Download doc - Askep Seminar Jiwa

BAB 3

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT: Sejahtera RSUD Dr Soetomo TANGGAL DIRAWAT: 11-8-2013

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : Nn D Tanggal pengkajian : 12 Agustus 2013

Umur : 20 Tahun No RM : 1224xx

Jenis Kelamin: Perempuan Informan : Klien, Ibu, Ayah dan Nenek

II. ALASAN MASUK

Sejak 1 tahun yang lalu klien sering mengurung diri di kamar, tidak mau makan dan

mandi bila tidak disuruh, tidak pernah melakukan aktifitas rumah tangga.

Saat dikaji klien menghindar dengan menutup seluruh tubuhnya dengan selimut, saat

berinteraksi dengan perawat kontak mata klien sangat kurang, sering menunduk, ekspresi

wajah kurang berseri, suara pelan dan bicara singkat-singkat.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1.Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak

2.Pengobatan sebelumnya. Berhasil Kurang berhasil Tidak

berhasil

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 : __________________________________________________

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

11

√

-- -

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawaran

__________________ _______________ _________________________

__________________ _______________ _________________________


5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

a. Saat klien kelas 3 SD kaki kanan patah sampai saat ini kondisi kaki kiri lebih

panjang dari kaki kanan.

b. Sejak 1 tahun terakhir kontrak kerja klien sebagai resepsionis tidak

diperpanjang.oleh perusahaan

c. 2 tahun yang lalu klien pernah gagal mengikuti audisi gadis shampo karena

jalannya pincang sebelah lalu diejek oleh lawan-lawan audisinya, klien merasa

malu, memisahkan diri, selalu membicarakan kegagalannya dengan ekspresi sedih.

Masalah Keperawatan : Respon pasca trauma

IV. FISIK

1.Tanda vital : TD : 120/80 mmHg N : 92 kali/menit S : 37,1 0C P : 20 x/ menit

(reguler)

2.Ukur : TB : 146 cm BB : 38 kg IMT : 17,8

3.Keluhan fisik : Ya Tidak

Jelaskan : klien mengatakan malas makan karena perutnya terasa penuh, makanan

dari rumah sakit tidak pernah dihabiskan (saat dikaji makanan dari

rumah sakit hanya dimakan setengah porsi)

Masalah keperawatan : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Jelaskan : Klien anak pertama dari dua bersaudara,

serumah dengan ayah, ibu, adik dan neneknya. Setiap hari nenek dan orang

tua klien bekerja sampai malam, adik sekolah sehingga klien lebih sering di

12

Keterangan :

/ Meninggal

Laki-laki

Perempuan

-------- Serumah

Suami Istri

Pasien

√

√

rumah sendirian. Ibu klien mempunyai karakter seperti klien, bila

mengalami masalah mudah emosi dan sesak nafas, klien mengatakan

keluarga kurang memperhatikan kebutuhan klien dalam makan, mandi, dan

saat sakit.

Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan koping keluarga : Ketidakmampuan

keluarga merawat klien di rumah

2. Konsep diri

a. Gambaran diri

Klien mengatakan bagian tubuh yang disukai adalah rambutnya dan yang tidak

disukai yaitu kaki kanan yang panjang sebelah. Klien mengatakan memiliki karakter

sifat pendiam, tertutup, mudah marah, tidak sabaran, dan ingin selalu diikuti

kemauannya.

b. Identitas

Klien berjenis kelamin perempuan, saat ini klien tidak bekerja, belum menikah, di

rumah hanya mengerjakan pekerjaan rumah

c. Peran

Klien merasa sebagai anak pertama yang seharusnya membantu ekonomi keluarga

tetapi klien tidak mampu melakukannya.

d. Ideal diri

Klien berharap dapat berjalan normal dan bekerja membantu ekonomi dalam

keluarganya.

e. Harga diri

Klien merasa menambah beban di dalam keluarganya karena klien sudah tidak

bekerja lagi.

Masalah Keperawatan : Gangguan konsep diri : harga diri rendah

3. Hubungan Sosial

a. Orang yang berarti

Klien mengatakan tidak mempunyai kekasih, orang yang paling dekat adalah

ayahnya dan klien mempunyai satu orang sahabat dekat.

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat

Klien tidak pernah mengikuti kegiatan kelompok ataupun di masyarakat.

c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain

Klien merasa minder karena sering diejek orang akibat jalannya pincang sehingga

klien lebih memilih mengurung diri di kamar selama 1 tahun terakhir ini

13

Masalah keperawatan: Isolasi Sosial

4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan :

Klien beragama islam, keluarga klien menganggap penyakit yang di derita anaknya

saat ini adalah cobaan dari Tuhan.

b. Kegiatan ibadah

Awalnya klien jarang sholat 5 waktu dan tidak pernah mengaji, tetapi 1 tahun

terakhir saat klien mulai mengurung diri di kamar, klien menjadi rajin sholat 5 waktu

dan mengaji. Saat berdoa klien selalu menangis. Saat di RS klien tidak melakukan

sholat dan mengaji, klien tidak bisa tidur karena merasa gelisah tidak sholat dan

tidak mengaji.

Masalah Keperawatan : Distres Spiritual

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi Penggunaan Cara berpakaian tidak seperti

pakaian tidak sesuai biasanya

Jelaskan : Rambut klien panjang, terurai dan tidak disisir.

Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri : berhias

2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu

memulai pembicaraan

Jelaskan : Klien menjawab pertanyaan perawat dengan suara pelan dan bicara bila

ditanya.

Masalah Keperawatan : Hambatan komunikasi

3. Aktivitas Motorik:

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor

Kompulsif

Jelaskan : Klien tampak kurang bertenaga/ lesu, tampak gerakan kecil yang tidak

terkontrol berkali-kali pada jari tangan kiri

14

√

√

√

√

Masalah Keperawatan : Intoleransi aktivitas

4. Alam perasaaan

Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira

berlebihan

Jelaskan : Klien mengatakan malu dengan kondisi kakinya yang cacat ia sulit mendapat

pekerjaan sehingga menambah beban keluarga sedangkan dia mengatakan

malu, depresi, frustasi, bergantung pada orang lain, tidak mampu

aktivitasseperti orang lain.

Masalah Keperawatan : Ketidakberdayaan

5. Afek

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : Saat berinteraksi dengan perawat ekspresi wajah klien tampak apatis, saat

diajak becanda klien hanya senyum sedikit lalu menunduk dan apatis lagi,

tidak ada kontak mata, klien lebih cenderung diam.

Masalah Keperawatan : Isolasi sosial : menarik diri

6. lnteraksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata kurang Defensif Curiga

Jelaskan : Saat beinteraksi, klien memandang perawat sebentar lalu menunduk, ingin

sendiri, tidak komunikatif.

Masalah Keperawatan : Isolasi sosial : menarik diri

7. Persepsi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan :

___________________________________________________________________


8. Proses Pikir

Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Flight of idea Blocking Pengulangan

pembicaraan/persevarasi

Jelaskan : _________________________________________

15

√ √

√

√


9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistic Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : Klien mengeluh sesak napas dan dada terasa berat saat emosinya meningkat

sejak 1 tahun terakhir. Klien periksa ke puskesmas dan klinik swasta hanya

didiagnosa serangan asma ringan, sedangkan saat dilakukan pemeriksaan di

RSDS jantung dan paru-paru klien dinyatakan tidak ada masalah.


10. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi

Waktu Tempat Orang

Jelaskan : Orientasi waktu, tempat dan orang klien baik.


11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan : Klien mengatakan berhenti bekerja karena tidak betah, setelah di validasi

ke keluarga ternyata klien di berhentikan.


12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung

sederhana

Jelaskan : ____________________________________________________________


16

√

√

Jelaskan : Klien selalu di dampingi ibunya saat ke kamar mandi

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan : ____________________________________________________________


14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : Klien MRS dengan keluhan sesak nafas dan kejang tetapi selama dirawat di

RS klien rutin minum obat

Masalah Keperawatan : Defisit pengetahuan tentang penyakit jiwa

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Kemampuan klien memenuhi/menyediakan kebutuhan

Makanan

Keamanan

Tempat tinggal

Perawatan kesehatan

Pakaian

Transportasi

Uang

2. Kegiatan hidup sehari-hari

a. Perawatan diri

Mandi

BAB/BAK

Kebersihan

Ganti pakaian

Makan

b. Nutrisi

Apakah anda puas dengan pola makan anda

Apakah anda memisahkan diri

17

√

Tidak

√

Ya

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

Bantuan minimal Bantuan total

√

TidakYa

Jika ya, jelaskan alasannya : malas makan

Frekuensi makan perhari 3 kali

Frekuensi udapan perhari – kali

Nafsu makan : menurun

BB : 38 kg

Diet khusus : TETP 2250 kal

Jelaskan : Saat di rumah klien mengatakan malas makan (sehari bisa 2x/hari),

saat di RS makanan dr RS hanya dimakan setenag porsi, tidak

mendapat makanan dari luar

c. Tidur

Apakah ada masalah

Apakah anda merasa segar setelah bangun tidur

Apakah ada kebiasaan tidur siang

Apa yang menolong anda untuk tidur : Klien mengaji sebelum tidur

Waktu tidur malam jam 20.00 wib, Waktu bangun jam 09.00 wib

Beri tanda (√) sesuai dengan keadaan klien :

Sulit untuk tidur Bangun terlalu pagi

Somnabulisme Terbangun saat tidur

Gelisah saat tidur Berbicara dalam tidur

Jelaskan : Klien tidur jam 20.00 WIB, bangun jam 01.00 WIB sampai subuh,

setelah subuh (jam 04.30) tidur lagi dan bangun jam 06.00 WIB. Siang harinya

klien tidur dari jam 10.00 – 12.00 WIB. Klien tampak sering menguap saat

diajak interaksi.

3. Kemampuan klien dalam :

Mengantisipasi kebutuhan sendiri

Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri

Mengatur penggunaan obat

Melakukan pemeriksaan kesehatan (follow up)

Jelaskan : klien mengatakan pernah salah waktu saat meminum obat.

4. Klien memiliki sistem pendukung :

18

√

√

√

√√

√

√

√

√

√

TidakYa

TidakYa

TidakYa

Lainnya_______

Keluarga Teman sejawat

Profesional/terapis Kelompok sosial

Jelaskan : Klien tidak bekerja dan tidak pernah ikut organisasi kemasyarakatan

sehingga teman yang dimiliki hanya 1 orang yaitu sahabatnya.

5. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan yang menghasilkan atau hobi

Ya Tidak

Jelaskan : Klien merasa beban kerja tidak sebanding dengan reward yang diberikan

selama bekerja

Masalah Keperawatan (1-5):

2.b Defisit perawatan diri : makan

2.c Gangguan pola tidur

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif Menghindar

Olahraga Mencederai dir

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : Klien sering berselisih dengan

ibunya karena masalah kecil

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik : Klien sering ditinggal

sendirian dirumah oleh orangtua dan nenek yang bekerja sedangkan adiknya

sekolah.

Masalah dengan pendidikan, spesifik : Tidak ada

Masalah dengan pekerjaan, spesifik : Klien menganggur selama 1 tahun

19

√ √

√

√

√

√

TidakYa

√

√

Lainnya_______

Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan koping individual

√√

Masalah dengan perumahan, spesifik : Tidak ada

Masalah ekonomi, spesifik : Finansial keluarga klien tidak adekuat

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik : Tidak ada

Masalah lainnya, spesifik : Orangtua klien sering bertengkar karena masalah

finansial di depan klien

Masalah Keperawatan : Ketidakmampuan koping keluarga

X. Pengetahuan Kurang Tentang

Penyakit jiwa Sistem pendukung

Faktor presipitasi Penyakit fisik

Koping Obat-obatan

Lainnya : pendidikan ayah SD, ibu SD, klien SMEA.

Masalah Keperawatan : Defisiensi pengetahuan tentang penyakit jiwa

XI. Data Lain-lain

Laboratorium tanggal 11 Agustus 2013

WBC 5,7 x 103//ul (4,8 -10,8)

RBC 4,88 x 10 6/ul (4,2 – 6,1)

HGB 14,4 g/dl (12 - 18)

HCT 41,5 % (37 - 52)

PLT 284 x 10 3/ul (150 - 450)

SGOT 15 u/l (L ≤ 37 , P ≤ 31)

SGPT 12 u/l (L ≤ 40 , P ≤ 31)

BUN 14,2 mg/dl (L/P 4,5 - 23)

Creat 0,8 g/dl (L = 0,6 – 1,1 , P ≤ 0,6 – 1,2))

Asam urat 3,1 mg/dl (L = 3,4 – 7,0 , P =2,5 – 6,0)

Gula puasa 102 mg/dl (L/P 75 - 115)

Hasil rontgen thoraks tanggal 11 Agustus 2013

Kesimpulan : cor dan pulmonal tidak tampak kelainan

Hasil rontgen tanggal 11 Agustus 2013

Kesimpulan : displasment os patella ke arah inferior

XII.Aspek Medik

Diagnosa Medik : Distimia

Terapi Medik : Fluoxetine 20 mg – 0 – 0

Clobazam 2 x 5 mg

Resperidon 2 X 0,5 mg

XIII. Daftar Masalah Keperawatan (tulis semua masalah keperawatan yang muncul)

20

√

√

√ √

√√

√√

1. Respon pasca trauma

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3. Ketidakefektifan koping keluarga

4. Gangguan konsep diri : harga diri rendah

5. Isolasi sosial : menarik diri

6. Distres spiritual

7. Defisit perawatan diri : berhias, makan

8. Kerusakan komunikasi verbal

9. Intoleransi aktifitas

10. Ketidakberdayaan

11. Gangguan pola tidur

12. Ketidakefektifan koping individu

13. Defisiensi pengetahuan tentang penyakit jiwa

II. POHON MASALAH

ANALISA DATA

21

Ketidakefektifan koping keluarga ;

ketidakmampuan keluarga merawat klien di rumah

Ketidakefektifan koping individu

Intoleransi aktifitas

Defisit perawatan diri : berhias, makan

Gangguan pola tidur Isolasi sosial : Menarik Diri

Risiko perubahan persepsi sensori : Halusinasi

Gangguan konsep diri : Harga diri rendah

Respon pasca trauma

Data-Data Masalah KeperawatanData subyektif : Ibu klien mengatakan bahwa klien mulai mengurung diri di kamar

selama 1 tahun terakhir ini Klien mengatakan saat ini ia tidak bekerja dan tidak pernah ikut

organisasi kemasyarakatan sehingga teman yang dimiliki hanya 1 orang, yaitu sahabatnya

Data obyektif : Klien menjawab pertanyaan perawat dengan suara pelan dan berbicara

hanya bila ditanya Saat beinteraksi, klien memandang perawat sebentar lalu menunduk,

ekspresi wajah tampak apatis, saat diajak becanda klien hanya senyum sedikit lalu menunduk dan apatis lagi

Isolasi sosial : menarik diri

Data subyektif : Menurut klien bagian tubuhnya yang tidak disukai adalah kakinya

karena panjang sebelah Klien merasa minder karena sering diejek orang akibat jalannya pincang Menurut bapaknya, 2 tahun yang lalu klien pernah gagal mengikuti

audisi gadis shampo karena jalannya pincang sebelah lalu diejek oleh lawan-lawan audisinya

Data obyektif : Kaki kanan klien lebih lanjang ±5 cm dari kaki sebelah kiri Klien berjalan dengan pincang

Ganggaun konsep diri : harga diri rendah

Data subyektif : Klien merasa menambah beban di dalam keluarganya Klien merasa sebagai anak pertama yang seharusnya membantu

ekonomi keluarga tetapi klien tidak mampu melakukannya Klien mengatakan memiliki karakter sifat pendiam, tertutup, mudah

marah, tidak sabaran, dan ingin selalu diikuti kemauannya

Data obyektif : Saat di RS klien tampak diam, bicara hanya bila ditanya Klien tampak sering merengek pada ibunya saat menginginkan sesuatu

Ketidakefektifan koping individu

Data subyektif : Klien mengatakan setiap hari nenek dan orang tuanya bekerja sampai

malam, adik sekolah sehingga ia sering di rumah sendirian Nenek klien mengatakan bahwa klien sering berselisih dengan ibunya

karena masalah kecil Nenek klien mengatakan bahwa orangtua klien sering bertengkar karena

masalah finansial di depan klien

Data obyektif : Klien selalu dijaga ibu, bapak, atau neneknya secara bergantian

Ketidakefektifan koping keluarga

22

Data subyektif : klien mengatakan saat di rumah malas makan (sehari bisa 2x/hari) Ibu klien mengatakan saat di rumah sakit, makanan dari rumah sakit Tidak dihabiskan dan klien tidak pernah minta makanan dari luar

Data obyektif : TB : 146 CM BB : 38 KG IMT 17,8 Saat di RS makanan dari RS hanya dimakan setenag porsi, tidak

mendapat makanan dari luar

Defisit Perawatan Diri : Makan

Data subyektif : Klien mengatakan tidur jam 20.00 WIB, bangun jam 01.00 WIB sampai

subuh, setelah subuh (jam 04.30) tidur lagi dan bangun jam 06.00 WIB. Siang harinya klien tidur dari jam 10.00 – 12.00 WIB

Data obyektif : Pada pukul 10.00 klien tampak tidur, jam 13.00 baru bangun Klien tampak sering menguap saat diajak interaksi

Gangguan pola tidur

Data subyektif : Klien mengeluh pusing, dadanya terasa berat, sesak nafas, nafas cepat,

malas makan

Data obyektif : Klien tampak kurang bertenaga Klien selalu di dampingi ibunya saat ke kamar mandi

Intoleransi aktifitas

Data subyektif : Klien mengeluh pusing dan kakinya linu bila untuk jalan

Data obyektif : Rambut klien panjang, selalu terurai dan tidak disisir

Defisit perawatan diri : berhias

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Isolasi sosial : menarik diri

23

2. Gangguan konsep diri : harga diri rendah

3. Ketidakefektifan koping individu

4. Ketidakefektifan koping keluarga

5. Defisit perawatan diri : makan

6. Gangguan pola tidur

7. Intoleransi aktivitas

8. Defisit perawatan diri : berhias

24