KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena berkat
rahmat dan karunia-Nya makalah Nursing Simulation Programs dengan judul
Cedera Kepala Berat dapat terselesaikan. Makalah ini kami susun guna
memenuhi tugas mata kuliah NSP. Makalah ini berisi tentang asuhan keperawatan
penyakit Cedera Kepala Berat. Makalah ini kami harapkan dapat membantu para
mahasiswa untuk menambah pengetahuan tentang penyakit Cedera Kepala Berat.
Kami kelompok 6D berharap makalah ini bermanfaat bagi semua. Jadi
apabila terdapat kesalahan-kesalahan dalam penulisan makalah ini mohon di
maafkan dan demi kesempurnaan makalah ini kami memerlukan kritik, saran,
maupun masukan dari dosen dan rekan-rekan.
Yogyakarta, 05 Januari
2008
Penyusun
1
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR.......................................................................................1
DAFTAR ISI......................................................................................................2
BAB I. TINJAUAN PUSTAKA........................................................................3
A. DEFINISI PENYAKIT............................................................................3
B. ETIOLOGI...............................................................................................3
C. MANIFESTASI KLINIS.........................................................................3
D. PATOFISIOLOGI....................................................................................5
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG.............................................................8
F. PENATALAKSANAAN.........................................................................8
BAB II. ASUHAN KEPERAWATAN...........................................................10
A. PENGKAJIAN......................................................................................10
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN...........................................................18
C. INTERVENSI ......................................................................................21
BAB III. PENUTUP........................................................................................26
A. KESIMPULAN......................................................................................26
DAFTAR PUSTAKA.......................................................................................27
LAPORAN KERJA KELOMPOK................................................................28
2
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi Penyakit
Kerusakan otak akibat perdarahan atau pembengkakan otak sebagai
respons terhadap cedera dan menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial.
Cidera kepala adalah suatu kondisi terjadinya injuri pada kulit kepala, tulang,
tengkorak, atau jaringan-jaringan otak lainnya, yang dapat menyebabkan
berubahnya fungsi atau struktur otak dengan berbagai komplikasinya.
B Etiologi
Menurut Hudak dan Gallo mendiskripsikan bahwa penyebab cedera kepala
adalah trauma rudapaksa yang dibedakan menjadi 2 faktor yaitu :
a. Trauma primer, terjadi karena benturan langsung atau tidak langsung
b. Trauma skunder, terjadi akibat trauma saraf yang meluas, hipertensi
intrakarnial, hipoksia. Hiperkapnea atau hipotensi sistemik.
C. Manifestasi Klinis
1. Pada contosio segera terjadi kehilangan peredaran pada
haematoma mungkin hilang segera atau bertahap. Dengan membesarnya
haematoma atau odema interstisium.
2. Pola pernafasan dapat segera progresif.
3. Respon pupil mungkin lenyap.
4. Nyeri kepala dapat segera muncul.
5. Dapat timbul muntah-muntah akibat penekanan intrakranial.
6. Perubah prilaku dan perubahan fisik pada berbicara dan
gerakan.
7. Motorik dapat timbul segera atau secara lambat.
Tanda dan gejala
3
Tanda tanda dan gejala dan gejala cidera kepala bisa terjadi segera atau timbul
secara bertahap selama beberapa jam.
a. Cedera kepala ringan
- Skor skala koma glasGlow 15 (sadar penuh, atentif, dan
orientatif)
- Tidak ada kehilangan kesadaran (misalnya konkusi)
- Tidak ada intoksikasi alcohol atau obat terlarang.
- Pasien dapat mengeluh nyeri pada kepala dan pusing.
- Abrasi,
- Laserasi
- Hematoma pada kulit kepala.
- Tidak ada criteria cedera sedang-berat.
b. Cidera kepala sedang
- Skor skala koma glasGlow 9-14 ( konfusi, letargi, stupor).
- Konkusi.
- Amnesia pasca trauma.
- Muntah.
- Tanda kemungkinan fraktur kranium (tanda battle, mata rabun,
hemotimpanan, otorea atau rinorea, cairan serebrospinal)
- kejang
c. Cidera kepala berat
- Skor skala koma glasGlow 3-8 (koma)
- Penurunan derajat kesadaran secara progresif.
- Tanda neurologist local.
- Cederakepala penetrasi atau teraba fraktur depresi kranium.
- Perdarahan
- Laju pernafasan menjadi lambat
- Linglung
- Kejang
- Patah tulang tengkorak.
- Memar di wajah atau patah tulang di wajah
4
- Hipotensi
- Sakit kepala hebat
- Tampak sangat mengantuk
- Gelisah
- Bicara ngawur
- Kaku kuduk
- Pembengkakan pada daerah yang mengalami cedera
- Penglihatan kabur
- Luka pada kulit kepala
- Perubahan pupil (bagian hitam mata)
D. Patofisiologi
Berdasarkan patofisiologinya, kita mengenal dua macam cedera otak, yaitu
cedera otak primer dan cedera otak sekunder. Cedera otak primer adalah cedera
yang terjadi saat atau bersamaan dengan kejadian trauma, dan merupakan suatu
fenomena mekanik. Umumnya menimbulkan lesi permanen. Tidak banyak yang
bisa kita lakukan kecuali membuat fungsi stabil, sehingga sel-sel yang sedang
sakit bisa mengalami proses penyembuhan yang optimal. Sedangkan cedera otak
sekunder merupakan hasil dari proses yang berkelanjutan (on going process)
sesudah atau berkaitan dengan cedera primer dan lebih merupakan fenomena
metabolik.
Proses berkelanjutan tersebut sebenarnya merupakan proses alamiah.
Tetapi, bila ada faktor-faktor lain yang mempengaruhi dan tidak ada upaya untuk
mencegah atau menghentikan proses tersebut maka cedera akan terus berkembang
dan berakhir pada kematian jaringan yang cukup luas. Pada tingkat organ, ini akan
berakhir dengan kematian/kegagalan organ. Cedera otak sekunder disebabkan
oleh keadaan-keadaan yang merupakan beban metabolik tambahan pada jaringan
otak yang sudah mengalami cedera (neuron-neuron yang belum mati tetapi
mengalami cedera). Beban ekstra ini bisa karena penyebab sistemik maupun
intrakranial. Berbeda dengan cedera otak primer, banyak yang bisa kita lakukan
5
untuk mencegah dan mengurangi terjadinya cedera otak sekunder. Penyebab
cedera otak sekunder di antaranya:
1. Penyebab sistemik: hipotensi, hipoksemia, hipo/hiperkapnea, hipertermia,
dan hiponatremia.
2. Penyebab intrakranial: tekanan intrakranial meningkat, hematoma, edema,
pergeseran otak (brain shift), vasospasme, kejang, dan infeksi.
Bagi petugas kesehatan di daerah, tugasnya adalah mencegah, mendeteksi,
dan melakukan penanganan dini terhadap kondisi yang dapat menyebabkan
cedera otak sekunder. Trauma pada kepala menyebabkan tengkorak beserta isinya
bergetar, kerusakan yang terjadi tergantung pada besarnya getaran makin besar
getaran makin besar kerusakan yang timbul, getaran dari benturan akan diteruskan
menuju Galia aponeurotika sehingga banyak energi yang diserap oleh
perlindungan otak, hal itu menyebabkan pembuluh darah robek sehingga akan
menyebabkan haematoma epidural, subdural, maupun intracranial, perdarahan
tersebut juga akan mempengaruhi pada sirkulasi darah ke otak menurun sehingga
suplay oksigen berkurang dan terjadi hipoksia jaringan akan menyebabkan odema
cerebral. Akibat dari haematoma diatas akan menyebabkan distorsi pada otak,
karena isi otak terdorong ke arah yang berlawanan yang berakibat pada kenaikan
T.I.K (Tekanan Intra Kranial) merangsang kelenjar pituitari dan steroid adrenal
sehingga sekresi asam lambung meningkat akibatnya timbul rasa mual dan
muntah dan anaroksia sehingga masukan nutrisi kurang (Satya negara 1998 : 122).
Penilaian GCS (Glasgow Coma Scale).
Menurut Hudak and Gallow 1996:226 ) Penilaian kesadaran GCS ( glassgow
coma scale )
1.Eye opening
Score : 4 : Dapat membuka mata sendiri secara spontan
3 : Membuka mata hanya bila diajak bicara
2 : Membuka mata bila dirangsang nyeri
1 : Tidak membuka mata dengan rangsangan apapun.
6
2.Motor respon
Score :
6 : Dapat melakukan gerakan sesuai perintah
5 : Adanya getaran untuk menyingkirkan rangsangan
4 : Flexi yang cepat saja dibarengi abduksi bahu
3 : Flexi yang ringan dan adduksi bahu seperti pada dekortikasi
2 : Ekstensi lengan disertai adduksi endorotasi bahu,pronasi lengan
1 : Bawah seperti pada decerebresi rigidity.
3.Verbal respon
Score :
5 : Sadar Orentasi waktu tempat dan orang tetap utuh
4 : Dapat diajak bicara tapi kacau jawabannya
3 :Tidak dapat diajak bicara mengeluarkan kata – kata yang tidak
mengandung arti (masih berteriak).
2 : Mengeluarkan kata – kata mengerang / merintih
1 : Tidak bersuara sama sekali
Cidera kepala ringan sesuai dengan penilaian GCS (Glassgow Coma
Scale) : 13 – 15, cidera kepala ringan kehilangan kesadaran kurang dari 30
menit, tidak terdapat fraktur tengkorak dan haematoma.
Faktor resiko
- Hipertensi/ teksanan darah tinggi
- Gegar otak karena terkenanya benda tumpul berat ke kepala atau
karena kepala kejatuhan oleh benda tumpul.
- Tumor otak
- Stroke
- Migraine
- Gangguan darah ke otak sepintas (TIA)
- Kecelakaan lalu lintas.
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan radiologi sietem saraf
7
CT Scan
Angiografi
MRI
2. Laboratorium
Darah
Urine
Cairan serebrospinal
F. PENATALAKSANAAN
Fraktur tulang impresi, umumnya tidak memerlukan tindakan pembedahan,
tetapi memerlukan observasi pasien yang ketat. Fraktur tulang tanpa impresi
memerlukan intervensi pembedahan. Kulit kepal dicukur dan dibersihkan dengan
banyak cairan salin untuk menghilangkan semua jaringan mati, dan fraktur
dipajankan. Fragmen-fragmen tulang tengkorak dievaluasi dan daerah ini
dibersihkan. Penutupan dura dilakukan bila memungkinkan dan luka ditutup.
Keerusakan yang luas pada tengkorak dapat diperbaiki selanjutnay dengan
lempeng logam atau plastik bila diperlikan. Pada saat membersihkan luka dan
dura utuh, fragmen terangkat dapat dikembalikan ke posisinya pada saat
pembedahan peertama, yang tidak perlu lagi melakukan kranioplasti. Luka
penetrasi membutuhkan pembedahan depridmen untuk mengeluarkan benda-
benda asing dan memperbaiki keadaan vital jaringan otak dan untuk mengontrol
hemoragi. Pengobatan antibiotik direncanakan segera, dan teerapi komponen
darah diberikan bila diindikasikan.
Fraktur dasar tengkorak merupakan keadaan serius karena biasanya terbuka
dan dapat menyebabkan bocornya cairan serebrospinal. Pasien yang sadar
dianjurkan menahan bersin dan menekan hidung. Kepala biasanya ditinggikan 30
derajat untuk menurunkan TIK dan meningkatkan keluarnya cairan yang bocor
secara spontan.
8
BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CEDERA KEPALA
BERAT
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS DATA.
Identitas diri klien
Nama Klien : Ny. D
Tempat TGL lahir : Yogyakarta, 6 Januari 1957
Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Saman Blok I No. 24 Yogyakarta
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa
Pendidikan : D3
Diagnosa Medis : Cedera kepala berat
Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn. M
Tempat TGL lahir : Bantul, 1 Agustus 1951
Umur : 57 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Alamat : Saman, Blok I No. 24 Yogyakarta
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : S1
Hubungan dengan Pasien: Suami
9
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama
Pasien mengalami penurunan derajat kesadaran secara progresif.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengalami cidera kepala berat, pasien tidak sadar, pasien
bedrest total sehingga semua aktivitas dibantu perawat
c. Riwayat kesehatan lalu
Pasien mengalami hipertensi satu tahun yang lalu
d. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami hipotensi
e. Genogram
Keterangan:
: Perempuan
10
: Laki-laki
: Klien
: Hubungan pernikahan
: Hubungan anak
f. Riwayat kesehatan lingkungan
Pasien tinggal dilingkungan yang bersih, pasien sering melakukan
gotong royong bersama warga.
3. POLA FUNGSI KESEHATAN ( GORDON )
a. Persepsi terhadap kesehatan
Pasien mengatakan bahwa sakit adalah suatu rasa tidak enak pada
badan yang membuat kita menjadi tidak nyaman dan pasien
mengatakan bahwa kesehatan merupakan suatu keadaan dimana dia
dapat melakukan aktifitas tanpa disertai gangguan pada tubuh dan
perasaannya (rohani).
b. Pola aktivitas latihan
Tergantung dari berat ringannya penyakit
Aktivitas 1. 0 2. 1 3. 2 4. 3 4
Mandi √ √
Berpakaian √
Eliminasi √
Mobilisasi di tempat tidur √
Ambulansi √
Makan √
Keterangan : 0 : Mandiri
11
1 : Menggunakan alat Bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang dan peralatan
4 : ketergantungan/tidak mampu
c. Pola istirahat tidur
Pasien tidak dapat tidur karena mengalami nyeri kepala.
d. Pola nutrisi metabolik.
Pasien tidak dapat makan dan minum karena tidak sadarkan diri,
pasien mengalami gangguan menelan, dan pasien mengalami mual
dan muntah
e. Pola eliminasi
Pasien mengalami inkontensia kandung kemih
f. Pola kognitif Perseptual
Pasien mengalami kehilangan kesadaran, vertigo, gangguan
pendengaran, gangguan pengecapan..
g. Pola konsep diri
1) Harga diri : terganggu (klien merasa malu,karena tidak bisa
melakukan pekerjaan sekecil apapun )
2) Ideal diri : terganggu (klien kurang bersemangat)
3) Gambaran diri : terganggu (klien menyadari bahwa ia sakit
karena pola hidupnya yang tidak baik)
4) Peran diri : klien tidak bisa melakukan peran diri
5) Identitas diri : terganggu (klien tidak bisa mengendalikan diri)
h. Pola koping.
Selama menyelesaikan masalah pasien selalu terbuka dengan anggota
keluarga yang lain sehingga ketika ada masalah selalu dipecahkan
bersama terutama dengan suaminya dan anak-anaknya.
i. Pola seksual reproduksi
Tidak dilakukan pengkajian.
j. Pola peran hubungan
12
Hubungan pasien dengan keluarga baik dan dengan masyarakt sekitar
juga baik. Keluarga pasien khawatir dengan kondisi pasien dan
keluarganya selalu mendampingi pasien.
k. Pola nilai dan kepercayaan
Sebelum sakit, pasien mengatakan bahwa ia dalam menjalankan
ibadah/sholat tidak secara rutin dilakukan. Selama sakit, dia selalu
berdikir dan berdoa agar kondisinya dapat pulih kembali.
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda-tanda vital
Nadi : Takikardi ( >100x/ menit)
TD : Hipotensi (< 100 mmHg)
Pernafasan : Bradipnea (< 16x/menit)
T : Normal (36,5-37,50 C)
TB : 158 cm
BB : 53 kg
b. Keadaan umum
Kesadaran : Koma
Kesadaran : Mengalami penurunan kesadaran
Bentuk badan : Sedang
Mobilisasi : Sepenuhnya di bantu perawat.
Bicara : Tidak jelas dan tidak lancar.
penampilan : Tidak terawat
c. Kulit, rambut dan kuku
Warna kulit sawo matang, tapi kelihatan pucat.rambut jarang-
jarang dan kotor.Warna kuku merah muda .Bentuk kuku klien
normal dan turgor kulit jelek.
d. Kepala
○ Inspeksi
● Muka : Simetris
13
Tengkorak : lonjong mengalami patah tulang tengkorak
belakang
Rambut : Lebat
Ukuran : Mesosephalic
e. Mata
Bentuk bola mata : bulat
Kelopak mata : bersih
Konjungtiva : anemis
Sclera : jernih
Kornea : kuning keruh.
Iris : putih
Pupil : berkontraksi jika di beri cahaya.
Lensa :tdk menggunakan alat bantu apapun.
Gerakan : reflek
Lapang pandang : kabur
f. Telinga
o Inspeksi
Daun telinga : panjang/ lebar
Liang telinga : tidak ada cairan yg keluar.
Membran timpany : terdapat nyeri tekan pd pangkal
telinga.
o Palpasi
Cartilago : elastis
Nyeri tragus : nyeri tekan
Uji pedengaran : mengalami penurunan, berdengin
g. Hidung
o inspeksi
Bag. Luar : simetris
Bag. Dalam : bersih
Ingus : tdk ada
Pendarahan : tdk ada
14
Penyumbatan : tdk ada
o palpasi
septum : tidak ada nyeri tekan
sinus-sinus : tidak ada infeksi
h. Mulut
○ Inspeksi
Bibir : kering dan mengelupas.
Gigi :caries, tampak kotor
Gusi :ada pembekakan lokal
Lidah : ada lendir putih
Sel. Lendir : menggumpal
Faring : tdk ada infeksi
Ovula : merah muda
Tonsil : tidak ada pembengkakan
○ Palpasi
pipi : keriput
palatum :keras, tdk ada benjolan
dasar mulut :bau,ada pembengkakan lokal
lidah : tidak ada nyeri tekan
i. Leher
○ Inspeksi
Bentuk : silinder
Warna : kecoklatan
Bengkak : tdk ada
Hyperplasia : tdk ada
Jvp : ada peningkatan scr besar-besaran.
Gerakan : normal
○ Palpasi
Kel. Limfe : tdk ada pembengkakan
Kel. Tiroid : tdk ada pembengkakan
Trakea : tdk ada benjolan
15
Pemb. Drah :tdk ada peningkatan tekanan.
j. Dada
bentuk : simetris
Retraksi : cepat
Kulit : keriput
Payudara : simetris
k. Paru-paru
o Inspeksi kanan kiri : simetris
o Palpasi kanan kiri : tidak terdapat edema
o perkusi kanan kiri : wheezing
o Auskultasi kanan kiri : suara vesikuler paru meningkat
l. Jantung
o Inspeksi : normal,pada intercostae ke 4 dan ke 5
o Palpasi : denyut jantung teraba
o Perkusi : normal, sonor
o Auskultasi : normal terdengar bleg....bleg....
m. Abdomen
○ Inspeksi
Bentuk :normal/tdk ada benjolan
Retraksi : cepat
Simetris : simetris
Kon. Per : elastis.
Penonjolan : tidak ada
○ Auskultasi
Peristaltic : tidak normal adanya penurunan peristaltik usus
akibat adanya bedrest yang lama dan kadang terdapat kembung.
Bising arteri : tidak normal
Bising vena : tidak normal
○ Perkusi : sonor
○ Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
16
n. Anus dan rectum
Normal, tidak ada hemoroid
o. Alat kelamin
Alat reproduksi pasien kotor dan bau.
p. Muscoloskeletal
Ukuran otot sedang, kontraksi otot lemah, kekuatan otot lemah dan
gerakannya sangat lambat.
q. Neurologi
Kesadaran menurun, gerakan sangat lambat dan tidak dapat berespon
terhadap stimulus.
B .DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. DATA FOKUS:
- Skor skala koma glasGlow 3-8 (koma)
- Penurunan derajat kesadaran secara progresif
- Tanda neurologist local.
- Cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi kranium.
- Perdarahan
- Laju pernafasan menjadi lambat
- Linglung
- Kejang
- Patah tulang tengkorak.
- Hipotensi Sakit kepala hebat
- Tampak sangat mengantuk
- Gelisah
- Bicara ngawur
- Kaku kuduk
- Pembengkakan pada daerah yang mengalami cedera
- Penglihatan kabur
- Luka pada kulit kepala
- Perubahan pupil (bagian hitam mata)
17
- Mual muntah
- Aberasi
- Migraine
- Hipoksia.
- Selama sakit kulitnya tampak kemerah - merahan
2. ANALISIS DATA
NO
SYMPTON ( S )
ETIOLOGI ( E )
PROBLEM ( P )
1 - Pasien tampak lelah dan bedrest total ditempat tidur- TTV:
Nadi : Takikardi ( >100x/ menit)
TD: Hipotensi (< 100 mmHg)
Pernafasan:Bradipnea(<16x/menit)
T: Normal (36,5-37,50 C)
kemahan umum Intoleransi aktivitas
2 - Perubahan pupil - Skor skala koma glasGlow 3-8
(koma)
- Tanda neurologist local.
- Linglung
- Kejang
- Gelisah
- Penglihatan kabur
- Hipoksia.
Penghentian darah oleh odema cerebral atau penurunan sistematik atau hipoxia
Perubahan perfusi jaringan cerebral
3 - Pasien mengalami nyeri dikepala dan wajah tampak menahan sakit dikepala.
Tekanan syaraf Fasospasme atau iritasi.
Nyeri
4 -Pasien tampak gelisah dan takut karena ketidakberdayaannya.
Perubahan status
kesehatan.
Ansietas
5 -Pasien bedrest total dan tempat tidur pasien tampak kotor.
Tirah baring lama Kerusakan integritas kulit
18
6 -Pasien tidak dapat melakukan aktivitas ditempat tidur karena tidak adanya koordinasi gerak atau gerakan tak ritmis
Penurunan kekuatan otot
Kerusakan mobilitas fisik
7 -Bibir pasien tampak kering dan turgor kulit jelek.- perdarahan- mual muntah- Lidah kering, Pecah dan kotor,bibir kering, kesehatan gusi buruk dan produksi saliva menurun
Membran
mukosa / mulut
kering.
Kekurangan volume cairan
8 - Selama sakit kulitnya tampak kemerahan
Tirah baring lama Kerusakan integritas kulit
9 -Pasien tampak lelah dan mengalami perdarahan.- Takipnea
Penurunan kapasitas pembawa oksigen
Pola nafas tidak efektif
10 -Semua aktivitas sehari-hari pasien dibantu perawat
Nyeri Kurang perawatan diri (bedrest total)
PRIORITAS MASALAH DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perubahan perfusi jaringan cerebral b/d penghentian darah oleh sel.
2. Nyeri b/d Tekanan syaraf Fasospasme atau iritasi
3. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan umum
4. Pola nafas tidak efektif b/d penurunan kapasitas pembawa oksigen
5. Kekurangan volume cairan b/d penurunan produksi anti diuretic hormone
(ADH) akibat terfiksasinya hipotalamus
6. Kerusakan mobilitas fisik b/d Penurunan kekuatan otot
7. Kekurangan volume cairan b/d membrane mukosa atau mulut kering
8. Kerusakan gangguan integritas kulit b/d tirah baring lama
9. Ansietas b/d perubahan status kesehatan
10. Kurang perawatan diri b/d nyeri
C. INTERVENSI
19
TGL
JAM
NO.
DXTUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI
1 Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama .... ,perubahan perfusi jaringan cerebral dapat tercapai secara optimal dengan kriteria hasil :-Kesadaran pasien meningkat-TTV stabil
1. Kaji status neurologis
2. Monitor tekanan darah
3. Kaji keadaan pupil
4. Pertahankan kepala dan leher pada posisi netral.
1. Mengetahui peningkatan atau penurunan keadaan pasien
2. Mengetahui kerusakan vaskuarisasi cerebral lokal.
3. Menentukan keadaan kerusakan pada otak secara mikroskopis.
4. Memperlancar aliran darah menuju otak
2 Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama ...., diharapkan didapat hasil :-Melaporkan nyeri berkurang-Menggunakan prilaku untuk mengurangi pertumbuhan.
1. Kaji tingkat nyeri, catat intensitas karakteristik nyeri
2. Monitor tanda-tanda vital
3. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi
4. Berikan kompres hangat pada daerah leher dan kepala
5. Ciptakan lingkungan yang tenang.
1. Memilih intensitas yang cocok untuk mengevaluasi keefektifan dari terapi yang diberikan.
2. Mengetahui adanya komplikasi lebih lanjut
3. Untuk mengurangi sakit kepala
4. Meningkatkan relaksasi dan mengurangi ketegangan.
5. Menurunkan stimulus yang berlebihan.
3 Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama ...., diharapkan didapat hasil :-Berpartisispasi terhadap aktivitas yang diinginkan-Melaporkan
1. kaji respon pasien terhadap aktivitas
2. Instruksikan pasien tentang tekhnik penghematan
1. Mengkaji fisiologi terhadap stres aktivitas
2. Mengurangi penggunaan energi
3. Mencegah
20
peningkatan dalam toleransi aktivitas-Menunjukkan penurunan dalan tanda-tanda intoleransi fisiologis.
energi3. Berikan
dorongan untuk melakukan aktivitas.
4. tingkatkan tirah baring atau duduk, berikan lingkungan tenang, batasi penginjung sesuai dg keperluan
peningkatan kerja jantung tiba-tiba.
4. Meningkatkan istirahat dan ketenangan. Aktivitas dan posisi tegak di yakini menurunkan aliran darah ke kaki.
4 Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama ...., diharapkan didapat hasil: -Mempertahankan pola nafas normal-Menunjukkan reekspansi lengkap
1. Evaluasi frekwensi pernafasan dan kedalaman
2. Auskultasi bunyi nafas
3. Tinggikan kepala tempat tidur
4. Beri obat analgesik
5. Berikan pasien alat bantu nafas.
1. Melanjutkan intervensi selanjutnya
2. untuk mengetahui bunyi nafas dalam melanjutkan intervensi
3. Merangsang fungsi prnafasan
4. Keefektifan pengobatan pernafasan
5. Membantu mempertahankan jalan nafas.
5 Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama ...., diharapkan didapat hasil:-Mendemonstrasikan volume cairan stabil-Menyatakan hilangnya mual dan tidak adanya muntah.
1. Pantau masukan dan haluaran
2. Evaluasi turgor kulit
3. Pantau tanda vital
4. Kaji ulang kebutuhan cairan
5. Berikan kebersihan mulut sesering mungkin
6. Ajarkan pasien untuk makan dan minum
1. Evaluator langsung status cairan
2. Indikator langsung status cairan
3. Untuk intervensi selanjutnya
4. Meningkatkan rasa kontrol dan kerjasama dalam program
5. Menurunkan rangsang pusat muntah
6. Menurunkan terjadinya muntah
21
dengan perlahan.
bila mual.
6 Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama ...., diharapkan didapat hasil: -Mempertahankan posisi fungsi optimal-Meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh-Mempertahankan integritas kulit, kandung kemih dan fungsi usus.
1. Kaji derajat imobilisasi pasien
2. Pertahankan kesejajaran tubuh secra fungsional
3. Berikan alat bantu untuk melakukan rentang gerak
4. Berikan perawatan mata
5. Pantau haluaran urin
6. Berikan cairan dalam batas-batas yang dapat ditoleransi.
1. Menentukan intervensi selanjutnya
2. Mencegah terjadinya rotasi abnormal
3. Mempertahankan mobilisasi dan fungsi sendi
4. Melindungi jaringan lunak dari kekeringan
5. Melanjutkan intervensi selanjutnya
6. Memperbaiki turgor kulit.
7 Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama ...., diharapkan didapat hasil:-Mempertahankan integritas kulit-Mendemonstrasikan teknik mencegah kerusakan kulit.
1. Lihat kulit, catat penonjolan tulang, edema, kegemukan atau kekurusan
2. Pijat area kemerahan atau yang memutih
3. Ubah posisi sesering mungkin ditempat tidur atau kursi
4. Berikan perawatan kulit sesering mungkin dengan kelembaban
5. Hindari obat intramuskuler.
1. Untuk mengurangi resiko kulit terhadap infeksi
2. Meningkatkan aliran darah, meminimalkan hipoksia jaringan
3. Memperbaiki area yang mengalami gangguan alairan darah
4. Agar kulit tidak rusak
5. Agar obat dapat diabsorpsi.
22
8 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan
selama………… , klien
mampu mempertahankan
keutuhan kulit dengan
kriteria hasil:
- Klien mau berpartisipasi
terhadap pencegahan luka
- Klien mengetahui
penyebab dan cara
pencegahan luka
- tidak ada tanda-tanda
kemerahan atau luka
1. Anjurkan
untuk melakukan
latihan ROM
(range of motion)
dan mobilisasi jika
mungkin
2. Rubah
posisi tiap 2 jam
3. Gunakan
bantal air atau
pengganjal yang
lunak di bawah
daerah-daerah
lunak yang
menonjol
4. lakukan
masase pada
daerah yang
menonjol yang
baru mengalami
tekanan pada
waktu berubah
posisi
5. observasi
terhadap
kehangatan dan
pelunakan
jaringan tiap
merubah posisi
6. Jaga
kebersihan kulit
dan seminimal
mungkin hindari
1. Meningkatkan aliran
darah kesemua
daerah
2. menghindari tekanan
dan meningkatkan
aliran darah
3. menghindari tekanan
yang berlebih pada
derah yang menonjol
4. menghindari
kerusakan –
kerusakan kapiler –
kapiler
5. hangat dan
pelunakkan adalah
tanda kerusakan
jaringan
6. mempertahankan
keutuhan kulit
23
trauma, panas
terhadap kulit.
9 Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama ....., diharapkan didapat hasil: -Menyatakan kesadaran perasaan ansietas dan cara sehat sesuai-Melaporkan ansietas menurun-Menyatakan masalah tentang efek penyakit-Menunjukkan strategi koping.-Menyatakan kesadaran perasaan ansietas dan cara sehat .
1. Jelaskan tujuan tes dan prosedur
2. Tingkatkan ekspresi perasaan dan takut.
3. Dorong keluarga dan teman untuk menganggap pasien seperti sebelumnya.
4. jadwalkan istirahat yang adekuat dan periode menghentikan tidur.
1. Menurunkan cemas dan takut
2. Untuk menurunkan ketegangan
3. Meyakinkan pasien bahwa peran dalam keluarga dan kerja tidak berubah.
4. Membatasi kelemahan, menghemat energi, dan dapat meningkatkan kemampuan koping.
10 Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama ...., diharapkan didapat hasil: -Dapat melakukan aktivitas sehari-hari-Melakukan aktivitas perawatan diri-Mengidentifikasi sumber pribadi
1. Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan
2. Hindari melakukan sesuatu yang bisa dilakukan klien
3. Berikan umpan balik yang positif atas semua usaha klien
4. Gunakan alat bantu pribadi
1. Membantu dalam mengantisipasi pemenuhan kebutuhan
2. Mempertahankan harga diri dan meningkatkan keamanan pasien
3. Meningkatkan perasaan makna diri
4. Meningkatkan kemandirian pasien.
24
BAB III
PENUTUP
KESIMPULAN
Kerusakan otak akibat perdarahan atau pembengkakan otak sebagai
respons terhadap cedera dan menyebabkan peningkatan tekanan
intrakranial. Cidera kepala adalah suatu kondisi terjadinya injuri pada kulit
kepala, tulang, tengkorak, atau jaringan-jaringan otak lainnya, yang dapat
menyebabkan berubahnya fungsi atau struktur otak dengan berbagai
komplikasinya
25
DAFTAR PUSTAKA
1. Doenges,E Maeilynn,dkk.1999. Rencana Asuhan Keperawatan edisi 3. EGC :
Jakarta
2. Smeltzer C. Suzanne& Brenda G. Bare. 2001. ”Buku Ajar Keperawatan
Medikal Bedah ”. Brunner & Suddarth.Ed.8, Vol.2, EGC:Jakarta
3. Potter & Perry. 2005. ”Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses,
dan Praktek”.Ed.4, Vol 2. EGC : Jakarta
4. http://medlinux.blogspot.com/2007/11/cedera-kepala.html
26
LAPORAN KERJA KELOMPOK( NSP KEBUTUHAN DASAR MANUSIA )
TUTORIAL 3 CEDERA KEPALA BERAT
Nama ketua kelompok : Marlin Pristiwahyuni S.NIM : 04.06.1487
Perte-
muanHari/ tanggal Nama Mahasiswa NIM TTD
I Rabu/ 02 Des
2007
1. Marlin Pristiwahyuni
2. Meirini Nuzulaikha
3. Mella Fuji Andayani
4. Nailatul Hidayah
04. 06. 1487
04. 06. 1488
04. 06. 1489
04. 06. 1490
1. …………
2. …………
3. …………
4. …………
II Jum’at/ 04
Des 2007
1. Marlin Pristiwahyuni
2. Meirini Nuzulaikha
3. Mella Fuji Andayani
4. Nailatul Hidayah
04. 06. 1487
04. 06. 1488
04. 06. 1489
04. 06. 1490
1. …………
2. …………
3. …………
4. …………
III Sabtu / 05
Des 2007
1. Marlin Pristiwahyuni
2. Meirini Nuzulaikha
3. Mella Fuji Andayani
4. Nailatul Hidayah
04. 06. 1487
04. 06. 1488
04. 06. 1489
04. 06. 1490
1. …………
2. …………
3. …………
4. …………
27