Aspergiloza 1. Definitie: reprezint o infecie fungic ce cuprinde mai multe localizri, cele mai frecvente fiind: aspergiloza bronhopulmonar alergic, aspergilomul pulmonar i aspergiloza invaziv. Aspergiloza se dezvolt mai frecvent la indivizii imunocompromii. 2. Etiologie Speciile de Aspergillus sunt ciuperci filamentoase saprofite ubicuitare ce se gsesc pe materia organic n descompunere. Sunt izolate frecvent n sol, humus i n aerul din ncperi. Genul Aspergillus cuprinde peste 900 de specii. Dintre acestea, Aspergillus fumigatus este responsabil pentru peste 90% dintre infeciile aprute la om. Aspergillus flavus este cauza a 10% dintre aspergilozele invazive. Aspergillus niger i Aspergillus terreus sunt responsabile, fiecare n parte pentru aproximativ 2% dintre infeciile invazive. Alte specii patogene ce merit amintite sunt: A. amstelodami, A. avenaceus, A. caesielus, A. carneus, A. oryzae, A. versicolor, A. wentii, A. nidulans, A. glaucus, A. ustus. Transmiterea infeciei cu Aspergillus se face prin inhalarea sporilor. Speciile de Aspergillus exist n dou forme: conidioforii (formele reproductive) ce produc i elibereaz un numr foarte mare de spori i hifele septate (ramificate) dihotomic (sporii ajuni la maturitate). Conidiile (sporii formai pe filamente vegetative) sunt vehiculate uor de ctre vnt, iar mrimea mic a acestora (2-3 microni) favorizeaz ptrunderea n cile aeriene inferioare. 3. Clinic Simptomele depind de forma infeciei. Speciile de Aspergillus afceteaz n principal esutul pulmonar, dar acest tip de fungi poate afecta orice esut i organ. n afara localizrii pulmonare, genul Aspergillus mai poate determina: onicomicoz, sinuzit, aspergiloz cerebral, meningit, endocardit, miocardit, osteomielit, otomicoz, endoftalmit, aspergiloz cutanat, aspergiloz hepatospelnic, fungemie cu Aspergillus, aspergiloz diseminat etc. La nivel pulmonar, Aspergillus determin 4 tipuri de sindroame: 1) Aspergiloza bronhopulmonar alergic. Este o reacie de hipersensibilitate a organismului la colonizarea arborelui traheobronic de ctre A. fumigatus. n contextul reaciei pulmonare alergice poate aprea i sinuzita alergic. Granulomatoza bronhocentric i plmnul de fermier reprezint reacii de hipersensibilitate la Aspergillus, observate mai puin frecvent. Simptomele cuprind: febr i infilitrate pulmonare ce nu rspund la tratamentul antibiotic, tuse, wheezing, sput mucoas, hemoptizie, drenaj purulent al sinusurilor n cazul asocierii cu sinuzita cronic. Alte manifestri ale sinuzitei sunt: sensibilitate local, ulceraii nazale sau orale, necroza septului nazal. Precipitarea anticorpilor va determina apariia unei reacii de hipersensibilitate de tipul I, cu eliberarea consecutiv de IgE i IgG. Complexele imune i celulele inflamatorii se depun n mucoasa bronic. Depozitele produc necroz tisular i infiltrat eozinofilic cu apariia reaciei de hipersensibilitate de tipul III, afectarea pereilor bonici i constituirea broniectaziilor. 2) Pneumonia cronic necrotizant cu Aspergillus (aspergiloza pulmonar cronic necrotizant). Este un proces subacut caracteristic persoanelor imunocompromise, aprut pe fondul unei patologii pulmonare preexistente, alcoolismului sau terapiei corticosteroide de lung durat. Fiind rar ntlnit, aceast form de pneumonie poate rmne nediagnosticat o

perioad mare de timp (pn la luni), cu apariia unui infiltrat pulmonar cavitar progresiv. Simptomele includ: pneumonie subacut neresponsiv la tratament antibiotic, febr, tuse, trasnpiraii nocturne, scdere n greutate. 3) Aspergilomul (aspergiloza saprofitic). Aspergilomul este un ghem fungic (micetom) ce se dezvolt n caviti pulmonare preexistente. Pereii cavitii nu sunt invadai, dar poate evolua cu hemoptizie, tuse i febr. Pacienii cu fibroz chistic pot dezvolta hipocratism digital i unghial. La pacienii HIV pozitivi, aspergilomul se poate dezvolta n ariile chistice aprute n urma unei pneumonii cu Pneumocystis carinii. 4) Aspergiloza invaziv. Este o infecie rapid progresiv, uneori fatal, aprut pe fondul imunosupresiei (neutropenie sever, transplant de mduv, transplante de organ, SIDA n stadii avansate, boal granulomatoas cronic). Procesul infecios este caracterizat de invazia vaselor sanguine, cu apariia unor infilitrate multifocale. Poate aprea diseminarea la nivelul altor organe, chiar i la nivelul SNC-ului. Simptomele cuprind: febr, tuse, dispnee, durere pleuretic, hemoptizie (la pacienii cu neutropenie sever sau imunosupresai). n transplantul de mduv, aspergiloza invaziv are o distribuie bimodal, aprnd precoce concomitent cu neutropenia prelungit naintea grefrii i tardiv n contextul terapiei cu doze mari de corticosteroizi necesare pentru profilaxia rejetului de gref. La pacienii cu leucemii sau limfoame, aspergiloza poate aprea postchimioterapic n contextul neutropeniei, manifestndu-se cu febr i infiltrate pulmonare, n ciuda tratamentului antibiotic administrat. 4. Paraclinic. Speciile de Aspergillus se coloreaz cu coloraia hematoxilin-eozin. La examenul histologic se pot observa: hife hialine septate dihotomic, cu diametre uniforme; n leziunile cavitare, capetele conidiale sunt frecvent observate; inflamaia purulent, necrotizant e prezent, de asemenea; n infeciile cu A. niger, n esutul necrotic, lng hife se observ cristale de oxalat de calciu, derivate probabil din acidul oxalic fungic. Hifele sunt foarte bine vizualizate cu coloraiile argentice. Mediul de cultur pentru Aspergillsu flavus se numete Czapeck Dox. Acesta asigur creterea i dezvoltarea speciei de A. flavus apariia de colonii verzi-glbui. Este considerat un mediu de referin pentru identificarea speciilor ce aparin genului Aspergillus. Pentru Aspergillus fumigatus se folosete mediul de cultur Sabouraud, ce asigur o dezvoltare foarte rapid a culturilor. Colonia apare sub forma unui disc alb, lnos, la suprafaa mediului. n scurt timp devine verde spre negru-verzui.

Cultura Aspergillus fumigatus.

5. Diagnostic. Criteriile diagnostice caracteristice aspergilozei alergice sunt: astm, eozinofilie, niveluri crescute de IgE, i IgG test cutanat pozitiv la A. fumigatus, prezena precipitatelor anticorpilor anti A. fumigatus. Criteriile radiologice includ infiltrate pulmonare tranzitorii sau fixe i broniectazii centrale constituite tardiv n evoluie. n anul 1986, Greenberger i Patterson au stabilit un sistem de stadializare a aspergilozei alergice bronhopulmonare, ce cuprinde 5 stadii: > Stadiul I (acut): pacientul prezint astm moderat sau sever, tuse productiv i infiltrate pe radiografia toracic > Stadiul II (remisiune): dup tratamentul corticosteroid, pacientul prezint manifestri astmatice moderate sau minore, nivelurile de IgE au sczut; pacientul poate rmne n stadiul II al bolii sau poate progresa spre o alt form a acesteia. > Stadiul III (exacerbarea recurent): exacerbare cu apariia de noi infiltrate, creterea valorilor IgE i eozinofilie > Stadiul IV (astm dependent de corticosteroizi): scderea dozelor de steroizi va duce la exacerbarea bolii recurente > Stadiul V (fibroz pulmonar): diagnosticul se face prin evidenierea fibrozei pe radiografia toracic; apare deteriorarea ireversibil a funciei pulmonare, care nu poate fi ameliorat nici cu terapia corticosteroid 6.Prognistic Persoanele cu aspergiloz alergic vor observa o ameliorare n cazul urmrii tratamentului imunosupresiv. Dac aspergiloza invaziv nu se amelioreaz n cazul tratamentului medicamentos, cel mai probbail aceasta va evolua spre deces. De asemenea, evoluia aspergilozei invazive depinde de afectarea organic i de statusul imun al pacienilor. 7. Tratament Pentru aspergilomul necomplicat nu este recomandat niciun tratament. n cazul hemoptiziei asociate aspergilomului, se va interveni chirurgical. Pentru aspergiloza invaziv se va urma un tratament antifungic pe o perioad de cteva sptmni cu voriconazol PO sau IV. Voriconazolul poate fi nlocuit cu amfotericin B, caspofungin sau itraconazol. Endocardita cu Aspergillus va fi tratat chirugical, prin nlocuirea valvelor afectate, asociat cu tratamentul antifungic de lung durat cu amfotericin B. Medicamentele antifungice nu sunt eficiente n cazul aspergilozei alergice, de aceea se apeleaz la terapia imunosupresiv (de obicei, prednison oral). Aspergilus fumigatus.

Manea Mihaela Oana An V, Seria B, Grupa 18