L/O/G/O
Asma BronkialAsma BronkialAsma BronkialAsma BronkialAsma BronkialAsma BronkialAsma BronkialAsma Bronkial(Asma Stabil)(Asma Stabil)(Asma Stabil)(Asma Stabil)(Asma Stabil)(Asma Stabil)(Asma Stabil)(Asma Stabil)(Asma Stabil)(Asma Stabil)(Asma Stabil)(Asma Stabil)
Oleh : dr. Yessy S. Sabri, SpP(K)Oleh : dr. Yessy S. Sabri, SpP(K)1
Definisi :
penyakit yang heterogen, dengan karakteristikadanya inflamasi kronis saluran napas. Hal ini ditandai dengan
riwayat gejala saluran napas berupa whizing,sesak napas, dada terasa berat dan batuk yang bervariasi dariwaktu kewaktu serta intensitasnya dan adanya keterbatasan
aliran udara ekspirasi yang bervariasi”
2
Asma merupakan :
1.
2.
3.
4.
Beberapa gambaran gejala yang dapat mengarahpada diagnosis asma adalah :
Pasien mengeluhkan adanya gejala lebih dari satumacam (adanya whizing, sesak napas, dan dada terasaberat). Gejala biasanya memburuk pada malam serta dini hari. Intensitas gejala berubah-ubah. Adanya faktor pencetus dari gejala yang timbul, bisaberupa infeksi virus, asap, paparan alergen atau hal-hallain yang bersifat individual.
5
Gambaran klinisANAMNESIS :
Batuk, mengi, sesak napas episodik
Bronkitis / pneumonia berulang
Riwayat atopi pada penderita / keluarganya
Riwayat faktor pencetus
Perburukan gejala pada malam / dini hari
Kumpulan dari gambaran demografi, gejala klinis,serta karakteristik patofisiologi dikenal denganistilah “FENOTIP ASMA”
Fenotip asma yang sudah dikenal adalah :
- Asma alergi- Asma non alergi- Asma onset lama- Asma dengan hambatan aliran udara permanen- Asma dengan obesitas
7
8
PEMERIKSAAN FISIS
Tanpa serangan dapat normal Penyakit penyerta Saat serangansesak
mengi otot bantu napas pulsus paradoksus
9
RADIOLOGI
Bukan merupakan pemeriksaan rutin
Umumnya normal
Saat serangan terlihat
Hiperinflasi paru
DiagnosisDiagnosis
1.
2.3.
4.
Gejala yang mendukung diagnosis :
Lebih dari satu gejala dari (whizing, sesak napas,dada terasa berat dan batuk) terutama padadewasaGejala memburuk pada malam / dini hariGejala bervariasi berdasarkan waktu danintensitasGejala dapat dicetuskan oleh : infeksi sal. napas,olahraga, obat, Asap, debu dll
10
Dasar diagnosis asma
1.Ada riwayat gejala Respirasi yang bervariasi ANAMNESIS YANG BAIK 2. Adanya Bukti dari keterbatasan aliran udara ekspirasi
SPIROMETRI
11
1.2.3.4.
“Suatu pemeriksaan yang berguna untuk memberikan
gambaran Fungsi paru seseorang”
(Normal, gangguan obstruksi, Gangguan restriksi atauCampuran)
Pengukuran fungsi paru pada asma digunakan untukmenilai:
Obstruksi jalan napasReversibiliti kelainan faal paruVariabiliti faal paru.Respon pengobatan
12
Pemeriksaan Spirometri
Dilihat nilai :
VEP1
VEP1/KVP
Test Bronkodilator : Peningkatan VEP1 > 12%
dan 200 ml
13
STANDARBAKUEMASASMA
Pemeriksaan spirometri
© Global Initiative for Asthma www.ginasthma.org
Time (seconds)
Volume
Note: Each FEV1 represents the highest ofthree reproducible measurements
Typical spirometric tracings
FEV1
1 2 3 4 5
Normal
Asthma(after BD)
Asthma(before BD)
Flow
Volume
Normal
Asthma(after BD)
Asthma(before BD)
GINA 2018
6
DIAGNOSIS BANDING
•
•
Diagnosis banding asma dibuatberdasarkan gambaran klinis serta umurdari pasien.Diagnosis banding akan berbeda diantarapasien dewasa lebih dari 40 tahun, usiaantara 12-39 tahun dan anak-anak usia 6-11tahun.
16
ASMA STABIL.
“ Asma stabil adalah suatu keadaan dimana tidakditemukan adanya tanda-tanda eksaserbasi atau
perburukan gejala pada pasien”
17
• Penatalaksanaan asma berupaya untuk mencapai asmaterkontrol baik.
1.–
–
2.––––
3.–
–
Kontrol asma - 2 domainNilai gejala pada 4 mg
Nilai fak. Resiko untuk kemungkinan outcome yang buruk. Pengobatan :
Cek teknik pemakaian inhaler dan kepatuhan pasienTanyakan efek samping yang terjadiTanyakan apakah pasien punya asthma action plan?Bagaimana perilaku pasein dan keinginan yg ingin mereka capai untuk asmanya.
Komorbiditirhinosinusitis, GERD, obesity, obstructive sleep apnea, depression, anxiety
Dapat berkontribusi terhadap gejala dan kualitas.
Penilaian Asma
GINA 2018, Box 2-1
None (2 or less/ week)
None
None
None (2 or less / week)
Normal
None
Daytime symptoms
Limitations ofactivitiesNocturnal symptoms /awakening
Need for rescue /“reliever” treatmentLung function(PEF or FEV1)
Exacerbation
CONTROLLED
More thantwice / weekAny
Any
More thantwice / week
< 80% predicted or personal best (ifknown) on any day
Once/more per year
PARTLY CONTROLLED
3 or morefeatures ofpartlycontrolledasthma presentin any week
One in anyweek
UNCONTROLLED
GINA updated 2008
Tingkat Kontrol berdasarkan GINA
19
Asthma Classification
TARGET
Penilaian kontrol asma dapat dilakukandengan menggunakan kuesioner yangmudah diisi oleh pasien.
Kuesioner ini telah digunakan dibayak negaradan telah divalidasi. Kuesioner tersebutadalah :- Asthma Control Test (ACT)- Asthma Control Questionnaire (ACQ)- Asthma Therapy Assessment Questionnaire (ATAQ)- Asthma Control Scoring System (ACSS) 20
Asthma Control Test (ACT) •
•
•
–––
Kuesioner ini terdiri dari lima buahpertanyaan yang dapat diisi oleh penderita.Nilai skor satu sampai dengan lima untuktiap pertanyaan.Nilai total dari ACT dapatmengklasifikasikan tingkat kontrol asmaYaitu :
Bila total skor :5 -15 = asma tidak terkontrol16 - 19 = asma terkontrol sebagian20 – 25 = asma terkontrol baik (target pengobatanasma)
21
Pedoman terapi pada asma stabil
1.2.
3.
4.
Tentukan Derajat keparahan penyakit.Mulailah terapi sesuai dengan derajatkeparahan asma,Monitoring terapi tercapai asma terkontroltotal. Pertahankan minimal tiga bulan, turunkanstep terapi satu tingkat.Follow up Fungsi Paru
Dilakukan untuk melihat efek pengobatan yang diberikan.Monitoring mencapai asma terkontrol totaldengan dosis obat terendah tapi masihmemberikan efek perlindungan yang maksimal.
23
•–
•–
–
•–
–
–
How?Asthma severity is assessed retrospectively from the level oftreatment required to control symptoms and exacerbations
When?Assess asthma severity after patient has been on controllertreatment for several monthsSeverity is not static – it may change over months or years, oras different treatments become available
Categories of asthma severityMild asthma: well-controlled with Steps 1 or 2 (as-neededSABA or low dose ICS)Moderate asthma: well-controlled with Step 3 (low-dose ICS/LABA)Severe asthma: requires Step 4/5 (moderate or high doseICS/LABA ± add-on), or remains uncontrolled despite thistreatment
Penilaian terhadap derajatkeparahan asma
GINA 2018
Penyesuaian terapi secara terus menerus
• Terapi farmakologi dan non-farmakologi harus disesuaikan mengikutisiklus berkelanjutan yang meliputi penilaian, modifikasi terapi danpeninjauan (review)
RCT, randomised controlled trial25Adapted from the Global Strategy for Asthma Management and
Prevention 2015, © Global Initiative for Asthma (GINA) all rights reserved. Available from http://www.ginasthma.org
© Global Initiative for Asthma www.ginasthma.org
Stepwise management - pharmacotherapy
*Not for children <12 years
**For children 6-11 years, thepreferred Step 3 treatment ismedium dose ICS#For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/ formoterolmaintenance and relievertherapy
� Tiotropium by mist inhaler isan add-on treatment forpatients ≥12 years with ahistory of exacerbations
DiagnosisSymptom control & risk factors(including lung function)Inhaler technique & adherencePatient preference
Asthma medicationsNon-pharmacological strategiesTreat modifiable risk factors
SymptomsExacerbationsSide-effectsPatient satisfactionLung function
Othercontroller
options
RELIEVER
STEP 1 STEP 2STEP 3
STEP 4
STEP 5
Low dose ICS
Consider lowdose ICS
Leukotriene receptor antagonists (LTRA)Low dose theophylline*
Med/high dose ICSLow dose ICS + LTRA
(or + theoph*)
As-needed short-acting beta2-agonist (SABA) As-needed SABA orlow dose ICS/formoterol#
Low doseICS/LABA**
Med/highICS/LABA
PREFERREDCONTROLLER
CHOICE
REVIEW RESPONSEASSESSADJUST TREATMENT
Add tiotropium*�
Med/high doseICS + LTRA
(or + theoph*)
Add lowdose OCS
Refer foradd-on
treatmente.g.
tiotropium,*�anti-IgE,
anti-IL5/5R*
GINA 2018, Box 3-5 (2/8) (upper part)
Jenis obat yang digunakan pada asma :
•
•
Obat kontroler : merupakan obat yangdipakai sehari-hari sebagai terapimaintenen yang reguler. Obat ini berfungsimengurangi inflamasi, gejala serta resikoterjadinya eksaserbasi.
Obat pelega : Obat ini digunakan olehsemua pasien asma untuk menghilangkansegera gejala yang timbul.
27
1.
2.
Kunjungan 1-3 bulan, pasien asma yang hamilmaka kunjungan kembali tiap 4-6 minggu. Setelah eksaserbasi maka pasien harus kembalidalam 1 minggu. Hal yang menjadi dasar follow uppasien adalah :
tingkat kontrol asmaRespon terhadap terapi awal yang diberikan.Kemampuan serta keinginan pasien untuk tetap mematuhirencana pengobatan yang telah ditentukan.
28
FOLLOW UP TERAPI
PENYESUAIAN TERAPI
••••
•
Beberapa tindakan yang dapat dilakukan dokter dalamterapi adalah : Pertahankan step awal terapi selama 3bulan.Bila terjadi eksaserbasi cek dulu :
Tehnik pemakaian inhaler.Kepatuhan pasien terhadap pengobatanModifikasi faktor resiko seperti merokokNilai adakah komorbid yang mempengaruhi kondisipasienBila faktor diatas tidak bermasalah baru dipikirkanuntuk meningkatkan step terapi
29
••
Penurunan step terapi.Tindakan ini difikirkan bila asma terkontroltotal telah dicapai serta dapatdipertahankan selama 3 bulan. Pilihkanwaktu yang tepat untuk menurunkan terapi.
30
Pemilihan inhaler
•
•••
Untuk memastikan pengunaan inhaler yang benar makaperlu dilakukan 4 C yaitu :
Choose : Pilihkan devise yang paling sesuai untukpasien.Check : Selalu periksaCorrect : Berikan contoh langsung teknik yang benarConfirm : pastikan semua inhaler yang diresepkanmampu digunakannya dengan benar.
31
Pencegahan terhadap faktor resiko
•
•
••
•
Pasien terlibat dalam managemen asmanya.Beberapa hal yang dapat dilakukan secaramandiri oleh pasien adalah penilaian arus puncakekspirasi (APE) tiap hari, pengisian ACT, sertaasma plan.Pergunakan obat yang dapat meminimalisasieksaserbasi.Hindari paparan asap rokok lingkungan.Nilai kemungkinan adanya alergi terhadapmakanan.Bila ditemukan pasien dengan asma berat segerarujuk ke spesialis.
32
TERAPI NON FARMAKOLOGI
1.
2.3.4.
Segera berhenti merokok bagi pasien asmayang merokok.Aktifitas fisik.Tanyakan riwayat pekerjaan pasien.Tanyakan riwayat pengobatan pasien(Penggunaan obat Anti Inflamasi Non Steroid(AINS) sering sebagai pencetus serangan.
33