ARTRITIS REUMATOIDE
Cristina Capilla
DefiniciónLa Artritis Reumatoide (AR) es una poliartritis crónica
simétrica y erosiva que debe sospecharse en pacientes mayores de 16 años que presenten inflamación articular o derrame articular durante más de 6 semanas, de 3 ó más articulaciones, preferentemente de pies y manos.
• Origina dolor, rigidez, hinchazón y pérdida de la movilidad del cuerpo.
Incluso con tratamiento correcto puede presentar manifestaciones extraarticulares ("sistémicas") que consisten principalmente en:
• amiloidosis• anemia• complicaciones cardiológicas (pericarditis, miocarditis)• osteoporosis• complicaciones neumológicas (afectación pleural, nódulos reumatoides, fibrosis intersticial, bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa)• síndrome de Felty (esplenomegalia, leucopenia < 3500/mm3 y neutropenia <2000/mm3)• síndrome de Sjögren secundario •vasculitis (hemorragias en astilla periungueales, púrpura palpable, poliarteritis nodosa)
Lesión periungueal
• Afecta más a las mujeres que a los hombres, y suele comenzar entre los 20 y 40 años.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (COLEGIO AMERICANO DE REUMATOLOGÍA (acr)
1987
Rigidez matutina
Tumefacción o derrame articular de 3 ó más: IFP, MCF, MTF, muñeca, codo, rodilla y tobillo.
Nódulos subcutáneos en zonas de prominencia ósea, superficies extensoras o regiones yuxtaarticulares, comprobado por un médico
Presencia de factor reumatoide (FR) en suero.
Evidencia radiográfica en las manos o en las muñecas de erosiones articulares u osteopenia en, o alrededor de, las articulaciones afectadas.
CLASIFICACIÓN
• 1.Artritis Reumatoide de inicio (ARI)
• 2.Artritis Reumatoide Grave/Leve
• 3.Artritis Reumatoide "quemada" o en estadio final
• 4.Artritis Reumatoide Pseudopolimiálgica: – aparece en pacientes mayores de 60 años – comienzo brusco de los síntomas (hombros, caderas, rodillas y carpos)– importante rigidez matinal– FR negativo – aumento marcado de los reactantes de fase aguda. – en general el pronóstico es bueno, pudiendo remitir espontáneamente
en 6-24 meses.
• 5. Artritis reumatoide juvenil
EVALUACIÓN
1. Historia clínica
2. Exploración física.
• sistemática habitual (tensión arterial, peso y talla)
• articular:
- número de articulaciones dolorosas e inflamadas
- dolor global valorado por la escala visual- analógica (EVA )
- afectación global de la enfermedad según el médico y el paciente también evaluados con la EVA.
- test de capacidad funcional (HAQ) y otro de calidad de vida
(SF36).
Estudios complementarios
• Laboratorio:
– VSG y la PCR
– pruebas inmunológicas: FR, los anticuerpos anti-peptidos citrulinados y los Ac anti nucleares (ANA).
• serología de Hepatitis , HLA DR1 y DR4.
Estas determinaciones son útiles en el seguimiento de la enfermedad, la detección precoz de complicaciones y los efectos secundarios del tratamiento.
Nuestro medio
• Prueba de la tuberculina (Mantoux)
– Negativo:se repetirá en dos semanas (Booster)
– En caso de tuberculosis latente (Mantoux positivo) : tratamiento con isoniacida durante 9 meses (tratamientos biológicos) ó 6 meses (otros FAME o corticoides).
Otros
• El estudio radiológico
• Análisis del liquido articular
• Estudio de cristales al microscopio cultivo en el caso de una monoartritis
Evaluación de la actividad de la
enfermedad• DAS (Disease Activity Score) el más utilizado:
– el número de articulaciones dolorosas sobre 44 (Índice de Ritchie)
– número de articulaciones tumefactas
– velocidad de sedimentación globular
– evaluación de la actividad global de la enfermedad por el paciente, en una escala analógica visual (EVA). El cálculo del DAS se realiza según la fórmula siguiente:
DAS= 0,54(v IR) + 0,065 (NAT 44) + 0,33 (ln VSG) + 0,0072 (EVA) DAS 28=0,56(vNAD28) + 0,28 (vNAT28) + 0,70 (ln VSG) + 0,014 (EVA) IR= Índice de Ritchie NAT= Número de articulaciones tumefactas
MARCADORES DE MAL PRONÓSTICO
1- Factores sociodemográficos
Sexo femenino ligado a otros factores pronósticos.
Edad de inicio de la enfermedad. Bajo nivel de estudios Marcadores genéticos (EC)
2- Factores dependientes de la enfermedad
– FR positivo se asocia a desarrollo de erosiones.
Número elevado de articulaciones tumefactas e inflamación acumulativa
Elevación de reactantes de fase aguda: PCR >2 veces lo normal, desarrollo de erosiones
VSG > 60 de forma continua se asocia a incapacidad a los 18 años.
HAQ elevado en la visita inicial (1 sobre 3) se asocia a incapacidad a 4 años.
Cada unidad de HAQ>0, la Odds Ratio (OR) aumenta entre 1,60 y 2,94.
En pacientes con un HAQ basal 2,5, RR=2.15
Afectación precoz de grandes articulaciones (=2)
se asocia a la presencia de erosiones a 1 año
Rapidez de aparición de erosiones se asocia a
peor pronóstico
Manifestaciones extrarticulares (nódulos,
vasculitis...) se asocia a aumento de mortalidad
3- Factores dependientes del tratamiento
Mayor tiempo de tratamiento con fármacos inductores de remisión y el inicio de éstos
precozmente se asocia a un mejor pronóstico
funcional.
TRATAMIENTO
Objetivo
a) Disminución de la actividad inflamatoria
b) Evitar progresión de lesión articular y sus
consecuencias
c) A los recién diagnosticados instaurar
fármacos moduladores de la evolución de
la enfermedad (FAME) lo antes posible
• Síntomas: Analgésicos, AINES y glucocorticoides
• FAME: – METOTREXATO– SULFASALAZINA– LEFLUNOMIDA
1- FÁRMACOS MODULADORES DE LA
EVOLUCIÓN(FAME)
1.1- METOTREXATO
Viales de 20 mg/ml de 20, 40 y 100 ml
Jeringas precargadas
de 1ª elección una vez que se establece el diagnóstico de AR.
Mecanismo : antagonista del ácido fólico que inhibe la enzima dihidrofolato reductasa. En la AR, su mecanismo de acción permanece desconocido, pero se cree que tiene propiedades antiinflamatorias e inmunosupresoras.
Los efectos secundarios más relevantes son:
la toxicidad hematológica, hepática y pulmonar ("neumonitis").
Otros son: infecciones, toxicidad gastrointestinal, mucocutánea y neurológica (ácido fólico puede atenuar la toxicidad hematológica y probablemente la hepática).
Interacciones:trimetoprim-sulfametoxazol(cotrimoxazol)
Dosificación
1 dosis / semana
- oral en dosis única el mismo día de la semana (o como mucho en dos dosis en el mismo día)
- IM (en este caso, las ampollas una vez abiertas sólo duran 2 semanas; el resto se desecha. Hay disponibles jeringas precargadas de 10, 15, 20 y 25 mg: Metoject®)
En escala rápida desde 10 mg/semana durante el primer mes
Persiste actividad
Se aumenta a 15 mg/semana el 2ºmes y a 20 mg/semana el 3º mes
No obtenido el objetivo
Cambio de tratamiento
hemograma, bioquímica hemática con función renal, hepática y albúmina cada 2 meses.
Leucopenia (< 4.000), trombopenia (<100.000), pancitopenia,
Elevación de la tensión arterial Hipoalbuminemia mantenida
se recomienda reducir la dosis o valorar otra terapia alternativa
MONITORIZACIÓN
Contraindicaciones Alcohol (hepatotoxicidad)
Embarazo (teratógeno y abortivo). Contracepción hasta 6 meses después de interrumpir el tratamiento con MTX en la mujer y, al menos, 3, en el hombre.
Intervención quirúrgica suspender una semana antes y otra después para disminuir riesgo de infecciones.
Contraindicaciones absolutas: embarazo, alcoholismo, hepatitis B o C y cirrosis.
Contraindicaciones relativas: insuficiencia renal, enfermedad
pulmonar crónica e infección activa.
1.2. Sulfasalazina
Sulfasalazina (Salazopyrina 500 mg) 3 gr. al día durante 3 meses.
Eficacia similar al Metotrexato.
No indicada para el tratamiento de la AR.
1.3- Leflunomida (Arava®)
Comprimidos10,20 y 100 mg
Indicaciones en pacientes con AR que no responden o que presentan toxicidad a MTX. Puede utilizarse como primera elección.
Efectos secundarios: gastrointestinales, infecciones respiratorias, erupciones cutáneas y elevación de las transaminasas. Menos frecuentes son hipertensión, pérdida de peso y alopecia. No se conocen Interacciones
Mecanismo: Inhibe la enzima dihidroorotato-deshidrogenasa impidiendo la síntesis de pirimidina.
Es eficaz sólo o en combinación
Dosificación: de 100 mg / día durante 3 días y luego 20 mg / día de forma indefinida (la dosis inicial de "carga" no es imprescindible aunque puede adelantar la respuesta terapéutica).
Se debe evitar el embarazo y realizar análisis de sangre periódicamente.
Se recomienda realizar una bioquímica con función hepática y hemograma cada mes los 6 primeros meses y luego cada 2 meses. Si las transaminasas se elevan 2 veces por encima de su valor normal se recomienda reducir la dosis de leflunomida a 10 mg/día, pero si persisten elevadas consultar con Reumatología.
Contraindicaciones
embarazo y lactancia infecciones graves hepatopatía crónica insuficiencia renal moderada o
severa.
1.4- Asociaciones
• Si estos fármacos resultan efectivos debe continuarse el tratamiento durante años, aunque ajustando las dosis.
• Si con estos fármacos en monoterapia no se consigue el objetivo terapéutico el siguiente paso es utilizar una combinación de ellos.
A) MTX/HCQ B) MTX/Leflunomida
C) MTX/HCQ/SSZ
1.5- OTROS
Cloroquina e Hidroxicloroquina
Indicación: AR y Lupus Eritematoso Sistémico y Discoide.
Mecanismo de acción: Se acumulan en los lisosomas y aparato de Golgi celulares, pudiendo inhibir la acción de ciertas enzimas, implicadas en la quimiotaxis y fagocitosis.
En España está disponible:Dolquine® 200 mg: hidroxicloroquina sulfato
(dosis:2c/día)
Resochin®250 mg : cloroquina difosfato (dosis de 1c/día)
Absorción rápida por TGI
RiñónHígadoBazoPulmón
Ojos
Piel
Orina
Leche materna
Retinopatías(se tiende a hidroxicloro-quina)
(acumulación)
Fenilbutazona, fcos. hepatotóxicos, AMG, digoxina y fcos. que provoquen lesión ocular
Monitorización
• Constituyen uno de los fármacos más empleados en tratamientos combinados.
• Su acción terapéutica se manifiesta al cabo de 3 a 6 meses.
• Triple terapia: MTX/HCQ/Salazopirina (ha demostrado su superioridad a monoterapia o a HCQ/salazopirina)
Oro intramuscular
Desde 1929
Hasta los años noventa un pilar fundamental
en la terapéutica de esta enfermedad.
Actualmente: apenas se emplea como fármaco
de primera elección,
2.INMUNOSUPRESORES
CICLOSPORINA
Sandimmun® 50 y 250 mg ampollas
Sandimmun® 25, 50 y 100 mg cáps.
Dosis: 2.5 mg/kg/día en 2 tomas 4-8 semanas
Δ0.5 mg en función de las concentraciones plasmáticas
Máximo de 5 mg/kg/díaSu eficacia suele comenzar a las 8-12 semanas
Función renal cada 2 semanas hasta dosis estable
Tensión arterial: si > 140/90 en 2 determinaciones, disminuir un 25 % la dosis o añadir un antihipertensivo ( nifedipino)
Monitorizar:
Efectos adversos
náuseas, vómitos, diarrea. cefalea, parestesias, temblor. hipertricosis e hiperplasia gingival.
AZATIOPRINA
Imurel ® 50 mg comprimidos y viales
Dosis: 1 mg /kg /día
1 mes
0,5 mg /kg cada messegún respuesta
•Hemograma ( primer mes de tratamiento): recuento leucocitario
•Función renal cada 2 semanas durante 3 meses y cuando hay cambio de dosis (posteriormente cada 3 meses)
Monitorizar:
•Posible hepatotoxicidad
Se pueden producir mayor incidencia de infecciones virales y reacciones de hipersensibilidad. El alopurinol aumenta su toxicidad.
Máximo de 2.5 mg/kg/día
CLORAMBUCILO
Leukeran ® 2 mg comprimidos
Es un inmunosupresor citotóxico (agente alquilante), de escaso uso en AR por su toxicidad(NO INDICADO).
Dosis: varía entre 0,1-0,3 mg /kg /día.
Efectos adversos: mielosupresión (neutropenia y trombopenia) por lo
que se recomienda realizar un hemograma
Alteraciones gastrointestinales y dérmicas
Infertilidad, amenorrea, infecciones
Sus efectos adversos pueden ser acumulativos y retardados.
CICLOFOSFAMIDA
Genoxal® 1 g viales
• Es un inmunosupresor citotóxico (agente alquilante), en general se usa para el tratamiento de la vasculitis reumatoide – ciclos IV de 0,4-1 gr/m2– oral a dosis 1,5-2 mg /kg /día.
Vasculitis reumatoide
Monitorización
• Realizar un hemograma cada 2 semanas y con los cambios de dosis, luego cada 3 meses, por el riesgo de neutropenia.
• Sedimento cada 6 meses por cistitis hemorrágica• Puede producir:
»náuseas, vómitos »alopecia reversible »amenorrea » infertilidad transitoria » trastornos linfoproliferativos
4-FACTORES BIOLÓGICOS
Se utilizarán en AR refractaria a 2 de 3 FAME más relevantes sólos o combinados. Uno de ellos ha de ser el metotrexato.
•a TNF: infliximab, etanercept y adalimumab
•aIL1: Anakinra
Depleción e inhibición de las células T
a) Prevalencia de linfocitos CD4 en las lesiones sinoviales.
b) La inducción de artritis experimental en animales mediante transferencia de células T
c) Mejoría de ciertos pacientes que recibieron intervenciones deplecionantes de células T
d) Respuestas favorables al tratamiento con ciclosporina A
e) Hay estudios: anti CD4, 5 y 7
– Induce metaloproteasas y expresión de genes proinflamatorios por los sinoviocitos
– Proliferción de sinoviocitos – Aceleran la angiogénesis– Incrementan la expresión de factores de
adhesión– Capacidad de estimular la producción de otras
citocinas como:IL-6. IL-17, GM-CSF, M-CSF, IL-1 y TNF-a
– Modelos experimentales
TNF e IL1
Infliximab
Etanercept
Adalimumab
1 ANTAFONISTAS
DE TNF
Fármaco Indicaciones Posología Contraindicaciones
Uso en condiciones especiales
Etanercept (Enbrel ® 25 mg. 4 viales)
AR (iniciales o avanzadas) ARJ y AP. Espondilitis anquilosante. Psoriasis
25 mg, 2 veces/sem. s.c. (niños y adolescentes 0.4 mg/kg)
-sepsis - estado de riesgo de sepsis. No iniciar si infecciones activas.
Infliximab (Remicade®, viales de 100 mg)
AR cuando la respuesta a FAME (incl. MTX) ha sido inadecuada. En combinación con éste. Enf. Crohn
3 mg/kg x 2h en p.i.v seguido de dosis adicionales a las 2- 3 semanas y post. Cada 8 semanas.
- Sepsis, infecciones clínicamente manifiestas y abscesos.
No estudiado en niños.
Adalimumab (Humira ® 40 mg 2 viales)
En AR cuando la respuesta a MTX ha sido inadecuada.
1 jeringa de 40 mg asociado a otros FAME cada 2 semanas.
Tuberculosis activa o infecciones severas u oportunistas. Precaución si ICC o trastornos desmielinizantes del SNC.
No recomendado en menores de 18 años
Familia de IL
IL-1a, IL-1b Ocupación 5% de los receptores
IL-ra 100 a 500 veces en exceso
Líquido sinovial:
IL-1/IL-ra= 3.6/1.2
_
2-Antagonista de IL 1
Anakinra (Kineret ®) 100 mg en jeringas precargadas
•En pacientes
- refractarios al tratamiento o en los que exista contraindicación con aTNF . Combinado con MTX
- pacientes con ICC y enfermedades desmielinizantes
Tener en cuenta...• No ha sido demostrada superioridad de uno
sobre otro• Pacientes que no responden a uno pueden
hacerlo a otro• Todos son más eficaces si se asocian a MTX• Infliximab se administra por vía intravenosa,
asociado a un FAME• Etanercept y Adalimumab se administran por
vía subcutánea, solos o asociados a un FAME
• En todos los casos debe hacerse una valoración de la respuesta terapéutica a los 3-4 meses.
- DAS 28 < 3,2 - máximo 5 articulaciones tumefactas o
dolorosas
Fracaso terapéutico
aTNF en monoterapia añadir MTX
Etanerceptcambiar a otro
Adalimumab
acortar a 1 dosissemanal
Infliximab: - aumentar dosis a 5 mg/kg - acortar intervalo a 6 semanas
CRITERIOS DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO
Objetivo: remisión de la enfermedad.
CRITERIOS DE RESPUESTA
Cambio de actividad
Grado de actividad actual
Respuesta satisfactoria : remisión completa de la enfermedad respuesta suficiente (mejoría de DAS>1,2 o alcanzar un DAS<3,2)
Respuesta insatisfactoria :ausencia completa de mejoría.
CRITERIOS DE REMISIÓN CLÍNICA
• Sistema EULAR con el DAS reducido (más cómodo: (<1,6 se considera remisión de la enfermedad)
• Sistema ACR (da más información, a veces crucial, como la afectación de los pies).
Sistema ACR
Rigidez matutina ausente o no mayor de 15 minutos Ausencia de cansancio Ausencia de dolor articular Ausencia de dolor articular a la exploración Ausencia de tumefacción sinovial o tenosinovitis VSG normal
La presencia de 5 criterios durante al menos 2 meses se considera remisión completa de la enfermedad
ARTRITIS REUMATOIDE JUVENIL
(ARJ)
Definición
• Cuando la inflamación se produce – durante más de seis semanas – en niños menores de 16 años– causando rojez e hinchazón así como
calor( aunque muchos niños no se quejan de dolor articular)
• Hay tres tipos según:– número de articulaciones afectadas– síntomas – presencia y ausencia de ciertos Ac en sangre
Tipo de ARJ Número dearticulacionesafectadas
Síntomas Presencia de Ac ensangre
Pauciarticular(50%)
Al menos a 4articulaciones:articulacionesgrandes (rodillas). Ennilñas < 8 años
Daño ocular(uveítis e iritis).Revisado porof talmólogo.
Anticuerposantinucleares (ANA).HLA-B27
Poliarticular(30- 20 %)
Más de 5articulaciones: sobretodo de manos ypies. Simétrica
Desarrollo de unaforma más severade laenfermedad.
Factor Reumatoide (FR)
Sistémica (10-20%).Enfermedad deStill
Un pequeño %desarrolla artritis entodas lasarticulaciones ypuede tener artritissevera en la edadadulta.
Fiebre ysarpullido rosado.Tambiénafectación deórganos internoscomo hígado,bazo y nóduloslinfáticos.
Negativo a ANA y FR
Complicaciones
• Pérdida de visión o visión disminuída
• Destrucción total de las articulaciones
• Espondiloartropatía crónica ( rigidez de espalda)
Diagnóstico en niños
• 1. Exámenes de laboratorio: FR, ANA, VSG
• 2. Rayos X
• 3 Descartar otras enfermedades
DIFERENCIAS FUNDAMENTALES ENTRE LA ARJ Y LA AR DE LA EDAD
ADULTA
•Síntomas.
•La ARJ puede afectar el desarrollo del hueso, así como el crecimiento del niño.
•Cerca del 70 a 80% de los adultos con artritis reumatoide son positivos en FR, frente a <50 % en niños.
Ayuda de la familia a vivir con ARJ
• 1. Tratar al niño lo más normal posible
• 2. Ejercicio o terapia física
• 3.Trabajar en conjunto con la escuela
• 4.Explicar al niño
• 5. Participar en grupos de apoyo
Consejos prácticos
• Duerma suficiente• Planee periodos de reposo durante el día• Elabore un plan de ejercicio a realizar que sea flexible.• Proteja las articulaciones inflamadas (coderas,
rodilleras, etc)• Emplee medidas térmicas para el dolor e inflamación
(paños de agua caliente y fría).• Evite el estrés (relajación, distracciones, ejercicio…).• Lleve una dieta balanceada• Siga el tratamiento del médico y acuda a las revisiones.
ARTRITIS PSORIÁSICA
Artritis psoriásica
• Se desarrolla conjuntamente con la artritis en 1/20 individuos con psoriasis.
• Leve. • En unas pocas personas, la enfermedad es
severa, afectando por lo general los dedos de las manos y la columna vertebral. Cuando se afecta esta última, los síntomas son muy similares a los de la espondilitis anquilosante
• La causa : desconocida (¿genética?)
Anomalías en la uña
• Lesiones cutáneas de psoriasis
Inflamación y dolor articular (artritis):
los dedos de las manos y de los pies
otras articulaciones
• Dolor e hinchazón en el sitio de fijación de los tendones al hueso (tendón de Aquiles)
Tratamiento
• Medicamentos, educación del paciente, fisioterapia y terapia ocupacional.
• Síntomas: AINES
• FAMES
• Inyección de esteroides en las articulaciones que presentan dolor en particular. Usualmente, se da comienzo o se continúa con el tratamiento de la psoriasis.
• Raras veces, se practica cirugía para reparar o reemplazar las articulaciones lesionadas.
• Descanso y ejercicio (fisioterapia)
• Aplicaciones de calor y frío.
• Hidroterapia.
Expectativas
• El curso de la enfermedad es leve en la mayoría de las personas y afecta sólo unas pocas articulaciones. En aquellas personas con artritis severa, usualmente el tratamiento para aliviar el dolor tiene mucho éxito.