ASKEP PADA PASIEN ACUTE MIOKARD INFARK & TROMBOLITIK
ASKEP PADA PASIEN ACUTE MIOKARD INFARK &
TROMBOLITIKDisampaikan pada :Pelatihan Intensive Care
Dewasa2013
PENGERTIAN
Miokardium Infark (MCI) adalah proses rusaknya jaringan jantung
akibat suplai darah yang tidak adekuat, sehingga aliran darah ke
koroner berkurang (Brunner&Suddarth, 2001)
Miokardium Infark (MCI) adalah nekrosis miokard akibat aliran
darah ke otot jantung terganggu (IPD,2006)
Slide 0022ANATOMI JANTUNG
3
4Etiologi
Merokok HIPERTENSI (tekanan darah tinggi): 140/90 atau sedang
dalam pengobatan antihipertensiUsia Pria > 45 tahun, dan wanita
> 65 tahunAdanya riwayat keluarga langsung/sedarah yang
menderita penyakit jantung/stroke: Jika Pria: < 55 tahunJika
Wanita:< 65 tahunKegemukanDIABETES MELLITUS ( DM )Malas berolah
raga CHOLESTROL TINGGI / Kadar triglicerida tinggi5
Patofisiologi6TANDA DAN GEJALAKeluhan utama adalah nyeri dada
yang tiba-tiba dan berlangsung terus menerus dan menetap > 30
menit,. Rasa nyeri yang tajam dan berat seperti diremas-remas,
ditekan, ditusuk, panas, seperti rasa ditindih barang berat, nyeri
menjalar umumnya ke lengan kiri, bahu, leher, rahang, punggung dan
daerah epigastriumMual Muntah
7Lanjutan ..Sesak nafas, Pusing, Keringat dingin,
Berdebar-debar, Takikardia, Kulit pucat, Kulit dingin dan
Hipotensi.
8Lanjutan.Pada infark yang berat, terdapat dyspneu dan cyanosis
akibat payah jantung. Denyut jantung bisanya bertambah tetapi dapat
pula berkurang. Sering terjadi arytmia seperti ekstrasistole dan
fibrilasi atrium. Pada auskultasi di paru-paru terdengar ronchi
basah akibat kongesti paruparu dan edema. Friction rub bising
gesekan pericardium ada hari kedua atau ketiga. Kelainan EKG lebih
penting dari pada pemeriksaan fisik. Didapatkan gelombang Q
abnormal, elevasi segmen ST dan gelombang T terbalik9
10
11Tes Diagnostik
EKG gelombang Q lebar (> 0,04 detik) atau dalam (>25% dari
gelombang QRS). Gelombang ST elevasi pada lead sesuai dengan area
infark. Gelombang P berubah (dapat terjadi cepat, beberapa jam
hingga beberapa minggu setelah infark). Pada awal infark gelombang
T dalam beberapa jam sampai dengan beberapa hari gelombang T
menjadi inverted.
12EkokardiografiLaboratorium : Creatinin Fosfokinase (CPK) atau
CK (Kreatinkinase) menigkat dalam 4-8 jam, kemudian kembali normal
setelah 48-72 jam.CKMB mencapai puncak 20 jam setelah
infarkSGOT-SGPT meningkat dalam 12 jam pertamaLDH meningkat dalam
24 jam pertamaLeukosit mencapai 12.000-15.000 dalam beberapa jam
dan bertahan 3-7 hariPeningkatan LED terjadi lambat, mencapai
puncaknya dalam 1 minggu dan dapat bertahan 1 2 mingguPemeriksaan
Radiologi : Berguna bila ditemukan adanya bendungan jantung (gagal
jantung) atau Cardiomegali MRI (Magnetik Resonance Imaging)
13KomplikasiGagal jantung kongestifSyok kardiogenikInfark
miokard yang meluasEmboli pulmonalPerikarditisRuptur
ventrikularAneurisma ventrikular.
14
INSIDEN
IM merupakan 15-20 % dari penyebab kematian Pada pria biasanya 2
kali lebih banyak kematian dari pada wanita Sering ditemukan pada
pria antara 35-55 tahun, dengan serangan mendadak, tanpa ada gejala
pendahuluan
15PROGNOSISPrognosis bergantung pada luasnya infark, umur
penderita dan cadangan tenaga myocardium. 15-25% meninggal dalam
waktu 6 minggu, tetapi biasanya meninggal dalam waktu 48 jam
setelah serangan . kematian biasanya oleh :1. Fibrilasi ventrikel2.
Syok akibat kerusakan myokardium yang berat (9%)3. Payah jantung
(40%)4. Ruptur jantung (5-10%)5. Embolus trombus, sangat berbahaya
bila tersangkut pada alat vital seperti otak dan ginjal
16ASUHAN KEPERAWATANFokus utama adalah :1.Mengurangi /
menghilangkan nyeri dada2.Meminimalisasikan perluasan infark dengan
menurunkan kerja miokard3.Pencegahan komplikasi
Pengkajian
Air way :Kaji adanya sumbatan jalan nafas oleh lidah karena
kesadaran menurun
BreathingPernafasan cepat dan dangkal Sesak nafas (dyspneu),
rhonci (akumulasi cairan di paru),
Circulation Kaji ekstremitas/akral dinginKaji adanya
sianosisKaji capillary refill > 3 detik
18Kaji nyeri dada : - Persepsi pasien tentang sakit dada -
Lokasi nyeri akan menjalar ke dua lengan bagian dalam - Kaji
kualitas nyeri dengan skala 0 10 - Kaji serangan dan lamanya sakit,
serangan apakah secara tiba-tiba berangsur-angsur setelah beberapa
menit atau setelah beberapa jam. - Faktor-faktor pencetus, seperti
saat marah, emosi yang hebat, pada saat istirahat - Kaji
faktor-faktor yang menghilangkan atau tidak akan hilang dengan
istirahat, rebah posisi tidur atau obat Nitrigliserin. - Kaji tanda
dan gejala pendukung lainnya seperti pusing, lemah, perasaan akan
pingsan/Sincope
19
20
21Kaji peningkatan suhu tubuh dan adanya keringat dingin dan
pucatTD turun(hipotensi), HR meningkat (takikardia), nadi cepat dan
halus, Aritmia (ekstra sistole), friction rub, palpitasi, penurunan
nadi perifer,, distensi vena leherPeningkatan kolesterol, enzym
jantung, fungsi lever dan elektrolit
DisabilityKaji tingkat kesadaran
EksposureAdanya edema ekstremitasApakah ada hematom dan tanda
perdarahan nyata
22Folley CateterPemasangan cateter urineJumlah urine perjam dan
warnanya
Gastric TubeMuntah dan mualNGT dipasang bila pasien mengalami
penurunan tingkat kesadaran Kaji faktor-faktor resiko lainnya
seperti Perokok berat, hipertensi, diabetesmelitus, stres fisik dan
mental, kurang berolah raga, hiper kolesterol dll.Adakah gelisah
atau seperti ketakutan,
23Riwayat penyakit sekarang Alasan MRS Menjelaskan riwayat
penyakit yang dialami adalah pasien mengeluh sesak dan nyeri dada,
sesak bertambah jika aktifitas, keadaan lemah dan nafsu makana
menurun
Riwayat kesehatan Dahulu Mempunyai riwayat vaskuler :
hipertensi, jantung koroner, miokarditis, jantung kongenital,
aritmia Mempunyai riwayat penyakit DM
Riwayat kesehatan keluargaTerdapat riwayat pada keluarga dengan
penyakit vaskuler : Hypertensi, penyakit metabolik :DM
24DIAGNOSA KEPERAWATAN1.Gangguan rasa nyaman : nyeri
dada2.Gangguan perfusi jaringan3.Intoleran aktifitasGangguan rasa
nyaman : nyeri dadaKaji tanda-tanda nyeri baik verbal maupun non
verbalBerikan O2 2 liter/ dengan nasal kanulBed restBerikan
nitrogliserin sesuai program pengobatan. Observasi TDBerikan MO
sesuai program jika dengan pemberian NTG nyeri tidak hilangEvaluasi
hilangnya rasa nyeri
Gangguan perfusi jaringanKaji dan catat vital sign, laporkan
jika terjadi peningkatan HR, TD, RR dan perubahan irama jantungKaji
perubahan tingkat kesadaran, penurunan pengeluaran urin, kelembaban
kulit, dingin, pucat atau sianosis pada kulit, membran mukosa,
sianosis pada kuku, hilangnya pulse pada perifer serta pengisian
kapiler yang lambat
ContAuskultasi bunyi jantung dan nafas. Catat adanya bunyi
jantung yang abnormal, begitu pula kelainan bunyi paruMonitor
gambaran jantung. Buat EKG 12 lead (atau tambahan lead lain jika
perlu) pada saat nyeri dada timbul. Laporkan jika terjadi
perubahanMonitor saturasi O2 dengan oksimetriBeri obat antiaritmia
sesuai program jika perluContCek serial CK-CKMB, Trop T, lipid
profile dan lab rutin.Berikan obat-obat yang dapat menaikkan CO dan
perfusi jaringan sesuai program.Obat-obatan ini bertujuan untuk
menguatkan kontraksi miokard dan mengurangi kerja miokard. Evaluasi
respon klien terhadap pemberian obat.
Intoleran aktifitasCatat frekuensi jantung, irama dan perubahan
TD sebelum, selama dan sesudah aktifitas sesuai indikasiTingkatkan
istirahat di TT/kursi. Batasi aktifitas dan jika sudah memungkinkan
berikan aktifitas senggang yang tidak beratBatasi pengunjung
Cont.Anjurkan klien menghindari peningkatan tekanan abdomen,
contoh mengejan saat defekasi reflek vagalJelaskan pola peningkatan
bertahap dari tingkat aktifitas, misalnya turun dari TT bila tidak
ada nyeriKaji ulang tanda dan gejala yang menunjukkan tidak toleran
thd aktifitasRujuk ke program rehabilitasi jantungDIAGNOSA LAIN
YANG DAPAT TIMBUL1.Cemas2.Resiko penurunan cardiac output3.Resiko
terjadinya injuri4.Gangguan pola hubungan seksual5.Gangguan
perubahan peranTERAPITROMBOLITIKDEFINISI
Terapi trombolitik adalah terapi klinis yang ditujukan untuk
reperfusi jaringan miokardium dengan memperbaiki aliran darah pada
pembuluh darah yang tersumbat. Bekuan darah yang terdapat dalam
pembuluh darah akan mengganggu aliran darah ke bagian tubuh yang
dialiri oleh pembuluh darah. Hal ini dapat menssyebabkan suatu
kerusakan serius pada bagian-bagian tubuh. Terapi trombolitik
digunakan untuk melarutkan bekuan darah yang akan mengancam
kehidupan jika tidak segera diatasi.
AGENT TROMBOLITIK
Terapi trombolisis menggunakan obat yang disebut agen
trombolitik seperti : alteplase ( Activase )anistreplase
(Eminase)streptokinase (Streptase, Kabikinase),urokinase (
Abbokinase )aktivator plasminogen jaringan (TPA) untuk membubarkan
gumpalan.Obat ini diberikan sebagai suntikan, hanya dibawah
pengawasan seorang dokter.
Agent trombolitik dibagi 2 kategori :1. Fibrin selektif a.
Karakteristik :Aktivasi plasminogen yang terikat pada
fibrinPenghancuran bekuan sangat cepatb. Jenis : 1) Tissue Type
Plasminogen Activator (t PA )Serine protease yang diproduksi oleh
sel endothelial pembuluh darahMengkonversi plasminogen menjadi
plasmin setelah terikat pada bekuan mengandung fibrinDosis : 15 mg
bolus dilanjutkan 50 mg atau 0,75 mg/kgBB selama 30 menit atau 35
mg atau 0,5 mg/kgBB selama 60 menit dengan total maximum dosis 100
mgWaktu paruh : t PA = 3 5 menitEfek samping : dapat terjadi
reoklusi. Diperlukan infus antikoagulasi sistemik/heparinReaksi
alergi dan hipotensi ditemukan
2) Recombinant Tissue Plasminogen Activator ( rt PA )Dosis
standar dipercepat dengan cara melalui bolus 15 mg, 50 mg atau 0,75
mg / kgBB lebih dari 30 menit, dan 35 mg atau 0,50 mg / kgBB lebih
dari 60 menit untuk dosis total maksimum 100 mg.Direkomendasikan
untuk pasien yang berat badannya kurang dari 65 kg.Waktu paruhnya
adalah 5 menit.
2. Non SelektifKarakteristikPlasminogenolosis dan
fibrinogenolisis sistemikPenghancuran bekuan lebih lambatStatus
penghancuran sistemik lebih panjangb. Jenis 1) Streptokinase ( SK
)Agen trombolitik yang dihasilkan dari hemolitik streptokokus, yang
bila dikombinasikan dengan plasminogen akan berfungsi sebagai
katalis dalam konversi plasminogen menjadi plasmin. Dapat diberikan
IV atau IC Dosis : 1,5 juta U dalam 30 60 menit Dapat menyebabkan
respon alergi, pruritus, demam, mual, urtikaria, sakit kepala dan
malaiseEfek samping : hipotensi Observasi : 12 jam
2) Anisolated Plasminogen Streptokinase Activator ( APSAC
)Bentuk kimiawi dari SKAPSAC memiliki waktu paruh relatif lama dan
hasil yang dinyatakan dalam fibrinogenolysis.APSAC diberikan lewat
bolus 30 U selama 2-5 menitKarena APSAC adalah bentuk SK, ia
memiliki sifat antigenik yang sama SK. Gejala alergi terjadi pada
pasien yang menerima APSAC.Hipotensi dapat terjadi pada pasien dan
akan lebih parah jika obat diberikanINDIKASI Kriteria seleksi yang
digunakan untuk terapi trombolitikTidak lebih dari 12 jam setelah
nyeri dada, semakin cepat semakin baikElevasi segmen ST Nyeri dada
istemik dengan durasi 30 menitNyeri dada tidak respon terhadap
nitrogliserin sub lingual atau nifedipinTidak mengalami kondisi
yang dapat menjadi predisposisi pendarahan
1. Kelas I Usia pasien < 75 tahun dengan ST elevasi lebih
dari 0,1 mV, waktu untuk terapi < 12 jamPasien dengan blok
cabang-ikat dan adanya riwayat AMI
2. Kelas IIaUsia pasien > 75 tahun dengan ST elevasi lebih
dari 0,1 mV, waktu untuk terapi < 12 jam3. Kelas IIbPasien
dengan ST elevasi lebih dari 0,1 mV, waktu untuk terapi lebih dari
12 24 jamPasien dengan tekanan darah sistolik > 180 mmHg atau
diastolic > 110 mmHg berhubungan dengan MI
4. Kelas III Pasien dengan ST elevasi, waktu untuk terapi >
24 jam dan nyeri istemik tertangani Pasien dengan ST depresi
KONTRAINDIKASI
a. Kontra indikasi absolutSebelumnya mengalami stroke hemoragik;
stroke lain atau serebrovaskular yang terjadi dalam 1tahun terakhir
Neoplasma intrakranialPerdarahan internal aktif (tidak termasuk
menstruasi)Suspek diseksi aorta
b. Kontraindikasi relatifHipertensi berat (tekanan darah
>180/110) Riwayat CVA / kelainan intraserebral Trauma yang baru
terjadi (dalam 2-4 minggu), termasuk cedera kepala atau resusitasi
jantung > 10 menit atau operasi besar < 3mingguPerdarahan
internal dalam 2-4 minggu terakhir
Penggunaan streptokinase sebelumnya (5 hari sampai 2 tahun) atau
riwayat alergi terhadap streptokinase Pengunaan
antikoagulanKehamilan. Tukak lambung Riwayat hipertensi kronik yang
beratb. Post prosedurKomplikasi umum dari trombolisis adalah
pendarahan, Tidak hanya sebagai hasil terapi trombolitik itu
sendiri, tetapi juga karena pasien secara rutin mendapat terapi
antikoagulan selama beberapa hari untuk meminimalisir kemungkinan
retrombosis. Perawat juga harus secara berkala memanatau
manifestasi klinis dari pendarahan. Pendarahan gusi dan kebocoran
vena biasa terjadi. Pendarahan serius dapat terjadi seperti
pendarahan intrakranial dan pendarahan internal.
IMPLIKASI KEPERAWATAN PADA KLIEN AMI YANG MENDAPAT TERAPI
ANTIKOAGULANHEPARIN SODIUMPenyebab utama dari IMA adalah trombosis
koroner. Antikoagulan, trombolitik dan obat-obatan anti platelet
digunakan untuk menghentikan, menghambat, dan mencegah trombolisis
dan terbentuknya sumbatanHeparin dapat diberikan melalui infus atau
suntikan sub kutan
Tanggung jawab perawatJelaskan pada klien tujuan pemberian
terapiPantau hasil pemeriksaan DPL & koagulasi harus dalam
batas normalMonitor hasil PTT, usahakan nilai antara 1,5 2x
kontrolLakukan cek ulang terhadap konsentrasi dan dosis heparin.
Gunakan syringe pump.ContLow Molecular Weight HeparinRotasi tempat
penyuntikan, gunakan perut bagian bawah. Tekan daerah penusukan
selama 1 setelah menyuntik SCMonitor klien akan terjadinya
perdarahan dan memar. Kaji tanda-tanda vital.Evaluasi penusukan
vena dan arteri, apakah terjadi perdarahanPendidikan kesehatan
klien dan keluargaAnjurkan klien untuk melaporkan pada staf perawat
jika terdapat perdarahan pada luka penusukan, perdarahan hidung,
urin, gusi dan sputumGunakan sikat gigi yang lembut untuk
menghindari luka pada gusi. Hati-hati menggunakan alat
cukurTrombolitikMerupakan pengobatan standar pada klien MIBaik
digunakan jika onset < 6 jamResiko tinggi terjadi
perdarahanMonitoring ketat dan penatalaksanaan kemungkinan
perdarahan secara tepatPENATALAKSANAAN PRE DAN POST TROMBOLISIS
a. PraprosedurKaji tingkat pengertian dan tingkat ansietas
Libatkan keluarga atau orang terdekat dalam perawatan dan
instruksiBeri penguatan penjelasan dokter tentang tujuan prosedur,
hasil yang diinginkan, dan risiko yang berhubungan Gambarkan
prosedur yang akan dilakukan
Jelaskan dan tinjau kembali tindakan intraprosedur dan
pascaprosedurPemantauan Hak-hak berkunjungPeralatan yang digunakan
(alat pemantauan jantung, pemberian oksigen, terapi IV) Jelaskan
perlunya tirah baring selama dan setelah pemberian dan perlunya
sering mengambil contoh darah untuk memantau masa pembekuan
Instruksikan pada pasien untuk segera memberi informasi pada
perawat bila terasa nyeri dada.
Perawatan sebelum pemberianEvaluasi kontra indikasi dari
trombolitik; Kontraindikasi absolut:Stroke hemorrhagic Stroke
iskemik Kerusakan sistem saraf pusat atau neoplasmaTrauma/operasi
mayor/injuri kepalaPerdarahan gastro intestinal dalam bulan-bulan
terakhirDisseksi aortaBeri informasi hasil yang dicapai dari
pemberian trombolitik
Perawatan selama pemberianKaji vital sign dan tempat penusukan
infusLakukan monitoring ketat. Beri terapi antidisritmia sesuai
instruksi jika terdapat aritmia reperfusi
Perawatan setelah pemberianKaji vital sign dan tempat penusukan
infusEvaluasi respon klien terhadap pemberian trombolitikBed rest
Beri penekanan selama 30 jika infus dicabutContObservasi
tanda-tanda perdarahan, kaji cairan tubuh ( termasuk jumlah urin,
adakah nausea, vomit )
Monitor dan laporkan jika terjadi tanda-tanda reoklusi, termasuk
perubahan segmen ST, nyeri dada atau disritmiaTERIMA KASIH
