Anovulation : Quel bilan ? Quels tests ?
Pr Sophie Christin-Maitre
Service d’Endocrinologie
Hôpital Saint-Antoine, Paris
Etiologies des anovulations :
Origine hypothalamo-hypophysaire
Origine ovarienne
Autre origine : surrénalienne
Origine hypothalamo-hypophysaire :-Hypogonadisme hypogonadotrophique congénital
avec ou sans anosmie-Hypogonadisme d’origine nutritionnelle-Etiologie tumorale : craniopharyngiome, adénomes-Etiologie post chirurgicale, postradiothérapie-Syndrome de Sheehan, hypophysite
Origine ovarienne :-Syndrome des ovaires micropolykystiques-Insuffisance ovarienne prématurée-Tumeurs ovariennes
Origine surrénalienne :-Hyperplasie congénitale des surrénales
Circonstances de diagnostic de l’anovulation
• Troubles des règles : oligoménorrhée, aménorrhée
• Hirsutisme, acné
• Infertilité
Infertilité
• 1 couple sur 6 va consulter pour une infertilité au cours de sa vie
• L’anovulation représente environ 25% des étiologies d’infertilité
• Le syndrome des ovaires micropolykystiques = étiologie la plus fréquente
Fertil Steril 81: 19-25, 2004
The Rotterdam EHSRE/ASRM PCOS Consensus workshop Group
Bilan clinique de l’anovulation :
• Âge
• Variations de poids? Sélection alimentaire?• Activité sportive > 6 heures / semaine ?• Anosmie ou hyposmie?
• ATCD familiaux de troubles des règles?• Ancienneté des troubles des règles ? depuis
la puberté?• ATCD accouchement hémorragique ?
Bilan clinique de l’anovulation :
• IMC++
• Galactorrhée?
• Présence d’acné? D’hirsutisme?
AcanthosisNigricans= signe d’insulinorésistance
Prise médicamenteuse?
• Traitements hyperprolactinémiants?neuroleptiques, antidépresseurs, antihypertenseurs, antiémétiques,
• Traitement par Dépakine®ou valproate de Na ?
=> SOPK
Quel bilan biologique ?
Si aménorrhée, bilan dès que possible :
• hCG
• FSH
• Prolactine
• Testostérone
• 17 OH progestérone
• Test à la progestérone ou dosage d’E2
Si règles, bilan entre J2 et J4 du cycle
ou après 6 semaines sans règles
• FSH
• Prolactine
• Testostérone
• 17 OH progestérone
FSH ET LH
L’hormone folliculotrope
Sous-unité 1 92
Sous-unité
1 111
52 78
N N
7 24
N N
L’hormone lutéinisante
Sous-unité 1 92
Sous-unité
1 115
52 78
N N
30
N
FSH et LHFSH et LH
• Dosage sans horaire particulier
• Faire attention aux standards utilisés pour les normes +++
• Pas de norme vers le bas ++• FSH > 20 mUI/ml = insuffisance
ovarienne sauf prélèvement au pic ovulatoire
En cas de SOPK :
• LH élevée dans 60% des cas : non utile pour le diagnostic utile comme référence avant traitement de stimulation
• LH/FSH >2 dans 90% des cas : non utile pour le diagnostic
En cas d’atteinte hypothalamique :
• FSH < 10 mUI/ml• FSH >> LH• LH effondrée, souvent inférieure à 1
mUI/ml
Dosage de FSH : reflet de la réserve ovarienneMAIS attention à l’âge…
Dosage de FSH lors de tests : pas plus fiables que FSH de base
• Test au citrate de clomiphène : mesure de FSH avant et après CC
• Test EFORT : 300 UI de FSH IM à J3, dosage de FSH et d’estradiol de base et 24 heures plus tard.
Dosage de FSH en association avec E2:
• Association FSH élevée et E2 élevée à J3 du cycle
=> Signe de Faible réserve ovarienne
Autres marqueurs de la réserve ovarienne
Welt et al. (1999) JCEM 84:105-111
AMH +++
• Hormone antimullérienne ou MIS
• produite par les cellules de la granulosa des follicules préantraux et antraux précoces
• Membre de la famille du TGF
Le rôle de l’AMH
Pigny P, J Clin Endocrinol Metab 2004; 88: 5957
Normalisation du taux d’AMH parallèle à la perte de poids chez femmes avec SOPK en
surpoids
Moran et al JCEM 2007; 92: 3796
Pas de remboursement de l’AMH
Environ 30 à 40 euros
ESTRADIOL
Estradiol
• Attention aux valeurs basses à cause du seuil de sensibilité
• pmol/l : 3,467 = pg/ml
• Préférer le test aux progestatifs +++
Test aux progestatifs
• 10 jours de progestatifs :Duphaston® 2/j, Utrogestan ® 200 mg 1/j, Lutéran ® 10 mg 1/j, Lutényl ® 1/j
si règles 3 à 4 jours après l’arrêt test positif signe d’une sécrétion estrogénique
endogène
TEST A LA GnRH
Test à laTest à la GnRHGnRH
• 100 µg IV direct de GnRHdosages de LH et de FSH T -15, T0, T15, T60, T90, T120 minutes
réponse normale : x 2 - x 5 des taux de base
Test à laTest à la GnRHGnRH
. . PAS D’INDICATION POUR LE DIAGNOSTIC DE SOPK
Test à la GnRH
• PAS D ’INDICATION DANS LE BILAN ETIOLOGIQUE DE L ’HYPOGONADISMEHYPOGONADOTROPHIQUE entre une atteinte hypophysaire et une atteinte hypothalamique
PROLACTINE
PROLACTINES
1. Prolactine monomérique de 23kD non glycosylée : 76-84%
2. 2 formes de PRL glycosylées 25 kD3. « Big » prolactine 50-60 kD : formes
dimériques et trimériques de PRL glycosylée: 0-22%
4. « Big-big » PRL > 100 kD : PRL glycosylée couplée à une immunoglobuline
CYCLE NYCTHEMERAL DE LA PROLACTINE
Pas de nécessité de test de stimulation
de la prolactine
Smith, J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 5410
Dosages de ProlactineDosages de Prolactine
SI PROLACTINE > 50 ng/ml
Médicaments ?TSH ?Fonction rénale ?
ELIMINER UN ADENOME A PROLACTINE par une
IRM hypothalamo-hypophysaire
Le dosage de prolactine ?
• Si vraie hyperprolactinémie > 50 ng/ml
=> IRM hypophysaireAssociation fréquente entre SOPK et microadénome à prolactine +++
TESTOSTERONE
Consensus de la Société Française d’Endocrinologie
sur les hyperandrogénies Coordonné D Dewailly, J Young
M Pugeat, A Bachelot, S Christin-Maitre
2%2%
AlbumineAlbumine
SHBGSHBG
Libre
68%68%
30%30%
SHBG SHBGhyperthyroïdiett estrogènescirrhose
hypothyroïdieobésitéGH
aldactone, danazol..
Testostérone totale
• > 2DS au-dessus de la normale, classiquement 1,2 ng/ml
• Éliminer une tumeur ++
• Rapidité d ’évolution clinique ?• delta 4 >>> testostérone = origine
surrénalienne
• +++ si testostérone > 2DS au-dessus de la normale, classiquement 1,2 ng/ml
1.Hyperthécose2.Tumeur ovarienne3.Tumeur surrénalienne (SDHA)4.Syndrome de Cushing (cortisol
libre urinaire / 24 heures)
• Pas de dosage systématique de SDHA devant une hyperandrogénie
• SDHA élevé dans le corticosurrénalome
• +++ si testostérone > 1,2 ng/ml
1.Hyperthécose2.Tumeur ovarienne3.Tumeur surrénalienne (SDHA)4.Syndrome de Cushing (cortisol
libre urinaire / 24 heures)
Eliminer un syndrome de Cushing
• cortisol libre urinaire / 24 heures • freinage minute : 2 cps de Dexaméthasone à
0,5 mg à minuit et dosage de cortisol plasmatique à 8 heures, le lendemain
• Si Freinage négatif = cortisol > 50 nmol/L => freinage faible
Testostérone totale élevée
• Dans certains cas :
• Nécessité d’un cathétérisme des veines ovariennes et surrénaliennes pour localiser l’origine de la sécrétion androgénique
Les dosages d’androgènes = testostérone totale
• Testostérone libre dosage peu fiable en routine en dehors de la méthode de référence : dialyse à l’équilibre
. SHBG diminuée lors d’obésité ou d’hyperinsulinismeIndex de testostérone libre :
T/SHBG x 100
Devant une hyperandrogénie toujours éliminer
un bloc en 21 hydroxylase à révélation tardive
DEFICIT EN CYP21B2DEFICIT EN CYP21B2
• Dosage de la 17 hydroxyprogestérone
TOUJOURS EN PHASE FOLLICULAIRE
Pas de bloc si 17 OHP de base <2 ng/ml
Bloc si 17 OHP > 10 ng/ml
• Dosage de la 17 hydroxyprogestérone
TOUJOURS EN PHASE FOLLICULAIRE
• Dosage de la 17 hydroxyprogestérone sous synacthène ordinaire
TOUJOURS EN PHASE FOLLICULAIRE
250µg de Synacthène IV ou IMdosage de la 17 OHP T0 et T60 minutes
ou du 11 désoxycortisol
Bloc si 17 OHP sous synacthène > 10ng/ml
Analyse moléculaire
Pathologie autosomiquerécessive
Le bloc en 21 hydroxylase
Pourquoi y penser ?- Nécessité de dépistage du conjoint
car risque de transmission d’une forme sévère ++
- Traitement d’induction de l’ovulation : hydrocortisone en 1ère intention
- Enquête familiale ++
Autres examens
. Echographie pelvienne ++++
Si possible par voie vaginale :
Taille des ovaires
Nombre de follicules
Epaisseur de l’endomètre
ECHOGRAPHIEECHOGRAPHIE
• Augmentation de la taille des ovaires > 3,5 cm
• Multitude de follicules immatures<10mm
• Stroma hypervascularisé
• Épaisseur de l’endomètre
Critères échographiques du
SOPK• Présence de 12 follicules ou
plus de 2-9 mm dans chaque ovaire
• Ou augmentation de volume de l’ovaire > 10 ml
Fertil Steril 81: 19-25, 2004
The Rotterdam EHSRE/ASRM PCOS Consensus workshop Group
Critères échographiques de la réserve ovarienne
• Nombre de follicules entre 2 et 5 mm de diamètre à J2 ou J3 du cycle ++ = comptage folliculaire
• Baisse de réserve si nombre de follicules inférieur à 6
Autres examens
• Courbe de température ? ?
• Dosage de la progestérone en phase lutéale
Normale post ovulation > 30 nmol/l
Autres examens
• Biopsie de l’endomètre ?
Dans le bilan de l’anovulation,
• En cas de SOPK, penser au syndrome métabolique ..
• Mesurer la glycémie ++
Bilan métabolique
risque de diabète de type 2 : x 3 à 5
(glycémie à jeûn > 1,26 g/l ou 7 mmol/l)
40% des SOPK auront au moins une intolérance aux hydrates de
carbone
Rechercher le syndrome métabolique
Fertil Steril 81: 19-25, 2004
80 cm
Rechercher le syndrome métabolique
AU MOINS 3 DES 5 CRITERES
80 cm
Examens biologiques non nécessaires
• Hyperglycémie provoquée orale
• Insulinémie
car glycémie fiable
pas de corrélation avec la réponse aux traitements par les traitements insulinosensibilisateurs
CONCLUSIONS
1.FSH et E2 à J3 = réserve ovarienneAMH
2. Prolactine : attention au dosage3. Testostérone totale4. Si T > 1,2 ng/ml tumeur ?5. 17OHP pour bloc en 21OH
6. Echographie pelvienne +++
7. Pas de test à la GnRH
CONCLUSIONS
Le diagnostic le plus probabledevant une anovulation
=
Syndrome des ovaires polykystiques