Pengkajian 1. Data Klien Nama Usia Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Agama Diagnosa Medis : Ny. O : 30 tahun : Perempuan :::: a. Pnemonia b. HIV/ AIDS c. Luka sacral Grade 2
2. Keluhan Utama : Klien sudah bedrest selama 2 bulan, dan mengalami Luka di daerah sacralnya.
3. Riwayat Penyakit Sekarang : Luka pada sacral grade 2. P :Q:R : Daerah sacral S:T:-
4. Riwayat Penyakit Dahulu : Pnemonia, HIV/ AIDS. 5. Riwayat Penyakit Keluarga : -
6. Pemeriksaan Fisik Inspeksi Palpasi Auskultasi Perkusi : Luka Grade 2 pada sacral :::-
RR TD Nadi
: 30 x/ menit : 96/ 56 mmHg : 112 apikal dan reguler
Pemeriksaan Lab : Tanggal Pemeriksaan Hb Hct SDM SDP Albumin Kalium BUN Data 10 mg/dl 28 % 3,2 juta sel / mm3 21000 sel / mm3 3 gr 3,1 3,2/100 mg/mL Nilai Normal 12-16 mg/dl 37-47 % 4,5-5,5 juta sel/ mm3 4000-11000 sel / mm3 2,5-3,5 gr/ dl 3,5-5 meq/ dl 7-20 mg/ 100 mL
ANALISA DATA
Data Data Subjektif : -
Etiologi Kerusakan sel-sel jaringan
Masalah
Nekrosis Data Objektif : Luka pada sacral grade 2 Edema kaki +1 Mekanisme koping rendah Perubahan penampilan sekunder Kecemasan
Kecemasan Data Subjektif : O2 Data Objektif : Luka pada sacral grade 2 Edema kaki +1 Nekrosis Kerusakan sel-sel jaringan Gangguan Integritas Kulit Vasokontriksi pembuluh darah
Gangguan Integritas Kulit
Data subjektif : -
Penurunan aliran darah
Data objektif : leukosit 21.000 Obstruksi jaringan
Inflamasi
Pelepasan histamine dan prostaglandin(dalam aliran darah sistemik)
Dilatasi pembuluh darah
edema
Infeksi
eritema
luka
terputusnya inkotinuitas jaringan
leukosit meningkat
infeksi Data subjektif : Penurunan aliran darah Resiko tinggi Nyeri
Data objektif : Obstruksi jaringan
Inflamasi
Pelepasan histamine dan prostaglandin
Merangsang hipotalamus
Menekan serabut syaraf C bermielin
Persepsi syaraf sensorik
nyeri
Data subjektif :-
Bedrest lama
Data objektif : Inkontenensia
Penekanan pada sakral (mempengaruhi sacral 2 dan 4)
Mengganggu spincter internal dan eksternal
Gangguan eliminasi urin
inkontenensia
gangguan eliminasi urin
Data Subjektif : Data Objektif : Infeksi jamur pada mulut, dan kerongkongan, luka pada sacral grade 2, edema kaki +1, integument hangat.
Kerusakan sel-sel jaringan
Nekrosis
Perubahan penampilan sekunder Gangguan Body Image
Mekanisme koping rendah
Gangguan Body Image
Data Subjektif : Data Objektif : RR TD : 30 x / menit : 96/56
Vasokontriksi pembuluh darah O2 Hipoksia Gangguan Perfusi Jaringan
mmHg Nadi : 112 apikal dan regular. Gangguan Perfusi Jaringan Data Subjektif : Klien tirah baring selama 2 bulan. Metabolisme anaerob Asam Laktat Metabolisme CRT 3
Data Objektif : TD : 96/56
Intoleransi Aktivitas
mmHg Nadi : 112 apikal dan regular.
Energi rendah
Intoleransi aktivitas
Diagnosa Keperawatan 1. Kecemasan berhubungan dengan mekanisme koping yang rendah akibat nekrosis jaringan. 2. Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan kerusakan sel-sel jaringan. 3. Infeksi yang berhubungan dengan luka yang ditandai dengan peningkatan jumlah leukosit menjadi 21.000. 4. Resiko nyeri yang berhubungan dengan reaksi inflamasi yang ditandai dengan obstruksi jaringan. 5.
Rencana Asuhan Keperawatan
No. 1
Diagnosa Keperawatan Kecemasan berhubungan dengan mekanisme koping yang rendah akibat nekrosis jaringan Tujuan Tujuan : mekanisme koping klien yang baik terhadap keadaan dirinya dengan kriteria hasil : a. Klien mengungkapkan perasaan-perasaan yang berhubungan dengan keadaan emosional. b. Klien menyatakan kesadaran perasaan dan menerimanya dengan cara sehat.
Perencanaan Intervensi a. Perawat memberikan penjelasan dan informasi tentang prosedur perawatan. b. Mendengarkan dan amati ekspresi wajah klien saat klien bercerita tentang dirinya. c. Tenangkan klien bahwa perasaanperasaan yang dimilikinya memang sulit. d. Jika klien terlihat pesimis, berikan c. Tidak membiarkan klien merasa bahwa dirinya depresi terhadap penyakit yang b. Klien dapat mengetahui bahwa ada dorongan dan dukungan yang diberikan oleh perawat. Rasional a. Pengetahuan diharapkan dapat menurunkan tingkat kecemasan klien.
harapan dan pandangan yang realistis.
dideritanya.
d. Membantu klien menggambarkan hal-hal yang realistis dengan keadaannya sekarang. 2 Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan kerusakan sel-sel jaringan Tujuan : tidak ada lagi kerusakan sel-sel jaringan pada klien dengan kriteria hasil : a. Kulit menunjukkan regenerasi jaringan. b. Merencanakan perawatan yang sesuai untuk meningkatkan penyembuhan luka. c. Luka klien menunjukkan kemajuan penyembuhan luka. c. Massage dengan lembut kulit sehat disekitar area yang sakit untuk melancarkan sirkulasi, jangan lakukan massage bila kulit eritema. d. Tingkatkan asupan protein dan karbohidrat yang d. Suplai nutrisi yang adekuat dapat mempercepat c. Sirkulasi yang bagus dapat memenuhi kebutuhan sel-sel jaringan untuk penyembuhan. b. Lakukan perawatan luka dengan baik dan tepat. a. Lihat adanya tahap perkembagan pada luka dekubitus. a. Melihat adanya kemajuan penyembuhan atau bertambah parahnya luka dekubitus. b. Perawatan luka yang baik dan tepat dapat mempercepat penyembuhan luka, dan sebaliknya jika tidak tepat akan membuat luka bertambah parah.
adekuat.
penyembuhan.
3
Infeksi yang berhubungan dengan luka yang ditandai dengan peningkatan jumlah leukosit menjadi 21.000
Tujuan : tidak adanya infeksi pada luka klien dengan kriteria hasil : a. Melaporkan nyeri berkurang / terkontrol.
a.
Tutup
luka a. Menutup luka dengan balutan menurunkan infeksi teknik sekaligus proses luka. lanjutan, dapat resiko dan
dengan balutan agar tidak terjadi infeksi lanjuta b. Gunakan
membantu penyembuhan
yang tepat selama mengganti balutan. c. Ukur vital.
tanda-tanda b. Teknik yang baik dapat mengurangi masuknya
mikroorganisme pathogen ke dalam luka. b. Menunjukkan ekspresi wajah / postur rileks. e. Cuci dasar luka ulkus oleh yang ini tubuh d. Gunakan sarung c. Peningkatan suhu tubuh, atau takhikardia adanya
tangan steril setiap mengganti balutan.
menunjukkan sepsis.
dengan larutan NaCl d. Setiap 0,9%. c. Berpartisipasi dalam aktivitas dan tidur/istirahat dengan tepat Kolaborasi : a. Berikan obat sesuai terkontaminasi mikroorganisme berbeda,
tindakan
antibiotik indikasi.
dapat mencegah infeksi. e. Dapat membuang
jaringan yang mati pada permukaan mengurangi mikroorganism. kulit dan
Antiboitik pilihan pada ulkus dikubitus berguna
melawan organism gram
negative dan gram positif. 4 Resiko nyeri yang Tujuan : tidak terjadi a. Tinggikan lokasi luka berhubungan dengan inflamasi reaksi yang dengan jaringan. yang bisa bakar secara periodik (pada ekstrimitas). a. Nyeri pada derajat beratnya keterlibatan kerusakan jaringan, dan biasanya pada saat penggantian selalu ada
beberapa dan
inflamasi menyebabkan obstruksi ditandai jaringan dengan kriteria obstruksi hasil : a. Melaporkan nyeri berkurang / terkontrol.
balutan/perawatan luka debridement. b. Menunjukkan ekspresi wajah / postur rileks. Berpartisipasi aktivitas tidur/istirahat tepat dalam dan dengan b. Berikan tempat tidur yang nyaman sesuai indikasi. tubuh Perubahan karakteristik/intensi tas nyeri dapat dan
mengindikasikan terjadinya komplikasi. b. Pemberian obat
dapat menurunkan distress fisik dan emosi sehubungan dengan penggantian balutan debridement. dan
c. Ubah posisi dengan sering dan rentang gerak pasif dan aktif sesuai indikasi.
c. Pernyataan/pengun gkapan tentang
emosi nyeri dapat meningkatkan mekanisme koping.
d. Kaji keluhan nyeri,
d. Meningkatkan rasa
perhatikan lokasi/karakter dan
control pasien dan kekuatan mekanisme koping.
intensitas (skala 010). e. Lakukan perawatan
e. Dukungan dapat
empati
luka dan debridement setelah klien diberi obat.
membantu
menghilangkan nyeri, meningkatkan relaksasi. Dan dan
meningkatkan rasa control. f. Motivasi klien untuk mengungkapan perasaan nyeri. g. Libatkan klien dalam menentukan aktivitas, pengobatan, pemberian obat. jadwal tentang f. Meningkatkan relaksasi, menurunkan tegangan otot. g. Dapat meningkatkan relaksasi, dan
meningkatkan rasa control yang dapat menurunkan ketergantungan farmakologis
h. Jelaskan selama luka.
prosedur perawatan
h. Membantu mengurangi kosentrasi yang dialami. nyeri
i. Ubah posisi sesering mungkin.
i. Kekurangan dapat meningkatkan
tidur
persepsi nyeri dan menurunkan kemampuan koping . j. Motivasi penggunaan teknik stress. manajemen j. Pemberian dengan analgesic mengurangi nyeri. obat golongan dapat rasa
k. Berikan therapeutik sesuai kondisi .
aktivitas yang atau
k. Membantu mengurangi kosentrasi yang dialami. nyeri
usia
l. Tingkatkan periode tidur
l. Kekurangan dapat meningkatkan
tidur
tanpa gangguan.
persepsi nyeri dan menurunkan kemampuan koping . Kolaborasi : m. Berikan analgesik narkotik dan non narkotik. m. Pemberian dengan analgesic mengurangi nyeri. Resiko gangguan Tujuan : Pasien dapat a. Lihat adanya kateter uretral. Beri label kanan dan kiri dan a. Mempertahankan patensi ureter dan membantu obat golongan dapat rasa
eliminasi urin yang mengontrol pengeluaran berhubungan dengan urin dengan kriteria hasil
gangguan pengaturan
: syaraf Pasien mengontrol urin dan
observasi aliran urin di tiap saluran.
penyembuhan anastomosis dengan mempertahankann ya bebas urin.
pada sakral 2 dan 4 pengeluaran yang
ditandai jumlah pengeluaran urin normal, berat sesuai badan b. Catat keluaran urin, selidiki penurunan, urin
dengan inkontenesia. yang dengan klien.
b. Penurunan
aliran
urin tiba-tiba dapat mengindikasikan obstruksi/disfungsi (contoh: hambatan oleh edema atau mukus) atau
penghentian tiba-tiba.
dehidrasi. Catatan : Penurunan keluaran urin(tidak berhubungan dengan hipovolemia) berhubungan dengan distensi
abdomen, demam, dan jernih/ drainase keluaran cair dari insisi
diduga fistula urin juga memrlukan
intervensi cepat.
c. Mempertahankan patensi ureter dan
c. Urine dapat agak kemerahmudaan, yang seharusnya
membantu
penyembuhan anastomosis dengan mempertahankannya bebas urin.
jernih sampai 2-3 hari. Penggarukan/penc ucuian stoma dapat menyebabkan rembesan sementara sehubungan dengan sifat
jaringan vaskuler. Perdarahan kontinu, darah
pada kantung, atau perdarahan sekitar dasar memrlukan evaluasi /intervensi medik. d. Dorong peningkatan cairan pertahankan pemasukan akurat. e. Awasi kaji turgor pengisian tanda nadi vital, perifer, kulit, kapiler, e. Indikator keseimbangan cairan menunjukan tingkat hidrasi dan keefektifan penggantian cairan. terapi dan d. Mempertahankan hidrasi dan aliran urin balik. stoma
dan mukosa mulut. Timbang tiap hari.
Gangguan perfusi jaringan,
Memenuhi kebutuhan oksigen dalam jaringan
MANDIRI a. Berikan waktu a. Mengurangi stress
Berhubungan dengan menurunnya aliran darah dan cadangan oksigen tidak adekuat
tubuh klien , dengan kriteria: a. Klien tidak lagi tampak pucat b. Saturasi oksigen ke jaringan optimal (95%99%) c. CRT normal (