Antonio Carlos LopesAntonio Carlos [email protected]@epm.br
http://www.epm.br/medicina/climehttp://www.epm.br/medicina/climedd
UNIFESP
Universidade Federal de São PauloUniversidade Federal de São PauloEscola Paulista de MedicinaEscola Paulista de Medicina
Universidade Federal de São PauloUniversidade Federal de São PauloEscola Paulista de MedicinaEscola Paulista de Medicina
Disciplina de Clínica MédicaDisciplina de Clínica MédicaDisciplina de Clínica MédicaDisciplina de Clínica Médica
Insuficiência Cardíaca CongestivaInsuficiência Cardíaca Congestiva
1. Ativação neuro-humoral1. Ativação neuro-humoral Sistema nervoso simpáticoSistema nervoso simpático Sistema renina - angiotensinaSistema renina - angiotensina Arginina - vasopressinaArginina - vasopressina Fator natriurético atrialFator natriurético atrial
2. Alterações locais2. Alterações locais Maior liberação da endotelinaMaior liberação da endotelina Maior liberação da prostaglandinaMaior liberação da prostaglandina Menor atividade do fator relaxante derivado do endotélio - Menor atividade do fator relaxante derivado do endotélio -
óxido nítricoóxido nítrico Maior produção local de angiotensina IIMaior produção local de angiotensina II
Disfunção ventricular esquerdaDisfunção ventricular esquerda
Insuficiência Cardíaca CongestivaInsuficiência Cardíaca Congestiva
O que os Estudos Multicêntricos nos ensinaramO que os Estudos Multicêntricos nos ensinaram
Somente conceitos hemodinâmicos não explicam a Somente conceitos hemodinâmicos não explicam a fisiopatologia da Insuficiência Cardíaca.fisiopatologia da Insuficiência Cardíaca.
A terapêutica deve ser inicada o mais precocemente possível e A terapêutica deve ser inicada o mais precocemente possível e objetivar o bloqueio eficiente da resposta neuro-hormonal objetivar o bloqueio eficiente da resposta neuro-hormonal (Norepinefrina e Angiotensina II).(Norepinefrina e Angiotensina II).
Quanto maior a atividade neuro-hormonal mais eficiente é a Quanto maior a atividade neuro-hormonal mais eficiente é a resposta terapêutica, comprovando ser a Insuficiência Cardíaca resposta terapêutica, comprovando ser a Insuficiência Cardíaca uma endocrinopatia.uma endocrinopatia.
A resposta neuro-hormonal ë mecanismo adaptativo da A resposta neuro-hormonal ë mecanismo adaptativo da Insuficiência Cardíaca apenas no início da doença, sendo depois Insuficiência Cardíaca apenas no início da doença, sendo depois deletéria.deletéria.
Insuficiência Cardíaca CongestivaInsuficiência Cardíaca Congestiva
Vias de Vias de sinalização - sinalização -
crescimento e crescimento e fenótipo do fenótipo do
miócitomiócito
Insuficiência Cardíaca CongestivaInsuficiência Cardíaca Congestiva
Alterações celulares e moleculares na ICCAlterações celulares e moleculares na ICC
Estímulo mecânicoEstímulo mecânico Peptídeo de Peptídeo de
crescimentocrescimento HormôniosHormônios NeurotransmissoresNeurotransmissores
Alterações moleculares e Alterações moleculares e celularescelulares
Excitação-contraçãoExcitação-contração Proteínas contráteisProteínas contráteis
e reguladorase reguladorasVias de sinalização Vias de sinalização
Alterações estruturais e funcionaisAlterações estruturais e funcionais
de miócito e filamentosde miócito e filamentos
RemodelagemRemodelagem
Insuficiência Cardíaca CongestivaInsuficiência Cardíaca Congestiva
A B
A. Núcleo de miócito de miocardiopatia isquêmica. Núcleo A. Núcleo de miócito de miocardiopatia isquêmica. Núcleo condensado homogênio apoptótico (flexa) e normal (cabeça condensado homogênio apoptótico (flexa) e normal (cabeça de flexa). Propidium iodine (x 1.500)de flexa). Propidium iodine (x 1.500)
B. Núcleo de miócito de miocardiopatia isquêmica. Núcleo B. Núcleo de miócito de miocardiopatia isquêmica. Núcleo condensado homogênio (flexa) e normal (cabeça de flexa). condensado homogênio (flexa) e normal (cabeça de flexa). Deoxyuridine triphosphate (x 1.500)Deoxyuridine triphosphate (x 1.500)
Olivetti G et col., N Eng J Med 1997Olivetti G et col., N Eng J Med 1997
ApoptoseApoptose
Insuficiência Cardíaca CongestivaInsuficiência Cardíaca Congestiva
Evolução da doençaEvolução da doença Deteção precoce de pacientes assintomáticosDeteção precoce de pacientes assintomáticos Estabelecer o prognósticoEstabelecer o prognóstico Terapêutica molecularTerapêutica molecular
Bloqueadores de receptores de citocinasBloqueadores de receptores de citocinas Bloqueadores de receptores de fatores de Bloqueadores de receptores de fatores de
crescimentocrescimento Terapêutica gênica Terapêutica gênica
Alterações celulares e moleculares na ICCAlterações celulares e moleculares na ICCImplicações clínicasImplicações clínicas
“ “ Estado molecular do miocárdio”Estado molecular do miocárdio”
Insuficiência Cardíaca CongestivaInsuficiência Cardíaca Congestiva
Ação dos glicosídeos digitálicos na ICC Ação dos glicosídeos digitálicos na ICC
Aumenta a contratilidade cardíacaAumenta a contratilidade cardíaca
Restabelece a função dos barorreceptoresRestabelece a função dos barorreceptores
Inibe a reabsorção de sódio no túbulo renalInibe a reabsorção de sódio no túbulo renal
Reduz a liberação de renina pelo rim secundá-Reduz a liberação de renina pelo rim secundá-
ria às ações simpatolítica e tubular renalria às ações simpatolítica e tubular renal
Insuficiência Cardíaca CongestivaInsuficiência Cardíaca Congestiva
1818
1414
1212
1010
88
66
44
22
PlaceboPlacebo
DigoxinaDigoxina p<0,06p<0,06
MesesMeses
Mo
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ICC
, %M
ort
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a IC
C, %
00 44 88 1212 1616 2020 2424 2828 3232 3636 4040 4444 4848 5252
PlaceboPlacebo 34033403 32393239 31053105 29762976 28682868 27582758 26522652 25512551 22052205 18811881 15061506 11681168 734734 339339DigoxinaDigoxina 33973397 32693269 31443144 30193019 28822882 27592759 26442644 25312531 21842184 18401840 14751475 11561156 737737 335335
DIG - Digitalis Investigation GroupDIG - Digitalis Investigation Group
FE FE 0,45 0,45
Digitalis Investigation Group, N Engl J Med, 1997Digitalis Investigation Group, N Engl J Med, 1997
Insuficiência Cardíaca CongestivaInsuficiência Cardíaca Congestiva
Uso de doses fixas de digoxina dependendo da idade e função Uso de doses fixas de digoxina dependendo da idade e função renal do paciente renal do paciente
Se a idade for menor que 70 anos e a Cr plasmática normal:Se a idade for menor que 70 anos e a Cr plasmática normal:0,25 mg de digoxina uma vez ao dia0,25 mg de digoxina uma vez ao dia
Se a idade for maior que 70 anos ou a Cr plasmática elevada:Se a idade for maior que 70 anos ou a Cr plasmática elevada:0,125 mg de digoxina uma vez ao dia0,125 mg de digoxina uma vez ao dia
Se a idade for maior que 70 anos e a Cr plasmática elevada:Se a idade for maior que 70 anos e a Cr plasmática elevada:0,125 mg de digoxina dia sim dia não0,125 mg de digoxina dia sim dia não
Observações no uso clínico dos digitálicosObservações no uso clínico dos digitálicos
Insuficiência Cardíaca CongestivaInsuficiência Cardíaca Congestiva
Disfunção sistólica do VEDisfunção sistólica do VE
Miocardiopatia dilatadaMiocardiopatia dilatada
Alterações hemodinâmicas em repousoAlterações hemodinâmicas em repouso
Terceiro ruído cardíacoTerceiro ruído cardíaco
Situações com melhor resposta aos digitálicosSituações com melhor resposta aos digitálicos
Insuficiência Cardíaca CongestivaInsuficiência Cardíaca Congestiva
Glomérulo
CórtexHH++
HCOHCO33
NaNa++
HH22OO
NaNa++ClCl--
AcetazolamidaAcetazolamida
TúbuloTúbulocontorcido contorcido
proximalproximal
NaNa++
HH22OO
NaNa++
ClCl--
NaNa++
ClCl--
HH22OO
TúbuloTúbulocontorcido contorcido
distaldistal
NaNa++
HH++
KK++EspironolactoneEspironolactoneTriantereneTriantereneAmilorideAmiloride
TiazidaTiazidaMetalazonaMetalazona
FurosemideFurosemideÁcido etacrínicoÁcido etacrínico
BumetanideBumetanideDutoDutocoletorcoletor
Alça deAlça deHenleHenle
HH22OO Medula internaMedula interna
Medula externaMedula externa
Transporte ativoTransporte ativo Transporte passivoTransporte passivo
Transporte de água e eletrólitos no nefronTransporte de água e eletrólitos no nefron
Insuficiência Cardíaca CongestivaInsuficiência Cardíaca Congestiva
FurosemidaFurosemida
MetolazonaMetolazona
BumetanidaBumetanida
Ácido etacrínicoÁcido etacrínico
IndapamidaIndapamida
HidroclortiazidaHidroclortiazida
ClortalidonaClortalidona
EspironolactonaEspironolactona
TriantereneTrianterene
AmiloridaAmilorida
Diuréticos usados no tratamento deDiuréticos usados no tratamento depacientes com ICCpacientes com ICC
Insuficiência Cardíaca CongestivaInsuficiência Cardíaca Congestiva
TiazídicosTiazídicos de alçade alça
Excreção máxima da fração de sódioExcreção máxima da fração de sódio 5% - 10%5% - 10% 20% - 25%20% - 25%
Clearence renal de água livreClearence renal de água livre diminuiçãodiminuição aumentoaumento
Redução do índice de filtração glomerular <Redução do índice de filtração glomerular < 25 - 30 mL/min25 - 30 mL/min 5 mL/min5 mL/min
Efeito no fluxo sangüíneo renalEfeito no fluxo sangüíneo renal sem efeitosem efeito aumentaaumenta
Liberação de prostaglandinasLiberação de prostaglandinas nãonão simsim
Efeito vasodilatador sistêmicoEfeito vasodilatador sistêmico nãonão simsim
Características farmacológicas dos diuréticosCaracterísticas farmacológicas dos diuréticos
Insuficiência Cardíaca CongestivaInsuficiência Cardíaca Congestiva
Diuréticos - Conduta no paciente refratárioDiuréticos - Conduta no paciente refratário
Aumentar a dose do diuréticoAumentar a dose do diurético
Passar a administração oral para endovenosaPassar a administração oral para endovenosa
Acrescentar um segundo/terceiro diurético Acrescentar um segundo/terceiro diurético
Acrescentar dopamina e dobutaminaAcrescentar dopamina e dobutamina
Iniciar hemofiltração com ou sem diálise, ou Iniciar hemofiltração com ou sem diálise, ou
diálise peritonealdiálise peritoneal
Insuficiência Cardíaca CongestivaInsuficiência Cardíaca Congestiva
Arritmias ventriculares induzidas por diuréticosArritmias ventriculares induzidas por diuréticos
DiuréticosDiuréticos
Angiotensina IIAngiotensina II
CatecolaminasCatecolaminas Depleção KDepleção K++ / Mg / Mg++++
DigitálicosDigitálicos Drogas anti-arrítmicasDrogas anti-arrítmicas
Exacerbação dasExacerbação dasarritmias ventricularesarritmias ventriculares
Insuficiência Cardíaca CongestivaInsuficiência Cardíaca Congestiva
1,00
0,90
0,80
0,70
0,60
0,50
0,00
1,00
0,90
0,80
0,70
0,60
0,50
0,00
PlaceboPlacebo
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 360 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
EspironolactonaEspironolactona
30%30%
MesesMeses
Pro
bab
ilid
ade
de
sob
revi
da
Pro
bab
ilid
ade
de
sob
revi
da
Randomized Aldactone Evaluation Study - RALESRandomized Aldactone Evaluation Study - RALES
Placebo 841 775 723 678 628 592 565 483 379 280 179 92 36Spironolactone 822 766 739 698 669 639 608 526 419 316 193 122 43Placebo 841 775 723 678 628 592 565 483 379 280 179 92 36Spironolactone 822 766 739 698 669 639 608 526 419 316 193 122 43
Pacientes de risco, nPacientes de risco, n
NEJM, 1999NEJM, 1999
Insuficiência Cardíaca CongestivaInsuficiência Cardíaca Congestiva
PlaceboPlacebo
EnalaprilEnalapril
p=0,003p=0,003
00 11 22 33 44 55 66 77 88 99 1010 1111 1212MesesMeses
Placebo:Placebo: 126126 102102 7878 5353 5959 5353 4747 4242 3434 3030 2424 1818 1717Enalapril:Enalapril: 127127 111111 9595 8888 8282 7979 7373 6464 5959 4949 4242 3131 2626
0,80,8
0,70,7
0,60,6
0,50,5
0,40,4
0,30,3
0,10,1Pro
bab
iida
de
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mo
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P
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ort
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cu
mu
lati
va
cu
mu
lati
va
CONSENSUS - Cooperative North Scandinavian CONSENSUS - Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study Enalapril Survival Study
CONSENSUS Trial Study Group, N Eng J Med, 1987CONSENSUS Trial Study Group, N Eng J Med, 1987
NYHA IVNYHA IV
Insuficiência Cardíaca CongestivaInsuficiência Cardíaca Congestiva
0,400,40
0,300,30
0,200,20
0,100,10
3030 6060 9090
DiasDias
Pro
bab
ilid
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e d
e f
alh
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rob
abili
da
de
de
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lha
do
tra
tam
ento
do
tra
tam
ento
Placebo/diuréticoPlacebo/diurético(n=46)(n=46)
Placebo/diuréticoPlacebo/diuréticoe I-ECA (n=93)e I-ECA (n=93)
Digoxin/diuréticoDigoxin/diurético(n=42)(n=42)
Digoxin/diuréticoDigoxin/diuréticoe I-ECA (n=85)e I-ECA (n=85)
Probabilidade de piora da ICC no Probabilidade de piora da ICC no PROVED e RADIANCE trialsPROVED e RADIANCE trials
p<0,037p<0,037
p<0.001p<0.001
Insuficiência Cardíaca CongestivaInsuficiência Cardíaca Congestiva
Vantagens da inibição da enzima conversora de Vantagens da inibição da enzima conversora de angiotensina na ICCangiotensina na ICC
Melhora sustentada dos parâmetros hemodinâmicos Melhora sustentada dos parâmetros hemodinâmicos
Diminui a atividade neuro-hormonal endógenaDiminui a atividade neuro-hormonal endógena
Melhora a sintomatologiaMelhora a sintomatologia
Diminui a necessidade de diuréticosDiminui a necessidade de diuréticos
Diminui a necessidade de suplementação de potássioDiminui a necessidade de suplementação de potássio
Corrige a hiponatremiaCorrige a hiponatremia
Reduz a frequência e a complexidade das arritmias ventricularesReduz a frequência e a complexidade das arritmias ventriculares
Prolonga a sobrevidaProlonga a sobrevida
Insuficiência Cardíaca CongestivaInsuficiência Cardíaca Congestiva
Fatores não preditivos da resposta a Fatores não preditivos da resposta a longo prazo aos inibidores da ECA na longo prazo aos inibidores da ECA na
ICCICC
IdadeIdade
SexoSexo
Causa da Insuficiência cardíacaCausa da Insuficiência cardíaca
Gravidade da Insuficiência cardíacaGravidade da Insuficiência cardíaca
Fração de ejeção ventricular esquerdaFração de ejeção ventricular esquerda
Débito cardíaco e pressão pulmonar médiaDébito cardíaco e pressão pulmonar média
Respossta hemodinâmica inicial à drogaRespossta hemodinâmica inicial à droga
Atividade plasmática de reninaAtividade plasmática de renina
Insuficiência Cardíaca CongestivaInsuficiência Cardíaca Congestiva
Inibidores da enzima conversora de angiotensinaInibidores da enzima conversora de angiotensinaMenor probabilidade de resposta ao tratamentoMenor probabilidade de resposta ao tratamento
Balanço de sódio positivo atenua a resposta aos Balanço de sódio positivo atenua a resposta aos
inibidores da ECA inibidores da ECA
Pacientes com edema periférico e pressão atrial direita Pacientes com edema periférico e pressão atrial direita
média >12mmHg média >12mmHg
Insuficiência renal Insuficiência renal
Creatinina plasmática > 3,0mg/dLCreatinina plasmática > 3,0mg/dL
Insuficiência Cardíaca CongestivaInsuficiência Cardíaca Congestiva
Inibidores de enzima conversora de angiotensina (ECA) - Inibidores de enzima conversora de angiotensina (ECA) -
Efeitos adversosEfeitos adversosEfeitos colaterais dependentes do sódioEfeitos colaterais dependentes do sódio
HipotensãoHipotensãoInsuficiência renal funcionalInsuficiência renal funcionalRetensão de potássioRetensão de potássio
Efeitos comuns a todos inibidores da ECAEfeitos comuns a todos inibidores da ECATosseTosseEdema angioneuróticoEdema angioneurótico
Efeitos dos inibidores ECA contendo sulfidrilEfeitos dos inibidores ECA contendo sulfidrilPruridoPrurido
Insuficiência Cardíaca CongestivaInsuficiência Cardíaca Congestiva
Enzima conversora de angiotensina (ECA) - Enzima conversora de angiotensina (ECA) - Risco de complicações relativo à hiperatividade do Risco de complicações relativo à hiperatividade do
sistema renina-angiotensinasistema renina-angiotensina
Todos os fatores de risco são indicadores de pacientes com Todos os fatores de risco são indicadores de pacientes com ativação marcada do sistema renina-angiotensinaativação marcada do sistema renina-angiotensina
Depleção de sódioDepleção de sódio Tratamento com alta dose de diuréticoTratamento com alta dose de diurético HiponatremiaHiponatremia Sintomatologia avançadaSintomatologia avançada
Classe IClasse I 0% - 10%0% - 10%Classe IIClasse II 5% - 20%5% - 20%Classe IIIClasse III 15%-30%15%-30%Classe IVClasse IV 30% - 50%30% - 50%
Insuficiência Cardíaca CongestivaInsuficiência Cardíaca Congestiva
Inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA)Inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA)Tratamento de efeitos adversosTratamento de efeitos adversos
Efeitos colaterais relativos ao sódioEfeitos colaterais relativos ao sódio
Redução da dose do diuréticoRedução da dose do diurético
Redução da dose do inibidor da ECARedução da dose do inibidor da ECA
Efeitos comuns a todos os inibidores da ECAEfeitos comuns a todos os inibidores da ECA
Uso descontínuo do inibidor da ECA Uso descontínuo do inibidor da ECA
Efeitos característicos de alguns inibidores da ECAEfeitos característicos de alguns inibidores da ECA
Mudança para um agente não sulfídricoMudança para um agente não sulfídrico
Insuficiência Cardíaca CongestivaInsuficiência Cardíaca Congestiva
1,001,00
0,950,95
0,900,90
0,850,85
0,800,80
0,00,0
00 100100 200200 300300 400400
Pro
bab
ilid
ad
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e s
ob
revi
da
Pro
bab
ilid
ad
e d
e s
ob
revi
da
Follow-up, diasFollow-up, dias (48 semanas)(48 semanas)
46%46%
Losartan 50mg/dia (n=3520Losartan 50mg/dia (n=3520Captopril 150mg/dia (n=370)Captopril 150mg/dia (n=370)
p=0,035p=0,035
NYHA: I- IINYHA: I- IIFE < 40%FE < 40%
Pitt B et col., Lancet 1997Pitt B et col., Lancet 1997
Randomized trial of Losartan vs. Captopril in patients Randomized trial of Losartan vs. Captopril in patients over 65 with heart failureover 65 with heart failure
(Evaluatiaon of Losartan in the elderly study, ELITE)(Evaluatiaon of Losartan in the elderly study, ELITE)
Insuficiência Cardíaca CongestivaInsuficiência Cardíaca Congestiva
MDC - Metoprolol in Dilated Cardiomyopathy trialMDC - Metoprolol in Dilated Cardiomyopathy trial
Objetivos:Objetivos: Avaliar o efeito do Metoprolol vs. placebo sobre a mortalidade e Avaliar o efeito do Metoprolol vs. placebo sobre a mortalidade e necessidade de transplante cardíaco.necessidade de transplante cardíaco.Avaliar o efeito do Metoprolol sobre a função cardíaca, capacidade de Avaliar o efeito do Metoprolol sobre a função cardíaca, capacidade de exercício, qualidade de vida e readmissão hospitalar.exercício, qualidade de vida e readmissão hospitalar.
Follow-up:Follow-up: 12 - 18 meses 12 - 18 meses
Pacientes: Pacientes: 383 (189 placebo e 194 metoprolol)383 (189 placebo e 194 metoprolol)16-75 anos, FE<0,4016-75 anos, FE<0,40
Esquema terapêutico: Esquema terapêutico: 100-150 mg/dia (média 108 mg/dia)100-150 mg/dia (média 108 mg/dia) (Esquema convencional)(Esquema convencional)
Resultado:Resultado: Risco de a transplante reduziu 34% (p=0,058) no grupo Metoprlol Risco de a transplante reduziu 34% (p=0,058) no grupo Metoprlol Aumento da FE no 6º e 12° mêsAumento da FE no 6º e 12° mês Capacidade de exercício aumenta nos 2 grupos no 6º mês mas Capacidade de exercício aumenta nos 2 grupos no 6º mês mas apenas no Metoprolol no 12º mês apenas no Metoprolol no 12º mês Classe funcional NYHA - melhora no grupo MetoprololClasse funcional NYHA - melhora no grupo Metoprolol
Insuficiência Cardíaca CongestivaInsuficiência Cardíaca Congestiva
0
5
10
15
20
25
0
5
10
15
20
25
0
20
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80
100
120
0
20
40
60
80
100
120
Fre
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dic
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L/m
in/m
L/m
in/m
22
Hjalmarson A et col., Basic Science and Clinical Aspects. New York Marcel Dekker 1993Hjalmarson A et col., Basic Science and Clinical Aspects. New York Marcel Dekker 1993
Efeito dinâmico do Metoprolol na Insuficiência cardíacaEfeito dinâmico do Metoprolol na Insuficiência cardíaca
PD
FV
E, m
mH
gP
DF
VE
, mm
Hg
Linha de baseLinha de baseMetoprololMetoprololTratamento Tratamento prolongadoprolongado
¨̈¨̈
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**
**
NSNS
* p<0,01* p<0,01¨ p<0,001¨ p<0,001
Insuficiência Cardíaca CongestivaInsuficiência Cardíaca Congestiva
Metoprolol na ICC por miocardiopatia dilatadaMetoprolol na ICC por miocardiopatia dilatada
NomeNome SexoSexo NYHANYHA CardiomegaliaCardiomegalia FEFE PAPA FCFC
T.S.AT.S.A 6363 IIIIII 3+3+ 32%32% 120x80120x80 100100
P.L.G.P.L.G. 6666 IIIIII 3+3+ 35%35% 120x80120x80 9898
S.S.S.S. 5656 II/IIIII/III 2/3+2/3+ 30%30% 140x80140x80 9595
L.C.L.C. 6868 II/IIIII/III 2/3+2/3+ 33%33% 120x80120x80 105105
T.S.AT.S.A 6363 II/IIIII/III 3+3+ 41%41% 110x70110x70 8585
P.L.G.P.L.G. 6767 II/IIIII/III 3+3+ 43%43% 100x60100x60 8787
S.S.S.S. 5656 II/IIIII/III 2/3+2/3+ 41%41% 110x60110x60 8585
L.C.L.C. 6868 IIII 2+2+ 42%42% 120X80120X80 8686
Lopes AC 1997Lopes AC 1997Seguimento: 2 meses a 1 anoSeguimento: 2 meses a 1 ano
Insuficiência Cardíaca CongestivaInsuficiência Cardíaca Congestiva
0
10
20
30
40
0
10
20
30
40
MetoprololMetoprolol PlaceboPlacebo PlaceboPlaceboCarvedilolCarvedilol
FE
VE
, %F
EV
E, %
p<0,05p<0,05p<0,05p<0,05
Linha de baseLinha de base
TerapiaTerapia
Gilbert EM et col., Am J Cardiol 1993Gilbert EM et col., Am J Cardiol 1993
Receptores Receptores -adrenérgicos e função ventricular esquerda-adrenérgicos e função ventricular esquerda
Insuficiência Cardíaca CongestivaInsuficiência Cardíaca Congestiva
-25
0
25
50
75
100
125
-25
0
25
50
75
100
125
NYHANYHAclasseclasse
funcionalfuncional
ConsumoConsumomáximo máximo
de oxigêniode oxigênio
Fração deFração deejeção ventricularejeção ventricular
esquerdaesquerda
**
**
PlaceboPlaceboMetoprololMetoprolol* p<0,05* p<0,05
Efeitos hemodinâmicos e clínicos do Metoprolol na Efeitos hemodinâmicos e clínicos do Metoprolol na Insuficiência cardíacaInsuficiência cardíaca
Me
lho
ra, %
Me
lho
ra, %
Engelmeier RS et col., Circulation 1985Engelmeier RS et col., Circulation 1985
**
Insuficiência Cardíaca CongestivaInsuficiência Cardíaca Congestiva
Beta Bloqueadores na ICCBeta Bloqueadores na ICC
1. Regula atividade dos 1. Regula atividade dos receptores receptores Importante durante o exercícioImportante durante o exercício não explica a melhora da função ventricular esquerda em repouso, não explica a melhora da função ventricular esquerda em repouso,
pois não há aumento da FC.pois não há aumento da FC. a densidade dos a densidade dos receptores aumenta rapidamente com Metoprolol e receptores aumenta rapidamente com Metoprolol e
a função ventricular aumenta somente após 1 mêsa função ventricular aumenta somente após 1 mês
2. Melhora o metabolismo miocárdico2. Melhora o metabolismo miocárdico
3. Inibe ação do SRA3. Inibe ação do SRA
4. Inibe a liberação da endotelina e citoquinas4. Inibe a liberação da endotelina e citoquinas
5. Melhora o transporte de cálcio no miócito5. Melhora o transporte de cálcio no miócito
6. Altera a síntese protéica e a função mitocondrial e do retículo 6. Altera a síntese protéica e a função mitocondrial e do retículo sarcoplasmático sarcoplasmático
Insuficiência Cardíaca CongestivaInsuficiência Cardíaca Congestiva
00 2020 4040 6060 8080 100100
Tempo, dias Tempo, dias
Carvedilol Carvedilol
Placebo Placebo
Krum H et col., A H A 1995Krum H et col., A H A 1995
Análise de risco de eventos cardiovasculares nos grupos Análise de risco de eventos cardiovasculares nos grupos placebo e Carvedilol placebo e Carvedilol
Insuficiência Cardíaca CongestivaInsuficiência Cardíaca Congestiva
Miocardiopatia dilatada idiopáticaMiocardiopatia dilatada idiopática
Frequência cardíaca elevada pré-tratamentoFrequência cardíaca elevada pré-tratamento
Norepinefrina plasmática elevada pré-tratamentoNorepinefrina plasmática elevada pré-tratamento
Fração de ejeção ventricular esquerda acentuadamente Fração de ejeção ventricular esquerda acentuadamente
diminuída diminuída
Bloqueadores Bloqueadores -adrenérgicos - -adrenérgicos - Condições para resposta à terapêuticaCondições para resposta à terapêutica
Insuficiência Cardíaca CongestivaInsuficiência Cardíaca Congestiva
11
0,90,9
0,80,8
0,70,7
0,60,6
0,50,5
0,40,4
11
0,950,95
0,90,9
0,850,85
0,80,8
075075
0,70,7
0,650,65
00 9090 180180 270270 360360 450450 540540 630630 720720
00 180180 360360 540540 00 180180 360360 540540 720720Doval HC et col., Lancet 1994Doval HC et col., Lancet 1994
Eficácia da Eficácia da Amiodarona em Amiodarona em pacientes com pacientes com miocardiopatiamiocardiopatia
Amiodarona n=256Amiodarona n=256Controle =260Controle =260
DiasDias
Mortalidade totalMortalidade total
Mortalidade Mortalidade por ICCpor ICC
Morte Morte súbitasúbita%
-so
bre
vid
a%
-so
bre
vid
aGESICA - Improved GESICA - Improved
Survival with Survival with Amiodarone in Heart Amiodarone in Heart
Failure trialFailure trialn=516n=516Dose: 300mg/diaDose: 300mg/diaComplic.: 6,1%Complic.: 6,1%
(curvas Kaplan-Meier)(curvas Kaplan-Meier)p=0,016%p=0,016%
p=0,016p=0,016log: rank testlog: rank test
p=0,016p=0,016log: rank testlog: rank test
FC > 90 bpm mortalidade 38,4%FC > 90 bpm mortalidade 38,4%FC < 90 bmp mortalidade 62,4%FC < 90 bmp mortalidade 62,4%
28%28%
2 anos2 anos
Insuficiência Cardíaca CongestivaInsuficiência Cardíaca Congestiva
1,001,00
0,950,95
0,900,90
0,850,85
0,800,80
0,750,75
Amiodarona n=743Amiodarona n=743Placebo n=643Placebo n=643
FE =0,31-0,40FE =0,31-0,40
00 66 1212 1818 2424 00 66 1212 1818 2424
MesesMeses MesesMeses
FE FE 0,30 0,30p=0,05 log-rank testp=0,05 log-rank test
Pro
bab
ilid
ade
de
sob
revi
da
Pro
bab
ilid
ade
de
sob
revi
da
Julian DG et col., para European Myocardial Infarct Amiodarone Trial Investigators, Julian DG et col., para European Myocardial Infarct Amiodarone Trial Investigators, Lancet 1997Lancet 1997
EMIAT - European Myocardial Infarct Amiodarone Trial EMIAT - European Myocardial Infarct Amiodarone Trial investigatorsinvestigators
Estimativa de mortes por arritmia e reanimação cardíaca por grupo e FEEstimativa de mortes por arritmia e reanimação cardíaca por grupo e FE
Kaplan-MeierKaplan-Meier
Insuficiência Cardíaca CongestivaInsuficiência Cardíaca Congestiva
Ta
xa d
o e
ven
to 1
00
pe
sso
as /d
iaT
axa
do
eve
nto
10
0 p
ess
oas
/dia
6060
4040
2020
00<2,0 2-2,9 3-3,9 4-4,9 <2,0 2-2,9 3-3,9 4-4,9 5,05,0
IsquêmicoIsquêmico
SangramentoSangramento
N Engl J Med 1995N Engl J Med 1995
Variação do INRVariação do INR
Otimização do INR na fibrilação arterialOtimização do INR na fibrilação arterialOtimização do INR na fibrilação arterialOtimização do INR na fibrilação arterial
Insuficiência Cardíaca CongestivaInsuficiência Cardíaca Congestiva
R.B. feminino, 72 anos - Eletrocardiograma - ICC por Fibrilação Atrial R.B. feminino, 72 anos - Eletrocardiograma - ICC por Fibrilação Atrial
Lopes AC, 1997Lopes AC, 1997
Insuficiência Cardíaca CongestivaInsuficiência Cardíaca Congestiva Lopes AC, 1997Lopes AC, 1997
R.B. feminino, 72 anos
Insuficiência Cardíaca CongestivaInsuficiência Cardíaca Congestiva
Disciplina Cirurgia Cardiovascular, UNIFESP/EPMDisciplina Cirurgia Cardiovascular, UNIFESP/EPM
J.S. J.S. masculino, masculino, 55 anos55 anosMiocardiopatMiocardiopatia Isquêmica ia Isquêmica + ICC+ ICC
AP AS ARS
VP VS VRS
Registro Holter - Registro Holter - Cardioversor - Desfibrilador Cardioversor - Desfibrilador
ImplantávelImplantável
Insuficiência CardíacaInsuficiência CardíacaCongestivaCongestiva
B.P.S. masculino, 43 anosB.P.S. masculino, 43 anosMiocardiopatia dilatada +Miocardiopatia dilatada +ICCICC
Disciplina Cirurgia Cardiovascular, Disciplina Cirurgia Cardiovascular, UNIFESP/EPMUNIFESP/EPM
Marcapasso com Marcapasso com dupla câmaradupla câmara
Insuficiência Cardíaca CongestivaInsuficiência Cardíaca Congestiva
IVIVIVIV
Hidralazina e Nitratos
Hidralazina e NitratosNitratosNitratos
-Bloqueadores-Bloqueadores
DigoxinaDigoxina
Inibidores da ECA - Bloq. dos recep. AT1 Inibidores da ECA - Bloq. dos recep. AT1
DiuréticosDiuréticos combinados
NYHA INYHA IAssintomático Assintomático
FE<35-40%FE<35-40%
I II ISintomasSintomas
Leves Leves
I I II I ISintomasSintomas
Médios a graves Médios a graves
I VI VSintomasSintomas
Refratários Refratários
Tratamento farmacológico da ICCTratamento farmacológico da ICC
Espironolactona
Insuficiência Cardíaca CongestivaInsuficiência Cardíaca Congestiva
Medidas gerais no tratamento da ICCMedidas gerais no tratamento da ICC
Tratamento das doenças associadasTratamento das doenças associadas
Controle do peso dos pacientes obesosControle do peso dos pacientes obesos
Suspensão do tabagismoSuspensão do tabagismo
Tratamento da hipertensão arterial associada, Tratamento da hipertensão arterial associada, isquemia miocárdica e arritimia cardíacaisquemia miocárdica e arritimia cardíaca
Correção da anemia e de doenças metabólicasCorreção da anemia e de doenças metabólicas
Restrição moderada do salRestrição moderada do sal
Estímulo ao exerício leve a moderadoEstímulo ao exerício leve a moderado
Considerar o uso de agentes anticoagulantes/ Considerar o uso de agentes anticoagulantes/ antiagregadores plaquetáriosantiagregadores plaquetários