APPROPRIATEZZA DI PRESCRIZIONE E
APPROPRIATEZZA DI EROGAZIONE
MODALITA’ DI ACCESSO AI SERVIZI
RIABILITATIVI
Dott.Renzo ScolasticiDott.Renzo Scolastici
Aumento delle
liste di attesa
nei Centri
Ambulatoriali
Aumento delle
liste di attesa
nei Centri
Ambulatoriali
Crescita della domanda di riabilitazione ambulatoriale
Crescita della domanda di riabilitazione ambulatoriale
Insufficiente appropriatezza
della prescrizione
PROBLEMA
RISOLUZIONI POSSIBILI
Razionalizzazione dell’offerta dei servizi
Definizione dei criteri di accesso
Definizione tempi e modi di erogazione delle prestazioni
Fornire il trattamento riabilitativo
appropriato al soggetto assistito
Fornire il trattamento riabilitativo
appropriato al soggetto assistito
Razionalizzare Razionalizzare l’offerta dei servizil’offerta dei servizi
COSA E’ L’APPROPRIATEZZA?
L’appropriatezza è un termine nuovo per la cultura sanitaria e ancor più per quella giuridica nel nostro Paese
ESISTONO DIVERSE DEFINIZIONI DI
APPROPRIATEZZA CHE SI SONO EVOLUTE NEL CORSO DEL TEMPO
1^ DEFINIZIONE DI APPROPRIATEZZA
“Grado in cui la conoscenza e le tecniche disponibili sono usate bene o male nel trattamento delle malattie e nel raggiungimento della salute”
Donabedian (1973)
Questa definizione limita però il campo all’appropriatezza clinica e non include l’appropriatezza organizzativa ( o assistenziale)
A. CLINICA: utilizzo di una prestazione efficace ed indicata per il bisogno
A. ORGANIZZATIVA: utilizzo del miglior contesto per erogare la prestazione ( più efficace, più sicuro, più gradito, meno costoso)
A. TEMPORALE: tempestività
2^ DEFINIZIONE DI APPROPRIATEZZA
Un servizio o una prestazione sanitaria efficaci devono essere richiesti ed erogati solo per il paziente ( o per i problemi) per cui sono indicati ( i benefici superano nel caso concreto i rischi), al momento giusto, al livello organizzativo ottimale ( accessibile, efficace, sicuro, meno costoso).
DEFINIZIONE ATTUALE DI APPROPRIATEZZA
Una prestazione è appropriata se oltre ad essere efficace viene erogata a quei soggetti che ne possono realmente beneficiare, con la modalità assistenziale più idonea e con le caratteristiche di tempestività e di continuità, necessarie a garantirne effettivamente l’utilità.
DISTINZIONE ATTUALE DI APPROPRIATEZZA
• Appropriatezza clinica: riguarda l’indicazione o l’effettuazione di un intervento sanitario in condizioni tali che le probabilità di trarne beneficio superano i rischi
• Appropriatezza organizzativa: si riferisce al livello assistenziale (medicina di base, ambulatoriale, ricovero) che deve essere adeguato all’intervento sanitario e clinicamente appropriato in termini di sicurezza e di economicità nel consumo di risorse
QUALE E’ L’UTILIZZO DELL’APPROPRIATEZZA?
la domanda espressa (necessità ) + l’offerta resa disponibile = l’utilizzo
L’appropriatezza sta proprio qui, nel corretto utilizzo da parte degli agenti della domanda dell’offerta resa disponibile
In sanità si devono intercettare anche i bisogni inespressi
Per attuare tutto questo è necessario stabilire
RAPPORTO DI EFFICACIA, EFFICIENZA E
APPROPRIATEZZA
RAPPORTO DI EFFICACIA, EFFICIENZA E
APPROPRIATEZZA
• EFFICACIA: giudizio, che dipende da fasi sperimentali, circa la validità di una procedura o di una prestazione in termini di esiti di salute
• EFFICIENZA: modalità per produrre ed erogare materialmente quella prestazione ai costi più bassi
• APPROPRIATEZZA: uso di quella prestazione inerente alla sua richiesta o prescrizione a fronte di uno specifico bisogno/domanda
EFFICACIA • È in generale, la misura della corrispondenza
tra i risultati ottenuti e gli obiettivi prefissati.• In sanità l’efficacia è la probabilità di
modificare in meglio lo stato di salute di una popolazione, di un sottogruppo, di un individuo.
Può essere:• Teorica in contesti sperimentali e selezionati • Pratica in contesti reali e operativi
EFFICIENZAÈ la misura del rapporto tra prodotti
ottenuti e risorse impegnate
Può essere: • Allocativa migliore distribuzione
delle risorse tra impieghi alternativi
• Tecnica o operativa migliore combinazione dei fattori produttivi a livello operativo
EFFICIENZA E APPROPRIATEZZA:
Distanza tra l’ideale e il realeLA REALTA’
Il paziente fornisce al medico tutte le informazioni di cui il medico necessita per prendere una decisione; poi è dovere del paziente mettere in atto la decisione, una volta che il medico l’abbia assunta
L’IDEALEIl medico fornisce al
paziente tutte le informazioni di cui necessita per poter prendere una decisione; poi è dovere del medico mettere in atto la decisione, una volta che il paziente l’abbia assunta
L’IDEALEIl medico fornisce al
paziente tutte le informazioni di cui necessita per poter prendere una decisione; poi è dovere del medico mettere in atto la decisione, una volta che il paziente l’abbia assunta(A. Williams, cit. da N. Dirindin)(A. Williams, cit. da N. Dirindin)
QUAL’E’ IL GIUSTO USO?• In fisioterapia, come in ogni altra branca
della medicina, tante volte vi sono aree grigie e quasi sempre il giusto lo è solo relativamente e provvisoriamente
• È importante quindi fissare criteri di appropriatezza per delimitare il campo ai possibili usi distorti dell’assistenza sanitaria
• Inoltre, nella prima fase di applicazione, l’appropriatezza mette a rischio di conflitti, perché a volte non vi sono certezze o sicurezze ma solo buone pratiche o esperienze di successo
QUALI SONO I CRITERI DI
APPROPRIATEZZA?
1°criterio :1°criterio :Distinzione tra Presidi e Distinzione tra Presidi e
CentriCentri
Diversi standard
organizzativi
Diversi standard
organizzativi
Diverse Tariffe
Diverse Tariffe
PRESIDI AMBULATORIALI
CENTRIAMBULATORIALI
Caratteristiche distintive dei Presidi e dei
Centri Caratteristiche del pz e dell’ intervento riabilitativo
Presidi ambulatoriali Centri ambulatoriali
Grado di disabilità del soggetto assistito
Disabilità transitorie e/o minimali
Disabilità importanti con possibili esiti permanenti, spesso multiple
Modalità dell’intervento
Prestazioni in seduta singola raggruppabili in uno o più cicli, anche per piccoli gruppi di utenti
Presa in carico globale del soggetto
Metodologia dell’intervento
Singolo programma terapeutico riabilitativo
Progetto riabilitativopersonalizzato
Figure professionali coinvolte
Medico specialista fisiatra e fisioterapista
Equipe multidisciplinare
Rivolti al trattamento di disabilità
importanti con possibili esiti
permanenti, spesso multiple, che
richiedono una presa in carico nel
lungo termine e quindi un
“progetto riabilitativo”.
Le prestazioni erogate, si
differenziano dalle attività
ambulatoriali specialistiche, di cui
al DM 22 luglio 1996, per la presa
in carico multiprofessionale del
soggetto disabile, tramite il
“progetto riabilitativo individuale”
DPR 14/1/1997 Linee Guida 7 Maggio 1998
Rivolti al trattamento di
Disabilità transitorie e/o
minimali, che richiedono un
semplice e breve programma
terapeutico-riabilitativo
attuabile attraverso il
ricorso alle prestazioni previste
dal DM 22 luglio 1996
DM 22/7/1996
DGR 2200/2000
DPCM 29/11/2001
CENTRIAMBULATORIALI
PRESIDI AMBULATORIALICriteri di accessoCriteri di accesso
Criteri di accessoCriteri di accesso
Disabilità di entità contenuta, di recente insorgenza ed
a rapida soluzione;
Disabilità croniche stabilizzate di entità contenuta, per le quali possono essere necessari interventi riabilitativi di “mantenimento” o di prevenzione del degrado motorio-funzionale acquisito;
Disabilità minimali croniche che richiedono interventi caratterizzati prevalentemente da prestazioni di terapia fisica strumentale.
Quali sono le disabilità afferenti ai nostri presidi ambulatoriali ?
2° criterio:
LA CONDIZIONE PATOLOGICA
(causa di diverse tipologie didisabilità)
LA CONDIZIONE PATOLOGICA
(causa di diverse tipologie didisabilità)
Lesioni del SNC-SNPLesioni del SNC-SNP Patologie ortopedico-traumatologichePatologie ortopedico-traumatologiche Patologie oncologichePatologie oncologiche Patologie cardio-respiratoriePatologie cardio-respiratorie Patologie vascolari periferiche Patologie vascolari periferiche Patologie urogenitaliPatologie urogenitaliArtropatieArtropatie
QUALI CONDIZIONI PATOLOGICHE
accedono al Centro ambulatoriale?
QUALI CONDIZIONI PATOLOGICHE
accedono al Centro ambulatoriale?
Quali condizioni patologiche accedono al Presidio
ambulatoriale?
• Lesioni del SNC e SNP• Patologie ortopedico
traumatologiche
Di entità contenuta,di recente insorgenza ed a rapida soluzioneDi entità contenuta,di recente insorgenza ed a rapida soluzione
• Artropatie• Artropatie
Che richiedono prevalentemente prestazioni di terapia fisica strumentale
Che richiedono prevalentemente prestazioni di terapia fisica strumentale
Ad una stessa patologia possono corrispondere a seconda della gravità :
disabilità complesse disabilità minimali
IN REALTA’IN REALTA’
COSA ALTRO VIENE VALUTATO INSIEME COSA ALTRO VIENE VALUTATO INSIEME
ALLA CONDIZIONE PATOLOGICA ALLA CONDIZIONE PATOLOGICA ??
Specifica tipologia di disabilità
Fase del processo morboso
Gravità della disabilità
Acuto
Subacuto
Cronico
Acuto
Subacuto
Cronico
3° criterio: Tempi di attesa Tempi di attesa
La definizione dei tempi di erogazione delle prestazioni ambulatoriali si basano sull’utilizzo dei codici di priorità (acuto, sub-acuto, cronico) e sulle fasi biologiche del processo di recupero
La definizione dei tempi di erogazione delle prestazioni ambulatoriali si basano sull’utilizzo dei codici di priorità (acuto, sub-acuto, cronico) e sulle fasi biologiche del processo di recupero
Codice 2 (paziente Codice 2 (paziente subacuto)subacuto)indicante media priorità.
Codice 1 (paziente acuto)indicante massima priorità, volto a garantire unintervento tempestivo e precoce nelle fasi di malattia in cui è maggiore il potenziale di ripristinodell’autonomia.
Tempi di Tempi di attesaattesa
Codice 3Codice 3 (paziente cronico)per individuare l’ assenza di priorità, nelle disabilitànon modificabili in cui l’obiettivo dell’interventoambulatoriale è dato prevalentemente dal migliorutilizzo possibile delle abilità residue e dalmiglioramento della partecipazione ancheattraverso interventi sull’ambiente (TEMPI DI ATTESA MOLTO ESTENSIVI).
La regolazione dell’accesso e le priorità di trattamento nei
Centri/Presidi ambulatoriali di fisioterapia
si basano su ben definiti criteri di appropriatezza prescrittiva appropriatezza prescrittiva
ed erogativa ed erogativa
IN SINTESIIN SINTESI
Grazie … per la vostra attenzione
APPROPRIATEZZA DI PRESCRIZIONE E
APPROPRIATEZZA DI EROGAZIONE
MODALITA’ DI ACCESSO AI SERVIZI
RIABILITATIVI
Dott.Renzo ScolasticiDott.Renzo Scolastici
D.L. vo 299/1999, art. 1 c.2
“ Il SSN assicura … i livelli essenziali e uniformi di assistenza definiti dal Piano sanitario nazionale nel rispetto dei principi della dignità della persona umana, del bisogno di salute, dell’equità nell’accesso all’assistenza, della qualità delle cure e della loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze nonché dell’economicità nell’impiego delle risorse”
Appropriatezza Erogativa
E’ la componente della qualità di una prestazione sanitaria che si riferisce alla:
- validità tecnico scientifica- accettabilità- accessibilitàrispetto allo stato corrente delle conoscenze
Appropriatezza Erogativa
Si determina mediante la selezione, tra gli interventi di provata efficacia, di quello che più facilmente produce gli esiti desiderati per un individuo
Validità tecnico-scientifica:prima componente dell’appropriatezza
erogativa
LA MEDICINA BASATA SULLE PROVE DI EFFICACIA
Nuovo approccio all’assistenza sanitaria
LA MEDICINA BASATA SULLE PROVE DI EFFICACIA
Le decisioni cliniche devono risultare dall’applicazione delle migliori evidenze scientifiche in quel campo partendo dalla revisione critica della letteratura biomedica
accettabilità:seconda componente
dell’appropriatezza erogativa
le prestazioni sono “accettabili” se essenziali ed appropriate secondo i criteri periodicamente verificati dalle Regioni
Livelli Essenziali di Assistenza
• I LEA sono il frutto dell’accordo stipulato tra Governo e Regioni in materia sanitaria l’8/8/2001, dell’accordo del 11/11/2001 e recepito con il DPCM del 29/11/2001
• Il compito dei LEA è di garantire su tutto il territorio nazionale uguali prestazioni ai cittadini
Le prestazioni e i servizi inclusi nei LEA rappresentano il livello “essenziale” garantito a tutti i cittadini dello Stato ma le Regioni possono utilizzare proprie risorse per garantire servizi e prestazioni ulteriori rispetto a quelle incluse nei LEA
• I LEA includono per la prima volta il concetto di garanzia dell’assistenza erogata e di appropriatezza
(sia clinica che organizzativa)
Appropriatezza clinica
Riguarda l’indicazione o l’effettuazione di un intervento sanitario in condizioni tali che le probabilità di trarne beneficio superano i rischi
Appropriatezza organizzativa
Si riferisce al livello assistenziale (medicina di base, ambulatoriale,
ricovero) che deve essere adeguato all’intervento sanitario e clinicamente appropriato in termini
di sicurezza e di economicità nel consumo di risorse
Prestazioni escluse dai LEA
Prestazioni
ed
attività che
il S.S.N.
non fornisce
• Quelle che non hanno come fine
diretto la tutela della salute
• Quelle di cui l’efficacia non è sufficientemente provata in ambito scientifico e che non soddisfano il principio di appropriatezza
• Quelle in cui il bilancio complessivo dei loro benefici in rapporto al costo risulta sfavorevole
• Quelle che non hanno come fine
diretto la tutela della salute
• Quelle di cui l’efficacia non è sufficientemente provata in ambito scientifico e che non soddisfano il principio di appropriatezza
• Quelle in cui il bilancio complessivo dei loro benefici in rapporto al costo risulta sfavorevole
Prestazioni totalmente escluse dai LEA( allegato 2
A )Prestazioni di medicina fisica, riabilitativa
ambulatoriale:
• massoterapia distrettuale riflessogena,• pressoterapia,• elettroterapia antalgica,• ultrasuonoterapia, • trazione scheletrica, • ionoforesi, • laserterapia antalgica
Prestazioni parzialmente escluse dai LEA ( allegato 2B)
Il DPCM elenca una serie di prestazioni che potranno essere fornite ai cittadini solo a condizione che venga rispettato il principio dell’appropriatezza clinica e organizzativa
Prestazioni parzialmente escluse dai LEA ( allegato 2B)
Sulla base di questo principio il decreto prevede che vengano individuate, con provvedimenti successivi delle Regioni, quali prestazioni continueranno ad essere assicurate da parte del SSN
Accessibilità: terza componente dell’ appropriatezza
erogativa
E’ la possibilità per l’utenza di fruire tempestivamente del servizio necessario garantito dal SSN in relazione alle risorse disponibili e alla definizione dei livelli essenziali di assistenza (LEA)
ACCESSIBILITA’Criteri
Prescrizione medica
Prescrizione medica
L.E.A. L.E.A.
L’accesso alle prestazioni è diretto, su prescrizione dei MMG o dei MPLS sul ricettario unico regionale.
1° criterio di accessibilità:
PRESCRIZIONE MEDICA
1° criterio di accessibilità:
PRESCRIZIONE MEDICA
È raccomandabile prevedere la visita specialistica al fine di garantire la globale presa in carico dell’utente per tutto il percorso diagnostico-terapeutico con la formulazione di un progetto riabilitativo individualizzato.
2° criterio di accessibilità : I LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA
Le prestazioni incluse nei LEA vengono garantite su tutto il territorio nazionale a tutti i cittadini
gratuitamente o dietro pagamento di una quota di partecipazione (ticket)
La accessibilità deve essere garantita anche
attraverso una moderna, razionale, corretta e
trasparente gestione delle liste di attesa.
Un intervento sanitario può essere definito appropriato
• se è di efficacia provata per le indicazioni cliniche riconosciute
• se viene erogato in condizioni tali da “consumare” un’appropriata quantità di risorse
In sintesi:In sintesi:
Riflessioni:
• Scarsi gruppi multidisciplinari che con metodologia evidence-based producono linee guida cliniche che rappresentano lo strumento di riferimento per definire i criteri di appropriatezza professionale e organizzativa
• Prove di efficacia limitate e difficilmente trasferibili tra i vari contesti che non supportano sufficientemente l’efficienza delle modalità organizzative
Conclusioni:
• Noi professionisti dovremmo per primi riconoscere nella fisioterapia una branca della medicina che come tale necessita di essere basata sull’evidenza scientifica
• Le regioni e le Aziende dovrebbero mettere a punto strumenti integrativi
Con decreto 23aprile2010 ,la Regione Lazio detta le indicazioni per i prescrittori di prestazioni di Medicina Fisica e Riabilitazione: obbligo della indicazione del Determinante Clinico/Quesito Diagnostico attraverso la classificazione ICD-9 sulle ricette del SSR
CONCLUSIONI:
“ Le prestazioni che fanno parte dell’assistenza erogata, non possono essere considerate
essenziali, se non sono appropriate”
PSN 2003-2005
Grazie … per la vostra attenzione