ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. D. P DENGAN POST LAPARATOMIDI RUANG ICU BLU RSUP PROF dr. R.D. KANDOU MANADO
Laporan Pendahuluan Klik >> Disini
3.1. Pengkajian
A. Identitas diri klien
Nama : Tn. D.P
Umur : 33 Tahun
Alamat : Malalayang
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Kr. Protestan
Pendidikan : SMP
No RM : 294367
Tanggal MRS : 26 September 2011
Tanggal pengkajian : 28 September 2011
B. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. S.L
Alamat : Malalayang
Hub. Dgn klien : Istri
C. Riwayat Kesehatan Keperawatan
Keluhan Utama : nyeri pada luka post op.
Riwayat kesehatan sekarang :Penurunan kesadaran akibat kecelakaan lalu lintas dialami oleh
penderita sekitar 45 menit sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat kesehatan dahulu : Sebelumnya pasien belum pernah melakukan operasi, pasien tidak
mempunyai riwayat penyakit – penyakit tertentu.
3.2. Data Medik
A. Dikirim Oleh : IRDB
B. Diagnosa Medik :
1. Saat masuk : Peritonitis ec. Suspek perforasi
2. Saat Pengkajian : post laparatomi
3.3. Keadaan Umum
A. KEADAAN SAKIT : Sedang
Alasan : Baring lemah, posisi tubuh semifowler
Alat medik IVFD RL 20 gtt/mnt ditangan kanan
B. TANDA-TANDA VITAL :
1. Kesadaran :
Kualitatif : Compos Mentis
Kuantitatif : Skala Coma Glasgow
o Respon motorik : 6
o Respon bicara : 5
o Respon membuka mata: 4
Jumlah : 15
2. Tekanan Darah : 138/75 mmHg
3. Suhu : 37ºC (Axillar)
4. Nadi : 110 x/menit
5. Pernapasan : Frekuensi 24 x/menit
Irama : Teratur, Jenis : Dada
3.4. Pengkajian Pola Kesehatan
A. KAJIAN POLA MANAJEMENT KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
a) Keluhan utama
Nyeri post laparatomi.
a) Provoking Incident : karena ca.anorektal
b) Quality of Pain : nyeri seperti menusuk – nusuk
c) Region : rasa sakit bisa reda.
d) Severity (Scale) of Pain:
0 1 2
3 4 5 6 7 8 9 10
Keterangan :
0 : tidak nyeri
1-3 : nyeri ringan : secara objektif klien dapat berkomunikasi dengan baik.
4-6 : nyeri sedang :secara objektif klien dapat mendesis, dan menunjukkan lokasi nyeri, dapat
mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik
7-9 : nyeri berat terkontrol : secara objektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih
respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat diatasi dengan alih posisi
nafas panjang dan distraksi
10 : pasien tidak mampu lagi berkomunikasi, memukul
Dilihat dari skala nyeri pasien berada pada skala 7-9 nyeri berat terkontrol
e) Time: nyeri dirasakan apabila luka post laparatomi akan dibersihkan atau apabila klien bergerak
1. Data Subyektif :
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan bahwa sebelum dilakukan laparatomi, BAB klien 1-2 x sehari dan BAK 4-5 x
sehari
b. Keadaan sejak sakit :
Klien mengeluh nyeri pada luka post laparatomi, klien menyadari luka post laparatomi yang
dialaminya mengganggu aktifitas sehingga membutuhkan bantuan perawat.
2. Data Obyektif :
a. Observasi :
Terdapat luka post laparatomi ± 23 cm.
Terpasang IVFD RL 20 gtt/menit.
Terpasang WSD
b. Pemeriksaan fisik :
Kebersihan rambut : bersih.
Kulit kepala : Bersih, tidak ada ketombe.
Kebersihan kulit : Sedikit kotor,turgor baik, tidak bersisik
Higiene rongga mulut : sedikit kotor.
B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK
1. Data Subyektif :
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan bahwa klien makan 3x/ hari dengan porsi sedang dengan komposisi makanan
yaitu nasi,lauk-pauk dan sayur terkadang buah-buahan dan susu. Kalau minum menurut klien
dalam sehari klien bisa menghabiskan air putih sebanyak 1000-1500 cc.
b. Keadaan sejak sakit :
Setelah operasi klien hanya mengkonsumsi makanan bubur saring dan susu.
2. Data Obyektif :
a. Observasi
Klien mengkonsumsi bubur saring 200cc dan air putih 50cc
b. Pemeriksaan fisik :
Keadaan rambut: warna hitam
Hidrasi kulit : Lembab
Palpebrae : Tidak udem. Conjungtiva:Tidak anemis
Sclera : Tidak ikterik
Hidung : Tidak ada serumen
Rongga mulut : Merah muda.Gusi merah muda tidak ada lesi dan tidak ada perdarahan.
Gigi geligi : Tidak caries.
Lidah : Tidak ada lesi.Tonsil tidak ada peradangan
Pharing : Tidak ada peradangan
Kelenjar getah bening leher: Tidak ada pembesaran
Kelenjar parotis : Tidak ada pembesaran
Abdomen :
Inspeksi :
- Bentuk : Datar
- Bayangan vena : Tidak tampak
- Benjolan vena : Tidak tampak
Palpasi :
- Tanda nyeri umum : ada pada luka post laparatomi
- Massa : Tidak ada
- Hidrasi kulit : Lembab
- Hepar : Tidak teraba
- Lien : Tidak teraba
Perkusi : Bunyi tympani
Ascites : Negatif
Kulit :
Edema : Negatif
Icteric : Negatif
Tanda-tanda radang : Negatif
Lesi : luka post operasi
c. Pemeriksaan Diagnostik :
Laboratorium :
Hb : 11,2 /dL
Leukosit : 15.400/uL
Trombosit : 265 ribu/uL
Eritrosit : 3.66 juta/uL
Hematokrit : 31,3 %
Creatinin darah : 0.9 mg/dl
Ureum darah : 26 mg/dl
Clorida : 110
Kalium dalam darah : 3,1
Natrium dalam darah :136
GDS : 124
d. Terapi :
- IVFD RL 30 gtt/m
- Ceftriaxone 2x1 gr IV
- Ranitidin 2x1 gr IV
- Metrdinasole 3x500 gr
- Ketorolak 3x3 gr
C. KAJIAN POLA ELIMINASI
1. Data Subyektif :
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan BAB sebelum masuk rumah sakit 1-2 x sehari,dan BAK 4-5 x sehari
b. Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan klien BAK lewat kateter dan belum pernah BAB belum pernah semenjak
masuk rumah sakit.
2. Data Obyektif
a. Observasi :
Produksi urine klien hanya sedikit.
D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Data Subyektif :
a. Keadaan sebelum sakit
Menurut klien,Klien aktif dalam melakukan pekerjaannya.
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan sekarang belum bisa beraktifitas seperti biasa karena masih dalam perawatan.
2. Data Obyektif :
a. Observasi :
Aktivitas harian (dibantu oleh perawat dan keluarga):
Makan : 2
Mandi : 2
Berpakaian: 2
Kerapian : 2
BAB : 3
BAK : 3
Mobilisasi di tempat tidur : 2
Ambulasi : Tempat tidur
E. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT
1. Data Subyektif :
a. Keadaan sebelum sakit :
Menurut klien, klien SMRS tidur cukup. Klien tidur pukul 23.00 bangun pukul 07.00. Kadang-
kadang pada siang hari klien tidur 1-2 jam.
b. Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan pada malam hari klien sering terbangun karena nyeri di daerah post op.
Begitupun pada siang hari klien tidak bisa tidur dengan pulas.
2. Data Obyektif :
a. Observasi :
Expresi wajah mengantuk : Positif
Banyak menguap : Positif
Palpebrae inferior berwarna gelap : Negatif
F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF
1. Data Subyektif :
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan bahwa mata klien tidak mengalami gangguan,begitupun dengan pendengaran
dan penciuman tidak mengalami gangguan,daya ingat juga masih tajam.
b. Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan bahwa saat inipun klien tidak mengalami gangguan dalam penglihatan,
penciuman dan pendengaran tapi daya ingat klien menurun.
2. Data Obyektif :
a. Observasi :
Klien tidak menggunakan kacamata dan alat bantu dengar, klien tidak bisa menceritakan
kejadian saat klien kecelakaan.
b. Pemeriksaan fisik :
Penglihatan : Baik
Pendengaran : Baik
N I : Mampu membedakan berbagai jenis bau.
N II :Mampu membaca huruf terkecil,bisa membedakan berbagai jenis warna.
N V sensorik : Belum mampu menguyah makanan untuk sekarang klien menggunakan NGT
sebagai alat bantu makan.
N VII sensorik : Mampu tersenyum,mengencangkan wajah,menggembungkan
pipi,menaikkan dan menurunkan alis mata dengan simetris. Mampu mengidentifikasi rasa asin
dan manis di lidah depan.
G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
1. Data Subyektif :
a. Keadaan sebelum sakit :
klien mengatakan bahwa klien adalah orang yang suka bergaul, klien senang bergaul dengan
siapapun dan dikenal di sekitar tempat tinggal.
b. Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan teman-temanya jarang melihat karena klien sekarang di rawat di ICU.
2. Data Obyektif :
a. Observasi :
Kontak mata : Baik
Rentang perhatian : Baik
Suara dan cara bicara : Kurang jelas
H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
1. Data Subyektif :
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan hubungan klien dengan anggota keluarga yang lain sangat baik.
b. Keadaan sejak sakit :
Klien sering diberi semangat oleh istri untuk bisa cepat sembuh, hubungan klien dengan anggota
keluarga masih baik.
2. Data Obyektif
a. Observasi :
Klien selalu mendapat perhatian dari keluarga.
Hubungan dengan keluarga dan perawat baik.
I. KAJIAN REPRODUKSI SEKSUALITAS : tidak dikaji
J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES
Data Subyektif :
Keadaan sebelum sakit :
klien mengatakan klien merasa stres dengan sakit yang dialami tapi klien hanya berserah pada
Tuhan.
Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan kembali ke rumah.
Data Obyektif :
Terlihat usaha klien untuk cepat sembuh, selalu mengikuti apa yang dianjurkan Dr. dan perawat.
K. KAJIAN NILAI KEPERCAYAAN
DS : Klien mengatakan tidak dapat menjalankan ibadah dengan baik seperti dahulu. Klien ingin
kembali bisa pergi beribadah di gereja. Klien percaya Tuhan akan memberikan kesembuhan
kepadanya,
DO : klien dan istri sering berdoa untuk kesembuhannya.
3.5 Analisa Data
No. Data Penyebab Masalah
1. DS: klien mengatakan nyeri pada
luka post op.
DO : wajah tampak meringis bila
nyeri
Dilakukan
pembedahan
Terputusnya
kontinuitas jaringan
Merangsang saraf
serebri
Rangsanagan
dikirim ke hipotalamus
Dipersepsikan nyeri
Nyeri akut
2. DS: klien mengeluh tidak dapat
melakukan aktivitas seperti
dahulu.
DO : klien hanya terbaring di
tempat tidur.
Tindakan
pembedahan
Terjadi luka post op
Nyeri akut
Ketidaknyamanan
Kerusakan
mobilitas
fisik
Mobilitas fisik terganggu
3. DS: klien mengatakan terdapat
luka post laparatomi ± 20 cm
DO: terdapat luka post laparatomi
dengan 23 jahitan.
Tindakan
pembedahan
Terjadi luka media
masuknya kuman
Resiko infeksi
Resiko
infeksi
3.6 Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan luka post operasi.
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri dan ketidaknyamanan
3. Resiko infeksi berhubungan dengan luka post operasi
3.7 Kriteria NANDA, NOC DAN NIC
A. Diagnosa 1 : Nyeri akut berhubungan dengan luka post operasi.
NANDA : Acute pain (1996)
Domain 12 : Kenyamanan. Perasaan sejahtera atau tenteram.
Kelas 1 : Kenyamanan fisik : Perasaan sejahtera atau nyaman dan atau bebas dari rasa
nyeri.
Pengertian : Pengalaman emosional dan sensori tidak menyenangkan yang muncul dari
kerusakan jaringan secara actual atau potensial atau menunjukkan adanya kerusakan
(Association for the Study of Pain) : Serangan mendadak atau perlahan dari intensitas ringan
sampai berat yang dapat diantisipasi atau diprediksi durasi nyeri kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
Melaporkan nyeri secara verbal atau nonverbal
Menunjukkan kerusakan
Posisi untuk mengurangi nyeri
Gerakan untuk melindungi
Fokus pada diri sendiri
Faktor yang berhubungan :
Agen cedera (fisik)
Clien outcomes :
Menunjukkan nyeri : efek merusak,dibuktikan dengan indicator 1-
5(ekstrem,berat,sedang,ringan,atau tidak ada).
o Penurunan penampilan peran atau hubungan interpersonal.
o Gangguan kerja,kepuasan hidup atau kemampuan untuk mengendalikan.
o Penurunan konsentrasi
o Tergangganya tidur
o Penurunan nafsu makan atau kesulitan menelan
Menunjukkan tingkat nyeri:
o Ekpresi lisan atau wajah
o Posisi tubuh melindungi
o Kegelisahan atau ketegangan otot
o Klien dalam kecepatan pernapasan,denyut jantung atau tekanan darah
Klien akan menunjukkan teknik relaksasi secara individual yang efektif untuk mencapai
kenyamanan
Klien akan mempertahankan tingkat nyeri pada atau kurang (skala 0-10)
Klien melaporkan fisik dan psikologis
Klie mengenali factor penyebab dan menggunakan tindakan untuk mencegah nyeri
Klien melaporkan nyeri pada penyedia perawatan kesehatan
Klien menggunajan tindakan mengurangi nyeri dengan analgesik dan non analgesic seara tepat
Nursing Out Come (NOC) :
Tingkat kenyamanan (2001)
Domain : Perceived-Health (V)
Class : Symtom-Status (V)
Scale : None to extensive (i)
Definisi : Perasaan senang secara fisik dan psikologis.
Indikator :
2100 01 : Melaporkan kenyamanan fisik
2100 02 : Melaporkan kepuasan terhadap pengawasan nyeri
2100 03 : Melaporkan kenyamanan psikologis
2100 07 : Melaporkan kepuasan terhadap tingkat kemandirian
2100 08 : Ekspresi puas terhadap pengawasan nyeri
Tingkat nyeri (2102).
Domain : Perceived-Health (V)
Class : Symptom Status (V)
Scale : Severe to None (n)
Definisi : Jumlah nyeri yang dilaporkan atau ditunjukkan.
Indikator :
2102 01 : Melaporkan nyeri
2102 02 : Bagian tubuh yang diserang
21002 03 : Frekuensi nyeri
21002 04 : Panjangnya episode nyeri
21002 05 : Ekspresi mulut terhadap nyeri
21002 06 : Ekspresi wajah terhadap nyeri
21002 07 : Posisi perlindungan tubuh
21002 08 : Istirahat
21002 09 : Ketahanan otot
Nursing Intervention Classification (NIC) :
Pengaturan nyeri (1400) :
Melakukan pengkajian yang komprehensif dari nyeri termasuk local, karakteristik,
serangan/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, atau penyebab dan faktor-faktor pencetus.
Mengobservasi tanda-tanda non verbal dari ketidaknyamanan terutama pada ketidakmampuan
berkomunikasi secara efektif.
Memastikan klien mendapatkan perawatan analgesic.
Menggunakan tehnik komunikasi terapeutik dan mengetahui pengalaman nyeri dan respon klien
terhadap nyeri.
Menyediakan informasi tentang nyeri seperti : Penyebab, lamanya dan cara mengantisipasi
ketidaknyamanan.
Mengontrol faktor-faktor lingkungan yang mempengaruhi respon ketidaknyamanan.
Mengurangi atau menghilangkan factor-faktor pencetus yang dapat meningkatkan nyeri .
Memantau kepuasan klien terhadap management nyeri.
B. Diagnosa 2 : Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri dan ketidaknyaman.
NANDA : Impaired Physical Mobility (1973, 1998).
Domain 4 : Aktivitas/Istirahat.
Kelas 2 : Aktivitas/Latihan : Pergerakan bagian tubuh (mobilitas), melakukan
pekerjaan atau melakukan tindakan yang sering (tidak selalu) melawan resistensi.
Pengertian : Keterbatasan dalam pergerakan fisik pada bagian tubuh tertentu atau pada satu
atau lebih ekstremitas.
Batasan karakteristik :
Postur tubuh tidak stabil selama melakukan aktivitas rutin.
Keterbatasan kemampuan melakukan ketrampilan motorik kasar.
Keterbatasan kemampuan melakukan ketrampilan motorik halus.
Sulit berbalik
Clien outcomes :
Menunjukkan tingkat mobilitas, ditandai dengan indicator 1-5:
1. Ketergantungan/tidak berpartisipasi
2. Membutuhkan bantuan orang lain dan alat
3. Membutuhkan bantuan orang lain
4. Mandiri dengan pertolongan alat bantu
5. Mandiri penuh
o Penampilan yang seimbang
o Penampilan posisi tubuh
o Pergerakan sendi dan otot
o Melakukan perpindahan
o Ambulasi : Berjalan
o Ambulasi : Kursi roda
Klien akan menunjukkan penggunaan alat bantu secara benar dengan pengawasan.
Klien akan meminta bantuan untuk aktivitas mobilisasi jika diperlukan.
Klien akan melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari secara mandiri dengan alat bantu (Sebutkan
aktivitas dan alat bantunya) ;
Klien akan menyangga berat badan.
Klien akan berjalan dengan menggunakan langkah-langkah yang benar sejauh (sebutkan
jaraknya).
Klien akan berpindah dari dan ke kursi/kursi roda.
Klien akan menggunakan kursi roda secara efektif.
Nursing Outcomes Classification (NOC) : Impaired Physical Mobility.
Definisi : Suatu keterbatasan dalam kemandirian, pergerakan fisik yang bermanfaat dari
tubuh atau satu ekstremitas atau lebih.
Suggested Outcomes :
Ambulasi : Berjalan
Ambulasi : Kursi roda
Penampilan posisi tubuh
Pergerakan sendi : Aktif
Tingkat mobilitas
Perawatan diri : Aktivitas kehidupan sehari-hari
Pelaksanaan berpindah.
Nursing Intervention Classification (NIC) :
Terapi aktivitas, ambulasi :
Meningkatkan dan membantu berjalan untuk mempertahankan atau memperbaiki fungsi tubuh
volunteer dan autonom selama perawatan serta pemulihan dari sakit atau cedera.
Terapi aktivitas : Mobilitas sendi :
Penggunaan pergerakan tubuh aktif atau pasif untuk mempertahankan atau memperbaiki fungsi
tubuh volunteer dan autonom selama perawatan serta pemulihan dari sakit atau cidera
Perubahan posisi :
Memindahkan klien atau bagian tubuh untuk memberikan kenyamanan, menurunkan resiko
kerusakan kulit, mendukung integritas kulit, dan meningkatkan penyembuhan.
C. Diagnosa 3 : Resiko infeksi berhubungan dengan luka post operasi.
1. NANDA : Risk For Infection.
Domain 11 : Keselamatan/Perlindungan :
Bebas dari rasa bahaya, cedera fisik, kerusakan system imun, penjagaan dari kehilangan,
perlindungan keselamatan dan keamanan.
Kelas 1 : Infeksi : Respon host sehubungan dengan invasi pathogen.
Pengertian : Peningkatan risiko untuk terinvasi oleh organisme pathogen.
Batasan karakteristik :
Prosedur invasive
Tidak cukup pengetahuan dalam menghindari paparan pathogen.
Trauma
Destruksi jaringan dan peningkatan paparan lingkungan.
Malnutrisi
Pertahanan primer tak adekuat (kulit tak utuh, trauma jaringan, penurunan gerak silia, cairan statis,
perubahan sekresi pH, perubahan peristaltic).
Clien outcomes :
Fakor resiko infeksi akan hilang dengan dibuktikan oleh keadekuatan status imun klien,
pengetahuan yang penting : Pengendalian infeksi, dan secara konsisten menunjukkan perilaku
deteksi resiko dan pengendalian resiko.
Klien menunjukkan pengendalian resiko dengan indicator 1-5 (Tidak pernah, jarang, kadang-
kadang, sering, konsisten menunjukkan)
o Mendapatkan imunisasi yang tepat.
o Memantau factor resiko lingkungan dan perilaku seseorang.
o Menghindari pajanan terhadap ancaman kesehatan.
o Mengurang gaya hidup untuk mengurangi resiko.
Terbebas dari tanda atau gejala infeksi.
Menunjukkan hygiene pribadi yang adekuat.
Mengindikasikan status gastrointestinal, pernapasan, genitourinaria dan imun dalam batas normal.
Menggambarkan factor yang menunjang penularan infeksi.
Melaporkan tanda atau gejala infeksi serta mkengikuti prosedur pernapasan dan pemantauan.
2. Nursing Outcomes Classification (NOC) :
Immobility Concequences : Physiological (0204)
Domain : Functional health (I)
Class : Mobility (C)
Scale : Severe to none (n)
Indikasi :
020401 Tekanan pada luka
020402 Konstipasi
020404 Penurunan status nutrisi
020409 Demam
020411 Penurunan kekuatan otot
NOC : Nutritional Status (1004)
Domain : Physiologic health (II)
Class : Nutrition (K)
Scale : Extremely compromised to not
compromised (a)
Indikasi :
100401 Pemasukan nutrisi
100402 Intake makanan dan minuman
100403 Energi
100404 Massa tubuh
100405 Berat badan
3. Nursing Intervention Classification (NIC) : Infection Control (6540).
Aktivitas :
Membatasi jumlah pengunjung
Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan
Mengajarkan klien teknik mencuci tangan
Menggunakan sabun anti mikrobakteri bila mencuci tangan
Menggunakan sarung tangan steril
Menginstruksikan kepada pengunjung untuk mencuci tangan saat masuk dan keluar dari ruangan
klien
Mempertahankan teknik isolasi
Menyendirikan klien yang terinfeksi
3.8. Implementasi & Evaluasi
Tgl/ Jam Dx Keperawatan Implementasi Evaluasi
27/09/2011
Pkl.08.00
s/d
13.00
WITA
1.Nyeri berhubungan dengan luka post operasi.
DS:
Klien mengeluh
nyeri pada luka
post op.
DO : -Meringis kesakitan.-Terdapat luka jahitan yang ditutupi kasa steril dan plester dengan 23 jahitan.
1.Mengobservasi tanda-tanda vital :T : 120/70 mmHgN : 80 x/mntR : 22 x/mntSB : 36,7°CPengaturan nyeri (1400):2.Melakukan pengkajian yang komprehensif dari nyeri termasuk local, karakteristik, serangan/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, atau penyebab dan faktor-faktor pencetus.3.Mengobservasi tanda-tanda non verbal dari ketidaknyamanan terutama pada ketidakmampuan berkomunikasi secara
S :Klien mengeluh nyeri pada daerah post op.O:-Ekspresi wajah meringis kesakitan.-Terpasang kasa dan plester yang menutupi luka post op.A:Tingkat kenyamanan (2001)Scale : None to extensive (i)2100 01 : Melaporkan kenyamanan fisik 2S(berat)2100 02 : Melaporkan kepuasan terhadap pengawasan nyeri 2 S(berat)2100 03 : Melaporkan
efektif.4.Memastikan klien mendapatkan perawatan analgesic.kolaborasi dengan dokter).5.Menggunakan tehnik komunikasi terapeutik dan mengetahui pengalaman nyeri dan respon klien terhadap nyeri.6.Menyediakan informasi tentang nyeri seperti : Penyebab, lamanya dan cara mengantisipasi ketidaknyamanan.7.Mengontrol faktor-faktor lingkungan yang mempengaruhi respon ketidaknyamanan.8.Mengurangi atau menghilangkan factor-faktor pencetus yang dapat meningkatkan nyeri 9.Memantau kepuasan klien terhadap management nyeri.10.Kolaborasi dengan Tim Medis dalam pemberian :
- IVFD RL 20 gtt/mnt- Ceftiaxone 1x2 gr IV- Antrain 3x500mg IV- Ranitidin2X150mg IVDiet bebas lunak
kenyamanan psikologis 2 S(berat)2100 07 : Melaporkan kepuasan terhadap tingkat kemandirian 2 S (berat)2100 08 : Ekspresi puas terhadap pengawasan nyeri 2 S(berat)Tingkat nyeri (2102).Scale : Severe to None (n)Indikator :2102 01 : Melaporkan nyeri 2 Sub (berat)2102 02 : Bagian tubuh yang diserang 2 Sub (berat)21002 03 : Frekuensi nyeri 2Sub(berat)21002 04 : Panjangnya episode nyeri 2 Sub(berat)21002 05 : Ekspresi mulut terhadap nyeri 2 Sub(berat)21002 06 : Ekspresi wajah terhadap nyeri 2 S ub(berat21002 07 : Posisi perlindungan tubuh 2Sub(berat)002 08 : Istirahat 2 Sub(berat)21002 09 : Ketahanan otot 3 M(sedang)P:Lanjut Intervensi keperawatan.
28/09/2011
Pkl.08.00
s/d
2.Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri dan
1.Mengobservasi tanda-tanda vital :T : 120/80 mmHgN : 92 x/mnt
S : Klien mengatakan tidak bisa bekerja seperti biasanyaO :
13.00
WITA
ketidaknyamanan.
DS : Klien mengatakan bahwa klien tidak bisa lagi bekerja DO :1.Aktivitas harian (dibantu oleh perawat ) :-Mandi : 2 -Makan : 2-Kerapian : 2-Berpakaian : 2-BAB : 3-BAK : 3-Mobilisasi di tempat tidur : 2-Ambulasi : Tempat tidur -Rentang gerak : Terbatas
R : 24 x/mnt 2.Terapi aktivitas : Mobilitas sendi : Penggunaan pergerakan tubuh aktif atau pasif untuk mempertahankan atau memperbaiki fungsi tubuh volunter dan autonom selama perawatan serta pemulihan dari sakit atau cidera3.Perubahan posisi : Memindahkan klien atau bagian tubuh untuk memberikan kenyamanan, menurunkan resiko kerusakan kulit, mendukung integritas kulit, dan meningkatkan penyembuhan.
1.Aktivitas harian :-Mandi : 2 -Makan : 2-Kerapian : 2-Berpakaian : 2-BAB : 3-BAK : 3-Mobilisasi di tempat tidur : 2-Ambulasi : Tempat tidur A : Mobility level (0208)
020801 Penampilan
yang seimbang skala
2(Membutuhkan
bantuan orang lain
dan alat)
020802 Penampilan
posisi tubuh skala 2.
020805 Melakukan
perpindahan skala 2.
P : Lanjutkan intervensi keperawatan
29/09/2011
Pkl.08.00
s/d
13.00
WITA
3.Resiko infeksi berhubungan dengan luka post operasi.DS : -DO :
Tampak luka
post operasi
dengan 23 jahitan
Infection Control (6540) :1.Membatasi jumlah pengunjung.2.Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan.3.Mengajarkan klien teknik mencuci tangan.4.Menggunakan sabun anti mikrobakteri bila mencuci tangan.5.Menggunakan sarung tangan steril.6.Menginstruksikan kepada pengunjung
S : Klien mengatakan pengunjung yang datang tidak mencuci tangan sebelum masuk ruang perawatan.O :
Tampak luka post
operasi
Pengunjung yang
datang tidak mencuci
tangan ketika masuk
untuk mencuci tangan saat masuk dan keluar dari ruangan klien.7.Mempertahankan teknik isolasi.8.Menyendirikan klien yang terinfeksi.9.Mempertahankan teknik isolasi.10.Menyendirikan klien yang terinfeksi.12.Kolaborasi dengan Tim Medis dalam pemberian terapi :
- IVFD RL 20 gtt/mnt- Ceftiaxone 1x2 gr IV
(antibiotik)- metrodinasole 3x500gr- Ranitidin2X150mg IVDiet bebas lunak
diruang perawatan.
A : Mendapatkan
imunisasi yang tepat
skala 2(Jarang).
Memantau factor
resiko lingkungan dan
perilaku seseorang
skala 3(Kadang-
kadang).
Menghindari pajanan
terhadap ancaman
kesehatan skala 3.
Mengurangi gaya
hidup untuk
mengurangi resiko
skala 3.
P:Lanjutkan intervensi keperawatan
Read more: http://yayannerz.blogspot.com/2013/07/asuhan-keperawatan-kasus-klien-dengan.html#ixzz2sMUQ0Dza