Diabetes e tratamento
dietoterápico
Curso “Doenças Crônicas nas Redes de Atenção à
Saúde”
Ministério da Saúde
Objetivos da Atenção Nutricional
Melhorar a sensibilidade à insulina;
Melhorar o controle glicêmico promovendo
redução de 1,0 a 2,0 % nos níveis de
hemoglobina glicada;
Reduzir LDL, TGL e colesterol.
Controlar o peso
Melhorar os aspectos clínicos e metabólicos da doença
SBD, 2011
CONSEQUENTEMENTE
Alimentação no Diabetes
Proporção de macronutrientes e
micronutrientes: mesmas recomendações que
para a população geral, em todas as faixas
etárias;
Oferta calórica : Restrição apenas para
excesso de peso Prescrição
individualizada com redução energética de
500kcal em relação às necessidades individuais
para manter atividade metabólica basal e permitir
atividade física diária.
SBD, 2009
Lipídeos
Envolvidos no balançoenergético e também nocontrole metabólico;
Secreção de insulina
composição dos ácidosgraxos na membrana
modulação da sua ação;
Limitar a ingestão de ácidograxo saturado (AGS), ácidograxo trans e colesterol parareduzir o risco cardiovascular;
Ácidos graxosmonoinsaturados (MUFA):percentual individual favorecea perda de peso e o perfillipídico.
Inflamação
Sensibilidade à insulina
Principais determinantes
dietéticos da concentração
de LDL-C
Mesmas metas dietéticas dos
indivíduos com doença
cardiovascular (Gordura
trans: até 2% do total de
calorias;
Gordura saturada : até 7% do
Valor Energético Total (VET).
ADA 2008
Recomendações atuais ADA
(2011)
Retirar dos guias
alimentares as
orientações para
o percentual de
calorias
provenientes de
gordura
Considerar a
composição
qualitativa de
gorduras
Ao orientar para
a redução de
gordura
saturada, definir
qual nutriente
irá substituí-lo
A redução da
gordura saturada
é usualmente
acompanhada por
aumento do
consumo de
carboidratosIsso é
benéfic
o?
A Substituição
dos AGS por
MUFA
Susbstituir AGS
por Acidos graxos
poliinsaturados
(PUFA) (2 ou mais
porções de peixes,
com exceção do
peixe frito)
Substituir AGS
por CHO
•Redução de LDL-C;
•Melhora a glicemia de jejum;
•Não promove ganho de peso
quando isocalórico;
Redução do risco
cardiovascular.
•Redução dos triglicérídes;
•Redução da resistência á insulina;
•Redução da inflamação
Redução do risco cardiovascular
•Aumenta a glicemia;
•Aumenta a insulinemia;
•Aumenta trigliceridemia pós
prandial;
Aumenta risco cardiovascular
SBD,2009
Recomendações focadas no padrão alimentar
são mais efetivas para a redução do risco de
doenças crônicas. O padrão alimentar saudável
possui naturalmente maior teor de ácidos graxos
benéficos, mineirais, vitaminas, antioxidantes,
fitoquímicos e fibra dietética, e menor teor de
sal, gorduras trans (Willet, 2011).
Nutrientes Padrão alimentar
Vitaminas e Minerais
Micronutrientes
Magnésio
Modula o transporte do glicose através das
membranas;
* Envolvida em diversas ações enzimáticas que
influem na oxidação da glicose ;
• Sua deficiência contribui para resistência à
insulina.
• Fontes: couve, espinafre, beterraba; grão de
bico, lentilha; farelo de trigo; nozes e sementes,
amêndoas, castanhas, camarão, ostras
ADA 2011
Cromo
Potencializa a ação da insulina por estímulo no
receptor da insulina ;
Fonte brócolis, feijão
verde, batata, banana, maça, carnes, peixes, que
ijos, cogumelos;
POTÁSSIO
Aumentar o consumo apenas naqueles que
fazem uso de diuréticos espoliadores de
potássio;
Fonte: ameixa seca, nozes, castanha, damasco
seco, feijão, banana, lentilha grão de bico, uva
passa. ADA 2011
A Suplementação de vitaminas e
minerais é necessária?
Não há evidências suficientes quanto ao
benefício da suplementação de vitaminas e
minerais em pessoas com DM que não possuem
deficiência desses nutrientes;
• Estudos longitudinais são necessários para
avaliar a segurança e os benefícios da
suplementação de
cromo, magnésio, antioxidantes e outras terapias
no manejo do DM;
• Em alguns grupos (como idosas, gestantes, ou
lactentes, vegetarianos restritos ou aqueles em
restrição calórica) a suplementação de
multivitamínicos pode ser necessária.
ADA, 2011
Conduta nutricional
Deficiência de cromo, potássio, magnésio e zinco
podem agravar a intolerância à glicose;
Porém, a alimentação balanceada deve ser
preferencial para o suporte adequado desses
nutrientes.
Fibras
Entretanto...
• Não há razão para recomendá-las em maior
quantidade às pessoas com DM;
• Recomendação de fibras: 25 g/dia (Guia
alimentar para a População Brasileira)
Absorção da glicose alimentar
Picos glicêmicos pós –
prandiais menores
SBD 2009; BRASIL, 2008
Fibra
s
Alimentos funcionais-Antioxidantes
Radicais livres: responsáveis pelo estresse
oxidativo e a carcinogênese
Os antioxidantes evitam a ação dos radicais
livres= mantendo a funcionalidade
Fontes: Vitaminas (A,C,E e
carotenos) polifenóis
isoflavonóides
ADA 2009 SBD (2009
Antioxidantes
DM: Aumenta o estresse oxidativo interesse
na terapia com oxidantes;
Alguns estudos mostram benefícios de alimentos
funcionais com potenciais efeitos antioxidantes,
tais como café, chá, cacau e canela;
Porém, não há estudos suficientes entre as
pessoas com diabétess;
A suplementação rotineira de antioxidantes com vitaminas E,C
caroteno não é recomendada, devido à carência de estudos sobre
a eficácia e segurança a longo prazo.
Suplementos herbáceos
Suplemento herbáceos
Não há evidências suficientes que demonstram a
eficácia de suplementos comerciais: não são
padronizados e variam em quantidade de
ingredientes ativos;
Podem apresentar interações com outros
medicamentos. Profissionais da saúde estejam atentos ao uso desses
produtos por pessoas com DM devido a possíveis
efeitos colaterais e interações
Atenção Nutricional no DM tipo 1 e Dm2 insulino dependente.
Contagem de carboidratos
Método chave no tratamento nutricional do DM1
(American Dietetic Association);
Estratégia para individualizar e flexibilizar a ingestão
alimentar para obter bom controle glicêmico ;
Método: Contabilizar os carboidratos da dieta para
ajuste das doses de insulina;
Conversão dos nutrientes à glicose (GLC)
Carboidratos Quase 100% convertida à
GLC Tempo: 15 min a 2h
Proteínas 35% a 60% convertido á
GLC Tempo: 3 a 4 h
Lipídeos 10% convertido à GLC
Tempo: 5h ou mais
Quantidade de CHO que determina a resposta
glicêmica pós-prandial
Como funciona na prática
Prioridade do planejamento dietético deve ser aquantidade total de CHO;
Método 1: Usar lista de equivalentes – um substitutode carboidratos corresponde a 15g de carboidratoscontidos em um alimento;
Método 2: Usar lista de contagem em gramas deCHO- somar os gramas de carboidratos de cadaalimento por refeição obtendo-se informações emtabelas e rótulos dos alimentos;
Método1: simples, mas não tão preciso.
Método 2: para bom ajuste é necessário a pesagemdos alimentos. Preciso, mas trabalhoso.
Qual o melhor método ?
SBD 2009 B
Exemplo
* Considerando a distribuição
de 60% de CHO nessa dieta
, temos 1080 calorias para
esse nutriente. Logo, 270g de
CHO a serem distribuídos ao
longo do dia.
A partir da anamnese define-
se a quantidade de
carboidrato/refeição.
Segue a distribuição do café
da manhã:
Considerando uma pessoa com DM tipo 2 com
necessidade calórica diária de 1800 Kcal, como
realizamos a contagem de carboidratos?
Exemplo de café da manhã: Métodos 1
e 2
Alimentos Lista de equivalentes -
Substituição de
Carboidrato (Cada equivalente corresponde a
15 gramas de CHO)
Lista de contagem em
gramas de Carboidratos
(g)
1 copo (240 ml) de leite
desnatado
1 12
1 pão de Francês 2 28
2 colheres de chá de
margarina
0 0
½ Papaia 1 11
1 xícara de café com
adoçante
0 0
Total 4 51
Exemplo do café da manhã
No método 1 o total é de 60g. Relativos a 4
substituições x 15
No método 2, o total é de 51g.
Esta variação não implica erros, mas deverá ser
considerada na prescrição do tratamento. Sendo
a monitoração primordial para o sucesso da
terapia.
A partir das gramas de carboidrato estabelecidas
por refeição, define-se a quantidade de insulina a
ser aplicada.
Pacientes em terapia intensiva com
múltiplas doses de insulina
É possível definir a quantidade de insulina rápida
em função da quantidade de carboidratos por
refeição;
Algumas regras para estabelecer a razão
carboidrato versus insulina:
Adultos: 1UI de insulina rápida ou ultra-rápida cobre
15g ou uma substituição de CHO.
Crianças e adolescentes: 1UI de insulina para 20-
30g de CHO.
As tabelas de substituição e mais informações
sobre a contagem de carboidratos podem ser
consultadas no material abaixo:
Esse material está disponível no acervo
do curso! Acesse!
Terapia Nutricional na Hipoglicemia
Hipoglicemia Prevenção: Manter quantidades consistentes de
carboidratos em horários frequentes (três em trêshoras);
Nos episódios com o indivíduo lúcido: 15g decarboidratos de rápida absorção.Exemplos: 1 colher de sopa de açúcar para 200 ml
de água; 200 ml de suco de laranja; 200 ml derefrigerante; 5 sachês (3g) de mel; 5 balas macias.
Não se recomenda biscoitos doces ouchocolates- alto teor de gordura = Retardam aabsorção do carboidrato acarretando aumentoexacerbado da glicemia mais tarde;
ADA 2008 SBD, 2009
Terapia Nutricional na Diabetes
Gestacional
As necessidades nutricionais durante a gestação
e a lactação são similares para mulheres com ou
sem DM.
Recomendação dos edulcorantes: São
recomendados para gestantes acesulfame K,
neotame, sacarina e sucralose.(Padilha et al, 2010)
Atualização: Evidência Científica na
terapia Nutricional do DM
Legenda
A: estudos experimentais e observacionais de
melhor consistência;
B: Estudos experimentais e observacionais de
menor consistência;
C: Relatos de casos = estudos não controlados;
D: Opinião desprovida de avaliação crítica
baseada em consenso, estudos fisiológicos ou
modelos animais;
SBD 2009
Orientação Nutricional Grau de
Recomendaç
ão
Incentivar o consumo de carboidratos
presentes em hortaliças, leguminosas, grãos
integrais, frutas e leite desnatado
A
Como para todas as pessoas o consumo de
fibras alimentares deve ser encorajado, mas
não há razão para recomendar às pessoas
com DM maior consumo de fibras
A
Adoçantes não nutritivos (sem calorias) são
seguros quando consumidos até o nível diário
aceitável de ingestão estabelecida pelo FDA
A
Ácido graxo saturado (presentes, principalmente,
em alimentos de origem animal – carne, leite
integral, banha, manteiga): atingir menos de 7%
do total de calorias
A
O método de contagem de carboidratos é
considerado a chave do tratamento nutricional
do DM
A SBD 2009
Orientação Nutricional Grau de
Recomendaç
ão
Não há evidências suficientes quanto ao benefício
da suplementação de vitaminas e minerais em
pessoas com DM que não possuem deficiência
desses nutrientes
A
Não se verificam evidências suficientes para
recomendar o uso de alimentos de baixo índice
glicêmico como estratégia primária
B
Consumo de 2 ou mais porções de peixe por
semana
B
Os ácidos graxos trans (presentes em biscoitos
industrializados, margarinas, pratos congelados)
devem ter seu consumo reduzido
D
A ingestão do colesterol alimentar é inferior a 200
mg
D
Recomenda-se que o total de sacarose não
ultrapasse 10% do valor calórico total
D
Limitar o consumo de sal: 6g por dia DSBD 2009
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