H.Asuhan Keperawatan1. Pengkajiana. Identitas pasien• Nama;• Jenis kelamin• Umur• Status perkawinan• Pekerjaan• Agama
• Pendidikan terakhir• Alamat.b. Riwayat Kesehatan laluc. Riwayat kesehatan sekarangd. Riwayat kesehatan keluargae. Riwayat pengobatanf. Data sosial ekonomig. Aktifitas sehari-harih. Pemeriksaan Fisik• Keadaan umum• Tanda-tanda Vital : suhu tubuh, tekanan darah, nadi, pernafasan.2. Diagnosaa. Gangguan integritas kulit b.d. inflamasi dermal dan epidermalKH: menunjukkan kulit dan jaringan kulit yang utuhIntervensi:• Observasi kulit setiap hari catat turgor sirkulasi dan sensori serta perubahanlainnya yang terjadi.Rasional: menentukan garis dasar dimana perubahan pada status dapatdibandingkan dan melakukan intervensi yang tepat• Gunakan pakaian tipis dan alat tenun yang lembutRasional: menurunkan iritasi garis jahitan dan tekanan dari baju, membiarkan insisi terbuka terhadap udara meningkat proses penyembuhan danmenurunkan resiko infeksi• Jaga kebersihan alat tenunRasional: untuk mencegah infeksi• Kolaborasi dengan tim medisRasional: untuk mencegah infeksi lebih lanjutb. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. kesulitan menelanKH: menunjukkan berat badan stabil/peningkatan berat badanIntervensi:• Kaji kebiasaan makanan yang disukai/tidak disukaiRasional: memberikan pasien/orang terdekat rasa kontrol, meningkatkan partisipasi dalam perawatan dan dapat memperbaiki pemasukan• Berikan makanan dalam porsi sedikit tapi seringRasional: membantu mencegah distensi gaster/ketidaknyamanan
• Hidangkan makanan dalam keadaan hangatRasional: meningkatkan nafsu makan• Kerjasama dengan ahli giziRasional: kalori protein dan vitamin untuk memenuhi peningkatan kebutuhan metabolik, mempertahankan berat badan dan mendorong regenerasi jaringan.c. Gangguan rasa nyaman, nyeri b.d. inflamasi pada kulitKH:• Melaporkan nyeri berkurang• Menunjukkan ekspresi wajah/postur tubuh rileksIntervensi:• Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi dan intensitasnyaRasional: nyeri hampir selalu ada pada beberapa derajat beratnya keterlibatan jaringan• Berikan tindakan kenyamanan dasar ex: pijatan pada area yang sakitRasional: meningkatkan relaksasi, menurunkan tegangan otot dan kelelahan umum• Pantau TTVRasional: metode IV sering digunakan pada awal untuk memaksimalkan efekobat• Berikan analgetik sesuai indikasiRasional: menghilangkan rasa nyerid. Gangguan intoleransi aktivitas b.d. kelemahan fisikKH: klien melaporkan peningkatan toleransi aktivitasIntervensi:• Kaji respon individu terhadap aktivitasRasional: mengetahui tingkat kemampuan individu dalam pemenuhan aktivitas sehari-hari.• Bantu klien dalam memenuhi aktivitas sehari-hari dengan tingkat keterbatasan yang dimiliki klienRasional: energi yang dikeluarkan lebih optimal• Jelaskan pentingnya pembatasan energyRasional: energi penting untuk membantu proses metabolisme tubuh• Libatkan keluarga dalam pemenuhan aktivitas klienRasional: klien mendapat dukungan psikologi dari keluargae. Gangguan persepsi sensori: kurang penglihatan b.d konjungtifitisKH :• Kooperatif dalam tindakan
• Menyadari hilangnya pengelihatan secara permanenIntervensi:• Kaji dan catat ketajaman pengelihatanRasional: Menetukan kemampuan visual• Kaji deskripsi fungsional apa yang dapat dilihat/tidak.Rasional: Memberikan keakuratan terhadap penglihatan dan perawatan.• Sesuaikan lingkungan dengan kemampuan pengelihatan:Rasional: Meningkatkan self care dan mengurangi ketergantungan.• Orientasikan terhadap lingkungan. Letakan alat-alat yang sering dipakai dalam jangkuan penglihatan klien. Berikan pencahayaan yang cukup.
Letakan alat-alat ditempat yang tetap. Berikan bahan-bahan bacaan dengan tulisan yang besar. Hindari pencahayaan yang menyilaukan. Gunakan jam yang ada bunyinya.• Kaji jumlah dan tipe rangsangan yang dapat diterima klien.Rasional: Meningkatkan rangsangan pada waktu kemampuan penglihatan menurun.
DAFTAR PUSTAKA• Corwin, Elizabeth. J. 2001. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC.• Doenges. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta: EGC.• Hamzah, Mochtar. 2005. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi 4. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.• Price dan Wilson. 1991. Patofisiologi Konsep Klinik Proses-Proses Penyakit Edisi 2. Jakarta: EGC.• Tim Penyusun. 1982. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius.• Tim Penyusun. 2000. Kapita Selekta Kedokteran 2. Jakarta: Media Aesculapius.• Kamus kedokteran Dorland_EGC,• Kamus kedokteran _penerbitdjambatan,• Ilmu penyakit kulit kelamin_FK UI, saripati penyakit kulit_EGC• Ma_ni blog
PEMERIKSAAN PENUNJANGHasil pemeriksaan laboratorium tidak khas. Bila terdapat eosinofilia kemungkinan karena alergi. Bila terdapat leukositosis kemungkinan penyebabnya infeksi dan dapat dilakukan kultur darah.
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian:• Riwayat Kesehatan Sekarang• Keluhan utamaAdanya kerusakan / perubahan struktur kulit dan mukosa berupa kulit melepuh, mata merah, mukosa mulut mengelupas• Pemeriksaan FisikLakukan pengkajian fisik dengan penekanan khusus:Adanya eritema yaitu area kemerahan yang disebabkan oleh peningkatan jumlah darah yang teroksigenisasi pada vaskularisasi dermal.• Vesikel, bula dan purpura.Ekimosis yaitu kemerahan yang terlokalisir atau perubahan warna keunguan yang disebabkan oleh ekstravasasi darah ke dalam jaringan kulit dan subkutan. Ptekie yaitu bercak kecil dan berbatas tajam pada lapisan epidermis superficial Lesi sekunder yaitu perubahan kulit yang terjadi karena perubahan pada lesi primer, yang disebabkan oleh obat, involusi dan pemulihan. Kelainan selaput lender di mukosa mulut, genetalia, hidung atau anus Konjungtivitis, ulkus kornea, iritis dan iridoksiklitis
B. Diagnosa Keperawatan1. Gangguan integritas kulit b.d inflamasi dermal dan epidermalTujuan: menunjukkan kulit dan jaringan kulit yang utuhIntervensi:a. Observasi kulit setiap hari catat turgor sirkulasi dan sensori serta perubahan lainnya yang terjadi.Rasional: menentukan garis dasar dimana perubahan pada status dapat dibandingkan dan melakukan intervensi yang tepatb. Gunakan pakaian tipis dan alat tenun yang lembutRasional: menurunkan iritasi garis jahitan dan tekanan dari baju, membiarkan insisi terbuka terhadap udara meningkat proses penyembuhan dan menurunkan resiko infeksic. Jaga kebersihan alat tenunRasional: untuk mencegah infeksid. Kolaborasi dengan tim medisRasional: untuk mencegah infeksi lebih lanjut
2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. kesulitan menelanTujuan : menunjukkan berat badan stabil/peningkatan berat badanIntervensi:a. Kaji kebiasaan makanan yang disukai/tidak disukaiRasional: memberikan pasien/orang terdekat rasa kontrol,meningkatkan partisipasi dalam perawatan dan dapat memperbaiki pemasukanb. Berikan makanan dalam porsi sedikit tapi seringRasiona l: membantu mencegah distensi gaster/ketidaknyamanan
c. Hidangkan makanan dalam keadaan hangatRasional : meningkatkan nafsu makand. Kerjasama dengan ahli giziRasional: kalori protein dan vitamin untuk memenuhi peningkatan kebutuhan metabolik, mempertahankan berat badan dan mendorong regenerasi jaringan.
3. Gangguan rasa nyama, nyeri b.d. inflamasi pada kulita. Melaporkan nyeri berkurangb. Menunjukkan ekspresi wajah/postur tubuh rileksIntervensi:a. Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi dan intensitasnyaRasional : nyeri hampir selalu ada pada beberapa derajat beratnya keterlibatan jaringanb. Berikan tindakan kenyamanan dasar ex: pijatan pada area yang sakitRasional: meningkatkan relaksasi, menurunkan tegangan otot dan kelelahan umumc. Pantau TTVRasional: metode IV sering digunakan pada awal untuk memaksimalkan efek obatd. Berikan analgetik sesuai indikasiRasional: menghilangkan rasa nyeri4. Gangguan intoleransi aktivitas b.d. kelemahan fisikTujuan: klien melaporkan peningkatan toleransi aktivitasIntervensi:a. Kaji respon individu terhadap aktivitasRasional: mengetahui tingkat kemampuan individu dalam pemenuhan aktivitas sehari-hari.b. Bantu klien dalam memenuhi aktivitas sehari-hari dengan tingkat keterbatasan yang dimiliki klienRasional: energy yang dikeluarkan lebih optimalc. Jelaskan pentingnya pembatasan energiRasional: energy penting untuk membantu proses metabolism tubuhd. Libatkan keluarga dalam pemenuhan aktivitas klienRasional: klien mendapat dukungan psikologi dari keluarga
5. Gangguan Persepsi sensori : kurang penglihatan b.d konjungtifitisTujuan : - Kooperatif dalam tindakan- Menyadari hilangnya pengelihatan secara permanenIntervensi:a. Kaji dan catat ketajaman pengelihatanRasional : Menetukan kemampuan visualb. Kaji deskripsi fungsional apa yang dapat dilihat/tidak.Rasional : Memberikan keakuratan terhadap pengelihatan dan perawatan.c. Sesuaikan lingkungan dengan kemampuan pengelihatan:Rasional : Meningkatkan self care dan mengurangi ketergantungan.d. Orientasikan terhadap lingkungan.-Letakan alat-alat yang sering dipakai dalam jangkuan pengelihatan klien.
-Berikan pencahayaan yang cukup.-Letakan alat-alat ditempat yang tetap.-Berikan bahan-bahan bacaan dengan tulisan yang besar.-Hindari pencahayaan yang menyilaukan.-Gunakan jam yang ada bunyinya.e. Kaji jumlah dan tipe rangsangan yang dapat diterima klien.Rasional: Meningkatkan rangsangan pada waktu kemampuan pengelihatan menurun.
DAFTAR PUSTAKA
Arif Mansjoer, Suprohaitan, Wahyu Ika W, Wiwiek S. Kapita Selekta Kedokteran. Penerbit Media Aesculapius. FKUI Jakarta : 2000.Corwin, Elizabeth. J. 2001. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC.Djuanda, Adi. 2000. ilmu penyakit kulit dan kelamin edisi 3. Jakarta : FKUI.Doenges. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta: EGC.Hamzah, Mochtar. 2005. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi 4. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.Price dan Wilson. 1991. Patofisiologi Konsep Klinik Proses-Proses Penyakit Edisi 2. Jakarta: EGC.Http://www.tempointeraktif.com/hg/nusa/jawamadura/2005/02/03brkNovember 29, 2008 | Filed Under ASKEPhttp://agustinus-profile.blogspot.com/2009/07/asuhan-keperawatan-pada-sistem-imunitas.html
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
a. Data Subyktif
Klien mengeluh demam tinggi, malaise, nyeri kepala, batuk, pilek, dan nyeri tenggorokan / sulit
menelan.
b. Data Obyektif
Kulit eritema, papul, vesikel, bula yang mudah pecah sehingga terjadi erosi yang luas, sering
didapatkan purpura.
Krusta hitam dan tebal pada bibir atau selaput lendir, stomatitis dan pseudomembran di faring
Konjungtiva, perdarahan sembefalon ulkus kornea, iritis dan iridosiklitis.
c. Data Penunjang
Laboratorium : leukositosis atau esosinefilia
Histopatologi : infiltrat sel mononuklear, oedema dan ekstravasasi sel darah merah, degenerasi
lapisan basalis, nekrosis sel epidermal, spongiosis dan edema intrasel di epidermis.
Imunologi : deposis IgM dan C3 serta terdapat komplek imun yang mengandung IgG, IgM, IgA.
B. Diagnosa Keperawatan
Gangguan integritas kulit b.d inflamasi dermal dan epidermal
Gangguan keseimbangan cairan dan elektroloit.
Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kesulitan menelan.
Gangguan rasa nyaman nyeri b.d inflamasi pada kulit.
Gangguan intoleransi aktivitas b.d kelemahan fisik.
Gangguan persepsi sensori; kurang penglihatan b.d konjungtivitis.
C. Intervensi KeperawatanDx 1: Gangguan integritas kulit b.d inflamasi dermal dan epidermal.
- Observasi kulit setiap hari, catat turgor sirkulasi dan sensori serta perubahan lainnya yang tejadi.
- Gunakan pakaian tipis dan alat tenun yang lembut.
- Jaga kebersihan alat tenun.
- Kolaborasi dengan tim medis.
Dx 2: Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.
- Ukur status cairan tubuh, urin output.
- Ukur TTV.
- Kaji tanda-tanda hipovolemia.
- Berikan cairan intravena.
Dx 3: Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kesulitan menelan.
- Kaji kebiasaan makan yang disukai atau yang tidak disukai.
- Berikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering.
- Hidangkan makanan dalam keadaan hangat.
- Kerja sama dengan ahli gizi.
Dx 4: Gangguan rasa nyaman nyeri b.d inflamasi pada kulit.
- Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi dan intensitasnya.
- Berikan tindakan kenyamanan dasar, misalnya pijitan pada area yang sakit.
- Pantau TTV.
- Berikan analgetik sesuai indikasi.
Dx 5: Gangguan intoleransi aktivitas b.d kelemahan fisik.
- Kaji respon individu terhadap aktivitas.
- Bantu klien dalam memenuhi aktivitas sehari-hari dengan tingkatan keterbatasan yang dimiliki
klien.
- Jelaskan pentingnya pembatasan energi.
- Libatkan keluarga dalam pemenuhan aktivitas klien.
Dx 6: Gangguan persepsi sensori; kurang penglihatan b.d konnjungtivitis.
- Kaji dan catat ketajaman penglihatan
- Kaji deskripsi fungsional apa yang dapat dilihat atau tidak.
- Sesuaikan lingkungan dengan kemampuan penglihatan
- Orientasikan terhadap lingkungan.
- Kaji jumlah dan tipe rangsangan yang dapat diterima klien.
D. Evaluasi - Menunjukan jaringan kulit yang utuh
- Menunjukan keseimbangan status cairan dan elektrolit
- Menunjukan berat badan yang stabil atau peningkatan berat badan.
- Melaporkan nyeri berkurang.
- Melaporkan peningkatan toleransi aktivitas.
- Klien dapat kooperatif pada tindakan.
I. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
a. Data Subyktif
Klien mengeluh demam tinggi, malaise, nyeri kepala, batuk, pilek, dan nyeri tenggorokan / sulit
menelan.
b. Data Obyektif
Kulit eritema, papul, vesikel, bula yang mudah pecah sehingga terjadi erosi yang luas, sering
didapatkan purpura.
Krusta hitam dan tebal pada bibir atau selaput lendir, stomatitis dan pseudomembran di faring
Konjungtiva, perdarahan sembefalon ulkus kornea, iritis dan iridosiklitis.
c. Data Penunjang
Laboratorium : leukositosis atau esosinefilia
Histopatologi : infiltrat sel mononuklear, oedema dan ekstravasasi sel darah merah, degenerasi
lapisan basalis, nekrosis sel epidermal, spongiosis dan edema intrasel di epidermis.
Imunologi : deposis IgM dan C3 serta terdapat komplek imun yang mengandung IgG, IgM, IgA.
E. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan integritas kulit b.d. inflamasi dermal dan epidermal
b. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. kesulitan menelan
c. Gangguan rasa nyaman, nyeri b.d. inflamasi pada kulit
d. Gangguan intoleransi aktivitas b.d. kelemahan fisik
e. Gangguan Persepsi sensori: kurang penglihatan b.d konjungtifitis
F. Intervensi
1. Gangguan integritas kulit b.d. inflamasi dermal dan epidermal
Kriteria Hasil :
Menunjukkan kulit dan jaringan kulit yang utuh.
Intervensi :
a. Observasi kulit setiap hari catat turgor sirkulasi dan sensori serta perubahan lainnya yang terjadi.
Rasional : menentukan garis dasar dimana perubahan pada status dapat dibandingkan dan melakukan
intervensi yang tepat
b. Gunakan pakaian tipis dan alat tenun yang lembut.
Rasional : menurunkan iritasi garis jahitan dan tekanan dari baju, membiarkan insisi terbuka terhadap
udara meningkat proses penyembuhan dan menurunkan resiko infeksi
c. Jaga kebersihan alat tenun.
Rasional : untuk mencegah infeksi
d. Kolaborasi dengan tim medis.
Rasional : untuk mencegah infeksi lebih lanjut
2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. kesulitan menelan
Kriteria Hasil :
Menunjukkan berat badan stabil/peningkatan berat badan
Intervensi :
a. Kaji kebiasaan makanan yang disukai/tidak disukai.
Rasional : memberikan pasien/orang terdekat rasa kontrol, meningkatkan partisipasi dalam perawatan dan
dapat memperbaiki pemasukan.
b. Berikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering.
Rasional : membantu mencegah distensi gaster/ketidaknyamanan
c. Hidangkan makanan dalam keadaan hangat.
Rasional : meningkatkan nafsu makan
d. Kerjasama dengan ahli gizi.
Rasional : kalori protein dan vitamin untuk memenuhi peningkatan kebutuhan metabolik, mempertahankan
berat badan dan mendorong regenerasi jaringan.
3. Gangguan rasa nyaman, nyeri b.d. inflamasi pada kulit
Kriteria Hasil :
Melaporkan nyeri berkurang
Menunjukkan ekspresi wajah/postur tubuh rileks
Intervensi :
a. Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi dan intensitasnya.
Rasional : nyeri hampir selalu ada pada beberapa derajat beratnya keterlibatan jaringan
b. Berikan tindakan kenyamanan dasar ex: pijatan pada area yang sakit. Rasional : meningkatkan
relaksasi, menurunkan tegangan otot dan kelelahan umum
c. Pantau TTV.
Rasional : metode IV sering digunakan pada awal untuk memaksimalkan efek obat
d. Berikan analgetik sesuai indikasi.
Rasional : menghilangkan rasa nyeri
4. Gangguan intoleransi aktivitas b.d. kelemahan fisik
Kriteria Hasil :
Klien melaporkan peningkatan toleransi aktivitas
Intervensi :
a. Kaji respon individu terhadap aktivitas.
Rasional : mengetahui tingkat kemampuan individu dalam pemenuhan aktivitas sehari-hari.
b. Bantu klien dalam memenuhi aktivitas sehari-hari dengan tingkat keterbatasan yang
dimiliki klien.
Rasional : energi yang dikeluarkan lebih optimal
c. Jelaskan pentingnya pembatasan energi.
Rasional : energi penting untuk membantu proses metabolisme tubuh
d. Libatkan keluarga dalam pemenuhan aktivitas klien.
Rasional : klien mendapat dukungan psikologi dari keluarga
5. Gangguan Persepsi sensori: kurang penglihatan b.d konjungtifitis
Kriteria Hasil :
Kooperatif dalam tindakan
Menyadari hilangnya pengelihatan secara permanen
Intervensi :
a. Kaji dan catat ketajaman pengelihatan
Rasional : Menetukan kemampuan visual
b. Kaji deskripsi fungsional apa yang dapat dilihat/tidak.
Rasional : Memberikan keakuratan thd pengelihatan dan perawatan.
c. Sesuaikan lingkungan dengan kemampuan pengelihatan.
Rasional : Meningkatkan self care dan mengurangi ketergantungan.
d. Kaji jumlah dan tipe rangsangan yang dapat diterima klien.
Rasional :Meningkatkan rangsangan pada waktu kemampuan pengelihatan menurun.
DAFTAR PUSTAKA
1. Corwin, Elizabeth. J. 2001. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC.
2. Doenges. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta: EGC.
3. Hamzah, Mochtar. 2005. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi 4. Jakarta: Balai
Penerbit FKUI.
4. Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran edisi 3, jilid 2. Media
Aesculapius : Jakarta
5. Price dan Wilson. 1991. Patofisiologi Konsep Klinik Proses-Proses Penyakit Edisi 2.
Jakarta: EGC.
6. Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth, edisi
8, volume 3. Buku Kedokteran EGC : Jakarta.
7. Tim Penyusun. 1982. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius.
8. Tim Penyusun. 2000. Kapita Selekta Kedokteran 2. Jakarta: Media Aesculapius.
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN
GANGGUAN SISTEM IMUN DAN HEMATOLOGI
SINDROM STEVEN JHONSON
Asuhan keperawatan klien dengan Sindroma Steven Johnson secara teoritis :
A. Pengkajian
Menurut Smeltzer (2008, hlm. 1975) pengkajian pasien dengan Sindrom Steven Johnson
diantaranya melakukan pangkajian fisik dengan penekanan khusus pada manifestasi kulit
terhadap :
1. Adanya eritema, area kemerahan yang disebabkan oleh peningkatan jumlah darah yang
teroksigenasi pada vaskularisasi dermal
2. Adanya area yang melepuh dan perkembangannya ditubuh
3. Pengeluaran cairan pada bulla (lepuhan) baik jumlah, warna dan bau
4. Pada area mulut adakah terdapatnya bula atau lepuhan dan lesi arosive serta adanya rasa gatal,
rasa terbakar dan kekeringan dimata.
5. Kemampuan klien dalam menelan dan minum serta berbicara secara nornal juga ditentukan
6. TTV dan perhatian khusus terhadap adanya demam, pernafasan yang cepat, dalam, ritme, dan
batuk
7. Karakteristik dan banyaknya sekret dalam rongga pernafasan diobservasi
8. Pengkajian terhadap adanya demam tinggi, dan adanya takikardi dan kelemahan yang berlebihan
serta fatigue sering muncul mengingat faktor-faktor tersebut merupakan proses nikrosis
epidermal, peningkatan metabolisme, dan kemungkinan adanya pengelupasan mukosa pada
gastrointestinal dan pernafasan.
9. Adanya pemasukan intra vena dilihat adanya tanda-tanda lokal infeksi
10. Berat badan tiap hari
11. Pasien ditanya gambaran fatigue, dan tingkat nyeri
12. Melakukan evaluasi terhadap adanya kecemasan serta koping mekanisme yang digunakan serta
strategi koping dapat dikenali.
B. Diagnosa keperawatan
Menurut Smeltzer (2008, hlm. 1975) diagnosa keperawatan yang dapat ditegakkan pada
pasien dengan Sindrom Steven Johnson meliputi :
a. Gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan inflamasi dermal dan epidermal
b. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesulitan menelan
c. Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi pada kulit
d. Gangguan intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
e. Gangguan persepsi sensori: kurang penglihatan berhubungan dengan konjungtivitis
C.
Menurut Smeltzer (2008, hlm. 1975) , adapun rencana asuhan yang dapat disusun
berdasarkan diagnosa dengan pasien sindrom steven johson diatas sebagai berikut :
Rencana Asuhan Keperawatan
Dx. Keperawatan Tujuannya Intervensi Rasional
Gangguan integritas
kulit b.d. inflamasi
dermal dan epidermal
Setelah dilakukan
perawatan kulit selama
3x24 jam dengan kriteria
hasil :
Ds: --
Do :
Menunjukkan kulit
Jaringan kulit yang utuh
Observasi kulit setiap hari catat turgor
sirkulasi dan sensori serta perubahan
lainnya yang terjadi.
Gunakan pakaian tipis dan alat tenun
yang lembut.
Jaga kebersihan alat tenun.
Kolaborasi dengan tim medis.
Menentukan garis dasar dimana perubahan pada status
dapat dibandingkan dan melakukan intervensi yang
tepat.
Menurunkan iritasi garis jahitan dan tekanan dari baju,
membiarkan insisi terbuka terhadap udara meningkat
proses penyembuhan dan menurunkan resiko infeksi
Untuk mencegah infeksi
Untuk mencegah infeksi lebih lanjut
Gangguan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
b.d. kesulitan menelan
Setelah dilakukan
pemenuhan nutrisi selama
3x24 jam dengan kriteria
hasil :
Ds : --
Do :
Menunjukkan berat badan
stabil
Peningkatan berat badan
Kaji kebiasaan makanan yang
disukai/tidak disukai.
Berikan makanan dalam porsi sedikit tapi
sering.
Hidangkan makanan dalam keadaan
hangat.
Kerjasama dengan ahli gizi.
Memberikan pasien/orang terdekat rasa kontrol,
meningkatkan partisipasi dalam perawatan dan dapat
memperbaiki pemasukan.
Membantu mencegah distensi gaster/ketidaknyamanan
Meningkatkan nafsu makan
Kalori protein dan vitamin untuk memenuhi
peningkatan kebutuhan metabolik, mempertahankan
berat badan dan mendorong regenerasi jaringan.
Gangguan rasa nyaman,
nyeri b.d. inflamasi pada
Setelah dilakukan
perawatan pemenuhan rasa
nyaman selama 3x24 jam
dengan kriteria hasil :
Ds :
Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi dan
intensitasnya.
Berikan tindakan kenyamanan dasar ex:
pijatan pada area yang sakit.
Pantau TTV.
Nyeri hampir selalu ada pada beberapa derajat beratnya
keterlibatan jaringan
Meningkatkan relaksasi, menurunkan tegangan otot
dan kelelahan umum
Metode IV sering digunakan pada awal untuk
Klien melaporkan nyeri
berkurang
Do :
Menunjukkan ekspresi
wajah rileks
Postur tubuh rileks
Berikan analgetik sesuai indikasi. memaksimalkan efek obat
Menghilangkan rasa nyeri
Gangguan intoleransi
aktivitas b.d. kelemahan
Setelah dilakukan latihan
aktivitas selama 3x24 jam
dengan kriteria hasil :
Ds :
Klien melaporkan
peningkatan toleransi
aktivitas
Do : --
Kaji respon individu terhadap aktivitas
Bantu klien dalam memenuhi aktivitas
sehari-hari dengan tingkat keterbatasan
yang dimiliki klien
Jelaskan pentingnya pembatasan energy
Libatkan keluarga dalam pemenuhan
aktivitas klien
Rasional: mengetahui tingkat kemampuan individu
dalam pemenuhan aktivitas sehari-hari
Rasional: energi yang dikeluarkan lebih optimal
Rasional: energi penting untuk membantu proses
metabolisme tubuh
Rasional: klien mendapat dukungan psikologi dari
keluarga
Gangguan persepsi
sensori: kurang
penglihatan b.d
konjungtifitis
Setelah dilakukan
perawatan persepsi sensori
selama 3x24 jam dengan
kriteria hasil :
Ds :
Menyadari hilangnya
penglihatan secara
permanen
Do :
Kooperatif dalam
tindakan
Kaji dan catat ketajaman pengelihatan
Kaji deskripsi fungsional apa yang dapat
dilihat/tidak.
Sesuaikan lingkungan dengan
kemampuan pengelihatan
Kaji jumlah dan tipe rangsangan yang
dapat diterima klien.
Rasional: Menetukan kemampuan visual
Rasional: Memberikan keakuratan thd pengelihatan
dan perawatan.
Rasional: Meningkatkan self care dan mengurangi
ketergantungan.
Rasional: Meningkatkan rangsangan pada waktu
kemampuan pengelihatan menurun.
D. Pelaksanaan Keperwatan ( implementasi )
Pelaksanaan keperawatan adalah tindakan keperwatan secara nyata berupa serangkaian
kegiatan yang sistematis berdasarkan perencanaan untuk mencapai hasil yang optimal.
Apabila tindakan keperawatan dilakukan bersama dengan pasien dan atau keluarga
hendaknya penjelasan diberikan terlebih dahulu mencakup tindakan yang akan dilakukan dan
bantuan yang diharapkan dari pasien atau keluarganya. Juga apabila tindakan keperawatan
dilakukan oleh beberapa orang tenaga perawat hendaknya tindakan yang akan dilakukan
didiskusikan terlebih dahulu.
Adapun pelaksanaan yang dilakukan pada pasien yang sindrom steven jhonson adalah
disesuaikan dengan rencana keperawatan yang telah dibuat berdasarkan prioritas yag timbul.
E. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi atau penilaian pada dasarnya adalah merujuk kepada suatu kegiatan yang
dimaksudkan untuk mengambil keputusan dalam rangka memberi nilai terhadap suatu (orang,
benda, fakta).
Dalam konteks keperawatan evaluasi adalah penilaian fase proses keperawatan,
mempertimbangkan efektifitas tindakan keperawatan dan menunjukan perkembangan pasien
terhadap pencapaian tujuan.
Dari masalah yang timbul pada pasien dengan sindrom steven jhonson, maka hasil yang
diharapkan pasien akan :
1. Menunjukkan keadaan kulit normal
2. Menunjukkan berat badan stabil
3. Menunjukka keadaan nyeri berkurang
4. Menunjukkan toleransi aktivitas.
BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Sistem imunitas atau Pertahanan dalam tubuh manusia yang berfungsi melindungi tubuh manusia
dari masuknya infeksi baik itu virus, bakteri, protozoa maupun penyakit. Apabila pertahanan
tubuh manusia tidak dapat mengenali antigen yang masuk kedalam tubuh maka akan
meyebabkan penyakit sistem imun dan hematologi seperti salah satunya Syndrom Steven
Johnson atau yang biasanya disebut dengan penyakit kulit yang sangat parah atau akut berat.
Penyakit ini disebabkan oleh adanya reaksi hipersensitivitas terhadap obat, infeksi virus, bakteri,
radiasi, makanan dan sebagainya. Apabila mengalami penyakit ini maka akan mengalami tanda
dan gejala seperti adanya eritema, vesikel, bula, selaput lendir orifisium, dan kelainan pada mata.
Sedangkan penatalaksanaan yang dapat dilakukan adalah dengan tiga (3) cara yaitu dengan
penatalaksanaan umum, khusus sistemik dan topikal.
Adapun asuhan keperawatan yang akan dilakukan mencakup pengkajian, diagnosa keperawatan,
rencana asuhan keperawatan dan evaluasi. Pengkajian yang dapat kita lakukan adalah mencakup
inspeksi kulit, inspeksi mulut, kemampuan menelan, TTV, sistem pernafasan, nutrisi / berat
badan, dan tingkat nyeri. Berdasarkan pengkajian diatas maka dapat diangkat empat (4) diagnosa
sekaligus menyusun rencana asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa ini yaitu gangguan
integritas kulit yang b.d dengan inflamasi dermal dan epidermal, gangguan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b.d kesulitan menelan, gangguan rasa nyaman nyeri b.d inflamasi pada kulit,
gangguan intoleransi aktivitas b.d kelemahan fisik, dan gangguan persepsi sensori; kurang
penglihatan b.d konjungtivitis.
B. Saran
Berdasarkan kesimpulan diatas, maka penyusun mengambil saran dalam rangak
meningkatkan pelayanan asuhan keperawatan. Adapun saran-saran adalah sebagai berikut :
1. Pasien
Apabila sudah mengetahui dan memahami gejala dari penyakit steven johnson hendaknya
segera membawa pasien kerumah sakit agar dapat dilakukan tindakan keperawatan.
2. Perawat
Bagi seorang perawat sebaiknya harus memahami dan mengerti baik secara teoritis
maupun praktek tentang penyakit steven johnson agar dapat melakukan tindakan keperawatan.
3. Rumah Sakit
Bagi rumah sakit hendaknya melengkapi fasilitas rumah sakit sehingga pada penderita
steven johnson mendapatkan ruangan dan fasilitas medis yang seharusnya ada sehingga dapat
melakukan tindakan keperawatan untuk mengurangi dari gejala dan komplikasi penyakit steven
johnson.
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall.(1998). Diagnosa Keperawatan. Alih bahasa Monica Ester. Jakarta : EGC
Doenges. (2001). Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta: EGC.
Ignatavicius, Workman.(2006). Medical Surgical Nursing, critical thinking in client care, fourth edition,
volume 2, Upper Saddle River, By Prentice Hall.
Mansjoer, A. (2000). Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : EGC
Smeltzer, Suzanne C.(2008). Textbook of Medical Surgical Nursing, Philadelphia : By. Lippicott-Raven
Publishers
Smeltzer, Suzanne C.(2001). Keperawatan Medical Bedah Brunner & Suddart Edisi 8 Volume 2, alih
bahasa Agung Waluyo. Jakarta : EGC
Smeltzer, Suzanne C. (2002). Keperawatan Medical Bedah Brunner & Suddart Edisi 8 volume 3, alih
bahasa oleh Andry Hartono, dkk. Jakarta : EGC
Siregar. (2005). Saripati Penyakit Kulit. Jakarta : EGC
Gustiawan, 2010, http:/sabdaspace.com, akses tgl 20 Oktober 2010.
Lampiran 1
CONTOH KASUS
Klien Ny.S (30 tahun) masuk kerumah sakit dengan gangguan sindron steven johnson.
Klien mengatakan nyeri pada sendi, nyeri saat menguyah terutama saat membuka mulut. Belum
mandi selama 11 hari. Tubuh pasien melepuh, konjungtiva pucat, makan 4 gelas promina ukuran
15o cc(600 cc)/hari.Hb 9,0 gr/dl. Balutan infus belum diganti selama 3 hari. TD 100/80 mmHg,
S 36,90c, N 82x/menit, dan RR 18x/menit. Keluarga mengatakan pasien hanya tamat SD dan
tidak bisa membaca.
A. PENGKAJIAN
1. Indentitas klien
Nama : TN. I
Umur : 57 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Bangsa / Suku : Indonesia/ Melayu
Pendidikan : Smp
Pekerjaan : Swasta(Pabrik Besi)
Status Perkawinan :Sudah Kawin
Alamat :Jalan.Tanjung Raya II, Gg. Karya Bakti
Ruangan, : Mawar
Nomor registrasi : 010792180611
Tanggal masuk : 25 oktober 2011
Tanggal Pengkajian: 26 oktober 2011
Diagnosa Medis : glaukoma
Penanggung jawab: istri Tn.I
2. Riwayat kesehatan masa lalu
Penyakit waktu kecil, atau apakah pernah menderita penyakit mata dan apakah pasien
mempunyai riwayat sakit pada saat melihat.
3. Anamnesis riwayat kesehatan sekarang
Pengkajian difokuskan pada gejala sekarang, apakah pasien mengeluh sakit kepala, mual
muntah, melihat lingkaran seperti pelangi pada mata, nyeri sekitar mata.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Tanyakan pada pasien apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit glaukoma atau
penyakit lainnya yang berhubungan dengan penglihatan.
5. Struktur keluarga / genogram
Untuk mengetahui faktor – faktor kesehatan keluarga dilihat dari strukturnya, contoh genogram adalah sebagai berikut :
:
Keterangan :
: Meninggal
: Laki-laki
: Perempuan
: Tinggal serumah
: Klien
6. Data nutrisi
Dalam menentukan data nutrisi hal-hal yang harus diperhatikan:
A = BB : 80 kg, TB : 173, LILA : 40 cm,
B = Hb : 10 mmHg,
C = Rambut klien tampak berminyak dan kering,kulit klien tampak kering, mata klien tampak keruh
pada retina dan berlendir, berat badan klien sesuai dengan usianya, mukosa klien pink
kemerahan dan lembab
D = Porsi makan klien 2 sendok nasi, klien tidak nafsu makan, mual dan muntah pada saat makan.
7. Pemeriksaaan fisik
Perawaat melakukan pemeriksaan fisik pada klien, hal – hal yang bisa diperhatikan:
a. keadan umum : klien tampak meringis nyeri
b. Tingkat kesadaran klien : COMPOS METIS
c. TTV : Suhu : 37,5 C, Nadi : 80 X/menit, TD :
130/80 X/ menit, RR : 22 X/menit
d. BB : 80 Kg TB : 173 cm
e. Sistem Sensori Persepsi
1) Sistem penglihatan:
a) Visus sangat menurun
b) TIO : 40 mmHg
c) Mata merah
d) Kornea keruh
e) Bilik mata depan dangkal
f) Rincian iris tidak tampak
g) Pupil sedikit melebar, tidak bereaksi terhadap sinar
h) Diskus optikus terlihat merah dan bengkak
2) Sistem pernapasan :
I : bentuk thoraks klien simetris antara kiri dan kanan, tidak terdapat kelainan pada thorak, tidak
terdapat distress pernafasan,
P : tidak terdapat kelainan bunyi pada thorak
P :tidak terdapat benjolan pada thorak, tidak ada perbedaan getaran antara kiri dan kanan.
A : tidak ada terdapat bunyi yang abnormal pada saat di auskultrasi.
3) Sistem kardiovaskuler
Pada saat pemeriksaan fisik tidak ada masalah mengenai jantung klien, dan tidak ada
keabnormalan pada jantung klien
4) Abdomen
I = tidak ada kelain pada abdomen klien
A = tidak terdengar bising usus yang abnormal.
P = tidak terdapat masalah pada sat di perkusi
P = pada saat palsasi ginjal, klien tidak mengalami sakit, dan tidak terdapat kelain pada sat
dipalsasi.
8. Pola eliminasi
Klien mengatakan pola eliminasinya sebelum sakit dan saat sakit tidak ada mengalami
gangguan, BAB nya 1 kali sehari dan BAK nya 6 kali sehari.
9. Pola kebersihan
a. mandi
Sebelum sakit klien mengatakan dia mandi 1 hari 3 kali.dan pada saat di rumah sakit klien
mengatakan 2 hari 1 kali.
a. Gosok gigi
Sebelum sakit klien mengatakan dia menggosok gigi 1 hari 3 kali. Saat sakit klien
mengatakan dia menggosok gigi 2 hari sekali.
10. Pola aktifitas
Klien memiliki kebiasaan 1 minggu sekali berolahraga jalan pagi.
11. Data psikologis
a. Status emosi : klien tampak tenang emosinya teratur dan kadang-kadang klien tampak gelisah.
b. konsep diri
klien seorang kepala rumah tangga yang masih diperdulikan oleh keluarga.
c. Gaya komunikasi
Klien berkomunikasi dengan bahasa melayu dan perawat mengerti.
d. Interaksi sosial
Klien mau bergaul dengan pasien lain diruangannya.
12. Data sosial
a. Pendidikan dan pekerjaan
Pasien tamat SMP dan pekerjaan pasien swasta (pabrik besi)
b. Hubungan sosial.
Klien dalam berinteraksi sangat cepat.
c. Faktor sosial kultural
Semua tindakan perawat tidak ada yang bertentangan dengan klien.
d. Gaya hidup
Pasien memiliki kebiasaan merokok dan makan makanan yang instan.
13. Data spiritual
Pasien mengatakan bahwa dirinya sholat 5 waktu dan selama dirumah sakit klien hanya sholat 3
waktu dengan kondisi duduk karena kesulitan dalam beraktifitas.
14. Data penunjang
Tonometri : tekanannya 40 mmHg
1. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit; kerusakan mukosa mulut dan bibir
b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan hipersensitivitas
c. Kurang pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi.
2. Rencana Asuhan Keperawatan
NO DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI
1. Nyeri akut berhubungan
dengan proses penyakit;
kerusakan mukosa mulut dan
bibir.
Ds : Nyeri hilang/berkurang setelah
dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam dengan kriteria
hasil :
Ds :
Klien mengatakan tidak nyeri lagi
pada saat membuka mulut
Klien mengatakan tidak nyeri lagi
pada saat mengunyah
Klien mengatakan badannya terasa
segar setelah mandi
Klien mengatakan mulutnya terasa
enak
Do :
Klien tidak meringis lagi pada saat
membuka mulut
Klien tidak meringis lagi pada saat
menggerakkan mulut
Luka pada rongga mulut berkurang
dan mengering
Tidak terdapat stomatitis pada bibir
Klien tidak lemah lagi
Konjungtiva dan mukosa mulut tidak
pucat
1. Kaji karakteristik nyeri
2. Kaji kemampuan klien untuk
membuka mulut
3. Istirahatkan daerah sekitar
mulut jika terjadi nyeri
4. Ajarkan teknik relaksasi pada
saat nyeri datang
5. Observasi TTV
6. Bantu klien untuk memenuhi
kebutuhan dasar : mandi, cuci
rambut, dan oral hygiene
7. Kolaborasi dengan tim medis
dalam memberikan analgetik
TTV dalam batas normal :
TD : 120/90 mmHg
S : 36-370c
N : 60-100x/menit
RR : 16-24x/menit
2. Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan
hipersensitivitas
Integritas kulit membaik setelah
dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam dengan kriteria
hasil :
Ds :
--
Do :
Tidak terdapat bula dikedua lengan
atas
Terdapat penumbuhan jaringan baru
Luka diwajah mulai mengering
1. Kaji keadaan umum dan
integritas kulit klien
2. Observasi adanya tanda-tanda
infeksi
3. Hindari lesi akibat tekanan
4. Berikan diit TKTP
5. Mempercepat memberikan
kompres betadin cair dan NaCl
0,9 %
3. Kurang pengetahuan tentang
penyakit berhubungan dengan
kurang terpaparnya informasi.
Klien mengetahui dan memahami
tentang proses penyakitnya setelah
dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x30 menit dengan kriteria
hasil :
Ds :
Klien mengatakan sudah
mengetahuin tentang proses
penyakitnya
Do :
Klien tampak senang dan mengerti
1. Kaji pengetahuan klien tentang
penyakit
2. Lakukan penkes tentang proses
penyakit klien
Recommended