• Patologia chirurgicala a apendicelui • Apendicita acuta: definitie, etiopatogenie, fiziopatologie, anatomie patologica

• Diagnosticul pozitiv de apendicita acuta (in forma tipica)

• Apendicita acuta: forme clinice topografice

• Apendicita acuta: forme clinice in functie de varsta, de gravitate in sarcina

• Evolutia si complicatiile apendicitei acute, plastronul apendicular

• Diagnosticul diferential al apendicitei acute

• Tratamentul apendicitei acute

• Afectiune chirurgicala caracterizata prin inflamatia acuta a apendicelui ileo-cecal

• Cea mai frecventa urgenta chirurgicala abdominala la copil si adultul tanar

• Etiopatogenie

• Asocierea dintre staza si infectie

• Debutul tipic de colica abdominala sugereaza ca obstructia este un factor important

• Obstructie acumularea secretiilor distensie ocluzia vaselor sanguine, staza limfatica necroza

• Hiperplazia limfoida, formarea de stercoliti favorizeaza obstructia

• Aderentele si neoplasmele, parazitii intestinali – cauze mai putin frecvente

• Infectia si obstructia progresiva – scaderea irigatiei sanguine

• Apar zone de necroza – creste morbiditatea

• Bacteriile migreaza in cavitatea peritoneala prin perforatie – evolutia infectiei depinde de marele epiplon pentru a o limita

• Daca este adecvata – un bloc inflamator apendicular sau abces apendicular

• Daca nu este adecvata – peritonita generalizata

• Anatomie patologica

• Acuta congestiva

• Apendice usor tumefiat

• Desen vascular accentuat pe suprafata seroasei

• Mezoapendice infiltrat

• Acuta flegmonoasa (empiemul apendicular)

• Apendice tumefiat

• Erectil

• In tensiune

• Friabil

• Acoperit de false membrane de fibrina

• Cavitatea peritoneala contine un lichid de reactie inflamatorie, tulbure, sero-purulent, fara germeni de cultura

• Cavitatea apendicelui contine puroi

• Mucoasa prezinta zone de ulceratie

• Microabcese si pete in submucoasa

• Acuta hemoragica si necrozanta

• Gangrenata parcelara cu perforatie pe oricare segment apendicular

• Gangrena totala putrida – apendicele este tumefiat, negricios-verzui

• Abces periapendicular

• Puroi urat mirositor

• Peritonita generalizata

• Daca evolutia a fost lenta – ultimele anse ileale, marele epiplon se pot acola prin false membrane si pot bloca focarul septic – se formeaza un abces periapendicular si apoi a unei peritonite generalizate

• Tablou clinic

• Dureri abdominala – de intensitate variabila

• Colica periombilicala sau epigastrica Fosa iliaca dreapta

• Retrocecal in flanc sau lomba dreapta

• Ianpetenta – semn patognomonic

• Greturi si varsaturi – succed durerile

• Tulburarile tranzitului intestinal – balonare, constipatie sau diaree

• Fetor

• Febra

• Semnul Rowsing – palparea cadrului colic anterograd – durere in fosa iliaca dreapta

• Semnul psoasului – retrocecal la extensia coapsei drepte

• Inspectia

• Atitudine imobila, de evitare a miscarilor

• Crispare dureroasa la schimbarea pozitiei

• Peretele abdominal se blocheaza in inspir profund

• Efortul de tuse exacerbeaza durerile

• Palparea – localizat in fosa iliaca dreapta

• Durere

• Hiperestezie cutanata

• Apararea musculara

• Percutia – sonora si dureroasa

• Tuseul rectal – tipatul Douglas-ului in caz de peritonita

• Tuseul vaginal – excluderea uneicauze ginecologice

• Apendicita acuta perforata cu peritonita generalizata

• Durerea este difuza

• Aparare sau contractura musculara generalizata

• Abolirea reflexelor cutanate abdominale

• Examen paraclinic

• Leucocitoza

• 10.000-15.000 / mm3

• > 20.000 / mm3 abces periapendicular sau peritonita

• Examinarea sedimentului urinar – piurie sau hematurie discreta

• Radiografia abdominala simpla

• Poate pune in evidenta un apendicolit

• Poate evidentia deplasarea cecului si edem tisular

• Rar pneumoperitoneu

• Ecografia abdominala

• Ingrosarea peretelui apendicelui

• Distensia lumenului

• Lipsa compresivitatii

• Formarea abcesului

• Lichid liber intraperitoneal

• CT

• Ingrosarea peretelui apendicelui

• Distensia lumenului

• Inflamatia tesuturilor

• Flegmon sau abces pericecal

• Colectie aerica in cadranul inferior drept

• Clisma baritata

• Lumenul apendicular – daca il umple nu este apendicita

• Peretele colonului

• Diagnosticul diferential

• Afectiuni digestive

• Gastroenterita – greturile, varsaturile si diareea preced durerea, fotofobie, cefalee, mialgii

• Limfadenita mezenterica – durere centroabdominala fara aparare sau contractura musculara

• Inflamatia diverticului Meckel – acelasi tablou clinic; apare la copii

• Ulcer peptic perforat – nivele hidroaerice

• Ocluzie intestinala – durerea este rar localizata in fosa iliaca dreapta

• Peritonita difuza

• Colecistita acuta

• Pancreatita acuta – varsaturi abundente, durere “in bara”

• Boala Crohn

• Neoplasm intestinal

• Afectiuni ginecologice

• Inflamatia pelvisului

• Sarcina ectopica

• Chisturi ovariene

• Torsiunea de ovar

• Ruptura de folicul ovarian

• Afectiuni urologice

• Pielonefrita – febra inalta

• Colici ureterale

• Diagnosticul de forma clinica

• Apendicita acuta la copi

• Radiologic

• Formarea unui abces

• Peritonita

• Frecventa la copiii cu boala Hirschprung

• Iritabilitate si anorexie

• Durere imprecis localizata

• Apendicita in sarcina

• Trimestrul III – apendicele este deplasat de uterul gravid

• Peritonita – risc vital pentru copil

• Apendicita la varstnici

• Evolutie rapida

• Gangrena si perforatia foarte frecventa

• Tablou clinic diminuat

• Apendicita in cursul spitalizarii

• Lipsa constientei duce la intarzierea tratamentului

• Forme clinice

• Apendicita acuta mezoceliaca

• Situat sub ansele intestinale la radacina mezenterului

• Apendicita acuta in sacul herniar

• Apendicita acuta in stanga – situs inversus

• Plastronul apendicular

• Aglutinarea cecului cu marele epiplon, ansele intestinale si peritoneul parietal

• Masa dureroasa imprecis delimitata

• Fixat profund

• Criza apendiculara de intensitate mijlocie; se amelioreaza dupa 4-5 zile se exacerbeaza

• Evolutie. Complicatii

• Peritonita localizata – plastron apendicular sau abces periapendicular

• Peritonita generalizata

• Pileflebita – tromboflebita supurata a V. Porte

• Abcese hepatice

• Septicemie

• Ocluzie intestinala acuta mecano-inflamatorie

•

• Tratamentul preoperator

• Antibioterapie – se continua si postoperator

• Reechilibrare hidroelectrolitica – in caz de peritonita

• Analgezice – numai dupa stabilirea diagnosticului

• Anestezia

• Locala, peridurala, rahidiana sau generala

• Tehnica apendicectomiei

• Cale de acces

• Incizia McBurney – persoanele slabe si tinere

• Incizia Jalaguier (pararectala dreapta) – persoanele obeze, barbatii cu musculatura puternica

• Explorarea si detalii tehnice

• Strabaterea peretelui abdominal – planurile musculare se sectioneaza in directia fibrelor

• Izolarea plagii cu campuri sau comprese sterile

• Daca se gaseste lichid in cavitatea abdominala, se recolteaza pentru examenul bacteriologic si apoi, se aspira si se toaleteaza cu ser fiziologic si betadina

• Cecul se exteriorizeaza impreuna cu apendicele

• Mezoapendicele, cu A. Apendiculara se ligatureaza la baza si se sectioneaza

• Se realizeaza o bursa in jurul apendicelui care trebuie “sa sara” vasele aflata in hilul cecoapendicular

• Se dezinfecteaza bontul apendicular si se infunda in bursa creata

• Inchiderea peretelui – sutura per primam sau inchiderea numai a peritoneului in cazul apendicitelor acute gangrenoase sau perforate

• Apendicita cronica

• Afectiune chirurgicala caracterizata prin inflamatia cronica a apendicelui ileo-cecal sau prin cronicizarea unei apendicite acute

• Anatomie patologica

• Macroscopic

• Forma scleroatrofica

• Forma sclerohipertrofica

• Mococel apendicular – obliterarea lumenului apendicular de catre cicatrici gipertrofice sau tumora apendiculara

• Mase mucogelatinoase, galbui, neinfectate

• Microscopic

• Leziuni sclerotrofice la nivelul mucoasei, submucoasei si seroasei

• Leziuni la nivelul plexurilor mienterice si submucoase cu hipertrofii importante

• Procesele inflamatorii repetate

• Formarea de aderente intre aderente si organele vecine

• Cec

• Ileon

• Anexe

• Peritoneu parietal

• Vezicula biliara

• Duoden

•

• Tablou clinic

• Durere

• Sindrom dispeptic cu inapetenta, greata, constipatie, astenie, cefalee, subfebra

• Examen paraclinic

• Clisma baritata neregularitatea mucoasei

• Ecografia abdominala – modificari ale peretelui apendicular

• Leucocitoza

• CT

• Forme clinice

• Digestiva – poate mima afectiuni gastroduodenale, colecistice

• Cu simptomatologie care simuleaza litiaza urinara

• Claudicanta – dureri la mers

• Nervoasa – mimeaza nevroza astenica

• Tratamentul chirurgical – apendicectomie