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Arquivos Brasileiros de

Volume 23 • Número 1 • 2004

N E U R O C I R U R G I AN E U R O C I R U R G I A

ISSN 0103-5355

SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEUROCIRURGIA

Paulo Niemeyer

Análise matemática da evolução da cirurgia da base do crânio

Monitoração da pressão intracraniana:avanço técnico no sistema hidrostático

Granuloma eosinófilo craniano na infância

Neuroclipe Vicca®. A história de um clipe brasileiropara tratamento de aneurismas intracranianos

Migração intramedular de fio de Kirschner

Germinoma de haste hipofisária

Displasia fibromuscular atípica

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N E U R O C I R U R G I A

Órgão Oficial da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia(ISSN 0103-5355)

Junta Editorial

Editores

Gilberto Machado de Almeida

Milton K. Shibata

Mário Gilberto Siqueira

Editores Associados

Atos Alves de Sousa

Carlos Umberto Pereira

Eduardo Vellutini

Fernando Menezes Braga

Francisco Carlos de Andrade

Hélio Rubens Machado

João Cândido Araújo

Jorge Luiz Kraemer

José Alberto Gonçalves

José Carlos Lynch Araújo

José Perez Rial

Manoel Jacobsen Teixeira

Marcos Masini

Nelson Pires Ferreira

Sérgio Cavalheiro

Arquivos Brasileiros de

N E U R O C I R U R G I A

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Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia,órgão oficial da Sociedade Brasileira deNeurocirurgia, destina-se a publicartrabalhos científicos sobre neurocirurgia eciências afins, inéditos e exclusivos. Emprincípio, são publicados trabalhos redi-gidos em português, com resumos eminglês. Excepcionalmente, poderão serredigidos em inglês, com resumos emportuguês.

Os artigos submetidos à publicaçãodeverão ser classificados em uma dascategorias abaixo:

• Artigos originais: informaçõesresultantes de pesquisa clínica,epidemiológica ou experimental.Resumos de teses e dissertações.Pretende-se que, pelo menos, ametade das páginas da revista sejadestinada a essa categoria;

• Artigos de revisão: sínteses sobretemas específicos, com análisecrítica e conclusões. As bases dedados e o período de tempo abran-gidos na revisão deverão ser especi-ficados;

• Artigos de atualização: artigos quese destinam a fornecer atualizaçãodos assuntos relacionados à neuro-cirurgia, com aplicações clínicasúteis e imediatas, dirigidos princi-palmente aos residentes;

• Relato de caso: apresentação, aná-lise e discussão de casos que apre-sentam interesse relevante;

• Notas técnicas: notas sobre técni-ca operatória e instrumental cirúr-gico;

• Artigos diversos: são incluídos, nestacategoria, assuntos relacionados àhistória da neurocirurgia, ao exercícioprofissional, à ética médica e a outrosjulgados como pertinentes aos objetivosda revista;

• Cartas ao editor: críticas e comen-tários, apresentados de forma resu-mida, ética e educativa, sobre ma-térias publicadas nesta revista. Odireito à réplica é assegurado aosautores da matéria em questão. Ascartas, quando consideradas aceitá-veis e pertinentes, serão publicadascom a réplica dos autores.

Normas gerais para publicação

• Os artigos para publicação deverão serenviados ao Editor, no endereçoapresentado ao final;

• Todos os artigos serão submetidos àavaliação de, pelo menos, dois mem-bros da Junta Editorial;

• Serão aceitos apenas os artigos origi-nais, cuja parte essencial não tenhasido publicada previamente. Osartigos, ou parte deles, submetidos àpublicação em Arquivos Brasileirosde Neurocirurgia, não deverão sersubmetidos, concomitantemente, aoutra publicação científica. Dessasrestrições, estão excluídas as Sinopsese outras publicações de Congressos eReuniões Científicas;

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• O Editor reserva-se o direito de re-cusar artigos submetidos à publi-cação e de sugerir ou adotar modi-ficações para melhorar a clareza ea estrutura do texto e manter a uni-formidade no estilo da revista;

• Os originais dos artigos recusados nãoserão devolvidos. Os autores serãocomunicados por meio de carta;

• A ordem preferencial de publicaçãoserá a cronológica, respeitando-se aproporcionalidade acima referida;

• Os direitos autorais de artigos publi-cados, nesta revista, pertencerão exclu-sivamente a Arquivos Brasileiros deNeurocirurgia. É interditada a repro-dução de artigos ou ilustrações publi-cadas nesta revista, sem o consenti-mento prévio do Editor.

Normas para submeter osartigos à publicação

Os autores devem enviar, ao Editor,o seguinte material:

• Um original e uma cópia do textoimpresso e edi tado em espaçoduplo, utilizando fonte 12, em faceúnica de papel branco de tamanho“A4” ou “carta”, respeitando mar-gem mínima de 3 cm ao redor dotexto.

• Disquete digitado e formatado demaneira idêntica ao original im-presso, com identificação do artigoe do processador de texto utilizado.

• Duas coleções completas das ilus-trações.

• Declaração, assinada pelo autorprincipal, de que o trabalho é inéditoe submetido exclusivamente àpublicação em Arquivos Brasileirosde Neurocirurgia. Se for o caso,

expressar o desejo de arcar com asdespesas relativas à reprodução deilustrações coloridas.

Normas para a estrutura dosartigosSempre que possível, os artigos devemser estruturados, contendo todos os itensrelacionados abaixo e paginados na se-qüência apresentada:

1. Página-título• Título do artigo; nome completo de

todos os autores; títulos universitáriosou profissionais dos autores principais(máximo de dois títulos por autor);nomes das instituições onde o trabalhofoi realizado; título abreviado do ar-tigo, para ser utilizado no rodapé daspáginas; nome, endereço completo,telefone, e-mail e fax do autor respon-sável pelas correspondências com oEditor.

2. Resumo• De forma estruturada, utilizando cerca

de 250 palavras, descrevendo o obje-tivo, os métodos, o material ou acasuística, as principais contribuiçõese conclusões; indicar, em ordem alfa-bética, até seis palavras-chave(consultar Index Medicus).

3. Abstract• Título do trabalho em inglês; tradução

correta do resumo para o inglês; indicar,em ordem alfabética, Keywords com-patíveis com as palavras-chave.

4. Texto principal• Introdução; casuística ou material

e métodos; resultados; discussão;conclusão; agradecimentos.

5. Referências• Relacionar, em ordem alfabética, pelo

sobrenome do primeiro autor e,quando necessário, pelo sobrenomedos autores subseqüentes; se existirmais de um artigo do mesmo autor, oudo mesmo grupo de autores, utilizarordem cronológica crescente; osnomes de todos os autores devemconstar em cada referência; evitar aforma et al.; opcionalmente, emreferências com mais de seis autores,utilize et al. após o nome do sextoautor; as referências relacionadasdevem, obrigatoriamente, ter os res-pectivos números de chamada indi-cados de forma sobrescrita, em local

Instruções para os autores

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apropriado do texto principal; dadosnão-publicados ou comunicaçõespessoais devem ser citados, como tal,entre parênteses, no texto, e nãodevem ser relacionados nas refe-rências; utilizar abreviatura adotadapelo Index Medicus para os nomes dasrevistas; veja abaixo exemplos deformatação das referências (observar,em cada exemplo, a pontuação, a se-qüência dos dados, o uso de maiús-culas e o espaçamento).

Artigo de revistaAGNER C, MISRA M, DUJOVNYM, KHERLI P, ALP MS, AUSMANJI: Experiência clínica com oximetriacerebral transcraniana. Arq BrasNeurocir 16:77-85, 1997.

Capítulo de livroPEERLESS SJ, HERNESNIEMI JA,DRAKE CG: Surgical management ofterminal basilar and posterior cerebralartery aneurysms. In Schmideck HH,Sweet WH (ed): Operative neuro-surgical techniques. Ed 3. Philadelphia,WB Saunders, 1995, vol 1, cap 84,pp 1071-86.

Livro considerado como todo (quandonão há colaboradores de capítulos)MELZACK R: The puzzle of pain. NYork, Basic Books Inc Publishers, 1973,pp 50-1.

Tese e DissertaçãoPIMENTA CAM: Aspectos culturais,afetivos e terapêuticos relacionados à dorno câncer. Tese (Doutorado). Escola deEnfermagem da Universidade de SãoPaulo. São Paulo, 1995, pp 109-11.

Anais e outras publicações de con-gressosOSTERTAG C: Advances on stereo-tactic irradiation of brain tumors. InAnais do 3o Simpósio Internacional deDor, 1997, São Paulo, pp 77 (abstr).

Artigo disponível em formato ele-trônicoINTERNATIONAL COMMITTEEOF MEDIAL JOURNAL EDITORS:Uniform requirements for manuscriptssubmitted to biomedical journals. AnnInter Med 126:36-47, 1997. Disponívelem URL: http://www.acponline.org/journals/annals/01jan97/unifreqr.htm.

6. Endereço para correspondência• Colocar, após a última referência,

nome e endereço completos do autorque deverá receber as correspondênciasenviadas pelos leitores.

7. Tabelas e quadros• Devem estar numerados em algaris-

mos arábicos na seqüência de apa-recimento no texto; devem estar edi-tados em espaço duplo, utilizandofolhas separadas para cada tabela ouquadro; o título deve ser colocadocentrado e acima; notas explicativase legendas das abreviaturas utili-zadas devem ser colocadas abaixo;apresente apenas tabelas e quadrosessenciais; as tabelas e os quadroseditados em programas de compu-tador deverão ser incluídos no dis-quete, indicando o nome e a versãodo programa utilizado; caso contrá-rio, deverão ser apresentados im-pressos em papel branco, utilizandotinta preta e com qualidade gráficaadequada.

8. Figuras• Enviar duas coleções completas das

figuras, soltas em dois envelopesseparados; as fotografias devem terboa qualidade, impressas em papelbrilhante, 9 x 12, sem margens; letrase setas auto-adesivas podem ser apli-cadas diretamente sobre as foto-grafias, quando necessário, e devemter tamanho suficiente para que per-maneçam legíveis após redução;utilizar, obrigatoriamente, filme“branco-e-preto” para reproduzirimagens de filmes radiográficos; onome do autor, o número e a orien-tação vertical das figuras devem serindicados no verso destas; os desenhosdevem ser apresentados em papelbranco, adequado e de boa qualidade,em dimensões compatíveis com as pá-ginas da revista e elaborados profis-sionalmente; não serão aceitos foto-grafias e desenhos gerados em compu-tador ou sob a forma de cópias xerox;gráficos elaborados em computadordevem ser incluídos no disquete, comindicação do programa utilizado; osautores deverão arcar com os custosde ilustrações coloridas.

9. Legendas das figuras• Numerar as figuras, em algarismos

arábicos, na seqüência de apareci-mento no texto; editar as legendas, emespaço duplo, utilizando folha sepa-rada; identificar, na legenda, a figura eos eventuais símbolos (setas, letrasetc.) assinalados nesta; legendas defotomicrografias devem, obrigatoria-mente, conter dados de magnificaçãoe coloração; reprodução de ilustraçãojá publicada deve ser acompanhadada autorização, por escrito, dos autorese dos editores da publicação originale esse fato deve ser assinalado nalegenda.

Outras informações

• Provas da edição serão enviadas aosautores, em casos especiais ou quandosolicitadas e, nessas circunstâncias,devem ser devolvidas, no máximo, emcinco dias; exceto para unidades demedida, abreviaturas devem serevitadas; abreviatura utilizada pelaprimeira vez no texto principal, enunca no resumo, deve ser expressaentre parênteses e precedida pelaforma extensa que irá representar;evite utilizar nomes comerciais demedicamentos; os artigos não poderãoapresentar dados ou ilustrações quepossam identificar um doente; estudorealizado em seres humanos deve obe-decer aos padrões éticos, ter o con-sentimento dos pacientes e a apro-vação da Comissão de Ética da Ins-tituição onde foi realizado; os autoresserão os únicos responsáveis pelasopiniões e conceitos contidos nosartigos publicados; os autores serão osúnicos responsáveis pela exatidão dasreferências bibliográficas apresen-tadas; quando apropriado, ao final doartigo publicado, serão acrescentadoscomentários a respeito dele. Essescomentários serão redigidos poralguém indicado pela Junta Editorial.

Endereço do Editor:

• Milton K. ShibataRua Peixoto Gomide, 515, cj. 144CEP 01409-001 – São Paulo, SPTelefax: (0xx11) 287-7241E-mail: [email protected]

[email protected]

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PresidenteMarcos Masini

Vice-presidenteAntônio Geraldo Diniz Roquette

Presidente do Congresso – 2004Valter da Costa

Presidente Eleito da SBNJosé Alberto Landeiro

Presidente Eleito do Congresso – 2006Luis Renato G. de Oliveira Mello

TesoureiroMárcio Vinhal de Carvalho

Secretário-geralArlindo Mattos de Oliveira Jr.

Presidente AnteriorCid Célio Jayme Carvalhaes

Primeiro SecretárioLuiz Alberto Pacheco Urbanetto

Secretário AuxiliarMarcelo Luis Mudo

Conselho DeliberativoAtos Alves de Sousa

Carlos Batista Alves de Souza

Carlos Roberto Telles

Cid Célio Jayme Carvalhaes

Djacir Figueiredo

Evandro de Oliveira

Hildo Rocha C. de Azevedo Filho

Jorge Luiz Kraemer

José Carlos Lynch de Araújo

José Marcus Rotta – Secretário

Léo Fernando da Silva Ditzel

Mário Gilberto Siqueira

Nelson Pires Ferreira

Osvaldo Vilela Garcia Filho

Paulo Andrade de Mello

Ronald Moura Fiúza – Presidente

Diretoria(2002-2004)

Sociedade Brasileirade Neurocirurgia

Secretaria Geral SCN – Quadra 5 – Bloco A – Sala 913

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Editado por Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia, sociedade sem fins lucrativos, fundada em 1982,registrada no CGC sob no- 48.395.115/0001-59 e no 4o- Registro de Títulos. Este periódico está catalogadono ISDS sob o no- ISSN – 0103-5355 e indexado na Base de Dados LILACS.É publicado, quadrimestralmente, nos meses de abril, agosto e dezembro. São interditadas arepublicação de trabalhos e a reprodução de ilustrações publicadas em Arquivos Brasileiros deNeurocirurgia, a não ser quando autorizadas pelo Editor, devendo, nesses casos, ser acompanhadasda indicação de origem.Presidente: Dr. Gilberto Machado de AlmeidaVice-presidente: Dr. José LuzioSecretário-tesoureiro: Dr. Milton Kazunori Shibata

Pedidos de assinaturas ou de anúncios devem ser dirigidos à Secretaria Geral da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia.Assinatura para o Exterior – US$ 35,00.

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ÍndiceVolume 23 – Número 1 – 2004

8 Paulo NiemeyerPaulo Niemeyer Filho

12 Análise matemática da evolução da cirurgia da base do crânioMarcos Augusto Stávale Joaquim

28 Monitoração da pressão intracraniana: avanço técnico no sistema hidrostáticoAngelo Maset, Almir Ferreira Andrade, Roger S. Brock, Ricardo Barbosa

36 Granuloma eosinófilo craniano na infânciaCarlos Umberto Pereira, João Domingos Barbosa Carneiro Leão, Alvino Dutra da Silva,Clarissa de Paula Rocha Santos, Egmond Alves Silva Santos

40 Neuroclipe Vicca®. A história de um clipe brasileiro para tratamento de aneurismasintracranianosVictor G. Cademartori

45 Migração intramedular de fio de KirschnerLeonardo Cesar Silva Oliveira, Ciro Ciarline, Lina Araujo Barbosa, Pedro de Sá Cavalcante Ciarline

48 Germinoma de haste hipofisáriaCoelho JSM, Almeida CS, Ribeiro CML, Heringer LC, Amaral L, Rotta JM

53 Displasia fibromuscular atípicaAndré de Macedo Bianco, Lucas Vieira Madeira, Eduardo Bianco

58 Notícias

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ContentsVolume 23 – Number 1 – 2004

8 Paulo NiemeyerPaulo Niemeyer Filho

12 A mathematical methodology to evaluate ampliations obtained through craniotomy variationsMarcos Augusto Stávale Joaquim

28 A modified hydrostatic system for intracranial pressure monitoringAngelo Maset, Almir Ferreira Andrade, Roger S. Brock, Ricardo Barbosa

36 Eosinophilic granuloma of skull in infancyCarlos Umberto Pereira, João Domingos Barbosa Carneiro Leão, Alvino Dutra da Silva,Clarissa de Paula Rocha Santos, Egmond Alves Silva Santos

40 Clips for intracranial aneurysm. The history of the Vicca® clip developed in BrazilVictor G. Cademartori

45 Kirschner wire migration into the spinal canalLeonardo Cesar Silva Oliveira, Ciro Ciarline, Lina Araujo Barbosa, Pedro de Sá Cavalcante Ciarline

48 Pituitary stalk germinomaCoelho JSM, Almeida CS, Ribeiro CML, Heringer LC, Amaral L, Rotta JM

53 Atypical fibromuscular dysplasiaAndré de Macedo Bianco, Lucas Vieira Madeira, Eduardo Bianco

58 Announcements

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Paulo Niemeyer nasceu no Rio de Janeiro, no bairro das Laranjeiras, em 14 de abril de 1914, filho deOscar Niemeyer Soares e Delfina Almeida Niemeyer Soares. Caçula de seis irmãos, entre eles o arquitetoOscar Niemeyer. Casou-se por três vezes, e teve seis filhos e três enteados.

Fez o curso primário e secundário no colégio Liceu Francês, no Rio de Janeiro e, aos 16 anos, foiaprovado no vestibular para a Faculdade Nacional de Medicina (FNM), no Rio de Janeiro.

Já no primeiro ano da faculdade, iniciou contato com a cirurgia geral, freqüentando a 18a Enfermariada Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro, chefiada pelo Professor Augusto Paulino Soares deSouza, catedrático da 2a Cadeira de Clínica Cirúrgica da FNM. A partir de então, foi interno, assistente echefe de clínica dos Professores Augusto Paulino, Alfredo Monteiro e Augusto Paulino Filho, todoschefes de Serviço da Santa Casa, onde continuou, mesmo depois de formado. Nessa época, realizou aprimeira gastrectomia feita na Santa Casa e participou ativamente da nascente cirurgia torácica, paratratamento dos tuberculosos, conjuntamente com o Professor Fernando Paulino. Em paralelo às suasatividades de cirurgião geral, passou a trabalhar como monitor e assistente das Cadeiras de TécnicaOperatória e Cirurgia Experimental da Faculdade Nacional de Medicina, com o Professor AlfredoMonteiro, e da Escola de Medicina e Cirurgia do Instituto Hahnemmaniano, com o Professor AugustoPaulino Filho.

Em 1938, Niemeyer realizou a primeira transfusão de sangue conservado no país onde, até então,só se fazia transfusão direta1. Esse trabalho chamou a atenção para o assunto e ele foi designado, pelaprefeitura, para elaborar um plano de organização dos Serviços de Transfusão de Sangue do Hospitalde Pronto Socorro (hoje, Hospital Souza Aguiar), do Departamento de Assistência Hospitalar, e daSanta Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro.

Em 1939, foi nomeado Cirurgião Geral do Hospital de Pronto Socorro, após concurso público emque se classificou em primeiro lugar entre 270 candidatos.

Seu interesse maior, entretanto, era a cirurgia do sistema nervoso. Em seu período de assistentede técnica operatória, desenvolveu vários trabalhos de pesquisa, em animais. A cirurgia do SistemaSimpático e seu efeito sobre a circulação colateral foi assunto de várias publicações, chegando adescrever a técnica de angiografia da aorta, por cateterismo, para avaliar seus resultados2. O cateterismoera feito com sonda vesical, material disponível na época, introduzida na aorta para injeção do contraste.Por pouco, não fez o primeiro cateterismo de artérias cerebrais.

Paulo Niemeyer foi desenvolvendo-se como neurocirurgião-autodidata e, em 1942, foi convidadopelo Professor Paulo César de Andrade, da Faculdade de Ciências Médicas, Chefe das Enfermarias30 e 31, da Santa Casa da Misericórdia, a criar um Departamento de Neurocirurgia em seu Serviço.

Nessa época, os recursos técnicos e diagnósticos eram escassos, as craniotomias eram realizadassob anestesia local, com o paciente acordado, e o exame complementar mais sofisticado era o eletroence-falograma. Em 1944, fez experiências iniciais com eletroencefalografia, publicando um caso de tumorfrontal diagnosticado por esse método, ainda rudimentar.

PAULO NIEMEYER(1914 – 2004)

Arq Bras Neurocir 23(1): 8-11, 2004

Paulo Niemeyer

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Arq Bras Neurocir 23(1): 8-11, 2004

Dentro desse espírito de pioneirismo e autodidatismo que marcou sua carreira, Niemeyer criou, em 1945, oprimeiro Serviço de Neurocirurgia, na América Latina, destinado à traumatologia neurológica, numa época emque, no mundo inteiro, com poucas exceções, os traumatizados do crânio eram atendidos por cirurgiões gerais.Esse serviço, no então Hospital de Pronto Socorro do Estado do Rio de Janeiro, hoje Hospital MunicipalSouza Aguiar, tornou-se importante escola de neurotraumatologia. Niemeyer, que ocupava a função de Diretordo Hospital, baixou portaria que determinava aos chefes de serviço que estes pacientes seriam, doravante,tratados somente pelos neurocirurgiões, o que lhes custou o apelido de “craniotécnicos”.

Ainda em 1945, Niemeyer começou a se dedicar a neurocirurgia funcional, em especial à cirurgiada epilepsia e dos movimentos involuntários3, realizando piramidalotomia, cordotomia anterior eextirpação cortical para o tratamento do tremor parkinsoniano, da atetose e de outras hipercinesias.

Em 1946, realizou as primeiras eletrocorticografias em nosso meio, procurando demonstrar aexistência, no homem, das faixas de depressão da atividade elétrica cortical do cérebro, demonstradasno animal4. Esse trabalho, de grande repercussão na época, mereceu inúmeras citações na literaturamédica, inclusive no clássico livro de Wilder Penfield, “Epilepsy and Functional Anatomy of theBrain”5, e recebeu elogio, por carta, do Professor Paul Bucy, pioneiro desses estudos nos EUA, alémde extensos comentários na “Revue Neurologique” e no “Year Book”.

Em 1949, Niemeyer fundou a Liga Brasileira de Epilepsia, ainda ativa, e publicou trabalho sobre“angiografia cerebral percutânea”6, laureado pela Academia Nacional de Medicina, em que apresentava,pela primeira vez no Brasil, a técnica e os resultados da angiografia cerebral percutânea. Em 1953,publicou a técnica que idealizou, de punção direta da artéria vertebral, para realização de angiografia7,8,9.Por duas vezes, em 1950 e 1953, foi a Buenos Aires, Argentina, realizar curso e demonstração práticade realização da angiografia cerebral percutânea. Esses trabalhos passaram a ser citados por K.J.Zulch, J.M. Taveras, H. Krayenbuhl, M.G. Yasargil, H. Olivecrona, A. Asenjo, e outros. A divulgaçãodo método angiográfico levou ao diagnóstico de um número crescente de aneurismas e malformaçõesarteriovenosas cerebrais, levando a publicação, em 1953, dos primeiros casos operados no Brasil10.

Em 1950, criou o Serviço de Neurocirurgia da Casa de Saúde Dr. Eiras, onde concentrou sua clínicaprivada, por mais de 50 anos. Trabalhando em parceria com os neurologistas Abrahão Akerman e BeneditoMettre, e com o neurofisiologista Hélio Bello, Niemeyer transformou a Casa de Saúde Dr. Eiras em centrode referência nacional de neurocirurgia. Pacientes de todo o país e de todos os níveis sociais, procuravamo serviço de neurocirurgia, que mantinha 80 leitos para a especialidade, programa de residência médica erealizava três a quatro cirurgias por dia. Logo a seguir, em 1953, foi nomeado chefe do primeiro Serviço deNeurocirurgia da Santa Casa, posteriormente ampliado e transformado em Instituto de Neurocirurgia.

Nessa época, dirigindo três Serviços, Niemeyer passou a organizar cursos e simpósios internacionaisno Rio de Janeiro, trazendo expoentes como o Prof. Alfonso Asenjo (Diretor do Instituto de Neurocirurgiado Chile), em 1952; Prof. W. Tönnis (Diretor do Instituto Max Plank, Colonia, Alemanha), em 1953;Prof. Henri Gastaut (da Faculdade de Medicina de Marselha, França), em 1954; Prof. J. Ajuriaguerra (doInstitute de Recherches Scientifique, Paris, França), também em 1954; novamente o Prof. Henri Gastaut,em 1955, além do Prof. Brodie Huges (da Universidade de Birmingham, Inglaterra); Prof. Mac DonaldCritchley (do Institute of Neurology, Queen Square, Londres, Inglaterra).

Ainda em 1955, promoveu Colóquio Internacional sobre Eletrocorticografia, sob a presidência doprof. Earl Walker (EUA), com a participação dos professores Henri Gastaut (França), B. Fuster(Uruguai) A. Mosovich (Argentina), C. Villavicencio (Chile) e Aristides Leão (Brasil).

A convite de Niemeyer, ainda na década de 50, outros ilustres professores vieram proferirconferências no nosso meio; em 1956, o Prof. Guy Lazorthes (Universidade de Toulouse, França); em1957, o Prof. Richard Jung (Universidade de Freiburg, Alemanha); em 1959, o Prof. Murray Falconer(Mundsley Hospital, Londres, Inglaterra). Muitos outros vieram a seguir.

Em 1955, Niemeyer realizou, no Rio de Janeiro, a primeira cirurgia estereotáxica, feita na América doSul, para o tratamento da doença de Parkinson, e publicou o trabalho “Tratamento Cirúrgico dasDiscinesias”11. Esse trabalho recebeu várias citações internacionais, incluindo a de mestres comoSpiegel e Wycis. Niemeyer recebera de presente, do Professor T. Riechert da Alemanha, um aparelhode estereotaxia especialmente fabricado para ele. Nessa época, cada cirurgião possuía seu própriomodelo de estereotáxico, não existindo, ainda, produção industrial.

O grande interesse que tinha pela cirurgia da epilepsia e o conhecimento dos trabalhos de Gastaut,que sugeriam a amígdala e o hipocampo como responsáveis pelas então chamadas “crises temporais”,levaram Niemeyer, em 1957, a desenvolver nova técnica cirúrgica que chamou de amigdala-hipocampectomia,

Paulo Niemeyer

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nome pela qual se tornou conhecida e que é adotado no mundo inteiro. Por recomendação do Prof.Paul Bucy, da Universidade de Chicago, que tomara conhecimento da técnica, Niemeyer foi convidadoespecial do Department of Health, Education and Welfare do Governo Americano, para participar doSecond International Colloquium on Temporal Lobe Epilepsy, em Washington, EUA, promovido peloNational Institute of Neurological Diseases and Blindneses, em março de 1957, com o tema “TheTransventricular Amygdala Hippocampectomy in Temporal Lobe Epilepsy”, publicado no ano seguinte 12.

Em 1970, visitou o serviço do Prof. Yasargil, em Zurich, Suíça, onde realizou curso no laboratóriode microneurocirurgia. No ano seguinte, utilizando microscópio brasileiro fabricado pela firma “DFVasconcelos”, até então utilizado apenas em otologia, introduziu a microneurocirurgia no Brasil,realizando a primeira anastomose extra-intracraniana, temporal superficial-cerebral média, que foiapresentada no XIV Congresso Latino-Americano em Punta del Este, nesse mesmo ano. Nessa época,o Brasil era um país fechado às importações, o que dificultava a aquisição de material médico estrangeiro.Niemeyer, então, em conjunto com os fabricantes do microscópio DF Vasconcellos, desenvolveu ummodelo de microscópio que se adequasse a neurocirurgia, e que veio a ser utilizado em praticamentetodos os serviços de neurocirurgia no Brasil e na América do Sul. Os clipes para aneurisma, ele mesmoos fabricava, usando o aço de anzóis como matéria prima (Figura 1). A partir de então, desenvolveu edivulgou a microcirurgia em nosso meio, publicando, em 197413, os primeiros 54 aneurismas intracranianosque operou com a técnica neurocirúrgica13; esse trabalho foi citado por Yasargil 14. Várias outraspublicações sobre o tema se seguiram. Passou a utilizar o microscópio cirúrgico também para a realizaçãoda amigdalo-hipocampectomia, para o tratamento dos tumores do acústico e, neste mesmo ano, apósvisita ao Prof. Armando Basso, em Buenos Aires, Argentina, realizou a primeira cirurgia transes-fenoidal da hipófise.

Em 1976, recebeu, como doação, cinco micros-cópios DF Vasconcelos, agora já adaptados à neuro-cirurgia e criou, na Santa Casa do Rio de Janeiro, oprimeiro laboratório de treinamento microneuro-cirurgico no Brasil (Figura 2), que foi inauguradopelo então Presidente Ernesto Geisel.

Apesar de não ter feito carreira universitária,Niemeyer manteve intensa atividade acadêmicanos serviços que dirigiu, tendo publicado maisde 80 trabalhos científicos, no Brasil e no exterior,foi membro das mais importantes sociedadesneurocirúrgicas do mundo. Foi eleito, em 1981,membro titular da Academia Nacional de Medicina,concorrendo com o trabalho “Microcirurgia dosNeurinomas do Acústico”.

Recebeu as mais elevadas comendas do governobrasileiro, em seu mais alto grau.

Foi agraciado, em 1991, pelo Congresso LatinoAmericano de Neurocirurgia, em Miami, com aMedalha de Honra, pela contribuição à Neurocirurgiana América Latina. Em 1997, na Holanda, recebeua Medalha de Honra da World Federation ofNeurosurgical Societies, conferida aos cinconeurocirurgiões, do mundo, vivos, que maiscontribuíram para o progresso da neurocirurgia.O que mais o orgulhava, entretanto, acima dequalquer cargo que ocupou e honrarias que recebeu,era o grande número de neurocirurgiões que haviatreinado, hoje espalhados por todo o país. Este erao resultado que mais o envaidecia, e que levou àformação de uma grande Escola, que ele consideravacomo extensão de sua família (Figura 3). Figura 1b – Aparelho caseiro usado para fabricação dos clipes.

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Figura 1a – Clipes fabricados por Niemeyer.

Paulo Niemeyer

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Nos seus últimos vinte anos de atividade, Niemeyeracumulou a função de Provedor da Santa Casa daMisericórdia do Rio de Janeiro, instituição que mantémcinco hospitais, asilos, educandários, orfanatos ecemitérios. Na provedoria, Niemeyer coroou suadedicação à Santa Casa, onde trabalhou por sessentaanos, e ocupou todos os postos, na esfera médica eadministrativa.

Aos 89 anos, trinta dias antes de completar 90,Niemeyer sentiu-se mal em seu consultório, o que olevou a desmarcar o último paciente e sair de lá para ohospital. Niemeyer morreu como viveu, trabalhandoaté o último dia.

Paulo Niemeyer Filho

Figura 3 – Niemeyer, juntamente com os ProfessoresArmando Basso e Paulo Mello, e um grupo de ex-

assistentes, no congresso da SBN, em 1985.Foto 2a – Inauguração do Laboratório de microcirurgia

pelo Presidente Ernesto Geisel.

Figura 2b – Laboratório de microcirurgia da Santa Casado Rio de Janeiro, em 1976.

Arq Bras Neurocir 23(1): 8-11, 2004

Referências1. NIEMEYER P: A tranfusão de sangue conservado. Arch Inst Benj Baptista 5:395-408, 1939.2. NIEMEYER P: Técnica da arteriografia experimental. Arch Inst Benj Baptista 6:115-122, 1940.3. NIEMEYER P: Tratamento cirúrgico do tremor parkinsoniano, da atetose e outras hipercinesias. Med Cirurg

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Funcional Anatomy of the Human Brain. 1st edition. Boston, Little Brown and Company, 1954, pp 41-155.6. NIEMEYER P, BRITO E, CUNHA JL: Angiografia cerebral percutânea. Jorn Brás Neurologia 1949; 259-316.7. NIEMEYER P, POMPEU F: Die Vertebralis – Angiographie bei den Geschwülsten der hinteren Schädelgrube.

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Paulo Niemeyer

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Análise matemática da evolução da cirurgia dabase do crânioMarcos Augusto Stávale Joaquim*

Instituto de Neurociências, São Paulo, SP

RESUMOUtilizando-se da geometria e da trigonometria, o autor estuda especialmente o campo cirúrgico epropõe uma metodologia para se avaliar, matematicamente, as ampliações das craniotomias utilizadasnos acessos à base do crânio.

PALAVRAS-CHAVECirurgia da base do crânio. Craniotomia. Craniometria.

ABSTRACTA mathematical methodology to evaluate ampliations obtained through craniotomy variationsUsing geometry and trigonometry, the author studies the spacial conformation of the surgical fieldsand introduce a mathematical methodology to study the ampliations of the craniotomies used toapproach the skull base.

KEYWORDSSkull base surgery. Craniotomy. Craniometry.

*Neurocirurgião. Doutor em Medicina pela FMUSP.

IntroduçãoA evolução da cirurgia oncológica da base do crânio

pode ser traduzida pela ampliação do número detécnicas de abordagem cirúrgica disponíveis e de suasvariações. Esses conhecimentos permitiram umamelhor manipulação cirúrgica do plano anatômico entreo viscerocrânio e neurocrânio, compartimentos estesque são separados por uma superfície óssea irregular,anfractuosa e atravessada por diversas estruturasvasculares e nervosas.

O planejamento microcirúrgico relacionado a essasuperfície laminar óssea irregular implica não apenaso isolamento e a preservação daquelas estruturasvasculares e nervosas, como também a perspectiva dese abordar cirurgicamente o neurocrânio por meio doviscerocrânio, minimizando-se a retração cerebral.A remoção dessa superfície óssea permite o deslo-camento do conteúdo do viscerocrânio e dos feixesvasculares e nervosos, ascendentes e descendentes, quea atravessam. Postula-se também que essa remoçãoóssea permite a ampliação do campo operatório – paraa manipulação do instrumental e para a mobilizaçãoangular do eixo do campo visual do microscópio cirúr-gico – e a diminuição da distância entre a superfície daárea operatória e o alvo cirúrgico, profundamente situado.

Essa evolução da cirurgia oncológica determinouuma ampliação dos conceitos de operabilidade eressecabilidade das neoplasias da base do crânio,assim como das possibilidades de preservaçãofuncional das estruturas manipuladas, talvez inter-ferindo nos conceitos de cura e paliação dessasneoplasias5. Certos estudos1,7,9,11,20,26,33 sugerem osbenefícios do radicalismo das ressecções emmeningeomas, visto que os resultados da radioterapianão são definitivos, exceto pelos melhores resultadosda radiocirurgia12.

Embora as publicações experimentais e sobredoentes operados se multipliquem, principalmente noque se refere às vias de acesso anterolaterais eposterolaterais à base do crânio, não há estudos quequantifiquem efetivamente, em valores absolutos ourelativos, as vantagens das diferentes técnicasutilizadas.

O objetivo deste estudo é o de planejar a quanti-ficação das vantagens dessa técnica sob dois aspectos:a ampliação angular do campo operatório em direçãoao viscerocrânio, associada à maior exposição e àmenor retração cirúrgicas do encéfalo; e a diminuiçãoda distância entre o alvo do cirurgião e a superfície docampo operatório. Podemos estudar morfologicamentecada setor da extensão basal das craniotomias e

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averiguar suas vantagens numericamente, medianteanálises compartimentalizadas que têm como basecomparativa as craniotomias classicamente utilizadasa partir da qual são medidos os benefícios das extensõesbasais das osteotomias.

Assim, nossa hipótese é a de que as extensõescirúrgicas basais no crânio têm uma utilidade prática,matematicamente demonstrável, para otimizar otratamento cirúrgico dos tumores da base do crânio.Essa demonstração matemática baseia-se primei-ramente na avaliação dos encurtamentos das dis-tâncias entre a superfície do campo operatório e oobjetivo cirúrgico obtidos com essa técnica, com-paradas com as correspondentes respectivas obtidascom as craniotomias convencionais. Em segundolugar, realiza-se o cálculo dos ângulos de expansãobasal do campo cirúrgico em diversos planos obtidapela remoção óssea adicional, em relação àscraniotomias convencionais. Tais expansões angularesnão são comparáveis com a craniotomia convencional,visto que se admite que seu valor absoluto nacranionomia clássica corresponda a zero; entretanto,osteotomias basais adicionais podem ter seus ângulosde ganho de exposição comparados entre si nasdiversas técnicas operatórias (Figura 1). Para simularobjetivos cirúrgicos profundos, são escolhidos pontosósseos de referência anatômica, próximos ao centrodo crânio, e para simular a superfície do campocirúrgico são escolhidos pontos de reparo ósseosuperficiais que correspondem aos limites dascraniotomias que podem ser realizadas, ou seja, dacraniotomia convencional e da que se pretendeestudar. Todo o estudo pode ser realizado consi-derando-se exclusivamente a topografia óssea docrânio, pois o conhecimento da anatomia correlatapermite inferir as possibilidades de manipulação dotecido adjacente aos pontos de referência ou pontosde reparo anatômico.

Por exemplo, o acesso osteoplástico pela remoçãode retalho ósseo em bloco único envolvendo asextensões orbitária, zigomática e esfenoidal máximasda craniotomia frontotemporal convencional, quepode ser complementado por osteotomias adicionais,constitui a mais ampla técnica de exposição cirúrgicada região anterolateral da base do crânio. Esse acessoampliado e executado em retalho ósseo único é umacombinação das vias de acesso cirúrgico previamenteutilizadas, fundidas em uma só craniotomia ecomplementada por osteotomias diversas14. Suautilização inclui-se como parte do tratamento cirúrgicooncológico das doenças orbitárias, esfenoidais, fron-tais e temporais, que têm, freqüentemente, diferentesextensões para o neurocrânio e para o viscerocrânio.

Conceitos de “base do crânio” e de“cirurgia da base do crânio”

Considera-se, rotineiramente, como “base docrânio”, sob o ponto de vista neurocirúrgico, todo oconjunto ósseo situado abaixo da linha circunferencialque passa pela protuberância occipital externa e pelaglabela. Complementa-se o dimensionamento de umcompartimento definindo, para esse trabalho, com umlimite inferior constituído de dois outros planosparalelos ao da linha circunferencial citada acima: umque passa pelo ápice dos processos pterigóideos, eoutro que passa pela base dos condilos occipitais,paralelos à fossa craniana média. Este compartimentoinclui porções do neurocrânio e do víscero ouesplancnocrânio, com seu conteúdo vascular, nervoso,meníngeo e visceral, cujos componentes podematravessar a lâmina óssea de transição entre os setoresintra e extracranianos, lâmina esta que apresentasuperfície visceral ou inferior e uma superfície neuralou superior.

Análise matemática da evolução da cirurgia da base do crânioJoaquim MAS

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Figura 1 – Representação esquemática dos ângulos deexposição cirúrgica contidos no plano de secção

longitudinal do campo cônico. O triângulo 1 representa ocampo operatório normal da craniotomia fronto-temporal,cujo ângulo de exposição (x) é obtido à custa da retração

do cérebro, que é distanciado da base do crânio.O triângulo 2 representa o campo operatório obtido pela

ampliação basal da craniotomia, observando-se seu menorcomprimento e o ângulo adicional de exposição (y) obtidopela ampliação da craniotomia e que pode ser somado aoângulo expositivo obtido pela retração x, constituindo o

ângulo z, ou deste subtraído, se se deseja trabalhar atravésdo viscerocrânio e minimizar a retração cerebral. O alvo

cirúrgico A distancia-se o comprimento a da superfície docampo operatório (S). Esta linha a está contida na base docrânio. Após removermos, hipoteticamente, o osso da base

do crânio no comprimento e teremos a nova distância,menor, b. Entretanto, como houve ampliação do ângulo deexposição cirúrgica (y), a nova distância real pela base do

crânio será c, que é um eixo contido no plano formadopelo assoalho de viscerocrânio. A altura S1 é o diâmetro

superficial do campo convencional e a altura S2 é odiâmetro superficial do campo adicional obtido pela

extensão basal da craniotomia. A altura S3 corresponderiaà somação das alturas previamente citadas.

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14Análise matemática da evolução da cirurgia da base do crânioJoaquim MAS

Consideramos como “cirurgia da base do crânio” acirurgia realizada na região entre os planos citadosacima, que é constituída de um conjunto de técnicascuja velocidade de evolução acelerou-se nos últimosanos. Os objetivos da cirurgia da base do crâniodividem-se em três procedimentos: o procedimento deexposição, o de exérese e o de reconstrução. Portanto,a evolução técnica consiste em melhorar a exposiçãocirúrgica para permitir uma exérese mais completa emenos iatrogênica das neoplasias, e que seja passívelde correção estética ou funcional satisfatória nomomento da reconstrução das incisões e excisõespraticadas pelo cirurgião. A filosofia da cirurgia da basedo crânio implica aumentar, equilibradamente, osconceitos de operabilidade, ressecabilidade e preser-vação funcional. Para tanto, é necessário o conhe-cimento exato do que cada via de acesso cirúrgico podefornecer para otimizar o procedimento.

Observa-se que os tumores benignos da base docrânio, freqüentemente, não são passíveis de remoçãoradical em virtude do comprometimento de estruturasde difícil acesso, ou cuja manipulação é arriscada.Observa-se também que os tumores malignos da basedo crânio, embora não passíveis de ressecção completa,têm a radicalização de sua ressecção tambémdificultada, de maneira que o excesso de agressividadecirúrgica pode comprometer a qualidade da vida dosdoentes, bem como de sua longevidade. Esta é amotivação para o aperfeiçoamento dessas cirurgias, quepodem trazer benefícios ao doente.

Conceitos de “campos cilíndricos” e“campos cônicos”

A definição de “campos cilíndricos” parte dasuposição de que o procedimento microcirúrgico podeser realizado por um campo tubular cujas extremidadesestão em contato, respectivamente, com o alvo dacirurgia e com a superfície do campo operatório. Talcampo é utilizado, na prática, quase que somentequando se trabalha com afastadores especulares queatingem o tumor. Entretanto, deve-se considerarmatematicamente a estrutura desse campo cirúrgico eas modificações a que ele pode ser submetido quandoé encurtado (diminuição do seu eixo) ou alargado(ampliação do seu diâmetro).

O campo cilíndrico ou tubular pode relacionar-se aum alvo hipotético, central em relação ao seu eixo e aoseu plano de secção profunda; ou a um alvo lateral, forado eixo central, mas contido no mesmo plano, ou a um

alvo superficial. Obviamente, outras posições hipotéticasde alvos podem ser consideradas. Entretanto, essas trêssão suficientes para a compreensão dos parâmetrosrelacionados a esses campos (Figura 2).

Em relação ao alvo central, o ângulo de exposiçãopara a manipulação cirúrgica passa pela borda do planoda superfície externa ou superficial do cilindro. Se maislateral o alvo, preserva-se a angulação do campo deexposição, mas quanto mais superficial for tal alvo,maior será a ampliação deste ângulo de exposição. Talfenômeno está representado na figura 2.

Consideram-se, a seguir, as repercussões doencurtamento do eixo do cilindro e da ampliação deseu diâmetro. No encurtamento do eixo do cilindro,que corresponde ao encurtamento do campo operatóriopela maior remoção óssea, percebe-se que, em relaçãoaos alvos central, lateral e superficial, amplia-se oângulo de exposição, além de aproximar-se o alvo doplano de secção superficial. Tal fenômeno é represen-tado na figura 3.

Em relação ao aumento do diâmetro do cilindro,que representa o alargamento do campo operatórioobtida pelas osteotomias, observa-se que, para qualqueralvo, existe um aumento do ângulo de exposiçãocirúrgica, conforme demonstra a figura 4. Portanto, acombinação dos procedimentos citados otimiza oaumento dos ângulos de exposição cirúrgica e aproximao cirurgião do seu alvo, considerando-se a hipótese daexistência de campos cilíndricos regulares.

A definição do “campo cônico” parte da hipóteseou suposição de que a morfologia do campo micro-neurocirúrgico apresenta as dimensões de um cone. Talconformação é freqüentemente representada em

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^

Figura 2 – Representação esquemática de camposcilíndricos com alvo central (A), lateral (B) e superficial

(C). Nota-se o eixo do cilindro e os ângulos de exposição

a, b e c. Nestes casos a = b < c.^^ ^ ^^

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15Análise matemática da evolução da cirurgia da base do crânioJoaquim MAS

ilustrações pertencentes a publicações prévias,provavelmente de maneira inconsciente pelos autores.

Se considerarmos a forma cônica do campooperatório, sua base corresponderá à superfície domesmo, e seu ápice, ao alvo cirúrgico. A área da secçãotransversa da sua base será a área da superfície docampo operatório. O encurtamento da distâncialongitudinal, ou a limitação da altura do cone,corresponderá à aproximação da superfície do campocirúrgico e, portanto, do cirurgião ao seu alvo. Talredução não fornece ampliação angular do campo, seconsiderarmos um alvo apical, mas sim se consi-derarmos um alvo superficial, conforme a repre-sentação esquematizada na figura 5.

A ampliação diametral proporcional da base ou daárea de secção transversa do cone, pelas osteotomias,

por outro lado, fornecerá uma ampliação do ângulo deexposição cirúrgica para alvos apicais e superficiais,conforme demonstra a figura 6.

Portanto, sobre os campos cônicos, a otimizaçãoda exposição cirúrgica dar-se-á pela diminuição daaltura do cone e do aumento dos seus diâmetros. Assim,a combinação desses fenômenos matemáticos fornecemaior espaço para o trabalho do cirurgião.

Os campos neurocirúrgicos são considerados, emgeral, cônicos, pois na prática observa-se que essa é aprincipal conformação tridimensional destes. Nesteestudo, para avaliar os benefícios em relação a ângulosde exposição cirúrgica, consideram-se os ânguloscontidos no plano da secção longitudinal do cone quepassa pelo seu maior diâmetro, e que o divide em doismeios cones (Figura 7).

b^,

B

b^

A

a

a,

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Figura 3 – Representação esquemática da redução docomprimento do eixo do campo cilíndrico. Em

pontilhado são delineados os campos superficiais e emlinhas cheias são delineados os campos encurtados

no comprimento E1 para o comprimento E2.Há aumento dos ângulos de exposição obtidos

para alvos centrais (a), laterais(b) e superficiais (c).

^^ ^

Figura 4 – Representação esquemática das repercussões doaumento do diâmetro do campo cilíndrico sobre o ângulo de

exposição de alvos centrais, laterais e superficiais. Háampliação dos ângulos iniciais para novos ângulos de

exposição do alvo central (a), lateral (b) e superficial (c).^ ^ ^

Figura 6 – Representação esquemática das repercussões daampliação diametral do campo cônico. No cone A, com alvoapical, nota-se a ampliação do ângulo de exposição para a’.

No cone B, com alvo superficial, nota-se ampliação doângulo inicial de exposição para b’.

^

^

Figura 5 – Representação esquemática das repercussões doencurtamento do comprimento do campo cônico de E1 para

E2. No cone A, com alvo apical, o ângulo de exposiçãopermanece o mesmo (a). No cone B, com alvo superficial, o

ângulo de exposição b amplia-se para b’.^^ ^

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Dentro do plano que dividiu o campo cônico,podemos considerar os ângulos de ampliação cirúrgica.Como exemplo de esquema matemático, demons-tramos na figura 1 como podem ser realizados oscálculos planares da ampliação dos ângulos deexposição cirúrgica basais em relação às craniotomiasconvencionais, que são as craniotomias de referência.Nota-se, entretanto, que os ângulos a serem deter-minados serão os ângulos que se obtêm para exposiçãoadicional (ou para minimizar a retração cerebral),mediante remoção óssea da base do crânio, e não osângulos somados à custa dos ângulos obtidos pelaretração cerebral e dos ângulos de exposição basaladicionais. Tratar-se-á, portanto, de uma comparaçãocom o valor absoluto inicial de zero, o que simboliza esignifica a ausência da expansão basal da craniotomiafrontotemporal convencional. Diferentemente, emrelação ao cálculo do encurtamento das distâncias deacesso cirúrgico, tratar-se-á, este, da comparação entreas distâncias obtidas na realização da craniotomiaclássica, e portanto diferentes de zero, com os valoresobtidos com a craniotomia em estudo (Figura 1).

Para efeito de pesquisa, consideramos os camposcomo cônicos, arbitrariamente. Entretanto, na práticacirúrgica, o que provavelmente ocorre é a existênciade campos “mistos” e “combinados”. Definimos comocampos “mistos” aqueles intermediários, sob o pontode vista morfológico, entre os campos cilíndricos e oscônicos, e que são representados por um cone truncadopor um plano transverso paralelo ou não ao plano basal,conforme exemplifica a figura 8. Definimos comocampos “combinados” aqueles ramificados, quecorrespondem, na prática, à permanente e dinâmicaalteração morfológica do campo conforme o cirurgiãomanipula esta ou aquela estrutura, variando a cadamomento o seu objetivo espacial nas fases de dissecçãoe exérese (Figura 9).

Figura 8 – Representação esquemática do campo misto.

Figura 9 – Representação esquemáticado campo combinado.

Esses raciocínios formam a base dos procedimentosque permitem a determinação numérica do encur-tamento das distâncias de acesso medidas ao longo doplano da base do crânio, que é o plano da base do campocirúrgico, e a determinação numérica dos ângulosobtidos por meio da extensão basal da craniotomia.

Retração cerebralA abordagem de estruturas profundamente situadas

na base do crânio implica deslocar-se o tecido cerebral,através de instrumentos, para se atingir o alvo cirúrgico.Tal deslocamento é realizado por instrumentos desuperfície plana, de diferentes áreas de contacto e queexercem diferentes pressões por diferentes períodos detempo sobre o tecido nervoso central. A pressãolocalizada é tanto maior quanto menor a superfície decontato entre o agente retrator e o tecido cerebral, emtermos de distribuição de força por unidade de área decontacto. Paradoxalmente, pode ser interessante,tecnicamente, uma maior pressão por unidade de área

Análise matemática da evolução da cirurgia da base do crânioJoaquim MAS

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Figura 7 – Representação esquemática do plano de secçãolongitudinal do cone (A), que fornece uma superfície planano cone (B), que conterá os ângulos a serem estudados (a).^

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retraindo-se uma região menos eloqüente do que umamenor pressão por unidade de área retraindo-se umaregião mais eloqüente. O tempo de ação do agenteretrator, assim como a força aplicada, são os principaisdeterminantes dos mecanismos de lesão.

A lesão por retração pode ser meníngea, neural ouvascular. A lesão meníngea constitui-se da decom-posição mecânica da leptomeninge que, freqüen-temente, se estende ao parênquima adjacente,lacerando-o. A lesão neural macroscópica é visualizadase há ruptura da continuidade do parênquima, e amicroscópica consiste no estiramento e ruptura axonais.A lesão neural secundária é conseqüência de fenômenosvasculares arteriais ou venosos. As conseqüênciasarteriais da retração consistem na oclusão vascularmecânica por compressão, associada ou não atromboses imediatas ou tardias, que geram necrose decoliquação. Fenômenos semelhantes ocorrem com asveias, cuja oclusão gera tromboses retrógradas, edemae infarto hemorrágico, fato notório na trombose da veiade Labbé8. A lesão das veias em ponte, durante aretração, também é uma preocupação a ser consideradano planejamento da operação30. A preocupação com asrepercussões da retração cerebral motivou váriosestudos4,24,34,35. As técnicas utilizadas para se minimizaras conseqüências de retração cerebral interferem coma força e o tempo da retração e com a ampliação ablativado espaço de exposição. As técnicas que interferemcom a força de retração atuam mediante diminuiçãode volume do cérebro ampliando os espaços naturaisde exposição cirúrgica, ou atuam por meio da liberaçãodas aderências aracnóideas internas do compartimentointracraniano, diminuindo a força necessária para oafastamento mecânico das estruturas. No primeirogrupo estão a drenagem liquórica, os diuréticososmóticos e as técnicas anestésicas vasoconstritoras quediminuem o volume sangüíneo cerebral e, secun-dariamente, do encéfalo, e as técnicas de posicio-namento dos doentes que auxiliam o deslocamento departes do encéfalo pelo aproveitamento da força dagravidade, como por exemplo as técnicas de exposiçãodo espaço inter-hemisférico15, ou da região pineal6,ambas utilizando o decúbito lateral e a craniotomia nohemisfério inferiormente situado.

As técnicas de ampliação ablativa do espaço deexposição dizem respeito à remoção de tecido cerebralde áreas não eloqüentes13,17,23, ou à remoção de tecidoextracerebral do viscerocrânio, que dizem respeito atodas as técnicas de abordagem à base do crânio,recentemente publicadas.

Há divergências na literatura quanto à real neces-sidade de amplas osteotomias. Certos autoresconsideram que um excesso de indicações de amplia-

ções de vias de acesso pode estar ocorrendo. Numasituação cotidiana, Al Mefty e cols.2, em 1988, sobre aexecução da petrosectomia, consideraram que estadiminui a retração cerebral, encurta a distância deacesso ao alvo cirúrgico, retifica o eixo longitudinalda via de acesso, oferece múltiplos eixos para o campovisual e a manipulação do instrumental e facilita adissecção cirúrgica e a preservação das estruturasneurovasculares. Entretanto, opiniões mais conserva-doras não consideram importantes osteotomiasadicionais além da craniotomia frontotemporal para otratamento cirúrgico de meningeomas esfenoidais e dotubérculo da sela, ou além da craniectomia retro-mastóidea para o tratamento de meningeomas petrosose clivais.

Plano de estudos

Material para estudo ou amostragem

Podem ser usados crânios catalogados de sereshumanos adultos, medidos em ambos os lados, ou seja,à direta e à esquerda, o que possibilita, ao final, o estudode hemicrânios. As peças podem ser escolhidasaleatoriamente em relação a qualquer outra variável,exceto a idade. Quanto ao biotipo, normocéfalos,braquicéfalos e dolicocéfalos, podem ser usados semrestrição. Os crânios abertos circunferencialmentepermitem a visualização das superfícies neural evisceral da lâmina óssea irregular que constitui a basedo crânio.

Material para mensuração

Para a obtenção das medidas das distâncias citadasnos itens sobre a metodologia do estudo, podem serutilizados compassos de pontas secas, réguas flexíveis,esquadros, uma fita métrica e um paquímetro. Asdistâncias são calculadas em milímetros. As distânciasobtidas com os compassos de pontas secas são avaliadaspelo paquímetro ou por réguas. Os ângulos, expressosem graus, são determinados a partir da aplicação de regrasde geometria analítica e trigonometria às retas medidas,baseados na publicação de Vygodsky32 em 1984.

Metodologia dos estudos

Todas as distâncias medidas são consideradaslinhas retas que unem dois pontos do crânio. Esses

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pontos são denominados de pontos de reparoanatômico e classificados em superficiais e profundos.

A seguir, apresentamos as definições dos pontosde reparo e dos procedimentos utilizados para aavaliação do encurtamento das distâncias de acessocirúrgico e para a avaliação dos ângulos de exposiçãoadicional obtidos. Seguem-se os procedimentos deescolha dos pontos de reparo superficiais e profundose os procedimentos de mensuração. Estes podem serestabelecidos em compartimentos se se deseja estudar,por partes ou setores, as extensões das craniotomias.

Definição de pontos de reparo

Definimos como pontos de reparo anatômicoaqueles pontos onde se iniciam e terminam as distânciaslineares ou retas medidas. Os pontos não são escolhidosaleatoriamente, mas, sim, de acordo com sua relaçãode proximidade com estruturas profundas quecostumeiramente sejam importantes parâmetrostopográficos cirúrgicos, ou ofereçam dificuldade demanipulação cirúrgica, ou de acordo com sua relaçãode proximidade com estruturas relacionadas àcraniotomia ou à superfície do campo cirúrgico. Nota-seque, previamente, os forames e saliências ósseasprofundas foram usados como pontos de reparoprofundos em várias publicações19, 31.

Os pontos de reparo podem corresponder aestruturas anatômicas definidas como o processoclinóide anterior ou a eminência arqueada, ou podemcorresponder a pontos imaginários situados a distânciasvariáveis, mas proporcionais, dos pontos de reparoanatômico definidos. Nesta última situação, cita-se,como exemplo, um ponto situado na metade dadistância entre o forame cego e o processo zigomáticodo osso frontal, ao nível da superfície interna da basedo crânio, que pode servir para cálculos angulares(Figura 10).

Definição de pontos de reparo superficiais

Definimos como pontos de reparo superficiaisaqueles pontos referenciais para a mensuração quedelimitam a craniotomia realizada e, portanto,delimitam a superfície externa do campo cirúrgico. Pormeio desses pontos, relacionados à craniotomiaconvencional e à craniotomia em estudo, medem-se asmodificações das dimensões obtidas no campocirúrgico. Eventualmente, um mesmo ponto de reparopode ser utilizado nas mensurações de compartimentosdiferentes de uma mesma craniotomia.

Subdividimos os pontos de reparo superficiais emexternos e internos. Os pontos de reparo superficiais

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externos dizem respeito, em geral, aos limites dacraniotomia convencional, e os pontos de reparosuperficiais internos dizem respeito aos limites datécnica de abordagem que estudamos, ou seja, após aremoção óssea adicional. Para complementação,subdividimos os pontos de reparo susperficiais externosem superiores (craniais) e inferiores (caudais), sendoos pontos inferiores relacionados, geralmente, àcraniotomia em estudo estendida para a base do crânio,e os superiores à técnica convencional; e também emmediais e laterais, sendo os mediais costumeiramentecorrespondentes à técnica convencional, e os lateraisàs referências após a realização da craniotomia emestudo, após a remoção óssea lateral adicional.

Definição de pontos de reparo profundos

Define-se como ponto de reparo profundo umaestrutura óssea definida e pequena, que possacorresponder ao ápice de um campo cônico, e tenharelações anatômicas com estruturas viscerais ou neuraisprofundas e de difícil manipulação cirúrgica. Geralmente,são situadas mais próximas ao centro do osso esfenóideou à superfície da pirâmide petrosa, pelas suas relaçõesanatômicas e proximidade do centro do crânio.

Os pontos de reparo profundos são normalmenteatingíveis por técnicas de abordagem convencionais.Entretanto, sua arquitetura vicinal dificulta o trabalhomicrocirúrgico seguro. Entendemos que a aplicação dosconceitos e objetivos de cirurgia da base do crânio visamelhorar, de todas as formas possíveis, a manipulaçãomicrocirúrgica das estruturas adjacentes a esses pontosde reparo escolhidos, cuja escolha será justificada àfrente (Figura 11).

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Figura 10 – Ampliação medial da craniotomia no planosemi-axial. A1 e A2 são os ângulos calculados; R1, R2 e R3

correspondem às mesmas medidas dos planoshomônimos referentes ao encurtamento das distâncias,respectivamente lateral, intermediária e mediana; D1 eD2 são medidas das bases dos triângulos que servirão

para o cálculo dos ângulos A1 e A2.^ ^

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Nesta análise anatômica, as medidas realizadas,lineares ou angulares, fazem parte de planos queapresentam algum paralelismo com os planos acimadefinidos, conforme veremos à frente. Esse paralelismoparcial pode ser identificado com o prefixo “semi”.

Esse paralelismo é parcial em virtude das alteraçõesangulares que ocorrem nos planos que são utilizadoscomo base para as mensurações realizadas, alteraçõesestas relacionadas aos diferentes ângulos de abordagemcirúrgica e à incongruência dos planos que constituemas fossas cranianas anterior, média, posterior e os ladosda pirâmide do osso temporal. Assim, são consideradosplanos semi-sagitais, semicoronários ou semi-axais, dedisposição radial aos eixos horizontal e verticaltransverso, que passam por um ponto de reparoprofundo (Figura 13). Esses planos semiparalelos

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Figura 11 – Exemplo de um planejamento de estudoenvolvendo a retirada do osso zigomático para se atingirum alvo profundo (ângulos e encurtamentos de distância

medidos pelo estabelecimento de pontos de reparosuperficiais – externos e internos – e profundos).

Figura 12 – Representação esquemática dos planos sagital(S), frontal (ou coronário) (F), e transversal (ou axial) (T);

e dos eixos sagital (s), longitudinal (l) e transverso (t).

Definição dos planos de construção docorpo humano

Segundo Sousa29, o corpo humano é constituído pelareunião de unidades morfológicas de natureza diferente,que se separam por eixos e planos ideais. Considera-se,como eixo principal, o eixo longitudinal que une pólosnão equivalentes do corpo, sendo, portanto, um eixoheteropolar ou inequipolar. Perpendicularmente a esteeixo, pode-se traçar um eixo anteroposterior, ou sagital,e um transverso; o primeiro, também heteropolar e, osegundo, homopolar ou equipolar.

O deslocamento craniocaudal do eixo sagital aolongo do eixo longitudinal traça um plano sagital, quedivide o corpo em dois antímeros. O deslocamentocraniocaudal do eixo transverso ao longo do eixolongitudinal traça um plano frontal ou coronário quedivide o corpo em dois paquímeros. O deslocamentodo eixo transversal ao longo do eixo sagital traça umplano transversal ou axial que separa o corpo emsegmentos superior e inferior, sendo que os planosparalelos a este separam os metâmeros (Figura 12).

As duas metades ou antímeros separadas pelo planosagital mediano são unidades equivalentes ou homólogas,e esta homologia é denominada de homotipia. Entretanto,os vertebrados não apresentam uma construção antiméricaperfeita, existindo uma assimetria normal e variável, maisacentuada quanto maior a evolução na escala onto-filogenética. Especificamente no crânio, parece haver umatendência ao maior desenvolvimento do lado direito.Embora ambas as metades, direita e esquerda, do crâniopossam ser avaliadas separadamente, podem serconsideradas como integrantes da mesma amostra.

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Figura 13 – Representação esquemática dos planos semi-sagitais e semicoronários radiais ao eixo que passa pelo ponto

de reparo profundo (P), e que contém o ângulo verticalcorrespondente (a). Cada plano tem seu ângulo contido. Se a

reta vertical r é colocada na posição horizontal, os planosradiais ao seu eixo serão planos semi-axiais.

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contêm retas ou distâncias dos pontos profundos aossuperficiais e ângulos de ampliação do campooperatório, radialmente distribuídos.

Definição do procedimento para aavaliação do encurtamento dasdistâncias de acesso cirúrgico

Para se avaliar as distâncias, dos alvos cirúrgicos atéa superfície do campo operatório, determinam-se os pontosde reparo profundos, individualizados para os estudos,por exemplo, das fossas cranianas anterior e média, daórbita, da fossa posterior e do ápice da pirâmide petrosa eda superfície externa da base do crânio.

São medidas as distâncias lineares adjacentes àsuperfície óssea da base do crânio, entre os pontos dereparo profundos e os pontos de reparo superficiaisexternos e internos, correspondentes à craniotomiaconvencional e à craniotomia em estudo. Obviamente,os pontos de reparo superficiais da craniotomia emestudo são menos superficiais (internos) do que os dacraniotomia convencional (externos).

A análise comparativa das duas distâncias, quepartem de um mesmo ponto de reparo profundo eatingem os pontos de reparo superficiais corres-pondentes às craniotomias, permite a avaliação do quedefinimos por “encurtamento das distâncias de acessocirúrgico”, que corresponde à quantidade absoluta erelativa ou percentual de aproximação do cirurgião aoalvo (ponto de reparo profundo). Tais distâncias podempertencer a uma mesma reta, ou seja, terem um eixocoincidente, ou pertencer a retas diferentes, com eixosnão coincidentes. A última situação, referente a eixosnão coincidentes, ocorre quando a realização dacraniotomia em estudo modifica a posição do planocaudal ou basal do campo cirúrgico, que correspondeà superfície caudal do cone que constitui o campooperatório. Como nos dispomos a medir o encurta-mento das distâncias adjacentemente à base do crânio,a estruturação da hipótese de uma nova “base do crânio”pela nova craniotomia, em posição distinta, obrigariaa alteração do plano que conterá a segunda distância,retilínea e encurtada, a ser medida (Figuras 1, 14 e 15).

Definição dos procedimentos para ocálculo dos ângulos adicionais ou deganho de exposição cirúrgica obtidoscom a craniotomia em estudo e dosplanos onde se situam estes ângulos

A mensuração, por um transferidor ou de umcompasso angular, dos ângulos formados pelas

estruturas ósseas da base do crânio, em relação a umponto de reparo, não é tecnicamente possível. Para ocálculo de tais ângulos utiliza-se uma técnica queconsiste em estudar triângulos cujos vértices corres-pondem aos pontos de reparo profundos, previamenteselecionados, e cujos lados correspondem à deter-minação numérica das distâncias lineares entre taispontos profundos e os pontos superficiais. Uma vezconstruídos os triângulos, podemos, através datrigonometria e da geometria analítica, determinar osvalores de seus ângulos internos.

Os dois vértices mais próximos dos triânguloscorrespondem sempre a pontos de reparo superficiais,geralmente um inferior e outro superior, e o vérticemais distante, ao ponto de reparo profundo. Os doisvértices superficiais correspondem, respectivamente,a um ponto de reparo superficial externo da cranio-tomia convencional (superior), e a um ponto de reparosuperficial externo da craniotomia em estudo(inferior). Os pontos superiores e inferiores podem

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Figura 14 – Demonstração em negrito da curva ascendenteda transição entre o assoalho do andar anterior e a face

ascendente do osso frontal. i = superfície interna; E =superfície externa; 1 = ponto de projeção externa do finalda curva ascendente; 2 = ponto interno do início da curva

ascendente, onde interseccionam-se as retas e onde selimitam as distâncias mínimas.

Figura 15 – Se considerarmos A como alvo profundo e A’como alvo superficial, B como o limite da craniotomia em

estudo e C como o limite da craniotomia convencional,nota-se que o encurtamento BC é proporcionalmente muitomais significativo quando se considera a distância A’C em

relação à distância AC; ou BC/A’C > BC/AC.

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ser substituídos por pontos mediais e laterais, quandose estuda ângulos nos planos axiais ou transversais.(Figura 10).

Os ângulos internos do triângulo podem sercalculados com fórmulas que utilizam as funçõesseno, cosseno e tangente. A fórmula da funçãocosseno não é escolhida, pois, para ângulospequenos, de cosseno próximo a zero, a variação dosângulos é proporcionalmente mais rápida ouproeminente do que a variação dos seus cossenos, oque prejudica o equacionamento dos cálculos.A mesma crítica pode ser efetuada para ângulosmaiores, de variação proporcionalmente mais amplado que a dos seus senos. A fórmula que utiliza afunção tangente é mais adequada, pois, para valorespequenos dos ângulos, o valor da função tangenteaproxima-se do valor do ângulo.

Na figura 16, a relação entre os eixos e os ângulosé exemplificada e as afirmações acima delineadaspodem ser compreendidas. Informação adicional éobtida observando-se a figura 18.

Figura 16 – Método de determinação das funções seno,cosseno e tangente dos ângulos situados no quadrantesuperolateral direito da figura. Notam-se os eixos das

funções e a projeção dos ângulos nestes.

As funções seno, cosseno e tangente relacionam-se, para cálculos de ângulos, às fórmulas específicasque consideram, no seu conteúdo, os valores doperímetro e dos lados dos triângulos. Após a obtençãodos valores dessas funções, pode-se obter o valor doângulo através da pesquisa nas tabelas específicas,nesse caso a tabela de função tangente. Observamosque se se deseja o valor do ângulo em minutos,multiplica-se os valores decimais do ângulo por 60.As diversas fórmulas são apresentadas na figura 18.

Os ângulos de exposição cirúrgica calculados dizemrespeito aos ângulos adicionais de exposição (acrescidos)em direção ao viscerocrânio, a partir do que se supõeseriam os limites inferiores das craniotomias clássicas.

Figura 17 – Curvas de variação das funçõesmatemáticas dos ângulos.

Figura 18 – Apresentação das fórmulas para o cálculo dasfunções matemáticas de um ângulo interno de um triângulo

qualquer. A = ângulo a ser calculado; sen = seno; cos =cosseno; tg = tangente; p = metade do perímetro; a, b, e c =

lados do triângulo.

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Esses ângulos significam diminuição de retraçãocerebral por ampliação do campo operatório no sentidocraniocaudal e, às vezes, lateral. Assim, o vértice dostriângulos utilizados para o cálculo dos referidosângulos situa-se nos pontos de reparo ósseo profundosdeterminados para cada compartimento craniano emestudo. Esse vértice é o vértice básico, cujo ângulointerno é determinado pela fórmula das tangentes(Figuras 1 e 19).

Os planos semicoronários radiais são definidoscomo planos quase paralelos ao plano coronário, dedistribuição radial em relação a um eixo longitudinalvertical que passa por um ponto de reparo profundo.Esses planos também contêm triângulos para o estudode ângulos de ganho no sentido súpero-inferior oucraniocaudal e as mesmas figuras esquematizadasanteriormente se prestam como material explicativo secolocadas em situação perpendicular (Figuras 13 e 20).

Discussão

As craniotomias ampliadas para a base do crâniopodem ser submetidas a uma análise morfométrica paraavaliação de suas vantagens em relação às craniotomiasconvencionalmente utilizadas para a execução das viasde acesso, pelo desenvolvimento de técnicas demensuração baseadas na trigonometria e na geometriaanalítica, que se revelam adequadas para o cálculo dosvalores que se deseja determinar.

Tal metodologia matemática mostra-se eficaz paraa avaliação de vias de acesso neurocirúrgicas em geral16

e pode ser utilizada para estudos orbitozigomáticos,assim como o de abordagens posterolaterais adjacentes

Figura 20 – Representação esquemática dos triânguloscontidos nos planos semicoronários radiais ao ponto dereparo profundo (R), que contém os eixos anterior (A),médio (M) e posterior (P). Notam-se o triângulo paraestudo do ângulo de ganho â, os pontos zigomáticossuperior e inferior (Zs e Zi), e os pontos de reparo

superficiais internos (1 e 2), que são utilizados para ocálculo do encurtamento das distâncias, quando os eixos

cruzam o limite da fossa craniana média. Trata-se doestudo, nas relações zigomáticas das fossas craniana média,

posterior e da base craniana externa, dosângulos de ganho nos planos semicoronários.

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Figura 19 – Representação esquemática dos ângulos, nosplanos semi-sagitais, de exposição adicional e das

distâncias máxima e mínima.

A definição dos planos onde se situam os triângulosque fornecerão os valores dos ângulos adicionais deexposição é um procedimento fundamental. Os ângulospodem situar-se em planos semi-axiais, em planossemi-sagitais e em planos semicoronários, radiais aoeixo que passa por um ponto de reparo profundo.O prefixo “semi” é utilizado por não ser absoluto oparalelismo dos planos.

Os ângulos contidos nos planos semi-axiais outransversos são ângulos de variação de exposição nossentidos lateral e medial, à visão frontal, ou anterior eposterior, à visão lateral ou ao perfil, em relação aoponto de reparo profundo. Esses planos são coinci-dentes ou semiparalelos à superfície da base do crânio.Pode-se considerar planos semi-axiais radiais emrelação ao eixo horizontal de um ponto de reparoprofundo, à semelhança do que descrevemos à frenteem relação a planos semi-sagitais e semicoronários.

Os planos semi-sagitais radiais são definidos comoplanos quase paralelos ao plano sagital, de distribuiçãoradial em relação a um eixo longitudinal vertical quepassa por um ponto de reparo profundo (Figuras 13 e20). Esses planos conterão triângulos para o estudode ângulos de ganho no sentido súpero-inferiorou craniocaudal.

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à pirâmide petrosa do osso temporal. Nas poucaspublicações prévias, onde se representam graficamenteângulos de exposição cirúrgica, a técnica usada parase calcular esses valores não é exposta pelos autores.Nota-se, na literatura em geral, uma análise intuitivadas diversas vias de acesso cirúrgico quanto aosbenefícios adicionais oferecidos, baseada em inter-pretações pessoais durante os procedimentos, semhaver uma crítica estruturada sobre dados concretosconcernentes a tais benefícios.

Nos protocolos de coleta de dados utilizados comomaterial para o estudo estatístico descritivo, asmodalidades básicas de mensuração devem incluir oestudo do encurtamento das distâncias de acessocirúrgico, o estudo dos ângulos de ganho paraampliação basal da craniotomia nos planos semi-sagitais e semicoronários em relação a um ponto dereparo profundo, e o estudo dos ângulos de ganho nosplanos semi-axiais em relação a um ponto de reparoprofundo, que correspondem a expansões transversaisdo campo operatório.

O estudo do encurtamento das distâncias de acessocirúrgico é realizado pela comparação entre doisvalores, um obtido pela realização da craniotomiaconvencional e o outro obtido mediante realização dacraniotomia em estudo. São calculadas as diferençasentre essas distâncias, que vão de um ponto de reparosuperficial a um profundo, em eixos quase coincidentes,em valores absolutos (milímetros) e relativos (percen-tuais). Uma prova de comparação entre médias podeser instituída.

O estudo dos ângulos de ganho de exposição basalda craniotomia nos planos semi-sagitais e semico-ronários não é comparativo, pois considera-se que acraniotomia rotineira ofereceria um ângulo nulo, ou,hipoteticamente tangente à base do crânio. Assim,medem-se os ângulos adicionais de exposição obtidospela craniotomia em avaliação, que desloca inferior-mente a superfície basal do campo operatório. Osângulos de ganho nos planos semi-axiais são calculadosem termos de ganho de exposição lateral, entretantoduas circunstâncias especiais são consideradas.

Uma falha metodológica ocorre quando o valor deum dos lados do triângulo hipotético, adjacente aoângulo em estudo, apresenta valor numérico maior ouigual ao semiperímetro, impossibilitando a construçãodaquela figura geométrica e tornando o número, cujaraiz quadrada deveria ser extraída, negativo ou igual azero, o que anula o cálculo da metade da tangente,segundo a fórmula apresentada na figura 18. Não sãorealizadas novas mensurações, pois tal correção seletivaimplicaria em se ocultar essa falha metodológica pelaperda da casualidade dos métodos de mensuração, visto

Figura 21 – Esquema representativo da ampliaçãodo ângulo de exposição quando se consideramos pontos de reparo profundos A e B, o primeiro

mais distante da superfície. Nota-se que a < b. S =superfície de ampliação basal da craniotomia.Em relação a alvos cirúrgicos mais superficiais,

o aumento da exposição angular é maior.

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que, previamente à aceitação dos valores definitivosdas medidas, a repetição da técnica de mensuração jáautomatiza o procedimento. Aceita-se os valoresobtidos levando-se em consideração essa hipótesecomprovada de falha do método analítico que,entretanto, como fenômeno matemático isolado, nãodesqualifica os outros ângulos obtidos. Essa ocorrênciaé notada mais freqüentemente nos cálculos de ângulosde pequeno valor, e muito raramente nos cálculos deângulos de maior valor.

Essa observação sugere que a metodologia deobtenção de medidas apresenta deficiências no queconcerne ao cálculo de ângulos extremamente agudos,cujo lado oposto do triângulo será muito pequeno ecujos lados adjacentes, muito longos, apresentam maiordificuldade de mensuração. Assim, a diferença entreos dois lados adjacentes longos poderá ser maior ouigual ao lado oposto, impossibilitando a construção dotriângulo.

Nota-se que quanto mais superficial o ponto dereparo profundo maior será a ampliação do ângulo deexposição. Tal situação pode ser exemplificada nafigura 21 e é válida também para alvos cirúrgicoscompostos de regiões lineares e não puntiformes.

Da mesma forma, quanto mais superficial for oponto de reparo profundo ou alvo cirúrgico, maior seráa proporção do encurtamento da distância de acesso aele após a realização da craniotomia em estudo,conforme demonstra a figura 15.

Como os pontos de reparo, geralmente, são esco-lhidos na profundidade, e nessa topografia obtém-se

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sempre o mínimo ganho em relação à proporção doencurtamento da distância e ao ângulo de exposiçãobasal adicional, se considerarmos a comparação compontos de reparo menos profundos os benefícios datécnica são sempre maiores. Se todos os pontos dereparo profundos estão adjacentes à região central docrânio e se comprova ganhos, certamente os ganhosserão ainda maiores para pontos de reparo profundosmais próximos à superfície.

Se considerarmos o crânio como uma esfera, aanálise bidimensional aqui realizada pode ser pro-movida para um nível tridimensional, conforme revelaa figura 22.

cirúrgicas possam ser tomadas a partir de dadosespecíficos em relação ao compartimento por onde sevai trabalhar. Assim, uma análise setorial torna-seválida inclusive para técnicas de abordagem maisrestritas.

Por exemplo, a remoção do bloco orbitoesfeno-zigomático implica a desestruturação da órbita e daregião infraorbitária, permitindo o deslocamento doconteúdo orbitário e a intrusão cirúrgica através dosossos malar e maxilar. Tal retalho ósseo é recolocado epermite a manutenção estética e funcional. Obviamente,numa situação de osteomielite pós-operatória, aremoção deste fragmento causaria conseqüênciasmaiores e de mais difícil correção.

As osteotomias podem ampliar significativamenteo campo cirúrgico em direção caudal, permitir o acessocombinado ao esplancnocrânio e aproximar as regiõesesfenoidal e clival, externas e internas, da superfícieoperatória. Às vezes, a facilitação obtida por essastécnicas de abordagem pode dar-se isoladamente àscustas do encurtamento das distâncias de acesso. Emrelação à cisterna interpeduncular e à região supra-selar,notou-se que o acesso pré-temporal ou temporopolarconvencional poderia ser ampliado com a remoção doarco zigomático quando se desejava uma ampliaçãode visão na parte cranial da fossa média. A remoçãoorbitoesfenozigomática estenderia a área visualizadaao hipotálamo e à região supra-selar com maiorliberdade10.

Em relação à fossa craniana anterior, onde váriasosteotomias orbitárias foram propostas para facilitaras técnicas de abordagem subfrontal, a remoção dorebordo orbitário superior, sem se considerar a retiradacompleta do teto da órbita, aproxima o cirurgião doprocesso clinóide anterior cerca de 2 cm, reduzindoem aproximadamente 30% a distância convencional,principalmente nos extremos da craniotomia. Talremoção também amplia caudalmente o campooperatório em quase 2 cm, ou aproximadamente 20°,principalmente no setor lateral, em relação a alvosprofundos. As vantagens são otimizadas ao seconsiderar alvos mais superficiais como o jugoesfenoidal, a cisterna da lâmina terminal, a órbita e alâmina crivosa do osso etmóide3, 16,27. Calcula-se que aretração subfrontal isolada oferece um ângulo de acessode 11°, que se expande para 19°, ou 75%, com aremoção do rebordo orbitário superior e que a remoçãodo rebordo medial das órbitas amplia o ângulo deexposição da via de acesso transbasal3,16,18,27.

A ampliação do segmento frontal da craniotomiamedialmente, até a linha média, aumenta o ângulo deexposição do processo clinóide anterior no planotransversal em aproximadamente 30°, aumentando em

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Figura 22 – Perspectiva tridimensional da avaliação doscampos operatórios, considerados como cônicos. Neste

trabalho realizou-se um estudo bidimensional por meio detriângulos obtidos pela secção longitudinal dos cones, que

pode ser intuitivamente correlacionado aoestudo tridimensional.

O estudo baseado eminentemente em remoçõesósseas é justificado por apresentar o esqueleto, comocontinente e sustentáculo dos tecidos moles, a funçãode fixação estática ou dinâmica. A partir da remoçãodo esqueleto craniano, as estruturas não ósseas doviscerocrânio podem ser deslocadas, manipuladas,incisadas e excisadas, com ou sem reconstruçãoposterior, na dependência do radicalismo do proce-dimento, este determinado pelos objetivos do cirurgiãoe pelas características da doença neoplásica. Levando-se em conta a possibilidade de manipulação associadado músculo temporal com o arco zigomático, asvantagens angulares são nítidas, conforme foidemonstrado por Pitelli21 em 1984.

O estudo das osteotomias pode ser organizado demaneira compartimentada, para que as decisões

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mais de 50% o ângulo respectivo convencional. Torna-seinteressante preconizar tal extensão frontal da técnica deabordagem para a manipulação cirúrgica da região selar16.

Em relação à órbita, a remoção de suas margenssuperior e lateral encurta radialmente a distância deacesso cirúrgico até o seu ápice em quase 2 cm, ou emcerca de um a dois terços e múltiplas osteotomiasadicionais são possíveis.

A remoção do rebordo lateral da órbita e do ossomalar oferece aproximadamente 20° adicionais deexposição lateral no acesso anterior à intersecção dasfissuras orbitárias. Tal remoção também oferece umângulo de acesso no plano semi-sagital ao ápice daórbita de aproximadamente 60° configurando uma áreade manipulação cirúrgica livre de sustentação óssea deaproximadamente 10 cm2. Assim, há a possibilidadede se abordar a região posterior da órbita inferiormenteou, se se deseja trabalhar pela sua face lateral, apossibilidade de se abordar o centro, o teto e a regiãoinfraorbitária em conjunto, com boa perspectiva dereconstrução16.

Em relação à fossa craniana média, a remoção dobloco orbitoesfenozigomático, que permite o acessoanterolateral ao corpo do osso esfenóide e adjacências,encurta as distâncias de acesso cirúrgico em torno de4 cm ou de dois a quase três quartos, além de fornecerrotas de tráfego cirúrgico antes não disponíveis. Fornecetambém uma exposição adicional no setor lateral docampo de trabalho frontal em torno de 20°, e umaexposição basal, nesse mesmo campo, de aproxi-madamente 7 cm ou 50°. Calcula-se que a remoção dorebordo orbitário lateral amplia em 10° o campocirúrgico, medialmente, em direção ao polo e face medialdo lobo temporal, no plano transversal ou axial3, 27.

Retirando-se o osso malar, a órbita e as asas doosso esfenóide podemos atingir anteriormente o setorpolar da fossa craniana média e a parte anterior da fossainfratemporal associando-se a via transmaxilar. A regiãopterigóidea pode ser parcialmente exposta e lesõestemporais combinadas podem ser operadas. A remoçãodo arco zigomático aproxima o compartimento medialda fossa craniana média da superfície em torno de3 cm, reduzindo pela metade a distância de acesso àsregiões selar, do seio cavernoso e do gânglio trigeminal.Pontos menos profundos, como o forame espinhoso,têm seu acesso ainda mais beneficiado16.

A remoção do arco zigomático, consideradoexclusivamente como estrutura óssea, amplia caudalmenteo ângulo de acesso à região para-selar principalmenteno trabalho mais anterior, onde tal arco é mais largo ese produz uma ampliação de aproximadamente 40°.No segmento posterior, onde o arco é delgado, aampliação angular caudal é pequena, em torno do

mínimo de 4° para o ponto de reparo profundo menosbeneficiado, o que torna o encurtamento da distânciaum benefício mais importante do que a ampliaçãoangular nesta região. Entretanto, a liberação dessaestrutura permite a liberação do músculo temporal edo processo coronóide da mandíbula, cujos deslo-camentos propiciam, na realidade, ampliação angularcaudal significativa nas técnicas de abordagem daregião subtemporal e da fossa infratemporal. Consi-dera-se a ampliação de exposição significativa eaumentada de 8° só com a retração subtemporal para14° com a remoção zigomática, ou 86%; outrosacreditam que a retração cerebral sem zigomaticotomiaoferece um ângulo de abordagem de 20° para a cisternainterpeduncular3,22,25,27.

A remoção do teto do meato auditivo externopermite uma ampliação inferior do campo operatóriode 17° para 27°28.

Pitelli21, em 1984, demonstrou que, removendo oarco zigomático e retraindo inferiomente o músculotemporal, o ângulo de exposição caudal aumenta, paraa exposição da fossa média, em valores de até poucomais de 20°, da borda do tentório, e da bifurcação daartéria basilar. A técnica de mensuração utilizada poraquele autor foi a alteração do eixo do campo visualdo microscópio cirúrgico antes e depois da ampliaçãozigomática da craniotomia.

O radicalismo das ressecções deve equilibrar osconceitos de ressecabilidade e preservação funcional.A ampliação das técnicas de abordagem pode permitir,hipoteticamente, uma melhora das condições daressecção da neoplasia preservando-se a função.Entretanto, sob o ponto de vista oncológico, em grandeparte das neoplasias ainda não foi definido o papel daproporção da ressecção na sobrevida dos pacientes,principalmente em se considerando o avanço daterapêutica adjuvante e a velocidade de recorrência dosdiferentes tumores.

A diminuição da retração do cérebro, à custa daexpansão do campo operatório em direção aoviscerocrânio, minimiza as seqüelas pós-operatóriaspelo alívio da pressão da espátula sobre o tecidonervoso e vasos corticais e pela preservação do sistemavenoso tributário sinusal. É interessante considerar quea retração gera isquemia e prejuízo do mecanismo deautorregulação, e déficits ocorrem em animais delaboratório quando a pressão de retração excede 20 torr,o mesmo valor de pressão intracraniana quandoaparecem ondas patológicas no traçado de moni-torização4. Adicionalmente, a pressão de perfusãocerebral nas áreas sob pressão de retração é menor doque no encéfalo livre, e uma hipotensão arterial causaráisquemia adicional naquelas áreas, tanto mais intensa

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quanto maior a pressão de retração. Notou-se que, nacirurgia dos tumores, a retração é maior no início doprocedimento do que na fase de exérese e, na cirurgiados aneurismas, o inverso ocorre35.

Deve-se considerar, nessa fase, a teoria da inversãodos cones que constituem os campos cirúrgicos. Assim,ao se trabalhar através do viscerocrânio para atingir a basedo crânio a ampla remoção óssea permite a otimizaçãodos princípios oncológicos do procedimento. Talraciocínio não é válido para a cirurgia intracerebral, vistoque, nessa situação, se procura trabalhar através de umapequena corticotomia ou corticectomia para se atingirmassas às vezes grandes. Desse modo, o raciocínio docampo cônico está invertido, trabalhando o cirurgião peloápice do cone, no córtex, em direção ao tumor, relacionadoà base daquela figura geométrica. Essa teoria da inversãodo cone é a base da neuroendoscopia transcerebral.

Conclusão

A análise matemática é útil para se estudar o campooperatório, o acesso multidirecional, e a distância desde asuperfície do campo cirúrgico até o alvo do cirurgião, eos ângulos de exposição adicional obtidos. A possibilidadede minimizar-se a retração do tecido encefálico é, assim,uma realidade demonstrável e a possibilidade dereconstrução osteoplástica mantém a arquiteturacraniofacial, pois recupera as distâncias encurtadas e asampliações angulares de exposição cirúrgica.

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Original recebido em janeiro de 2003Aceito para publicação em outubro de 2003

Endereço para correspondência:Marcos Augusto Stávale JoaquimAlameda Campinas, 1360 – 16o andarCEP 01404-002 - São Paulo, SP

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Monitoração da pressão intracraniana:avanço técnico no sistema hidrostáticoParte I: a simplificação do sistema

Angelo Maset*, Almir Ferreira Andrade**, Roger S. Brock ***, Ricardo Barbosa****

Sociedade Portuguesa de Beneficência de São José do Rio Preto. Pronto-Socorro da Divisão de ClínicaNeurocirúrgica do Hospital das Clínicas da FMUSP

RESUMODescrevemos os resultados laboratoriais de um sistema de transdução modificado que elimina amaioria das desvantagens de sistemas hidrostáticos convencionais mencionados na literatura.Foram calculados medidas de acurácia absoluta, desvio-24 horas e testes dinâmicos de pressão.O ajuste da regressão linear utilizando-se os valores médios das 10 medidas efetuadas para cadatransdutor propiciou coeficientes de correlação significativos. Os testes de desvio-24 horas forammuito semelhantes entre os transdutores comparados, não havendo diferença estatística. O testedinâmico também foi extremamente significativo: coeficiente de correlacão (r) = 0,9999; (sd) = 0,78;p < 0,0001.Concluiu-se que a modificação do sistema reproduziu valores tão corretos quanto o sistema tradicional;o sistema hidrostático modificado pode se constituir em uma boa alternativa técnica neurocirúrgicase a sua funcionalidade for comprovada na prática.

PALAVRAS-CHAVEMonitoração da pressão intracraniana. Pressão intracraniana.

ABSTRACTA modified hydrostatic system for intracranial pressure monitoringThis paper describes the laboratorial results of a modified hydrostatic system for intracranial pressuremonitoring which eliminates the majority of the disadvantages of the conventional hydrostatic systemsreported in the literature.Static absolute pressures, 24-hours drift and dynamic testing were conducted. Linear regression modelsprovided highly significant correlation coeficients. The 24-hours drifts have shown close correlation,without statistic significance. The dynamic tests were extremely significative: correlation coeficient (r)= 0.9999; (sd) = 0.78; p < 0.0001.It was concluded that the modified hydrostatic system is as reliable as the conventional system, andmay constitute a good alternative if approved in the clinical setting.

KEYWORDSICP monitoring. Intracranial pressure.

*Neurocirurgião. Pesquisador em Pressão Intracraniana e Dinâmica Liquórica pelo Medical College of Virgina – Virgínia CommonwealthUniversity (1983-1986). Diretor-presidente de Ventura Biomédica Ltda.

** Neurocirurgião. Diretor da Divisão de Clínica Neurocirúrgica HC-FMUSP.*** Residente de Neurocirurgia HC-FMUSP.**** Engenheiro Biomédico, Ventura Biomédica Ltda.

IntroduçãoA era moderna da monitoração contínua da

pressão intracraniana (PIC) data da década de 1950,realizada inicialmente por Guillaume e Janny16, queestabeleceram que apenas o exame neurológico não éconfiável para estimar a pressão intracraniana,observação ampliada posteriormente por Ryder34 e pelo

trabalho de Lundberg18. Todos eles utilizaram o métodohidrostático para a medida da PIC.

O método hidrostático consiste em criar um sistemahidráulico entre uma cavidade intracraniana quecontenha líquido (ventrículos cerebrais, espaçosubaracnóideo), ou um espaço intracraniano virtual quepossa ser transformado em interface líquida (espaçosubdural, espaço extradural), e um transdutor externo,

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torneiras, contendo duas conexões longitudinais luer(h, i) e cinco conexões laterais luer (1, 2, 3, 4, 5). Asconexões longitudinais (h, i) são utilizadas como sítio deentrada dos impulsos mecânicos provenientes dassaídas da torneira (c), os quais são direcionados para ostransdutores das torneiras 1 e 5 respectivamente. Otransdutor de referência foi colocado na torneira 5(transdutor externo tipo strain gauge PX 260 Baxter®

Inc, Irvine CA). As torneiras 1, 2, 3, e 4 foram utilizadaspara a conexão dos transdutores a serem testados,individualmente ou simultaneamente, dependendo doteste realizado. Os cabos de saída dos transdutoreslocalizados nas torneiras 1 a 5 foram conectados aamplificadores analógicos (monitores invasivos depressão modelo Neuro-I plus® produzidos por VenturaBiomédica® Ltda.), que dispõem de um canal de pressãocada um. Os transdutores 4 e 5 foram conectados nomesmo monitor, e não foram utilizados simultaneamente.Os monitores, por sua vez, estão conectados a ummódulo de aquisição de dados (conversor analógico-digital; desenvolvido por Ventura Biomédica® Ltda.,indisponível comercialmente). Os dados foram captadosa uma freqüência de 100 Hz.

As informações são transferidas on-line para umcomputador tipo PC e armazenadas num banco dedados para análise estatística. Todos os tuboscomunicantes de PVC utilizados são tubos rígidos,adequados para alta pressão.

localizado à beira do leito e na altura do forame deMonro; o transdutor transforma a informação mecânicaem impulsos elétricos a serem transmitidos ao monitorde pressão invasiva. Esses sistemas foram amplamenteutilizados até meados da década de 1980, quando seiniciou a utilização de microtransdutores.

Vários autores brasileiros publicaram sobre o tema,em revistas científicas nacionais1-4,14,15,25,31,37 e inter-nacionais19-24, tanto estudos em animais1,14,15,25 como emhumanos2,3,4,9,20-24,31,37, contribuindo para a evolução datécnica no Brasil.

O primeiro microtransdutor disponível comercial-mente foi o Honeywell MTC-P5F®, idealizado, inicial-mente, para a medida intraparenquimatosa da PIC30.Mas, o primeiro equipamento a ser utilizado maisamplamente foi o Camino OLM ICP Monitor® (CaminoLaboratories, San Diego, CA), que utiliza um sistemade fibra óptica que requer um amplificador micro-processado dedicado para a obtenção do valor numéricoe/ou onda de pressão.

Microtransdutores contemporâneos podem serclassificados como de fibra óptica ou de estado sólido.Transdutores de estado sólido são produzidos em chipsde silicone, com resistores difusos, sensíveis à pressão,dispostos em ponte. Eles diferem conceitualmente dossistemas de fibra óptica, pois não necessitam de pré-amplificadores digitais especiais e podem serconectados diretamente a um monitor pré-existente.Entretanto, o alto custo do equipamento e dosmicrotransdutores descartáveis impossibilita autilização desses sistemas na maioria dos centrosneurocirúrgicos dos países pobres.

O objetivo deste artigo é o de descrever osresultados laboratoriais de um transdutor modificadoque, quando utilizado no sistema de monitoração daPIC, propicia a eliminação das principais desvantagensrelatadas na utilização de sistemas hidrostáticosconvencionais.

Materiais e métodosOs estudos foram realizados numa bancada de testes

como mostrado na figura 1. No extremo esquerdo damesa foi instalado uma coluna d’água graduada (a), comtubos rígidos, que em sua base tem um conector anguladoem 90o que se liga, por um tubo de PVC, a um sistemarígido de torneiras quatro vias (b, c). A torneira (b) estáligada a uma seringa de 20 ml que permite a manipulaçãodos níveis pressóricos adicionados ao sistema. Cadaconexão da torneira (c) está ligada por tubos rígidos dePVC a um outro suporte de transdutor de altura regulável(g), que contém um segundo sistema rígido multivias de

Monitoração da pressão intracranianaMaset A e cols.

Figura 1 – Diagrama esquemático da bancada de teste.

Antes do início de cada procedimento, os trans-dutores são situados na mesma altura em relação ao solo;consideramos a pressão atmosférica como a referênciapara o zero; preenche-se todo o sistema com soluçãosalina. Para considerarmos o sistema válido, os quatroamplificadores e os dados mostrados on-line nocomputador devem ser rigorosamente iguais no processode calibragem. A pressão exercida pela coluna d’águadeve ser exatamente a mesma em todos os equipamentos.O sistema é mantido em equilíbrio por duas horas antesdo início da cada experimento para se assegurar a

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inexistência de microvazamentos. Os transdutores depressão foram mantidos em temperatura ambiente, eforam criadas diversas situações de pressão estática edinâmica. Os dados exportados foram analisadosutilizando-se um software disponível comercialmente(Statgraphic plus®; Manugistic®, Rockville, MD).

Descrição do transdutor redesenhado etestado

O diagrama esquemático da figura 2 mostra osistema hidrostático modificado.

Para que isto fosse possível, redesenhamos otransdutor, que apresenta uma forma semi-ovalada, semângulos agudos, e dimensões menores do que otransdutor tradicional. O transdutor tem uma válvulaanti-refluxo na sua parte superior, que permite opreenchimento com solução salina das cavidadesinternas, uma porta de saída tipo luer que está conectadaa uma torneira três vias, a qual conecta-se com o cateterintracraniano. O transdutor deve ser sempre preenchidocom fluido, através de sua válvula anti-refluxolocalizada na parte superior do transdutor, e a torneiratrês vias direciona o fluido para a retirada de todo o ardo sistema. A base do transdutor possui um adesivoque permite a fixação do transdutor à pele do pacienteou ao curativo. Os transdutores redesenhados foramtestados de acordo com a metodologia descrita a seguir.

transdutor, num total de 640 medidas de pressão. Asmedidas repetidas testam a validade dos dados de cadatransdutor. O gradiente hidrostático foi aplicado pelacoluna d’água, que permaneceu em comunicação comos transdutores 1,2,3 e 4.

Neste teste não houve comparação com o transdutorde referência PX260®. Considerou-se que o valorregistrado pelo módulo de aquisição de dados para apressão de 0 mmHg (pressão inicial) serviu como umaestimativa inicial do erro da medida. Este valor foisubtraído do valor de pressão registrado pelo móduloem cada nível de pressão. Assim, a medida de erro foiquantificada conforme expresso abaixo:

Erro = [VB – (Pressão medida – Pressão inicial)]*100/VB,onde VB é o valor base correspondente ao nível depressão na coluna d’água.

Desvio-24 horas (drift)

O desvio-24 horas mensura a constância dostransdutores num determinado período de tempo.É uma relação temporal. Cada transdutor redesenhadofoi testado separadamente e continuamente, por umperíodo aproximado de 24 horas, em diversos níveispressóricos (5, 20, 40, 60 e 80 mmHg), totalizandoassim, para cada transdutor, 120 horas contínuas deoperação. Os dados foram coletados automaticamentea cada cinco minutos de monitoração, simultaneamentecom os transdutores PX260 Baxter®. O gradientehidrostático foi aplicado pela coluna d’àgua.

Teste dinâmico de pressão

O teste dinâmico de pressão mensura a acurácia dovalor absoluto dependendo da magnitude do valor, istoé, a linearidade do sistema. Com a utilização da seringa,adicionou-se e retirou-se um volume de solução salinaao sistema, de tal forma que a pressão variasse deacordo com o volume injetado, aleatoriamente.O objetivo era alcançar os limites da performance doship de transdução indicado pelo fabricante. Assim,variamos a pressão desde valores subatmosféricos atévalores acima de 600 mmHg, muito acima de qualquerlimite fisiológico. Os dados foram coletados a cadacinco segundos de monitoração, simultaneamente comos transdutores PX260 Baxter®, na mesma seqüênciado desvio-24 horas.

ResultadosMedida de acurácia absoluta

Regressão linear: o ajuste da regressão linearutilizando-se os valores médios das dez medidas efetuadas

Monitoração da pressão intracranianaMaset A e cols.

Figura 2 – Transdutor modificado.

Medida de acurácia absoluta

A medida de acurácia absoluta mensura a tolerânciado erro absoluto (instantâneo) de medida. Os quatrotransdutores redesenhados foram montados e testadossimultaneamente comparando-se as medidas de pressãocontra um gradiente de pressão hidrostática conhecido,dado pela coluna d’água graduada. Foram obtidasmedidas de pressão a cada 5 mmHg, até 80 mmHg. Amedida de pressão foi obtida após 1 minuto de esta-bilização em cada nível pressórico. Foram obtidas dezmedidas de pressão para cada nível pressórico para cada

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para cada transdutor propiciou coeficientes decorrelação (r) significativos. A tabela 1 apresenta oscoeficientes de correlação, a equação do modeloajustado do erro inicial e a estimativa de erro no ajustedo modelo linear para cada transdutor. A tabela 2mostra os valores percentuais dos erros de medidagerados por cada transdutor nos diferentes níveispressóricos. O maior erro percentual hiperestimadode medida ocorreu no transdutor 2, ao nível pressóricode 5 mmHg (6,8%). O maior erro percentualhipoestimado de medida ocorreu também no trans-dutor 2, nos níveis pressóricos de 5 e 10 mmHg (7,0%para ambos ). A figura 3 mostra a expressão gráficados valores extremos dos erros de medida para otransdutor 2 (transdutor com o pior desempenho).

Desvio 24-horas

Os resultados foram muito semelhantes, não havendodiferença estatística entre ambos. A variação máximaocorreu no transdutor 4, ao nível de pressão 60 mmHg(o transdutor subestimou o valor correto em 2 mmHg).

Monitoração da pressão intracranianaMaset A e cols.

Tabela 1Resultados relativos ao ajuste do modelo

de regressão linear

Transdutor Coeficiente de Modelo Erro padrãocorrelação – R ajustado da estimativa

1 0,999 0,35 + 0,996*VB 0,070

2 0,999 0,423 + 1,001*VB 0,075

3 0,999 0,498 + 0,997*VB 0,073

4 0,999 0,290 + 1,000*VB 0,071

Tabela 2Percentuais dos erros de medida de cada transdutor nos diferentes níveis pressóricos

Transdutor 1 Transdutor 2 Transdutor 3 Transdutor 4VB Máximo (%) Mínimo (%) Máximo (%) Mínimo (%) Máximo (%) Mínimo (%) Máximo (%) Mínimo (%)5 6,0 6,1 6,8 7,0 6,5 6,3 6,3 3,6

10 2,7 5,1 3,2 7,0 2,3 7,2 3,1 5,415 1,2 4,2 0,9 4,6 1,3 4,1 0,4 3,520 1,3 1,1 0,6 2,3 1,4 1,6 1,3 1,225 1,6 0,2 2,0 0,8 1,9 0,1 1,4 0,530 1,6 0,2 1,0 0,9 1,1 0,3 1,5 0,635 2,1 0,2 1,6 0,8 2,4 0,4 2,0 0,540 1,3 0,9 0,7 1,5 1,4 1,0 1,1 0,945 1,4 0,4 0,8 1,0 1,6 0,5 1,1 0,650 1,3 0,0 1,0 0,7 1,6 0,3 1,1 0,555 1,5 0,2 1,2 1,0 1,8 0,2 1,3 0,560 1,7 0,1 1,2 0,7 1,7 0,1 1,2 0,565 1,4 0,2 0,9 0,8 1,4 0,4 1,0 0,670 1,2 0,1 0,6 0,8 1,4 0,4 0,9 0,775 0,6 0,3 0,0 0,9 0,6 0,4 0,2 0,780 1,6 0,2 1,0 0,7 1,3 0,2 1,0 0,5

Figura 3 – Valores externos dos errosde medida para o transdutor 2.

Transdutor Ventura®: em 9 de 20 comparações, osvalores foram iguais ao gradiente hidrostático. Em 10de 20 comparações, os valores foram diferentes em +1ou -1 mmHg do gradiente hidrostático e, em apenasuma comparação, o valor subestimou em 2 mmHg ogradiente hidrostático.

Transdutores PX260®: em 11 entre 20 comparações,os valores foram iguais ao gradiente hidrostático. Em9 de 20 comparações, os valores foram diferentes em+1 ou -1 mmHg.

Veja tabela 3 para informação detalhada ecomparação entre níveis pressóricos.

Teste dinâmico de pressão

O teste dinâmico teve a duração máxima de 37minutos para um único transdutor.

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Pres

são

(mm

Hg)

seqü

ênci

a 1

Quantidade de cálculos

A figura 4A exemplifica o comportamento típico daresposta dos transdutores à variação instantânea esimultânea das pressões do transdutor 3 Ventura(seqüência 1) e Baxter PX 260® (seqüência 2), e a figura4B é a análise de regressão linear dos dados da figura4A. O coeficiente de correlacão foi:

(r) = 0,9999/(sd) = 0,78; p < 0,0001

Exemplificamos o transdutor com a menorcorrelação estatística.

DiscussãoA utilização de sensores de fibra óptica e micros-

sensores de estado sólido para a captação de sinais vitaisem seres humanos representa avanço tecnológicoconsiderável em determinadas aplicações médicas. Emneurocirurgia, os autores que advogam pela utilizaçãodo sistema de microtransdução mencionam, comovantagens do sistema, a facilidade de inserção emanipulação nas unidades de terapia intensiva, amelhor resposta de freqüência dos microtransdutores,que permitem uma melhor análise qualitativa das ondasde pressão, e a menor propensão para infecções.

Czosnyka9 comparou os modelos disponíveis comer-cialmente e relatou uma linearidade estável, boafreqüência de resposta e muito pouca variação do zero.Os que argumentam contra o sistema hidrostáticoconvencional mencionam o risco de infecção rela-cionado à manipulação contínua do sistema de fluidoinerente ao sistema, a influência do deslocamento dotransdutor em relação ao nível da cabeça e artefatos12,29.É realmente um sistema convidativo, e é a maneira maisutilizada de monitoração de pressão intracranianaatualmente. Entretanto, os microtransdutores tambémpossuem inconveniências. No que concerne a acurácia,os microtransdutores não acrescentaram nada quandocomparados aos transdutores convencionais. Osprincipais determinantes de medida de acurácia são oprincípio de transformação de medida do transdutor, odesign, a fixação do transdutor e a metodologia decalibração. Morgalla e cols.26 compararam sete tiposde transdutores de fabricantes diferentes (Hanniset®,Medex®, Spiegelberg®, Gaeltec®, Epidyn®, CodmanMicroSensor®, Camino 110-4B®). O transdutor depressão externa Hanniset apresentou a melhorperformance em todos os quesitos testados.

Existem, eventualmente, questionamentos sobre ainstabilidade do sistema de microtransducão5,27,32,levando a leituras equivocadas, e a possibilidade derecalibragem do sistema de monitoração in vivo ésempre uma garantia ao neurocirurgião. Isso não é aindapossível com microtransdutores, ou pelo menos elesnão estão disponíveis comercialmente. Piper e cols.32,num trabalho recente, analisaram prospectivamente autilizacão de 50 sensores Camino® num período de 1ano. Relataram um percentual de falha dos sensoresde 10%, e 50% dos cateteres tiveram um desvio deleitura acima de 3 mmHg quando testados após aretirada do cateter do paciente, valores consideradossurpreendentes e inaceitáveis, o que levou o gruponeurocirúrgico a uma revisão das opções de moni-toração. Por outro lado, Fernandes11 comparou asleituras do sistema Camino® com o sistema Codman®

e relatou que em 24% das comparações o sensorCodman® estava acima dos valores Camino® em 5 mmHg

Monitoração da pressão intracranianaMaset A e cols.

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Tabela 3Desvio-24 horas a diversos níveis de pressão

80 60 40 20 5 médiaTransdutor Modelo do transdutor

1 Ventura - 1 - 1 0 1 -1 - 0,4Baxter - 1 - 1 - 1 1 0 - 0,4

2 Ventura 0 1 1 - 1 0 0,2Baxter 0 1 0 - 1 0 0

3 Ventura 1 0 0 0 0 0,2Baxter 0 1 0 0 0 0,2

4 Ventura 0 - 2 0 1 1 0Baxter 0 0 0 - 1 1 0

Pressão em mmHg

Figura 4b – Análise de regressão linearFigura 4a – Representação temporal da medidadinâmica de pressão.

Pres

são

(mm

Hg)

Pressão (mmHg).Seqüência 2

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ou mais. Embora não relate danos significativos nautilizacão dos cateteres, Bekar e cols.7 e outrosautores8,13,17 recomendam, em casos de monitoraçãoprolongada, que o cateter de fibra óptica seja substituídopor um novo, devido ao desvio (drift) observado aolongo de vários dias.

Um outro problema técnico, muito mais grave, serefere aos cateteres danificados quando em uso. Sistemasque utilizam microssensores ainda são frágeis, não têmrobustez. Schurer e cols.35, num trabalho de 1997, com82 pacientes utilizando sistema Camino®, relataramcomplicações técnicas em 25,3% dos cateteres. Asprincipais complicações foram: a dobra do cateter,deslocamento ou quebra acidental do bolt. Shapiro ecols.38 relataram um percentual de quebras da fibra em16% dos 244 pacientes estudados. Munch e cols.28

estudaram 118 pacientes usando o sistema Camino®, emencionaram a alta incidência de problemas técnicos(23,5%), novamente ocorrendo deslocamento ou quebrado probo na maior parte deles, apesar da familiaridadedo corpo de enfermagem com o procedimento. Yablone cols.39 estudaram 55 pacientes em 1993, Bavetta ecols.6 estudaram 101 pacientes em 1997, e Poca e cols.33

estudaram 163 pacientes em 2002, com equipamentoCamino®: foram relatados 12,73%, 17,8%, e 12,8% detaxa de problemas técnicos, respectivamente. Estemesmo grupo33 mencionou que 16 pacientes neces-sitaram de dois ou mais sensores para a monitoração daPIC. Tais dificuldades técnicas e o próprio custo dosmicrotransdutores têm incentivado o desenvolvimentode modalidades alternativas de medidas da PIC, como osistema de condução pneumática proposto por Spiegelberge testado por investigadores independentes10,36,40.

Existem também alguns outros problemas práticostão importantes quanto as inconveniências técnicas: anosso ver, devido às características econômicas denosso país, acreditamos que algumas premissasdeveriam ser levadas em consideração no processo deescolha do equipamento de monitoração: 1) um sistemadesejável deveria, obviamente, ter precisão e confia-bilidade; 2) além disso, o sistema deveria ter uma boarelação custo–benefício, permitindo a sua utilizaçãonas diversas camadas sociais; 3) o sistema escolhidodeveria permitir a acesso a diversos compartimentosintracranianos, para que não tivesse sua utilizaçãolimitada nesse aspecto; 4) o equipamento deveria tergarantia de uma assistência técnica relativamenterápida; 5) o sistema não deveria ser frágil.

Trabalhamos em regimes e situações muitas vezesinadequadas. As condições acima têm sido freqüen-temente observadas em nosso meio.

O sistema de transdução avaliado nesse trabalhorepresenta um refinamento do sistema hidrostáticoconvencional, pois, potencialmente, elimina váriosinconvenientes, ao mesmo tempo em que mantém as

suas qualidades, que são: 1) precisão; 2) confiabilidade;3) possibilidade de recalibragem periódica; e 4) bomcusto–benefício.

Os resultados laboratoriais deste transdutormodificado demonstra claramente que o protótipo comoidealizado e o próprio processo de montagem doscomponentes foi eficaz. Os testes comparativos deeficácia, desvio-24 horas e teste dinâmico foramestatisticamente extremamente significativos, e nãopoderiam ser diferentes se o protótipo fosse eficaz, poiso chip de transdução utilizado (a célula elétrica) é deum fabricante comum à maioria dos transdutoresdisponíveis comercialmente.

Nos testes de eficácia, Morgalla e cols.26 relataramque o transdutor Hanniset® mostrou erros de 1 a 3mmHg, e o transdutor Medex® mostrou erros de 2 a 4mmHg, e sugeriram que, do ponto de vista clínico, oerro absoluto não deveria ultrapassar 5 mmHg, sejaqual for o tipo de transdutor utilizado. Em outrapublicação mais recente, Morgalla e cols.27 relatou umatolerância (medida estática) de 7,5% para índices depressão acima de 65 mmHg e uma tolerância de 6,25%para índices de pressão abaixo de 65 mmHg nosmicrotransdutores Codman®. Nossos testes demonstra-ram uma tolerância máxima de apenas 1,7% nos níveisde pressão acima de 65 mmHg, e de 7% nos níveis depressão abaixo de 65 mmHg (Tabela 2), o que se enquadraperfeitamente dentro dos valores obtidos por Morgalla ecols.27.

Nos testes de desvio-24 hs, o transdutor Hanniset®23

teve um desvio médio de 0,2 mmHg, enquanto o desviomédio do Medex® foi de 1,8 mmHg. Em nossos testes,todos os transdutores demonstraram excelenteestabilidade. O pior desvio médio foi de 0,4 mmHg, tantopara os transdutores Baxter® quanto para os trans-dutores Ventura® (transdutor 1 da Tabela 2 ). Nos testesdinâmicos de pressão, os transdutores foram subme-tidos a seus extremos de tolerância, apresentandoambos boa resposta dinâmica.

Conclusão1. O atual desenho do sistema de transdução permite

que todo o fluido do sistema hidrostático demonitoração se restrinja quase que ao cateterinserido na cavidade intracraniana, quantidadede fluido mínima essencial para o bom funcio-namento do sistema hidrostático.

2. O sistema de transdução anexado à bandagemcirúrgica ou couro cabeludo elimina os suportes detransdutor e a necessidade de verificação do níveldo transdutor em relação ao forame de Monro.

Monitoração da pressão intracranianaMaset A e cols.

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3. O sistema hidrostático é viável economicamente;ele permite que o fator econômico não seja umempecilho em decisões terapêuticas de pacientesde qualquer classe social. O sistema hidrostáticomodificado pode se constituir em uma boaalternativa neurocirúrgica se a sua funcionalidadefor comprovada na prática médica.

Agradecimentos Os autores agradecem à Professora Adriana B.

Santos (Departamento de Ciências de Computação eEstatística – IBILCE/UNESP) pela análise estatísticadeste trabalho.

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Original recebido em julho de 2003Aceito para publicação em dezembro de 2003

Endereco para correspondência:Angelo MasetAv. Francisco Chagas Oliveira, 1100CEP 15090-190 – São José do Rio Preto, SPE-mail: [email protected]

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Granuloma eosinófilo craniano na infânciaCarlos Umberto Pereira*, João Domingos Barbosa Carneiro Leão**, Alvino Dutra da Silva**,Clarissa de Paula Rocha Santos***, Egmond Alves Silva Santos****

Serviço de Neurocirurgia do Hospital João Alves Filho. Aracaju, SE

RESUMOO granuloma eosinófilo é uma das três variantes de um grupo de doenças denominado histiocitose decélulas de Langerhans. O granuloma eosinófilo solitário do crânio tem sido considerado raro na infância.Durante o período de janeiro de 1997 e junho de 2003, foram estudados seis casos de granulomaeosinófilo craniano na infância. O sexo masculino foi o mais acometido (4:2). A idade variou dos 4meses a 12 anos, com média de 5,5 anos. A localização craniana foi: parietal em três, temporal emdois e frontal em um. Os sintomas mais freqüentes foram tumefação craniana e dor local.Radiografia simples e tomografia computadorizada identificaram a lesão e orientaram na conduta.O tratamento cirúrgico foi instituído em todos os casos, com ressecção total da lesão. O seguimentodesses pacientes foi possível em quatro que, até a presente data, encontram-se bem.

PALAVRAS-CHAVEHistiocitose X. Granuloma eosinófilo craniano.

ABSTRACTEosinophilic granuloma of skull in infancyEosinophilic granuloma is one of the three Langerhan’s cells histiocytosis. The skull eosinophilicgranuloma has been considered rare in childhood.From January, 1997 to June, 2003, six cases of eosinophilic granuloma of the skull in children wereadmitted. Males were more affected (4:2). The age ranged from four months to twelve-years (medium:5.5 years). The localization of the lesion in the skull was parietal in three cases, temporal in two andfrontal in one.The most frequent symptoms were tumefaction and local pain. Skull X-ray and computed tomographywere diagnostic.Surgery for extirpation of the lesion was done in all cases. Follow-up of these patients was possible infour, with a good evolution up to now.

KEYWORDSHistiocytosis X. Eosinophilic granuloma of skull.

*Professor Adjunto Doutor do Departamento de Medicina da Universidade Federal de Sergipe e Neurocirurgião do Hospital João Alves Filho.Aracaju, SE.

**Neurocirurgiões do Serviço de Neurocirurgia do Hospital João Alves Filho. Aracaju, SE.***Médica do Hospital João Alves Filho. Aracaju, SE.****Doutorando de Medicina da Universidade Federal de Sergipe. Aracaju, SE.

IntroduçãoO granuloma eosinófilo (GE) é uma doença descrita

como a forma mais benigna das histiocitose X.É caracterizada pela proliferação anormal de histiócitos,localizada ou multifocal, acometendo, principalmente,os ossos do crânio, costelas, pelve mandíbula, fêmur ecoluna vertebral, sendo mais freqüentes em crianças eadolescentes15 .

Os possíveis fatores envolvidos nessa doença são:resposta inflamatória a um agente etiológico nãoidentificado, disfunção do sistema imunológico ealterações metabólicas; porém, até o presente, não

existe comprovação definitiva10,17,30,31. Sabe-se apenasque a doença não é hereditária ou familiar, não écontagiosa e não apresenta predomínio racial13.

Os autores descrevem seis casos de GE no crânioem crianças e discutem sua localização, diagnóstico,tratamento e prognóstico.

CasuísticaDurante o período compreendido entre janeiro de

1997 e junho de 2003, foram internados no Serviço de

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Neurocirurgia do Hospital João Alves Filho (Aracaju,SE), seis pacientes portadores de granuloma eosinófilosolitário craniano. A idade variou entre 4 meses e 12anos, com uma média de 5,5 anos. Houve predomíniodo sexo masculino (4:2). A localização craniana foi:parietal em três casos, temporal em dois e frontal emum caso. Os sintomas mais freqüentes foram tumefaçãocraniana e dor local. Craniograma simples identificoua lesão osteolítica em todos os casos (Figura 1).Tomografia computadorizada realizada em todos oscasos demonstrou a lesão e o envolvimento dasestruturas adjacentes em todos os casos e foi importantena orientação do tratamento cirúrgico (Figura 2).

anormal de histiócitos, que inclui a doença de Letterer-Siwe, doença de Hand-Schüller-Christian e o granulomaeosinófilo18. Esta classificação baseia-se no número desistemas envolvidos na doença, idade do paciente elocalização inicial do processo mórbido. Atualmente, otermo histiocitose de células de Langerhans (HCL),introduzido, em 1987, pela Histiocyte Society, épreferido pela maioria dos autores2,3,4,8,14,17,23.

O GE é uma doença descrita como sendo a formamais benigna da histiocitose X, caracterizada pelainfiltração de histiócitos, eosinófilos, macrófagos elinfócitos T na cavidade medular do osso formandolesões osteolíticas, que pode ser localizada oumultifocal, afetando principalmente os ossos do crânio,costelas, mandíbula, fêmur e coluna vertebral, sendomais freqüente em crianças e adolescentes15. O GErepresenta 50% a 60% dos casos de HCL e acometepacientes entre 5 e 15 anos de idade, porém, podeacometer qualquer faixa etária16,22,31. Em nossacasuística a idade variou de 4 meses a 12 anos, comuma média de 5,5 anos.

O crânio é o local mais afetado pelo GE26,31, sendoa abóbada craniana mais acometida que a base docrânio22,31. O osso parietal é o mais afetado, seguido dofrontal7, 26. A literatura médica mostra um envolvimentodo osso temporal entre 18% e 61% dos casos13,14,21,27.Lesões localizadas no parênquima cerebral são raras,e a maior parte destas resulta de lesões contíguas docrânio12,20,28. Quando ocorre envolvimento do sistemanervoso central, as áreas mais envolvidas sãohipotálamo e hipófise, manifestando-se na maioria doscasos com diabetes insipidus7,11,12,24. Entre nossospacientes, a localização parietal foi a mais comum,seguido da temporal e frontal, não havendo nenhumcaso de acometimento do parênquima cerebral .

As queixas mais freqüentes do GE craniano são dor,presença de massa localizada com consistência macia eaumento da sensibilidade local1,5,7,9,17,19,26,29. As manifes-tações clínicas também estão relacionadas com alocalização da lesão5. Os sintomas do GE craniano va-riam de acordo com a evolução do quadro. Inicialmente,quando o tumor está em desenvolvimento intradiplóico éassintomático. A dor é, geralmente, o primeiro sintoma,aparecendo à medida que o tumor destrói a tábua externa,díploe e tábua interna da calota craniana e, finalmenteinvasão da dura-máter5. Em nossos pacientes, a dor etumefação localizada foram as queixas mais comuns, oque está de acordo com vários autores5,19,26,29. Umaapresentação incomum e GE cranianao é a formação dehematoma epidural que pode estar relacionado comhistória de traumatismo craniano leve7.

Os exames laboratoriais podem demonstrar anemialeve, leucocitose, leucopenia, eosinofilia e velocidade dehemossedimentação elevada8. Pode haver elevação da

Figura 2 – Variadas aparências do granulomaeosinófilo na tomografia.

Figura 1 – Radiografia simples de crânio em perfildemonstrando lesão osteolítica na região parietal.

O tratamento cirúrgico foi instituído em todos oscasos e consistiu na ressecção total da lesão.O acompanhamento foi possível em quatro dessespacientes e, até o momento, apresentam boa evolução.

DiscussãoO termo histiocitose X foi introduzido por Lichtenstein

em 1953, para denominar um grupo de doenças deetiologia desconhecida, caracterizado por proliferação

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fosfatase alcalina e das imunoglobulinas19. Os métodosde imagem são muito importantes para ajudar estabelecero diagnóstico e tratamento. Na radiografia simples decrânio, o GE apresenta-se como uma lesão osteolítica,bem delimitada e com aspecto em “saca-bocado”5,8,19,25,26,31.A tomografia computadorizada (TC) demonstra a presençade uma lesão osteolítica, sua extensão e comprometimentointracraniano11,31. A TC em nossos pacientes demonstroulesões osteolíticas em todos os casos; não havia invasãointracraniana em nenhum. A ressonância magnética definea extensão do envolvimento ósseo e dos tecidos molesadjacentes; as lesões aparecem com sinal hipointenso emT1, hiperintenso em T2 e há realce após administração dogadolínio2,6.

O diagnóstico diferencial deve ser feito comosteomielite, tuberculose, sífilis, cisto solitário do osso,tumor de células gigantes, mieloma múltiplo, metás-tases de neuroblastoma ou linfoma, osteíte fibrosacística8,11,12,19,29,30. Quando localizado no osso temporal,o diagnóstico diferencial inclui colesteatoma,mastoidite crônica, rabdomiossarcoma e metástases14.

O tratamento do GE depende de fatores como alocalização, número de lesões e idade do paciente. Em casode lesão única e circunscrita, a curetagem com a excisãocompleta tem sido o procedimento mais adequa-do5,11,12,23,24,30,31. Esse procedimento tem sido bastante eficazem crianças pequenas, pois se evita o uso de radioterapiacomplementar com suas conhecidas complicações. Emcasos de lesões múltiplas ou recorrentes, indica-sequimioterapia, administração de corticoesteróides na lesãoou por via sistêmica5,31. As drogas mais usadas no tratamentosistêmico do GE são: vimblastina, vincristina, etoposídeoe metotrexato, na maioria das vezes utilizadas emassociação. Outros agentes têm sido pesquisados, como oácido retinóico, talidomida, interleucina-2 e ciclosporina,porém há necessidade de melhor avaliação para seu usorotineiro5. Radioterapia é alternativa terapêutica, sendoindicada em casos de lesões múltiplas, recorrentes ou inaces-síveis ao tratamento cirúrgico, mas deve ser evitada emcrianças com idade inferior a dois anos16,31. Nossos pacientesforam submetidos a exérese total da lesão, pois apre-sentavam lesão única e localizada superficialmente. Osresultados foram excelentes.

A doença apresenta péssimo prognóstico quando émultifocal, há envolvimento do sistema nervoso centrale presença de disfunção pulmonar, hepática ouhematopoiética8, 21,27.

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Original recebido em novembro de 2003Aceito para publicação em outubro de 2003

Endereço para correspondência:Prof. Dr. Carlos Umberto PereiraAv. Augusto Maynard, 245/404CEP 49015-380 – Aracaju, SEE-mail: [email protected]

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Neuroclipe Vicca®. A história de um clipe brasileiropara tratamento de aneurismas intracranianosVictor G. Cademartori*

Vicca® Equipamentos Biomédicos Ltda.

RESUMOO alto custo dos clipes importados para cirurgias de aneurismas e a dificuldade em obtê-los no mercadointernacional motivou a idealização de um clipe nacional, para suprir as necessidades do neurocirurgiãobrasileiro.Em 1982, estimulados e orientados por diversos neurocirurgiões da cidade de Porto Alegre, em especialos Drs. Mario Cademartori e Nelson Pires Ferreira, produzimos o primeiro neuroclipe Vicca®. A históriada evolução desses clipes é narrada neste artigo.

PALAVRAS CHAVEAneurisma intracraniano. Clipes.

ABSTRACT

Clips for intracranial aneurysm. The history of the Vicca® clip developed in BrazilThe difficulties and the high costs to import clips for intracranial aneurysm treatment have motivatedthe development of clips made in Brazil to supply our needs. Many neurosurgeons, particularlyDr. Mario Cademartori and Dr. Nelson Pires Ferreira, from the city of Porto Alegre, Rio Grande doSul, have stimulated and oriented us in this endeavour.In 1982, the first Vicca’s neuroclip was created. The history and the evolution of this clip are presented.

KEYWORDSIntracranial aneurysm. Clips.

*Engenheiro Responsável. Técnico de Vicca® Equipamentos Biomédicos Ltda.

IntroduçãoA primeira cirurgia direta programada para o

tratamento de um aneurisma intracraniano, comdiagnóstico por angiografia, foi realizada por NormanDott em 19313, que envolveu o fundo do saco de umaneurisma roto da bifurcação da artéria carótida interna,com fragmentos de músculo. Um ano depois,Olivecrona operou um paciente com diagnóstico detumor da fossa posterior e encontrou um volumosoaneurisma da artéria cerebelar posteroinferior, que foitratado, com sucesso, por ligadura da artéria de origem.Em 1934, Tönnis2 expôs um grande aneurisma daartéria comunicante anterior por via transcalosa erevestiu-o com músculo, com evolução favorável.Gardner5, em 1936, relatou o envolvimento com algodãode um aneurisma gigante da artéria carótida interna.Em 1937, McConnell10 abriu um saco aneurismático epreencheu-o com músculo. O paciente sobreviveu, comuma paralisia transitória do nervo oculomotor. Nesse

mesmo ano, Walter Dandy2, que não acreditava naprevenção de novas hemorragias por meio do simplesrevestimento, realizou, com sucesso, a oclusão do colode um aneurisma da artéria carótida interna, ao nível daartéria comunicante posterior, com um clipe de prata,com bom resultado.

A partir da publicação desse último caso, surgiramna literatura diversos relatos de procedimentossemelhantes, consagrando, com o tempo, a cirurgiadireta com oclusão do colo como a forma mais efetivade tratamento para a maioria dos aneurismas intra-cranianos. Inúmeros fatores exerceram influenciasnessa evolução, entre eles a criação de diversos tiposde aplicadores e clipes e o advento do microscópiocirúrgico e do instrumental e técnicas microcirúrgicas.

O alto custo dos clipes importados para cirurgiasde aneurismas e a dificuldade em obtê-los no mercadointernacional motivou a idealização de um clipenacional, para suprir as necessidades do neurocirurgiãobrasileiro, cuja história passo a narrar.

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Período 1982-1984Em 1982, estimulados e orientados por diversos

neurocirurgiões da cidade de Porto Alegre, em especialos Drs. Mario Cademartori e Nelson Pires Ferreira,produzimos o primeiro neuroclipe Vicca®. Como todosos clipes de aneurisma da época, o nosso também eracomposto de aço inoxidável, inicialmente o 304 e depoiso 316L (NBR ISO 5832-1)6, sendo, este último,considerado o aço inoxidável padrão para implantes.Esses primeiros modelos eram similares aos clipes deScoville®, Mayfield® e Yasargil® (modelo 1970, comargola de segurança). Os clipes tipo Scoville e Yasargileram manufaturados a partir de arames de aço medianteprocessos mecânicos convencionais de usinagem. Osclipes tipo Mayfield® eram produzidos por processo deestamparia química em chapa, por nós desenvolvido.Nesse processo, efetuava-se a gravação da forma do clipesobre a chapa metálica por processo serigráfico comtintas especiais, de modo a proteger do ataque químicoa peça a ser obtida. As opções iniciais de tamanho eforma fabricadas com esses métodos eram muitolimitadas. Nessa mesma época, foram desenvolvidasmatrizes e dispositivos para a fabricação de cada modelo,bem como padronizados o processo de fresagem doserrilhado das lâminas e os métodos de polimento. Nestafase, a comercialização do nosso produto se restringiaao Estado do Rio Grande do Sul.

Período 1984-1989Nessa fase, foi desenvolvido um modelo próprio, o

clipe MC®, que apresentava alguma similaridade aosclipes Mc Fadden Vari-Angle® e obtidos pelo processode fotofabricação desenvolvido pela Kodak, no qual,empregando-se métodos fotográficos, um fotolito como desenho do clipe é revelado sobre a chapa de aço.Forma-se no local, uma película protetora na forma doclipe. A seguir, é efetuada corrosão química da chapaem equipamento de banho controlado, especialmentedesenvolvido para essa finalidade, mediante o uso decompostos ácidos formulados conforme a composiçãoquímica da chapa. Durante o processo há a decom-posição do material nas zonas não protegidas peloprocesso de revelação e, no final, resultarão apenas aspeças gravadas. Esse desenvolvimento produtivopossibilitou que fossem desenvolvidos os miniclipes eem paralelo foram criados os aplicadores de clipesVicca. Nessa mesma época, foram introduzidos osclipes temporários, com menor pressão de fechamentoe foi iniciada a fabricação dos clipes fenestrados,semelhantes aos modelos Sugita®.

Os clipes MC® eram robustos, volumosos e comtrava de segurança integrada. Embora de grandedurabilidade, apresentavam pequena abertura daslâminas. Nessa fase, a distribuição dos clipes Viccaestendeu-se para o resto do país.

Período 1989-2000Motivados pela baixa durabilidade operacional do

clipe de aço (resistência à tração de aproximadamente80,85 kgf/mm² (quilograma-força por milímetroquadrado)7, houve, no início da década de 1980, umaprocura no mercado internacional de materiais deelevada resistência mecânica para a confecção de clipes.Duas ligas preenchiam os requisitos básicos: as decobalto e as de titânio. No entanto, o alto custo e asdificuldades de manipulação do titânio na época,invalidaram a utilização deste material. Houve então oinício de uma migração para o uso do cobalto, inicial-mente em paralelo com a produção de clipes de açoinoxidável e, posteriormente, com o abandono desteúltimo material como matéria-prima.

A liga de cobalto utilizada para fabricação de clipesde aneurismas (NBR ISO 5832-7)8 apresenta o mais altoíndice de resistência à tração (aproximadamente 140,60kgf/mm²)8 entre os materiais utilizados na fabricaçãode implantes. Os valores de resistência à traçãoapresentados referem-se ao limite elástico do materiale quantificam os níveis de tensão máxima a que podeser submetido um material sem sofrer deformaçãopermanente em sua forma original.

A grande dificuldade inicial na importação da ligade cobalto, associada ao seu elevado custo e dificuldadede manuseio provocaram um retardo de quase dez anosna produção do primeiro clipe Vicca com esta liga, emescala comercial. Denominados clipes NF®, estes novosmodelos eram idênticos ao clipe MC®. No entanto, ométodo de fabricação era diferente devido à impossi-bilidade de ataque químico (corrosão) ao materialutilizado, tendo em vista a sua elevada resistência acorrosão pelo método anteriormente descrito9. Foiempregada, então, uma técnica de corte da chapa decobalto por eletroerosão a fio. Nesse processo, querequer equipamento computadorizado, o desenho daforma da peça é inserido no sistema e, em seguida, osajustes da posição da peça e a definição da velocidadede corte são realizados. Na etapa seguinte, um fio decobre em movimento circular efetua o corte da peçaseguindo os padrões de desenho previamente deter-minados. Apesar de funcionalmente superiores aomodelo MC os clipes produzidos por essa técnica aindaeram volumosos e com pequena abertura das lâminas,

Neuroclipe Vicca®

Cademartori VG

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o que dificultava sua aplicação em áreas restritas e emaneurismas de colo largo.

Essas dificuldades associadas às constantes soli-citações do mercado por clipes com perfil mais delgado,com menor volume e com maior capacidade de aberturadas lâminas nos levou à utilização de arames de liga decobalto. Foram desenvolvidas novas ferramentas emétodos específicos de fixação da trava de segurança,sendo criada a linha AM®, semelhante ao clipe deYasargil®, modelo 1983. Nesse novo modelo de clipe oserrilhado fresado das lâminas foi substituído pelagravação piramidal (Figura 1), que além de menostraumática apresenta área de contato entre o tecido e aslâminas do clipe duplicada, minimizando o risco dedeslocamentos.

O modelo AM® alcançou grande aceitação entreneurocirurgiões de todas as regiões do país.

Outro fator importante na transição para a utilizaçãodo titânio como matéria-prima é o fato de que as ligas decobalto utilizadas na fabricação de clipes para aneurismasapresentam, em sua composição, aproximadamente 15%do elemento químico ferro. Isso lhes confere uma baixaatividade ferromagnética, que carece de importânciaprática, no momento. No entanto, se levarmos emconsideração que já existem em uso experimentalequipamentos de ressonância magnética com camposmagnéticos iguais ou superiores a 4 Tesla17, mesmoesse baixo teor de ferro das ligas de cobalto poderá trans-formar-se em fator de risco para os pacientes que vierema ser submetidos e exames de imagem nestes aparelhos.

Apesar de constituir uma evolução dentro dosmateriais disponíveis como matéria prima paraimplantes biológicos, as propriedades mecânicas da ligade titânio, considerando-se o objetivo da fabricação deuma mola, são inferiores as da liga de cobalto. Emconsequência, se tivermos dois clipes de dimensõesidênticas, sendo um de cobalto e outro de titânio, haveráuma diferença na força de fechamento das lâminas,proporcional à diferença da resistência à tração das duasmatérias-primas.

Para tornar nosso clipe de titânio operacional,desenvolvemos um projeto de clipe completamente novo,mediante o emprego de métodos de produção diferen-ciados objetivando-se otimizar a relação entre a força defechamento e a abertura entre as lâminas do clipe.

Apesar de perfeitamente seguros, se utilizados com oconhecimento de suas limitações, os clipes de titânio são,de um modo geral, mais delicados, o que implica certoscuidados no seu manuseio. Devido à menor resistência àtração, esses clipes apresentam menor amplitude deabertura das lâminas, o que impossibilita a utilização deaplicadores de clipes de cobalto para posicioná-los, poisinevitavelmente forçarão uma maior abertura de suaslâminas, danificando-os. Pelo mesmo motivo, os clipesde titânio apresentam menor força de fechamento, sendo,portanto, menos adequados para aplicação em colosaneurismáticos muito largos ou calcificados16.

Em 2001, foram votadas na sede da InternationalOrganization for Standardization (ISO), em Genebra,modificações nas normas que definem as propriedadesdos clipes para aneurismas, sendo criada a ISO 97139.Dentre essas novas normas devem ser ressaltadas:exposição sem mobilização a um campo eletro-magnético de pelo menos duas teslas; métodos eprocedimentos para mensuração da força de fecha-mento das lâminas; limites de variação da força defechamento das lâminas (variação de 7,5% para maise para menos); grau de aceitação de degradação da forçade fechamento do clipe (depois de 10 aberturasmáximas o clipe deverá perder somente 5% da forçade fechamento) e definição de formas de identificação,embalagem e esterilização.

Figura 1 – Gravação piramidal na lâmina do clipe:menor trauma e maior área de contato.

Fase atual (a partir de 2000)Apesar de a liga de cobalto ser, aparentemente, o

material ideal como matéria prima para a fabricaçãode clipes de aneurismas, a grande intensidade dosartefatos gerados em exames de imagem provocou aprocura de novos materiais.

A utilização da liga de titânio (NBR ISO 5832-3)7, játestada na década de 1980, voltou a ser considerada.Apresentando uma resistência à tração em torno de 91,39kgf/mm² (cerca de 35% inferior a da liga de cobalto)8, otitânio é mais resistente que o aço inoxidável sendoviável sua utilização como matéria-prima. A grandevantagem do titânio é a baixa intensidade dos artefatosque provoca nos estudos de imagem, pois os artefatosproduzidos pelos clipes de liga cobalto são 2,7 vezesmaiores na tomografia computadorizada e 2,3 vezesmaiores na ressonância magnética, que aquelesprovocados pelos clipes de titânio13,14.

Neuroclipe Vicca®

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Acatando essa nova normatização, a Vicca lançou,em 2001, a linha SM® de clipes de titânio (Figura 2),mantendo a forma semelhante ao modelo AM®.

Visando aumentar a força de fechamento entre aslâminas do clipe foram introduzidos os clipes de sobre-força, baseados em conceito desenvolvido por Sundt15,que, ao serem aplicados sobre as lâminas de um clipeconvencional, acrescentam força adicional de fecha-mento (Figura 3).

Atualmente, os clipes de aneurisma Vicca sãoencontrados tanto em liga de cobalto como em liga detitânio, idênticos em forma, mas com pequenasvariações nas dimensões. Existem, disponíveis nomercado, 85 modelos de clipes permanentes e 19 declipes temporários na linha cobalto e 75 modelospermanentes e 19 temporários na linha titânio. Ambasas linhas são fornecidas sob a forma de kits previamenteesterilizados, identificados e garantidos conforme

normas e exigências da Anvisa (Agência Nacional deVigilância Sanitária). Visando à qualidade máxima denossos produtos, existem, durante o processo defabricação, rígidas avaliações de qualidade que resultamna rejeição de cerca de 30% do material fabricado.

AgradecimentosA constante procura por novos conceitos e materiais

para implantes biológicos demanda a integração constanteentre os fabricantes e os profissionais que vão utilizar oproduto final. Nas diversas etapas da evolução doneuroclipe Vicca, contamos com a colaboração deinúmeros neurocirurgiões que, com suas críticas esugestões, nos impulsionaram até alcançar o produto atual.A Vicca Equipamentos Biomédicos Ltda. agradece a todosos neurocirurgiões brasileiros pela utilização dos nossosclipes e pelos constantes estímulos que nos motivam nabusca por melhores soluções para o tratamento dosaneurismas intracranianos.

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Figura 2 – Exemplares de clipes de titânio (linha SM®).

Figura 3 – Clipe de sobre-força aplicado sobre as lâminasde um clipe convencional.

Arq Bras Neurocir 23(1): 40-44, 2004

Neuroclipe Vicca®

Cademartori VG

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Original recebido em novembro de 2003Aceito para publicação em janeiro de 2004

Endereço para correspondência:Victor G. CadermatoriRua Tamoio, 176CEP 94910-210 – Cachoeirinha, RSE-mail: [email protected]

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Migração intramedular de fio de KirschnerRelato de casoLeonardo Cesar Silva Oliveira*, Ciro Ciarline**, Lina Araujo Barbosa***,Pedro de Sá Cavalcante Ciarline****

Hospital Instituto Dr. José Frota. Fortaleza, CE

RESUMOA fixação interna da clavícula utilizando-se fios metálicos somente é recomendada no caso defraturas e luxações. Um caso de migração de fio de Kirschner empregado com essa finalidade érelatado. O raio X simples e a tomografia computadorizada confirmaram a migração intra-espinhalno nível T2-T3, aparentemente transfixando a medula espinhal. O tratamento foi realizado porexploração cirúrgica com anestesia local. O fio foi retirado por tração longitudinal com umaincisão supraclavicular. A literatura médica recomenda que esses fios tenham a extremidadedobrada para prevenir a migração. O fio deve ser removido após seis semanas. Ocorrendoqualquer sinal de deslocamento o fio deve ser removido antes desse período.

PALAVRAS-CHAVEMedula espinhal. Fio de Kirschner.

ABSTRACTKirschner wire migration into the spinal canal. Case reportInternal fixation is recommended for displaced and unstable fractures of the clavicle. A case ofmigration of Kirschner wire into the spinal canal is related. Plain X-ray and CT confirmed theintraspinal migration of T2-T3 level. The treatment involved surgical exploration under local anesthesia.The K-wire was pulled out by longitudinal traction through an incision over the clavicle. The wire wasremoved by longitudinal traction. It is recomended that Kirschner wire must be sufficiently bent at thedistal end to prevent wandering into the proximal direction. The wire should be removed after 6weeks. Upon detection of migration, the Kischner wire should be promptly removed.

KEYWORDSSpinal cord. Kirschner wire.

*Membro aspirante do Colégio Brasileiro de Cirurgiões; Residente de Cirurgia Torácica do Hospital de Messejana.**Cirurgião Torácico do Instituto Dr. José Frota.***Estudante do Curso de Medicina da Universidade Federal do Ceará.****Estudante do Curso de Medicina da Universidade Federal do Ceará.

IntroduçãoProcedimentos cirúrgicos para tratamento de fratura

de clavícula são incomuns, exceto nos casos deinstabilidade1. A migração desses fios é rara porque oscirurgiões ortopedistas costumam curvar a pontaexterna dos fios, prevenindo, assim, seu deslocamento.

Há relato de 73 casos na literatura, o primeiro em1943 e o último em 2003. Desses, seis são casos demigração para dentro do canal medular. Apenas em umdeles o paciente não tinha sintomas neurológicos.

Relato do casoHomem, 30 anos admitido neste serviço com dor

cervical local com irradiação para membro superioresquerdo, associada à sensação de choque a movi-mentação do membro há aproximadamente dez dias.Referiu fratura em clavícula esquerda há cerca de 30dias antes da internação, quando foi colocado fio deKirschner para estabilização desta. Após queda da própriaaltura notou desaparecimento da ponta do fio. O examefísico demonstrava apenas dor local vaga à abdução

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ativa e passiva do membro superior esquerdo. A forçae a sensibilidade no membro, assim como todos os demaisexames neurológicos, eram normais. Notava-se, ainda,dor quando se palpava a fossa supraclavicular esquerda,em ponto onde o paciente referia sentir superficialmentea “ponta do fio”.

O raio X de tórax (Figura 1) mostrou fio metálico naprojeção do mediastino superior, projetando-se a colunatorácica superior ao nível de T2-T3. A tomografia(Figuras 2 e 3) evidenciou imagem do fio transfixandoo ápice pulmonar com reação inflamatória na periferiado fio e a outra ponta transfixando o canal medular e,aparentemente, também a medula espinhal. Não haviapneumotórax ou hemotórax. Foi decidido então a retiradado fio em centro cirúrgico, com o paciente acordado,sob anestesia local com lidocaína à 2%.

Alcançamos a ponta do fio por incisão transversasupraclavicular (Figuras 4 e 5). A tração longitudinalfoi o suficiente para a remoção do fio, tendo o pacienteapenas dor momentânea e evoluindo assintomático logo

Migração intramedular de fio de KirschnerOliveira LCS e cols.

Arq Bras Neurocir 23(1): 45-47, 2004

Figura 2 – Tomografia computadorizada: fio transfixandoápice pulmonar. Ponta proximal nas partes moles e a distal

transfixando o canal medular.

Figura 3 – Tomografia evidenciandopneumonite em torno do fio.

Figura 1 – Radiografia do tórax mostrando o fio metálicona projeção do mediastino superior, projetando-se para a

coluna torácica superior ao nível de T2-T3.

Figura 5 – Foto da operação: ponta proximal identificadanas partes moles (seta).

Figura 4 – Local da incisão cirúrgica.

em seguida. O raio X pós-operatório não mostroupneumotórax ou hemotórax.

Após cerca de 18 horas o paciente evoluiu comcefaléia holocraniana, náuseas, dois picos febris baixos(38oC) e rigidez de nuca. Iniciamos imediatamenteesquema com ceftriaxona 4 g/dia e cloranfenicol4 g/dia. A tomografia de crânio foi normal. Não havia

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Arq Bras Neurocir 23(1): 45-47, 2004

déficits neurológicos. O exame de fundo de olho tambémfoi normal. A punção lombar demonstrou líquidocefalorraquidiano francamente hemorrágico. Realizadotratamento conservador com fenitoína 750 mg/dia,dexametasona 16 mg/dia e nimodipina 120 mg/dia. Apóstrês dias de tratamento, o paciente evoluiu assin-tomático, recebendo alta. Realizado seguimento,durante um ano após a retirada do fio, o paciente evoluisem nenhuma seqüela.

DiscussãoA presença de corpos estranhos cirúrgicos intrar-

raquianos é rara. Existem relatos de lesão neurológicapela migração de agulhas de acupuntura. Os sintomasvariam de alterações da sensibilidade, síndrome deHorner, diplopia, cefaléia e ocasionalmente hemorragiasubaracnóidea e aracnoidite5,6,8,10.

A complicação mais freqüente das osteossíntesessão as infecções. Em casos raros a prótese deosteossíntese pode se mover e atingir corpos vertebraisou, ainda, mais freqüentemente migrarem para o tórax,mediastino e abdome2,3,9,11. Lesões neurológicasprovocadas pela migração de fios para fixação defraturas claviculares são raras, havendo um relato desíndrome de Brown-Sequard7.

A migração pode ocorrer quando não há dobradura,ou pela má dobradura, da ponta externa do fio (Figura 6).Como avaliação na suspeita diagnóstica são impor-tantes o exame físico detalhado, incluindo exame neuro-lógico completo, o raio X da coluna em duas incidênciase a tomografia computadorizada mostrando a precisalocalização do corpo estranho.

Uma vez comprovada a migração e a posiçãoprecisa do fio, planeja-se a retirada do mesmo. Parecenão haver consenso sobre a melhor abordagem.

No caso relatado, a retirada sob anestesia local permitiua evidência do não comprometimento neurológico durante

Figura 6 – Detalhe de má dobradura do fio.

a tração do fio. Esta tração deve ser ao longo do seu maioreixo, evitando assim a indução ou o agravamento de lesõesneurológicas. A complicação de hemorragia suba-racnóidea, que ocorreu neste caso, é previsível, mas nãoesperada, podendo ser tratada prontamente sem maiorescomplicações.

Recomenda-se que pacientes com fios de Kirschnersejam acompanhados e que no caso de qualquer sinalde movimentação estes fios devem ser retirados. Casocontrário, devem ser extraídos após seis semanas4,12.

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Original recebido em setembro de 2003Aceito para publicação em dezembro de 2003

Endereço para correspondência:Leonardo Cesar Silva OliveiraRua André Chaves, 268Bairro Montese – CEP: 60416-150Fortaleza, CETelefone: (0xx95) 494-6339 / 9984-4077E-mail: [email protected]

Migração intramedular de fio de KirschnerOliveira LCS e cols.

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Germinoma de haste hipofisáriaRelato de caso e revisão de literaturaServiço de Neurocirurgia do Hospital do Servidor Público Estadual Francisco Morato de Oliveira. São Paulo, SP

Coelho JSM**, Almeida CS**, Ribeiro CML**, Heringer LC**, Amaral L***, Rotta JM*

RESUMOOs germinomas intracranianos são histologicamente indistinguíveis do neurinoma testicular edisgerminoma ovariano; eles ocorrem mais freqüentemente na região pineal, supra-selar e gângliosda base. O envolvimento primário do germinoma na haste hipofisária é raro.Neste artigo, relatamos um germinoma da haste hipofisária e revisamos a literatura sobre o assunto.

PALAVRAS-CHAVEGerminoma. Haste hipofisária.

ABSTRACTPituitary stalk germinoma. Case report and literature reviewIntracranial germinomas are histologically indistinguishable from testicular neurinoma and ovariandysgerminoma; they occur most frequently in the pineal, suprasellar and basal ganglia regions. Theprimary involvement of the pituitary germinoma is rare.In this article, we report a case of pituitary stalk germinoma and the pertinent literature was reviewed.

KEYWORDSGerminoma. Pituitary stalk.

* Chefe do Serviço de Neurocirurgia do Hospital do Servidor Público Estadual Francisco Morato de Oliveira.** Neurocirurgiões do Hospital do Servidor Público Estadual Francisco Morato de Oliveira.*** Neurorradiologista do Hospital do Servidor Público Estadual Francisco Morato de Oliveira.

IntroduçãoA incidência de germinoma intracraniano varia

entre 2,1% e 10% de todas as neoplasias primárias dosistema nervoso central (SNC)1,2,7,9. A ocorrênciaprimária dessa neoplasia na haste hipofisária é rara10,15,sendo a topografia da pineal a região mais acometida.Essa neoplasia apresenta caráter infiltrativo, com altasensibilidade à radioterapia. É diagnosticada peloachado de imagem – lesão na linha média apresentandoimpregnação de constraste – e pelo exame histopa-tológico da lesão7,14.

Relata-se o caso de paciente com quadro de diabetesinsípido e amenorréia secundária, com o diagnósticode germinoma de haste hipofisária.

Relato do casoPaciente do sexo feminino, 17 anos de idade, 1,63 m

de altura e peso corporal de 84 kg, internada no Hospital

do Servidor Público do Estado de São Paulo, em marçode 2000, para avaliação de poliúria, polidipsia eamenorréia secundária.

Referiu quadro de poliúria, polidipsia de cerca de3.000 ml/dia e enurese desde os 11 anos de idade. Tevemenarca aos 13 anos, seguida de amenorréia secundáriaapós dois anos. Concomitantemente, apresentavaquadro cefaléico holocraniano e fadiga precoce nasatividades cotidianas.

Exame neurológico foi normal. A campimetria visuale os exames laboratoriais rotineiros, hematológicos ebioquímicos não mostraram alterações. O volumeurinário de 24 horas variou entre 3.600 ml e 6.200 ml,com densidade urinária entre 1.003 e 1.010.

Outros resultados laboratoriais (valores normaisentre parênteses):

• Hormônio de crescimento (GH): 1,7 ng/ml (< 5,0)• Prolactina: 27,8 ng/ml (< 25 ng/ml)• Cortisol sérico das 8 horas: 18,1 µg/dl (7,0 a 25,0)• Cortisol sérico das 16 horas: 11,3 µg/dl ( 3,5 a 13,0)• Cortisol urinário: 15,0 µg/dl (12,0 a 17,0)• Tiroxina: 8,5 µg/dl (4,5 a 12,0)• Triiodotironina: 128 ng/dl (80 a 220)

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• Hormônio tireoestimulante (TSH): 3,0 µIU/ml (0,3 a 4,0)

• Hormônio foliculoestimulante (FSH): 6,4 mil/ml(15 a 50 FO e 2 a 15 FF/FL)

• Hormônio luteinizante (LH): 3,9 mil/ml (10 a22 FO e 2 a 12 FF/FL)

• Testosterona: 15,5 ng/dl (10 a 80)• Estradiol: 33,2 pg/ml (100 a 380 FO e 20 a 180

FF/FL)• SDHEA: 635,7 ng/ml (500 a 3.300)• Dosagem de β-hCG sérica e liquórica: < 1,0 mIU/

ml (< 1,0)• Dosagem de α-feto proteína sérica: 1,9 ng/ml

(0 a 20)• Dosagem de α-feto proteína liquórica: 0,4 ng/ml

(0 a 10)

A radiografia do crânio mostrou sela túrcica normale sem calcificações patológicas (Figura 1). A tomografiacomputadorizada (TC) de crânio evidenciou lesãoexpansiva em topografia selar, que captou contraste,além de espessamento da haste hipofisária.

A ressonância nuclear magnética (RNM) eviden-ciou processo expansivo acometendo a hipófise,medindo cerca de 2,0 cm x 1,5 cm, com extensão parao infundíbulo, determinando obliteração do recessoretro-quiasmático. A lesão apresentava intensidade desinal semelhante a substância cinzenta nos cortesponderados em T1 e T2 e impregnação de contrasteparamagnético de forma homogênea (Figura 2).

A paciente foi tratada com acetado de desmo-pressina e submetida à biópsia de lesão por viatransnasal transesfenoidal.

A microscopia óptica revelou a presença de célulaspoligonais pleomórficas com raras figuras atípicas demitose e desproporção núcleo-citoplamática acom-panhado de infiltrado de pequenas células hipercro-máticas (Figura 3).

A imunoistoquímica revelou perfil compatível comneoplasia de células germinativas:

Rx prolactina 1:500 sem tripsina: negativoRx HGH 1:500 sem tripsina: negativoRx ACTH 1:400 sem tripsina: negativoMx LCA 1:300 sem tripsina: negativoMx Vimentina 1:200 sem tripsina: positivo emvasosRx HCG 1:500 sem tripsina: negativoRx para α-feto proteína 1:1700 sem tripsina:negativoRx EMA 1:100 sem tripsina: negativoRx gonodotrofina coriônica 1:500 sem tripsina:negativoRx AE1 - AE3 1:200 com tripsina: negativoProteína S100 1:400 sem tripsina: negativo

Figura 1 – Rx de crânio sem alteração da sela túrcica eausência de calcificações patológicas.

Figura 2 – RNM de pré-operatória evidenciando processoexpansivo acometendo hipófise com cerca de 2,0 cm X

1,5 cm e espessamento de haste hipofisária.

Figura 3 – Histopatologia: presença de células poligonaispleomórficas com raras figuras atípicas de mitose e

desproporção nucleocitoplasmática acompanhado deinfiltrado de pequenas células hipercromáticas (H.E. x 250).

Germinoma de haste hipofisáriaCoelho JSM e cols.

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Evoluiu bem no pós-operatório e foi realizadaradioterapia, após 20 dias, com dose total de 5440 cGy.Posteriormente, foi realizada quimioterapia cometoposídeo (VP-16) e cisplatina (CIS), de acordo comtrabalho publicado por Kobayashi e cols.12. Devido aoquadro de hipoacusia e zumbido bilateral, atribuído aototoxicidade da CIS, foi substituído o esquemaquimioterápico, sendo introduzida a carboplastina(CAR). Realizou mais três ciclos com VP-16 e CAR.

Controles laboratoriais bioquímicos e de marcadorestumorais séricos e liquóricos pós-operatórios nãomostraram alterações. A RNM revelou resposta favorávelao esquema terapêutico empregado (Figura 4).

A paciente, após cinco meses, apresentou regula-ridade dos ciclos menstruais. Mantendo, atualmente,quadro de diabetes insípido controlado com acetadode desmopressina.

DiscussãoEmbora a região da pineal seja a topografia mais

usual de germinoma, estes podem ser encontrados naregião hipotalâmica medial com ou sem acometimentosuprasselar19,25. Arita e cols. relataram uma prevalênciade 20% dos casos de germinoma na região selar.Trabalhos na literatura descrevem casos de germinomaprimário da região selar5,6,19,21,26 (Quadro 1).

Quadro 1Sumário dos casos de germinoma hipofisário

Autor Idade (anos) Sexo Disfunção de Distúrbio Outros sintomas TC e RNMnervo craniano endocrinológico

Banna e cols.5, 1976 15 M Hemianopsia DI, hipopituitarismo Cefaléia Tumor selarbitemporal com expansão suprasselar

Taren22, 1982 8 F Normal Pan-hipopituitarismo Cefaléia Normal -não houve seguimento

Baskin e Wilson6, 1983 30 M Hemianopsia DI, hipopituitarismo Fadiga fácil + Tumor selar com expansãobitemporal cefaléia suprasselar

Shen e cols.19, 1984 32 F Hemianopsia DI, elevação prolactina Amenorréia + Tumor selar combitemporal cefaléia expansão suprasselar

Yamashida e cols.24, 1985 9 F Hemianopsia DI, elevação da prolactina Nenhum Tumor selar com alargamentobitemporal após 1 ano após 1 ano de haste hipofisária e

acometimento III e Vnervos à esquerda

Oishi e cols.15, 1989 24 F Normal DI, deficiência de GH Amenorréia + Tumor selar com alargamentocefaléia de haste hipofisária

Coelho e cols., 2004 17 F Normal DI Amenorréia + Tumor selar com alargamentocefaléia de haste hipofisária

M: masculino; F: feminino; DI: diabetes insípido; GH: hormônio de crescimento.

Figura 4 – RNM pós-operatória relevando respostafavorável ao esquema terapêutico empregado.

Os germinomas de pineal e ventrículo lateral sãomais encontrados no sexo masculino, diferindo doscasos da região hipotalâmica, onde predomina o sexofeminino numa relação de 5:21,2,14,18,22.

Nos casos relatados (Quadro 1), os sintomas maisencontrados foram: polidipsia e poliúria (seis casos dossete) seguido de quadro cefaléico. Observa-se um únicocaso sem diabetes insípido que apresentava pan-hipopituitarismo21. A hemianopsia bitemporal foirelatada em quatro casos5,6,19,26.

Arq Bras Neurocir 23(1): 48-52, 2004

Germinoma de haste hipofisáriaCoelho JSM e cols.

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De acordo com o levantamento epidemiológicojaponês, realizado no período entre 1965 e 1974, dentre713 casos de diabetes insípido, 13% eram ocasionadospor germinoma1.

Confirmando os dados da literatura, não foievidenciado alterações dos marcadores tumorais séricose liquóricos (α-feto proteína e β-hCG) no presentecaso7,8,9.

O achado radiológico mais evidente é o alargamentoda sela túrcica, não encontrado no caso relatado (Figura 1).

Em pacientes que apresentem espessamento da hastehipofisária em exames de imagem, o diagnósticodiferencial inclui: germinoma, histiocitose de Langerhanse hipofisite infundibular linfocítica4,10,14,18,23. Os doisprimeiros têm maior prevalência em crianças15,22; ahipofisite é mais freqüente em adultos jovens14.

Horowitz e cols.8 relataram, nesses casos, aocorrência de uma nítida diferença de sinal na RNMentre os lobos hipofisários. Na seqüência ponderadaem T1 sem contraste, o lobo posterior apresentahipersinal em relação ao anterior.

Sugiyama20 relatou que o hipossinal no loboanterior, na seqüência ponderada em T1 sem contraste,deve-se a perda da integridade funcional do sistemahipotálamo-neuro-hipofisário e que com o uso docontraste paramagnético – gadolíneo – as lesões ficammais evidentes.

O diagnóstico é sugerido pela imagem e confirmadoapós realização de biópsia ou ressecção da lesão7,14.

Os germinomas são lesões neoplásicas bastanteradiossensíveis11,13. Oishi e cols.15 e Rich e cols.16

sugeriram radioterapia sem o diagnóstico anatomopa-tológico. Kobayashi e cols.12 e Sano e cols.17

constestaram. Atualmente, recomenda-se a realizaçãodo diagnóstico anatomopatológico previamente àradioterapia.

Waga e cols.24 relataram menor taxa de sobrevidapara os pacientes que realizaram biópsia em relaçãoaos pacientes tratados somente com radioterapia;correlacionou tal achado à disseminação metastáticapara o canal medular devido à manipulação tumoral.Fato questionado por outros autores8,10.

Mootha e cols.14 sugeriram a realização deseguimento por imagem em pacientes com diabetesinsípido e RNM normal; O seguimento seria trimes-tralmente nos primeiros dois anos e semestralmenteaté os cinco anos, devido à possibilidade de o diabetesinsípido ser secundário a germinoma.

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Germinoma de haste hipofisáriaCoelho JSM e cols.

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Original recebido em outubro de 2002Aceito para publicação em junho de 2003

Endereço para correspondência:Dr. José Marcus RottaPraça Amadeu Amaral, 27, 5o andarCEP 01327-010 – São Paulo, SP

Arq Bras Neurocir 23(1): 48-52, 2004

Germinoma de haste hipofisáriaCoelho JSM e cols.

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Displasia fibromuscular atípicaRelato de caso

André de Macedo Bianco*, Lucas Vieira Madeira**, Eduardo Bianco*

Serviço de Neurocirurgia do Hospital Nove de Julho, São Paulo, SP

RESUMOÉ relatada uma forma atípica de displasia fibromuscular da artéria carótida interna cuja denominaçãoé causa de grande confusão na literatura devido a sua raridade. Há menos de 20 casos descritos.Sua aparência em forma de septo é bem singular.A lesão foi causa de isquemia cerebral embólica transitória numa paciente de 49 anos de idade.A paciente foi submetida a arteriotomia e a membrana rígida, que se originava na parede da artériacarótida interna projetando-se para luz arterial, foi removida.O aspecto histopatológico é apresentado e as controvérsias na nomenclatura dessa lesão é discutida

PALAVRAS-CHAVEDisplasia fibromuscular. Septo arterial. Artéria carótida interna. Episódio isquêmico transitório.

ABSTRACTAtypical fibromuscular dysplasia. Case reportA case of atypical fibromuscular dysplasia of the internal carotid artery showing septal appearance inthe angiography is reported. There are less than twenty similar cases reported in the literature. Thissingular lesion was the etiology of transient isquemic athack in a 49 year-old female.An arteriotomy was performed and the hard septum originated in the arterial wall was excised. Thehistopathological aspects of the lesion are presented.

KEYWORDSFibromuscular dysplasia. Arterial septum. Internal carotid artery. Transient ischemic attack.

*Neurocirurgião.**Residente de Neurocirurgia.

IntroduçãoDisplasia fibromuscular é uma doença arterial

segmentar, não-inflamatória, não-ateromatosa deetiologia desconhecida. Inicialmente, foi descrita nasartérias renais por Leadbetter e Burkland12, em 1938;e, na artéria carótida interna por Palubinskas e Ripley,em 196416. Um ano depois, o primeiro caso da doençana artéria carótida interna, e documentado histolo-gicamente, foi descrito por Connet e Lansche3. Desdeentão, inúmeros relatos têm sido publicados.

A prevalência de displasia fibromuscular da artériacarótida interna em pacientes submetidos à angio-grafia digital é de 0,6% e, em séries de necropsias, de0,02%4,18. O acometimento no sexo feminino é novevezes mais comum e, em 65% dos casos, ocorre

bilateralmente. É, freqüentemente, um achado incidentale, geralmente, considerada uma lesão benigna18,24.

O padrão angiográfico mais comum da displasiafibromuscular cefalocervical é o aspecto em rosário,usualmente considerado patognomônico. A maior partedessas lesões ocorre de forma adjacente aos seg-mentos C1-C2, da artéria carótida interna. Caracte-risticamente, as porções proximal e distal da artériacarótida interna extracraniana são poupadas15.

Neste relato, é discutida uma forma de displasiafibromuscular que apresenta localização e padrãoangiográfico distinto e, freqüentemente, é sin-tomática. Apresenta-se sob forma de um septo quese origina da parede e se insinua para a luz arterial.Não há uniformidade para a denominação dessa lesãona literatura.

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Relato do caso

Paciente de 49 anos de idade, sexo feminino,apresentou quadro de hemiparesia esquerda transitóriacom recuperação completa em menos de 24 horas. Nãohavia antecedentes de hipertensão arterial. O exameclínico não evidenciou alterações. Os exames labo-ratoriais – hemograma, coagulograma, eletrólitos,colesterol e urina – encontravam-se dentro dos limitesda normalidade. Provas reumatológicas foram negativas.Eletrocardiograma e ecocardiograma estavam normais.

Ressonância magnética (RM) do encéfalo eviden-ciou infarto isquêmico recente no núcleo lenticulardireito e ramo posterior da cápsula interna direita(Figura 1). A angiografia por RM mostrou obstruçãode fluxo sangüíneo ao nível do segmento M1 da artériacerebral média direita (Figura 2).

Após 16 dias, foi realizada angiografia cerebraldigital que evidenciou falha de enchimento linear, emforma de septo, projetando-se da parede posterolateralpara o lúmen, próximo ao bulbo da artéria carótida internadireita. A fase tardia demonstrou um turbilhonamentodo fluxo sangüíneo e retenção de contraste no localdessa lesão (Figuras 3 e 4). A artéria cerebral média direitanão estava mais ocluída (Figura 5), sugerindo umfenômeno embólico.

Foi realizada arteriotomia da artéria carótida interna;encontrou-se uma membrana rígida, logo acima dabifurcação carotídea, proveniente da parede posterolateralda artéria carótida interna, projetando-se para o lúmen arterial(Figura 6). A membrana foi extirpada e o exame histo-patológico demonstrou hiperplasia da íntima associada amiofibroblastos, degeneração mixóide e calcificaçãodistrófica (Figuras 7 e 8). A paciente recebeu alta hospitalar,assintomática, sete dias após o tratamento cirúrgico.

Displasia fibromuscular atípicaBianco AM e cols.

Figura 1 – RM demonstrando hipersinal, em seqüência T2, nonúcleo lenticular direito e porção posterior da cápsula interna.

Figura 2 – Angiografia por RM demonstrando ausência defluxo na artéria cerebral média direita.

Figura 3 – Angiografia digital da artéria carótida direitademonstrando falha de enchimento, em forma de septo,na parede posterolateral, próximo do bulbo carotídeo.

Figura 4 – Angiografia digital da artéria carótida direitaevidenciando fluxo turbulento e retenção

de contraste na fase tardia.

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DiscussãoA displasia fibromuscular da artéria carótida interna

é considerada lesão benigna, de achado incidental. Namaioria das vezes não causa sintomas18. Corrin e cols.4

seguiram 79 pacientes por um período de cinco anos;somente três desses apresentaram episódios isquêmicosrecorrentes. Eventos embólicos, distúrbios hemo-dinâmicos, dissecção arterial, formação de aneurismase de fistulas em conseqüência da displasia fibro-muscular são incomuns2,20,21,25.

A etiologia da displasia fibromuscular ainda não estácompletamente esclarecida. Predisposição genética,traumatismo crônico, estiramento do vaso envolvido,fatores hormonais e anormalidades do vasa-vasorum têmsido sugeridos como agentes etiológicos23,25. A histórianatural dessa alteração também permanece poucoelucidada. So e cols.21,22 descreveram um caso em queum septo localizado na origem da artéria carótida internaaumentou de tamanho em período de um ano e um outroem que houve progressão bilateral do padrão em rosetas.Sell e cols.19 relataram alterações angiográficas do padrãoem rosetas para o padrão de estenose tubular, sugerindoum processo dinâmico e evolutivo.

Histologicamente, é dividida em três formas,baseadas nas anormalidades da parede vascular8.A forma mais comum é a displasia fibromuscular medial(90% a 95% dos casos) caracterizada pelo espessamentoda camada média e da camada muscular, com destruiçãoda lâmina elástica; na fibroplasia intimal (5% dos casos)há o espessamento da íntima e destruição da lâminaelástica interna. A fibroplasia periadventícea (1% a 2%dos casos) é extremamente rara e consiste exclu-sivamente de fibrose da camada adventícia. Outrasclassificações foram publicadas, contudo limitadas àdescrição das alterações nas artérias renais1.

Displasia fibromuscular atípicaBianco AM e cols.

Figura 6 – Fotografia intra-operatória ( : artéria carótidainterna; : artéria carótida externa; : membrana

projetando-se da parede posterolateral da artéria paraa luz da artéria carótida interna).

Figura 7 – Microscopia óptica (H&E, 100X).Visão global da luz arterial com o septo

projetando-se para o seu interior.

Figura 5 – Angiografia digital da artéria carótida internadireita não evidenciando obstrução da artéria cerebral

média, demonstrado na angiografia por RM prévia.

Figura 8 – Microscopia óptica (H&E, 400X) da lesãodemonstrando hiperplasia da íntima, presença de

miofibroblastos, degeneração mixóide ecalcificação distrófica.

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Houser e cols.10 introduziram o termo “displasiafibromuscular atípica” em 1971, quando evidenciaramum padrão angiográfico diferente de displasiafibromuscular classicamente conhecida. No casodiscutido por eles, só uma parede do segmentoacometido era envolvida e relataram a lesão comosendo uma dobra em forma de bolsa lembrando umdivertículo liso.

Os termos diaphragma-like, e web-like, utilizadosalgumas vezes, causa grande confusão e deveriam serreservados para descrever uma obstrução finasemelhante a um diafragma localizado no sistemaarterial humano e relacionado com aterosclerose9,13.

Em 1977, Osborn e Anderson15, descreveram os trêsespectros angiográficos da displasia fibromuscular: tipoI - considerada patognomônica de displasia fibro-muscular cefalocervical, apresenta aparência de rosetase representa a maior parte dos casos; tipo II -caracteriza-se por estenose tubular unifocal oumultifocal; tipo III - o acometimento da artéria afetadaocorre em setor limitado da parede do vaso. Esse foi otipo chamado por Houser10 de “displasia fibromuscularatípica”. A presença de um septo na origem da artériacarótida interna foi descrita como sendo de aparênciaextremamente incomum e não foi classificada. Naépoca de sua publicação só havia três casos descritos.

Em 1999, Kubis e cols.11, revisando a literatura,encontraram dez casos de displasia fibromusculardocumentados histologicamente com padrão angio-gráfico septal peculiar. A alteração foi descrita comoum septo fibroso localizado na origem da artériacarótida interna e foi considerada como sendo fonteembólica causadora de isquemias cerebrais. Essesautores acrescentaram mais três casos aos dez descritos.

Essa forma singular, descrita poucas vezes naliteratura (Quadro 1), apresenta algumas características

Arq Bras Neurocir 23(1): 53-57, 2004

Displasia fibromuscular atípicaBianco AM e cols.

diferentes daquelas mais freqüentemente observadasna displasia fibromuscular. Nenhum caso apresentaalterações bilaterais. Um déficit neurológico, mesmoque transitório, geralmente precede o diagnóstico,contradizendo a característica incidental e benigna dadisplasia fibromuscular. Diferentemente do que ocorrenas formas mais comuns, onde a porção proximal e distalé poupada, a lesão é única e acomete a artéria carótidainterna junto à sua origem.

Apesar das diferenças clínicas e radiológicas, aproliferação da íntima do vaso visualizada histolo-gicamente nesses casos é a mesma observada nafibroplasia intimal.

Acreditamos que esses casos representem umsubtipo diferente de displasia fibromuscular. Esta formaseptal é sintomática e pode ser identificada angio-graficamente. Apesar de não existir um tratamentoespecífico para esses casos e muitos autores preco-nizarem o uso de antiagregantes plaquetários14,21,22,24,25,a endarterectomia com remoção do septo pode ser eficazquando realizada com intuito de prevenir a repetiçãode eventos embólicos.

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Quadro 1Relatos publicados de displasia fibromuscular atípica da artéria carótida interna

Autor Sexo Idade Angiografia digital Histopatológico(artéria carótida interna)

Ehrenfeld e cols. (1967) 5 F 57 Septo na origem Displasia fibromuscularRainer e cols. (1968)17 F 30 Septo na origem Espessamento da íntima e da médiaHouser e cols. (1971)10 ? ? Septo na origem ?Gee e cols. (1974)6 M 38 Defeito enchimento na origem Hipertrofia da íntimaSo e cols. (1979)22 F 47 Septo na parede posterior do bulbo carotídeo Fibrose da íntimaWirth e cols. 1981)26 M 57 Web-like na parede posterior do bulbo carotídeo Hiperplasia da íntimaMorgenlander e cols. (1991)14 F 34 Defeito de enchimento na parede posterior Fibrose da íntima + destruição da elásticaGironell e cols. (1995)7 F 29 Imagem pseudovalvar na parede posterior Fibroblastos com degeneração mixóideKubis e cols. (1999)11

Paciente 1 F 37 Megabulbo e presença de septo web-like ?Paciente 2 M 44 Megabulbo e presença de septo web-like ?Paciente 3 M 38 Megabulbo e presença de septo web-like Hiperplasia da íntima + trombosPresente relato F 49 Septo na origem Hiperplasia intimal

(M = masculino; F = feminino; ? = desconhecido)

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Original recebido em abril de 2003Aceito para publicação em setembro de 2003

Endereço para correspondência:André de Macedo BiancoHospital Nove de Julho – NeurocirurgiaRua Peixoto Gomide, 613, 9o andarCEP 01409-001 – São Paulo, SP

Displasia fibromuscular atípicaBianco AM e cols.

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Notícias

XXV CONGRESSO BRASILEIRO DE NEUROCIRURGIAGoiânia, GO – 4 a 9 de setembro de 2004Informações: Script Assessoria-Eventos-PesquisaRua 1.128, no 370CEP 74175-130 – Goiânia, GOTel.: (62) [email protected]/xxvcbn

ARQUIVOS BRASILEIROS DE NEUROCIRURGIAA partir do ano de 2004, terá publicação quadrimestral, nos meses de abril, agosto e dezembro.

Arq Bras Neurocir 23(1): 58, 2004

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Índice remissivo de autores do volume 23, 2004

Arq Bras Neurocir 23(1): 59, 2004

Almeida CS ............................................................. 48Almir Ferreira Andrade ......................................... 28Alvino Dutra da Silva ............................................ 36Amaral L ................................................................. 48André de Macedo Bianco ...................................... 53Angelo Maset ......................................................... 28Carlos Umberto Pereira ........................................ 36Ciro Ciarline ........................................................... 45Clarissa de Paula Rocha Santos ............................ 36Coelho JSM ............................................................. 48Eduardo Bianco ...................................................... 53Egmond Alves Silva Santos .................................. 36Heringer LC ............................................................ 48

João Domingos Barbosa Carneiro Leão ............. 36Leonardo Cesar Silva Oliveira ............................. 45Lina Araujo Barbosa .............................................. 45Lucas Vieira Madeira ............................................. 53Marcos Augusto Stávale Joaquim ......................... 12Paulo Niemeyer Filho ............................................. 8Pedro de Sá Cavalcante Ciarline .......................... 45Ribeiro CML ........................................................... 48Ricardo Barbosa ..................................................... 28Roger S. Brock ....................................................... 28Rotta JM ................................................................. 48Victor G. Cademartori ........................................... 40

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Índice remissivo de assuntos do volume 23, 2004

Arq Bras Neurocir 23(1): 60, 2004

Aneurisma intracraniano ...................................... 40Artéria carótida interna ........................................ 53Cirurgia da base do crânio ..................................... 12Clipes ....................................................................... 40Craniometria .......................................................... 12Craniotomia ........................................................... 12Displasia fibromuscular ......................................... 53Episódio isquêmico transitório ............................ 53Fio de Kirschner .................................................... 45

Germinoma ............................................................. 48Granuloma eosinófilo craniano ........................... 36Haste hipofisária .................................................... 48Histiocitose X ........................................................ 36Medula espinhal ..................................................... 45Monitoração da pressão intracraniana ............... 28Pressão intracraniana ............................................ 28Septo arterial .......................................................... 53


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