7/30/2019 Arbres Des Causes
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L’ARBRE DES CAUSES I
OBJECTIFS :- Connaître les principes de base d’élaboration
d’un arbre des causes. - Savoir construire un arbre des causes simples.
PLAN :1. La notion de cause dans un accident du travail.
2. Le but de l’arbre des causes. 3. Les faits de l’enquête. 4. Les principes de construction d’un arbre des causes. 5. Exercices de construction d’un arbre des causes. 6. Le repérage des actions préventives à l’aide de l’arbre des
causes.
7. Conclusion.
Objectifs et plan du module
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L’ARBRE DES CAUSES I
Quelle est la cause de l’accident ?
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L’ARBRE DES CAUSES I
Accident mortelou catastrophe
1
Accidents graves ou sinistresavec conséquences notables
30 Accidents peu graves
300
Presqu’accidents ou incidents
3 000
Actes non sûrs ou dysfonctionnementsou situations anormales
30 000
La pyramide des accidents et presqu’accidents
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1
30
300
Actes non sûrs ou dysfonctionnements
ou situations anormales
30 000
3 000
L’ARBRE DES CAUSES I Les actions sur la pyramide des accidents et presqu’accidents
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L’ARBRE DES CAUSES I
1. Le compte-rendu des faits (sans interprétation)
2. La recherche des causes puis des actions à réaliser
Les deux phases de l’analyse d’un accident du travail
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L’ARBRE DES CAUSES I
Ce qu’il faut éviter :
Le recueil des informations
La recherche des responsabilité
« à qui la faute ?»
Les solutions immédiates« y’a qu’à … »
Les informations à priori« c’est bien sûr parce que… »
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L’ARBRE DES CAUSES I Qu’est ce qu’un fait ?
Un fait est une action ou un événement qui s’est réellementpassé.
Ce fait doit être décrit de façon :
- objective
- précise
EXEMPLE : « en sciant une bûche, il s’est coupé au majeur de lamain gauche »
et non pas
« il n’a pas fait attention en travaillant et il s’est coupé »
Ceci est un jugement
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L’ARBRE DES CAUSES I
LES FAITS :« En marchant sur un ressort, l’ouvrier est tombé ; dans sa chute, samain a été prise dans un engrenage de sa machine ; l’écran deprotection ne couvrait pas latéralement les engrenages. »
L’ARBRE
?
?
Ouvrier
se déplace
Ressort
par terreTombe bras
en avant
Engrenages
découverts
Machine
en marche
ACCIDENT
?
?
Un exemple de construction progressive d’arbre des causes (1)
QUESTIONS A SE POSER : pourquoi le ressort est-il par terre ?
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L’ARBRE DES CAUSES I
L’ENCHAINEMENT : X a été nécessaire et a suffi pourque Y se produisent.
Les différents types de liaison
X
Y2
Y1
Y
X1
X2
YX
LA DISJONCTION :X a été nécessaire et a suffi pourque Y1 et Y2 se produisent.
LA CONJONCTION : CHACUN DES FAITS X1 et X2 a éténécessaire pour que Y se produise.Mais aucun des deux ne suffit à luitout seul.Il a fallu l’action conjuguée desdeux.
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L’ARBRE DES CAUSES I
« NE JAMAIS S’ARRETER DANS UN ARBREDES CAUSES AVANT D’AVOIR REMONTEJUSQU’À UNE CAUSE HUMAINE »
Quand s’arrêter dans l’arbre des causes ?
DUPONT DE NEMOURS, N°1 EN SECURITE
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L’ARBRE DES CAUSES I
« Faits anodins » Accident
Conclusion
TOUT ACCIDENT ESTLA
CONSEQUENCE LOGIQUED’UN
ENCHAINEMENT DE CAUSES
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L’ARBRE DES CAUSES II
OBJECTIFS :
- Maîtriser le questionnement utilisé dans l’arbre des causes. - Savoir animer la construction d’un arbre des causes.
PLAN :
1. Rappel des buts et principes de l’arbre des causes. 2. Les différents modes de questionnement.
3. La nécessité de remonter jusqu’au facteur humain. 4. Exercice de pratique du questionnement.
5. L’exploitation de l’ arbre des causes.
Objectifs et plan du module
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L’ARBRE DES CAUSES II
1. POUR TROUVER LE POINT DE DEPART
Le questionnement utilisé dans l’arbre des causes
Quel est le fait ultime ?
2. POUR REALISER LES ENCHAINEMENTS ENTRE LES FAITS
Pour chaque fait, en partant du fait ultime, se poser dans l’ordre, lesquestions suivantes :
3. POUR CONTROLER LES LIAISONS
Se poser pour chaque fait, les questions suivantes :
- Si "X" n’avait pas eu lieu, est-ce que "Y" serait apparu?
- Pour que "Y" apparaisse, a-t-il fallu "X" et seulement "X" ?
- Pourquoi ?- Pour que ce fait se produise, qu’a t-il fallu immédiatement avant- Ce fait antérieur a-t-il d’autres conséquences ?
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L’ARBRE DES CAUSES II Les interrogations à partir du fait ultime
FAIT ANTERIEUR
Ce fait antérieur
est-il suffisantpour expliquer
ce fait ultime ?
FAIT ULTIME
Qu’a t-il fallu
immédiatement
avant pour
expliquer le fait
ultime ?
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L’ARBRE DES CAUSES II Faits inhabituels et faits permanents
représentation sur un arbre des causes
Cylindre sale
Chiffon
L’ouvrier essuie le cylindre
Doigt sur
cylindre
Machine en
marche
Doigt
coincé
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L’ARBRE DES CAUSES II
Méthode
MatièreMilieu
Matériel
Main d’œuvre
Thèmes de relance pour le questionnement
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L’ARBRE DES CAUSES II
FACTEURS TECHNIQUES
1. Matériel
2. Tâche ou organisation dutravail
3. Milieu ou ambiance
FACTEURS HUMAINS
4. Physique
5. Formation
6. Psychologique
Thèmes de relance pour le questionnement
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L’ARBRE DES CAUSES II
Se poser systématiquement pour chaque faitrecueilli les questions suivantes :
Récapitulatif sur le questionnement
Quelle est la cause de ce fait ?
A t-elle été nécessaire à la production de ce fait ?
A t-elle été suffisante, c’est-a-dire n’y a t-il paseu d’autres causes elles-mêmes nécessaires ?…
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L’ARBRE DES CAUSES II
« NE JAMAIS S’ARRETER DANS UN ARBRE DES CAUSES AVANT
D’AVOIR REMONTE JUSQU’À UNECAUSE HUMAINE »
Quand s’arrêter dans l’arbre des causes ?
DUPONT DE NEMOURS, N°1 EN SECURITE
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L’ARBRE DES CAUSES II
L’HOMME EST
LE MAILLON
FAIBLE DU SYSTEME
La part du facteur humain dans les risques industriels
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L’ARBRE DES CAUSES II
IL N’Y A AUCUNE
COMMUNE MESUREENTREL’IMPORTANCE D’UN ACCIDENT
ET
LE GESTE QUI L’AIMMEDIATEMENT DECLENCHE
Le geste déclenchant d’un accident