APENDICITA ACUTA

DEFINIŢIE Afecţiune chirurgicală caracterizată prin inflamaţia apendicelui cecalEPIDEMIOLOGIE Cea mai frecventa urgenta abdominala Vârsta - poate afecta orice vârstă - incidenţă maximă - decadele 2-3

Sexul - distribuţie relativ egală B/F Rasa - nu are predispoziţie rasială

ETIOPATOGENIA cauza determinanta - infectia microbiana

Agenti etiologici - bacterieni - Escherichia Coli - Streptococ - Stafilococ - Clostridium perfrigens - Bacteroides fragilis

- virali - Citomegalovirus – la copii cu SIDA

- parazitari - amoebii – tarile tropicale - oxiuriETIOPATOGENIA 2 teorii etiopatogenice

Teoria enterogena - germenii patrund din lumenul apendicular in perete- obstructia lumenului apendicular - coprolit - corpi straini - vierme intestinal(ascarid) - hipertrofie limfoida - cicatrici fibroase parietale

Teoria hematogena- patrunderea infectiei in peretele apendicular pe cale sangvina- manifestare locala a unei infectii sistemice- obstructia lumenului apendicular - absentaFIZIOPATOLOGIAObstrucţia - stază cu distensie apendiculară - stimularea terminaţiilor nervoase libere ♦ senzaţie de durere vagă difuză ♦ crampe în mezogastru şi epigastrul inferior

1

- multiplicarea rapidă bacteriană intralumenală

Distensia - perturbări în circulaţia venoasă şi limfatică ♦ declanşare pe cale reflexă de greaţă, vomă ♦ intensificarea durerii (colicativă) care se localizează în fosa iliacă dreaptă - tulburări ale circulaţiei arteriale cu leziuni de gangrenă parietală şi perforaţie ANATOMIE PATOLOGICA Inflamatia peretelui apendicular

Forme endogene - infectie localizata la nivelul apendicelui - catarala (congestiva) - flegmonoasa - gangrenoasa

Forme exogene - propagarea infectiei in afara apendicelui - perforatia apendiculara - peritonita localizata - peritonita generalizataANATOMIE PATOLOGICA Apendicita acută catarală (congestivă)

Macroscopic - apendice - turgescent - congestionat - desen vascular evident - culoare roşie-violacee - mucoasă - îngroşată - hiperemiată - zone de ulceraţie superficială

Microscopic - infiltrat leucocitar - hipertrofie foliculi limfatici cu invazie de polimorfonucleare ANATOMIE PATOLOGICA Apendicita acută flegmonoasă (supurată, purulentă)Macroscopic - apendice - mult mărit de volum - în tensiune - friabil - calibru adesea inegal - seroasă - luciul dispărut

2

- false membrane - mucoasa - ulceratii si necroze - zona periapendiculară - lichid de reacţie peritoneală - tulbure - opalescent - mezou apendicular infiltrat, friabil - conţinut luminal - purulent (empiem apendicular)

Microscopic - distrucţia foliculilor limfatici cu transformarea lor în mici abcese - infiltrate masive cu polimorfonucleare - tromboze vasculareANATOMIE PATOLOGICA Apendicita acută gangrenoasă Macroscopic - apendice - tumefiat - abcese - necroza - zone devitalizate cu aspect flasc si culoare brună („frunză veştedă”) - seroasa - false membrane - mucoasa - ulceratii intinse - mezou intens edemaţiat şi hiperemiat - zona periapendiculară - lichid - intens fetid - hipersepticMicroscopic - abcese parietale intinse - tromboza vaselor apendiculare - germeni anaerobi in peritoneu

ANATOMIE PATOLOGICA Peritonită generalizată - perforaţie apendiculara în marea cavitate peritoneală - puroi fetid şi gaze care se evacuează sub presiune în momentul deschiderii cavităţii peritoneale

Peritonită localizată - dacă - evoluţia procesului necrozant este mai lentă - germeni cu virulenţă moderată - reactivitate bună a organismului - intestinul subţire din vecinătatea cecului şi marele epiploon vin să blocheze procesul inflamator, formand plastronul apendicular - transformarea purulentă a zonei centrale a plastronului - abces apendicularDIAGNOSTIC Diagnostic pozitiv - Tablou clinic

3

- Explorari paracliniceTABLOU CLINIC Simptome si semne locale – triada dureroasa Dieulafoy

1. Durerea- simptom major al apendicitei acute- localizare caracteristica - fosa iliaca dreapta - punct dureros Mc Burney- initial colicativa, difuza, apoi continua, cu intensificare progresiva si localizare in fosa iliaca dreapta- obliga bolnavul la evitarea oricăror mişcări si adoptarea unei pozitii antalgice (coapsa dreapta in flexie pe bazin si usoara abductie) - accentuata de efort fizic, tuse Debut - brusc sau insidios - localizare - epigastru - frecvent - periombilical - fosa iliaca dreapta2. Apararea musculara - localizata la nivelul fosei iliace drepte - merge pana la contractura musculara - poate lipsi la debut 3. Hiperestezia cutanata - sensibilitate excesiva a tegumentului in fosa iliaca dreaptaTABLOU CLINIC Simptome si semne generale

1.Inapetenta - simptom - precoce - constant - nespecific

2.Greata si varsaturi - succed durerii - initial reflexe, alimentare, apoi bilioase, iar tardiv fecaloide (in peritonite)

3.Tulburari de tranzit - constipatia - frecventa - diareea - mai rar - formele complicate si la copii

4.Febra - sub 38° - peste 38° insotita de frisoane - in complicatii (perforatie apendiculara)

5. Puls - normal sau uşor accelerat - in concordanta cu infectia peritoneala si temperatura EXAMEN OBIECTIV Inspectia - facies suferind - pozitie antalgica decubit dorsal cu flectarea

4

coapsei drepte pe bazin - tendinţa de a nu-şi modifica poziţia - tendinţă la imobilizare a peretelui abdominal

Palparea - determina exacerbarea durerii in fosa iliaca dreapta (caracteristic) - deceleaza apararea musculara - palparea se face cu palma intreaga - incepe in fosa iliaca stanga, continua cu flancul stang, epigastru, flanc drept si se incheie in fosa iliaca dreaptaEXAMEN OBIECTIV Palparea

Triunghiul Iacobovici - zona dureroasa Limite - medial - marginea dreapta a muschiului drept abdominal - inferior - orizontala ce uneste spinele iliace antero-superioare - lateral - linia ce uneste spina iliaca anterosuperioara dreapta cu ombiliculPuncte dureroase♦ Punctul Mc Burney - pe linia ombilic - spina iliaca antero-superioara dreapta la 1,5-2 inch de spina (aproximativ 4-5 cm de spina)

♦ Punctul Morris - pe linia ombilic - spina iliaca antero-superioara dreapta la 3-4 cm de ombilic

♦ Punctul Sonnenburg - la intersectia liniei ce uneste spinele iliace antero- superioare cu marginea dreapta a muschiului drept abdominal

♦ Punctul Lanz - la unirea 1/3 externa dreapta cu 1/3 medie a liniei bispinoaseEXAMEN OBIECTIV Palparea

Manevra Rowsing - palparea retrograda a cadrului colic accentueaza durerile din fosa iliaca dreapta

Manevra Blumberg - depresiunea brusca a peretelui abdominal dupa palpare profunda determina intensificarea durerii

Manevra Jaworski-Lapinski (semnul psoasului) - la bolnavul in decubit dorsal, ridicarea membrului pelvin drept catre zenit in timp ce examinatorul palpeaza fosa iliaca

5

dreapta determina intensificarea durerii la acest nivel EXAMEN OBIECTIV Percutia Manevra Mandelpott (semnul clopotelului) - percutia superficiala a abdomenului constata ca durerile au o intensitate maxima in fosa iliaca dreapta

Auscultatia - rarirea sau absenta zgomotelor intestinale - ileus paralitic

Tuseul rectal - examinarea fundului de sac Douglas (durere, colectii lichidiene)

Tuseul vaginal - examinarea fundurilor de sac vaginale - diagnostic diferential cu anexiteleEXPLORARI PARACLINICE Laborator - Leucocitoză - moderată (10.000-18.000/mm3), cu predominanţa moderată a polimorfonuclearelor - creşterea leucocitelor la peste 20.000/mm3 este de regulă semn al abcesului sau perforaţiei organului - in 20-30% din cazuri boala evoluează cu valori leucocitare normale sau foarte puţin crescute - VSH crescut - Examen sumar de urină - de regula normal - piurie sau hematurie discreta - în situaţiile în care apendicele se află în vecinătatea ureterului sau a vezicii urinare Examen radiologic - Radiografia abdominală simplă - pneumoperitoneu consecutiv perforaţiei organului - poate observa coprolitul responsabil de obstrucţia lumenală - nivele hidroaerice la nivelul cecului şi ultimelor anse ileale - in prezentări tardive ale bolnavului cu apendicită - Radiografia toraco-pulmonară - exclude suferinţe de câmp pulmonar drept inferiorEXPLORARI PARACLINICE Ecografia abdominala - poate vizualiza în 86% din cazuri apendicele inflamat - dificil de vizualizat datorită posibilei pneumatizări intestinale - diagnostic diferential Tomografia computerizata - pune diagnosticul in 98% din cazuri

6

Testul leucocitelor marcate cu 99mTc - util la copii - permite vizualizarea apendicelui inflamat Laparoscopia - diagnostic diferenţial cu afecţiuni ginecologice - în cazul descoperirii unui apendice inflamat – apendicectomia laparoscopică

FORME CLINICE dupa topografie1.Apendicita retrocecala - 30% din cazuri - debut mai insidios - sediul durerii - lombar drept - lomboabdominal - la palpare fosa iliaca dreapta putin sensibila - poate asocia disurie, polakiurie, hematurie - diagnostic dificil2.Apendicita pelvina - 10% din cazuri, mai frecvent femei tinere - sediul durerii - distal spre hipogastru - asociaza semne urinare si genitale - diagnostic diferential dificil cu afectiunile genitale3.Apendicita mezoceliaca - sediul durerii - periombilical - evolutie insidioasa spre - plastron - ocluzie febrila 4.Apendicita subhepatica - sediul durerii - hipocondrul drept - tablou clinic asemanator colecistitei5.Apendicita in stanga - situs inversus6.Apendicita herniara - inflamatia apendicelui situat in sacul herniar - confuzie cu strangularea herniara FORME CLINICE dupa varsta

1.Apendicita acuta la sugari - rara si foarte grava - clinic - sugar agitat - refuza biberonul - tipa datorita durerii - dificil de diagnosticat - poate duce la exitus2.Apendicita acuta la copii - frecventa dupa varsta de 2 ani - survine frecvent dupa o afectiune infecto-contagioasa - clinic - durere abdominala difuza - varsaturi - febra - astenie fizica - diaree

7

- convulsii - stare generala alterata - paraclinic – leucocite↑, VSH↑, Proteina C reactiva↑ FORME CLINICE3.Apendicita acuta la batrani

- tablou clinic - estompat (reactivitate scazuta) - dureri abdominale atenuate - subfebrilitate - tulburari dispeptice- 2 forme clinice particulareForma ocluziva - peritonita prin perforatie apendiculara si ocluzie mecano-inflamatorieForma tumorala - dezvoltarea lenta a unui bloc tumoral apendicular - tablou clinic mult atenuat - diagnostic diferential cu neoplasmul ceco-ascendentului

FORME CLINICE dupa evolutie

1.Plastronul apendicular - forma de peritonita plastica localizata - reactie a organismului de limitare a procesului inflamator - apare la 24-72 ore de la debutul crizei apendiculare - clinic - formatiune tumorala dureroasa in fosa iliaca dreapta, nedepresibila - febra - paraclinic - hiperleucocitoza - evolutie spre - rezolutie - sub tratament medical - constituirea abcesului apendicular FORME CLINICE2.Abcesul apendicular - ramolirea portiunii centrale a plastronului apendicular - mai frecvent in localizarile retrocecale si mezoceliace - clinic - intensificarea durerilor - febra - varsaturi - alterarea starii generale - paraclinic – hiperleucocitoza (20.000 leucocite/mmc) - evolutie - fistulizare - piele - organ cavitar - peritoneuFORME CLINICE3.Peritonita generalizata

8

- apare - in primele 24-48 ore - mai tarziu prin evolutia plastronului apendicular- clinic - sindrom de iritatie peritoneala cu debut in fosa iliaca dreapta Peritonita generalizata “in 2 timpi” I. Criza apendiculara Remisiune spontana/medicamentoasa – ore/zileII. Peritonita acuta generalizata Peritonita generalizata “in 3 timpi”I. Criza apendicularaII. Plastron apendicular cu evolutie spre abcedareIII. Peritonita acuta generalizata prin fistulizarea abcesului in peritoneuFORME CLINICE Apendicita acuta si sarcina - probleme de diagnostic si atitudine terapeutica - clinic - localizarea durerii in fosa iliaca dreapta (dupa luna a 4-a durerea apendiculara este situata mai sus) - febra - paraclinic - leucocitoza - apendicectomia - singura solutie terapeutica - risc de avort

DIAGNOSTIC DIFERENŢIALAfectiuni medicale - Afectiuni respiratorii (pneumonii, pleurezii) - Limfadenita mezenterică acută - Gastroenterita acută - Enterita regională (boala Crohn ileocecală)

Afectiuni urologice - Infecţii ale tractului urinar - pielonefrită dreaptă - Colica reno-ureterală dreaptă

Afectiuni ginecologice utero-anexiale - Anexită acută dreaptă - Folicul De Graaf rupt la ovulaţie - Chist ovarian drept torsionat - Piosalpinx - Sarcină extrauterină ruptă

Afectiuni chirurgicale - Diverticulita Meckel - Colecistita acută - Ulcerul perforat - Invaginatia ileocecală - Neoplasmul ceco-ascendentului - Peritonita primitivă (pneumococ, gonococ, chlamidii)TRATAMENT Tratamentul apendicitei acute este exclusiv chirurgical

9

Tratament chirurgical - profilactic - persoane izolate timp indelungat (marinari, astronauti, exploratori) - sportivi de performanta - curativ - operatie imediat ce este precizat diagnosticul Exceptie - plastronul apendicular - atitudine expectativa sub tratament medical - peritonita apendiculara - amana interventia cateva ore in vederea reechilibrarii hidro- electrolitice si volemice Tratament chirurgical - clasic - laparoscopic Terapia medicala cu antibiotice, antispastice, punga cu gheata nu vindeca apendicita (induce o scurta perioada de ameliorare dupa care apar direct complicatiile - perforatie apendiculara, peritonita)TRATAMENT Pregatire preoperatorie - de scurta durata - bolnavul nu se mai alimenteaza, nu mai bea lichide - perfuzie (ser fiziologic, ringer, glucoza) - antibiotic cu spectru larg - antialgice

Anestezia - generala cu intubatie oro-traheala - rahidiana - peridurala - localaTRATAMENT Incizia - oblica: Mc Burney, Roux, Sonnenburg - verticala: Jalaguier, Kammerer - transversala: Delageniere, Chaput, Fowler Incizia Mc Burney - cea mai frecventa - la 3 cm de spina iliaca antero-superioara dreapta, perpendiculara pe linia spino-ombilicala - lungime 12 cm (4cm deasupra liniei spino-ombilicale si 8 cm dedesubt) TRATAMENT Incizia tesutului celular subcutanat cu evidentierea aponevrozei muschiului oblic extern

Incizia aponevrozei muschiului oblic externTRATAMENT

10

Disocierea fibrelor muschilor oblic intern si transvers abdominal Evidentierea si izolarea peritoneuluiTRATAMENT Se sectioneaza peritoneul si se patrunde in cavitatea peritoneala - explorarea cavitatii - lichid peritoneal seros/purulent - examen bacteriologic si antibiograma

Cautarea si izolarea apendicelui - identificarea cecului - la unirea celor 3 tenii se gaseste baza apendicelui - exteriorizarea apendiceluiTRATAMENT Exereza apendiculara - anterograda - retrograda♦ ligatura mezoului apendicular♦ ligatura bazei apendicelui si sectionare intre ligaturi♦ infundarea bontului apendicular in bursa cecala♦ zona infundarii se poate acoperi cu mezoapendicele - mezoplastieTRATAMENT Peritonitele apendiculare necesita toaleta peritoneului si drenajul cavitatii atat in focar cat si in spatiul Douglas

Refacerea peretelui abdominal in straturi anatomice

PansamentTRATAMENT Tehnica Laparoscopica

Indicatii - sindrom dureros de cadran inferior drept - femei - obezitate - considerente estetice

Insuflatia peritoneului cu ajutorul acului Veress Montarea trocarelor – 3 trocare (5 mm, 10 mm) Pozitionare bolnavului in Trendelenburg Explorarea cavitatii peritoneale Sectionarea prin electrocauterizare a mezoului apendicular Ligatura ,sectionarea apendicelui si extragerea acestuia prin trocarul de 10 mm Sutura miniinciziilor tegumentareTRATAMENT Conversia operatiei laparoscopice la tehnica deschisa este impusa de- imposibilitatea identificarii apendicelui- perforatie apendiculara cu peritonita generalizata- tumori apendiculare- accidente hemoragice

11

TRATAMENT Plastronul apendicular - in lipsa semnelor de iritatie peritoneala se indica tratament medical♦ repaus la pat♦ regim hidric♦ antibiotice cu spectru larg ♦ analgetice♦ punga cu gheata la nivelul fosei iliace drepte Evolutie spre remisiune - semne - reducerea progresiva a diametrului pana la disparitia tumorii - ameliorarea starii generale - reluarea tranzitului intestinal - remisiunea febrei - scaderea leucocitelor- interventie chirurgicala la 2-3 luni dupa stingerea inflamatieiTRATAMENT Plastronul apendicular

Evolutie nefavorabila – semne - alterarea progresiva a starii generale - febra de tip supurativ - cresterea leucocitelor peste 20.000/mmc - persistenta sau cresterea diametrului plastronului - transformarea in abces apendicular

- interventie chirurgicala de urgenta – drenajul abcesului

COMPLICATII Incidente intraoperatorii♦ leziuni ale cecului♦ leziuni ale anselor inleale♦ hemoragii Complicatii ♦ infectii - supuratia plagii parietale - abces de perete♦ hemoragii -deraparea ligaturii apendiculare - sangerare din zone decolate♦ ocluzie intestinala - precoce - functionala - tardiva - mecanica (bride, aderente)♦ peritonita acuta localizata (abces postapendicectomie) generalizata♦ fistule digestive cecale sau ileale♦ eventratie♦ complicatii medicale: tromboflebita, penumonie, embolie pulmonaraAPENDICITA CRONICA

12

DEFINIŢIE Ansamblu de leziuni micro- si macroscopice rezultate în urma unui proces inflamator apendicular acut de intensitate moderată, care în absenţa intervenţiei chirurgicale a evoluat spre rezoluţieANATOMIE PATOLOGICA Macroscopic - 2 forme♦ Sclero-atrofica - apendice atrofiat, dur, subtire - lumen redus sau disparut♦ Sclero-hipertrofica - apendice ingrosat - hipertrofia foliculilor limfoizi- leziuni retractile ale epiplonului si mezenterului- aderente cu organele vecine- valuri membranoase (Jackson) si bride invelesc cecul, ileonul terminal, apendicele – realizeaza cudari, fixari ale apendiceluiTABLOU CLINIC1. Sindrom dureros de fosa iliaca dreapta - presiune /intepatura - intermitent/continuu2. Tulburari dispeptice - inapetenta - greata3. Astenie fizica

Examen fizic- sensibiliatate dureroasa la palpare in fosa iliaca dreapta- absenţa apărării şi contracturii musculare

EXPLORARI PARACLINICE Laborator - leucocitoză cu mononucleoză

Examen radiologic- procedeul Czepa (examen radiologic baritat) - permite vizualizarea apendicelui - durere la palparea regiunii apendiculare sub ecran

Tomografia computerizata - pune diagnosticul

Laparoscopia - diagnostic diferenţialTRATAMENT Tratamentul apendicitei cronice este exclusiv chirurgical Tratament chirurgical - clasic - laparoscopic

Apendicectomia “la rece”- susţinută la copil - riscul chirurgical mai mic

13

- ameliorarea unor suferinţe digestive la prima vedere grave şi greu tratabile - înlăturarea definitivă a riscului dezvoltării unei apendicite acute cu complicaţiile acesteia- circumspecţie la adult - după eliminarea prealabilă a suferinţelor organelor de vecinătate

14