1DASARDASAR--DASAR TERAPI DASAR TERAPI PADA PENYAKIT INFEKSIPADA PENYAKIT INFEKSI

SETYO PURWONOSETYO PURWONODept. Pharmacology GMUDept. Pharmacology GMU

2PRINSIP-PRINSIP PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA UNTUK PENYAKIT INFEKSI

1. Apakah indikasi pemberian antibiotika didasarkanpada temuan klinik?

2. Apakah telah diperoleh spesimen yang memadai untukpemeriksaan dan kultur

3. Organisme apa yang kemungkinan menjadi penyebab?4. Jika memang diperlukan, antibiotika apa yang harus

dipilih?5. Apakah pemberian antibiotika kombinasi memang tepat?6. Apakah telah dipertimbangkan berdasarkan faktor host?7. Bagaimana cara pemberian yang tepat8. Berapa dosis yang tepat?9. Apakah perlu dilakukan shift terapi setelah diperoleh

hasil kultur?10. Berapa lama pemberian antibiotika? Apakah telah

dipertimbangkan dengan risiko resistensi?

3Kedaruratan

Infeksi viral

Riwayat non-spesifik infeksibakteri

Pneumonia, UTI,selulitisLocalized infection?

1. Apakah indikasi pemberian antibiotikadidasarkan pada temuan klinik?

Obvious bacterial infection

Probable bacterial infection

Demam, lekositosis, adenopati, myalgia, disuria, batuk

ISPA, influenza

???????

4 DiagnosaDiagnosa infeksiinfeksi yang ideal : yang ideal : kulturkultur Problem: Problem: prasaranaprasarana

daruratdarurat

temuantemuan klinikklinik

best guess antibiotic therapybest guess antibiotic therapy

5BakteriBakteri spesifikspesifik padapada organorgan

UTI wanita disebabkan UTI wanita disebabkan E. coli E. coli Bronkitis akut disebabkan Bronkitis akut disebabkan H. influenzaeH. influenzae Tonsilitis folikuler akut disebabkan Tonsilitis folikuler akut disebabkan

Streptococcus pyogenesStreptococcus pyogenes

Jika diagnosis telah ditegakkan dengan tepat, Jika diagnosis telah ditegakkan dengan tepat, dapat dipilih antimikroba yang paling sesuai dapat dipilih antimikroba yang paling sesuai untuk infeksi yang bersangkutan.untuk infeksi yang bersangkutan.

6Kedaruratan

Dx presumptif

Kultur?

Clinical judgement?

UrgentNon-urgent

Infeksi fokal Sepsis Demam & lekopenia Endokarditis akut Meningitis bakterial Selulitis akut nekrotikans

7Kultur anaerob?

Segera terapi antibiotika sesuai hasil

Risiko antibiotika multipeljika tanpa kultur

Streptokokus,enterokokus, dllGram (+)

2. Apakah telah diperoleh spesimen yang memadai untuk pemeriksaan dan kultur ?

PengecatanGram

Pemeriksaankultur

8Pengecatan gramPengecatan gram Gram (+) pada CSS hampir pasti adalah pnemokokus Gram (+) pada CSS hampir pasti adalah pnemokokus

yang sensitif terhadap benzilpenisilinyang sensitif terhadap benzilpenisilin Gram (Gram (--) basili pada CSS biasanya mengarah pada ) basili pada CSS biasanya mengarah pada H, H,

influenzae, influenzae, yang sensitif terhadap kloramfenikol dan yang sensitif terhadap kloramfenikol dan ampisilin.ampisilin.

UmurUmur meningitis meningitis

neonatus :streptokokus group B.neonatus :streptokokus group B.anak < 2 tahun: anak < 2 tahun: H. Influenzae, S.H. Influenzae, S. pneumoniae,pneumoniae,

N. MeningitisN. Meningitis..dewasa : dewasa : S.S. pneumoniae, N. Meningitispneumoniae, N. Meningitis..

93. Organisme apa yang kemungkinan menjadipenyebab?

Focal findingsFocal findings

Severity of illness

Data kultur sebelumnya

Hospital acquired infection

Penggunaan AB sebelumnya

Infeksi stafilokokus

Epidemiology

Meningitis, antibiotika pada anakUmur pasien

10

4. Jika memang diperlukan, antibiotika apa yang harus dipilih?

DOCDOC

Riwayat alergi antibiotika

Potensial efek samping

Penetrasi AB dan pH

Bakterisid vs bakteriostatik

Biaya antibiotika

Narrow vs broad spectrum

11

5. Apakah pemberian antibiotika kombinasimemang tepat?

Infeksi berat Sinergisme Mengurangi risiko efek samping Mengurangi risiko terjadinya resistensi

Penisilin + gentamisin: streptokokus dan enterokokusTicarsilin + aminoglikosida: P. aeruginosaCephalosporin + aminoglikosida: K. pneumoniaamoksisilin + clavulanic acid: beta laktamase

12

Kerugianantibiotika kombinasi

Biaya mahal

Risiko toksisitas

Kemungkinan antagonisme

Risiko kolonisasi olehbakteria resisten

13

6. 6. ApakahApakah telahtelah dipertimbangkandipertimbangkan berdasarkanberdasarkanfaktorfaktor host?host?

Genetik

Kehamilan &laktasi

Fungsi ginjal

Fungsi hepar

Mekanismehumoral & selular

Defisiensi G6PD: hemolisis o/k sulfonamida

Transfer ke plasentaKontraindikasi

Antibiotika yang diekskresi di ginjal

Ekskresi melalui hepar

Pasien dgn. Terapi steroid ataukhemoterapi: lekopenia-risiko infeksi

14

EksresiEksresi melaluimelaluiginjalginjal

TetrasiklinTetrasiklin VankomisinVankomisin NorfloksazinNorfloksazin TrimetoprimTrimetoprim PenisilinPenisilin dandan derivatnyaderivatnya AminoglikosidaAminoglikosida AztreonamAztreonam SefalosporinSefalosporin

EkskresiEkskresi melaluimelalui heparhepar

SulfametoksazolSulfametoksazol KloramfenikolKloramfenikol KlindamisinKlindamisin DoksisiklinDoksisiklin EritromisinEritromisin MetronidazolMetronidazol NafsilinNafsilin RifampisinRifampisin

15

0 0 -- 30 % :30 % :OksasilinOksasilin, , Amikasin,Dikloksasilin,NafsilinAmikasin,Dikloksasilin,NafsilinTobramisinTobramisin, , SefazolinSefazolin, , EritromisinEritromisin

30 30 -- 50 % :50 % :SefamondolSefamondol, , KlindamisinKlindamisin, , GentamisinGentamisin,,SefalotinSefalotin, , StreptomisinStreptomisin, , KanamisinKanamisin

50 50 -- 100 % :100 % :KloramfenikolKloramfenikol, , Sulfonamida,KarbenisilinSulfonamida,Karbenisilin,,

PenisilinPenisilin G, G, TetrasiklinTetrasiklin, , TrimetoprimTrimetoprim,,

MetisilinMetisilin, , AmpisilinAmpisilin

TRANSFER PLASENTA

16

Bias (Berkson)Confounders

Exposed berbeda dariUnexposed

Target Size Duration Ethics

Systematicreview

MultipleRCt

CohortIndividualRCT

Case-Control

Threats to validity

17

7. Bagaimana cara pemberian yang tepat

Hipotensi, trombositopenia, perlukadar tinggi (endokarditis, sepsis, meningitis, pneumonia)

Beberapa tidk ditoleransi stl bbrpdosisCefazolin: kadar optimal stl bbrpdosisPP+aminoglikosida: well tolerated

IV

IM

Parenteral

ComplianceComplianceAbsorpsiAbsorpsiInfeksiInfeksi umumumum

Oral

18

8. Berapa dosis yang tepat?

berat badanumur

.neonatus.bayi

.geriatrigangguan hepargangguan ginjal

19

9. Apakah perlu dilakukan shift terapi setelahdiperoleh hasil kultur?

20

10. Berapa lama?

Tergantung kondisi pasien, ekologis bakteri.akut / kronik .jenis bakteri

Faringitis streptokokus Group A : 10 hrOtitis media : 7 - 10Meningitis meningokokus : 7 - 10Meningitis pnemokokus : 10 - 14Meningitis oleh H.influenzae : 10 - 14Sinusitis bacterial : 10 - 14Pnemonia oleh Mycoplasma : 14Peritonitis : 10 - 14 Osteomyelitis : 28

21

1. 1. SebutkanSebutkan halhal--halhal yang yang menjadimenjadi pertimbanganpertimbangan dalamdalam memberikanmemberikan terapiterapiantibiotikaantibiotika..

2. 2. PerkiraanPerkiraan penyebabpenyebab infeksiinfeksi padapada::A. UTI A. UTI wanitawanitaB. B. BronkhitisBronkhitis akutakutC. C. TonsilitisTonsilitis folikulerfolikulerD. D. PharingitisPharingitis

3. 3. BerapaBerapa lama lama terapiterapi untukuntuk::A. A. OtitisOtitis mediamediaB. B. PnemoniaPnemoniaC. C. OsteomielitisOsteomielitisD. H. D. H. influensainfluensa

4. 4. BerapaBerapa prosentaseprosentase antibiotikaantibiotika berikutberikut dalamdalam plasentaplasentaA. A. EritromisinEritromisinB. B. StreptomisinStreptomisinC. C. KloramfenikolKloramfenikolD. D. TetrasiklinTetrasiklin

22

4. Do the results of the harm study fulfil some of the diagnostic test for causation?

Strength of associationStrength of association

Biologic plaucibility

Temporality

Dose response relationship

Biologic gradient

Consistency

Cessation of exposure

CAUSE

EFFECT

23

ARE THE VALID RESULTS OF THIS HARM STUDY IMPORTANT?

1. What is the magnitude and precision of the association between the exposure and outcome?

Incidence or risk

CohortRCT

ADE No ADE

Treatment 20 1980

No treatment 2 1998

RR=?; 95% CI=?

Case-control

ADE No ADE

Treatment 90 45

No treatment 10 55

OR=?; 95% CI=?

24

Cohort

Case-control OR > 4

Minor ADE

OR > 3

Adjustment

25

Number Needed to Harm (NNH)

a cNNH= ------ - -----

a + b c + d

1 - [PEER x (1 - OR)NNH = ----------------------------

(1 - PEER) x PEER x (1 - OR)

26

ARE THE VALID RESULTS OF THIS HARM STUDY IMPORTANT?

Is our patient so different from those included in the study that its results dont apply?

What is our patients risk of the adverse event? What is our patients potential benefitfrom the therapy?

What are our patients preferences, concerns and expectations from this treatment?

What alternative treatments are available?

DASAR-DASAR TERAPI PADA PENYAKIT INFEKSIBakteri spesifik pada organ6. Apakah telah dipertimbangkan berdasarkan faktor host?