans, hypertendu artériel et diabétique, a été admis
dans le service de réanimation chirurgicale le 15/04/1994 pour altération
de l’état de conscience survenue dans les suites d’une résection
transuréthrale de prostate.
L’examen clinique préanésthesique était normal.
La résection endoscopique était réalisée sous rachianesthésie
(bupivicaine 0,5%) après remplissage par 10 ml/Kg de sérum salé à 0.9%.
L’irrigation vésicale a utilisé 4 litres de sérum glucosé isotonique en
continu au travers d’un résecteur à double courant et à une hauteur de 60
cm.
L’intervention a duré 35 minutes. Le poids de la prostate réséquée
était de 40g.
La pression artérielle et le pouls étaient stables.
En postopératoire immédiat, le patient a présenté une altération de
son état de conscience avec agitation. La pression artérielle et le pouls
restaient stables.
La natrémie était à 115 mmol /l et l’urée à 0.55g/l.
La radiographie du poumon et l’éléctrocardiogramme étaient
normaux.
Le traitement symptomatique associait une oxygénothérapie nasale,
une restriction hydrique, un traitement diurétique à base de furosémide,
et recharge sodée.
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
16
L’évolution a été rapidement favorable. Le patient a été transféré
dans son service d’origine le lendemain, avec un état clinique et un bilan
biologique normaux.
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
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Observation N°8
Mr L.A, âgé de 70 ans, a été admis dans le service pour altération de
l’état de conscience survenue dans les suites d’une résection
transuréthrale d’adénome prostatique. Celle-ci a été réalisée sous
rachianesthésie.
L’intervention a duré 40 minutes. Le liquide d’irrigation était à base
de sérum glucosé à 5%. Il n’y avait pas d’anomalie clinique peropératoire.
En postopératoire, le patient a présenté des troubles digestifs à type de
vomissements. Deux jours après l’intervention, le malade a présenté des
troubles de conscience ayant nécessité son transfert en réanimation.
A son admission, l’examen clinique trouvait un patient comateux
avec un score de Glascow (GCS) à 8, sans signes neurologiques de
focalisation. L’examen pulmonaire notait des râles crépitants avec un
syndrome alvéolaire bilatéral sur la radiographie thoracique. La
gazométrie du sang artériel révélait une hypoxémie sévère (PaO2=50
mmHg à l’air ambiant). L’hémodynamique était stable.
L’ionogramme sanguin a mis en évidence une hyponatrémie sévère à
109 mmol/L sans autres anomalies électrolytiques associées. La formule
numération sanguine était normale et l’étude cytobactériologique des
urines s’est avérée stérile.
Le patient a bénéficié d’une oxygénothérapie par voie nasale, d’une
restriction hydrique et d’un traitement diurétique (furosémide).
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
18
L’évolution a été marquée par une amélioration de l’état clinique et
une normalisation progressive de la natrémie. La persistance de la
défaillance respiratoire a nécessité, toutefois, une ventilation assistée à
la 48ème heure de son admission.
A la 72éme heure, le patient a présenté un choc septique rattaché à
une infection pulmonaire. L’évolution a été rapidement défavorable.
Le patient est décédé cinq jours après son admission dans un tableau
de défaillance multiviscérale.
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
19
Observation N°9
Mr A.S, âgé de 70ans, a été admis dans le service pour une
insuffisance respiratoire aiguë postopératoire. Deux jours auparavant, le
patient avait bénéficié d’une résection transuréthrale d’adénome
prostatique sous rachianesthésie. L’intervention a duré 35 minutes avec
utilisation de sérum glucosé 5% comme liquide d’irrigation. Il n’y avait
aucun incident particulier en peropératoire. Les suites opératoires
immédiates ont été marquées par la survenue de vomissements isolés.
Deux jours après l’intervention, le patient a présenté un tableau
d’insuffisance respiratoire aiguë ayant justifié son transfert en
réanimation. L’examen clinique trouvait un patient tachypnéique (28
cycles/mn) avec des râles sibilants à l’auscultation pulmonaire. La
radiographie thoracique montrait un syndrome interstitiel bilatéral. Le
reste de l’examen n’a pas décelé d’autres anomalies, notamment d’ordre
neurologique ou cardiovasculaire. L’ionogramme sanguin a mis en
évidence une hyponatrémie sévère à 104 mmol/l et une insuffisance
rénale (urée=0,75 g/L, créatinine=16 mg/L). Le patient a bénéficié d’une
oxygénothérapie par voie nasale, d’un traitement diurétique (furosémide)
et d’une recharge sodée progressive par voie parentérale.
L’évolution a été rapidement favorable avec amélioration des signes
respiratoires cliniques et radiologiques. La natrémie de contrôle à la
48éme heure était de 132 mmol/l. Le patient a été transféré au service
d’origine après un séjour de trois jours en réanimation.
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
20
Observation N°10
Mr C.T, âgé de 81 ans, a été admis dans le service dans les suites
d’une résection endoscopique d’adénome prostatique. Le patient était
connu porteur d’une cardiopathie valvulaire stabilisée sous digitalique et
diurétique.
L’intervention a été réalisée sous anesthésie générale et a été
marquée par la survenue d’épisodes d’instabilité hémodynamique ayant
nécessité le recours aux vasoconstricteurs (épinephrine). Les suites
immédiates de l’intervention étaient simples. Le patient a été extubé en
milieu de réanimation après récupération d’une hémodynamique stable.
24 heures après l’intervention, le patient a présenté une agitation avec
syndrome confusionnel. L’examen pulmonaire et cardiovasculaire étaient
normaux. Le bilan biologique montrait une hyponatrémie à 124 mmol/l
sans autres anomalies associées.
Le patient a bénéficié d’une restriction hydrique et d’un traitement
diurétique (furosémide). L’évolution a été rapidement favorable. Le
patient a été transféré dans son service d’origine trois jours après
l’intervention avec des constantes cliniques et biologiques normales.
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
21
Observation N°11
Mr B.R, âgé de 77ans, suivie pour cardiopathie ischémique a été
admis dans le service de réanimation pour prise en charge de troubles de
conscience survenus dans les suites opératoires immédiates d’une
résection transuréthrale pour tumeur de vessie.
L’intervention était réalisée sous anesthésie générale. Le liquide
d’irrigation était à base de glycocolle à 1,5% (4 L), placé à une hauteur de
60 cm environ.
Trois heures après l’extubation, le patient a présenté des troubles de
conscience, une agitation et une gêne respiratoire.
L’examen à l’admission trouvait un patient confus, GCS à 13, sans
déficit neurologique, polypnéique à 26 c/min, tachycarde à 110 b/min
avec une pression artérielle à 190/100mmHg. L’auscultation pulmonaire
notait des râles crépitants bilatéraux et la radiographie pulmonaire était
en faveur d’un œdème aigu poumon.
L’examen biologique montrait une natrémie à 121mmol/l, une
insuffisance rénale à 21mg/l de créatinine et un hématocrite à 21,5%.
Le patient était mis sous oxygénothérapie par voie nasale,
diurétiques et restriction hydrique permettant une amélioration clinique
du patient. La natrémie, trois jours après, était de 133mEq/l.
Un résumé récapitulatif des observations est représenté sur le
tableau N°I.
22
Tableau N I: Tableau récapitulatif résumant les observations du TURP syndrome
Observation 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Age 75 74 50 60 71 71 85 70 70 81 77
ATCD IRC HTA 0 0 0 0 HTA
Diabète 0 0
Cardiopathie
valvulaire
Cardiopathie
ischémique
Chirurgie RTUP RTUP RTUP RTUP RTUP RTUP RTUP RTUP RTUP RTUP RTUV
Anesthésie ALR ALR ALR ALR ALR ALR ALR ALR ALR AG AG
Durée d’intervention
(minutes) 60 - 30 - 120 60 35 40 35 - -
Poids de l’adénome
(grammes ) 60 30 26 30 50 - 40 - - - -
Soluté d’irrigation Glycocolle
1,5%
Glycocolle
1,5%
Glycocolle
1,5%
Glycocolle
1,5% SG 5% SG 5% SG 5% SG 5% SG 5% SG 5%
Glycocolle
1,5%
Volume du liquide
(Litres ) - 6 7 8 12 8 4 4
Hauteur de la poche
(cm ) 60 cm 60 cm 60 cm 60 cm 60 60 60 60 60 60 60
Délai d’apparition des
symptômes 2 jours 4 jours
Postopératoire
Immédiat
Postop
Immédiat
Postop
Immédiat 2 heures
Postop
Immédiat
2
jours
2
jours 24 heures 3heures
Signes neurologiques 0 0
Tr de
conscience,
convulsion
Tr de
conscience,
convulsion
agitation convulsion
Agitation
Tr de
consc
Tr de
consc 0
Confusion
agitation
Tr de
conscience
Signes Cardiovasculaires HTA,
OAP
HTA
0 0
HTA,
OAP HTA 0 OAP 0 0
HTA,
OAP
Signes digestifs 0 0 0 0 0 0 0 Vo Vo 0 0
Hyponatrémie (mmol/l) 111 117 126 106 120 118 115 109 104 124 121
Insuffisance rénale
(créatinine en mg/l) 70 - - - 18 30 - - 16 - 21
Hématocrite - - - - - 24% - - - - 21,5%
Evolution Bonne Bonne Bonne Bonne Bonne Bonne Bonne Dcd Bonne Bonne Bonne
Séjours en réa 3jours 2j 3j 8j 2j 3j 2j 5j 3j 3j 2j
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
23
B- ACIDOSE METABOLIQUE
Observation N°1
Mr F.L âgé de 67 ans, a été admis le 31 janvier 2001 dans le service
de réanimation chirurgicale pour prise en charge d’une détresse
respiratoire avec une acidose métabolique sévère.
Ce patient, ayant des antécédents de tuberculose pulmonaire en
1977, a bénéficié d’une entérocystoplastie d’agrandissement pour cystite
granulomateuse en mars 2000.
L’examen à l’admission trouvait un patient polypnéique à 30 c/min,
une saturation capillaire en oxygène de 95% sous 6l/min d’oxygène par
voie nasale. Le patient était par ailleurs tachycarde à 123 b/min avec une
pression artérielle normale.
Le bilan biologique a montré une acidose métabolique
hyperchlorémique , hypokaliémique avec insuffisance rénale.
L’ionogramme sanguin montrait les valeurs suivants :
Natrémie à 156 mmol/l, kaliémie à 3,30 mmol/l, chlorémie à
127mmol/l, bicarbonates à 7 mmol/l, urée à 2,46g/l et créatininémie à
81mg/l.
La gazométrie artérielle montrait un pH à 7,1, des bicarbonates à
5mmol/l, une PaCO2 à 22mmHg, et une Pa02 à 89 mmHg .
La prise en charge a consisté en un remplissage vasculaire à base de
cristalloïdes, une alcalinisation par du bicarbonate de sodium à 14‰ et
une recharge potassique.
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
24
L’évolution a été marquée par une amélioration notable des données
cliniques et biologiques. La gazométrie de contrôle 48 heures après,
montrait un pH à 7,37, des bicarbonates à 20mmol/l, et une PaCO2 à 36
mmHg. L’ionogramme sanguin montrait une natrémie à 145mmol/l et une
kaliémie à 4 ,08 mmol/l. on notait également une amélioration de la
fonction rénale avec un taux d’urée à 1,59g/l et une créatininémie à 52
mg/l.
Le malade a été transféré au service d’urologie trois jours plus tard.
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
25
Observation N°2
Mr L.L, âgé de 46 ans, diabétique sous régime, a bénéficié en juillet
2002 d’une cystoprostatectomie totale avec entérocystoplastie (néovessie
iléocaecale continente) pour tumeur de vessie.
Deux mois plus tard, le patient a été admis en réanimation
chirurgicale pour prise en charge de troubles de conscience sur acidose
métabolique sévère.
A son admission, l’examen retrouvait un patient obnubilé, sans
déficit neurologique, polypnéique à 40 c/min, tachycarde à 110 b/min. La
pression artérielle était de 100/52 mmHg. Le reste de l’examen
somatique était sans particularité en dehors de signes de déshydratation.
Le bilan biologique révélait une acidose métabolique sévère
hyperkaliémique.
La gazométrie artérielle montrait les chiffres suivants :
pH = 6,86
PCO2 = 16 mmHg
HCO3 - = 3 mmol/l
PaO2=94 mmHg
SaO2= 96%
A l’ionogramme sanguin, il y avait une natrémie à 126 mmol/l, une
kaliémie à 6,7 mmol/l, un taux de chlorures à 114 mmol/l et une
glycémie à 1,7g/l. Il y avait par ailleurs une insuffisance rénale avec un
taux d’urée à 4 g/l et une créatininémie à 64 mg/l
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
26
Une alcalinisation a été entreprise à base de bicarbonate de sodium
14‰ (1,5 l), en association avec une réhydratation parentétrale.
L’évolution a été marquée par une amélioration des signes cliniques
(régression de la polypnée, reprise de l’état de conscience) et correction
progressive des troubles métaboliques et de l’insuffisance rénale. A la
48éme heure de son admission, la gazométrie artérielle montrait un PH à
7,36, une PaCO2 à 34 mmHg et un taux d’HCO3 – à 18,2mmol/l.
L’ionogramme sanguin retrouvait les valeurs suivantes :
Na+= 145,5 mmol/l, K+ = 5,23 mmol/l, Cl- =127,2 mmol/l,
HCO3- = 21,2 mmol/l
Urée = 1,70 g/l , Créatininémie = 25,1 mg/l
A J9 le patient a fait des épisodes d’hématurie macroscopiques de
grande abondance. L’hémoglobine était à 6 g/dl, justifiant une
transfusion de dérivés sanguins.
Le malade a été transféré en urologie une semaine plus tard.
Deux mois après, le patient a été réadmis dans un tableau de choc
septique réfractaire sur pyélonéphrite. Il est décédé 24 heures après son
admission dans un tableau de défaillance multiviscérale.
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
27
Observation N°3
Mme O.F, âgée de 52 ans, hypertendue sous traitement, avait
bénéficié d’une néphrectomie droite avec entérocystoplastie (utilisant
l’iléon terminal) 20 ans auparavant pour tuberculose urogénitale.
Elle a été admise au service de réanimation en février 2006 pour
prise en charge de troubles de conscience avec aphasie, et de troubles
digestifs à type de douleurs abdominales et de vomissements.
Son examen clinique à l’admission trouvait une patiente comateuse
avec un GCS à 11, sans signes neurologique de focalisation. La patiente
était, par ailleurs, polypnéique à 28 c / min, avec désaturation capillaire
en oxygène (SpO2=85%). A l’examen cardiovasculaire, on notait un état de
choc qui a nécessité le recours aux catécholamines.
L’échographie abdominale et le scanner cérébral étaient normaux. Le
bilan infectieux (radiographie pulmonaire, prélèvement distal protégé,
examen bactériologique des urines, hémocultures) était sans
particularités.
Le bilan biologique a retrouvé une hyperleucocytose GB = 18800
éléments/mm3, une acidose métabolique sévère hyperchlorémique
hypokaliémique avec insuffisance rénale :
Na+ = 150 mmol/l, K+ = 1,81 mmol/l, HCO3- = 6 mmol/l,
Cl- = 128mmol/l, Urée = 2,42 g/l, Créatininémie = 64,4 mg/l
pH=7,02, PaCO2=24mmHg, PaO2=79mmHg, HCO3-= 3,5mmol/l.
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
28
La patiente a bénéficié d’une intubation avec ventilation artificielle,
une alcalinisation, une recharge potassique et la mise sous drogues
vasoactives à doses croissantes jusqu’à 1,5µg/kg/min d’épinephrine.
L’évolution a été rapidement fatale.
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
29
Observation N°4
Mr. M.S, âgé de 62 ans, sans antécédents pathologiques particuliers a
été admis au service de réanimation chirurgicale en mars 2006 pour prise
en charge d’une acidose métabolique sévère.
Ce patient a bénéficié trois ans auparavant d’une
cystoprostatectomie avec entérocystoplastie utilisant l’iléon terminal.
Deux jours avant son admission, le patient a présenté une gêne
respiratoire d’aggravation progressive, sans toux ni expectoration, dans
un contexte d’apyrexie. Un bilan biologique a été demandé , objectivant
des troubles métaboliques sévères d’où son transfert en réanimation.
L’examen trouvait un patient conscient, apyrétique, légèrement
polypnéique à 25 c/min et oligurique.
L’état hémodynamique était stable, l’abdomen souple. Le reste de
l’examen était sans particularités.
L’ionogramme sanguin montrait les chiffres suivants :
K+ = 7,2 mmol/l, Na+ = 131 mmol/l, Cl- =122mmol/l,
HCO3-= 5mmol/l, Glycémie= 1,26g/l, Urée = 2,45g/l,
Créatininémie = 98mg/l.
A la gazométrie artérielle il y avait une acidose métabolique sévère
avec un pH= 7,1, une PaCO2= 26mmHg et un taux d’HCO3- à 4mmol/l
Le patient a bénéficié d’une alcalinisation par bicarbonate de sodium
à 14‰ et mis sous traitement diurétique.
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
30
L’évolution a été satisfaisante avec amélioration clinique et
normalisation des chiffres biologiques :
K+ = 4,64 mmol/l, Na+ = 136 mmol/l, HCO3- = 18 mmol/l,
Cl-= 102 mmol/l.
Urée = 1,58 g/l, Créatininémie = 67 mg/l.
Un résumé récapitulatif des observations est représenté sur le
tableau N°II
31
Tableau N°II : résume les observations de l’acidose métabolique
Observation 1 2 3 4
Sexe M M F M
Age 67 46 52 70
Chirurgie Enterocystoplastie
d’agrandissement
Enterocystoplastie Entérocystoplastie
d’agrandissement
Enterocystoplastie
Type du segment utilisé iléal ileocaecal iléal iléal
Délai d’apparition des symptômes 10 mois 02 mois 20 ans 3 ans
Signes cardiovasculaires _ collapsus HTA _
Signes neurologiques _ Obnubilation, agitation Troubles de conscience _
Signes respiratoires Hyperventilation Hyperventilation Respiration ample Hyperventilation
Signes digestifs _ _ Vomissements , Dl abdominal _
Acidose pH= 7,1 pH = 6,86 pH = 7,02 PH = 7,1
Hyperchlorémie 127mmol/l _ 128mmol/l 122 mmol/l
Hyperkaliémie 6,7mmol/l _ 6,69mmol/l
Hypokaliémie 3,30mmol/l _ 1,81mmol/l _
Insuffisance rénale
Créat= 81mg/l Créat= 64mg/l Créat= 64,4mg/l Créat= 110,9mg/l
Evolution
Bonne décédé décédée Bonne
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
32
Discussion
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
33
I. PREAMBULE
En dehors du risque lié au terrain, la morbidité liée à la chirurgie
urologique étant essentiellement d’ordre hémorragique ou infectieux.
Aussi, de nombreuses précautions ont-elles été mises en place pour le
contrôle de ces deux risques. La reconnaissance du risque infectieux et la
politique de stérilisation préopératoire systématique des urines ont
permis de maîtriser de façon notoire ce risque en urologie. Par ailleurs,
l’introduction récente des techniques de cœliochirurgie, dans les actes du
haut appareil urinaire comme de bas appareil, ont permis d’envisager une
réelle évolution dans la réduction du risque hémorragique.
Cependant, il est à noter qu’en plus des complications hémorragiques
et infectieuses, la chirurgie urologique peut être émaillée par la survenue
de complications métaboliques. Celles-ci, bien que rares et moins
documentées sont susceptibles de mettre en jeu le pronostic vital de
l’opéré, à fortiori quand elles sont diagnostiquées tardivement.
Ces complications métaboliques peuvent revêtir des aspects
variables. Les plus fréquents et les plus graves sont représentés, sans nul
doute, par le syndrome de résection transuréthrale de la prostate (TURP
syndrome) et l’acidose métabolique hyperchlorémique.
Le TURP syndrome peut être observé à l’occasion d’une chirurgie
endoscopique de bas appareil urinaire (résection endoscopique d’un
adénome de prostate ou d’une tumeur de vessie.). L’acidose métabolique
hyperchlorémique apparaît essentiellement dans les suites d’une plastie
urodigestive pour traitement radical d’un cancer de vessie.
Dans ce qui va suivre, nous allons axer notre étude sur ces deux types
de complications métaboliques.
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
34
II. TURP SYNDROME
A- Physiopathologie
Le TURP syndrome représente l’ensemble des manifestations
cliniques et biologiques liées au passage du liquide d’irrigation dans la
circulation systémique, entraînant secondairement une hyperhydratation
intracellulaire. Sa fréquence de survenue varie de 10 à 15% avec un taux
de mortalité de 0,2 à 0,8% [5].
Les conséquences physiopathologiques de la résorption systémique de
la solution d’irrigation sont nombreuses. Elles s’articulent essentiellement
autour de l’hyponatrémie de dilution, de l’hémolyse et de la toxicité
propre du liquide d’irrigation quand il s’agit du glycocolle.
1-Hyponatremie de dilution
Elle dépend du volume total de liquide de lavage absorbé, ainsi que
de la vitesse de cette absorption. Pendant les dix premières minutes, le
volume de distribution de l’eau résorbée est équivalent à l’espace
extracellulaire. Puis le liquide se distribue dans l’eau totale du corps [7].
Lorsque la vitesse de résorption est faible (de l’ordre de 200 à 300 ml
pour les dix premières minutes), des mécanismes de compensation
permettent de maintenir un équilibre électrolytique. De plus, la diffusion
de l’eau dans l’espace intracellulaire et l’élimination rénale d’eau libre
sont des facteurs limitant l’hyponatrémie [7,8].
Le degré de l’hyponatrémie varie également selon le mécanisme
physiopathologique [9]. Une résorption directe à travers les sinus veineux
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
35
prostatiques provoque un tableau aigu avec des chiffres de natrémie
chutant de 10 à 15 mmol/l et atteignant des valeurs de l’ordre de 104
mmol/l, voire 86 mmol/l [10-12]. Lors d’une extravasation de soluté dans
les espaces sous–péritonéaux, la résorption intravasculaire est plus lente,
et l’hyponatrémie est retardée et moins prononcée [9].
Théoriquement, une résorption de 3 à 4 litres de liquide serait
nécessaire pour abaisser la natrémie de 25 à 50 mmol/l. Des études ont
montré, toutefois, qu’il n’existe pas de réelle corrélation entre le degré
d’hyponatrémie et la quantité de liquide absorbé [7]. D’autres facteurs
entrent, en fait, en ligne de compte ; parmi lesquels on peut citer :
1.1- la nature du liquide d’irrigation
Plus le liquide est hypotonique, plus sa résorption est importante
[13,14].
L’eau distillée a été le premier liquide d’irrigation utilisé. Elle
procurait une excellente qualité de vision et son état non électrolytique
n’entrainait pas de diffusion du courant électrique [15]. Son fort pouvoir
hémolytique à freiné, cependant, son usage. De nombreux solutés de
remplacement, ont, ainsi, être proposés [15-17] :
Mannitol à 3%, solution glycosée à 2,5- 4%, urée à 1% ;
Cytal (mélange sorbitol 2,7% + mannitol 0,54%) ;
Glycocolle (isotonique à 2,1% ou hypotonique à 1,5%).
La solution de glycocolle répond aux critères nécessaires à une bonne
résection : soluté hydrosoluble, non électrolytique, peu hémolysant et
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
36
permettant une bonne qualité de vision. La résorption importante de
cette solution est susceptible d’induire, toutefois, de fortes
concentrations de glycocolle dans le sang, pouvant s’avérer toxique [16-
18].
1.2- la durée de résection, qui ne devrait pas dépasser 60
minutes [5].
1.3- le poids du tissu réséqué et sa nature néoplasique ou non.
1.4- La pression dans la loge prostatique
Cette pression dépend essentiellement de la hauteur des poches
d’irrigation par rapport à la loge prostatique.
Au niveau de la vessie, on oppose deux types de pression [19]:
- la pression statique : qui dépend de la tension des fibres
musculaires lisses vésicales, elle-même dépendante du degré de
remplissage de la vessie, et de la pression intraabdominale ;
- la pression dynamique : causée par le flux du liquide d’irrigation
dans la loge prostatique.
Un gradient de pression entre la vessie et le sang veineux dépassant
15 cmH2O, est de nature à favoriser le passage du liquide d’irrigation dans
la circulation systémique.
Ainsi, Le bon déroulement de la résection endoscopique dépend du
respect des impératifs suivants :
-éviter toute augmentation de la pression intraabdominale ;
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
37
-utiliser une pression d’irrigation basse (hauteur des poches de soluté
à 60 cm de hauteur) ;
-vérifier l’efficacité de l’aspiration continue du liquide d’irrigation.
1.5- L’hémostase peropératoire.
1.6- L’efficacité du drainage postopératoire.
2-Hemolyse
L’emploi d’eau distillé ou de toute solution hypotonique par rapport
au plasma comme soluté de lavage provoque une hémolyse
intravasculaire.
L’hémoglobine libérée est en majeure partie transformée en
bilirubine non conjuguée. Le reste étant filtré par les reins et entraînant :
- une chute du flux sanguin rénal par vasoconstriction artériolaire
préglomérulaire et s’accompagnant d’une ischémie rénale à
prédominance corticale ;
- des lésions tubulo-interstitielles et une obstruction tubulaire par
l’hémosidérine.
L’emploi de l’eau glycocollée a permis la disparition des formes
graves d’hémolyse.
3-Toxicite du glycocolle
Le glycocolle est impliqué directement ou indirectement par
l’intermédiaire de ses métabolites dans le syndrome de résection
transuréthrale de la prostate [20,21].
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
38
Il induirait une toxicité d’ordre, essentiellement, neurologique et
rénale.
3.1-Toxicité neurologique
La neurotoxicité propre du glycocolle est à l’origine de symptômes
tels que les nausées, les vomissements, un malaise, une confusion ou une
amaurose transitoire [22]. Chez l’homme une dose totale de 372,9 mg/kg
de glycocolle entraîne des sensations de malaise et des nausées [23].
Cette dose représente l’équivalent de l’absorption de 1,47 litres de
liquide d’irrigation glycocollé à 1,5% chez un homme de 70 kg [23].
Au cours d’une résection normale, la glycocollémie peut voir son taux
de base augmenter de 1 à 54 fois, à la 15èmme minute. Le volume de
distribution du glycocolle pendant les dix premières minutes de
l’absorption est d’environ trois fois plus grand que le volume
extracellulaire [22]. Cela suggère que le glycocolle pénètre rapidement
dans le compartiment intracellulaire. Les cellules du foie, des reins et les
érythrocytes sont particulièrement perméables au glycocolle. De plus, le
glycocolle diffuse facilement à travers la barrière hématoencéphalique.
Cette cinétique de distribution peut expliquer l’apparition rapide des
signes cliniques, avant même l’installation de l’hyponatrémie [24].
Les signes neurotoxiques imputés le plus souvent au glycocolle sont
représentés par les troubles visuels et l’encéphalopathie secondaire à la
transformation de la glycine en ammoniaque.
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
39
3.1.1-Troubles visuels
Le glycocolle fait partie du groupe des neurotransmetteurs, dits
inhibiteurs. Il agit de façon similaire à l’acide gamma aminobutyrique, par
l’intermédiaire du canal chlore [23-25]. Ce neurotransmetteur possède
des récepteurs non seulement au niveau de la rétine, mais aussi au niveau
du tronc cérébral, de la moelle et de certains noyaux du système nerveux
central [26].
Les troubles visuels apparaissent lorsque la glycinémie est de 4000
μmol/l, une cécité au-delà de 13 000 μmol/l, la vision se normalisant en
24 heures [5]. Les troubles visuels les plus fréquemment rapportés sont à
type d’amaurose transitoire, de mydriase ou simplement de vision
brouillée.
3.1.2-Troubles de la conscience
La théorie du mécanisme biochimique de l’encéphalopathie du TURP
syndrome implique directement l’hyperammoniémie [28].
L’ammoniaque est détoxifié par les astrocytes du système nerveux
central. Cette réaction utilise l’acide glutamique qui se transforme en
glutamine, acide aminé (AA) neutre. L’hyperammoniémie contribue donc
à une augmentation des AA neutres dans le sang cérébral [2].
La conséquence de cette accumulation de glutamine dans le cerveau
est un métabolisme accéléré de cet acide aminé qui est transformé en
sérine. Celle-ci agit comme le glycocolle, en neurotransmetteur
inhibiteur. Par le même mécanisme, se produit une accumulation de
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
40
phénylalanine et de tyrosine, qui peuvent eux aussi être métabolisés en
faux neurotransmetteurs.
Une seconde conséquence de l’hyperammonémie est une chute
concomitante de la production de neurotransmetteurs excitateurs comme
la dopamine et la noradrénaline [28].
3.2 - Toxicité rénale
Plusieurs mécanismes sont sollicités, devant la surcharge glycocollée
due à l’absorption massive du soluté de lavage, et pouvant induire
insuffisance rénale. Outre une élimination urinaire accrue de glycocolle,
on assiste à une augmentation de l’élimination de tous ses métabolites
[22,29]. Ainsi, sérine, créatinine, thréonine et acide oxalique voient leurs
taux sanguins et urinaires s’élever. Dans 70% des cas, le retour à la
normale se fait avant le troisième jour postopératoire ; dans 30% le taux
reste toujours légèrement élevé jusqu’au septième jour postopératoire
[29].
L’oxalate en particulier, constitue un produit final d’une voie encore
obscure du métabolisme du glycocolle, dont l’intermédiaire est l’acide
glycoxylique, obtenu à partir du glycocolle. Toute augmentation du
métabolisme de l’oxalate augmente son élimination urinaire [29,30].
Cette hyperoxalurie peut induire la formation de lithiase oxalocalcique
par un phénomène de sursaturation, accroissant le risque de précipitation
des cristaux dans les tubules rénaux et les tissus interstitiels [30].
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
41
B- Eléments de diagnostic
1-Circostances d’apparition
En fonction des voies de résorption du liquide d’irrigation, on
distingue deux formes :
1.1- Forme aiguë :
Elle intervient lors des effractions des sinus prostatiques ; le débit de
passage du liquide de lavage à travers la plaie est proportionnel au
gradient de pression existant entre la vessie et le réseau veineux [15]. La
durée de la résection, les variations de pression intravésicale et
l’importance de la résection (nombre de sinus veineux ouverts) sont les
trois facteurs favorisant l’apparition d’un syndrome clinique aigu [31].
1.2- Forme retardée :
Elle est due à la rupture de la capsule vésicale, avec accumulation de
liquide dans l’espace sous-péritonéal périvésical et résorption secondaire
(jusqu’ à 24 heures après l’intervention) du liquide d’irrigation [5,32].
Quel que soit le mécanisme en cause, les conséquences cliniques et
biologiques sont les mêmes et s’expriment de façon plus ou moins grave
comme l’illustrent les cas rapportés dans notre série.
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
42
2-Signes cliniques
Les signes cliniques apparaissent en fonction de la quantité du liquide
résorbée : inexistant jusqu’à 1 litre et présent à partir de 1.5 à 2 litres
[22].
2.1- Signes neurologiques
Les premiers signes du syndrome de résorption sont neurologique et
souvent subjectifs : bâillements, agitation, suivis d’un cortège de
symptômes associant céphalées, nausées, vomissements, et parfois
convulsion voire coma. La rapidité d’apparition de l’hyponatrémie et sa
gravité conditionnent la symptomatologie. Les signes visuels sont
caractéristiques d’une intoxication par le glycocolle [23,27]. La vision est
brouillée, une cécité transitoire et une mydriase aréactive ont été
rapportées.
La rapidité d’apparition de l’hyponatrémie et sa gravité
conditionnent la symptomatologie. Par ailleurs, l’anesthésie générale est
susceptible de masquer certaines manifestations neurologiques ; un retard
de réveil doit alerter. L’anesthésie locorégionale trouve dans ce cas de
figure une technique de choix, puisque permettant une détection rapide
des signes neurologiques.
2.2- Signes cardiovasculaires
Les troubles cardiovasculaires sont en rapport avec la surcharge
volémique et la natrémie. Ils regroupent une dyspnée, une cyanose, une
bradycardie, une variation tensionnelle (hypertension suivie d’une
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
43
hypotension), une augmentation de la pression veineuse centrale, parfois
un œdème aigu du poumon [15-18].
Les troubles du rythme cardiaque apparaissent dès que la natrémie
baisse de 15 à 20 mmol. Une bradycardie, une inversion des ondes T et un
élargissement des complexes QRS sont observés pour une natrémie de 115
mmol/l. Après, apparaissent des troubles du rythme ventriculaire avec
incompétence myocardique, et enfin l’arrêt cardiaque en dessous de 100
mmol/l.
Par ailleurs, la cardiotoxicité du glycocolle a été démontrée dans
certains cas, expliquant en partie l’incompétence myocardique [5].
2.3 - signes rénaux
Une défaillance rénale aiguë peut, enfin, apparaître [33]. Elle peut
relever de mécanismes variables :
Néphropathie tubulo-interstitielle par hémolyse aiguë ;
formation de lithiase oxalocalcique [15,34].
3-Signes biologiques
Les signes biologiques ne sont pas spécifiques. Ils peuvent aider au
diagnostic de TURP syndrome devant un contexte évocateur.
L’hyperhydratation est caractérisée par une hyponatrémie de dilution
aigue, qui est le signe le plus constant. Elle apparaît précocement dès la
60ème minute et persiste au delà de la 12ème heure. L’hyponatrémie est
considérée comme sévère à partir de 120 mmol/l, imposant un traitement
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
44
d’urgence. Des valeurs inférieures s’accompagnent de troubles
neurologiques graves. Des chiffres de 86 et 90 mmol ont été rapportés [5].
Une baisse de l’hématocrite, une hypoprotidémie, une anémie et une
acidose métabolique sont également retrouvées de façon constante. Une
insuffisance rénale peut apparaître, de même qu’une augmentation de la
bilirubinémie, témoignant d’une hémolyse.
Le dosage de la glycinémie, de ses métabolites et de l’ammoniémie
aident au diagnostic [5].
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
45
C- Traitement
Compte tenu des données citées plus haut, il parait évident que
l’essentiel du traitement du TURP syndrome est d’ordre préventif. Le
traitement curatif étant celui d’une hyponatrémie aiguë de dilution. Il est
dicté par la sévérité de l’hyponatrémie et de l’intensité des
manifestations cliniques.
1-Traitement préventif
La pathogénie du TURP syndrome explique, en grande partie, les
mesures préventives à adopter. Celles-ci s’articulent autour des éléments
suivants :
1.1- Choix de la technique chirurgicale :
Il a été montré à travers une étude multicentrique qu’une
augmentation de la morbidité postopératoire supérieure à 18% a été
observée [4] lorsque :
le temps de résection dépasse 90 minutes ;
le poids de tissu réséqué est supérieur à 45 g ;
en cas d’obstruction du système de drainage vésical ;
le sujet est âgé de plus de 80 ans.
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
46
L’indication de la technique chirurgicale est posée en fonction du
résultat de l’échographie transrectale préopératoire, permettant
d’apprécier le poids de la prostate et la durée théorique de
l’intervention. Quand ceux-ci s’avèrent excessifs, la résection
endoscopique doit être abandonnée au profit d’une résection par taille
vésicale
1.2 - Choix de la technique anesthésique
La traduction clinique de la résorption est mieux reconnue sous
anesthésie locorégionale. Sous anesthésie générale, la reconnaissance de
ce syndrome de résorption est beaucoup plus aléatoire, et devra être
évoquée sur les variations de la fréquence cardiaque et de la pression
artérielle, qui sont des indices peu fiables. Le nombre élevé de patients
présentant un terrain à risque (insuffisance respiratoire chronique,
insuffisance cardiaque…) constitue un autre argument en faveur de
l’anesthésie locorégionale.
1.3- Autres moyens :
- Limiter la durée de l’intervention à moins de 60 minutes ;
- contrôler les pressions intracavitaires du liquide d’irrigation selon
les bonnes pratiques de cette technique : limitation de la hauteur des
poches d’irrigation à moins de 60 cm, au-dessus du niveau de la vessie
afin de contrôler la pression hydrostatique intravésicale ;
- utiliser des résecteurs optiques à double courant, permettant le
drainage continu du contenu vésical ;
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
47
- limiter l’étendue de la résection car le volume du liquide résorbé
est proportionnel au volume du tissu réséqué.
- un monitorage permanent des entrées et des sorties du liquide
d’irrigation.
La surveillance biologique peropératoire peut également être utile.
L’hématocrite peut être un bon indicateur du degré d’hémodilution [35].
Le dosage itératif de la natrémie permet une appréciation rapide et fiable
de l’importance de la résorption. Une surveillance continue de la
natrémie par électrode spécifique intravasculaire a été proposée [36].
Enfin le marquage du liquide d’irrigation par de l’éthanol peut être
envisagé pour dépister rapidement sa résorption [37-39].
2-Traitement curatif
Le traitement curatif du TURP syndrome doit être instauré en
urgence. Il comporte le traitement des conséquences hémodynamiques et
respiratoires d’une surcharge volémique ainsi que le traitement propre de
l’hyponatrémie et de l’hypoosmolalité plasmatique. L’hypertension
artérielle et les signes d’œdème pulmonaire réagissent bien aux
diurétiques. Une défaillance cardiocirculatoire peut justifier le recours
aux catécholamines. Le traitement de l’hyponatrémie passe par l’arrêt
des perfusions hypotoniques, l’apport de sodium et l’utilisation d’un
diurétique de l’anse. Ces diurétiques pouvant cependant majorer
l’hyponatrémie par effet natriurétique [40].
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
48
La perfusion de sérum salé hypertonique à 5% (100 à 200ml) est
justifiée en cas de natrémie inférieure à 110-120 mmol/l ou
s’accompagnant de convulsions, d’hypotension artérielle ou
d’incompétence myocardique.
Une correction trop rapide de l’hyponatrémie fait courir le risque de
myélinolyse centropontine. La règle étant de pondérer la vitesse de
correction de l’hyponatrémie selon l’importance de celle-ci, sans
dépasser 25 mmol en 48 heures.
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
49
En ce qui concerne notre série de patients ayant présenté un TURP
syndrome, l’âge moyen était de 73,5 ans avec des extrêmes allant de 50 à
85 ans. 2/3 des patients étaient âgés de plus de 70 ans. Comme éléments
de comorbidité, on notait essentiellement des pathologies d’ordre
cardiovasculaire avec 2 cas d’hypertension artérielle, 1 cas de
cardiopathie ischémique et un cas de cardiopathie valvulaire. Il y avait
également un cas de diabète et un cas d’insuffisance rénale chronique à
diurèse conservée.
L’intervention était dictée dans la plupart des cas par l’existence
d’une hypertrophie prostatique (90%).
Neuf patients ont été opérés sous rachianesthésie, le recours à
l’anesthésie générale a été jugé préférable dans les deux cas restants (un
cas de cardiopathie ischémique et un cas de cardiopathie valvulaire).
Le poids de l’adénome réséqué était en moyenne de 41 grammes
(extrêmes de 26 à 60 g).
La durée moyenne de l’intervention était de 60 min avec des
extrêmes allant de 35 à 120 min.
En peropératoire, le liquide d’irrigation utilisé était à base de sérum
glucosé 5% dans 6 cas, et de glycocolle 1,5% dans 5 cas. Le volume utilisé
n’a pas été précisé dans tous les cas ; il variait de 4 à 12 litres avec une
moyenne de 8 litres.
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
50
Le délai d’apparition des signes du TURP syndrome était variable.
Quatre patients ont présenté des manifestations cliniques à la phase
aiguë, en postopératoire immédiat. Dans les autres cas, la survenue des
troubles était différée de 2 heures à 5 jours. Sept patients ont manifesté,
au total, des signes cliniques le jour même de l’intervention.
Quant à la nature des manifestations cliniques, elles étaient
principalement d’ordre neurologique. Huit patients ont en effet,
manifesté des troubles à type d’agitation et/ou de convulsions. L’œdème
aigu pulmonaire était relevé dans six cas.
Le chiffre de natrémie dans notre série était en moyenne de 116
mmol/l avec des extrêmes allant de 104 à 126 mmol/l.
L’évolution a été rapidement favorable sous traitement
symptomatique (restriction hydrique, traitement diurétique et recharge
sodée) dans la plupart des cas. La durée moyenne de séjour en
réanimation était de 4 jours. Nous déplorons le décès d’un patient
survenu au 5ème jour de son admission, dans un tableau de choc septique
avec défaillance multiviscérale.
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
51
III. ACIDOSE METABOLIQUE
A- Généralités :
Les techniques de dérivation et de reconstruction modernes, en
chirurgie urologique, nécessitent l’incorporation de divers segments
intestinaux dans le système urinaire [41]. La muqueuse recouvrant
l’ensemble du tractus urinaire ou urothélium a la particularité unique de
s’adapter sans difficulté à la distension vésicale tout en maintenant ses
propriétés d’imperméabilité quasi parfaite. La muqueuse
gastrointestinale, par contre, est semi-perméable ; elle possède des
fonctions intrinsèques d’absorption et de sécrétion, responsables des
échanges physiologiques d’eau et d’électrolytes entre la lumière gastro-
intestinale et le sang [42]. L’incorporation d’un segment intestinal dans le
système urinaire risque par conséquent d’entraîner des troubles
métaboliques significatifs, en particulier lorsqu’il s’agit d’un segment
réservoir destiné à rester continent.
1-Segments d’intestin utilisés en urologie
Les segments du tube digestif utilisés en chirurgie urologique sont
prélevés en fonction de leur localisation, de leur vascularisation ou
autonomie vasculaire après prélèvement/isolement, de l’indication
(poche/conduit, etc.), ainsi que de leur particularité histologique et
métabolique (Tableau N° III) [6].
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
52
Tableau N°III : Segments du tube digestif utilisés en urologie et leurs indications
Estomac Jéjunum Iléon Appendice Côlon sigmoïde Rectum
Remplacement
d'uretère + +
Dérivation
interne (Coffey) + +
Conduit (+) ++ ++ ++
Cystoplastie
d'augmentation + ++ + +
Poche
continente (+) +
Remplacement
de vessie + ++ + +
2-Types de complications métaboliques
Les complications métaboliques sont induites d’une part par
l’exclusion du cycle digestif d’un segment particulier d’intestin (poche
iléocæcale), et d’autre part par le contact permanent avec les urines du
segment intestinal utilisé dans la dérivation urinaire.
Les principales complications métaboliques sont résumées dans le
tableau N° IV [6].
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
53
Tableau N°IV : les complications métaboliques des dérivations urinaires
Liées au contact avec
les urines
- Troubles électrolytiques et métaboliques
(acidose métabolique)
- Hypokaliémie
- Hypomagnésémie
- Trouble du métabolisme du calcium
- Perturbation du métabolisme de certains
médicaments (surdosage)…
Liées à l'exclusion
d'un segment
intestinal
- Altération de la fonction hépatique :
hyperammoniémie
- Trouble de la réabsorption des sels biliaires
- Trouble du métabolisme des graisses
- Lithiase biliaire
- Lithiase urinaire (oxalique)
- Hyperoxalurie d’absorption ou intestinale
- Désordre nutritionnel
- Retard de croissance
- Syndrome du grêle court
- Trouble du métabolisme des vitamines D et B12
- Trouble de résorption des vitamines liposolubles
Comme mentionné dans le tableau, les complications métaboliques
peuvent revêtir des aspects variables. Elles peuvent être liées au contact
avec les urines ou secondaires à l’exclusion du segment intestinal utilisé
dans les plasties urodigestives. Dans ce qui va suivre, nous allons traiter
essentiellement les complications métaboliques liées au contact avec les
urines, et particulièrement l’acidose métabolique.
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
54
B – Facteurs de risque
La survenue d’une acidose métabolique dans les dérivations urinaires
dépend de plusieurs facteurs. Parmi ceux-ci, on peut retenir :
Le segment d’intestin utilisé ;
l’exclusion ou non de la continuité intestinale ;
la longueur de segment utilisé ;
la durée de contact ou de séjour des urines ;
les modifications histologiques au long cours du segment
utilisé;
la fonction rénale ;
le type de la dérivation urinaire
1-Segment intestinal utilisé
Les phénomènes métaboliques sont directement fonction du type de
segment intestinal utilisé, plus exactement de sa structure histologique,
et de ses caractéristiques de transport passif et actif des ions et de l’eau.
La résorption intestinale d’eau et d’électrolytes est plus importante
dans le duodénum et le jéjunum que dans le côlon. Ceci est lié à des
jonctions intercellulaires plus « lâches » dans le grêle et de plus en plus
réduites dans le côlon [43,44]. Cette tendance s’accentue
progressivement tout au long de l’intestin et explique que l’iléon terminal
soit plus adapté que le jéjunum pour la confection des réservoirs [45,46].
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
55
La majorité des transports hydroélectrolytiques se font par transport
actif transcellulaire. Le flux d’eau et d’électrolytes est bidirectionnel et
fonction de pompes actives maintenant un gradient de concentration (Fig.
1) [6].
La pompe à sodium (Na+)/ potassium (K+) localisée dans la membrane
basale maintient une concentration basse intracellulaire de Na+ et de ce
fait agit sur le gradient osmotique intracellulaire responsable du transport
ionique intracellulaire. Dans la membrane apicale se trouve également un
système de transport actif pour les ions Na+ et H+. Dans le côlon, un grand
nombre de canaux à sodium permettent un transport direct de Na+ vers le
compartiment intracellulaire.
Ceci explique sa capacité à résorber du sodium contre un gradient
élevé.
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
56
Figure 1 : Différents mécanismes de transport des électrolytes et de l’eau dans
les cellules épithéliales intestinales : les jonctions intercellulaires
sont de plus en plus « serrées » vers le côlon. Les canaux à sodium
sont essentiellement dans le côlon.
Des pompes pour le transport actif de Cl– et HCO3– assurent leur
transport actif par la membrane apicale, aussi bien dans le grêle que dans
le côlon. La résorption de Cl– se fait tout au long du tube digestif. Le
bicarbonate est essentiellement résorbé, et ceci en grande quantité, dans
le jéjunum. Le HCO3– est essentiellement sécrété dans l’iléon et le côlon.
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
57
Les pompes à Cl– / HCO3– n’existent presque pas dans le jéjunum, et
les ions Cl– sont absorbés passivement dans les espaces intercellulaires en
fonction du gradient osmotique. La majeure partie de la résorption de
HCO3– dans le jéjunum est liée aux ions acides intra-intestinaux.
Les ions H+ sont sécrétés par les pompes Na+/H+. Ces ions H+ se
combinent avec les ions HCO3– pour former de l’eau et du gaz carbonique,
rapidement résorbés. Les échanges Na+/H+ et Cl–/ HCO3– dans l’iléon
comme dans le côlon aboutissent à une neutralité d’échange des ions Na+
et Cl–.
Les phénomènes de résorption de valence acide et d’excrétion de
HCO3– dans le grêle et le côlon utilisés dans une dérivation urinaire sont à
l’origine de l’acidose hyperchlorémique (Fig. 2) [6].
En fait, il semblerait que la réabsorption d’acide et d’ammonium
(NH3) soit le principal facteur à l’origine des acidoses dans les dérivations
urinaires, plutôt que la sécrétion de bicarbonate par le segment de grêle
utilisé (Fig. 3) [6].
L’ammonium, par ailleurs, semble être un inhibiteur compétitif des
pompes Na+ /H+(Fig.4) [6]. NH3 et les ions Cl–, K+ et H+ sont réabsorbés,
alors que HCO3– et Na+ sont sécrétés. Il n’existe pas de différence majeure
entre iléon et côlon. Cette charge chronique acide sérique entraîne une
compensation par la mobilisation de phosphate à l’origine des troubles du
métabolisme osseux [47,48].
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
58
Figure 2 : Mécanisme présumé de l’acidose hyperchlorémique dans les réservoirs
coliques. Le chlore (Cl-) et le sodium (Na+) sont réabsorbés. Le pH
dans le réservoir augmente et l’eau (H2O) diminue. L’ammonium
(NH4+) et NH3 contribuent à l’acidose par des mécanismes qui ne sont
pas complètement élucidés.
Résumé
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
59
Figure 3 : Détail du mécanisme présumé de l’acidose hyperchlorémique dans les
dérivations urinaires intestinales.
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
60
Figure 4 : Mécanisme inhibiteur compétitif de la pompe à Na+/H+ intra-intestinal
par les dérivations urinaires. L’ammonium ionisé est à l’origine de
l’acidose hyperchlorémique.
L’utilisation de jéjunum aboutit à une acidose métabolique
hyponatrémique, hypochlorémique et hyperkaliémique dans 25 à 40 %
[46]. Ces troubles sont généralement sévères, d’où l’abandon de l’usage
de ce segment en chirurgie urologique. Bien que l’on puisse observer des
acidoses métaboliques hyperchlorémiques hypokaliémiques dans 70 % des
cas utilisant de l’iléon, ce ne sont généralement pas des formes sévères
[49].
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
61
2-La longueur du segment utilisé et la durée de contact des urines
La longueur et la surface du segment digestif utilisé conditionnent
largement les phénomènes de résorption. Ce qui impose de réduire cette
surface au maximum sans pour autant trop réduire la capacité du
réservoir.
La durée de contact dans les conduits coliques ou le Bricker,
lorsqu’ils n’excèdent pas 15 cm, est extrêmement courte et les troubles
métaboliques cliniques presque inexistants. L’observation clinique montre
que, en cas de sténose cutanée de la stomie ou d’un conduit trop long, les
troubles métaboliques apparaissent relativement rapidement.
Dans les poches continentes et les remplacements orthotopiques de
vessie, la durée de contact est liée à la fréquence mictionnelle qui est
induite par le patient. Des mictions trop espacées rallongent la durée de
contact.
3-Les modifications histologiques du segment utilisé au long cours
La durée globale de la dérivation par un segment intestinal modifie
l’histologie de sa paroi par le contact avec les urines et très certainement
aussi par les infections urinaires. En clinique, on peut observer une
diminution de la sécrétion muqueuse dans les néovessies et pour
beaucoup de patients une normalisation du pH sanguin, même en
l’absence de traitement correcteur.
Les changements histologiques observés des réservoirs iléaux sont en
corrélation avec des modifications macroscopiques à l’endoscopie : une
réduction des villosités, une atrophie de l’épithélium muqueux, une
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
62
infiltration de la paroi par des cellules géantes et macrophages, et un
dépôt de fibres collagènes interstitielles [50,51].
4-La qualité du segment intestinal
Une radiothérapie préalable du petit bassin modifie la structure de la
paroi intestinale, avec fibrose et œdème. L’influence sur les phénomènes
de résorption n’est pas connue.
5-La fonction rénale
Souvent, les troubles métaboliques sont minimes en raison de la
capacité de compensation par la fonction rénale. Les complications graves
apparaissent, lorsque la fonction rénale n’est plus capable de s’adapter et
de compenser les phénomènes métaboliques induits par la dérivation
urinaire. Un conduit de Bricker court a peu ou pas de conséquence sur la
fonction rénale. Un réservoir continent ou une néovessie sont susceptibles
par contre d’aggraver la fonction rénale. Aussi, des soins particulières
doivent-ils être adoptés en postopératoire pour éviter la dégradation de
la fonction rénale.
6- Problèmes classiques en fonction du type de dérivation urinaire
6.1- Urétérosigmoïdostomie de type Coffey
La dérivation urinaire de type Coffey est de moins en moins utilisée.
Les raisons de son abandon sont justifiées par les complications
infectieuses et les risques oncologique et métabolique. Les troubles
hydroélectrolytiques sont retrouvés, en effet, chez 30 % à 79 % des
patients. 80% des cas présentant une acidose [52,53].
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
63
6.2- Dérivations cutanées
6.2.1-Conduit jéjunal
Bien que très rarement utilisé, le conduit jéjunal présente un haut
risque d’altérations métaboliques parfois graves. Ceci est lié aux
phénomènes de résorption, très importants à ce niveau. Ce pouvant
déboucher sur la survenue d’une acidose métabolique hyperkaliémique,
hyponatrémique et hypochlorémique, et d’un syndrome de perte d’eau
[54,55]. En raison de ces données, l’utilisation d’un conduit jéjunal est
exceptionnelle.
6.2.2-Conduit iléal de type Bricker
Les complications métaboliques engendrées par cette technique sont
relativement rares.
L’acidose métabolique hyperchlorémique s’observe dans moins de
30% des cas [6]. Ceci est lié au court segment de grêle utilisé et à la
courte durée de séjour des urines dans le conduit.
En cas de sténose cutanée de la stomie, la stagnation des urines dans
le conduit entraîne un rallongement du conduit, une durée de contact
prolongée avec des modifications de la composition de ces urines, le tout
associé généralement à une surinfection bactérienne avec répercussion
sur la fonction rénale. Par conséquent, le risque de complications
métaboliques devient plus important.
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
64
6.2.3-Conduit colique
Les troubles métaboliques dans les conduits coliques sont rares
(moins de 11 %) [6]. Des taux de complications métaboliques à long terme
sont plutôt le corollaire de complications dus aux stases urinaires avec
infections et aux insuffisances rénales secondaires [56].
6.2.4-Cystoplasties d’agrandissement
La longueur du segment intestinal utilisée dans les augmentations de
vessie est relativement courte et explique en partie l’incidence réduite
des troubles métaboliques.
Le type de segment utilisé ne semble pas être prédominant pour les
troubles métaboliques. L’hyperchlorémie peut s’observer chez un grand
nombre de patients après cystoplastie avec de l’iléon, liée à la durée de
contact des urines, mais à fonction rénale normale sans conséquence
clinique. L’acidose n’apparait que chez les sujets ne pouvant pas
compenser au plan rénal.
À long terme, les cystoplasties iléales s’améliorent au plan
métabolique dans la moitié des cas. Ce phénomène est à mettre sur le
compte de l’atrophie des villosités intestinales au fil du temps [57,58].
6.2.5-Dérivations urinaires continentes
Les troubles métaboliques observés dans ce type de dérivation sont
liés aux phénomènes « réservoir ». La seule variante étant le type de
segment intestinal utilisé.
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
65
Les poches de Kock présentent un taux très réduit de complications
métaboliques à long terme (1,2 %), liées très certainement aux
modifications histologiques de l’iléon [59,60]. L’acidose métabolique
étant estimée à 13% [6].
Des observations similaires ont été rapportées en cas de
remplacement de vessie utilisant un segment iléo-caeco-colique ou
colique. Dans ce cas, les problèmes liés à la capacité fonctionnelle des
reins et aux éventuelles infections urinaires ne doivent pas être occultés
[61,62].
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
66
C- Diagnostic positif de l’acidose métabolique
L’acidose métabolique liée à l’usage de l’intestin en urologie est une
acidose hyperchlorémique à trou anionique normal. Elle est la
conséquence de la perte d’ions HCO3- à partir du tractus urinaire.
Comme pour tous les troubles, le diagnostic des acidoses
métaboliques passe par un interrogatoire nécessaire pour reconstituer
l’histoire, ainsi que par un examen clinique soigneux. Le trouble et sa
cause ne pourront être affirmés que sur les données biologiques.
1- Signes cliniques
Les signes cliniques de l’acidose métabolique sont peu spécifiques
[63,64]. Ils n’apparaissent que lors d’acidoses sévères et pouvant se
traduire par des manifestations variées. Parmi celles-ci, on peut citer les
signes :
Cardiocirculatoires à type de troubles du rythme cardiaque ou de
collapsus
Neurologiques allant de la simple obnubilation au coma ;
Digestives dominées par des nausées, vomissements et diarrhées ;
Pulmonaires : l’hyperventilation correspond à des inspirations
amples, régulières et profondes traduisant la réponse respiratoire par
stimulation de la commande ventilatoire à l’acidose métabolique. Elle
entraîne chez les patients en ventilation mécanique une désadaptation du
respirateur et une agitation.
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
67
2-Signes biologiques
Le diagnostic positif de certitude ne peut être posé que sur des
paramètres biologiques, issus de la mesure des gaz du sang et de
l’ionogramme sanguin réalisé simultanément au niveau artériel.
2.1- Gaz du sang : [63, 65,66]
La gazométrie artérielle n’est nécessaire qu’en présence de signes
cliniques ou biologiques d’appel. La technique de prélèvement doit être
rigoureuse, évitant douleur et anxiété qui peuvent être cause
d’hyperventilation.
Elle révèle une diminution du pH plus ou moins marquée selon la
baisse de la PaCO2, et une diminution du taux de bicarbonates calculés.
La mesure du pH sanguin est faite de façon fiable par une électrode
de verre, alors que celle de la PaCO2, réalisée par microélectrode, peut
comporter jusqu’à 10 % de marge d’erreur en pratique quotidienne. Sa
valeur normale se situe entre 38 et 42 mmHg.
La mesure des ions HCO3– est difficile et souvent entachée d’erreurs,
car nécessitant de nombreuses manipulations de l’échantillon sanguin. Par
conséquent, les ions HCO3– sont calculés à partir de l’équation suivante
(Henderson Hasselbalch) :
PH = 6,10 + log [HCO3–] ⁄ 0,03 × PaCO2
Sa valeur moyenne est de 24±2 mmol/L.
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
68
En revanche, le CO2 total est directement mesuré par colorimétrie ou
par microéléctrode spécifique. Il est égal à la somme des ions HCO3–, de
l’acide carbonique et du CO2 dissous (CO2 T= HCO3– + H2CO3 + dCO2). Sa
valeur moyenne est de 26 ± 2 mmol/l.
L’acidose métabolique se caractérise toujours par une baisse du pH
(pH< 7,38), des bicarbonates plasmatiques (HCO3-< 22 mmol/l) et de la
PaCO2 (<36mmHg). Cette baisse de la PaCO2 témoigne de la compensation
respiratoire, dont l’intensité est proportionnelle à l’abaissement du taux
de HCO3–.
La réponse ventilatoire prévisible pour une baisse donnée du taux de
bicarbonates et généralement déterminée selon la formule suivante :
PaCO2 (prévisible)= 1,3 × [HCO3–] +10
La compensation ventilatoire est, toutefois, limitée pour les acidoses
métaboliques graves : après avoir marquée un plateau minimum de
l’ordre de 10 à 14 mmHg, la PaCO2 tend à remonter.
2.2- Ionogramme sanguin [63,66,67]
Il doit impérativement être pratiqué sur sang artériel prélevé au
même moment que celui de la gazométrie. Il fournit les paramètres
suivants :
Le CO2 total artériel (CO2T) : il correspond à la somme des
concentrations en bicarbonates réels (HCO3-), en acide carbonique (H2CO3)
et en CO2 dissous.
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
69
La validation des données biologiques suppose que le chiffre des
bicarbonates calculés est égal (à 2mmol/l prés) à celui du CO2 total.
La chlorémie : le chlore est le principal anion fort plasmatique. Il
est donc un élément essentiel du diagnostic étiologique des acidoses
métaboliques.
La kaliémie : ce n’est pas à proprement parler un élément du
diagnostic des acidoses métaboliques, mais il est plutôt utile à établir la
cause du trouble . Dans les acidoses hyperchlorémiques, la non diffusion
de chlore dans les cellules impose une sortie de potassium du secteur
intracellulaire vers le secteur extracellulaire pour respecter
l’électroneutralité et maintenir le rapport H+/K+.
La natrémie : le sodium est le cation fort le plus important du
secteur plasmatique.
2.3- Calcul du trou anionique (TA)
Le TA est basé sur le principe de l’éléctroneutralité du plasma, selon
lequel la somme des charges positives (cations) est égale à la somme des
charges négatives (anions). Le principal cation plasmatique est représenté
par le Na+ alors que les principaux anions sont le Cl- et le HCO3-.
Le TA est calculé comme suit :
TA (mmol/l / l) = Na+ – (Cl– + HCO3–) = 12 ± 2 mmol/ l
Il est normal en cas d’acidose métabolique hyperchlorémique.
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
70
En résumé, dans le cadre de l’acidose métabolique liée aux
dérivations urinaires, le profil biologique étant celui d’une acidose
métabolique hyperchlorémique avec un trou anionique normal.
Il en va de soi, que devant une telle situation, le traitement reposera
sur l’alcalinisation (cf. Infra)
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
71
D-Traitement
1-les moyens : (solutés tampons)
Les solutés les plus fréquemment utilisés sont à base de [68-73]:
Bicarbonate de sodium (NaHCO3) :
Il constitue le principal élément de la thérapie alcaline. Son
utilisation peut comporter, toutefois, certains effets secondaires, dont :
- L’augmentation de la production de CO2, responsable d’une
acidose intracellulaire paradoxale et d’une acidification du
liquide céphalorachidien (LCR) par sa diffusion rapide à travers la
membrane cellulaire et la barrière hématoencéphalique. Cet
effet est d’autant plus important que le bicarbonate de sodium
est administré rapidement et en grande quantité.
- L’apparition d’une alcalose rebond, liée à l’administration
agressive de NaHCO3 et à l’hyperventillation.
- L’apparition d’une hypernatrémie et d’une surcharge volémique
pouvant être maitrisées par l’administration des diurétiques.
- L’augmentation de l’affinité de l’hémoglobine pour l’oxygéne
diminuant son apport aux tissus.
Carbicab® (carbonate de sodium/bicarbonate de sodium)
Il s’agit d’un mélange équimolaire de bicarbonate et de carbonates
de sodium. Il réagit avec l’eau et le CO2 suivant la réaction :
Na2HCO3 + CO2 + H2O ↔ 2 HCO3 – + 2 Na+.
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
72
Comparé au bicarbonate de sodium, le Carbicab® ne conduit pas à la
formation de CO2. De même, pour un même effet alcalinisant, la quantité
de Carbicab® à administrer est moindre qu’avec le bicarbonate,
permettant de ce fait, de limiter la charge sodée.
Tham® (Tris-hydroxyméthyl-aminométhane) :
C’est aussi un tampon synthétique non producteur de CO2, qui
entraîne une alcalinisation par la réaction suivante :
Tham + H2O + CO2 ↔ Tham- Na+ + HCO3 –
Il traverse facilement la membrane cellulaire et demeure donc un
tampon intracellulaire. Son administration présente certains
inconvénients : hyperkaliémie, hypoglycémie, nécrose vasculaire... Sa
supériorité en pratique clinique par rapport aux autres agents
alcalinisants n’est pas démontrée.
2- Modalités
2.1- En cas d’acidose sévère : pH < 7,20
- Alcalinisation par bicarbonate de sodium par voie intraveineuse.
L’administration de NaHCO3 doit viser à restaurer le pH sanguin à 7,20
(HCO3- plasmatique ≈ 10 mmol/l). Le volume de distribution du HCO3
- est
variable, mais on le considère généralement comme équivalent à 50% du
poids corporel [118]. L’administration de NaHCO3- doit se faire lentement,
avec de solutés peu concentrés (14‰), de façon à éviter l’alcalose rebond
et l’augmentation de ventilation.
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
73
- Epuration extrarénale en cas d’oligo-anurie, insuffisance rénale
aigue ou hyperkaliémie sévère associée.
2.2- En cas d’acidose modérée/ chronique :
Le traitement repose sur une alcalinisant par voie orale (eau de
Vichy)
A long terme, les dérivations iléale et colique peuvent entraîner des
complications de type acidose chronique [74]. Dans ces cas de figures, il
est important de tenir également compte de l’impact de l’acidose
métabolique hyperchlorémique sur le métabolisme osseux. En effet,
l’acidose systémique chronique consécutive à une entéro-cystoplastie
iléale et/ou colique entraîne à la longue une déminéralisation osseuse
[75]. Le squelette osseux joue en effet le rôle de tampon : l’acidose
systémique est compensée par la libération d’acides titrables et de
calcium à partir de l’os. Le capital en phosphates est ainsi amputé, et les
réserves calciques totales de l’organisme sont déplétées. Une
déminéralisation progressive du squelette peut s’en suivre avec
développement d’une ostéomalacie. Il est par conséquent important de
suivre attentivement la balance acido-basique et d’instaurer un
traitement avec du bicarbonate de sodium ou une solution de citrate pour
rétablir le niveau de bicarbonate à la normale.
Le bicarbonate et la vitamine D sont indispensables à la croissance de
l’os, et leur administration peut être recommandée à tous les patients qui
ont une dérivation urinaire incorporant un segment gastro-intestinal, en
particulier chez ceux qui ont de l’os nouveau en voie de production.
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
74
Pour les patients qui souffrent d’ostéomalacie ou de rachitisme, il
faut envisager un traitement supplémentaire avec du calcium et de la
vitamine D, car chez eux la reminéralisation osseuse ne se produit pas
après simple correction des anomalies acidobasiques.
Ce chapitre destiné au traitement de l’acidose métabolique dans les
suites d’une plastie urodigestive, ne saurait, certainement, être clos sans
rappeler l’intérêt du traitement préventif. Celui-ci passe d’abord par la
sélection des patients candidats à cette chirurgie, au terme d’une
évaluation et d’une préparation préopératoires soigneuse. De même, le
choix du type de dérivation urinaire étant capital. Aussi, les dérivations
très pourvoyeuses de complications métaboliques (Coffey..) doivent-elles
être évitées dans la mesure du possible.
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
75
Dans notre travail, nous avons recensé quatre cas d’acidose
métabolique sévères, survenus dans les suites d’une plastie urodigestive.
L’âge moyen des patients était de 57 ans, avec des extrêmes allant de 46
à 70 ans. Il s’agissait dans tous les cas d’une entérocystoplastie. Celle-ci à
été dicté par l’existence d’une tumeur de vessie dans deux cas, d’une
cystite granulomateuse dans un cas et d’une tuberculose urogénitale dans
le cas restant. Le segment digestif utilisé était l’iléon (3 cas) ou la région
iléocæcale (1 cas).
Le délai d’apparition des symptômes était variable, allant de deux
mois jusqu’à 20 ans après la chirurgie. La symptomatologie clinique était
dominée par les troubles respiratoires (polypnée) qui étaient constants
chez tous les patients. Deux malades ont présenté des manifestations
neurologiques à type d’agitation et d’altération de l’état de conscience.
Dans un cas, il y avait un tableau cardiovasculaire, avec collapsus sévère.
L’acidose métabolique était sévère chez tous les patients avec un pH
moyen de 7,02, avec une hyperchlorémie dans 3 cas.
Il est à souligner, par ailleurs, qu’il y avait constamment une
insuffisance rénale d’intensité variable. Le taux de créatinine allant de 64
à 110,9 mg/l avec une moyenne de 81 mg/l.
Le soluté tampon de base était le bicarbonate de sodium.
L’évolution a été favorable dans deux cas avec amélioration des
données cliniques et biologiques. Deux patients sont décédés suite à un
état de choc réfractaire.
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
76
Conclusion
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
77
La résection endoscopique de la prostate et les dérivations
urinaires modernes apportent un confort indéniable au patient mais
elles peuvent être source de complications métaboliques sévères.
Le TURP syndrome est une complication rare, car souvent méconnue
.Il est lié au passage dans le sang du liquide d’irrigation contenant la
glycine. L’apparition de signes neurologiques, quels qu’ils soient, au
décours de la RTU doit faire évoquer le diagnostic. Outre l’hyponatémie
aigue de dilution, sa physiopathologie fait intervenir la toxicité propre du
glycocolle et /ou de ses métabolites. L’anesthésie locorégionale permet
un diagnostic précoce, étayé par un dosage immédiat de la natrémie, de
l’osmolalité plasmatique, de la glycocollémie et de l’ammoniémie. Le
monitorage de l’éthanol expiré semble être un moyen prometteur pour un
diagnostic précoce.
Les dérivations urinaires sont, par ailleurs, susceptibles dans certains
cas d’entraîner une acidose métabolique hyperchlorémique à trou
anionique normal. Celle-ci est la conséquence des propriétés
physiologiques de transfert d’eau et d’électrolytes au niveau des
muqueuses intestinales et qui peut être aggravée en cas de
pyélonéphrite, d’insuffisance rénale, ou d’augmentation du temps de
contact entre l’urine et la muqueuse digestive. L’identification et le
traitement précoce de ces complications s’imposent afin de limiter leurs
conséquences.
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
78
Résumé
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
79
RESUME
La chirurgie urologique, aussi bien endoscopique qu’à ciel ouvert est grevée
de nombreuses complications ; les plus connues sont d’ordre hémorragique ou
infectieux. Cependant, les complications métaboliques, bien que rares, sont graves
et susceptibles de mettre en jeu le pronostic vital. Elles sont représentées
essentiellement par le syndrome de résection transuréthrale de la prostate (TURP
syndrome) pour la chirurgie endoscopique, et l’acidose métabolique sévère pour la
chirurgie de remplacement vésical.
Le but de notre travail est de déterminer l’incidence de ces complications et
d’en déterminer les mécanismes d’installation, les moyens de traitement et surtout
de prévention.
Matériel et méthodes :
C’est une étude réalisée sur les dossiers de malades qui ont présenté un TURP
syndrome ou une acidose métabolique sévère après entérocystoplastie et qui sont
admis au service de réanimation chirurgicale de l’hôpital ibn Sina de Rabat sur une
durée de dix sept ans.
Pour chaque patient, ont été relevés les paramètres suivants : l’âge, le type
de chirurgie, les manifestations cliniques, le délai d’apparition des symptômes, les
facteurs favorisants (poids de l’adénome prostatique, la durée de l’intervention,
nature et quantité du liquide d’irrigation, segment du tube digestif utilisé,…),
l’ionogramme sanguin et ou la gazométrie artérielle, les traitements entrepris et
l’évolution du malade.
Résultats :
15 patients ont présenté une complication métabolique dans les suites d’une
chirurgie urologique. Parmi eux 11 patients ont présenté un TURP syndrome et 4
une acidose métabolique sévère.
Concernant les patients du premier groupe, l’âge moyen était de 73,5±3,5
ans, 82% des cas étaient opérés sous rachianesthésie pour un adénome de la
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
80
prostate, d’un poids moyen de 41,2±14g. La durée moyenne de l’intervention était
de 63±32min. le liquide d’irrigation était le sérum glucosé 5% dans 6 cas et le
glycocolle à 1,5% dans 5 cas. Les manifestations cliniques étaient essentiellement
de type neurologique (convulsions, coma) chez 8 malades et respiratoire (œdème
pulmonaire) chez 6. Leur apparition était en postopératoire immédiat chez plus de
50% des cas. La natrémie était en moyenne de 116 ± 8,3mmol/l. L’évolution sous
traitement (restriction hydrique, diurétiques, apport de NaCl) était rapidement
favorable chez tous les malades. Nous déplorons un décès tardif par choc septique
sur infection pulmonaire.
Pour le second groupe, l’âge moyen des patients était de 59 ans, tous opérés
pour entérocystoplastie utilisant l’iléon terminal. Les manifestations cliniques,
essentiellement d’ordre hémodynamique (état de choc) et respiratoire, sont
apparues après un délai très variable allant de deux mois à 20 ans après chirurgie.
Dans tous les cas l’acidose était sévère avec un pH<7,20. L’évolution était marquée
par le décès de deux patients dans un tableau de choc réfractaire.
Discussion :
Le TURP syndrome est fréquent, mais rarement cliniquement patent. Sa
physiopathologie s’articule sur l’hyponatrémie et la toxicité propre de la solution
d’irrigation quand il s’agit du glycocolle. Le tableau clinique se manifeste
précocement en périopératoire, d’où l’intérêt de l’anesthésie locorégionale. Il
s’agit essentiellement de troubles neurologiques, cardiovasculaires ou
respiratoires. Le traitement est celui de l’ hypo natrémie de dilution. La
prévention consiste à éviter les facteurs étiopathogeniques qui sont
essentiellement le temps de résection (90 mn), le poids de l’adénome réséqué (45
g), la hauteur des poches d’irrigation (60 cm) et la pression intra- vésicale.
Quant à l’acidose métabolique, elle dépend du segment intestinal utilisé et
peut être précoce dès la mise en fonction de la dérivation urinaire. Elle est due au
contacte des urines avec le tractus digestif. Son apparition dépend surtout des
possibilités de compensation rénale.
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
81
ABSTRACT
The urologic surgery, as well as endoscopic with open sky is burdened with
many complications; the most known are of an hemorrhagic or infectious type.
However, the metabolic complications, although rare, are serious and likely to
condition the vital prognosis. They are represented primarily by the syndrome of
transurethral resection of prostate (TURP syndrome) for the endoscopic surgery and
the severe metabolic acidosis for the surgery of vesical replacement.
The aim of our work is to determine the incidence of these complications and
the mechanisms of its installation, the means of treatment and especially of
prevention.
Material and methods:
It is a study carried out on the files of patients who presented a TURP
syndrome or a severe metabolic acidosis after enterocystoplasty and who are
admitted in the surgical intensive care unit of the Rabat hospital Ibn Sina for over
seventeen years.
For each patient, the following parameters were studied: age, type of
surgery, clinical manifestations, the time of appearance of the symptoms,
supporting factors (weight of the prostatic adenoma, duration of the intervention,
nature and quantity of the liquid of irrigation, segment of the digestive tract
used,…), the blood ionogram and or the arterial gazometry, treatments used and
the evolution of a patient.
Results:
15 patients presented a metabolic complication after urologic surgery. 11
patients among them presented a TURP syndrome and 4 had a severe metabolic
acidosis.
Concerning the patients of the first group, the average age was of 73,5±3,5
years, 82% of the cases were operated under rachianesthesia for a prostatic
adenoma, of an average weight of 41,2±14g. The intermediate duration of the
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
82
intervention was of 63±32min. The liquid of irrigation was the serum glucose at 5%
in 6 cases and the glycocoll at 1,5% in 5 cases. The clinical manifestations were
primarily of neurological type (convulsions, coma) in 8 patients and respiratory
(pulmonary oedema) in 6. Their appearance was immediate after surgery in more
than 50% of cases. The natremia was on average of 116 ± 8,3mmol/l. The evolution
under treatment (hydrous restriction, diuretic, NaCl contribution) was quickly
favourable in all patients. We deplore a late death by septic shock on pulmonary
infection.
For the second group, the average age of patients was 59 years, all operated
for enterocystoplasty using the final ileon. The clinical manifestations, primarily of
hemodynamic type (shock) and respiratory, appeared after a very variable time
going from two months to 20 years after surgery. In all the cases the acidosis was
severe with a pH<7.20.The evolution was marked by death of two patients
presenting a refractory shock.
Discussion:
The TURP syndrome is frequent, but seldom clinically obvious. Its
physiopathology is articulated on the hyponatremia and the toxicity of the
irrigation solution when it is about the glycocoll. The clinical symptoms appear
precociously in perioperatory period, that’s why locoregional anaesthesia is
interesting. They are primarily neurological, cardiovascular or respiratory
disorders. The treatment is that of the hyponatremia of dilution. The prevention
consists in avoiding the etiopathogenic factors which are primarily the resection
time (90 mn), the weight of the resected adenoma (45 g), the height of the
irrigation pockets (60 cm) and the intra-vesical pressure .
As for the metabolic acidosis, it depends on the intestinal segment used and
can be early as of the setting of urinary derivation. It is due to contact of urines
with the digestive tract. Its appearance depends especially on the possibilities of
renal compensation.
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
83
17
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6 –––
Les complications métaboliques en chirurgie urologique
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Les complications métaboliques en chirurgie urologique
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Serment
d'Hippocrate
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2008 228
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