Approccio al paziente con versamento Pleurico
Università degli Studi di GenovaUniversità degli Studi di GenovaDiMI - Medicina Interna ad orientamento immunologicoDiMI - Medicina Interna ad orientamento immunologico
F. Indiveri M.DF. Indiveri M.D..
Contesto clinicoContesto clinico
c) Donna 75 aa., ipertesa da 10 aa, lamenta dispnea da sforzo minimo, edemi declivi vespertini, tosse stizzosa.
f) Uomo di 25 aa., lamenta febbre, dolore toracico dx che si accentua con la tosse e gli atti respiratori.
i) Uomo di 45 aa. lamenta astenia, dispnea ingravesvente, senso di peso all’emitorace dx, febbricola serotina, tosse secca.
l) Uomo di 60aa., fumatore di 30 sigarette/die lamenta tosse, dispnea prima da sforzo ed ora anche a riposo, dolore all’emitorace sinistro .
p) Uomo di 40 aa., lamenta febbre continua, tosse con espettorato denso, astenia profonda, ha avuto un dolore puntorio all’emitorace sinistro nei rpimi giorni di malattia.
Reperto percussorio e radiologico di versamento pleurico
Definizione e patogenesiDefinizione e patogenesiL’ accumulo di qualsiasi fluido nello spazio pleurico è definito L’ accumulo di qualsiasi fluido nello spazio pleurico è definito
versamento pleuricoversamento pleurico
Gabbia toracicaGabbia toracica Spazio pleuricoSpazio pleurico PolmonePolmone
Pleura Pleura parietaleparietale
Pleura Pleura visceraleviscerale
Richiamo elastico del polmoneRichiamo elastico del polmonee della gabbia toracicae della gabbia toracica
Pressione idrostatica capillarePressione idrostatica capillare
Pressione oncoticaPressione oncotica
55 55
30301111
3535 66 66 3535
Pressione nettaPressione netta 66 1313
Pressione netta drenantePressione netta drenante - 7- 7
(R.A.L. Brewis et al. Respiratory medicine,Saunders 1995)
Epidemiologia : USA 1 mil./ annoUSA 1 mil./ anno Paesi industrializzati 320/100000Paesi industrializzati 320/100000
Rilevanza clinica:
f) malattie cardio-polmonari
b) malattie infiammatorie
c) malattie neoplastiche
Manifestazioni clinicheManifestazioni clinicheLe manifestazioni cliniche sono direttamente proporzionali all’ entità e alla Le manifestazioni cliniche sono direttamente proporzionali all’ entità e alla
rapidità di sviluppo del versamentorapidità di sviluppo del versamento
Piccoli versamentiPiccoli versamenti
Spesso asintomaticiSpesso asintomatici
Grandi versamentiGrandi versamenti
Talora asintomatici, se sviluppo lentoTalora asintomatici, se sviluppo lento
Versamenti sintomaticiVersamenti sintomatici
• Pleurodinia con caratteristiche di dolore sordo (pleurite secca- mesotelioma pleurico )
• Tosse secca (se rapido accrescimento del versamento)
• Dispnea a riposo o per sforzi lievi
• Febbre, calo ponderale, anoressia
AnamnesiAnamnesi
Precedenti pleuritici
Malattie polmonari croniche
AutoimmunitàVasculiti
Esposizioni professionali(asbesto, mica,talco, silice)
Malattie cardiovascolari
Malattie gastrointestinali
Sindromi trombofiliche
Farmaci
Pregressa chirurgia cardiaca
Infezioni acute o croniche
- - Ipomobilità basi polmonariIpomobilità basi polmonari
- - Ottusità percussoriaOttusità percussoria
- - Iperfonesi al di sopra del Iperfonesi al di sopra del versamentoversamento
- - Assenza di MV ove versamentoAssenza di MV ove versamento
-Riduzione del FVTRiduzione del FVT
-Spostamento del mediastinoSpostamento del mediastino
Esame obiettivoEsame obiettivo
Reperti radiograficiReperti radiografici
Poco versamentoPoco versamento
Se versamento di circa 100ml:Se versamento di circa 100ml:- Obliterazione seni costofrenici- Obliterazione seni costofrenici- Film liquido risale lateralmente le pleure, più - Film liquido risale lateralmente le pleure, più in alto sull’ ascellare mediain alto sull’ ascellare media
Versamento maggioreVersamento maggiore
-- Ricopre le basi, oscura il diaframma, decresce versl’ alto.Ricopre le basi, oscura il diaframma, decresce versl’ alto.- Più in alto sull’ ascellare media ( per tensione Più in alto sull’ ascellare media ( per tensione superficiale ) superficiale ) - Rx in due proiezioni permette diagnosi differenzialeRx in due proiezioni permette diagnosi differenziale con placca fibrocalcifica pleuricacon placca fibrocalcifica pleurica
Radiologia: attenzione aRadiologia: attenzione a ……
Talora i versamenti pleurici sono saccati: le immagini radiograficheTalora i versamenti pleurici sono saccati: le immagini radiografichedi una raccolta interlobare possono simulare una neoplasia.di una raccolta interlobare possono simulare una neoplasia.
Ciò si verifica spesso nei versamenti pleurici cardiogeni, producendoCiò si verifica spesso nei versamenti pleurici cardiogeni, producendoraccolte circoscritte che scompaiono con la terapia diuretica.raccolte circoscritte che scompaiono con la terapia diuretica.
( ( Tumore polmonare evanescenteTumore polmonare evanescente ) )
Quadro radiologico particolare è quello dell’ idropneumotorace, Quadro radiologico particolare è quello dell’ idropneumotorace, con il versamento sovrastato da una bolla aereacon il versamento sovrastato da una bolla aerea
Essudati caratteristici:
c) Purulenti empiema
e) Di odore putrido empiema anaerobico
g) Opalescente chilotorace
i) Ematico emotorace se l’HT è pari al 50% di quello periferico
ChimicaChimica
TrasudatoTrasudatoProteine <2.5.Proteine <2.5.
EssudatoEssudatoProteine >2.5.Proteine >2.5.
Criteri di Light:Proteine liq.pleur./plasma > 0.5LDH liq.pleur./plama> 0.6LDH del liq.pleur. > 2/3 del siero
Criteri semplificati:LDH del liq.pleur. > 0.45 max. sieroColesterolo del liq.pleur. > 45 mg/dlProteine del liq.pleur.> 2.9 g/dl
Reazione di Rivalta:Fisiologica + acido
Acetico
Goccia di liquidoPleurico
Flocculazione essudato
Aumento pressione idrostaticaAumento pressione idrostatica
Scompenso cardiaco congestizioScompenso cardiaco congestizioPericardite costrittivaPericardite costrittiva
Versamento pericardicoVersamento pericardicoCardiomiopatieCardiomiopatie
Embolia polmonare massivaEmbolia polmonare massiva
TrasudatoTrasudato
Diminuzione pressione oncoticaDiminuzione pressione oncotica
Cirrosi epaticaCirrosi epaticaSindrome nefrosicaSindrome nefrosica
MalnutrizioneMalnutrizioneEnteropatia protido-disperdenteEnteropatia protido-disperdente
Malattia dell’intestino cortoMalattia dell’intestino corto
Trasmissione dal peritoneoTrasmissione dal peritoneo
Ogni causa di asciteOgni causa di asciteDialisi peritonealeDialisi peritoneale
Trapianto di fegatoTrapianto di fegato
Aumento permeabilità capillareAumento permeabilità capillare
Microembolia polmonareMicroembolia polmonareMixedemaMixedemaOstruzione linfatici polmonariOstruzione linfatici polmonari
Trapianto di polmoneTrapianto di polmone
EssudatoEssudato
NeoplasieNeoplasie
MesoteliomaMesoteliomaSarcoma pleuricoSarcoma pleurico
MetastasiMetastasiLinfoma delle cavitàLinfoma delle cavità
InfezioniInfezioni
PolmonitiPolmonitiAscessiAscessi
TubercolosiTubercolosiAIDSAIDSMicosiMicosi
Ascessi subfreniciAscessi subfreniciAmebiasi epaticaAmebiasi epatica
Malattie immunomediateMalattie immunomediate
Lupus Eritematoso SistemicoLupus Eritematoso SistemicoArtrite ReumatoideArtrite Reumatoide
Granulomatosi di WegenerGranulomatosi di WegenerFebbre ReumaticaFebbre Reumatica
Sindrome postinfartualeSindrome postinfartualeSindrome post-pericardiotomiaSindrome post-pericardiotomia
Malattie addominaliMalattie addominali
PancreatitePancreatiteUremiaUremia Embolia / Infarto polmonareEmbolia / Infarto polmonare
Altre causeAltre cause
SarcoidosiSarcoidosiReazione a farmaciReazione a farmaci
RadioterapiaRadioterapiaAsbestosiAsbestosi
Polisierosite ricorrentePolisierosite ricorrenteRottura esofageaRottura esofagea
pH del liquido pleurico
Versamenti parapneumonici : pH < 7.1-7.2 i drenaggio pH > 7.3 indicazione per tp antibiotica
Versamenti neoplastici : pH < 7.3 indice di localizzazione pleurica della neoplasia
Eseguire il prelievo del liquido pleurico per la determinazione del pH con le stesse precauzione del siero ( siringa eparinizzata, temperatura 4°, esame entro 6 ore dal prelievo)
Esame citologico del liquido pleurico
Inviare al laboratorio 3 campioni successivi eparinati
Eseguire in parallelo la determinazione dei marcatori neoplastici che da soli non sono diagnostici.
TerapiaTerapia
FurosemideFurosemide 25 mg x 2 / die os / ev 25 mg x 2 / die os / ev 250 mg ev una tantum ( se dispnea grave )250 mg ev una tantum ( se dispnea grave )
Se edema discrasico : Se edema discrasico : AlbuminaAlbumina ev 20 mg / die x 3 ( terapia empirica ) ev 20 mg / die x 3 ( terapia empirica )MedicaMedica
ChirurgicaChirurgica
Toracentesi evacuativaToracentesi evacuativa : indispensabile nei versamenti massivi e per : indispensabile nei versamenti massivi e per certezza diagnosticacertezza diagnostica
TalcaggioTalcaggio : Procedura chirurgica consistente nell’ introduzione, per via : Procedura chirurgica consistente nell’ introduzione, per via toracoscopica, di talco sterile o tetracicline tra i fogliettitoracoscopica, di talco sterile o tetracicline tra i foglietti pleurici soggetti a versamento recidivante. E’ manovra pleurici soggetti a versamento recidivante. E’ manovra puramente palliativa.puramente palliativa.
Malattia di fondoMalattia di fondoEtiologicaEtiologica
ToracentesiToracentesi
Diagnostica:eseguire in presenza di versamento discreto – abbondantePneumotorace in circa il 12% delle procedureContrtoindicata in sindr.emorragicheAttenzione ad enfisemaPuntura del fegato o dellamilza
Tearpeutica:Eliminare grossi volumi, Migliorare dispnea,evitare flogosi e fibrosi Attenzione a: pneumotorace,grado di ossigenazione,reespansione rapida
Jeffrey Rubins,
Et al.
Gene Colice, MD
Synonyms and related keywords: pleuritis, pleurisy, serous pleurisy, wet pleurisy
Pleural EffusionLast Updated: October 4, 2004
eMedicine Specialties > Medicine, Ob/Gyn, Psychiatry, and Surgery > Pulmonology
Attenzione a …Attenzione a …
Porre in diagnosi differenziale un piccolo versamento con:Porre in diagnosi differenziale un piccolo versamento con:- - Atelettasia lobareAtelettasia lobare
- - Mesotelioma pleuricoMesotelioma pleurico-Placche fibrocalcifiche pleurichePlacche fibrocalcifiche pleuriche
Non sottovalutare la possibilità di neoplasia, atelettasia, fibrosi al di Non sottovalutare la possibilità di neoplasia, atelettasia, fibrosi al di sotto del versamentosotto del versamento
Valutare sempre, ai fini della diagnosi differenziale, la disposizione del Valutare sempre, ai fini della diagnosi differenziale, la disposizione del mediastino ( Rx ) e la mobilità o meno della raccolta pleurica, con la mediastino ( Rx ) e la mobilità o meno della raccolta pleurica, con la
percussione toracica nei due decubiti lateralipercussione toracica nei due decubiti laterali