Universitatea de Stat de Medicin si Farmacie ,,N.Testimianu

Universitatea de Stat de Medicin si Farmacie ,,N.Testimianu

Catedra de Chirurgie OMFSef catedr:Dumitru cerbatiucdoctor habilitat in medicina,profesor universitar,academician onorific al AM din Romania

Arsurile regiunii oro-maxilo-faciale

A efectuat:Aliona BrcDascal EugenGr.3406A controlat:Dumitru HuDoctor n tiine medicale, Confereniar universitar

Subiecte puse n discuie Notiune de arsura, clasificareNotiune de arsura termica, severitateaFrecvena arsurilor feei n timpul de rzboi.Clasificarea leziunilor termiceParticularitatile regiunii OMF n arsuriNotiune de boal a arilorAnatomopatologioa si fiziopatologia leziuni combustionale locale

Evolutia clinica a lezinelor teremicePrimul ajutor in leziuni termice in regiunea OMF pe cmpul de luptTratamentul localTratamentul generalTratamentul chirurgical a leziunelor termice

DEFINITIE: Arsura este o boala chirurgicala locala si generala produsa de multipli agenti vulneranti, cu evolutie stadiala bine definita si cu prognostic in functie de amploarea si evolutia leziunii locale, de gravitatea complicatiilor si de precocitatea si corectitudinea tratamentului.

CLASIFICAREA ARSURILOR: In raport cu agentii vulneranti arsurile se clasifica in:

- termice: produse in urma actiunii caldurii- chimice : rezultat al actiunii unor substante chimice (acizi, baze)- electrice: aparute sub actiunea curentului electric

DEFINITIE: Arsurile termice sunt urmare a actiunii caldurii asupra tegumentului si tesuturilor la contactul acestora cu un agent termic. Caldura devine lezanta pentru tesuturile vii in momentul in care depaseste 46 gr C.

Severitatea arsurilor depinde de :

Factori ce tin de agentul termic: Temperatura Starea de agregare Timp de actiune

Factori ce tin de organism:Suprafata arsa Profunzimea Localizarea arsurii- arsurile localizate pe zonele functionale (mini, picioare), perineu, fa sunt mai grave datorit potenialului sechelar Terenul biologic- vrst,afeciuni preexistente Alte leziuni simultane- traumatisme, fracturi, arsuri a cilor respiratorii.Frecvena arsurilor feei n timpul de rzboi.

n al doilea razboi mondial arsurile omf constituiau:Aviatori 1%Tanchiti 35%n razboiul din Afganistan arsurile omf constituiau 5%.n timpul exploziei din Hirosima i Nagasachi arsurile omf constituiau 75%.n timp de pace arsurile omf constituie 5-10% din traume.Clasificarea leziunilor termice Clasificare anatomo-clinica- ia in calcul criteriul profunzimii in functie de lezarea plexurilor vasculare tegumentare si de posibilatile de regenerare a pielii. Profunzimea leziunii locale este direct proportionala cu temperatura agentului termic, dar si cu timpul in care acesta a actionat.

In tara noastra arsurile se clasifica in patru grade de profumzime:

Gradul 1- edem si durere, explicate prin tulburari de dinamica circulatorie si permeabilaitate capilara ca si prin eliberarea de histamina si chinina. Cantitatea de energie cu care tegumentul a venit in contact a fost mica; ea nu a determinat alterari ale epidermului superficial. Toate fenomenele sunt reversibile, vindecarea facandu-se cu restitutio ad integrum, in cateva zile

Gradul 2- caracterizate print flictena cu continut clar, edem si durere. Sunt distruse straturile epidermice superioare pana la stratul bazalgerminativ,permite regenerarea pielii. Lichidul extravazat se va acumula in stratul de clivaj creat intre elementele coagulate termic si cele neafectate, determinind flictena. Intre dimensiunile flictenelor si profunzime nu exista nici o legatura. Vindecarea se face de regula per primam intentione, in 10 - 12 zile. Asocierea infectiei poate prelungi timpul necesar vindecarii afectand si calitatea acesteia.

Gradul 3- este caracterizat prin flictena cu continut sanguinolent si derm (dupa idepartarea flictenelor) de culoare rosie cu puncte hemoragice pe traiectele trombozate ale vaselor dermice amputate. Sunt distruse in totalitate toate straturile epidermului, inclusiv membrana bazala, precum si grosimi variabile din derm. In continuare, partea din dermul restant se va putea escarifica, consecinta a extinderii trombozei in vasele acesteia. In functie de profunzimea pna la care a actionat factorul lezant, de existenta si densitatea rezervelor epiteliale, ca si de calitatea tratamentului, in arsurile de gradul 3 (arsuri intermediare), vindecarea naturala, spontana, este posibila. Aceasta va fi insa o vindecare cu surprize, respectiv cicatrici hiper si hipo pigmentate hipo sau hiper trofice si frecvent cicatrici retractile. Pentru aceste motiv, in special pentru regiunile functionale (mana este pe primul plan), arsurile intermediare nu trebuie conduse la vindecare spontana, vindecare ce se obtine in aproximativ 3 saptamani, prin proliferarea epiteliului cu care sunt capitonate bonturile de amputatie a tuberculilor pilosebacei si glandelor sudoripare restane in dermul nelezat. In arsurile intermediare chiar si aceste sanse de vindecare pot fi anulate de infectii sau erori terapeutice ce pot distruge rezervele epiteliale. Gradul 4- leziunile sunt rezultatul contactului cu surse ce au niveluri termice inalte. Constau in necroze de coagulare a tuturor straturilor pielii. In functie de temperatura la care s-a constituit escara care este totdeauna uscata, retractila si anestezica, se poate constata o colorare in diverse nuante de la galben la cafeniu (escare prin caramerizare), la alb- cenusiu (escare prin calcinare). La nivelul escarelor vasele sangvine trombozate in hipoderm, pot fi vizibile prin transparenta, dand imprea unui tatuaj. Fiind distruse toate structurile pielii, escarele arsurilor profunde sunt insensibile.

Dupasuprafata arsa, - arsurile se clasifica dupa procentul lezional global acesta fiind reprezentat de totalitatea suprafetei arse expimate in procente. La ora actuala se utilizeaza metoda lui Wallace (regula lui 9), dupa care suprafata corpului este impartita in 11 regiuni fiecare regiune reprezentand 9%.cap+ gt =9%Membrele superioare =18% (9% x 2)Membrele inferioare =36%(18% x 2)Trunchiul anterior =18%Trunchiul posterior =18%perineu+ organe genitale =1%

Suprafata regiunii faciale, in comparatie cu toata suprafata corpului, constituie 3,12%, impreuna cu partea piloasa a capului constitue 6,11%, impreuna cu suprafetele proeminente (nas, urechi) constituie 8,35%Indicele prognostic (IP)-reprezinta produsul dintre suprafata arsa si profunzime (in conceptia actuala arsura este privita ca un volum).El se calculeaza inmultind suprafata arsa in procente cu gradul cel mai mare al arsurii.Valoric exista mai multe aspecte ale IP:- IP = 0 - 40 :evolutie fara complicatii- IP = 40- 60 :evolutie cu posibile complicatii- IP = 60- 80 :evolutie cu coplicatii in 50% din cazuri- IP = 80 -100 : complicatii majoritare- IP = 100 -140 : apare posibilitatea deceselor- IP = 140 - 160 : decese in 50% din cazuri- IP = 180- 200 : decesle predomina- IP peste 200: decesele sunt regula.

Indicele prognostic IP e agravat de : - varste extreme (copii, batrani) - situatii biologice (puberatate, sarcina) -stare organmic (diabet, neoplazii denutritie), - traumatisme asociate

Profunzimea arsurilor

Gradul I afectarea epidermului cu leziuni minime i reversibile; funcia de protecie a tegumentului este intact sau foarte puinalterat.Clinic:eritem,edem,durere. Evoluie:vindecarespontanfrcicatrice Gradul II afectare mai profund a epidermului pn n stratul bazal pe seama cruia tegumentele seregenereaz. Clinic:seadaugflictena Evoluie: se poate infecta, altfel se vindec fr cicatrice.

Gradul III intereseaz epidermul n totalitate i o parte dinderm.Clinic:flictencuconinutsanguinolent,durere,edemamplificate.Evoluie:uneorisepotvindecaspontandarcucicatricivicioase;frecvent se complic cu infecien absena tratamentului calificatGradul IV necroza de coagulare a tuturor straturilor pielii.Clinic:escarmaronie-neagrEvoluie: vindecarea spontan nu este posibil

Particularitile regiunii omf n arsuriPielea datorit reliefului nervos diferit la cele trei etaje faciale-va determina ntre 1 4 grade de profunzime n combustie (mai pronuntat la spina nasalis, pleoape si mai putin pronuntat in regiunea parotido- maseterica ) ; nu se recomanda inlaturarea masiva a tesuturilor mortificate in primele 2-3 saptamini de la combustie, astfel se vor dezgoli masiv tesuturile moi, ca consecinta se va instala socul dureros, sechele. Vascularizrii intense- se vor forma edeme pronuntate predispuse la infectie. Elasticitatii crescute- plagile devin mai mari decit suprafata afectata, iar grefele (excizate de piele) devin mai mici decit suprafata prelevata. Mobilitatii crescute poate scadea in procesele de scleroza (cicatrici, scleroze secundare) cu formare defectului estetic.

In cicatrici se dregleaza inervatia pielii la diferite strate morfofunctionale (corpusculii Water- Pacine pentru presiune, corpusculii Krause pentru termoreceptori, corpusculii Rufine pentru ntindere). Este mai suptire- usor lezabila, cu extindere n straturile pielei. prezentei glandelor (sudoripare, sebaceie)-ale caror produsi ai metabolismului azotat(uree, saruri) irita plaga arsa.Prezena cilor respiratorii superioare- care afectndu-se necesita trahiostomie.

Manifestarile sistemice generate de leziunea de arsura poarta denumirea generica de "boala generala a arsului". Ele apar cand arsura acopera peste 25% din suprafata corporala in cazul unui adult sanatos, dar sunt frecvente si la suprafete mai mici (10- 15%) in cazul copiilor mici, al batranilor sau adultilor cu leziuni inhalatorii. Aparitia "bolii generale" include pacientul intr-un grup cu prognostic rezervat, ea definind arsurile "majore"

Anatomopatologia i fiziopatologia leziunii locale

Zona central :NecrozdecoagulareDeshidrataremasivProteine tisulare complet degradate

Zona internediar de staz:AlterareproteicparialfrprecipitareLezarevascular,tromboz,staz,edemEliberarederadicaliienzimeEstezonape seamacreia se poateextinde necroza Reprezint mediul ideal pentru apariia infeciei

Zona periferic de hiperemie:ZondinamicdeinflamaieZontamponntreesutullezat icelsntosHiperemie EdemProliferarefibroblasticZona pe seama creia se vor reface i nlocui esuturile distruse

Evoluia clinic ale leziunuilor termice ale regiunii OMF pe cmp de lupt.

Stadilul 1-primele trei zile,perioada socului postcombustional.Cu perioadele erectila si torpida.Se caracterizeaza prin grave pierderi si dislocari lichidiene.

Sanctiunea corecta,la timp si eficienta este conditia esentiala a supravietuirii. Daca tratamentul este corect, la finele acestei perioade bolnavul trebuie sa prezinte:-parametrii circulatori si respiratori cat mai aproape de normal-constienta prezenta,absenta agitatiei psihomotorii-diureza restabilita(50ml/h)-tranzit intestinal reluat

Stadiul 2-zilele 4-21,perioada metaagresionala,dismetabolica.Este caracterizat de un catabolism care se desfasoara in conditii de hipoxie,organe suprasolicitate si in prezenta unor reziduuri toxice provenite direct din leziunea locala sau din metabolismul si epurarea deficitara.

Aceasta perioada este caracterizata printr-o serie de etape deosebite:-zilele 4-6-remiterea edemelor,daca bolnavul a fost corect ingrijit ,determina criza poliurica(atentie la sustinerea cordului si a functiei renale)-ziua 9-este ziua in care se poate face un diagnostic precis al profunzimii leziunii locale.-ziua 12-poate caracteriza(dupa perioada socului cu IRA functionala)debutul decompensarii renale

-complicatii digestive,HDS,pot apare in orice moment pentru bolnavul cu arsuri grave-CID,complicatiile tromboembolice pot aparea imediat dupa accident si se intind si dupa perioada celor 21 zile.La finele acestei perioade,bolnavul ars trebuie sa se prezinte astfel:-arsurile de gradul 3 vindecate (cele superficiale s-au vindecat deja in primele 2 saptamani)-escarele de gradul 4 detersate complet si inceperea constituirii unui pat granular apt de a primi in zilele urmatoare grefa de piele

Stadiul 3-zilele21-60-perioada chirurgicala.In conditiile in care bolnavul a fost corect ingrijit atat local cat si general,intra intr-o perioada de echilibru metabolic foarte fragil.Grefarea intre zilele 21-28 asigura o buna evolutie a bolnavului si este un test care confirma ca tratamentul a fost corect condus.In conditiile tratamentului local modern al arsurii(EGP)stadiul 3 se suprapune din ce in ce mai mult peste stadiul 2,formarea plagii granulare fiind considerata de multi autori ca o complicatie locala.

Stadiul 4-socul cronic.Este o modalitate de evolutie cauzata de pierderea momentului operator,de o ingrijire necorespunzatoare sau de o arsura extrem de grava.Se considera ca bolnavul a intrat in perioada socului cronic daca la 60 de zile de la accident prezinta plagi granulare pe regiuni intinse.Consecutiv existentei acestor plagi, se instaleaza grave stari de denutritie, prabusire imunitara si dezechilibre metabolice. In cazul arsurilor foarte grave, la copii mici, la malnutriti, la varstnici sau la alte persoane tarate, este posibil sa constatam aspecte de soc cronic inaintea celor 60 de zile.

Particularitile primului ajutor n caz de leziuni termice ale regiunii MF pe cmpul de luptevacuarea rapida din mediul termic, dus departe, la aer curat si culcat orizontal- stingerea focului de pe haine cu mijloacele existente- explorarea functiilor vitale, respiratie, circulatie si sustinerea acestora (daca este cazul, respiratia artificiala, masaj cardic)- daca este posibil se administreaza analgezice opioide (morfina),seroprofilaxia antitetanica daca pacientul nu a fost imunizat in ultimele 6 luni, antibiotece (ceftriaxon), preparate cardiace, oxigen si perfuzii cu solutii cristaloide- aplicarea unui prosop udat in apa rece peste zonele arse pentru diminuarea durerii si a gradientului termicaplicarea pansamentului steril sau bandajului (mento-cefalic)- daca prezinta si alte traumatisme se va proceda la hemostaza provizorie si imobilizarea fracturilor- transportarea la spital este obligatorie pentru orice ars cu o suprafata mai mare de 5%. Pe timpul transportului nu se administreaza alimente sau lichide pe cale orala.

TRATAMENTUL LOCALScopul tratamentului local:

1. Crearea de conditii de asepsie care sa permita plagii si tesuturilor vecine o buna evolutie2. Diminuarea pierderilor lichidiene si prevenirea tulburarilor ischemice3. Limitarea agravarii leziunilor4. Limitarea resorbtiei de toxine5. Diminuarea fenomenelor algice

6. Evitarea reactilor alergice sau hipersensibilizante7. Protectia antibacteriana, mentinerea sub control a infectiei8. Grabirea detersarii escarelor si obtinerea unui pat granular optim si cat mai rapid apt procesului de grefare9. Protectia, asistenta si dirijarea epitelizarii10. Vindecarea leziunilor sa se produca cat mai rapid, cu minum de sechele estetice sau functionale, cu dezvoltare minima de tesut scleros sau cheloidian.

Variante de tratament local

1. Tratamentul local clasic este predominant conservativ, cu epitelizare spontana controlata a leziunilor de gradul 2 si 3, detersarea completa a escarelor de gradul 4 cu grefarea cat mai rapida dupa ziua 21 cu autogrefe.2. Tehnicile de excizie, grefare imediata, precoce sau secventiala sunt forme de tratament chirurgical agresiv. De aceste tehnici beneficiaza electrocutiile, arsurile chimice, escarele termice de gradul 4, si cele de gradul 3 situate pe zone functionale. Acoperirea cu grefe este obligatorie.Alegerea variantei de tratament se va face dupa trecerea a 24 de ore, timp in care bolnavul va fi reechilibrat biologic.

3. Prelucrarea primara a leziunilor de arsura: toaleta locala este una din cele mai importante masuri de desocare. Plaga de arsura reprezinta a larga cale acces pentru germenii din exterior; tot pe la acest nivel au loc importante pierderi de lichide si proteine; leziunea propiu zisa este o sursa din care se resorb enzime lizozomale, kinine, endotoxine microbiene. de aceea prelucrarea primara se va efectua in cel mai scurt timp.4. Inciziile de decompresiune: consecutiv arsurii, in zona imediat subjacenta, se constitue un edem care determina fenomene ischemice la nivelul lojelor inextensibile, respectiv leziuni de tip garou in cazul arsurilor circulare. Fenomenul se poate intalni inclusv la torace si abdomen, limitand excursiile toracice. Singura modalitate de a evita complicatiile de mai sus o reprezinta inciziile de decompresiunePrincipiile de efectuare ale inciziilor de decompresiune:- incizia se face in axul segmentului- incizia de practica din tesut sanatos pana in tesut sanatos- incizia se practica pe linia mediana a fiecarei loji interesate- in mod curent incizia intereseaza epidermul si dermul; numai in arsurile foarte profunde se poate ajunge in planul fascial (fasciotomii), dar cu respectarea retelei venoase5. Inciziile de circumvalare: sunt practicate pentru arsurile prezentate tarziu, neglizate, infectate si mai rar in cazul in care bolnavul a fost internat si corect ingrijit.

TRATAMENT GENERAL

Principalii parametrii clinici de supraveghere- diureza - mentinuta intre 30 -50 ml/sec- tensinuea- pulsul- respiratia: bolnavul trebuie sa prezinte un ritm respirator normal; se va administra intermitent oxigen pe sonda nazala- aspectul mucuoaselor si tegumentelor: ele trebuie sa fie umede, calde, roze, turgorul cutanat sa arate un grad bun de elasticitate a tesuturilor- bolnavul trebuie sa fie constient, linistit, cooperant, fara sa acuze dureri; orice stare de agitatie este un semnal de alarma si se datoreaza unor manopere neadecvate si cel mai adesea hipoxiei- clismele zilnice permit eliminarea continutului bacterian intestinal si surprinderea la timp a HDS-ului.

Reechilibrarea hidroelectroliticaSe incepe imediat ce bolnavul ajunge la spital pentru prevenirea socului hipovolemic si a insuficientei renale, intrucat pierderea de lichide este foarte mare in arsurile ce depasesc 20- 25% din suprafata corpului.Cantitatea de lichide necesara in primele 24 de ore se calculeaza dupa formula:ml/24ore = suprafata arsa % x kg corp x gradul arsuriiSolutiile perfuzate sunt:- cristaloide (50% ): Na Cl, glucoza izotona, Ringer-lactat- macromolecule (50 %): dextran 40, manitol, sange.

Ingredientele elementelor perfuzate:

- 1/3 coloizi din care sangele reprezinta jumatate din cantitatea de macromolecule, restul coloizilor acoperindu-se cu dextran 40,- 2/3 cristaliode- solutiile administrate vor fi izotone si izotermeRitmul administrarii lichidelor este sustinut; in primele 8 ore se administreaza 1/2 din cantitatea pe 24 ore, iar in continuare 1/4 la fiecare 8 ore. Mijlocul cel mai eficient de reglare a ritmului de perfuzie este diureza, care trebuie sa se incadreze intre 30 - 50 ml/ora. In urmatoarele 24 de ore se administreaza aceleasi cantitati de lichide, repartizate uniform pe durata zilei, sub controlul diurezei, ionogramei, pulsului, TA, Hb, Ht, PVC. Reechilibrarea hidroelectrolitica se continua pana la restabilirea completa a acestor consAsocierea altor tratamenteEste obligatorie pentru prevenirea sau tratarea complicatiilor. Se pot administra:- anticoagulante (heparina)- antienzime pancreatice (gordox, trasylol)- insulina- pansamente gastrice, antiacide sau antagonisti histaminici.

Nu se administreaza :-corticoizi, intrucat sunt deja in exces prin excitarea corticosuprarenalei si produc perturbari in redresarea socului-sedative, deoarece pot masca o agravare a socului, agitatia arsului fiind data de hipoxie-analgetice vasculare, tip catecolaminic, pentru ca arsul nu este depresat vascular si pot produce anurie prin microtromboze si necroze celulare-procaina,care intrerupe mecanismele vasopresoare-unguentepeste arsura ce produc cruste si favorizeaza infectii anaerobe

Tratamentul chirurgicalClasic, aceasta metoda de tratament se adreseaza tuturor arsurilor care nu se vindeca spontan in 3 saptamani si care includ arsurile intremediare si profunde.Tratamentul chirurgical al arsurilor cuprinde doua mari grupuri de interventie:A. Excizia - grefare prococe - consta in indepartarea escarei si acperirea patului viabil rezultat cu autogrefe (cazul ideal) sau substituenti de piele (allogrefe, xenogrefe, substituenti sintetici).

B. Grefarea plagilor granulare - reprezinta o varianta de tratament chirurgical al arsurilor mai veche, dar este o interventie care se practica inca in tara noastra si datorita prezentarii tardive la medic a multora dintre pacientii cu arsuri profunde.Plaga granulara este rezultatul evolutiei naturale a arsurilor de gradul 4 sau a celor intermediare profunde. Tesutul granular este un tesut conjunctivo-vascular, cu mare capacitate proliferativa, format din vase de neoformatie si numerosi fibroblasti.O plaga granulara ideala pentru grefat (eutrofica), trebuie sa fie rosie, de consistenta ferma, cu granulatii plane, lucioase, fara secretii sau fibrina.

Bibliografie .., .., ... - , .1980... - - . 1980.GHID DE PRACTIC N CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIAL 2010 COORDONATOR: Prof.Dr. Alexandru BUCURMaterialele cursurilor.V mulumesc pentru atenie!!!