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Apport du PMSI dans la surveillance
des Infections du Site Opératoire
Expérience nantaise
Enseignement Post-Universitaire
La Salines-les-Bains - Jeudi 26 avril 2012
Didier LEPELLETIER
Unité de Gestion du Risque Infectieux, Service de Bactériologie-Hygiène
Université de Nantes, EA 3826, Faculté de Médecine
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Contexte
• Surveillance des ISO
– Maîtrise du risque infectieux chez l’opéré
– Complémentarité indispensable à la prévention
– « Surveiller pour agir »
• Indicateur
– D’organisation de 1ere génération (SURVISO) et de
2e génération (ICALISO)
– Bientôt indicateur de résultats (2013 ?)
– Critères de l’indicateur : pertinence, faisabilité,
qualités métrologiques, intérêt pour le professionnel
de santé et pour l’usager
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Modalités de recueil des ISO hétérogènes
• Numérateur
– Fiches de surveillance au BO
– Réunions de concertation pluri-
disciplinaire en réa post-op
– Signalement interne
• Dénominateur
– Fiches de surveillance au BO
– Activités transmises par chef de
service
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Difficultés rencontrées
• Contraintes de temps et de personnel
• Numérateur et dénominateur sous-estimés
• Envoi d’une partie de la surveillance au CCLIN Ouest par
recopiage sur WEBISO
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Objectifs de la surveillance
semi-automatisée
• Augmenter le nombre de disciplines chirurgicales surveillées – Répondre aux attentes du Ministère
• Optimiser le recueil et l’utilisation des données de surveillance, généraliser la surveillance des infections du site opératoire
• Programme 2009-2013 (circulaire août 2010)
• Améliorer les stratégies de prévention du risque infectieux chez l’opéré
• Simplifier la démarche de surveillance +++
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ICA-LISO remplace SURVISO
• A : 100% des disciplines chirurgicales sont surveillées
• 100 < B ≤ 75%
• 75 < C ≤ 50%
• 50 < D < 1 seule discipline
• E : 1 seule (sauf si le nombre total est 1 ou 2)
• F : aucune discipline (exclusion du score agrégé)
• Renforce la communication interne des résultats vers les
professionnels
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Au moins
100 actes
Pvt, seuil, protocole NC
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Méthodologie Phase 1 : Étude de faisabilité
Janv Fév Mars Avr Mai Juin Juillet Août Sept
2010
Surveillante semi-automatisée de
3 disciplines chirurgicales
Analyse rétrospective sur les
données 2009
Oct Nov Déc
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Étude de faisabilité Résultats
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• Difficultés rencontrées – Nombreux codes CCAM pour la
même intervention
– Patients doublons (reprises chirurgicales)
– Codes CCAM ne correspondant pas à des actes traceurs souhaités (trachéotomie)
– Suivi des nombreuses consultations post-opératoires (Clinicom)
– Temps passés pour une première approche avec analyse « en un temps » de toutes les données sur la période d’étude
• Points positifs – Saisie des données sur le
fichier Excel extrait et transmis
par le SIM
– Facilité du recueil des
données sur Clinicom
– Utilisation des patients
doublons pour l’analyse des
reprises chirurgicales pour
infection
– Repérage des suspicions
d’ISO
– Calcul d’un taux d’ISO
(numérateur et dénominateur)
Étude de faisabilité Résultats
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Janv Fév Mars Avr Mai Juin Juillet Août Sept
2010
Proposition d’organisation pour la surveillance
Présentation au SIM
Oct Nov Déc
Méthodologie Phase 2 : Rédaction et proposition du projet
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Proposition d’organisation
1. Envoi des fichiers
QUI ? QUOI ? COMMENT ?
SIM •Envoi mensuel
•Au secrétariat de l’UGRI +
copie à DL et CB
•Variables envoyées pour
chaque acte traceur :
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Proposition d’organisation
1. Envoi des fichiers
QUI ? QUOI ? COMMENT ?
SIM •Dans EOHH
•Ajout des variables
supplémentaires 2. Archivage des fichiers UGRI
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Proposition d’organisation
1. Envoi des fichiers
QUI ? QUOI ? COMMENT ?
SIM
•1 membre UGRI = 1 acte
2. Archivage des fichiers UGRI
UGRI 3. Analyse des données
•Suivi des ISO à 30j ou 1 an
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Proposition d’organisation
1. Envoi des fichiers
QUI ? QUOI ? COMMENT ?
SIM
• Trimestrielle
•Par le chirurgien référent
2. Archivage des fichiers UGRI
UGRI 3. Analyse des données
UGRI
Chirurgiens 4. Validation des ISO
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Janv Fév Mars Avr Mai Juin Juillet Août Sept
2010
Présentation aux instances
Début de la surveillance semi-
automatisée
Oct Nov Déc
Méthodologie Phase 3 : Mise en oeuvre du projet
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Bilan d’étape
• Numérateur
– À la charge des hygiénistes (chronophage +++)
– Détection des ISO par consultation de sources multiples, non
automatisées
• Fiches de surveillance au BO (Chirurgie cardiaque)
• Réunion de concertation pluridisciplinaire (Chirurgie cardiaque, Orthopédie)
• Infectio-vigilance (Chirurgie ophtalmologique)
• Pédagogie (chirurgie obstétrique)
• Dossier informatique du patient :Logiciels du BO, de la Bactériologie, les
CRH et CRO, les fiches ATB et le logiciel de suivi anesthésique
• Dénominateur
– Données informatisées mensuelles du SIM
– Liste de codes CCAM correspondant aux actes traceurs choisis
par discipline
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Elargissement des actes surveillés depuis 2010
• Néphrologie
– Transplantations rénales
– Poses de sphincters urinaires
• Chirurgie digestive
– Colectomies programmées avec
rétablissement de la continuité
• Neurochirurgie
– Pose d’électrodes
• Orthopédie
– PTH / PTG
• Chirurgie cardiaque adulte – Pontage
– Valve
• Chirurgie cardiaque enfant – Tétralogie de Fallot
• Gynécologie – Césariennes
• Ophtalmologie – Chirurgie de la cataracte
• Chirurgie vasculaire – Pontages aorto-bifémoraux
• Au total, 8 disciplines chirurgicales surveillées sur 10 déclarées (sur 11 possible)
• Surveillance de 12 actes traceurs dont 3 < 100 chirurgies annuelles
• Score 2010 SURVISO 10/10 (classe A de performance)
• Score 2010 simulé ICALISO 80/100 (classe B de performance)
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Exemples de codes CCAM
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Poursuite de la démarche (Phase 4)
• Automatisation du numérateur
– À partir des prélèvements bactériologiques positifs
(code UF des BO) (en cours)
• Cible uniquement les ISO profondes avec reprise
• Quid des ISO sans prélèvement ou avec prélèvements
stériles ?
– A partir du logiciel du BO (en cours)
• Repérage des doublons
– Utilisation du codage des diagnostics associés
dans la base SIH (en cours)
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Les Codes CIM-10 pour identifier
les infections post-opératoires
T81.38 Désunion d'une
plaie opératoire,
non classée
ailleurs
T81.4 Infection après
un acte à visée
diagnostique et
thérapeutique,
non classée
ailleurs
T82.7 Infection et
réaction
inflammatoire
dues à d'autres
prothèses,
implants et
greffes
cardiaques et
vasculaires
T82.6 Infection et
réaction
inflammatoire
dues à une
prothèse
valvulaire
cardiaque
Y95 Facteurs
nosocomiaux
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T81.38 Désunion d'une
plaie opératoire,
non classée
ailleurs
T81.4 Infection après un
acte à visée
diagnostique et
thérapeutique,
non classée
ailleurs
T82.7 Infection et
réaction
inflammatoire
dues à d'autres
prothèses,
implants et
greffes
cardiaques et
vasculaires
T82.6 Infection et
réaction
inflammatoire
dues à une
prothèse
valvulaire
cardiaque
Y95 Facteurs
nosocomiaux
Nombre
de
diagnostic
s cotés
Nombre
d’ISO
Nombre
de
diagnostic
s cotés
Nombre
d’ISO
Nombre
de
diagnostic
s cotés
Nombr
e d’ISO
Nombre de
diagnostics
cotés
Nombr
e
d’ISO
Nombre
de
diagnostic
s cotés
Nombre
d’ISO
2610 CTVC 29 0 40 6 3 0 5 1 3 0
2710 SI cardio 0 0 1 0 22 0 6 0 0 0
3762 USC 3 1 7 1 3 0 0 0 0 0
3870 UMCTC
V
4 1 6 1 3 0 3 0 0 0
3850 Réa Chir
Poly
3 1 3 1 5 0 0 0 0 0
Sur les 27 médiastinites/endocardites en 2010-2011, 8 dossiers de patients (30%) ont été cotés par au moins 1
des codes CIM-10 ci-dessus.
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Au total, sensibilité de 18%
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Discussion (1)
• Démarche imparfaite (1)
– Chronophage (Variable selon la discipline, l’acte, la sensibilité)
– Perte de l’aspect pédagogique des feuilles de surveillance remplie par les soignants au BO
– Désengagement des chirurgiens mais nécessité de validation des suspicions
– Complémentaire des méthodes de surveillance « traditionnelles »
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Discussion (2)
• Démarche imparfaite (2)
– Insuffisante en utilisation seule
– Pas forcément adaptée pour des évènements infectieux rares i.e. endophtalmies (signalement)
– Mais la mieux adaptée pour compléter la surveillance d’un nombre important de disciplines chirurgicales
– Performance variable selon la discipline et l’acte traceur surveillé
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Gerbier et al. RESP 2011
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Suivi avec ICD-9-CM
EPU, La Réunion, avril 2012 Page 29
EPU, La Réunion, avril 2012 Page 30
Perspectives
• Utilisation de la base du SIH par les
chirurgiens avec saisie directe des ISO
(implication +++)
• Plus de temps pour l’expertise et la
prévention de terrain pour les
hygiénistes