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UNIVERSITE PARIS-EST CRETEIL VAL DE MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
ANNEE 2014-2015
THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE
Présentée et soutenue publiquement le 6 octobre 2015 à 15H30
à Paris, Faculté de médecine Paris-Descartes
Par Nathan BEAUPEL
Né le 11 avril 1987 à Paris - XIVème
Titre :
Intérêt de l’alimentation orale artificielle par Modulen en préopératoire d’une résection
iléo-caecale pour maladie de Crohn complexe. Résultats d’une étude prospective chez 57
malades.
Président du jury de thèse : Mme le Pr Anne BERGER
Directeur de thèse : M. le Dr Antoine BROUQUET
LE CONSERVATEUR DE LA
BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE
Cachet de la bibliothèque universitaire
Signature du président de thèse
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REMERCIEMENTS
Dans l'ordre des rencontres que j'ai effectuées tout au long de ce parcours,
A mes chers Maîtres,
Pr Mehdi Karoui
Dr Petru Bucur
Dr Leonor Benhaim
Pr Ibrahim Dagher
Pr Claude Smadja
Dr Guillaume Pourcher
Dr Giuseppe Di Giuro
Dr Dimitri Tzanis
Dr Laurent Dugue
Dr Alain Charlier
Dr Mohamed Chaddad
Pr Patrice Valleur
Dr Karine Pautrat
Dr Rea Lo Dico
Dr Brice Malgras
Dr Hélène Vuarnesson
Dr Mircea Chirica
Pr Jean-Christophe Vaillant
Pr Laurent Hannoun
Pr Jean-Michel Siksik
Dr Sylvie Breton
Dr Géraldine Rousseau
Dr Eric Savier
Dr Christophe Brevart
Dr Antoine Soprani
Dr Adriana Torcivia
Pr Emmanuel Tiret
Pr Yann Parc
Pr Pierre Balladur
Dr Najim Chafai
Dr Jérémie Lefevre
Dr Julie Agostini
Dr Sophie Pitel
Dr Laure Kerger
Pr Anne Berger
Pr Franck Zinzindohoue
Pr Jean-Marc Chevallier
Dr Alain Faye
Dr Cédric Rau
Dr Justine Prost A La Denise
Dr Cécile Mongin
Dr Martino Guenzi
Dr Paolo Perreira
Dr Ahmed Guirat
Pr Christophe Penna
Pr Stéphane Benoist
3
Dr Antoine Brouquet
Dr Benoit Lambert
Dr Bruno Costaglioli
Pr Denis Castaing
Pr René Adam
Pr Antonio Sa Cunha
Dr Eric Vibert
Dr Maximiliano Gelli
Dr Ricardo Memeo
Dr Gabriella Pittau
Dr Orianna Ciacio
Dr Philippe Ichai
Pr Richard Douard
Dr Emilia Ragot
Dr Julien Blanche
Pr Emile Sarfati
Pr Pierre Cattan
Dr Karen Aidan
Dr Bruno Halimi
Dr Isabelle Honigman
Dr Hélène Corte
Dr Elsa D'Annunzio
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A tous mes co-internes, mes camarades de fortune ou d'infortune, mes confrères, mes
coreligionnaires, mes "plus-que-collègues", mes amis :
Dr Jacques Majer
Dr Sophie Demondion
Dr Thiphanie Delcourt
Dr Jean-Nicolas Walonga
Dr Pauline Nicol
Dr Emmanuel Lanaspre
Dr Giulia Boarini
Dr Laurent Genser
Dr Thibault Schoell
Dr Emanuele Felli
Dr Matthieu Bruzzi
Dr Antoine Khayat
Dr Anaïs Laforest
Dr Cécile Bouchet-Doumenq
Dr Loïc Birtswile
Dr Etienne Lardier
Dr Younes Chekkoury
Dr Christiana Cordun
Dr Héloïse Bergeret-Cassagne
Dr Anna Taieb
Dr Claire Goumard
Dr Solafah Abdallah
Dr Ecolline Tribillon
Dr Bertrand Le Roy
Dr Daniel Pietrazs
Dr Ornella Perroto
Dr Clémentine Caille
Dr Cindy Vuillermet
Dr Régis Renard
Dr Dany Chaloub
Dr Beatrice Ulloa-Severino
Dr Aider Nasser
Dr Mathilde Couturier
Dr Florence Jeune
Dr Thierry Bensignor
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Je tiens à exprimer ma gratitude envers tous les membres du Jury pour avoir accepté de
relire cette thèse.
Je remercie profondément Anne Berger qui a toujours fait preuve d'une grande affection
envers moi. Sa patte chirurgicale m'épate et m'épatera toujours. Suivre les patients pour
le meilleur et pour le pire, les comprendre, les soigner et les amener vers la guérison avec
une ferveur et une détermination sans pareille, s'engager pour eux comme pour un parent
proche, telle est sa devise et telle devrait être la notre à tous.
Je remercie du fond du coeur Antoine Brouquet, sous son aile, la chirurgie apparaît
comme simple, sa capacité d'enseignement et sa patience inconditionnelle est un exemple
d'humanité. Je ne compte plus le nombre de gestes et de tactiques chirurgicales apprises à
ses côtés. J'ai d'ailleurs l'honneur immense d'être son premier élève de thèse.
Je remercie Mehdi Karoui, que j'ai rencontré au début de mon externat, son implication
dans la réalisation et la finalisation de ce cursus n'est plus à prouver. Mon coup de foudre
pour la chirurgie viscérale lui est quasi-exclusivement dédié.
Je remercie Stéphane Benoist, la vivacité d'esprit et les grandes qualités pédagogiques
dont il fait preuve envers moi constituent une source intarissable de croissance
chirurgicale.
Enfin, je tiens à remercier Pierre Cattan, dont l'aplomb chirurgical et la perpétuelle joie
dans laquelle il exerce son art illuminent avec enthousiasme des générations d'internes
dont je fais parti.
Mes remerciements vont aussi à Monsieur Sarfati, ce grand Maître, qui me fait l'honneur
de devenir son chef de clinique, et je dois avouer que la chance que j'ai est inouïe.
Enfin, mes remerciements vont à mes Parents et à ma Soeur, sans qui rien n'aurait été
possible. Depuis le premier jour de mes études jusqu'à maintenant, j'ai été guidé, soutenu,
porté, supporté, complimenté, encouragé, consolidé, conseillé, motivé, re-motivé,
requinqué, financé, cajolé, nourri, logé sans aucune autre raison que la confiance qu'ils
ont en moi. Leur engagement à mes côtés tout au long de ce parcours semé d'embûches
est un atout majeur et j'ai été l'étudiant en médecine le plus heureux du monde. Et
malheureusement pour eux ce n'est pas encore tout à fait fini.
Je remercie également mes Amis, la liste est longue mais ils se connaissent, je ne les cite
pas de peur d'en oublier. Leur immense soutient aux parfums de vadrouille nocturne et
6
d'assemblée générale du kif absolu m'a permis de me remettre les idées en place (ou
presque) un certain nombre de fois.
A celle qui supporte mes états d'âmes et qui module ma fréquence cardiaque au moindre
regard, Nicole.
7
TABLE DES MATIERES
INTRODUCTION ................................................................................................................................. 8
I - PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DE LA MALADIE DE CROHN ILEO-
COLIQUE .......................................................................................................................................... 8
1 - Traitement médical ................................................................................................................. 8
1 - 1 - Les différentes thérapeutiques médicales ............................................................................ 8
1 - 2 - Résultats du traitement médical ........................................................................................ 10
2 - Traitement chirurgical ......................................................................................................... 12
2 - 1 - Les différentes approches chirurgicales de la maladie de Crohn iléo-colique .................. 13
2 - 2 - Résultats du traitement chirurgical dans la maladie de Crohn iléo-colique ...................... 14
2 - 3 - Facteurs de risque de la récidive postopératoire dans la maladie de Crohn iléo-
colique ................................................................................................................................................... 15
3 - Stratégies de traitement de la maladie de Crohn iléo-colique ............................................ 18
II – LES LIMITES DU TRAITEMENT CHIRURGICAL ......................................................... 19
1 - Récidive postopératoire ........................................................................................................ 19
2 - Morbidité post-opératoire et facteurs de risque de complication ...................................... 19
2-1. La dénutrition préopératoire, la corticothérapie au long cours, la maladie de
Crohn perforante (Abcès, fistule) ......................................................................................................... 19
2-2. Le rôle des autres traitement de la maladie de Crohn ...................................................... 22
3 - Risque de stomie ..................................................................................................................... 25
III – INTERET DU SUPPORT NUTRITIONNEL .................................................................... 26
1 - Intérêt et pratique du support nutritionnel en chirurgie digestive .................................. 26
1.1- Les différents type de support nutritionnel en chirurgie digestive .................................... 26
1.2- Les recommandations pour le support nutritionnel en chirurgie digestive ...................... 28
2 - Intérêt du support nutritionnel périopératoire dans la maladie de Crohn ....................... 29
3 - Place de l'alimentation entérale par Modulen dans la prise en charge actuelle de
la maladie de Crohn ............................................................................................................... 30
3-1- Prévention de la récidive postopératoire .......................................................................... 30
3-2- Traitement de la poussée de la maladie de Crohn ............................................................ 31
BUT DE L'ETUDE .............................................................................................................................. 33
PATIENTS ET METHODES ............................................................................................................. 34
Patients ............................................................................................................................................. 34
Support nutritionnel artificiel et préparation pré-opératoire..................................................... 34
Modalités du traitement chirurgical ............................................................................................. 35
Critères de jugement ....................................................................................................................... 36
Analyses statistiques ....................................................................................................................... 36
RESULTATS ....................................................................................................................................... 37
Caractéristiques des malades ......................................................................................................... 37
Faisabilité de l'administration d'une supplémentation nutritionnelle artificielle pré-opératoire
exclusive chez les patients à haut risque ....................................................................................... 39
Procédures chirurgicales et résultats post-opératoires ................................................................ 39
Analyse des facteurs de risque de complications post-opératoires et/ou de stomie temporaire...
chez les patients ayant une résection iléo-caecale pour maladie de Crohn ................................ 41
DISCUSSION ...................................................................................................................................... 44
CONCLUSION .................................................................................................................................... 47
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES .......................................................................................... 48
8
INTRODUCTION
La maladie de Crohn (MC) est une affection inflammatoire chronique intestinale dont
l’origine reste inconnue. L’incidence de la MC en France est de 6,4 nouveaux cas
diagnostiqués par an / 100000 habitants et ce chiffre est constante augmentation (1). La MC
affecte préférentiellement l’adulte de jeune, l’âge médian au diagnostic étant de 27 à 29 ans
selon les séries (2), avec une légère prédominance féminine (3). Les lésions induites par la
MC correspondent à une réponse inflammatoire inappropriée à la flore bactérienne du tube
digestif. D’un point de vue anatomopathologique, la MC se caractérise par une atteinte
intestinale inflammatoire transpariétale, segmentaire, avec des intervalles de muqueuses
saines qui peut affecter la totalité de l’intestin. L’existence de granulomes(4) sans nécrose
caséeuse au sein de l’infiltrat inflammatoire permet d’affirmer le diagnostic mais n’est pas
constante. Cette atteinte inflammatoire peut provoquer différents types de complications
intestinales comprenant la constitution de sténoses cicatricielles, de perforations intestinales,
d’abcès et de fistules de l’intestin vers d’autres structures digestives ou extradigestives (5).
Les facteurs de risque de survenue de la MC ne sont pas clairement élucidés à ce jour mais le
tabac représente actuellement le facteur de risque le plus largement reconnu (6). La
présentation clinique de la maladie varie en fonction de la localisation de l’atteinte intestinale
et de la présence d’éventuelles complications. Toutefois, la maladie évolue généralement par
poussées d’intensités variables entrecoupées de phases de rémission, elle se caractérise le plus
souvent par des diarrhées associées à des douleurs abdominales. La forme la plus fréquente de
la MC est l’atteinte inflammatoire de la dernière anse iléale et de la jonction iléocaecale. La
prise en charge de la MC a été transformée au cours des dernières décennies par les progrès
du traitement médical avec l’introduction successive des immunosuppresseurs et des
anticorps monoclonaux ciblant le TNF. Néanmoins encore à ce jour, la majorité des malades
présentant une MC ont une intervention au cours de l’évolution de leur maladie.
I - PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DE LA MALADIE DE CROHN ILEO-
COLIQUE
1 - Traitement médical
1-1- Les différentes thérapeutiques médicales
Les dérivés salicylés
Les dérives salicylées dont le chef de classe est l’acide 5-aminosalicylique (5-ASA ou
Pentasa®) sont avec les corticoïdes les premières thérapeutiques à avoir montré une efficacité
dans la MC. Issu de l'acide acétylsalicylique, le 5-ASA possède des propriétés anti-
9
inflammatoires. Ce traitement est relativement bien toléré et il existe de rares cas de toxicité
rénale (11 cas par million de prescriptions (7)). De plus, il ne semble pas interférer avec le
risque de complications postopératoires quand il a été prescrit chez des malades qui vont avoir
une résection iléocolique (8). Le 5-ASA a été très largement prescrit pour des MC non
graves, en traitement d’entretien ou en traitement de la crise. Il reste également le traitement
de référence en cas de poussée aigue non grave(9) et en l'absence de complication infectieuse.
Ce traitement possède également une efficacité significative dans la prévention de la récidive
post-opératoire(10). En effet, il réduit le risque de récidive endoscopique de 18% après
résection iléocolique pour MC.
Les corticostéroïdes
Les corticoïdes par voie systémique constituent une thérapeutique majeure notamment
en cas de poussées aiguës. Ils permettent l’obtention d’une rémission dans près de 90% des
cas (11). Cependant, l’administration au long cours des corticoïdes est associée à une toxicité
systémique comportant notamment un risque d’ostéoporose, de diabète cortico-induit,
d’oedèmes et de déséquilibres hydro-électrolytiques(12). De plus, leur utilisation par voie
systémique est également limitée compte tenu du risque de cortico-dépendance voire de
cortico-résistance. Enfin, l’administration de corticoïdes par voie systémique dans la période
périopératoire peut augmenter le risque de complications postopératoires, notamment
infectieuses chez les malades opérés d’une MC iléocolique (13). Au total, l’administration de
corticostéroïdes par voie systémique représente toujours un élément central de la prise en
charge de la poussée aiguë de la MC. En ce qui concerne le traitement de fond, il existe des
formes galéniques de corticoïdes à action locale, dont les effets secondaires systémiques sont
plus limités par rapport à la corticothérapie par voie générale et qui possèdent une bonne
efficacité dans les formes de sévérité légère à modérée (14).
Les thiopurines
Les immunosuppresseurs ont été introduits dans le traitement de la MC à partir des
années 90. L’azathioprine (Imurel®) possède en effet une propriété cytotoxique et pro-
apoptotique sur les lymphocytes T. Ces traitements ont une efficacité prouvée mais retardée
en ce qui concerne l'induction de la rémission et sont par conséquent utilisés essentiellement
dans le traitement de fond de la MC (15). Deux essais ont démontré que l'efficacité de
l'azathioprine se maintient avec le temps, et cela même après une période de rémission
prolongée, avec un taux de récidives symptomatiques de 5% par an (16). L’azathioprine peut
10
être associé à des formes d’intolérances digestives qui peuvent survenir dans 10% des cas. De
plus, l’azathioprine est associé à un risque de 5% de pancréatite aiguë médicamenteuse
susceptible de contrindiquer la reprise du traitement (17). Enfin, il existe également des effets
secondaires hématologique et hépatique qui justifient la réalisation d’une surveillance
régulière de la formule sanguine et des enzymes hépatiques.
Les thérapies ciblant le Tumor Necrosis Factor α (anti-TNF-α)
Plus récemment, un anticorps monoclonal chimérique anti-Tumor Necrosis Factor (TNF) α a
démontré son efficacité dans la prise en charge de la MC. Les deux médicaments les plus
largement utilisés sont l’infliximab (Remicade ®) et l’adalimumab (Humira ®). L'infliximab
est un anticorps monoclonal anti-TNF-α en partie d'origine murine, ce sont ces origines qui
peuvent expliquer les réactions d'intolérances observées lors de l'injection. L'adalimumab
présente l'avantage d'être complètement humanisé. Les anti-TNF-α sont efficaces à la fois
dans le traitement de la poussée aiguë puisqu’ils permettent une amélioration clinique (18),
biologique (19) et histologique (20) significative en 2 semaines ; et également dans le
maintien de la rémission (18). L’infliximab possède pour principaux effets secondaires des
réactions aigues pouvant survenir lors de l'injection telles qu’hypertension artérielle, dyspnée,
érythème, oppression thoracique; cependant, elles ne contrindiquent pas la poursuite du
traitement. Compte tenu de ses caractéristiques immunosuppressives, l'infliximab peut
également favoriser la réactivation de foyers infectieux quiescents ou de certaines maladies
infectieuses comme la tuberculose ou l'hépatite B. Enfin, l’impact des thérapeutiques ciblant
le TNF-α sur la morbidité postopératoire des malades ayant une chirurgie pour MC est
controversé : bien qu'une étude regroupant plus de 150 patients ne permette pas de retrouver
d'effet délétère de l'infliximab sur les complications post-opératoire (21), pour d'autres
auteurs, l'infliximab peut favoriser une augmentation de la morbidité à court terme (22).
1 - 2 - Résultats du traitement médical
Les objectifs du traitement médical sont multiples: l’induire une rémission clinique
durable, limiter le risque de complications liée à la maladie, améliorer la qualité de vie des
patients tout en minimisant le risque de toxicité (23). Plusieurs auteurs rapportent également
que la cicatrisation muqueuse et la rémission endoscopique sont des facteurs protecteurs de
recours à la chirurgie et de survenues de complications (24). Les principaux résultats des
différentes thérapeutiques utilisées dans la MC iléocolique sont résumés dans le tableau 1.
Les dérivés salicylés ont une efficacité prouvée dans le maintient de la rémission par une
11
méta-analyse d'essais thérapeutiques randomisés contre placébo montrant une diminution
significative du CDAI (Crohn's Disease Activity Index) chez les malades traités par 5-
ASA(25). Cependant, d'autres méta-analyses ne montrent aucune différence significative en
terme de maintient de la rémission et de rechute symptomatique chez des malades ayant une
rémission médicalement induite (26). La capacité du 5-ASA à maintenir la rémission est
débattue et certains auteurs ont suggéré que la prescription inappropriée des aminosalicylés
pourrait favoriser la survenue de complications de la MC (27).
Les corticostéroïdes permettent l'induction d’une rémission complète initiale de près
de 60% et de rémission partielle de 26% (28). En revanche, selon une méta-analyse incluant
plus de 400 patients en rémission clinique, l’administration au long cours de stéroïdes n’a pas
d’intérêt pour la maintien de la rémission dans la mesure où aucune différence significative
n'a été mise en évidence sur le taux de récidive chez des malades traités 6 mois, 12 mois ou
24 mois de traitement (11).
Les thiopurines ont une efficacité prouvée dans l'induction de la rémission. En effet,
une revue systématique de la littérature incluant 8 essais thérapeutiques randomisés contrôlés
a confirmé que les thiopurines permettent d’induire une rémission clinique avec un gain
significatif par rapport au placébo (odds ratio = 2.36 ; IC 95% 1.57 - 3.53 ) (15). D'autre part,
les thiopurines (azathioprine ou 6-mercaptopurine) ont également des effets bénéfiques sur le
maintien de la rémission. En effet, selon une méta-analyse d'essais thérapeutiques randomisés
en double aveugle et contrôlé par un groupe placébo regroupant 7 études, l'azathioprine a un
effet positif sur le maintien de la rémission (OR = 2.32 ; IC 95% = 1.55 - 3.49) (29).
Les anti-TNF permettent un taux de réponse important et possède une efficacité
démontrée dans l'induction de la rémission. Sur un essai thérapeutique randomisé en double
aveugle contrôlé multicentrique incluant 108 patients avec une MC réfractaire aux autres
thérapeutiques (5-ASA, corticoïdes, thiopurines), le traitement par anti-TNF démontre un taux
de réponse de 81% (30). Une revue systématique incluant 9 études randomisées contrôlées par
placébo a montré que les anti-TNF permettent le maintien de la rémission chez des patients
ayant une MC en rémission induite par les anti-TNF (OR = 2.50 ; IC 95% = 1.64 - 3.80). Les
autres anti-TNF (adalimumab et certolizumab) montrent des résultats similaires en terme de
maintient de la rémission (31).
Enfin, la combothérapie, qui consiste à associer deux lignes traitements différents chez
le même patient, a également été étudiée et a fait preuve d'une efficacité significative en terme
de rémission clinique. Dans un essai thérapeutique randomisé en double aveugle comportant
508 patients, le groupe infliximab + azathioprine avait un taux de rémission clinique sans
12
corticoïde significativement supérieur à ceux recevant infliximab + placebo (56.8% contre
44.4%, p=0.01) et également supérieur au groupe recevant azathioprine + placebo (56.8%
contre 30%, p<0.001) (32). Depuis la publication de ces résultats, la combothérapie tend à
devenir le traitement médical de référence des formes graves.
Tableau 1 : Résultats des différents traitements médicaux pour l’induction et le
maintien d’une rémission chez malades ayant une MC iléocolique (33).
Médicaments Induction de
la rémission
Niveau
de
preuve
Maintien de
la rémission
Niveau
de
preuve
Effets secondaires
fréquents
Aminosalicylates Limité III, A Pas
d'évidence
III, B Nausées,
Vomissements
Corticostéroïdes 70 - 80% I, A Pas
d'évidence
III, A Effet des corticoïdes
Budésonide 50 - 70% I, A Pas
d'évidence
III, A Effet des corticoïdes
Thiopurines 55% II,a B 50 - 70% I, A Nausées,
Vomissements
Pancréatite,
Myélotoxicité,
Hépatotoxicité
Anti-TNF 60 - 80% I, A 40 - 60% I, A Infections, Réactions
d'injections
Combothérapie >80% I, A 50 - 70% I, A Anti-TNF et
Thiopurines
2 - Traitement chirurgical
La chirurgie est le premier traitement à avoir été utilisé pour contrôler l’évolution, les
symptômes et les complications de la MC. De multiples techniques chirurgicales ont été
développées dans la prise en charge de la MC iléocolique. Parmi ces techniques, on oppose la
résection intestinale dont l’objectif est d’enlever l’intestin atteint par la MC (« blanchir » la
13
maladie) et les procédures conservatrices dont l’objectif est de traiter uniquement les
symptômes et les complications de la maladie.
2 - 1 - Les différentes approches chirurgicales de la maladie de Crohn iléo-colique
Résection et anastomose
La résection iléo-caecale avec anastomose iléo-colique reste la procédure de
choix pour la MC iléocolique relevant d'une indication chirurgicale. Sur une série
rétrospective de 907 patients atteints d'une MC iléo-caecale sans antécédent chirurgical, le
taux d'intervention chirurgicale était de 83% après 10 années d'évolution. Sur la totalité des
interventions chirurgicales réalisées, on retrouvait une fréquence très élevée de résections
iléo-caecales avec un taux de 70% (34) et un taux de colectomie droite à 23% (34). Plusieurs
études ont évalué la faisabilité et l’intérêt de la voie d’abord laparoscopique pour la résection
iléo-colique de la MC. La plupart de ces études et notamment deux métanalyses ont concluent
à l’intérêt de l’approche laparoscopique pour la résection iléocolique (RIC) de la MC
notamment pour limiter le risque de morbidité postopératoire. Une méta-analyse regroupant
33 études dont plusieurs essais cliniques contrôlés, incluant 2519 patients ayant eu une
résection digestive pour MC a montré que la voie d’abord laparoscopique était associée à une
diminution de la morbidité postopératoire par rapport à la laparotomie (OR = 0.71 ; C 95% =
0.58 – 0.86. P = 0.001) (35). Ces résultats sont en accord avec une autre méta-analyse plus
ancienne, regroupant 881 patients et comparant les résections iléo-coliques pour MC par voie
laparoscopique aux résections par laparotomie. Les résultats indiquent que les patients opérés
par voie laparoscopique ont une reprise de transit plus rapide, une durée de séjour amoindrie
et une morbidité post-opératoire plus faible (36). La voie d’abord laparoscopique s’est par
conséquent imposée comme la voie d’abord de référence pour la résection iléocolique en cas
de MC.
Stricturoplastie
Différentes options ont été proposées pour tenter de limiter les indications de résection
dans la MC. Notamment en cas de sténose, la réalisation d’une stricturoplastie doit permettre
la résolution des symptômes obstructifs. Cette technique chirurgicale vise à élargir le calibre
de la lumière digestive en effectuant une entérotomie séro-muqueuse qui sera refermée par
des points séparés transversaux, avec un axe perpendiculaire à l'axe longitudinal de l’intestin
(37)(Cf. Figure 1). Les inconvénients de la stricturoplastie comportent d’une part sa faisabilité
notamment en cas de sténose étendue ou de formes complexes fistulisantes et d’autre part un
14
taux de récidive et de re-sténose également important avec près d'une récidive sur trois à 5 ans
(38).
Figure 1 : Stricturoplastie selon Heineke-Mikulicz (Source EMC 2010, Tiret E, Karoui M )
Cette technique peut être notamment proposée en cas de sténoses étagées et
multifocales intéressant un long segment d'intestin grêle ou encore chez des patients ayant
déjà eu plusieurs résections itératives avec un risque de survenue de syndrome du grêle court
(39). Finalement, en ce qui concerne la MC iléo-colique limitée, la stricturoplastie est
rarement la procédure de choix. De plus, certains auteurs ont souligné le risque de
transformation maligne des zones d'intestin grêle inflammatoire laissé en place lors d'une
stricturoplastie (40)
2 - 2 - Résultats du traitement chirurgical dans la maladie de Crohn iléo-colique
En ce qui concerne l’efficacité sur la résolution des symptômes, plusieurs études ont
montré qu’en cas d’exérèse complète macroscopique, la résection iléocolique était associée à
d’excellents résultats (41). Le principal inconvénient de la chirurgie d’exérèse est le taux de
récidive postopératoire. Bien que le taux de récidive varie de manière importante en fonction
de la définition utilisée pour le diagnostic de la récidive (clinique, endoscopique, ou
15
chirurgicale nécessitant une réintervention), approximativement la moitié des malades opérés
développent une récidive symptomatique qui va nécessiter la réintroduction d’un traitement
dans les 10 ans et 25 à 45% des malades seront réopérés (42). Le taux de récidive représente
donc une des principales limites de la résection iléocolique pour MC.
L’étude de la cohorte de Rutgeerts et Col. (43), est une des premières à avoir
documenté l’évolution postopératoire clinique et endoscopique de la MC après résection
iléocolique. Dans cette étude, 89 malades ayant eu une résection iléo-caecale pour MC ont été
suivis de façon prospective. A 1 an de la chirurgie, 73% des patients présentaient une récidive
endoscopique dont 20% de récidive clinique. A 3 ans de la chirurgie, le taux de récidive
endoscopique était de 85%, accompagné d'une récidive clinique dans plus d'un tiers des cas
(43). Dans une autre étude de cohorte beaucoup plus large portant sur 1936 malades ayant eu
une résection intestinale pour MC, le taux de résection itérative était de 44% à 10 ans de la
première intervention (42).
2 - 3 - Facteurs de risque de la récidive postopératoire dans la maladie de Crohn iléo-
colique
De nombreuses études ont évalué les facteurs de risque de la récidive postopératoire après
résection iléocolique pour MC pour tenter de mieux sélectionner les malades candidats à la
chirurgie. Parmi les facteurs potentiels qui ont été étudiés, plusieurs paramètres techniques
chirurgicaux ont suscité un intérêt particulier. Plusieurs essais thérapeutiques ont également
évalué l’intérêt d’un traitement postopératoire administré en prévention de la récidive de la
MC.
Facteurs de risque de récidive de la MC
Dans une étude de cohorte suédoise comportant 1936 patients ayant eu une résection
intestinale pour MC suivis sur plus de 10 ans, les taux de récidives post-opératoire étaient de
33% à 5 ans et de 44% à 10 ans. Les facteurs de risque de récidive de MC en analyse
multivariée ayant nécessité une ré-intervention étaient le sexe féminin (RR=1.2, IC 95%=1 -
1.4), une MC n'intéressant que l'intestin grêle ou de forme iléo-colique continue (RR=1.8 IC
95%=1.2 - 1.6) et l'existence d'une localisation ano-périnéale (RR=1.4 IC 95%=1.2 - 1.7)
(42). Par ailleurs, dans le sous groupe de cette cohorte des 907 patients ayant eu une première
résection iléo-caecale pour MC, le taux global de récidive était de 43% après un suivi post-
opératoire médian de 6 à 8 ans. En analyse multivariée, la présence de manifestations ano-
16
périnéales et une longueur de résection de plus 50cm étaient associés à un risque accru de
récidive nécessitant une ré-intervention (34).
Plus récemment, dans une autre série rétrospective de 176 patients ayant eu une
résection iléo-caecale, les facteurs de risque de la récidive chirurgicale ont été étudiés en
analyse multivariée. Dans cette étude, l'existence d'un antécédent familial de maladie
inflammatoire du tube digestif (HR=2.24 IC95%=1.16–4.30, p=0.016) et l'intoxication
tabagique lors de la première intervention (HR=2.08 IC95%=1.11–3.91 p=0.023) étaient
associés au risque de récidive. En revanche, la prescription post-opératoire de thérapie
immunomodulatrice était un facteur protecteur (HR=0.40 IC95%=0.18–0.88, p=0.022) (44).
Une méta-analyse de 13 études portant sur 3044 malades opérés a montré que le
caractère perforant de la MC (phénotype caractérisé par l'apparition d'abcès intra-
abdominaux, de fistule ou de perforation spontanée) était un facteur de risque de récidive
clinique (HR=1.50, P= 0.002), en comparaison aux patients ayant une MC non perforante
(45).
Plusieurs études observationnelles et essais thérapeutiques randomisés ont montré que
l’antécédent de résection intestinale pour MC constituait également un facteur de risque
important de la récidive post-opératoire (46) (47). L'impact d'une résection intestinale
antérieure sur le taux de récidive a été évalué dans un essai thérapeutique randomisé
comparant l'azathioprine ou la mesalamine pendant 24 mois en post-opératoire. Bien
qu'aucune différence dans les taux de ré-intervention n'apparaissaient entre les deux groupes,
l'azathioprine était plus efficace que la mesalamine dans la prévention des récidives cliniques
de la MC chez les patients ayant déjà un antécédents de résection intestinale (OR=4.83
IC95% : 1.47 - 15.8). Ces résultats suggèrent que les patients ayant un antécédent chirurgical
pour MC requièrent une thérapeutique médicale plus intense afin de prévenir la récidive (48).
Au total, les facteurs de risque de la récidive de la MC les plus largement admis sont
le phénotype perforant de la maladie comprenant la survenue également des manifestations
anopérinéale de la MC, le tabac, et l’antécédent de résection (49).
Marges de résections et taux de récidive
Un essai thérapeutique randomisé a évalué le taux de récidive en fonction de la
longueur des marges de résection après résections iléo-caecale pour MC. Cette étude incluait
131 patients qui ont été randomisés dans deux groupes de résections avec un groupe de
résections limitées (à 2 centimètres de la zone macroscopiquement atteinte) et un groupe de
résections étendues (à 12 centimètres de la zone macroscopiquement atteinte). Le critère de
17
jugement principal était la survenue d'une récidive, qui était définie comme une ré-
intervention pour une récidive de MC péri-anastomotique. Le suivi médian était de 55.7 mois.
Le taux de récidive dans le groupe des résections étendues s'élevait à 18% alors qu'il était à
25% dans le groupe des résections limités. Aucune différence significative n'a été mise en
évidence entre les deux groupes. D'autre part, les patients étaient également classifiés en 4
sous-groupes distincts selon l'analyse histologique des marges de résection : marges
microscopique normale, marge comportant des signes non spécifiques, marge comportant des
signes suggestifs de MC mais non suffisante pour le diagnostic et enfin marge signant le
diagnostic histologique de MC. Aucune différence significative n'était mise en évidence en
fonction de la taille de la marge sur l’examen anastomopathologique. Les auteurs concluaient
à l'absence d'effet bénéfique de la résection étendue pour MC (50).
Voie d’abord et taux de récidive
Plusieurs études ont évalué l’impact de la voie d’abord sur le risque de récidive
postopératoire. La première étude est une étude rétrospective incluant 113 patients ayant eu
une résection iléo-caecale pour MC, 63 patients par voie ouverte conventionnelle et 50 par
voie laparoscopique. La récidive était définie comme une récidive péri-anastomotique
nécessitant une ré-intervention. Après une durée de suivi moyen allant de 63 mois pour le
groupe laparoscopie à 82 mois pour le groupe chirurgie ouverte, aucune différence
significative n'a été mise en évidence entre les deux groupes sur le taux de récidive, ni sur le
temps écoulé entre l'intervention et la seconde intervention (51). Une autre étude, plus
récente, a porté sur 71 patients ayant eu une résection iléo-colique pour MC. Le suivi médian
était de 8.5 ans. On retrouvait 27 patients opérés par voie coelioscopique et 44 patients opérés
par voie ouverte. Aucune différence statistiquement significative n'a été mise en évidence sur
le taux de réintervention pour récidive anastomotique entre les deux groupes avec un taux de
redux de 22% pour le groupe laparoscopie et de 23% pour le groupe laparotomie (52). Au
total, la voie d’abord ne semble pas affecter le risque de récidive postopératoire après
résection iléocolique pour MC.
Type d'anastomose et taux de récidive
Plusieurs études ont évalué l’impact du type d’anastomose (manuelle ou mécanique,
latéro-latérale ou termino-latérale ou termino-terminale) sur le risque de récidive
postopératoire après résection iléocolique pour MC. Une méta-analyse de la littérature
incluant 3 essais thérapeutiques randomisés et 8 essais non randomisés a évalué le suivi à
18
court et long terme des patients ayant une anastomose latéro-latérale mécanique en le
comparant avec un autre type d'anastomose, au cours d'une résection intestinale pour MC. La
ré-intervention pour récidive de la MC n'a été comptabilisé, dans cette méta-analyse, que pour
les récidives anastomotiques. Les résultats indiquaient qu'aucune différence significative
n’existait entre les anastomoses mécaniques latéro-latérale et les autres types d'anastomoses
(termino-terminales manuelles) en terme de récidive clinique (HR=0.74, p=0.20), de récidive
endoscopique (HR=0.73, p=0.07) et de taux de ré-intervention pour récidive anastomotique
(HR=0.37, p=0.06) (53).
Traitement prophylactique de la récidive post-opératoire
Plusieurs études ont évalué l’intérêt d’un traitement prophylactique de la récidive post-
opératoire après résection iléocolique pour MC. Un essai randomisé multicentrique en double
aveugle contre placebo, a montré l’intérêt du 6-Mercaptopurine dans le maintien de la
rémission après résection iléo-caecale pour MC. Dans cette étude comportant 131 malades ;
après 24 mois de traitement, les patients dans le bras 6-Mercaptopurine avaient des taux de
récidives cliniques et endoscopiques significativement moins élevés que dans les deux autres
bras de traitement, mesalamine ou placebo (54). Un autre essai thérapeutique randomisé
contrôlé incluant 24 patients en post-opératoire d'une résection iléo-caecale avec anastomose
latéro-latérale mécanique a testé l'efficacité de l'infliximab comparé au placebo. Le critère de
jugement principal était le taux de récidive endoscopique à 1 an du traitement. Ce taux était
significativement moins élevé dans le groupe infliximab avec 9.1% contre 84.6% avec le
placebo (p=0.0006) (55).
3 - Stratégies de traitement de la maladie de Crohn iléo-colique
La prise en charge de la MC iléocolique a fait l’objet de recommandations produites
par le groupe ECCO (European Crohn and Colitis Organisation) (27). Actuellement, il
n’existe pas à ce jour une prise en charge standardisée qui convienne à tous les malades ayant
une MC iléocolique. De plus, aucune étude n'a comparé le traitement chirurgical au traitement
médical notamment aux anti-TNF dans la MC iléo-colique de l'adulte. Schématiquement, une
résection chirurgicale pourra être proposée en cas de complications de la MC (formes
complexes fistulisantes ou obstructives) ou en cas de résistance au traitement médical. Une
résection intestinale pourra également être proposée à un stade plus précoce de la maladie,
comme une alternative à l’introduction d’une thérapie immunosuppressive.
19
Par conséquent, la stratégie de prise en charge repose sur une discussion pluridisciplinaire, au
cas par cas, prenant en compte plusieurs facteurs incluant la présence de complications de la
MC, des facteurs de risque de la récidive postopératoire de la MC, l’efficacité des traitements
antérieurs, la présence de lésions intestinales associées et de manifestations extra-digestives et
de la longueur de l’atteinte iléale.
II – LES LIMITES DU TRAITEMENT CHIRURGICAL
La récidive post-opératoire constitue la principale limite concernant l’efficacité du
traitement chirurgical dans la MC iléocolique. Un autre inconvénient majeur du traitement
chirurgical est celui du risque de complications postopératoires et de stomie temporaire chez
des malades jeunes mais dont l’état général est parfois très altéré par l’évolution de la MC et
l’administration des thérapeutiques immunosuppressives.
1 - Récidive postopératoire
Le risque de récidive symptomatique de la MC après chirurgie varie de 40 à 65% à 10
ans de la chirurgie. C’est certainement la principale limite du traitement chirurgical à long
terme de la MC (cf I-2.2, Résultats de la chirurgie dans la MC)
2 - Morbidité post-opératoire et facteurs de risque de complication
2-1- La dénutrition préopératoire, la corticothérapie au long cours, la maladie de
Crohn perforante (Abcès, fistule)
De nombreuses études ont montré que le taux de complications post-opératoires après
résection intestinale pour MC pouvait varier de 8% à 38% selon les séries. Dans la plupart de
ces séries, les facteurs de risque de complications post-opératoires ont été étudiés. Dans une
série de 429 patients ayant une résection intestinale avec 658 anastomoses digestives, dont
212 résections iléo-caecale, le taux de complications global était de 9.7% avec un taux de
mortalité à 0.5%. Le seul facteur de risque de morbidité globale était la corticothérapie au
long cours (p=0.03). L'existence d'une complication septique de la MC en pré-opératoire
(abcès ou fistule) et la corticothérapie au long cours était également associé à un risque accru
de complications sévères (p=0.01 et p=0.03 respectivement). L'association de ces deux
facteurs de risque faisait passer le taux de réintervention pour complications de 0.6% en leurs
absence à 16% en leurs présence (56). Une autre étude rétrospective, incluant 343 patients
ayant eu 566 interventions dont 306 résections iléo-caecales et 560 stricturoplasties, a étudié
les facteurs de risque de complications septiques post-opératoires. Le taux de complications
20
septiques était de 13% et les facteurs de risques de complications septiques identifiés était un
taux plasmatique d’albumine inférieure à 30g/L (p=0.04), la corticothérapie pré-opératoire
(p=0.03), la découverte per-opératoire d'un abcès intra-abdominal (p=0.03) ainsi que la
découverte d'une fistule (borgne, inter-anse ou organe de voisinage) (p=0.04) (13). Ces
résultats ont été confirmés dans une série rétrospective incluant 173 patients ayant eu une
résection iléo-caecale pour MC (première et redux) avec anastomose en un temps. Le taux de
complications infectieuses (incluant également fistule anastomotique et abcès intra-abdominal
post-opératoire) était de 11%. La présence d'une corticothérapie pré-opératoire (OR=2.67; IC
95%: 1.0-7.2) ainsi que l'existence d'un abcès intra-abdominal en pré-opératoire (OR=3.4; IC
95%: 1.2-9.8) apparaissaient comme étant des facteurs de risques indépendant de
complications infectieuses post-opératoire. Si la présence de ces deux facteurs de risque
étaient simultanée, le taux de complication s'élevait alors à 40%. Les auteurs concluaient
qu’en présence d’au moins 2 facteurs de risque, la réalisation d’une iléo-colostomie transitoire
devait être discutée (57). Dans une autre série de 161 patients ayant une première résection
iléo-caecale avec anastomose iléo-colique pour MC, les facteurs de risques de complications
septiques post-opératoires ont été étudiés en analyse multivariée. Le taux de complications
globale était de 9%. Les facteurs de risques de complications septiques en analyse
multivariées était une dénutrition pré-opératoire (définie par les auteurs comme une perte de
poids supérieure à 10% du poids corporel total en pré-opératoire) (OR=6.23; IC 95%: 1.75–
22.52), la découverte per-opératoire d'un abcès intra-abdominal (OR=7.47; IC 95%: 1.5–
37.69), la corticothérapie dans les 3 mois précédant la chirurgie (OR=5.95; IC95%: 1.04–
34.1) et un épisode symptomatique de MC récent antérieur à la chirurgie (OR=1.38; IC: 95%
1.03–1.9). Dans cette étude, les auteurs proposaient de discuter la réalisation d’une stomie
temporaire chez les patients cumulant plus d’un facteur de risque (58). Dans une série
rétrospective japonaise incluant 550 patients opérés pour MC et comportant 728 anastomoses,
le taux de complications infectieuses post-opératoire était de 2.7%. Les potentiels facteurs de
risque associés en analyse uni et multivariée étaient la présence d'une maladie perforante
(abcès et/ou fistule en pré-opératoire)(p=0.014), l'anastomose manuelle (p=0.005) et la durée
opératoire supérieure à 180 minutes (p=0.004) (8).
Au vue de ces différentes séries, la corticothérapie, la dénutrition, la présence d'une maladie
perforante (abcès et/ou fistule en pré-opératoire) représentent les facteurs de risque les plus
largement reconnus.
La figure 2 montre une collection intra-abdominale postopératoire survenue après résection
iléocaecale pour MC.
21
Figure 2 : Abcès post-opératoire de la fosse iliaque droite (source : Radiologie, Kremlin-
Bicêtre)
Abcès post-opératoire de la fosse iliaque droite
Drainage sous contrôle TDM de l'abcès post-opératoire
22
2-2- Le rôle des autres traitement de la MC.
Plusieurs auteurs ont tenté d’évaluer l’impact des anti-TNF-α et des thiopurines sur les suites
post-opératoires après résection iléocolique pour MC.
Les thiopurines
L’impact du traitement préopératoire par thiopurines sur les suites post-opératoires des
malades opérés d’une MC a été évalué dans une série de 343 patients ayant eu une
anastomose digestive pour MC (incluant anastomoses iléo-caecales, anastomoses grêlo-
grêliques, stricturoplastie, anastomoses colo-coliques). Le taux de complications globales
était de 28%, alors que le taux de complications infectieuses était de 8%. Le traitement par
thiopurine était associé de façon significative à la survenue d'une complication infectieuse
post-opératoire avec un taux de complication à 16% chez les malades traités par thiopurine
versus 6% chez ceux qui n'en recevaient pas (p=0.044). Lorsque les thiopurines étaient
associées aux deux autres facteurs de risque de complications identifiés dans l’étude
(découverte d’un abcès en per-opératoire et anastomose colo-colique), le taux de complication
infectieuse post-opératoire était de 24% (p<0.001). Les auteurs concluaient la présence de ces
facteurs devrait faire discuter le rétablissement de la continuité digestive en un temps (59).
Dans une autre série rétrospective de 270 patients ayant une résection intestinale pour MC, les
taux de complications infectieuses post-opératoires ont été analysés en fonction de la présence
d'un traitement immunosuppresseur antérieur. Aucune association significative n'a été mise en
évidence entre l'azathioprine ou le 6-mercaptopurine et les complications infectieuses post-
opératoires à court terme (60). L'impact des thiopurines sur les suites post-opératoires est à ce
jour controversé.
Les anti-TNF
En ce qui concerne l’impact des thérapeutiques ciblant le TNF, les données sont
controversées. Une étude rétrospective a comparé 60 malades ayant eu une résection iléo-
caecale et ayant également reçu des injections d'infliximab 3 mois avant la chirurgie à un
groupe de 329 patients opérés d'une résection iléo-caecale et n'ayant jamais reçu d'infliximab.
La présence d'une corticothérapie pré-opératoire était significativement plus élevée dans les
malades naïfs d’infliximab (p<0.05) alors que l'azathioprine était plus prescrit dans le groupe
infliximab (p<0.001). En analyse multivariée, le taux de réadmission dans les 30 jours post-
opératoire (p=0.045), le taux de complications septiques (p=0.027) et le risque d'abcès intra-
23
abdominal post-opératoire (p=0.005) était plus élevé chez les malades ayant reçu de
l’infliximab avant l’intervention. Les auteurs ont également trouvé que la présence d'une iléo-
colostomie était un facteur protecteur de la survenue de sepsis post-opératoire (OR=0.28, IC
95%: 0.09–0.83, p=0.021). Les auteurs concluaient donc que la réalisation d'une iléo-
colostomie devrait être discutée plus largement en cas de traitement préopératoire par
l'infliximab (61). D'autre part, ces résultats sont confirmés par une autre étude rétrospective
multicentrique incluant 217 patients ayant eu une résection iléo-colique pour MC. Les
facteurs de risques de complications infectieuses post-opératoire étaient l'âge<25 ans
(p=0.023), la corticothérapie (p=0.017) et les anti-TNF (p=0.043) (22). En revanche, dans
une autre étude incluant 2293 malades opérés d’une MC l’effet délétère des anti-TNF n’est
pas retrouvé. Dans cette étude, 214 patients avaient reçu de l'infliximab dans les 3 mois
précédents la chirurgie. Le taux de mortalité postopératoire, de ré-intervention, de fistule
anastomotique, d'abcès post-opératoire et de bactériémie étaient similaires dans les deux
groupes. Les auteurs concluaient que l'infliximab n'était pas associé à une morbidité accru en
post-opératoire (21)
Les principaux taux de complications et de stomie avec les différents facteurs de risque
identifiés sont résumés dans le tableau 2
24
Tableau 2 : Principales séries ayant évalué la morbidité postopératoire et les facteurs de risque de complications postopératoires après
résection iléocolique pour MC
Critères
Etudes
Taux de
complications
globales
Taux de
complications
infectieuses
Taux de stomie global FDR de complications identifiés
Post & Col., 1989 9.7% 7.5% ND
Corticothérapie
Maladie perforante (abcès pré-opératoire)
Yamamoto & Col., 2000
34% 13% ND
Corticothérapie
Maladie perforante (abcès intra-abdominal ou fistule)
Albuminémie<30g/L
Alves & Col., 2007
9% 8% 6.2%
Corticothérapie
Maladie perforante (abcès pré-opératoire)
Dénutrition
Récurrence récente pré-opératoire
Appau & Col., 2008 ND 9.7 à 20% 18% Infliximab
Myrelid & Col., 2009 28% 8% 30.2% Thiopurines
Goyer et al, 2009 17% 6 à 7% 9 à 39%
Brouquet & Col., 2010 38% 10% 23% Redux
Tzivanakis & Col., 2012 ND 11% 16.4%
Corticothérapie
Maladie perforante (abcès pré-opératoire)
Kanazawa & Col., 2012
ND 2.7% ND
Maladie perforante
Anastomose manuelle
Durée opératoire>180'
25
2 - Risque de stomie
La morbidité infectieuse peut atteindre plus de 40% après résection iléo-colique pour
MC. Afin de limiter le risque de complication infectieuse, de nombreuses équipes proposent
de réaliser une iléo-colostomie temporaire chez les malades à risque. Dans toutes les séries
qui ont été analysées précédemment le taux de stomie varie énormément et peut atteindre près
de 40%. Ce taux dépend des mêmes facteurs que celui du risque de complications
postopératoire. Une série française a évalué les résultats postopératoires chez les malades
opérés d’une MC complexe par voie laparoscopique. Dans cette étude, une MC complexe
était définie par une MC récidivante ou une MC perforante (abcès, fistule). Les auteurs ne
retrouvaient pas de différence en terme de morbidité post-opératoire entre les deux groupes.
En revanche le taux de stomie était significativement plus élevé dans le groupe complexe que
dans le groupe non complexe (39% contre 9%, p<0.001) (62).
Certains auteurs ont comparé les résultats post-opératoires de patients ayant une RIC
pour MC avec anastomose en un temps avec ceux ayant une RIC avec iléo-colostomie
d'emblée secondairement rétablie. Sur les 76 patients considérés comme à haut risque de
complication devant l'existence de 2 (ou plus) facteurs de risque, 57 ont été anastomosés et 19
ont eu une iléo-colostomie. Aucune complication infectieuse n'est survenue dans le groupe
des patients stomisés alors qu'on note 19% de complications relatives à l'anastomose dans
l'autre groupe. De plus, le nombre de facteurs de risques imputés lors de la première
intervention chez le groupe des patients stomisés a diminué lors du rétablissement ultérieur de
la continuité. Il n'y avait pas de différence en terme de durée de séjour (63). Les auteurs en
concluent à un effet bénéfique de la stomie temporaire permettant de pouvoir limiter l’impact
les facteurs de risque corrigibles avant le rétablissement de la continuité.
Au total, chez les malades à risque, le taux de complications après résection
iléocolique pour MC peut atteindre 38%. La réalisation d’une stomie est un des moyens qui
permet de limiter ce risque avec tous les inconvénients que cela comporte chez des malades
pour lesquels la perception du traitement chirurgical est souvent négative et dont l’adhésion
au traitement est parfois difficile à obtenir. Le taux de stomie chez les malades ayant des
facteurs de risque de complications postopératoires après résection iléocolique peut également
atteindre 30%. A la lumière de ces chiffres très élevés de complications et de stomie, l’intérêt
d’une préparation préopératoire a été suggéré chez les malades à risque. Parmi les éléments de
la préparation préopératoire, le support nutritionnel préopératoire est certainement une des
voies qui peut permettre de limiter le recours à la réalisation d’une stomie temporaire tout en
préservant un taux de complications postopératoires acceptable.
26
III - INTERET DU SUPPORT NUTRITIONNEL
Le statut nutritionnel est associé au risque de complication postopératoire notamment
infectieuse en chirurgie digestive. L’effet délétère de la dénutrition a été particulièrement
étudié en chirurgie carcinologique (64). Chez les malades ayant une MC, l’intérêt de la prise
en charge nutritionnelle est très vraisemblablement un élément clef pour réduire le risque de
complications infectieuses postopératoires. En effet, chez les malades opérés d’une MC, il a
été montré que le statut nutritionnel préopératoire était prédictif du risque de complication
postopératoire et par conséquent du risque de stomie.
1 - Intérêt et pratique du support nutritionnel en chirurgie digestive
Plusieurs études ont montré que la dénutrition, quelque soit la définition utilisée (perte
de poids > 10% du poids du corps, l’indice de masse corporelle < 18, hypoalbuminémie,
subjective globale assesment ou nutritional risk index ou autres), était associée à une
augmentation de la morbidité de la chirurgie abdominale majeure (65). Cette association a été
particulièrement étudiée en chirurgie carcinologique (64). Pour tenter de limiter l’effet
délétère de la dénutrition sur les suites postopératoires en chirurgie carcinologique, plusieurs
études ont évalué l’intérêt d’une renutrition périopératoire chez les malades candidats à une
chirurgie pour cancer (66).
1-1- Les différents types de support nutritionnel en chirurgie digestive
Le principe du support nutritionnel périopératoire chez les malades en chirurgie
digestive carcinologique a d’abord été évalué dans une large étude de cohorte portant sur les
le registre des vétérans américains. Cette étude a inclus 393 patients présentant une
dénutrition modérée à sévère, randomisés en deux groupes : nutrition parentérale totale
préopératoire de 7 à 14 jours puis chirurgie et chirurgie d’emblée. Cette étude a montré que
l’administration d’une nutrition parentérale totale n’avait pas d’intérêt en cas de dénutrition
modérée, mais qu’en revanche elle permettait de réduire le risque de complications non
infectieuses en cas de dénutrition sévère (43% vs 5%, p = 0.03) sans augmenter le risque de
complication infectieuse (67)
Plusieurs études ont confirmé l’intérêt du support nutritionnel périopératoire chez les
malades dénutris en chirurgie carcinologique (68)(69). Dans la plupart des études rapportées
avant les années 2000, la voie d’abord parentérale était le plus souvent testée sur une durée de
2 à 3 semaines précédent l’intervention.
27
Voie entérale vs parentérale
La renutrition par voie parentérale présente plusieurs limites comprenant notamment le
risque de complications liées à la voie d’abord essentiellement infectieuses et thrombotiques.
Afin de pallier à ces inconvénients, la voie d’abord entérale a également été testée pour la
renutrition périopératoire chez les malades opérés de cancer. Toutefois, la voie d’abord
entérale n’est pas toujours accessible en particulier chez les malades ayant un cancer digestif.
Les principales limites de la voie d’abord entérale sont l’intolérance et les vomissements.
Plusieurs essais ont comparé la voie d’abord entérale à la voie parentérale pour le
support nutritionnel périopératoire des malades opérés en chirurgie carcinologique. La plupart
de ces études ont comparé les deux modalités de renutrition dans la période postopératoire.
En effet, une méta-analyse d'essais randomisés comprenant 8 essais prospectifs, comparant
nutrition entérale et parentérale en postopératoire a rapporté qu'il existait significativement
moins de complications infectieuses dans le groupe nutrition entérale que dans le groupe
nutrition parentérale (18% contre 35%, p=0.01)(70). Depuis, plusieurs autres études ont
confirmé la supériorité de la voie entérale par rapport à la voie parentérale pour le support
nutritionnel des malades devant avoir une chirurgie abdominale majeure pour cancer. Les
résultats de ces études ont été regroupés dans une large méta-analyse. Dans cette méta-analyse
de 29 essais thérapeutiques randomisés incluant plus de 2500 patient et comparant la nutrition
entérale à la nutrition parentérale après chirurgie digestive carcinologique, la nutrition
entérale était associée à une réduction des risques de morbidité globale (RR=0.85; 95%CI
0.74-0.99; P = 0.04), de complications infectieuses (RR=0.69; 95% CI: 0.56-0.86; P = 0.001),
de fistules anastomotiques (RR=0.67; 95% CI: 0.47-0.95; P = 0.03), d'abcès intra-abdominal
(RR=0.63; 95% CI, 0.41-0.95; P = 0.03) et à une réduction de la durée de séjour (P = 0.02).
Les auteurs concluaient que la nutrition par voie entérale doit être privilégiée en situation de
chirurgie digestive carcinologique quand elle est accessible (71).
Immunonutrition préopératoire
En chirurgie carcinologique, quelque soit le statut nutritionnel, plusieurs études ont
démontré l’intérêt d’une immunonutrition préopératoire pour réduire le risque de
complications infectieuses (72). L’immunonutrition n’a pas pour objectif d’améliorer le statut
nutritionnel des malades opérés mais de limiter l’impact de l’agression liée à la chirurgie (73).
28
1-2- Les recommandations pour le support nutritionnel en chirurgie digestive
Sur la base de ces données, plusieurs textes de recommandations ont été produits par
les sociétés savantes françaises et européennes de réanimation et de chirurgie (ESPEN, SFAR,
SFCD). Ces recommandations prévoient le dépistage systématique d’une dénutrition en
préopératoire basée sur la perte de poids et la détection des facteurs de risque de dénutrition.
Le tableau 3 est un récapitulatif des différents facteurs de risque fréquents de dénutrition.
Chez les malades dénutris ou à risque de dénutrition, un support nutritionnel doit être mis en
place pour une durée minimale de 7 à 10 jours. Ce support doit être basé sur la voie d’abord
entérale quand elle est possible et à défaut par voie parentérale. Cette recommandation prévoit
également la poursuite du support nutritionnel en postopératoire jusqu’à la reprise d’une
alimentation orale normale ou au moins équivalente à 60% des apports caloriques nécessaires
(74).
Quelque soit le statut nutritionnel, l’administration d’une immunonutrition est également
recommandée pour diminuer le risque de complications infectieuses postopératoires (75).
29
Tableau 3 : Facteurs de risque de dénutrition périopératoire (76)
2 - Intérêt du support nutritionnel périopératoire dans la maladie de Crohn
L’intérêt du support nutritionnel dans la prise en charge chirurgicale de la MC
iléocolique a été peu évalué. Le support nutritionnel par voie entérale chez les malades ayant
une MC s’oppose à plusieurs obstacles potentiels : tout d’abord la MC peut être associée à un
certain degré d’obstruction intestinale chronique qui peut empêcher l’administration de
l’alimentation par la voie entérale, la MC peut être associée à une malabsorption intestinale
susceptible de limiter l’impact bénéfique de la renutrition par la voie entérale, certains
produits d’alimentation entérale notamment riche en lactose sont mal tolérés dans la MC, et
enfin l’acceptance et l’observance vis à vis de la nutrition entérale sont peut être plus difficile
à obtenir chez des patients ayant une MC que chez les malades atteints de cancer. Plusieurs
auteurs ont évalué l’intérêt d’un support nutritionnel en périopératoire d’une chirurgie pour
MC de l'adulte, mais probablement pour l’ensemble des raisons citées précédemment, c'est la
voie parentérale qui a été testée.
Facteurs de risque liés au patient (comorbidités)
Age>70 ans
Cancer
Hémopathie maligne
Sepsis
Pathologie chronique
Digestive
Insuffisance d'organe
Polyhandicap et pathologie neuro-musculaire
Diabète
Syndrome inflammatoire chronique
VIH/Sida
Antécédent de chirurgie digestive majeur (grêle court, pancréatectomie, gastrectomie,
chirurgie bariatrique)
Syndrome dépressif, troubles cognitifs, démence
Symptômes persistants
Dysphagie
Nausée/Vomissement
Douleurs
Diarrhée
Dyspnée
Facteurs de risque liés à un traitement
Chimiothérapie/Radiothérapie
Corticothérapie>1mois
Polymédication
30
Une étude française incluant 78 patients avec MC perforante et ayant une résection
iléo-caecale première et bénéficiant d'une préparation avant intervention a évalué le rôle du
support nutritionnel périopératoire en association avec d’autres mesures de préparation à
l’intervention. L’objectif principal de l’étude était d'évaluer le taux de complications graves
en post-opératoire et le taux de stomie temporaire. La préparation préopératoire incluait un
jeûne thérapeutique, un sevrage en corticoïdes, un drainage des abcès intra-abdominal associé
à une antibiothérapie adaptée et en un support nutritionnel pour une durée de 15 jours. Sur les
78 patients de l'étude, 50 ont eu un support nutritionnel dont 45 par voie parentérale. Le taux
de complications graves était de 5% et le taux de stomie de 7.7%. Les auteurs concluaient
donc que ce type de préparation multimodale, incluant le support nutritionnel pré-opératoire,
permettait de limiter le taux de complications et le recours à une stomie temporaire après
résection iléo-caecale pour MC (77).
Une deuxième étude scandinave a comparé les suites post-opératoire de 15 patients
ayant une résection intestinale avec anastomose en un temps et bénéficiant également d'une
nutrition parentérale totale d'une durée moyenne de 46 +/- 22 jours a un groupe témoin de 105
patients sans nutrition parentérale. Aucune complication chirurgicale n'est survenue dans le
groupe recevant une nutrition parentérale préopératoire alors que le taux de complication était
de 28% dans le groupe témoin. Les auteurs concluaient donc à un effet bénéfique de la
nutrition parentérale totale en pré-opératoire d'une résection intestinale pour MC (78).
Ces deux études suggèrent l’intérêt du support nutritionnel périopératoire dans la MC. En
revanche, dans ces études, c’est la voie parentérale qui a été privilégiée.
3 - Place de l'alimentation entérale par Modulen dans la prise en charge actuelle de la
maladie de Crohn
Plusieurs auteurs ont émis l’hypothèse que l’administration d’une alimentation
entérale pourrait avoir un effet bénéfique sur l’évolution de la MC. En effet, certains produits
d’alimentation entérale pourrait avoir un effet favorable sur l’activité inflammatoire de la MC.
L’administration d’une alimentation entérale exclusive a par conséquent été testée dans
différentes situations dans la MC, incluant notamment la prévention de la récidive
postopératoire, le traitement de la poussée peu sévère et le maintien de la rémission.
3-1- Prévention de la récidive postopératoire
En ce qui concerne la prévention de la récidive postopératoire, une étude prospective
non randomisée a comparé le risque de récidive après chirurgie chez 20 patients recevant une
31
nutrition entérale totale pendant un an en post-opératoire et 20 autres patients sans prise en
charge diététique post-opératoire. Un seul patient dans le groupe nutrition a développé une
récidive clinique, contre 7 patients dans le groupe sans nutrition (p=0.048). A un an, on notait
30% de récidive endoscopique dans le groupe nutrition contre 70% dans le groupe sans
nutrition (P=0.04). Les auteurs concluaient au bénéfice de l’alimentation entérale en
prévention de la récidive postopératoire après intervention (79). Néanmoins, l’alimentation
entérale totale postopératoire reste peu utilisée en pratique.
3-2- Traitement de la poussée de la MC
L'intérêt d'une nutrition polymérique (dénuée de propriété antigénique) a été étudié au
cours d'une étude prospective comportant 17 patients avec MC active et traitée par
corticoïdes, comparés à 15 patients traités par une nutrition entérale polymérique exclusive.
Les deux traitements ont été efficaces pour l'induction de la rémission après une durée de
traitement moyenne de 15 jours dans les deux bras. Bien que la différence ne soit pas
significative, le taux de récidive était plus élevé dans le groupe corticoïdes que dans le groupe
nutrition entérale au terme d'un suivi médian de 3 ans ( 66.6% contre 41.6%) (80).
Une méta-analyse a également rapporté le rôle bénéfique de la supplémentation
nutritionnelle chez l'adulte en association avec le traitement de fond par anti-TNF, en terme
de maintien de la rémission. Au total, 4 études incluant 342 patients ont été incluses dans la
méta-analyse. Les taux de rémission clinique à un an de traitement étaient de 74.5% chez les
malades recevant une nutrition entérale en association avec les anti-TNF contre 49.2% chez
les malades sous anti-TNF seuls (OR=2.93; IC 95%: 1.66-5.17, p < 0.01). Les auteurs
concluaient que l’association d’un support nutritionnel polymérique était un facteur
potentialisant du maintien de la rémission clinique chez l'adulte atteint de MC (81).
A la fin des années 2000, un produit d’alimentation entérale polymérique enrichi en
TGF-Beta (Modulen®) a été testé dans la MC. La préparation polymérique enrichie en acide
gras saturés et en TGF-Beta ( Modulen® ) est une préparation en poudre à n’utiliser qu’en
alimentation entérale exclusive, sans aucune autre alimentation per os en parallèle. Une
première étude de cohorte rétrospective incluant 40 patients ayant une MC récemment
diagnostiquée a montré que la nutrition entérale exclusive par Modulen ® était associée à une
rémission clinique et biologique (diminution de la CRP) chez tous les patients et à un gain
énergétique et pondéral dans 82% des cas (82). Ces résultats en terme de rémission clinique
ont été confirmés par une autre étude rétrospective incluant 114 patients ayant une MC
récemment diagnostiquée et traités par nutrition entérale exclusive par Modulen ®. Le taux de
32
rémission clinique et biologique après 8 semaines de traitement atteignait 80% avec une
diminution significative du taux de CRP (p<0.001) par rapport à la valeur initiale (83). Une
autre étude rétrospective a tenté d'établir un lien entre support nutritionnel et cicatrisation
muqueuse, en comparaison à la corticothérapie, chez des enfants ayant une MC nouvellement
diagnostiqués. Sur 47 patients, 37 recevaient une nutrition entérale exclusive comprenant un
support nutritionnel polymérique, élémentaire ou semi-élémentaire (per os ou via une sonde
d'alimentation naso-gastrique) et 10 recevaient une corticothérapie systémique. Après 8
semaines de traitement, aucune différence significative n'était observée en terme de rémission
clinique. En revanche, il existait un taux de rémission endoscopique significativement plus
élevé dans le groupe alimentation entérale (86% vs 40% ; p<0.05). Les auteurs concluaient à
l’effet bénéfique de l’alimentation entérale par supports artificiels sur la cicatrisation
muqueuse dans la MC pédiatrique, bien qu'aucune différence n'ait été mise en évidence entre
les différentes formes de supports nutritionnels (polymérique, élémentaire ou semi-
élémentaire) (84). Ces résultats provenant d'une étude rétrospective ont été confirmés dans
une étude prospective randomisée avec un taux de cicatrisation muqueuse plus important dans
le groupe nutrition que dans le groupe corticoïde avec 74% (IC95% : 51 - 89) dans le groupe
nutrition contre 33% (IC95% : 16 - 57) dans le groupe corticoïdes (p<0;05)(85). Enfin, une
étude rétrospective incluant 36 patients recevant du Modulen® ou un autre produit
d’alimentation entérale en association avec le traitement de fond ont été comparés à un groupe
de patients sans complément nutritionnel. Les patients ayant une thérapie nutritionnelle
avaient une réduction significative du PCDAI (Pediatric Crohn's Disease Activity Index) alors
qu'aucune réduction de ce score clinique n'a été observé dans le groupe sans nutrition (86).
Ces résultats concordant semblent donc indiquer un effet bénéfique du Modulen ® sur
l’activité inflammatoire de la MC. Depuis 2009, le Modulen a par conséquent reçu
l’autorisation de mise sur le marché dans la prise en charge de la MC (87).
33
BUT DE L'ETUDE :
La place du support nutritionnel périopératoire en chirurgie digestive est clairement
définie notamment en chirurgie carcinologique. Elle permet de limiter le taux de
complications post-opératoires en chirurgie carcinologique chez les malades dénutris. Dans la
MC, la nutrition parentérale totale pré-opératoire chez des patients présentant une MC multi-
compliquée semble également avoir un effet bénéfique sur la morbidité post-opératoire. La
préparation polymérique enrichie en acide gras saturés et en TGF-Beta (Modulen ®) a montré
son intérêt notamment dans la prise en charge des poussées non grave de la MC et dans le
maintien de la rémission. Actuellement, l’intérêt d’un support nutritionnel périopératoire par
la voie entérale a été très peu évalué dans la MC. Pourtant, une nutrition entérale basée sur
une préparation polymérique enrichie en acide gras saturés et en TGF-Beta (Modulen®)
pourrait avoir un effet bénéfique sur l’activité inflammatoire de la MC notamment dans les
formes compliquées tout en favorisant l’amélioration du statut nutritionnel. De plus, elle
permettrait de limiter les complications liées à la réalimentation par la voie parentérale chez
les malades dénutris.
Le but de ce travail était d’évaluer l’intérêt d’une nutrition entérale préopératoire par
Modulen chez les malades ayant une MC à risque de complications post-opératoires.
34
PATIENTS ET METHODES
Patients
Sur une période s’étalant de juin 2011 à mars 2015, tous les patients ayant eu une
résection iléo-colique ou une résection iléocolique itérative pour maladie de Crohn ont été
inclus de façon prospective. Les patients ayant eu une chirurgie en urgence ou se présentant
avec une occlusion digestive sévère ont été exclus.
Tous les malades présentant au moins deux facteurs de risque de complications
postopératoires et/ou de stomie temporaire ont été défini comme malades à haut risque et ont
reçu une nutrition entérale totale par Modulen ®. Cette attitude était basée sur les résultats des
études ayant évalué les facteurs de risque de complications postopératoires après résection
iléocolique pour MC (13)(57)(58). Les malades présentant au maximum un facteur de risque
étaient considérés à bas risque et ne recevaient pas de Modulen ®. Pour cette étude, les
facteurs de risque de complications et/ou de stomie reconnus étaient les suivants : maladie de
Crohn fistulisante ou perforante sur la base des examens pré-opératoires ( imagerie et
endoscopie ), maladie de Crohn sténosante avec sub-occlusion de l'intestin grêle chronique,
dénutrition pré-opératoire définie comme une perte de poids supérieure à 10% du poids total
et/ou BMI inférieur à 18, traitement par corticostéroïdes dans les 3 mois précédant la
chirurgie et/ou cortico-dépendance.
Le support nutritionnel artificiel pré-opératoire était par conséquent proposé à des
malades dénutris mais également à des malades présentant d'autres facteurs de risques de
complication infectieuse intra-abdominale mais ne présentant pas nécessairement d’altération
du statut nutritionnel, comme défini précédemment. Cette prescription était basée sur l'effet
bénéfique supposée de la supplémentation par une préparation polymérique enrichie en acide
gras saturés et en TGF-Beta sur l’activité inflammatoire de la MC.
Support nutritionnel artificiel et préparation pré-opératoire
Les malades étaient systématiquement évalués afin de déterminer si un support
nutritionnel artificiel pré-opératoire par Modulen ® était nécessaire. Ce support consistait en
un apport calorique de 2000 kCal/24h administré per os si possible, sept jours par semaine. En
cas d'intolérance alimentaire sévère, le Modulen ® était administré par le biais d'une sonde
d'alimentation entérale (naso-gastrique ou naso-jéjunale). Le support nutritionnel artificiel
pré-opératoire était initié en cours d'hospitalisation, au moins deux semaines avant la date
opératoire et était poursuivi à domicile jusqu'au jour précédant la chirurgie.
35
Apres l'intervention, une nutrition orale normale était débutée dès les premières 24h
post-opératoires, sans aucune supplémentation nutritionnelle pour les patients ayant un statut
nutritionnel normal. En revanche, les malades dénutris poursuivaient en post-opératoire une
supplémentation nutritionnelle orale classique, non exclusive. Le Modulen ® n’était par
conséquent pas été réintroduit en post-opératoire.
En plus de cette nutrition entérale exclusive, les malades présentant un abcès intra-
abdominal diagnostiqués sur des examens d'imagerie ont été systématiquement traités par une
antibiothérapie et éventuellement par drainage radiologique en cas d’abcès de plus de 5 cm.
Chez les patients présentant une maladie de Crohn cortico-dépendante, la corticothérapie était
diminuée et éventuellement interrompue.
Les informations concernant la tolérance globale de cette nutrition entérale exclusive
ont été collectées (évènements tels que douleurs abdominales, nausées, ballonnement
abdominal, vomissements).
Modalités du traitement chirurgical
L’intervention était réalisée par voie laparoscopique ou par laparotomie. Quelque soit
le type d'approche, l'intervention chirurgicale débutait par une exploration complète de la
cavité péritonéale et l'intégralité du tube digestif était explorée à la recherche d'éventuelle
sténose passée inaperçue lors des examens pré-opératoires.
Chez les patients opérés par voie laparoscopique, le temps laparoscopique permettait
la mobilisation des segments d'intestin concernés par la résection, l'intestin pathologique était
ensuite extériorisé par une incision en fosse iliaque droite de 5 cm, sauf pour les malades pour
lesquels une procédure chirurgicale supplémentaire était nécessaire (réparation d’une fistule
entero-colique ou entero-vésicale ) chez lesquels une incision médiane sous-ombilicale était
réalisée. La ligature des vaisseaux mésentériques et la résection intestinale proprement dite
étaient réalisées en extracorporel.
La réalisation d'une iléo-colostomie temporaire était discutée au cas par cas et était
basée sur l'analyse des facteurs de risque pré-opératoires de complications infectieuses intra-
abdominales ainsi que sur les constatations per-opératoires comportant notamment la
découverte d'un abcès résiduel intra-abdominal, d’une dilatation intestinale d’amont, d’un état
inflammatoire marqué du grêle et du côlon adjacent à l’atteinte, de la nécessité d’une
procédure supplémentaire ou encore la survenue d'évènements indésirables en per-opératoire
(hémorragie peropératoire, lésion iatrogène de l'intestin grêle, contamination fécale). Chez les
patients ayant eu une iléo-colostomie temporaire, la fermeture de l'iléo-colostomie était
36
réalisée 6 à 8 semaines après l'intervention initiale. La morbidité post-opératoire à 30 jours
était répertoriée et classée en fonction de sa sévérité selon la classification de Dindo et
Clavien.
Critères de jugement
L'objectif principal était de comparer le taux de complication post-opératoire et/ou de
stomie chez les patients à haut risque ayant reçu une supplémentation nutritionnelle artificielle
totale par Modulen ® à celui des patients à faible risque ayant eu une chirurgie d'emblée.
L'absence de différence dans le taux de complication et/ou de stomie entre ces deux groupes
serait interprétée comme un argument en faveur de l'effet bénéfique de la supplémentation
nutritionnelle exclusive chez ces patients à haut risque. En d’autres termes, le Modulen ®
aurait permis de limiter l’effet délétère des facteurs de risque de complications et/ou de
stomie.
Les objectifs secondaires étaient d'évaluer la tolérance, le taux de sevrage en
corticoïdes avant la chirurgie, la mortalité post-opératoire, la durée de séjour et le taux de
conversion en laparotomie.
Analyse statistique
Les variables continues ont été exprimées en moyenne (± écart type) et les variables
qualitatives en fréquence et en pourcentage. La comparaison entre les groupes a été analysée
en utilisant le test du Chi-2, le test de Fischer, le test de Mann & Withney U-test pour les
variables qualitatives ou quantitatives de façon appropriée. Une analyse univariée a été
utilisée pour rechercher d’éventuels facteurs de risque de complications post-opératoire et/ou
de stomie sur l’ensemble de la cohorte parmi les variables suivantes : âge, sexe, dénutrition
pré-opératoire, antécédents de lésion ano-périnéale, tabagisme actif, antécédents de résection
pour maladie de Crohn, traitement spécifique pré-opératoire ( incluant 5-ASA, Anti-TNF,
Azathioprine, Corticoïdes ), maladie de Crohn perforante, maladie de Crohn sténosante,
laparoscopie ou laparotomie, anastomose manuelle ou mécanique.
37
RESULTATS
Caractéristiques des malades
Sur les 4 années d’étude, 57 malades ont été inclus, dont 34 malades considérés à haut
risque de complications postopératoires et/ou de stomie temporaire et 23 malades à faible
risque. Les caractéristiques des malades inclus dans l’étude sont reportées dans le Tableau 4.
Les indications de résection iléo-caecale étaient largement dominées par des patients
présentant une MC complexe avec 31 malades (54.4%) ayant une maladie perforante
(diagnostiquée devant la présence d'un abcès ou d'une fistule digestive), 21 malades (36.8%)
présentant une intolérance alimentaire et 17 patients (29.8%) présentant une maladie de Crohn
devenue réfractaire à tout traitement médical. Plusieurs critères étaient parfois présents chez
un seul patient.
L’incidence d’une altération du statut nutritionnel préopératoire était significativement plus
élevée chez les malades du groupe à haut risque par rapport aux malades à faible risque (54,5
contre 22,7%, p = 0,018 respectivement). Les malades du groupe à haut risque présentaient
significativement plus de formes complexes que les malades du groupe à faible risque: une
obstruction intestinale chronique (61.8% vs 0%, < 0.005 respectivement) et/ou formes
perforantes (70.6% vs 30.4%, p < 0.005).
Parmi les 34 malades du groupe à haut risque, 23 malades (67.6%) avaient 2 facteurs de
risque de complications et/ou de stomie. Parmi ces 23 patients, 7 avaient une maladie
perforante et étaient traités par corticoïdes, 4 avaient une maladie perforante et une
intolérance alimentaire, 4 avaient une maladie perforante et étaient également dénutris, 4
avaient une intolérance alimentaire et une dénutrition et enfin 4 patients avaient une
intolérance alimentaire et étaient traités par corticoïdes. Les 11 autres malades du groupe à
haut risque restant présentaient 3 facteurs de risque de complications et/ou stomie : 6 patients
avaient une maladie perforante, une intolérance alimentaire et une dénutrition; 2 patients
avaient une maladie perforante, une dénutrition, et étaient traité par corticoïdes; 2 patients
présentaient une intolérance alimentaire, une dénutrition et étaient traités par corticoïdes; et
un dernier patient avait une maladie perforante, une intolérance alimentaire et était traité par
corticoïdes.
Parmi les 23 patients du groupe à faible risque, 3 (13%) malades n’avaient aucun facteur de
risque de complications postopératoires et/ou de stomie, et 23 patients (87%) présentaient un
seul facteur de risque : 7 patients présentaient une maladie perforante, 8 patients étaient traités
par corticoïdes et 5 patients présentaient une dénutrition.
38
Tableau 4 : Caractéristiques pré-opératoire de 57 patients ayant une résection iléo-caecale, comparaison
entre groupe à haut risque et groupe à faible risque Population
N = 57
Patients à faible
risque sans nutrition
N = 23
Patients à haut
risque avec
nutrition
N = 34
P
Age moyen * 37,88 41,27 35,59 0,115
Sexe (M/F) 27 (47,4)/30 (52,6) 10(43,5)/13(56,5) 17(50)/17(50) 0,788
IMC moyen 22,55 23,31 22,10 0,072
IMC <18 et/ou Perte de poids > 10% (%) 23 (40,4) 5(22,7) 18(54,5) 0,018
Intervalle entre diagnostic de la MC et
chirurgie
8,22 9,05 7,66 0,726
Lésions ano-périnéales (%) 13 (22,8) 5(21,7) 8(23,5) 1,000
Tabagisme au moment de la chirurgie (%)
- Fumeur
- Non fumeur
22 (38,6)
35 (61,4)
7(30,4)
16(69,6)
15(44,1)
19(55,9)
0,407
ATCD chirurgical pour MC (%) 10 (17,5) 5(21,7) 5(14,7) 0,504
Traitement pré-opératoire de moins de 6 mois
(%)
45 (78,9) 18(78,3) 27(79,4) 1,000
- 5-ASA 26 (45,6) 10(43,5) 16(47,1) 1,000
- Anti-TNF 25 (43,9) 7(30,4) 18(52,9) 0,110
- Azathioprine 30 (52,6) 11(47,8) 19(55,9) 0,597
Corticothérapie dans les 3 mois pré-opératoire
(%)
24 (42,1)
8(34,8)
16(47,1)
0,420
Albuminémie moyenne ( g/L ) * 34,11 34,14 34,11 0,606
Indications opératoires, n (%)
- Iléite localisée
- Iléite réfractaire au traitement médical
- Occlusion chronique
- MC perforante :
- Abcès
- Fistule interne
6 (10,5)
17(29.8)
21(36.8)
31(54.4)
5(8.8)
26(45.6)
6
3(13)
0
7(30.4)
1(4.3)
6(26)
0
14(41.2)
21(61.8)
24(70.6)
4(11.8)
20(58.8)
0.002
0.037
<0.005
<0.005
0.638
0.029
*Valeurs moyennes, Indice de masse corporelle, ¶Pourcentage en parenthèse
39
Faisabilité de l'administration d'une supplémentation nutritionnelle artificielle pré-
opératoire exclusive chez les patients à haut risque
Le support nutritionnel par Modulen a été administrée per os chez 33 des 34 malades
du groupe à haut risque sur une durée moyenne de 21.6 jours avant la chirurgie. Pour un seul
patient, la supplémentation nutritionnelle artificielle a été administrée par voie entérale par
une sonde naso-gastrique. La tolérance a été bonne avec des effets secondaires modérés
(nausées, pesanteurs abdominales) qui n’ont pas empêché l’administration du produit chez la
majorité des malades (33/34, 97%). Seule une malade n'a pas supporté la supplémentation
orale exclusive et a interrompu le traitement au bout de 7 jours pour des nausées. Elle ne
présentait aucun signe d'occlusion digestive. Pour un patient en sub-occlusion, la
supplémentation nutritionnelle a été initiée par l'intermédiaire d'une sonde d'alimentation
naso-entérale pendant 24 heures puis a pu être poursuivie par voie orale à domicile.
Parmi les 16 patients ayant reçu la supplémentation nutritionnelle artificielle pré-
opératoire exclusive et qui étaient traités par corticostéroïdes au moment de l'initiation du
support nutritionnel, 8 patients (50%) ont pu être effectivement sevrés avant l'intervention.
Procédures chirurgicales et résultats post-opératoires
Les constatations per-opératoires et les résultats postopératoires des 57 patients ayant
eu une résection iléo-caecale pour maladie de Crohn sont reportées dans le Tableau 5.
La plupart des patients ont eu une résection iléo-caecale par voie laparoscopique (41
patients, 71.9%) avec anastomose en un temps (53 patients, 91%). 5 (8.8%) malades ont eu la
mise en évidence peropératoire d’un abcès. 12 (21.1%) patients ont nécessité un geste associé
comprenant une cure de fistule iléo-sigmoïdienne chez 5 malades, une résection de grêle
supplémentaire pour cure de fistule inter-anses chez 6 malades et une suture de la vessie chez
1 malade.
40
Tableau 5 : Caractéristiques per-opératoires et post-opératoires des 57 patients ayant une résection iléo-
colique pour MC, comparaison entre malades à haut risque et faible risque
Population
N = 57
Patients à
faible risque
N =23
Patients à haut
risque N=34
P
Résection laparoscopique Vs
Laparotomie
41(71.9)
Vs. 16(28.1)
17(74) Vs.
6(26)
24(70.6) Vs.
10(29.4)
1.000
Conversion (%) 4(7) 1 (4.3) 3 (8.8) 0.766
Anastomose iléo-colique Vs
iléo-colostomie
53(93) Vs. 4(7) 23 Vs 0 31(91) Vs. 4(9) 0.140
Anastomose mécanique Vs.
Manuelle
24(45.2) Vs.
29(54.8)
9 (39.1) Vs.
14(60.9)
15(44.1) Vs. 15 0.091
Gestes associés 12(21.1) 3 (13.0) 9 (26.5) 0.188
Morbidité post-opératoire 13(22.8) 5 (21.7) 8 (23.5) 1.000
Complications infectieuses
- Fistule anastomotique
- Abcès intra-abdominal
- Abcès de paroi
10(17.5)
1(1.7)
7(12.3)
2(3.5)
5(21.7)
0
3(13)
2(8.7)
5(14.7)
1(2.9)
4(11.7)
0
0.503
1
1
0.158
Autres complications
3(5.3) 0 3(8.8) 0.265
Complications sévères
(Dindo-Calvien III-IV, %)
4(7) 2(8.7) 2(5.9) 1
Ré-intervention
3(5.3) 2(8.7) 1(2.9) 0.559
Iléo-colostomie et/ou
complications
16(28.1) 5 (21.7) 11 (32.4) 0.549
Traitement post-opératoire 35(61.4) 10 (43.5%) 25(73.5%) 0,029
Durée de séjour (jour) 7.77 8.17 7.50 0,203
Valeurs moyennes, ¶Pourcentage en parenthèse
41
La mortalité post-opératoire était nulle dans les deux groupes. Treize (22.8%) malades
ont présenté des complications postopératoires. Le taux de complications post-opératoires
n'était pas différent chez les malades du groupe à haut risque recevant le Modulen ® en
préopératoire et les malades du groupe à risque faible opérés d’emblée (n = 8, 23.5% vs n = 5,
21.7%, respectivement, p=1.000). Quatre malades ont présenté une complication sévère
(Dindo III/IV). Le taux de complications sévère Dindo III/IV n'était pas différent chez les
malades du groupe à haut risque recevant le Modulen en préopératoire et les malades du
groupe à risque faible opérés d’emblée (n = 2, 5.9% vs n = 2, 8.7% respectivement, p=1.000).
Trois malades ont été réopérés: 2 dans le groupe des patients à faible risque (un drainage
trans-rectal pour abcès pelvien et une mise à plat d'abcès de paroi, sous anesthésie générale) et
1 dans le groupe des patients à haut risque (péritonite post-opératoire sur désunion
anastomotique). Un autre malade du groupe à haut risque a nécessité un drainage sous
contrôle scannographique d'un abcès intra-abdominal post-opératoire.
Quatre malades n’ont pas eu d’anastomose en 1 temps et ont eu une iléocolostomie
temporaire au moment de la résection intestinale. Le taux de stomie temporaire n'était pas
différent chez les malades du groupe à haut risque recevant le Modulen en préopératoire et les
malades du groupe à risque faible opérés d’emblée (n = 4, 9% vs n = 0, 0% respectivement,
p=0.140).
Le risque de complication postopératoire et/ou de stomie n'était pas différent chez les
malades du groupe à haut risque recevant le Modulen en préopératoire et les malades du
groupe à risque faible opérés d’emblée (n = 11, 32.4% vs n = 5, 21.7%, respectivement, p =
0.549)
Enfin, l'administration d'un traitement post-opératoire était plus souvent nécessaire
chez les malades du groupe à haut risque (25 patients, 73.5%) que chez les malades du groupe
à faible risque (10 patients, 43.5%), et ce de façon statistiquement significative (p=0.029).
Analyse des facteurs de risque de complications post-opératoires et/ou de stomie
temporaire chez les patients ayant une résection iléo-caecale pour maladie de Crohn
Les résultats de l’analyse univariée des facteurs de risque de complications postopératoire
et/ou de stomie temporaire sont rapportés dans le Tableau 6. Seul le taux d’albumine
préopératoire était associé à une tendance en faveur d’une augmentation du risque de
complication et/ou de stomie chez les malades opérés d’une MC iléocolique (p=0.053). Parmi
les 14 malades présentant une hypoalbuminémie < 30g/L, le risque de complication et/ou de
42
stomie était de 50% (7/14), alors que chez les malades ayant une albuminémie > 30g/L, le
risque de complication et/ou de stomie était de 33%(9/27) (p = 0.099).
43
Tableau 6 : Analyse univariée de la morbidité post-opératoire et/ou iléo-colostomie chez 57 patients ayant une
résection iléo-caecale pour MC
Pas d'iléo-colostomie
et/ou morbidité
N = 41
Iléo-colostomie et/ou
morbidité
N = 16
P
Age * 37.52 38.79 0.644
Sexe¶ (masculin) 21(51.2) 6(37.5) 0.391
IMC 22.12 23.65 0.608
IMC<19 et/ou Perte de poids > 10% 16(40) 7(43.8) 0.762
Perte de poids > 10% avant chirurgie 12(29.3) 7(43.8) 0.356
ATCD de lésions ano-périnéales 9(22) 4(25) 1.000
Tabagisme 14(34.1) 8(50) 0.366
ATCD chirurgicaux
- Appendicectomie
- Résection intestinale pour MC
9(22)
7(17.1)
4(25)
3(18.8)
1.000
1.000
Traitement post-opératoire 32(78) 13(81.3) 1,000
-5-ASA 19(46.3) 7(43.8) 1.000
- Anti-TNF 17(41.5) 8(50) 0.570
- Azathioprine 22(53.7) 8(50) 1.000
- Corticosteroides 19(46.3) 5(31.3) 0.378
Fistule interne 18(44) 8(50) 0.771
Abcès pré-opératoire 2(4.9) 3(18.75) 0.128
Albuminémie moyenne ( g/L ) * 35,27 30.98 0.053
Nutrition par Modulen 23(56.1) 11(68.8) 0.549
Laparoscopie (Vs Laparotomie) 29(70.7) 12(75) 1.000
Conversion 2(4.9) 2(12.5) 0.574
Durée de séjour * 6.71 10.50 0.004
Gestes associés 8(19.5) 4(25) 0.723
* Valeurs moyennes, ¶
Pourcentages en parenthèse
44
DISCUSSION
Cette étude a montré que l’administration d’un support nutritionnel périopératoire par
Modulen était faisable chez la très grande majorité des malades candidats à une résection
iléocolique pour MC complexe. Dans ce contexte, elle permet de limiter l’impact délétère des
facteurs de risque de complications postopératoires en préservant un faible recours à
l’utilisation d’une stomie temporaire si bien que les résultats des suites post-opératoires
deviennent comparables à ceux des malades à faible risque.
L’administration d’un support nutritionnel périopératoire par la voie entérale a été peu
évaluée dans la MC. A notre connaissance, cette étude est une des premières à proposer
systématiquement un support nutritionnel par la voie entérale à des malades devant être
opérés d’une MC complexe. Dans les deux études qui ont évalué l’intérêt d’une préparation
pré-opératoire en vue d’une chirurgie pour MC complexe (77), (78), les malades recevaient
dans la très grande majorité des cas une nutrition parentérale totale. Dans la série présentée,
21 (36.8%) malades avaient une obstruction intestinale chronique et 23 (40.4%) malades
avaient un statut nutritionnel précaire. Ces caractéristiques sont assez comparables à celles
des autres séries évaluant l’intérêt d’un support nutritionnel basé sur la voie parentérale
(Zerbib & Col.(77), Jacobson & Col. (78)). Dans notre étude, la bonne observance et le taux
faible de complications liées au support nutritionnel montrent que la voie d’abord entérale est
accessible chez la très grande majorité des malades ayant une MC complexe. Ce résultat
tendrait à lever les réticences qui concernent la faisabilité de la voie entérale dans les formes
complexes de MC. Dans notre étude, l’utilisation du Modulen dont les propriétés bénéfiques
sur l’activité inflammatoire de la MC ont été rapportées (88), a probablement contribué à
faciliter l’administration du support nutritionnel sur toute sa durée. Cette hypothèse tend à être
soutenue par le taux important de sevrage en corticostéroïdes que nous avons observé chez les
malades recevant le support nutritionnel par Modulen. De plus, une dénutrition n’était
observée que chez près de la moitié des malades du groupe à haut risque, et par conséquent,
chez les autres malades à risque l’effet du Modulen® ne s’est pas limité à l’amélioration du
statut nutritionnel. Les propriétés pharmacologiques du Modulen ®, notamment son caractère
polymérique et sans activité antigénique, sa teneur en TGF-Beta, ont pu jouer un rôle anti-
inflammatoire chez les patients atteints de MC iléo-caecale notamment chez les malades non
dénutris (88).
Dans cette étude, nous n’avons pas pu étudier l’activité inflammatoire de la MC sous
Modulen ® sur des critères objectifs et par conséquent nous n’avons pas été en mesure
45
d’étudier le mécanisme d’action du Modulen ® sur l’inflammation liée à la MC. En revanche,
cette étude montre clairement pour la première fois que l’administration d’un support
nutritionnel par Modulen pourrait limiter l’impact délétère des facteurs de risque de
complications et de stomie temporaire chez les malades ayant une MC complexe. Dans cette
étude, 8 (23.5%) malades du groupe à haut risque ont présenté des complications
postopératoires et 4 (9%) des malades à haut risque ont eu une iléocolostomie temporaire. Ces
résultats se rapprochent des résultats des malades opérés d’une MC sans facteur de risque de
complication (58). En tout état de cause, ils paraissent en deçà des résultats rapportés chez des
malades opérés d’une MC complexe pouvant atteindre 38% pour les complications
postopératoires et 39% pour le taux de stomie (58)(62)(89). Ils sont tout à fait comparables à
ceux rapportés par d’autres équipes qui ont testé l’intérêt d’un support nutritionnel par voie
parentérale chez les malades ayant une MC complexe avec 24% de complications globales
pour Jacobson & Col.(78) et 26% de complications pour Zerbib & Col.(77). Une des limites
de ce travail est l’absence de groupe contrôle de malades à haut risque ne recevant pas ou
recevant une autre modalité de support nutritionnel. En effet, nous n’avons pas comparé le
support nutritionnel entéral et parentéral alors que la voie parentérale semble la référence dans
le contexte de support nutritionnel chez les malades ayant une MC complexe. En effet, dans
notre équipe, la voie d’abord entérale est privilégiée le plus possible chez tous les malades
ayant une MC complexe. Au sein de notre institution, la réalisation d’une étude contrôlée
comparant la voie entérale à la voie parentérale pour le support nutritionnel des malades ayant
une MC complexe devant être opérés ne paraît pas faisable. Dans cette étude, l’absence de
différence significative sur le taux de complications et/ou de stomie avec un groupe de
patients à faible risque ne présentant pas ou présentant un seul facteur de risque de
complication, renforce l’hypothèse de l’effet bénéfique du Modulen ®.
La question de la généralisation de ce type d’assistance nutritionnelle chez tous les
malades opérés d’une MC, par analogie à l’immunonutrition dans la chirurgie carcinologique,
pourrait se discuter. L’intérêt de l’alimentation entérale sur l’évolution de la MC peu sévère et
en particulier du Modulen ® a été rapporté dans plusieurs études (80). De plus, pourrait
également se discuter d’administrer, une nutrition entérale à base de Modulen en
postopératoire pour limiter le risque de récidive de la maladie comme cela a pu être testé pour
d’autres produits d’alimentation entérale (90). Toutefois, le Modulen est un produit
d’alimentation entérale exclusive dont l’acceptance est bonne dans le contexte des formes
complexes mais qui pourrait s’altérer chez des malades ne présentant aucun facteur de risque.
Dans cette étude, l’observance a été excellente mais plus de la moitié des malades présentait
46
déjà une intolérance alimentaire quasi-complète. Ces malades ont facilement accepté
l’administration d’une nutrition entérale totale. En postopératoire, la disparition des
symptômes obstructifs et la résolution des autres symptômes liés à la MC nous a conduit à
proposer de préférence une reprise alimentaire classique éventuellement associée à des
compléments caloriques chez les malades dénutris.
47
CONCLUSION
En conclusion, cette étude a montré que le support nutritionnel pré-opératoire de
nature polymérique enrichi en TGF-Beta (Modulen ®) pouvait minimiser les conséquences
des facteurs de risque de complications post-opératoire dans un groupe de malades à haut
risque et ayant une résection iléo-caecale pour MC, si bien que les résultats des suites post-
opératoires deviennent comparables à ceux des malades à faible risque. Cette étude a
également confirmé que le taux de complications post-opératoire après résection intestinale
pour MC complexe peut affecter près d’un quart des malades opérés. De nouvelles études
plus larges devraient permettre de confirmer l'effet positif de ce support nutritionnel afin
d'établir des stratégies pré-opératoires pour limiter la morbidité de la MC.
48
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