ASUHAN KEPERAWATANTERHADAP TN. A DENGAN PENYAKIT TB PARU
DI RUANG RPDP RSU AHMAD YANI METRO
Disusun Oleh :
1. Anggun Restiani2. Maya Anisa3. Hestiana4. Tri Winarti5. Chicie Fitrianingsih6. Sigit Imam Haidi7. Arsyad Ma’arif8. Sutrisno9. Ahmad arif pradana
YAYASAN PENDIDIKAN NASIONALAKPER DHARMA WACANA METRO
TAHUN 2011
M E T R ODHARM A WACANA
ASUHAN KEPERAWATANTERHADAP TN. A DENGAN PENYAKIT TB PARU
DI RUANG RPDP RSU AHMAD YANI METRO
Ruang :Sadewa
No. Medikal Record :158068
Tanggal Pengkajian :23 juli 2011
Pukul :10.00 wib
1. DATA DASAR
A. Identitas Pasien
1. Nama : Tn.A
2. Usia : 45 th
3. Status perkawinan : Kawin
4. Pekerjaan : Tani
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SMA
7. Suku : Jawa
8. Bahasa yang digunakan : Indonesia
9. Jenis kelamin : Laki-laki
10. Alamat rumah : Purwodadi 13 polos
11. Sumber biaya : Jamkesmas
12. Tanggal masuk RS : 21 juli 2011
13. Diagnosa medis :TB Paru
B. Sumber informasi
1. Nama :Tn.A
2. Umur :45 th
3. Pendidikan :SMA
4. Pekerjaan :Tani
5. Alamat :Purwodadi 13 polos
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat kesehatan masuk RS
Klien datang ke RSUD Ahmad Yani Metro melalui IGD pada tanggal 21 juli
2011 pukul 22.00 di antar oleh keluarganya dengan keluhan : sesak nafas dan
susah mengeluarkan dahak, dahak klien kental, dahak klien kental warna putih
kehijauan, tidak nafsu makan dan mual serta muntah saat makan, klien
mengeluh sakit kepala. Dari pemeriksaan awal di dapatkan data : TD 140/90
mmHg, N: 110 x/menit, RR : 24 x/menit, S :36,5°C dan mendapat terapi infus
IVFD Rl 20 tts/menit.
B. Riwayat Kesehatan saat pengkajian
1. Keluhan utama : Sesak nafas
Klien mengatakan sesak yang dirasakan terletak di bagian dada, menurut
klien sesak yang dirasakan klien membuatnya tidak dapat beraktivitas
seperti biasa, sesak akan bertambah jika klien batuk dan akan berkurang
jika klien tenang dan sekret dapat dikeluarkan. Sesak yang dirasakan klien
datang setiap klien batuk dalam waktu ± 5 menit dan akan hilang saat klien
tenang. Sesak yang dirasakan klien termasuk sesak ringan dengan RR 24
x/menit.
2. Keluhan penyerta
Klien mengatakan tidak nafsu makan, mual terkadang muntah saat makan.
Klien juga mengatakan badan terasa lemas dan sakit kepala. Klien juga
bedrest.
C. Riwayat kesehatan lalu
Riwayat alergi
Klien mengatakan tidak memiliki alergi tehadap makanan, obat-obatan
tertentu.
Riwayat kecelakaan
Klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan
Riwayat perawatan di RS
Klien mengatakan tidak pernah di rawat di RS sebelumnya
Riwayat penyakit berat
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit berat
Rieayat pengobatan
Klien mengatakan tidak ada ketergantungan terhadap obat-obatan
Riwayat operasi
Klien mengatakan tidak pernah di operasi
D. Riwayat kesehatan keluarga
Keterangan:
: Laki – laki
: Klien
: perempuan
: garis keluarga
: menikah
: laki – laki meninggal
: perempuan meninggal
E. Riwayat psikososial-spiritual
1. Psikologis
Klien mengatakan ingin segera cepat sembuh sehingga dapat kembali
pulang kerumah untuk berkumpul lagi bersama keluarganya dan tidak lagi
merasakan sakit. Selama di rumah sakit klien tidak bisa menjalankan
perannya sebagai kepala keluarga dengan baik namun hal tersebut tidak
menimbulkan masalah bagi keluarga.
2. Sosial
Klien mengatakan mendapat dukungan sepenuhnya dari istri dan anak-
anaknya. Semua keperluan klien dipenuhi oleh semua anak-anaknya
dengan harapan cepat sembuh.
3. Komunikasi
Sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit dapat berinteraksi dengan orang lain,
klien dapat berkomunikasi dengan baik dan tidak ada gangguan bicara.
Saat sakit :
Klien dapat berinteraksi dengan orang lain, dalam tindakan perawatan
klien sering bertanya kepada perawat tentang penyakitnya.
4. Sistem nilai kepercayaan
Sebelum sakit ;
Klien mengatakan saat sehat klien biasa menjalankan ibadah sholat 5
waktu
Saat sakit :
Klien mengatakan hanya bisa berdo’a untuk kesembuhannya.
F. Lingkungan
1. Rumah
Keluarga klien mengatakan lingkungan rumah mereka jauh dari
kebisingan dan polusi udara, karena jauh dari jalan raya.
2. Pekerjaan
Klien adalah seorang kepala keluarga yang tidak berhubungan dengan
polusi dan resiko bahaya sangat kecil.
G. Pola kebiasaan sehari-hari
1. Pola nutrisi dan cairan
a. Pola nutrisi
Sebelum sakit:
Klien mengatakan sebelum sakit klien makan 3 kali sehari dengan
nafsu makan yang baik dan porsi yang cukup banyak.
Saat sakit :
Klien mengatakan makan 3 kali sehari dengan nafsu makan yang
berkurang dan klien hanya menghabiskan 4-5 sendok makan dari porsi
yang disediakan. Klien mengeluh mual terkadang muntah saat makan
dan klien tidak memiliki alergi makanan apapun.
b. Pola cairan
Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit minum ± 8 gelas/hari (±1600 cc/hari).
Klien minum air putih dah teh hangat.
Saat sakit :
Klien mengtakan hanya menghabiskan ±1½ gelas/hari (±300
cc/hari).klien minum air putih. Klien juga mendapat IVFD RL 20
tts/menit.
c. IWL, BB:45 kg
IWL : (10).BB
: 10.45
: 450 cc/hari
2. Pola eliminasi
a. BAK
Klien mengatakan BAK 6-7 x/ hari (±1200 cc/hari) dengan waktu
tidak tertentu dan klien tidak ada keluhan waktu BAK.
b. BAB
Klien mengatakan BAB 2x/hari (±150 cc/hari)
c. Balance cairan
Intake :
minum => 300 cc/hari
infus =>jumlah cairan = ttsan/menit.(lama infus.3)
= 20 X 24 X 3
= 1440 cc/hari
Output :
BAB: klien mengtakan BAB 2x/hari (±150 cc/hari)
BAK=>± 1200 cc/hari
IWL=>450 cc/hari
Balance cairan=> intake-output
=(300+1440) – (150+1200+450)
=1740 – 1800
=-60
3. Pola personal hygiene
Sebelum sakit:
Keluarga klien mengatakan klien mandi 2 x/hari pada waktu pagi dan sore
hari. Klien juga menggosok gigi 2 x/hari dan mencuci rambutnya setiap
mandi.
Saat sakit :
Keluarga klien mengatakan saat sakit klien tidak dapat mandi ke kamar
mandi maupun sikat gigi. Apalagi keramas karena klien tidak bisa turun
dari tempat tidur, sehingga klien hanya di waslap dengan air biasa.
4. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum di rawat di RS klien dapat tidur dengan
nyenyak baik tidur malam maupun tidur siang. Lama tidur malam ± 6-7
jam sedangkan lama tidur siang ± 1-3 jam.
Saat sakit :
Keluarga klien mengatakan selama klien sakit klien tidak bisa tidur dengan
nyenyak. Klien juga sering terbangun di malam hari. Klien juga tampak
gelisah, klien hanya tidur siang ½ jam – 1 jam/hari dan tidu malam ± 3-4
jam /hari.
5. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit :
Klien mengatakan dapat melakukan aktivitas seperti biasa dengan baik.
Seperti : bekerja, mandi dll. Klien juga mengatakan tidak memiliki
keluhan saat beraktivitas.
Saat sakit :
Klien mengatakan tidak dapat beraktivitas seperti biasa. Klien hanya bisa
berbaring di tempat tidur. Aktivitas klien di bantu oleh keluarga.
6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kebiasaan
Sebelum sakit :
Klien mengatakan tidak mempunyai kebiasaan minum-minuman keras
ataupun ketergantungan oabat-obatan. Klien hanya mempunyai kebiasaan
merokok.
Saat sakit :
Keluarga klien mengatakan tidak ada kebiasaan yang mempengaruhi
kesehatan seperti merokok, minum-minuman keras dan obat-obatan
telarang.
B. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
1. Tingkat kesadaran : composmentis
2. Status gizi :-
3. Tanda-tanda vital :
TD : 140/90 mmHg N : 110 x/menit
RR : 24 x/menit S : 36,5° C
b. Pemeriksaan secara sistematik (cepalo-caudal)
1. Kepala
Kulit kepala bersih, bentuk kepala normal, tidak ada lesi, pertumbuhan
rambut lebat.
a. Mata
Posisi mata simetris antara kanan dan kiri, pergerakan bola mata
normal tidak ada tanda-tanda radang.kelopak mata tidak terdapat nyeri
tekan, konjungtiva anemis, sklera anikterik dan reksi pupil terhadap
cahaya normal, mata klien nampak bersih, klientidak menggunakan
alat bantu penghliatan, terdapat lingkar hitam di sekitar mata.
b. Hidung
Hidung klien tidak terlalu bersih karena tidak dibersihkan selama sakit,
tidak terdapat sekret, nyeri sinus tidak dapat dirasakan oleh klien dan
fungsi penciuman klien normal.
c. Mulut
Mulut klien tidak terlalu bersih karena tidak di bersihkan selama sakit.
Klien tidak dapat berbicara dengan baik.
d. Telinga
Bentuk telinga klien normal, tidak terdapat radang, bentuknya simetris
antara kanan dan kiri, tidak ada cairan yang keluar, klien juga tidak
menggunakan alat bantu pendengaran.
2. Leher
Bentuk klien normal, tidak terdapat pembesaran tiroid, gerakan leher klien
normal dan tidak terdapat pembesaran tonsil.
3. Thoraks
Bentuk dada klien normal,simettris antara kanan dan kiri. Jenis pernapasan
klien ronchi. terdapat nyeri tekan dada, iramanya tidak teratur,temperatur
kulitnya normal,tidak ada edema.
4. Abdomen
Bentuk abdomen normal dan simetris,tidak terdapat benjolan,tidak
terdapat luka,dan tidak terdapat nyeri tekan
5. Genetalia
Tidak dilakukan pemeriksaan genetalia karena klien menolak.
6. Ekstermitas (atas dan bawah)
Anggota gerak atas maupun bawah lengkap,tidak terdapat kelainan
jari,kaki klien sulit untuk digerakkan,klien susah duduk,kekuatan otot
lemas,tonus ototnya lemah,keadaan kuku jari dan kaki cukup bersih. Klien
tidak dapat berjalan dan hanya dapat berbaring di atas tempat tidur,klien
mengalami kesulitan dalam bergerak.
7. Neurologis
Tingkat kesadaran : composmentis GCS: E:5 M:4 V:6
Kekuatan otot :
4444 44444444 4444
B.Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan: 1 oktober 2011
Uraian Hasil Nilai Normal Interpretasi
WBC 4,9 5000 - 10000 /UL NRBC 3,79 3,08 – 5,05 Juta/UL NHGB 9,6 14 – 18 g/dl TNHCT 29,7 - -MCV 78 80 – 92 FJ NMCH 25,3 27 – 31 Pg N
MCHC 32,3 32 – 36 g/dl NRDW 20,5 12,4 – 14,4% TNPLT 185 8,2 – 9,6 FL TNMPV 7,1 - -PLT 13,1 - -PDW 18,1 - -
C. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan Medis
No Nama Program Terapi
Jenis / Nama Terapi yang di Berikan
Dosis Tanggal
08-10-2011 09-10-2011 10-10-201110 18 22 10 18 22 10 18 22
1 Diet MLRG √ √ ─ √ √ ─ √ √ ─
2 Terapi obat INH 300 mg/8jam √ √ √ √ √ √ √ √ √
Rifampisin 600 mg/8jam √ √ √ √ √ √ √ √ √
Pirazinamid 2 g/8jam √ √ √ √ √ √ √ √ √
Etambutol 2,5 g/8jam √ √ √ √ √ √ √ √ √
Streptomisin 1 g/8jam √ √ √ √ √ √ √ √ √
2. Penatalaksanaan Keperawatan
Monitor TTV
Membantu memberikan posisi semi fowler
Menganjurkan makan sedikit tapi sering
Kolaborasi dengan ahli gizi
Membantu aktivitas klien
Kolaborasi pemberian obat
Memberikan lingkungan yang tenang
D. Resume Kondisi Klien
Klien masuk RS Ahmad Yani Metro pada tanggal 21 juli 2011 pukul 22.00
WIB dengan keluhan: sesak nafas dan susah mengeluarkan dahak, dahak
klien kental, dahak klien kental warna putih kehijauan, tidak nafsu makan dan
mual serta muntah saat makan, klien mengeluh sakit kepala. Dari pemeriksaan
awal di dap[atkan data : TD 140/90 mmHg, N: 110 x/menit, rr : 24 x/menit,
S :36,5°C dan mendapat terapi infus IVFD Rl 20 tts/menit.
E. DATA FOKUS
Data Subjektif:
Klien mengatakan sesak
Klien mengatakan tidak nafsu makan
Klien mengatakan susah mengeluarkan dahak
Klien mengatakan badanya lemas
Klien mengatakan sakit kepala
Klien mengatakan mual
Klien mengatakan hanya menghabiskan 4 – 5 sdm dari porsi yang disediakan
Klien mengatakan sering terbangun di malam hari karena sesak
Klien mengatakan hanya tidur ± 3,5 – 5 jam/hari
Data Objektif:
Dahak klien kental berwarna putih kehijauan
TD : 140/90 mmHg
N: 110 x/menit
Suara nafas ronchi
Klien bedrest
Klien tampak muntah
Klien tampak batuk – batuk
Klien tampak lemah
Aktivitas klien dibantu oleh keluarga
Klien tampak gelisah
BB saat sakit 45 kg
Hb: 9,6 g/dl
Konjungtiva anemis
Terdapat lingkar hitam disekitar mata
Mata klien tampak merah
F. ANALISA DATA
No Data Masalah Etiologi
1 DS: Klien mengatakan
sesak Klien mengatakan
susah mengeluarkan dahak
DO: Dahak klien kental
putih kehijauan Suara napas ronchi Klien tampak batuk-
batuk
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Secret kental
2 DS: Klien mengatakan
mual Klien mengatakan
tidak nafsu makan Klien mengatakan
badanya lemas Klien mengatakan
hanya menghabiskan 4 – 5 sdm dari porsi yang diberikan
DO: BB : 45 kg Konjungtiva anemis Klien tampak muntah Klien tampak lemah Hb klien 9,6 g/dl Klien hanya
menghabiskan 4-5 sendok dari porsi yang di berikan
Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan
Anoreksia
3 DS: Klien mengatakan
tidak bias tidur di malam hari
Klien mengatakan sering terbangun di malam hari
Klien mengatakan hanya tidur ±3,5 – 5 jam/hari
Klien mengatakan sakit kepala
DO: Klien tampak gelisah Terdapat lingkar hitam
di sekitar mata Konjungtiva anemis Klien lemah Mata klien tampak
mera
Gangguan pola tidur
Ketidaknyamanan
DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif bd secret kental
Ditandai dengan :
DS :
Klien mengatakan sesak
Klien mengatakan susah mengeluarkan dahak
DO :
Dahak klien kental putih kehijauan
Suara napas ronchi
Klien tampak batuk-batuk
2. Resiko kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan bd anoreksia ditandai dengan:
DS :
Klien mengatakan mual
Klien mengatakan tidak nafsu makan
Klien mengatakan badanya lemas
Klien mengatakan hanya menghabiskan 4 – 5 sdm dari porsi yang
diberikan
DO :
BB : 45 kg
Konjungtiva anemis
Klien tampak muntah
Klien tampak lemah
3. Gangguan pola tidur bd ketidaknyamanan ditandai dengan :
DS :
Klien mengatakan tidak bias tidur di malam hari
Klien mengatakan sering terbangun di malam hari
Klien mengatakan hanya tidur ±3,5 – 5 jam/hari
Klien mengatakan sakit kepala
DO :
Klien tampak gelisah
Terdapat lingkar hitam di sekitar mata
Konjungtiva anemis
Klien lemah
Mata klien tampak merah
Recommended