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Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 1, Número 2, Julho/Dezembro, 2005. 1ISSN - (Aguardando Registro) - http://www.ufsm.br/endodontiaonline

APICETOMIA SEGUIDA DE OBTURAÇÃO RETRÓGRADA COM AGREGADO TRIÓXIDO MINERAL

(MTA) – RELATO DE CASO CLÍNICO

APICECTOMY FOLLOWED BY RETROFILLING WITH MINERAL TRIOXIDE AGGREGATE (MTA) -

CASE REPORT.

Maria Gabriela Pereira de Carvalhoa

Walter Blaya Perezb

Sandro Borges Matterc

Diego Segatto Blayad

Ana Cláudia Anhalde

Resumo

A Apicetomia com obturação retrógrada consiste no corte da porção apical da raiz do dente, seguido do

preparo de uma cavidade na porção final do remanescente radicular e a obturação deste espaço com um material

adequado. Este procedimento está indicado em casos onde o tratamento endodôntico convencional fracassou ou em

casos de impossibilidade de acesso ao canal radicular por via coronária. No presente caso clínico, optou-se pela

cirurgia porque o dente possuía uma coroa protética. Foi proposto o uso do Agregado Trióxido Mineral (MTA) como

material retro-obturador, devido as suas vantagens quando comparado a outros materiais. Dentre essas vantagens,

podemos citar o menor grau de resposta inflamatória, formação de tecido duro sobre o material, menor infiltração,

hidrofilia, facilidade de manipulação, entre outras. O relato deste caso clínico tem por objetivo a demonstração do

uso do MTA. dentro das suas indicações na clínica diária sendo observado um período de proservação suficiente

exigido pelos requisitos clínicos quanto aos estudos de processos reparativos. As propriedades físicas, químicas e

biológicas do MTA somadas à sua aplicabilidade clínica indicam uma atuação promissora desse material na

Odontologia.

PALAVRAS CHAVES: Endodontia, Apicetomia, MTA

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Apicetomia seguida de obturação retrógrada com agregado trióxido mineral (MTA) – relato de caso clínico


Abstract

Apicectomy with retrofilling consists of cutting the apical root portion of the tooth, preparing a cavity on the

final portion of the remaining radicular and the obturation of that space with appropriate material. This procedure is

indicated in cases where conventional endodontic treatment fail or in cases where it is impossible to access the

radicular canal through the crown. In this presented case, a surgery was performed because the tooth had a prothesis.

The use of mineral trioxide aggregate (MTA) was chosen as a retro-obturator material, due its advantages when

compared to other materials. Less inflammatory level, hard tissue growth over the material, less infiltration,

hydrophil, easy handling, among other, are some of the advantages of using MTA. The objective of reporting this

clinical case is to show the use of MTA within its indications for the everyday practice, observing and checking it, for

as long as it is required by clinical standards on repairing processes during studies. The physical, chemical and

biological properties of MTA, plus its clinical applicability, indicate a very promising use of this material in

Dentistry.

KEYWORDS: Endodontia, Apicectomy, MTA



INTRODUÇÃO

A apicetomia com obturação retrógrada consiste

no corte da porção apical da raiz do dente, seguido do

preparo de uma cavidade na porção final do

remanescente radicular e a obturação deste espaço com

um material adequado. Este deve apresentar boa

capacidade de selamento a longo prazo,

biocompatibilidade, não interfira nos processos

biológicos do reparo, não seja reabsorvido, possua boa

estabilidade dimensional, facilidade de preparo e

inserção, radiopacidade e seja insensível à umidade.

Este procedimento está indicado em casos onde o

tratamento endodôntico convencional fracassou ou em

casos de impossibilidade de acesso ao canal radicular

por via coronária.

O relato deste caso clínico tem por objetivo a

demonstração do uso do MTA (Agregado Trióxido

Mineral) dentro das suas indicações na clínica diária

sendo observado um período de proservação suficiente

exigido pelos requisitos clínicos quanto aos estudos de

processos reparativos.

REVISÃO DE BIBLIOGRAFIA

A obturação do sistema de canais radiculares

tem como objetivo selar toda a extensão da cavidade

endodôntica (Lopes e Siqueira 6) de forma

tridimensional (Soares e Goldberg 10). O material

obturador deve ser inerte ou anti-séptico que não

interfira e de preferência estimule o processo de reparo

apical e periapical. Esse deve ocorrer após a conclusão

do tratamento endodôntico radical (Leonardo e Leal 5).

Segundo Soares e Goldberg 10, a obturação é o

retrato da endodontia. Leonardo e Leal 5 confirmam isso

afirmando que a incorreta execução de uma das fases do

tratamento levaria a dificuldade nas fases

subseqüentes, podendo trazer como conseqüência o

fracasso total. Flores3 destaca ainda que perfurações

dentais, reabsorções apicais, fraturas de instrumentos,

extravasamento de material obturador, lesões

periapicais não reparadas, inacessibilidade ao ápice

podem ser resolvidos com o tratamento cirúrgico. Dessa

maneira, Lopes e Siqueira 6 consideram que, a despeito

de ser um procedimento invasivo, a terapêutica

endodôntica cirúrgica hoje é considerada como

tratamento conservador, pois é só através dela que o

órgão dental será preservado.

Várias são as denominações para os

procedimentos cirúrgicos que envolvem o periápice:

cirurgia periapical (Taylor e Bump 11), cirurgia

paraendodôntica (Leonardo e Leal5), cirurgia

endodôntica (Peterson e Colaboradores 7) ou ainda

cirurgia perirradicular (Lopes e Siqueira 6).

Os primeiros relatos de procedimentos de

cirurgia paraendodôntica foram descritos em 1843 por

Desirabode, envolvendo somente a remoção da porção

apical da raiz de um dente (Taylor e Bump 11).

Segundo Leonardo e Leal 5, a cirurgia

paraendodôntica é um conjunto de procedimentos, cujo

objetivo básico visa resolver complicações decorrentes de

um tratamento de canal radicular ou seu insucesso.

Flores3 cita várias modalidades de cirurgia

paraendodôntica: curetagem perirradicular, apicetomia,

apicoplastia, cirurgia com obturação simultânea do

canal, obturação retrógrada, retro-instrumentação com



retro-obturação, retro-instrumentação associada à

obturação retrógrada, rizectomia, odontossecção e

cirurgia dos cistos radiculares.

As principais indicações das cirurgias

paraendodônticas, segundo Lopes e Siqueira6, são:

patologias perirradiculares persistentes após o

tratamento ou retratamento endodôntico; obstruções

que impeçam o retratamento endodôntico; fraturas

transversais do terço apical; reabsorções patológicas e

calcificações radiculares; impossibilidade de tratamento

endodôntico adequado devido a grandes dilacerações

radiculares, desvios e perfurações; manutenção da

sintomatologia dolorosa; presença de exsudato

persistente. São contra-indicações do procedimento

cirúrgico: a não identificação das causas de insucesso do

tratamento endodôntico (Peterson e Colaboradores 7); a

possibilidade de realizar tratamento/retratamento

endodôntico; risco de injúria a estruturas anatômicas;

suporte ósseo insatisfatório (Leonardo e Leal5, Peterson

e Colaboradores 7 ); acesso cirúrgico dificultado (Lopes e

Siqueira 6, Leonardo e Leal5, Peterson e Colaboradores7); dentes com raízes muito curtas ou que já sofreram

apicetomia (Peterson e Colaboradores 7); e, complicações

sistêmicas (Lopes e Siqueira 6, Leonardo e Leal5,

Peterson e Colaboradores 7).

A apicetomia com obturação retrógrada consiste

no corte da porção apical da raiz de um dente, seguido

do preparo de uma cavidade na porção final do

remanescente radicular e a obturação deste espaço com

um material adequado (Leonardo e Leal5). Segundo

Lopes e Siqueira 6, objetivo da obturação retrógrada é o

selamento hermético da região apical, propiciando o

processo de cura e reparação. Trope e Colaboradores 15

citam que os materiais seladores apicais constituem um

ponto crítico, uma vez que devem ser não-tóxicos,

estáveis biologicamente e não-reabsorvíveis. Lopes e

Siqueira 6 adicionam ainda às propriedades ideais do

material retro-obturador a adesividade, a estabilidade

dimensional, apresentar presa rápida, ter

radiopacidade, ser de fácil manipulação e presença de

atividade antimicrobiana.

Segundo Flores3, vários são os materiais que

podem ser utilizados na retro-obturação. Podem ser

citados o amálgama, o cianoacrilato e o ionômero de

vidro. Quesada8 verificou em sua pesquisa que nenhum

dente foi infiltrado com corante azul de metileno a 0,2%

nos dentes apicetomizados e retroobturados com

ionômero de vidro. No entanto, Torabinejad e Chivian 12

descrevem o emprego do MTA (Agregado Trióxido

Mineral) como alternativa de material retro-obturador

em cirurgias paraendodônticas. Segundo o mesmo

autor, as principais vantagens observadas para o MTA

quando comparado ao amálgama são menor grau de

resposta inflamatória, formação de cemento sobre o

MTA e regeneração dos tecidos perirradiculares com

conformação semelhante à normal.

Schwartz e Colaboradores 9 destacam que,

desde a sua aprovação em 1998 pela Administração de

Alimentos e Drogas dos Estados Unidos, o Trióxido

Mineral Agregado tem se tornado um material com

numerosas aplicações na clínica endodôntica e seu uso

tende à expansão. Com o objetivo de analisar a

informação que os cirurgiões-dentistas residentes na

cidade de Santa Maria (RS-Brasil) têm sobre o MTA,

Carvalho e Colaboradores 1 realizaram uma pesquisa

por meio de questionário e concluíram que apenas



32,46% dos entrevistados conhecem o material,

enquanto que 67,53% não o conhecem.

O MTA é um pó constituído de silicato

tricálcico, aluminato tricálcico, óxido tricálcico, óxido de

silicato, óxido de bismuto e ainda pequenas quantidades

de outros óxidos que modificam propriedades químicas e

físicas (Schwartz e Colaboradores 9).

Segundo Holland e Colaboradores 4 o

mecanismo de ação do MTA é similar ao hidróxido de

cálcio. O óxido de cálcio, um dos constituintes do MTA,

ao realizar-se a preparação da pasta com água, seria

convertido em hidróxido de cálcio. Este por sua vez, em

contato com os fluidos tissulares, se dissociaria em íons

cálcio e hidroxila. Na seqüência, haveria a formação de

uma ponte de tecido duro. O pó de MTA é constituído

ainda por finas partículas hidrofílicas, que favorecem o

uso na presença de umidade, sendo esta propriedade

requerida nas cirurgias paraendodônticas.

Comparando os efeitos antimicrobianos da

pasta de hidróxido de cálcio, MTA, cimento Portland,

Sealapex e Dycal, Estrela e Colaboradores 2 verificaram

que os efeitos da pasta de hidróxido de cálcio foi

superior a todas as outras substâncias enquanto que o

MTA apenas apresentou zona de difusão. No entanto,

Torabinejad e Colaboradores 13 relataram que o MTA

apresenta propriedades antimicrobianas para 5 das 9

bactérias facultativas mais encontradas em canais

radiculares infectados, mas não tem efeito sobre

bactérias estritamente anaeróbias. Schwartz e

Colaboradores 9 descrevem que a ação antimicrobiana

do material pode estar relacionada ao pH de 12,5,

observado após a colocação do MTA, que é semelhante

ao do hidróxido de cálcio.

Em 1993, ao comparar a capacidade de

selamento do MTA, amálgama e super EBA utilizando

corantes, Torabinejad e Colaboradores 14 demonstraram

que o MTA demonstrou menor quantidade de infiltração

que os demais materiais. No mesmo trabalho,

apontaram como vantagens a facilidade de inserção,

manipulação, remoção de excessos e ainda

comportamento favorável frente à umidade. O longo

tempo de presa do material (3 a 4 horas) foi apontado

como a principal desvantagem em seu emprego.

De acordo com Schwartz e Colaboradores 9, a

deposição de cemento sobre o MTA e o estabelecimento

de um ligamento periodontal são preferíveis á formação

de tecido fibroso que acontece com outros materiais. O

cemento pode formar um selamento biológico que é

semelhante ao de uma superfície de raiz normal.

Segundo Holland e Colaboradores 4, após a sua

presa, o MTA passa a conter óxido de cálcio, que

reagindo com os fluidos teciduais origina o hidróxido de

cálcio. Assim, o seu possível mecanismo de ação pode

ser semelhante ao produzido pelo hidróxido de cálcio,

estimulando a deposição de tecido duro.



RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 36 anos, procurou a

clínica de odontologia para exames de rotina. Foi

diagnosticada no exame radiográfico uma lesão

periapical no dente 12, a qual não havia regredido ao

tratamento endodôntico convencional. No entanto, a

paciente era portadora de uma coroa protética nesse

dente, tornando-se arriscado o acesso ao canal radicular

via coronária.

Figura 1 - Radiografia panorâmica eperiapical evidenciando a lesão no ápicedo incisivo lateral superior

Optou-se, então, pela apicetomia seguida de obturação

retrógrada. Após preparo da mesa cirúrgica e campo

operatório, foi realizada anestesia do nervo alveolar

ântero-superior de ambos os lados e nervo nasopalatino

e incisão de Newman modificada para levantamento de

retalho mucoperiósteo.

Figura 2 - Levantamento do retalho mucoperiósteo

A trepanação na região apical para exposição do ápice

radicular foi feita com broca para osso nº. 8 (SS White,

SP, Brasil). Foi feita a curetagem perirradicular para

remoção da lesão,

Figura 3 – Ostectomia para exposição do ápiceradicular, curetagem periapical, remoção da lesão eápice radicular após a remoção da lesão

a ressecção radicular realizou-se com uma ponta

diamantada cilíndrica nº 1090 (KG Sorensen, SP,

Brasil) a 2 mm do ápice seguindo o sentido longitudinal

da raiz e preparou-se uma retrocavidade.

Figura 4 - Ressecção radicular em torno de 2 a 3 mm doápice e visão após a ressecção radicular.



Após foi realizada a manipulação e aplicação do

Agregado Trióxido Mineral (MTA - Angelus®, Londrina,

Paraná, Brasil) material na cavidade, remoção dos

excessos, indução de sangramento para o material

entrar em contato com o sangue e tomar presa,

reposicionamento do retalho e sutura simples.

Figura 5 - Controle da umidade local, manipulação eaplicação do material na cavidade, indução desangramento para o material entrar em contato com osangue e endurecer, reposicionamento do retalho esutura.

Foi realizada também uma tomada radiográfica pós-

operatória para controle e orientações sobre os cuidados

pós-operatórios ao paciente. O controle pós-operatório

foi realizado a cada 6 meses. Após 2 anos observou-se

um reparo ósseo considerável.

Figura 6 - Radiografia tirada logoapós a cirurgia e após 2 anos deproservação

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os resultados obtidos em várias pesquisas

indicam o emprego do MTA como material

retrobturador. Suas propriedades físicas, químicas e

biológicas, tais como vedamento marginal ótimo,

biocompatibilidade e indução de reparo por deposição de

cemento, confirmam a sua aplicabilidade clínica. Por ser

um material hidrofílico, a umidade freqüentemente

presente nas manobras cirúrgicas paraendodônticas não

afeta suas propriedades. No caso relatado usou-se o

MTA - Angelus®, mostrando excelentes resultados.

As propriedades físicas, químicas e biológicas

do MTA somadas à sua aplicabilidade clínica indicam

uma atuação promissora desse material na Odontologia.



REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. CARVALHO, M.G.P.; PAGLIARIN, C. M. L.;

CORRÊA, C. M.; BUCHFINK, C. H.; BORGES, F. R. O

Agregado Trióxido Mineral como material alternativo

para uso endodôntico. Rev. ABO Nac.., v.12, n. 6 – Dez.

2004 / Jan. 2005.

2. ESTRELA, C.; BAMMANN, L. L.; ESTRELA,

C. R. A.; SILVA, R. S.; PÉCORA, J. D. Antimicrobial

and chemical study of MTA, Portland Cement, Calcium

Hydrixide Paste, Sealapex and Dycal. Braz. Den. J.,

v.11, n.1, p.3-9, 2000.

3. FLORES, J.A. Contribuição ao estudo de

materiais usados em obturações retrógadas após

apicetomias (Comparação “in vitro” entre amálgama,

cianocrilato e ionômero de vidro). Porto Alegre,

130p.,1996. Tese (Doutorado em Cirurgia e

Traumatologia Bucomaxilofacial) – Faculdade de

Odontologia da PUCRS.

4. HOLLAND, R.; SOUZA, V.; MÉRITA

DELGADO, R.T.; MURATA, S.S. Agregado de Trióxido

Mineral (MTA): Composição, mecanismo de ação,

comportamento biológico e emprego clínico. Rev.

Ciências Odont., v. 5, n. 5, 2002.

5. LEONARDO, M. R.; LEAL, J. M.

Endodontia: Tratamento de Canais Radiculares.

3ª ed., São Paulo: Panamericana, 902p.,1998.

6. LOPES, H. P.; SIQUEIRA Jr., J. F.

Endodontia: Biologia e Técnica. Rio de Janeiro:

Medsi, 650p., 1999.

7. PETERSON, L. J.; ELLIS III, E.; HUPP, J.

R. ; TUCKER, M. R. Cirurgia Oral e Maxilofacial

Contemporânea. 3ª ed., Rio de Janeiro: Guanabara

Koogan, 772p.,1998.

8. QUESADA, G.A.T. Contribuição ao estudo in

vitro de materiais usados para selamento apical

(Comparação entre cianocrilato, ionômero de vidro e

cimento endodôntico a base de hidróxido de cálcio) Porto

Alegre, 115p., 2001. Tese (Doutorado em Cirurgia e

Traumatologia Bucomaxilofacial) – Faculdade de

Odontologia da PUCRS.

9. SCHWARTZ, R. S.; MAUGER, M.;

CLEMENT, D. J.; WALKER III, W. A. Trióxido Mineral

Agregado: um novo material para endodontia. JADA

Brasil, v.2, p. 44-52, out. 1999.

10. SOARES, I. J.; GOLDBERG, F.

Endodontia Técnica e Fundamentos. Porto Alegre:

Artmed, 376p., 2001.

11. TAYLOR, G. N.; BUMP, R. Endodontic

considerations associated with periapical surgery. Oral

Surg Oral Med Oral Pathol, v. 58, n.4, p.450-5, oct.

1984.

12. TORABINEJAD, M.; CHIVIAN, N. Clinical

applications of mineral trióxide aggregate. J. Endod.,

v. 25, n.3, p. 197-205, mar. 1999.

13. TORABINEJAD, M; HONG, C. U.; PITT

FORD, T. R.; KETTERING, J. D. Antibacterial effects of

some root end filling materials. J. Endod., v. 21, n. 8, p.

403-6, aug. 1995.

14. TORABINEJAD, M.; WATSON, T. F.; PITT

FORD, T. R. Sealing ability of a mineral trioxide

aggregate when used as a root end filling material. J.

Endod., v. 19, n. 12, p. 591-596, dec. 1993.

15. TROPE, M.; LOST, C.; SCHMITZ, H-J.;

FRIEDMAN, S. Healing of apical periodontitis in dogs

after apicoectomy and retrofilling with various filling

materials. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, v. 81, n.

2, p. 221-8, feb. 1996.
