Anno Accademico 2014 – 2015
Corso di Laurea in Infermieristica
Chirurgia Specialistica - Chirurgia VascolareDocente: Prof. Mauro Gargiulo
• Vene Varicose degli Arti Inferiori
• Trombosi Venosa Profonda
• Fistole Artero-venose per emodialisi
• Aneurismi dell’Aorta Addominale
• Aneurismi dell’Aorta Toracica
• Insufficienza Cerebro-Vascolare
• Arteriopatia Ostruttiva Cronica Periferica (AOCP)
• Arteriopatia Diabetica
• Medicazione avanzate
• Ischemia acuta periferica
Anno Accademico 2013 – 2014
Corso di Laurea in Infermieristica
Chirurgia Specialistica - Chirurgia Vascolare
DATE ESAMI
• gennaio: 4 - 28
• giugno : 3
• luglio: 8 - 22
• settembre: 9 - 30
Necrosi della pianta del piede
esito di infezione digitale
in diabetico in terapia insulinica
AMPUTAZIONE
MAGGIORE
ARTERIOPATIA DIABETICA
Necrosi della pianta del piede
esito di infezione digitale
in diabetico in terapia insulinica
AMPUTAZIONE
MAGGIORE
Chirurgo
vascolare
ARTERIOPATIA DIABETICA
Necrosi della pianta del piede
esito di infezione digitale
in diabetico in terapia insulinica
SALVATAGGIO
DEL PIEDE
ARTERIOPATIA DIABETICA
Arteriopatia diabetica
1. Prevalenza dell’AOCP, età > 40 aa, paz. diabetici : 10.8% (non-diabetici 3.6%)
2. Rischio di amputazione maggiore, età 65-74 aa, diabete / non-diabete : 20 / 1
3. Emilia Romagna 1999-2000amputazioni maggiori non traumatiche: 41.4% diabetici
amputazione maggiore nei diabetici - mortalità operatoria : 11.4%
4. Chirurgia Vascolare – Università di Bologna 2004-2005amputazioni maggiori: 37
mortalità operatoria : 5.4%
protesizzazione: 22.8% (37.5% autonomia motoria)
1. Selvin E et al., Circulation 2004; 110: 738-743
2. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1998; 47: 649-652
3. Manicardi V et al. In: Arteriopatia diabetica 2004
• Clinica
• Topografia dell’arteriopatia ostruttiva
• Iter diagnostico
• Scelta terapeutica
ARTERIOPATIA DIABETICA
• Clinica
• Topografia dell’arteriopatia ostruttiva
• Iter diagnostico
• Scelta terapeutica
ARTERIOPATIA DIABETICA
Arteriopatia ostruttiva arti inferiori - Clinica
Classificazione di
Fontaine
Manifestazione clinica
Stadio I asintomatico
Stadio II claudicatio
Stadio III (ischemia critica) dolore a riposo
Stadio IV (ischemia critica) lesione trofica
Diabete mellito - complicanze
1. Neuropatia diabetica
A. radicolopatia
B. mononeuropatia
C. polineuropatia
D. amiotrofia diabetica
E. neuropatia autonomica
2. Arteriopatia tibiale- calcificazioni tonaca media
3. Lesioni trofiche
Arteriopatia diabetica - Clinica
Classificazione di Fontaine Diabete senza
neuropatia
Stadio I - asintomatico x
Stadio II - claudicatio x
Stadio III – dolore a riposo x
Stadio IV – lesione trofica x
Arteriopatia diabetica - Clinica
Classificazione di Fontaine Diabete senza
neuropatia
Diabete con
neuropatia
Stadio I - asintomatico x x
Stadio II - claudicatio x
Stadio III – dolore a riposo x
Stadio IV – lesione trofica x x
Arteriopatia diabetica - Clinica
Classificazione di Fontaine Diabete senza
neuropatia
Diabete con
neuropatia
Stadio I - asintomatico x x
Stadio II - claudicatio x
Stadio III – dolore a riposo x
Stadio IV – lesione trofica x x
Lesione trofica nell’AOCP – Eziologia
AOCPIschemia critica
Lesione trofica nell’AOCP – Eziologia
AOCPIschemia critica
AOCP
+
TRAUMA
AOCP
+
INFEZIONE
Lesione trofica nell’AOCP – Eziologia
AOCP
+
TRAUMA
Lesione trofica nell’AOCP – AOCP + trauma
• Trauma cutaneo da alterazione strutturale del piede
• Trauma cutaneo da alterazione della sensibilità cutanea
• Trauma cutaneo da calzatura
• Trauma cutaneo nel trattamento di unghie e callosità dei piedi
• Trauma iatrogeno
Lesione trofica nell’AOCP – AOCP + trauma
Lesione trofica nell’AOCP – AOCP + trauma
Lesione trofica nell’AOCP – AOCP + trauma
Lesione trofica nell’AOCP – AOCP + trauma
Lesione trofica nell’AOCP – AOCP + trauma
Lesione trofica nell’AOCP – AOCP + trauma
• Trauma cutaneo da alterazione strutturale del piede
• Trauma cutaneo da alterazione della sensibilità cutanea
• Trauma cutaneo da calzatura
• Trauma cutaneo nel trattamento di unghie e callosità dei piedi
• Trauma iatrogeno
Lesione trofica nell’AOCP – AOCP + trauma
Lesione trofica nell’AOCP – AOCP + trauma
• Trauma cutaneo da alterazione strutturale del piede
• Trauma cutaneo da alterazione della sensibilità cutanea
• Trauma cutaneo da calzatura
• Trauma cutaneo nel trattamento di unghie e callosità dei piedi
• Trauma iatrogeno
Lesione trofica nell’AOCP – AOCP + trauma
Lesione trofica nell’AOCP – AOCP + trauma
• Trauma cutaneo da alterazione strutturale del piede
• Trauma cutaneo da alterazione della sensibilità cutanea
• Trauma cutaneo da calzatura
• Trauma cutaneo nel trattamento di unghie e callosità dei piedi
• Trauma iatrogeno
Lesione trofica nell’AOCP – AOCP + trauma
Lesione trofica nell’AOCP – Eziologia
AOCP
+
INFEZIONE
Lesione trofica nell’AOCP – AOCP + infezione
Lesione trofica nell’AOCP – AOCP + infezione
• Clinica
• Topografia dell’arteriopatia ostruttiva
• Iter diagnostico
• Scelta terapeutica
ARTERIOPATIA DIABETICA
Non atheromatous peripheral vascular disease of
the lower extremity in diabetes mellitusGoldenberg SG et al Diabetes 1959
Diabete = micro-angiopatia ostruttiva arti inferiori
Diabete + = AMPUTAZIONE MAGGIORE
Combined clinical and pathologic study of diabetic and non-diabetic
peripheral diseaseStrandness DE et al Diabetes 1964
Diabete = a) micro-angiopatia - inspessimento membrana basale capillari
- maggior permeabilità capillare
- incremento degli shunt a-v
b) macro-angiopatia - arteriopatia ostruttiva infrapoplitea
Large and small artery occlusion in diabetics and non-diabetics with
severe vascular diseaseConrad MG Circulation 1967
• Macroangiopathy is most often seen in popliteal and tibial arteries
Akbari CM, LoGerfo FW
J Vasc Surg 1999; 30: 373-384
Diabetic vascular disease - PAOD
Arteriopatia diabetica – arterie proprie del piede ed arcata plantare
• Macroangiopathy is most often seen in popliteal and tibial arteries
• The lesions tend to be
more extensive
• Histopathological lesions– atherosclerosis
– diffuse intimal fibrosis
– medial calcific sclerosis
Akbari CM, LoGerfo FW
J Vasc Surg 1999; 30: 373-384
Diabetic vascular disease - PAOD
Anno Accademico 2014 – 2015
Corso di Laurea in Infermieristica
Chirurgia Specialistica - Chirurgia VascolareDocente: Prof. Mauro Gargiulo
• Vene Varicose degli Arti Inferiori
• Trombosi Venosa Profonda
• Fistole Artero-venose per emodialisi
• Aneurismi dell’Aorta Addominale
• Aneurismi dell’Aorta Toracica
• Insufficienza Cerebro-Vascolare
• Arteriopatia Ostruttiva Cronica Periferica (AOCP)
• Arteriopatia Diabetica
• Medicazione avanzate
• Ischemia acuta periferica
Chronic Ischemic Foot
PAOD evaluation
Limb revascularization
Limb salvage
Ability to walk
Physical rehabilitation
Podiatric evaluaton
Foot surgery
Adjuvant therapy
• Trattamento delle lesioni troficheAmputazioni minori
Medicazioni avanzate
OTI
VAC therapy
Etc
• Ortesi
• Fisiokinesiterapia
Terapia del piede post-rivascolarizzazione
Treatment of foot ulcers and gangrene
Treatment of foot ulcers and gangrene
•Resolve Infection
•Heal the Ulcer/Wound
•Restore Stability & Alignment
•Preserve Function
•Maximize Mobility & Independence
Edmonds M, Foster AVM, Sanders LJ
2004
Treatment of foot ulcers and gangrene
• Non-infected lesion
• Lesion with infection
Treatment of foot ulcers and gangrene
• Non-infected lesion1. debridement or minor amputation
2a. primary closure
Treatment of foot ulcers and gangrene
• Sutures removed after 25-30 days
• Non-weight-bearing for 4 weeks
• Gradual return to full weight-bearing in therapeutic depth-inlay
shoes.
• Shoe modifications: stump filler, stiffened outersole
Treatment of foot ulcers and gangrene
• Non-infected lesion1. debridement or minor amputation
2a. primary closure
2b. “left open”
Treatment of foot ulcers and gangrene – new tools
• New antiseptic agents
• New debridement devices
• VAC therapy
• Bioengineered tissues
• Epidermal substitute
Sex: Male
Age: 70 years old
Cardio-Vascular Risks
Diabetes Mellitus
Hypertention
Hyperlipidemia
Clinical Characteristics:
Rutherford Category 6
Bypass to the ankle and foot
Rutherford 6
22.12.2010
Femoral Endoarterectomy + femoro-pedal by-pass in ex situ Saphenous Vein
Distal Anastomosis
VAC therapy
V.A.C®
Vacuum Assisted Closure
V.A.C®. è un sistema non invasivo che
utilizza una pressione subatmosferica,
localizzata e controllata,
continua o intermittente
per favorire la guarigione
delle ferite.
V.A.C®
Vacuum Assisted Closure
Riduce la colonizzazione batterica
Riduce l’edema localizzato
Stimola la circolazione sanguigna
Favorisce la formazione del tessuto di granulazione
•
• Lesioni neoplastiche
• Fistole non enteriche e/o inesplorate
Controindicazioni
• Tessuto necrotico/escara
• Osteomieliti non in trattamento
Follow up 40 days
Follow up 60 days
Follow up 14 - 32 months
Follow up 32 months
Follow up 32 months
Treatment of foot ulcers and gangrene
• Non-infected lesion
• Lesion with infection
Treatment of foot ulcers and gangrene
• Lesion with infection
- incision
- drainage
- debridement
- broad-spectrum antibiotic therapy
SFA Restenosis
• Sex: Male
• Age: 59 years old
• Cardiovascular Risk Factors: Diabetes Mellitus,
Hypertension
• Rutherford classification: Cathegory 6
• Texas University Classification: III D
April 2009
Duplex - Femoro-Popliteal axis
SFAPopliteal A.
April 2009
Antegrade
Percutaneous
Femoral Access
SFA PA TPT
Plantar arteries
Endovascular Procedure
Complition Angiography (April 2009)
April 2009
Follow up 36 days (May 29th 2009)
After hyperbaric therapy + VAC therapy
Follow up 14 months (June 2010): After ankle arthrodesis
PAOD in diabetic patients
Treatment of choice: Primary Major Amputation
• Debridement
• Medicazioni avanzate
• Innesti cutanei autologhi
• Vac Therapy
• OTI
• Ortesi
Lesioni trofiche – trattamento
Winter G.D., 1962: egli osservò come il
mantenimento di un ambiente umido in ferite
indotte su suini risultava in un tasso di
epitelizzazione due volte più veloce rispetto a
lesioni portate a guarigione attraverso l’
esposizione all’ aria.
“guarigione in ambiente umido”
Medicazioni avanzate
Medicazioni che interagendo con le lesioni cutanee creano e mantengono un
microambiente ottimale, idoneo ad accelerare il processo riparativo fisiologico
Caratteristiche della medicazione ideale
Medicazione
ideale
ambiente
umido scambi
gassosi
isolamento
termico
impermeabilità ai
microorganismialta capacità
assorbente
protezione
meccanica
atraumaticità
alla rimozione
anallergica
Medicazioni per il trattamento delle
lesioni trofiche
1. film semipermeabili
2. medicazioni idrocolloidali
3. idrogeli
4. schiume di poliuretano
5. alginati
6. idrofibre
medicazione indicazione tipologia
film
semipermeabili
prevenzione, epitelizazzione,
medicazioni secondarie, lesioni
non essudanti
medicazioni
piane varie
misure
medicazioni
idrocolloidali
epitelizazzione, medicazioni
secondarie, lesioni poco
essudanti
placche, pasta in
tubo
idrogeli lesioni necrotiche o con fibrina gel in tubo
schiume lesioni con essudato placche,
riempitivo di
cavità
alginati lesioni molto essudanti e/o
emorragiche
placche
idrofibre lesioni molto essudanti e/o
infette
placche, nastro
Schema di trattamento
Liv
ello
di
essu
dat
o
Fasi della guarigione
film semipermeabili
medicazioni idrocolloidali
idrogeli
schiume di poliuretano
idrofibrealginati
molto basso
basso
medio
alto
molto alto
escara granulazione epitelizzazione
principali barriere alla guarigione delle
lesioni croniche
necrosi
essudato
carica battericariduzione della
carica batterica
Prediction of outcome in individuals with diabetic foot ulcers
Focus on the differences between individuals with and without PAD.
The EURODIALE Study.Prompers L et al.
Diabetologia 2008; 51: 747-755
Results: 77% pts healed
23% pts not-healed
Predictors of non-healing foot ulcers in patients with PAD
- older age p<0.001
- male sex p<0.003
- larger ulcer size p<0.001
- ESRD p<0.006
- infection p<0.036
Medicazioni antisettiche
INFEZIONE
rossore
gonfiore
calore
dolore locale
pus
permeabile ai vapori
protegge dai batteri
impermeabile
gestione
dell’essudato
ambiente umido
argento
Medicazioni avanzate a base di argento
✓ attività antisettica costante nel tempo:
prevenzione della crescita e della
riproduzione, distruzione degli organismi
potenzialmente patogeni
✓ trattamento delle ferite infette senza
danneggiare i tessuti e le cellule dell’
ospite
✓ rilascio graduale e costante nel tempo
per ridurre la possibile tossicità cellulare e
dei tessuti
Meccanismo d’ azione:
L’ attività antibatterica è legata al rilascio di ioni Argento,
i quali inibiscono la crescita di un elevato numero di
batteri Gram + e Gram – a concentrazioni molto basse.
Gli ioni Argento si legano
alle proteine presenti nei
tessuti, causando
cambiamenti strutturali alla
parete cellulare ed
intracellulare e nelle
membrane nucleari dei
batteri.
L’ Argento si lega al DNA e
RNA dei batteri,
inibendone la
moltiplicazione
1.parete cellulare
2.regione nucleare con DNA
1.
2.
Vascular Surgery – University of Bologna
4 months
Periop.
10 months
4 days
10 months
Pre-op
Pre-op
Pre-op
15 days
24 days
9 months
Vascular Surgery – University of Bologna
4 months
Periop.
10 – 60 months
4 days
10 – 36months
Pre-op
Pre-op
Pre-op
15 days
24 days
9 months
Jacqueminet S et al
Diabetes Metab 2005; 31: 370-5
• Trattamento delle lesioni troficheAmputazioni minori
Medicazioni avanzate
OTI
VAC therapy
Etc
• Ortesi
• Fisiokinesiterapia
Terapia del piede post-rivascolarizzazione
Ulcer recurrence following first ray amputation in diabetic patients
Dalla Paola L et al
Diabetes Care 2003; 26: 1874-1878
• 89 diabetic patients
• First ray amputation
• Mean follow up: 16.35 ± 6.76
• New ulceration: 15 patients (16.8%)
– 7 dressing
– 8 new surgical procedure
PAOD – diabetic patient 43 year old
PAOD – diabetic patient 43 year old
SFA PTA Posterior tibial artery PTA Plantar artery PTA
(loop technique)
PAOD – diabetic patient 43 year old
PAOD – diabetic patient 43 year old
Follow up 1 month
Follow up 3 months
• Trattamento delle lesioni troficheAmputazioni minori
Medicazioni avanzate
OTI
VAC therapy
Etc
• Ortesi
• Fisiokinesiterapia
Terapia del piede post-rivascolarizzazione
Follow up 5 monthsDP bypass
Follow up 5 months
Follow up 2 years
DP bypass
• Trattamento delle lesioni troficheAmputazioni minori
Medicazioni avanzate
OTI
VAC therapy
Etc
• Ortesi
• Fisiokinesiterapia
Terapia del piede post-rivascolarizzazione
Diabetic Ischemic Foot
1th step: Diagnostic Evaluation
- physical examination
- investigations
2th step: Treatment
- pain control
- pharmacotherapy
- management of trophic lesions
- revascularization / major amputation
3th step: Rehabilitation
4 th step: Follow up
Diabetic ischemic foot - multidisciplinary approach
- Family physician
- Nurses
- Diabetologist
- Nephrologist
- Emergency room physician
- Internal medicin physician
- Angiologist
- Geriatric physician
- Vascular Surgeon
- Interventional radiologist
- Cardiologist
- Orthopedic
- Plastic surgeon
- Podiatrist
- Anesthesiologist
- Physiatrist
Diabetic ischemic foot - multidisciplinary approach
- Family physician
- Nurses
- Diabetologist
- Nephrologist
- Emergency room physician
- Internal medicin physician
- Angiologist
- Geriatric physician
- Vascular Surgeon
- Interventional radiologist
- Cardiologist
- Orthopedic
- Plastic surgeon
- Podiatrist
- Anesthesiologist
- Physiatrist
Diabetic ischemic foot - multidisciplinary approach
- Family physician
- Nurses
- Diabetologist
- Nephrologist
- Emergency room physician
- Internal medicin physician
- Angiologist
- Geriatric physician
- Vascular Surgeon
- Interventional radiologist
- Cardiologist
- Orthopedic
- Plastic surgeon
- Podiatrist
- Anesthesiologist
- Physiatrist
Diabetic Ischemic Foot
PAOD evaluation
Limb revascularization
Limb salvage
Ability to walk
Physical rehabilitation
Podiatric evaluaton
Foot surgery
Adjuvant therapy
Physician Diagnostic
Evaluation
Pain
Control
Medical
treatment
Management of
trophic lesions
Revascularization Major
amputation
Rehabilitation
Family physician
Nurses
Diabetologist
Nephrologist
Emergency room
physician
Internal medicin
physician
Angiologist
Geriatric physician
Vascular Surgeon
Interventional
radiologist
Cardiologist
Orthopedic
Plastic Surgeon
Podiatrist
Aneshesiologist
Physiatrist
CLI - multidisciplinary approach
Physician Diagnostic
Evaluation
Pain
Control
Medical
treatment
Management of
trophic lesions
Revascularization Major
amputation
Rehabilitation
Family physician X
Nurses X X X
Diabetologist X X X X X
Nephrologist X X
Emergency room
physician
X
Internal medicin
physician
X X X
Angiologist X X X
Geriatric physician X X X
Vascular Surgeon X X X X X X
Interventional
radiologist
X X
Cardiologist X X X
Orthopedic X X X
Plastic surgeon X X
Podiatrist X X X
Aneshesiologist X X
Physiatrist X
CLI - multidisciplinary approach
Diabetic ischemic foot - multidisciplinary approach
- Family physician
- Nurses
- Diabetologist
- Nephrologist
- Emergency room physician
- Internal medicin physician
- Angiologist
- Geriatric physician
- Vascular Surgeon
- Interventional radiologist
- Cardiologist
- Orthopedic
- Plastic surgeon
- Podiatrist
- Anesthesiologist
- Physiatrist
Diabetic Ischemic Foot
PAOD evaluation
Limb revascularization
Limb salvage
Ability to walk
Physical rehabilitation
Podiatric evaluaton
Foot surgery
Adjuvant therapy
Physician Diagnostic
Evaluation
Pain
Control
Medical
treatment
Management of
trophic lesions
Revascularization Major
amputation
Rehabilitation
Family physician
Nurses
Diabetologist
Nephrologist
Emergency room
physician
Internal medicin
physician
Angiologist
Geriatric physician
Vascular Surgeon
Interventional
radiologist
Cardiologist
Orthopedic
Plastic Surgeon
Podiatrist
Aneshesiologist
Physiatrist
CLI - multidisciplinary approach
Physician Diagnostic
Evaluation
Pain
Control
Medical
treatment
Management of
trophic lesions
Revascularization Major
amputation
Rehabilitation
Family physician X
Nurses X X X
Diabetologist X X X X X
Nephrologist X X
Emergency room
physician
X
Internal medicin
physician
X X X
Angiologist X X X
Geriatric physician X X X
Vascular Surgeon X X X X X X
Interventional
radiologist
X X
Cardiologist X X X
Orthopedic X X X
Plastic surgeon X X
Podiatrist X X X
Aneshesiologist X X
Physiatrist X
CLI - multidisciplinary approach